ARTIKEL 1. DE PRILLE INTERACTIE: ONTSTAAN VAN DE GEHECHTHEIDSRELATIE

ARTIKEL 1.  DE PRILLE INTERACTIE:  ONTSTAAN VAN DE GEHECHTHEIDSRELATIE Dr. Nicole Vliegen, Centrum voor kindertherapie en Ontwikkelingsgerichte Interventie, K.U.Leuven.

SITUERING EN SAMENVATTING Deze eerste tekst schetst het ontstaan van de gehechtheidsrelatie en het belang van deze relatie voor de verdere ontwikkeling. Ze stelt de basisideeën uit de gehechtheidstheorie voor en omschrijft centrale concepten, met name veilig gehecht, onveilig gehecht en gehechtheidsgestoord. Er is ook aandacht voor de ‘krachten en kwetsbaarheden’ van de gehechtheidsfiguur. We hopen dat ouders en opvoeders zich hierbij erkend voelen en dat hulpverleners aan het denken gezet worden met betrekking tot de ondersteuningsnood van ouders. Daarna wordt het thema van de ‘prille’ wederzijdse interacties tussen ouders en hun baby in de loop van het eerste levensjaar verkend. Deze interacties vormen de voorlopers van de ontwikkeling van een (veilige) gehechtheid en zijn belangrijke fundamenten voor de latere ontwikkeling. De ontwikkeling van het kind vormt als het ware de leidraad die door ouders gevolgd wordt. Daarom is het nodig dat ouders ruimte hebben om ‘emotioneel beschikbaar’ te kunnen zijn: opmerken van, interpreteren en gepast reageren op de diverse signalen vanwege het kind. Deze non­verbale sig­ nalen geven zowel de noden als de beleving van dit kind weer, waarop de ouders zowel met daden als met woorden reageren. Het grote belang van deze beschrijving en van de concrete illustratie aan de hand van observaties is tweeërlei: ener­ zijds biedt het houvast bij het ondersteunen van ouders om de prille ontwikkeling van hun kind met een verstandelijke beperking zo goed mogelijk te ondersteunen, anderzijds vinden begeleiders van personen met een ernstige verstan­ delijke beperking hier mogelijke aangrijpingspunten om stil te staan bij het wezenlijke belang van non­verbale contac­ ten en de voorlopers van gehechtheid. Deze tekst wordt afgerond met een eerste situering van het thema ‘gehechtheid onder druk’: de ontwikkeling van ge­ hechtheid bij kinderen met een verstandelijke beperking. Nogmaals wordt het belang van gehechtheid als bedding voor de ontwikkeling van relaties, zelfbeeld en leerprocessen benadrukt. Als besluit wordt een aanzet gegeven tot het denken met betrekking tot (vroegtijdige) hulpverlening. Deze aanzet wordt verder uitgewerkt en geïllustreerd in de volgende teksten.

INLEIDING In deze tekst willen we de prille interactie schetsen, zoals deze vorm krijgt in een min of meer normale ontwikkeling binnen een zorgende context die we als ‘goed genoeg’ beschouwen (Winnicott, 1952). We willen daarmee een basis leggen voor een denken over en hulpverlenen aan jonge gezinnen waarbinnen die prille interactie niet vanzelfsprekend in een bedding valt die als ‘goed genoeg’ wordt ervaren. We achten deze prille ontwikkeling zo belangrijk omdat ze ten eerste de basis vormt voor de latere gehechtheids­  relatie. Hoe ouder en kind elkaar leren kennen, en mekaar doorheen de allereerste uitwisseling al dan niet leren be­ 1

grijpen, gaat immers mee vorm en kleur geven aan de gehechtheidsrelatie (zie Vliegen, 2006). Bovendien is deze he­ le prille relatie kwetsbaar wanneer ze onvoldoende kan worden afgeschermd ten aanzien van pijnlijke en belastende ervaringen. Zo kan een beangstigende zwangerschap, een geboorte waarbij kind en/ of moeder in levensgevaar ver­ keerden, of een beperking bij het kind, deze prille interactie belasten. Daardoor is er een groter risico dat de ge­ hechtheidsrelatie tussen ouder en kind meer onder druk (De Belie en Van Hove, 2005) komt te staan wanneer er sprake is van een verstandelijke beperking. We willen hiermee geenszins een doemdenken omtrent ouder­kind interactie bij verstandelijke beperking introduce­ ren, maar juist aandacht en ondersteuning bepleiten voor het kwetsbare prille begin, omdat we van mening zijn dat dergelijke vroege ondersteuning een belangrijk preventief karakter kan hebben. Vooraleer we ingaan op de prille interactie, situeren we enkele relevante aspecten van de gehechtheidstheorie, ten­ einde te kunnen begrijpen waartoe die eerste prille band leidt.

DE GEHECHTHEIDSTHEORIE  Basisidee De gehechtheidstheorie geeft aan dat er tijdens de tweede helft van het eerste levensjaar een bijzondere  band groeit tussen de baby en zijn belangrijkste zorgfiguur, die meestal de moeder is. John Bowlby (1969, 1973) be­ schreef deze band in detail. Uitgangspunt is dat kinderen een aangeboren instinctmatige aanleg hebben om zich te hechten aan hun primaire zorgfiguren. Het kind richt zich vanaf de geboorte tot wie zich beschikbaar stelt. Dit ‘nabijheid zoekend gedrag’ is volgens Bowlby geselecteerd doorheen de evolutie van de menselijke soort. Ge­ hechtheid verzekert de bescherming en het overleven van het kind. Kinderen zijn met andere woorden minder kwets­ baar, ze staan minder bloot aan allerhande gevaren wanneer ze in de buurt zijn van volwassen zorgfiguren en ze hechten zich in de eerste plaats om dicht in de buurt van een volwassene te zijn. Belangrijk is dat voor Bowlby de moeder niet belangrijk wordt omdat ze het kind voedt, maar ze is gewoon van bij het begin belangrijk omdat ze aan­ wezig is. Dit kan verklaren waarom kinderen zich altijd gaan hechten, ook aan ‘niet­zorgzame’, emotioneel weinig beschikbare of zelfs aan verwaarlozende volwassenen. Dat een kind zich aan iemand hecht, betekent echter niet altijd dat een kind zich ook ‘veilig gehecht’ voelt (zie verder: veilig versus onveilig gehecht ). Gehechtheid komt tot stand, aldus Bowlby (1969) via instinctieve responsen, zoals glimlachen, zuigen, aanklampen, huilen en volgen. Deze responsen worden georganiseerd in gedrag dat nabijheid bevordert. Wanneer een kind huilt, doet het appel op iemand die hem bij voorkeur oppakt en dichtbij neemt. Vervolgens zal een zorgzame ouderfiguur ook gaan zoeken naar waarom het kind zich niet lekker voelt: heeft het vooral nabijheid nodig, of heeft het honger of kou? Ligt het nat of heeft het graag iets interessants om naar te kijken? Een kind ervaart in goede omstandigheden dat iemand geïnteresseerd is, zorgzaam, aanwezig, beschikbaar… Ook wanneer het kind alert wakker is, geniet het vaak van een gezicht om naar te kijken, liefst een expressief gezicht, waar enig plezier aan te beleven is en waar het zijn interesse en nieuwsgierigheid op kan uitleven. In gewone, alerte toestand, is met andere woorden de nabijheid van een gehechtheidsfiguur eveneens van belang.

De gehechtheidsrelatie Hoewel het kind zich reeds vanaf de geboorte richt tot de zorgende figuren rondom hem, spreken we pas van een gehechtheidsrelatie zo rond de leeftijd van zeven à acht maanden. Deze gehechtheidsrelatie is een “duurzame, af­  fectieve band met een specifieke andere persoon met wie men regelmatig omgaat” (Verschueren, 1996, 2006; Verschueren & Marcoen, 2000­2001). Vanaf zeven à acht maanden richt het kind zich immers actief en uitgesproken op het hebben of houden van con­ tact met de gehechtheidsfiguur. Het kind lacht bijvoorbeeld naar moeder en betrekt haar op die manier in een relati­ oneel uitwisselingsspel, maar wendt zich af wanneer een vreemde persoon te dichtbij komt. Het kind wordt in deze periode met andere woorden ‘éénkennig’ en gaat vreemdenangst tonen. Het huilt wanneer moeder weg gaat, het verlangt naar moeder wanneer het zich niet lekker voelt of wanneer het gevallen is en zich pijn heeft gedaan. Het ver­ 2

draagt moeilijk dat een vreemde persoon hem/ haar oppakt, soms zelfs niet dat een vreemde persoon kijkt. De ge­ hechtheidsrelatie is met andere woorden de relatie met de geprefereerde, exclusieve zorgfigu(u)r(en).

Activatie van het gehechtheidssysteem Deze gehechtheidsrelatie behoudt niet diezelfde intense gerichtheid op een zorgfiguur na de periode waarin de ge­ hechtheidsrelatie zijn eerste vorm kreeg. Naarmate het kind groeit, kan het zich immers verhouden tot meerdere volwassenen. Het durft hoe langer hoe meer alleen, steeds verder weg van moeder, vader of welke zorgfiguur dan ook. Maar in nood richten we ons – ook als volwassenen – niet tot om het even wie, maar wel tot onze gehechtheids­ relaties. De gehechtheidsrelatie komt het duidelijkst tot uiting op twee cruciale momenten: ·

·

Wanneer het kind gescheiden  wordt van zijn gehechtheidsfiguur, op momenten van afscheid, zoals wan­ neer het door de ouder naar de kribbe of de onthaalouder wordt gebracht, en later naar de kleuterklas. Nog later zie je dit op momenten dat kinderen gaan logeren of mee op kamp gaan… Wanneer het kind in nood is of onder stress staat, zoals wanneer het zich pijn heeft gedaan, wanneer het bang is, een belangrijke prestatie moet leveren, of bij examenstress… Een kusje of een beetje ‘moederkeszalf’ zijn zo heilzaam, niet omwille van hun ingrediënten, maar omwille van de bevestiging van de verbondenheid in momenten van pijn en verdriet.

Ook op volwassen leeftijd wordt het gehechtheidssysteem geactiveerd op deze twee momenten: in momenten van separatie, scheiding en verlies enerzijds, en in momenten van verhoogde stress en angst, of wanneer men hulp nodig heeft en zich afhankelijk weet van anderen. Dit betekent dat ‘gehechtheid’ levenslang een rol blijft spelen. Ieder van ons wordt op bepaalde momenten van zijn leven scherper geconfronteerd met hoe ‘veilig’ of hoe ‘ongemakkelijk’ we ons voelen wanneer we van anderen afhankelijk zijn en hun hulp nodig hebben. Denk maar aan hoe we bij een opname in het ziekenhuis gericht geraken op welke verpleegkundige vriendelijk en toegankelijk is en wie kort van stof. Bovendien dient de hulpverlener zich te realiseren dat gevoeligheden op dat vlak niet enkel aan de orde zijn bij het kind of de volwassene die hem wordt toevertrouwd, maar ook bij de ouders en soms de ruimere familie die hun ‘kwets­ baar zorgenkind’ aan de hulpverlening toevertrouwt. Een gezin komt met de hulpverlening per definitie in contact op momenten van nood of stress. Er leven bijgevolg altijd vragen als: zullen ze wel goed voor ons kind zorgen? Zullen ze er wel genoeg tijd voor hebben? Zullen ze onze vragen wel verstaan en onze noden ernstig nemen? We komen met andere woorden per definitie in contact met gezinnen op het ogenblik dat hun gehechtheidssysteem extra onder druk staat.

Veilig gehecht Gehechtheid is nauw verwant met en evolueert doorheen de latere ontwikkeling naar het gevoel van ‘verbonden­  heid’, naar beelden van zorgfiguren waarop je kan terugvallen in tijden van stress, pijn en verdriet. Wanneer een kind veilig gehecht geraakt, leidt dit tot:

Een soepele balans tussen exploreren en nabijheid zoeken Het kind kan een beeld vasthouden van een zorgzame figuur, terwijl het op exploratie gaat, en het kan gaan ‘bijtan­ ken’, emotional refueling (Mahler, Pine & Bergman, 1975) indien het daaraan toe is. Het is er vrij gerust in dat moe­ der beschikbaar blijft om bij te tanken. Het bouwt een gevoel op dat moeder een veilige haven is, en dat het leven bijgevolg een veilige basis heeft. Er is wat men noemt ‘secure base behaviour’. Ainsworth beschrijft de gehechtheids­ figuur als ‘een veilige basis van waaruit het kind de wereld kan verkennen’ (Ainsworth, 1973) en vestigde daarbij de aandacht op de rol van de sensitiviteit van de moeder voor de signalen van haar kind. Paradoxaal is dat hoe veiliger de relatie is, hoe makkelijker het kind de afstand en de exploratie aankan.

Veilige innerlijke beelden van anderen De vroegste relaties bieden de ingrediënten voor de wijze waarop latere relaties hun vorm en kleur zullen krijgen. De verwachtingen die wij als volwassenen hebben over anderen, zijn deels verbonden met wie die ander reëel is, maar deels ook met wat wij hebben opgebouwd aan verwachtingspatronen in onze vroegkinderlijke relaties: Verwacht je 3

dat je op anderen kan rekenen, wanneer je in nood bent? Verwacht je dat deze veeleisend en kritisch gaat becom­ mentariëren wat je doet? Verwacht je van alleen je plan te moeten trekken of in de steek gelaten te zullen worden? Een kind dat voornamelijk in relationele breuken en verlies is opgegroeid, zal veel minder kansen hebben gehad om goede en veilige beelden op te bouwen, zal minder gerust zijn en zal daardoor kwetsbaarder door het leven gaan dan kinderen die een vroeg relationeel aanbod kregen dat ‘goed genoeg’ was. Het verwacht meer van afgewezen of alleen gelaten te worden en gaat zich om te overleven ofwel vastklampen of juist nabije relaties vermijden. Die veilige of onveilige innerlijke beelden nemen we ook mee naar de volwassenheid en ze blijven daar op cruciale momenten een grote rol spelen. Zo blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek (Dunkel­Schetter & Bennett, 1990) naar sociale steun bij ouders dat de verwachtingen die men heeft over hoe steunend familie en buren zullen zijn, van even groot belang zijn voor het emotionele welbevinden van deze ouders dan de reële steun die men ontvangt.

Veilig versus onveilig gehecht Veilig gehecht Een veilige gehechtheid betekent dus dat een individu door het leven gaat met een basisgevoel dat het er mag zijn en dat het bij anderen terecht kan indien het hulp nodig heeft. Het beleeft bij zichzelf een gevoel van ‘basisveiligheid’ en is van daaruit in staat in contact te treden met zijn omgeving. Een veilig gehecht kind is in staat tot autonome activi­ teit zoals spelen en leren. Het is er gerust in dat ouders/ leerkrachten/… er wel zullen zijn om op terug te vallen zo­ dra hij in nood geraakt, angstig wordt, iets tegenkomt dat moeilijk/ pijnlijk of beangstigend is… De balans tussen ‘op moeder gericht zijn’ en ‘op de omgeving gericht zijn’ is in evenwicht.

Onveilig gehecht of gehechtheidsgestoord? We situeren in het kader van dit hoofdstuk slechts kort dat er een zeer breed continuüm loopt van veilig gehecht enerzijds, naar onveilig gehecht en gehechtheidsgestoord aan de andere kant. Een gehechtheidsstoornis is een psy­ chiatrische diagnose. Volgens de DSM IV is er sprake van een ‘Reactieve hechtingsstoornis’ wanneer er een duidelijk gestoorde en niet bij de leeftijd passende sociale binding is in de meeste situaties, beginnend voor het vijfde levens­ jaar. Deze stoornis is niet enkel te verklaren door een achterstand in de ontwikkeling (zoals bij zwakzinnigheid) en vol­ doet niet aan de criteria van een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Ze is te wijten aan pathogene zorg. Een onveilige gehechtheid echter gaat niet om een ‘gestoorde sociale binding’ en behoort niet tot het domein van de pathologie. We spreken vanuit de gehechtheidstheorie van een ‘onveilige gehechtheid’ wanneer de balans tussen autonome activiteit en gerichtheid op de zorgfiguur niet optimaal is, zonder dat dit onevenwicht een pathologische be­ tekenis krijgt.

Onveilig gehecht Angstig­ambivalent gehecht In de balans tussen ‘gericht op eigen activiteit’ versus ‘gericht op de zorgfiguur’, is het angstig­ambivalent gehechte kind vooral bang dat de ander kan weggaan. Het houdt moeder voortdurend in de gaten en geraakt in paniek wan­ neer ze uit het blikveld is. Het klampt zich aan moeder vast wanneer ze er weer is, zonder echter getroost en gerust­ gesteld te geraken. Het kind komt weinig tot rustig en zelfstandig spel, heeft er bij wijze van spreken niet de tijd en de rust voor, want het moet voortdurend waken over de band. Is ze er nog? En nu dan, is ze er nu ook nog? Vermijdend gehecht In diezelfde balans kan het kind er zich schijnbaar niets van aantrekken of moeder er al dan niet is. Het kind lijkt zich vooral te richten op het speelgoed, de activiteiten, de omgeving… en vermijdt lichamelijk contact en psychologische nabijheid. Wanneer moeder verdwijnt en weer terugkeert, doet het kind alsof het dit amper opmerkt. Het is echter eerder een ‘doen alsof’ als een actieve afweerstrategie van dezelfde angst: het kind heeft geleerd dat aanklampen en moeder tonen dat het haar nabijheid wenst, toch geen zin heeft… Op die manier vermijdt het kind de

4

pijn van het ‘alleen gelaten’ worden. Onderzoek heeft echter aangetoond dat deze kinderen even veel stress ervaren in deze momenten van separatie als angstig gehechte kinderen. Voor de hulpverlener is het daarom cruciaal je niet te laten verleiden tot de gedachte dat dit kind er ‘dus niet veel last van heeft dat mama weggaat, of dat de aandachtsopvoeder met verlof is…’ Hoe graag we dit ook zouden geloven, het gaat hier om een schijnonverschilligheid. Gedesorganiseerd gehecht Het kind vindt niet echt een passende strategie en reageert dan aanklampend en dan afwerend, soms zien we een omkering van de rollen waarbij het kind degene is die voor de ouder zorgt, deze opvrolijkt, geruststelt… of het kind gaat de ouder berispen of terecht wijzen…

De gehechtheidsfiguur: krachten, kwetsbaarheden & transgenerationele overdracht Heel wat onderzoek geeft aan dat veilige of onveilige gehechtheid via de relatie wordt doorgegeven van de ene ge­  neratie naar de andere. Veilig gehechte ouders hebben veel vaker veilig gehechte kinderen. Wanneer de ouders on­ veilig gehecht zijn, hebben hun kinderen meer kans een onveilige gehechtheidsstijl te ontwikkelen. Hoewel dit zeker geen één­één­relatie is (Vliegen, Meurs, Fichefet & Cluckers, 2003) en er ook andere factoren kunnen interfereren, is de gehechtheidsstijl van de primaire zorgfiguren toch wel erg belangrijk. Dat de vroege zorgfiguren zo belangrijk zijn voor het kind, brengt met zich mee dat het belangrijk is die ‘zorgfiguren’ met voldoende aandacht en zorg te omringen. Er wordt nogal gemakkelijk uitgegaan van een erg stabiel, supervol­ wassen en idealiserend beeld van ‘goede zorgende ouders’. Maar alle ouders zijn gewone mensen, met hun verdriet en angst, met hun conflicten… En op momenten van nieuw ouderschap in feite eerder minder stabiel dan in andere fasen van hun leven. Voor prille ouders kan bij de komst van een kind – zeker wanneer het een eerste kind is – de wereld op zijn kop ko­ men te staan. En probeer maar eens, wanneer je eigen leven even meer weg heeft van een stormachtige zee dan van een rustig watertje, om een veilige baken te zijn voor het pasgeboren kind (zie ook: Vliegen, 2006). Soms wordt de gehechtheidstheorie wel eens verweten dat ze de moeder, als primaire zorgfiguur, verantwoordelijk stelt voor het welzijn van het kind. Dit is echter slechts een fragment van het gehele plaatje. Een onveilige of minder optimale band is immers niet altijd of in de eerste plaats het gevolg van een negatieve ingesteldheid van de zorgende ouder, maar even goed vaak een uiting van een belastende start  en/of  een  falend  netwerk rondom de moeder­ baby­dyade, of rondom de triade vader­moeder­baby. Zeker wanneer de start in moeilijke omstandigheden plaats vindt, zoals bij prematuriteit of bij levensbedreigende omstandigheden of een moeilijk verteerbare diagnose, dienen ouders stevig ondersteund te worden om de zo nodige rust bij zichzelf te kunnen vinden die voorwaarde is tot de ‘emotionele beschikbaarheid’ die het jonge kind nodig heeft. Iedere ouder kent het verschil tussen hoe stressvol momenten van eenzame zorg voor een jong kind kunnen zijn en het plezier dat je aan de band met je kind kan hebben wanneer alles goed gaat en je je omringd weet door aangena­ me en steunende relaties. Iedere ouder weet hoe je intens kan genieten van hetzelfde kind dat je op andere momen­ ten achter het behang zou kunnen plakken. Maar in gewoon goede omstandigheden overheersen vaak de positieve  momenten, en houden deze de moeilijke stressmomenten in evenwicht. Kunnen genieten van je baby, en er rustig voor hem of haar kunnen zijn, is met andere woorden geen stabiel kenmerk van een ouder, maar een kwetsbaar en broos gegeven, onderhevig aan de omstandigheden en sfeer rondom ouder en kind. Het is naar deze omringende zorg, die er rondom een baby en zijn gezin aanwezig dienen te zijn, dat Bron­ fenbrenner (1989, 2002) refereert wanneer hij het heeft over de diverse niveaus van de context rondom een kind; een idee dat ook wel eens wordt geschetst aan de hand van het spreekwoord ‘It takes a whole community to raise a child’.

5

DE PRILLE INTERACTIE: WAAR GEHECHTHEID ZIJN OORSPRONG VINDT De emotioneel­affectieve inbedding waarin het kind vanaf zijn geboorte terecht komt, is van groot belang voor hoe de gehechtheidsrelatie rond zeven à acht maanden zal vorm krijgen. We bespreken vier fasen, vanaf de geboorte tot aan de gehechtheidsrelatie en illustreren deze aan de hand van enkele korte observatiefragmenten. We tonen hoe deze vroege ontwikkeling van de baby binnen de prille ouder­kind relatie vorm krijgt in ‘gewoon­goede omstan­  digheden’. Een goede kennis van hoe ouders en kinderen mekaar vinden vanaf de geboorte, is immers van groot be­ lang om te kunnen begrijpen hoe ouder en kind mekaar soms niet vinden, bijvoorbeeld bij levensbedreigende omstan­ digheden of in geval van een verstandelijke beperking. We tonen aan de hand van deze fragmenten waarrond de re­ latie zich afspeelt in elke fase, om vervolgens een kanttekening te maken over deze eerste relationele ontwikkeling in geval van een verstandelijke beperking. 1

Van nul tot twee en een halve maand Gedurende de eerste weken speelt de relatie tussen het kind en zijn omgeving zich voornamelijk af rond voeden, hel­ pen rust vinden en inslapen, alsook rond episodes van huilen en troosten. De meest centrale relationele taak van ou­ der en kind op deze leeftijd betreft de regulatie van de voedings­, slaap­ en waak­, en activiteitscycli. Wanneer bijvoorbeeld de baby radeloos huilt van honger, is het antwoord van de moeder hierop cruciaal. Is zij in staat om rus­ tig te blijven, hem op kalmerende toon toe te spreken, hem op een rustige manier te dragen en de borst of het flesje aan te bieden, zodat hij met volle teugen kan drinken? Wanneer de grootste honger over is en de baby een zekere mate van parallelle stimulatie nodig heeft om een zuigritme gaande te houden, weet de moeder dan hoe met tepel of flesje te bewegen, de babyhand te strelen en ermee te spelen, hem wat in haar armen te schommelen, iets te zeg­ gen…? Weet ze hem met andere woorden net genoeg te stimuleren zodat hij weer zuigt? Wanneer de baby tekenen van verzadiging geeft, kan moeder deze dan opvangen? Hoe beantwoordt ze deze signalen? Kan ze het niveau van opwinding en activiteit van de baby orchestreren aan de hand van zijn signalen? De eerste levensweken draaien rond regulatie en zijn gekenmerkt door veel ‘trial and error’: veel huilen bij de baby en veel pogingen om de situatie weer te verbeteren door de ouders. Het omgaan met huilen is een belangrijk facet van deze periode en het is de ervaring van hierin ‘competent’ te zijn, van als ouder je kind te kunnen reguleren en troos­ ten, die van groot belang is. Illustratie Marlies is dertien dagen oud. Het is avond. Vader draagt Marlies in zijn armen. Ze ligt rustig en kijkt intens naar vaders gelaat. Vader vertelt dat hij met haar rondwandelt. Hij zegt dat Marlies ’s avonds veel huilt, dat ze uren met haar moeten rondwandelen. Zolang vader stapt, is Marlies rustig. Zodra hij stilstaat, begint ze te huilen. Wanneer Marlies begint te huilen, legt vader haar rechtop tegen zijn schouder en stapt opnieuw verder. Marlies kijkt aandachtig rond. Wanneer vader even halt houdt, herbegint het huilen. Vader gaat met haar naar de badkamer en geeft haar een propere luier. Wanneer hij Marlies op het ver­ zorgingskussen legt, blijft ze heel rustig en stil. Haar armen en benen liggen heel ontspannen. Even later begint ze weer te huilen. Telkens Marlies huilt, legt vader zijn handpalm tegen haar wang of haar buik. Ze stopt dan even met huilen, maar gaat even later weer verder. Vader gaat terug naar de woonkamer. Hij wiegt Marlies in zijn armen en wandelt ermee rond de tafel. Ze blijft echter huilen. Dan neemt moeder Marlies over. Ze legt haar hand tegen het babywangetje, stopt even het topje van haar pink in Marlies’ mond… Marlies blijft huilen. Dan draait moeder haar in een dekentje: ‘Dat is lekker warm, hé, mijn kleintje’. Marlies wordt weer heel even rustig, maar begint kort nadien opnieuw te huilen.

1

Het stuk dat volgt is gebaseerd op het hoofdstuk 5 in Vliegen (2006). Het werd herwerkt in functie van de specificiteit van de prille interactie bij een kind met een verstandelijke beperking.

6

Moeder blijft rondstappen. Na een hele tijd valt Marlies in slaap. Moeder legt haar voorzichtig in haar wieg­ je. Eerst slaapt ze nog erg onrustig: ze beweegt haar armen en benen en trekt met haar gezichtje. Enkele minuutjes later ontspant haar lijfje en valt haar tutje uit haar mond.

Kanttekening met betrekking tot verstandelijke beperking In dit gezin is het ‘rondwandelen’ het ‘troostende’ antwoord dat deze ouders gevonden hebben op Marlies’ avondlijke onrust. Zolang er gewandeld wordt, is Marlies ook rustig. Daarmee toont ze aan haar ouders dat dit voor haar een goed aanbod is, wanneer ze na een dag van veel indrukken opdoen, moeilijk zelf tot rust komt. Er wordt door de ou­ ders ook op andere manieren gezocht naar een passende manier om Marlies te helpen, maar waar alle andere po­ gingen echter slechts kort helpen, blijkt het wandelen de beste troost. Wat echter wanneer het huilen van de baby maar niet te stoppen is ondanks alle inspanningen, omdat hij overprik­ kelbaar is tengevolge van neurologische moeilijkheden; of wat wanneer je baby veel minder duidelijke signalen geeft omdat hij niet over dezelfde aangeboren kwaliteiten beschikt om signalen te geven over wat hij voelt? Hoeveel  zwaarder is deze start dan niet voor de ouders? Of hoeveel onzekerder blijf je over ‘doe ik het wel goed? Ben ik wel een goede mama of papa, wanneer ik mijn kind niet kan troosten, niet goed versta wat het nodig heeft om rustig te worden?’ Of wat wanneer je als ouders nog maar pas aan het bekomen bent van het levensgevaar dat je kind bedreigd heeft, en al moet verwerken dat er nog heel wat medische perikelen zullen volgen? Hoe kan je ontvankelijk en open blijven voor de zo intense noden en aanspraken van een baby, terwijl je net nood hebt aan wat verwerkingstijd en ruimte voor jezelf? Bovendien worden de broertjes en zusjes in deze periode vaak ook onrustiger dan ze vanuit zichzelf zouden zijn op andere momenten. Wat dus wanneer ouders niet alleen de moeilijk te reguleren kleine baby hebben, maar nog ande­ re kinderen die ook het hunne te verteren hebben ten gevolge van een problematische geboorte? Deze eerste perio­ de met hun kind kan dan vooral uitputtend zijn.

Van tweeëneenhalve tot vijfeneenhalve maand In een volgende fase speelt de ouder­kind­relatie zich meer af omtrent de face­to­face interactie. Het kind is in ‘ge­ wone omstandigheden’ nu beter in staat zijn sociale en affectieve capaciteiten te tonen en zijn ouders te betrekken in een face­to­face spel. Via het gelaat worden nu sociaal­emotionele boodschappen uitgewisseld. De aangeboren voorkeur voor het menselijke gelaat, de stem, de aanraking, en de beweging worden in deze fase be­ trokken in een speelse sociale uitwisseling. Faciale affectieve stimuli kunnen nu de aandacht van de baby trekken en vast houden. Bij een ‘gewoon goed ontwikkelend kind’ hoef je in deze periode maar naar het gezichtje te kijken en eens met je wenkbrauwen te fronsen om een levendig en plezierig contact tot stand te brengen. Illustratie Op zeventien weken ligt Marlies in haar parkje te huilen. Moeder zegt: ‘Ze onthaalt jullie nog al’, en vervolgens tegen Marlies: ‘Hier is animatie, stop nu maar met wenen’. Marlies kijkt naar de observator en lacht. Wanneer de observator naar haar lacht, lacht ze telkens terug. Na een poosje begint ze echter klagend te huilen. Moeder: ‘Dan zal ik U maar bij mij pakken’. Ze zet Marlies in een wipstoeltje bij haar, zeggend dat een ander uitzicht nogal eens helpt. Moeder laat een muziekdoosje spelen en legt een rammelaar in Marlies’ schoot. Moeder gaat vervolgens even de kamer uit, ‘de gordijnen opendoen, want dat is vanmorgen nog niet gelukt’. Marlies bekijkt de observator. Ze kijkt lange tijd intens en ernstig naar het gelaat van de observator. Af en toe kijkt ze heel even weg, vervolgens weer terug. Haar handjes bewegen, ze neemt even haar eigen truitje vast en geeuwt. Ze kijkt even rond, draait haar hoofd vervolgens weer naar de observator en bekijkt diens gezicht weer lang en intens. Ik zeg ‘dag Marlies’ en lach. Marlies lacht met heel haar gezichtje terug en strekt haar lijfje van opwinding.

7

Moeder komt terug de kamer binnen. Marlies begint zachtjes te huilen. Moeder zegt: ‘Awel, heb je mij ge­ zien?’ en vertelt ondertussen hoe moeilijk de nachten met Marlies zijn. Moeder neemt Marlies nu even op. Ze zet haar in een wipstoeltje op tafel en begint wat op te ruimen. Marlies trekt een doek over haar gezicht en dan weer weg. Ondertussen huilt ze op een klagend zeurtoontje. Ze produceert klagend allerlei klanken als’ memememe, eeh, ierie…’ Moeder beantwoordt haar geluidjes met gelijkaardige babyklanken: ‘uiuiui’. Moeder gaat even uit Marlies’ blikveld. Marlies begint meteen op een klagende toon te huilen. Moeder neemt haar uit het wipstoeltje en legt haar baby tegen de schouder. Vanuit die positie vindt ze het gelaat van de observator en lacht. Telkens wan­ neer moeder of observator naar haar kijken, lacht ze.

Kanttekening met betrekking tot verstandelijke beperking Kijken, zien en gezien worden zijn elementair in deze fase met de vele faciale affectieve signalen en gelaatsexpres­ sies. Wanneer ze alleen in haar parkje ligt, huilt Marlies. ‘Animatie’ en ‘een ander uitzicht’ helpen: wanneer de obser­ vator naar haar lacht, brengt dit haar zelfs tot een lachje. Hoewel moeder eigenlijk wel begrijpt wat Marlies nodig heeft, slaagt ze er deze morgen minder goed in een gepast aanbod te doen. Ze vindt vanuit de zware nachten en de huishoudelijke taken die blijven liggen, niet de ruimte en de rust om zelf de nodige ‘animatie’ te bieden, maar ze geeft Marlies wel enkele speelgoedjes aan. De voorwerpen die moeder aanbiedt, kunnen Marlies echter niet bekoren. De rammelaar en de muziekdoos vangen haar aandacht niet echt. Marlies’ blik gaat op zoek en vindt het gelaat van de observator dat ze intens en ernstig be­ studeert. Haar blik gaat regelmatig weg van en weer terug naar het gelaat van de observator. Wanneer de observator naar haar lacht en ‘dag Marlies’ zegt, gebeurt er iets dat zich toont via heel haar lichaam: Marlies lacht voluit, ze strekt haar lijfje herhaaldelijk, ze maakt geluidjes en steekt haar armen in de lucht. Hoewel ze blij lijkt te zijn met de face­to­face interactie die mogelijk is met de observator, is Marlies toch vooral op zoek naar dergelijke interactie  met  moeder. Zo begint ze zachtjes te huilen en de aandacht te trekken wanneer moeder de kamer binnen komt. Moeder begrijpt wat Marlies hiermee wil zeggen, want ze vraagt ‘Awel, hebt ge mij gezien?’. Dat ze daar onmiddellijk aan toe voegt dat de nachten met Marlies erg moeilijk zijn, geeft wellicht iets aan over wat het haar zo moeilijk maakt om in te gaan op Marlies’ appèl. Waar we dit kunnen beschouwen als ‘een minder goed moment binnen een interactieve stroom die goed genoeg is’, evoceert dit iets van wat er kan gebeuren wanneer moeder langdurig  en overmatig  overvraagd wordt en onder druk komt te staan. Moeder wordt zenuwachtig omdat haar huishouden niet rond raakt en omdat de baby ’s nachts al zoveel vraagt, komt te weinig toe aan zichzelf, en kan het aandacht vragen beu worden. Het roept op wat er zou kunnen ontstaan wanneer bijvoorbeeld de baby – vanuit pijn of een grotere onrijpheid ­ een overmatig appel zou doen. Moeder beschikt dan niet over de noodzakelijke momentjes om wat op zichzelf te zijn en kan dus niet meer recupere­ ren van de continue aanspraken. De ouders komen minder toe aan andere dingen die ze echter ook belangrijk vinden: het huishouden, de andere kinderen, de sociale relaties, hun professioneel streven… Dit kan lijden tot een chronisch overvraagd geraken, of een gevoel van controleverlies, waardoor een positief aanbod moeilijk wordt en de gehecht­ heidsrelatie geen ‘plezierig samenzijn’, maar eerder een ‘vervelend aanklampen en elkaar beu worden’ betekent.

Van vijf en een halve tot acht maanden Gedurende deze periode vormt het samenspel ­ ouder en kind spelen samen met voorwerpen ­ de centrale activiteit. Het kind heeft nu een goede oog­hand­ en hand­hand­coördinatie verworven, waardoor een grotere nieuwsgierigheid naar de wereld van voorwerpen tot stand komt. Dit spel met voorwerpen is in deze periode de activiteit bij uitstek waarrond observaties mogelijk zijn.

8

Illustratie Marlies is acht maanden. Ze zit op moeders schoot aan de ontbijttafel. Ook vader en broer zitten aan tafel. Wanneer moeder Marlies in de kinderstoel zet, geeft ze haar twee papieren theezakjes. Marlies speelt ermee. Ze kraait en lacht. Wanneer het ene papiertje valt, speelt ze nog een hele poos met het andere. Ze draait er­ mee, legt het van haar ene handje in het andere, stopt het in haar mond… Tot ook het tweede zakje op de grond valt. Ze kijkt daarna rond wat de anderen doen. Marlies kijkt rond. Ze knort wat en begint zelf met haar tutje te spelen. Ze steekt de ring van het tutje in haar mond. Dan neemt ze de tutter vast en draait hem rond in haar handjes. Ze stopt de tut weer in haar mond. Ze neemt hem er vervolgens weer uit en knabbelt wat op het harde deel ervan. Daarna stopt ze het tutje weer goed in haar mond en zuigt er heftig op. Moeder gaat met Marlies naar de badkamer. Ze zet haar dochter op het verzorgingskussen. Marlies kijkt rond en lacht. Ze grijpt naar een popje, dat met een touw aan een wandkleed hangt te bengelen. Moeder zegt: ‘Ah, ga jij dat babytje pakken?’ Marlies trekt er hard aan. Moeder:’ Héla, die baby moet wel bij zijn mama blijven hoor.’

Marlies lacht voluit.

Kanttekening met betrekking tot verstandelijke beperking Marlies richt zich intens op voorwerpen. Ze speelt met alles wat ze te pakken kan krijgen. Moeder erkent deze ge­ richtheid en geeft Marlies dan ook meteen twee papieren theezakjes in haar handjes. Marlies beleeft in haar eentje, met moeder op de achtergrond, intens plezier aan haar spel. Ze kraait en lacht. Ze kan al een hele poos bezig zijn, tot ze beide zakjes kwijt raakt. Maar ook dan kan ze nog een tijdje tevreden blijven rondkijken. Ze volgt moeder een poosje met haar blik. Marlies ontdekt vervolgens ook zelf ‘iets om mee te spelen’. Ze neemt haar eigen tutje en exploreert dat op allerlei manieren: ze draait er mee in haar handjes, knabbelt en zuigt er op verschillende manieren op, etc. Ook wanneer moeder haar in de badkamer op het verzorgingskussen legt, zoeken haar handjes naar iets om mee te spelen. Er ontstaat dan even een interactie tussen Marlies en moeder omtrent een popje, waar Marlies een intens plezier aan kan beleven. Wat wanneer het kind hier niet ontwikkelt zoals verwacht, geen speelgoedjes kan manipuleren, geen plezier heeft aan exploreren, vanuit zijn beperking nog niet nieuwsgierig is naar hoe de dingen rondom hem in elkaar zitten? En wat wanneer het ‘spel’ vooral ‘aanleren’ en ‘stimuleren’ wordt? Wat gebeurt er dan met het zo cruciale ‘plezier’ van de in­ teractie?

Van acht tot twaalf maanden Tot slot belanden we bij de fase waarin de gehechtheid vorm krijgt. Er zijn twee belangrijke ontwikkelingen gedurende de periode van 8 tot 12 maanden: het ontstaan van een gehechtheidsrelatie en van intersubjectiviteit. Vanaf het tweede deel van het eerste levensjaar begint de baby op een duidelijke manier te tonen dat hij gehecht is aan zijn primaire zorgfiguren, dat hij hun nabijheid apprecieert en dat separatie pijn doet. Hij toont dit door rond acht maanden met plezier te reageren op de vertrouwde zorgfiguur en met onlust wanneer vreemden de kamer binnen­ komen (vreemdenangst: Spitz & Cobliner, 1975). Parallel begint het kind zich te realiseren dat de moeder ‘dingen­in­haar­hoofd’ kan hebben (intersubjectiviteit: Stern, 1985). Moeder kan aandacht hebben voor iets of iets verlangen van het kind. Tegelijkertijd begint het kind te ervaren dat hij dat zelf ook heeft, en dat zijn eigen gedachten of wensen en deze van moeder soms dezelfde kunnen zijn en soms verschillend. Het gaat bovendien om het prille besef dat ‘gedrag’ verwijst naar ‘beleving’, dat wanneer mama haar vinger in de lucht steekt en er een bepaalde gelaatsuitdrukking bij vertoont, ze iets anders wil zeggen dan wan­

9

neer ze lachend haar twee armen wijd open houdt. Het kind leert in deze fase dat het gedrag van de ander gemoti­ veerd wordt door zijn innerlijke wereld: door een intentie, een emotie… Hij leert daarover bovendien dat wanneer het niet om dezelfde dingen gaat, ze door vergelijking of uitwisseling in de­ zelfde richting kunnen worden gebracht, dat je moeders aandacht kan trekken naar wat jou interesseert, zoals bij­ voorbeeld dat fruitsapje in de koelkast, of met andere woorden dat je over die gedachten en gevoelens kan communi­ ceren. Deze eerste ervaringen omtrent intersubjectiviteit vormen de basis voor wat ‘mentalisatie’ wordt genoemd (zie ook artikel 9: op mentalisering gebaseerde benadering van de gehechtheidstheorie.). Illustratie Marlies is nu 44 weken en zit in de woonkamer op de mat. Moeder gaat naar de keuken en verdwijnt uit haar gezichtsveld. Marlies begint luidkeels te huilen. Moeder komt terug, neemt haar op schoot en geeft haar een koekje in de handjes. Wanneer het koekje op is, zet moeder Marlies weer op de mat. Ze zegt daarbij ‘Nu zal het wel gaan, hé!’. Marlies speelt, lacht en brabbelt een poos. Wanneer ze even later met haar hoofd klem geraakt onder een stoel, huilt ze luid. Moeder neemt haar weer even op schoot en praat sussend. Dan zet ze Marlies terug op de grond. Marlies lacht. Ze trekt zich recht aan moeders stoel en gaat vervolgens weer zitten. Moeder geeft haar een boekje. Marlies speelt ermee: draait het rond in haar handjes, doet het open en dicht… Moeder verdwijnt voor de tweede keer naar de keuken. Marlies trekt zich recht aan een stoelpoot. Ze gaat weer zitten en schuift op haar poep vooruit. Ze komt al schuivend onder de tafel te zitten. Ze leunt met haar rugje tegen een stoelpoot. Plots begint ze te huilen. Moeder roept op vriendelijke, zachte toon: ‘Marlies’. Marlies stopt met huilen. Ze raapt een stukje papier van de grond. Ze roept vrolijk ‘brbrbr, dedede’. Ze blijft een hele poos onder de tafel spelen met het stukje papier, daarbij volop geluidjes producerend: ‘dedede, nanana…’ Terwijl moeder vertelt over hoe Marlies nu al naar de kasten kruipt en hoe ze daarmee haar eerste ongelukjes al gehad heeft, kruipt Marlies tot bij moeder. Moeder neemt haar op de arm. Daar steekt Marlies haar armpjes uit naar de observator.

Kanttekening met betrekking tot verstandelijke beperking Wanneer moeder uit Marlies’ gezichtsveld verdwijnt, huilt Marlies luidkeels. Ze is zich bewust van het feit dat moeder weggaat en ze is daar niet blij mee. Moeder begrijpt wat Marlies nodig heeft en neemt haar op schoot. Wanneer moeder meent dat Marlies voldoende heeft kunnen bijtanken, zet ze haar weer op de mat, zeggend dat het nu wel zal gaan. Wat ook blijkt: Marlies speelt, lacht en brabbelt. Moeder en dochter lijken mekaar vrij goed te kennen en te  begrijpen. Marlies heeft moeder in het verloop van deze sessie nog enkele keren nodig wanneer ze, door haar groter wordende beweeglijkheid, in moeilijkheden geraakt: met haar hoofd onder een stoel, tegen een stoelpoot onder tafel. Moeder beantwoordt het huilen de eerste keer door haar dochter even op schoot te nemen. Wanneer Marlies even later tegen de stoelpoot onder de tafel terechtkomt, huilt ze weer. Moeder weet Marlies deze keer verbaal/vocaal te troosten: ze noemt haar dochters naam op vriendelijke toon. Voor Marlies is dit voldoende als blijk van moeders troostende en beschermende  aanwezigheid: ze kan weer verder. Ze speelt en roept een hele poos op de plek waar ze al schuivend terechtgekomen is. Bekijken we even hoe de relatie vorm kan krijgen wanneer het kind bijvoorbeeld motorisch niet in staat is zich van de moeder weg te bewegen. Heel het relationele heen­en­weer bewegen tussen bij moeder willen zijn en van haar weg durven gaan, kan dan veel moeilijker vorm krijgen. Of wat wanneer moeder zelf te angstig geworden is om afstand te kunnen verdragen en toestaan, omdat deze reëel ook gevaarlijk is of was omwille van bijvoorbeeld epilepsie? Heel de dynamiek tussen psychische afstand en nabijheid wordt stevig gecompliceerd wanneer de lichamelijke afstand en nabijheid zo problematisch wordt, of wanneer de omwereld niet echt interessant en uitdagend is voor het kind…

10

GEHECHTHEID  EN  VERSTANDELIJKE  BEPERKING:  ENKELE  BEDENKINGEN  TOT  SLOT  Ontwikkelende gehechtheid bij verstandelijke beperking: gehechtheid onder druk (zie ook artikel 2: ontwikkeling en ouderschap onder druk.) We argumenteerden dat de gehechtheidsrelatie zich begint te ontwikkelen bij de geboorte van de baby, vanaf het moment dat er zich een relatie vormt omtrent regulatie van arousal, van slapen en waken, van honger krijgen en weer voldaan zijn, van lust en onlust… Verder hebben we, in de lijn van De Belie en Van Hove (2005) aangegeven dat bij een verstandelijke beperking deze relatie van bij het begin onder druk kan staan. Dit ‘onder druk’ staan heeft te maken met de verhoogde kwetsbaarheid van de ouder die misschien een moeilijker zwangerschap achter de rug heeft, of een beangstigende bevalling, pijnlijke boodschappen of een diagnose te horen gekregen heeft of zelf merkt dat er iets schort maar zich daarin niet gehoord voelt… Dit zijn immers allemaal factoren die de nodige ontvankelijk­ heid en beschikbaarheid van de ouder voor de emotionele noden van haar kind zullen bemoeilijken Ook aan de kant van het kind zijn er ‘bezwarende omstandigheden’. Zo kan het kind zwakkere signalen uitzenden, zodat het voor de ouder moeilijker is te verstaan wat het kind nodig heeft. Of wanneer een kind erg lijdt, veel pijn ge­ had heeft of pijnlijke ingrepen moet ondergaan, kan dit van invloed zijn in hoe ‘veilig’ en ‘zorgzaam’ het de wereld rond hem ervaart. Dan weegt het ‘goede aanbod’ dat de ouders doen niet op tegen de pijn en het lijden en beleeft het kind ‘de wereld, zijn mama en papa inclusief’ als slecht, beangstigend, pijnlijk… Bovendien missen de ouders vervolgens de positieve ervaring van hun kind te ‘begrijpen’, het te kennen en te kunnen troosten. Dit zijn nochtans noodzakelijke bouwstenen van een competent gevoel over het eigen ouderschap.

Gehechtheid en verdere ontwikkeling Een veilige gehechtheid is een goede start voor het vervolg van de ontwikkeling. Een veilig gehecht kind is te vergelij­ ken met een huis dat een stevig fundament heeft (Sroufe, 2000). Er kan bij de verdere bouw nog van alles gebeuren dat het uitzicht van het definitieve, volwassen huis bepaalt, maar de kans op een stevig huis is nu eenmaal groter met een stevig fundament. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat veilig gehechte kinderen het beter doen op allerlei domeinen. Met betrekking tot de sociale ontwikkeling, zoeken veilig gehechte kinderen makkelijker hulp bij volwassenen en stellen ze het soci­ aal beter tussen leeftijdsgenoten. Ze zijn communicatiever, omdat ze er meer zeker en gerust over zijn dat anderen er zijn om te luisteren en te helpen, wanneer dat nodig is. Bovendien gaan sociale ontwikkeling en ontwikkeling van zelfbeeld nauw samen. Een kind dat zich geliefd voelt, bouwt bijgevolg ook een zelfbeeld op van ‘iemand die het waard is graag gezien te zijn’. Een kind dat het gevoel heeft dat anderen zich inzetten om hem te verstaan en te helpen, voelt zich waardevol en belangrijk. Terwijl een kind dat zich nooit begrepen voelt, van zichzelf gaat denken dat het ‘raar’ is, ‘moeilijk te verstaan’, de moeite niet waard om ernaar te luisteren. Een kind dat zich veilig gehecht voelt, voelt zich graag gezien en verstaan, voelt zich een waardevol en goed kind. Met betrekking tot leren en leerprocessen, biedt een veilige gehechtheid meer ruimte om te exploreren, om de we­ reld op een nieuwsgierige en onderzoekende manier tegemoet te treden. Dit heeft vooral te maken met het feit dat een veilige gehechtheid betekent dat het kind de wereld ervaart als ‘wezenlijk veilig, een veilige haven biedend om op exploratie te gaan’. En durven exploreren is belangrijk om te kunnen leren, om open en nieuwsgierig op onderzoek te durven gaan naar hoe de dingen in elkaar zitten, met andere woorden om te kunnen ‘leren’. Dit alles impliceert dus dat latere taalontwikkeling, motorische ontwikkeling, maar ook sociale en emotionele ontwikke­ ling gebaat zijn bij het ondersteunen van de gehechtheid.

Gehechtheid en hulpverlening bij verstandelijke beperking Wanneer we zorg voor de gehechtheidsrelatie bepleiten, betekent dit dat vroeg­  en  thuisbegeleiding aandacht dient te hebben voor de gehechtheidsrelatie en voor de kwetsbaarheden daarvan, maar ook voor de kwetsbaarheden en krachten van de ouders op dit vlak. We vragen hiermee ook een zorgzame houding ten aanzien van de gehecht­ heidsrelaties die kinderen met een verstandelijke beperking in hun scholen en/of instellingen aangaan met leer­ krachten en opvoeders. Bovendien dienen scholen en instellingen sensitief om te gaan met de relaties rondom het 11

kind, zowel deze met de ouderlijke als met de professionele zorgfiguren. En ten slotte wilden we met deze bijdrage ook enige aandacht vestigen op gehechtheidsmoeilijkheden die ondersteunende en therapeutische interventies vergen.

LITERATUUR Ainsworth, M. D. (1973). The development of infant­mother attachment. In B. M. Caldwell & H. N. Ricciuti (Eds.), Re­ view of Child Development Research: Vol. 3. Chicago: University of Chicago Press, 1 ­ 94. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. I: Attachment. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss. Vol. II: Separation, anxiety, and anger. New York: Basic Books. Bronfenbrenner, U. (1989). Ecological systems theory. In R. Vasta (Ed.). Annals of child development, 6, Greenwich, CT: JAI, 187 ­ 251. Bronfenbrenner, U. (2002). Preparing a world for the infant in the twenty­first century: The research challenge. In J. Gomes­Pedro & J.K. Nugent (Eds.). The infant and family in the twenty­first century. New York: Brunner­ Routledge, 45 ­ 52. De Belie, E., & Van Hove, G. (2005). Ouderschap onder DRUK. Ouders en hun kind met een verstandelijke beperking. Antwerpen ­ Apeldoorn: Garant. Dunkel­Schetter, C., & Bennett, T. L. (1990). Differentiating the cognitive and behavioural aspects of social support. In B. R. Sarason, I. G. Sarason, & G. R. Pierce (Eds.), Social support: An interactional view. New York: Wiley, 267 ­ 296. Mahler, M. Pine, F. & Bergman, A. (1975). The psychological Birth of the human infant. Symbiosis and individuation. New York: Basic Books. Spitz, R. & Cobliner, G. (1965). The first year of life. A psychoanalytic Study of Normal and Deviant Development of Ob­ ject Relations. New York: International University Press. Sroufe, A. (2000). Early relationships and the development of children. Infant Mental Health Journal, 21, (1­2), 67­74. Stern, D. (1985). The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books. Verschueren, K. (1996). Een veilige gehechtheid, een positief zelf. Representaties van gehechtheidsrelaties en van het zelf en sociaal­emotionele competentie bij kleuters. Niet gepubliceerd doctoraatsproefschrift in de Psychologi­ sche Wetenschappen o.l.v. A. Marcoen. Verschueren, K. (2006). Gehechtheid. Nota’s bij de Permanente Vorming Psychodiagnostiek te Gent, 31 maart 2006. Verschueren, K., & Marcoen, A. (2000­2001). Gehechtheid in de kleuterleeftijd. Jaarboek ontwikkelingspsychologie, orthopedagogiek en kinderpsychiatrie 4. Vliegen, N., m.m.v. Leroy, C. & Meurs, P. (2006). Kleine baby’s, prille ouders. Samen in ontwikkeling. Leuven/ Leus­ den: Acco. Vliegen, N, Meurs, P., Fichefet, I. & Cluckers, G. (2003). De geschiedenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen. ijdschrift voor Klinische Psychologie, 33, 154­166. 12

Winnicott, D.W. (1952). Letter to Roger Money Kyrle [Nov.27 ]. In F.R. Rodman (Ed.). (1987). The spontaneous ge­ sture. Cambridge, MA: Harvard University Press. th

13

ARTIKEL 2.  PERSONEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING EN  GEDRAGSPROBLEMEN: GEHECHTHEID ONDER  DRUK Erik De Belie, Sen Oost­Vlaanderen – CGG Waas en Dender, Volwassenenwerking Lokeren

SITUERING EN SAMENVATTING In deze tekst wordt de eerste situering van de ‘gehechtheid onder druk’ (zie artikel 1.) uitgewerkt en verdiept. De tekst start met enkele treffende praktijkvoorbeelden waarin begeleiders diverse moeilijkheden schetsen bij het bege­ leiden van personen met een verstandelijke beperking die onveilig gehecht zijn. Er wordt aandacht besteed aan relati­ onele problemen, aan de ontwikkeling van het zelfbeeld en aan het vermogen tot stressregulatie. Hierbij is het zinvol om een onderscheid te maken tussen twee dynamieken van onveilige gehechtheid: het angstige aanklampen en af­ stoten door personen met een angstig­ambivalente dynamiek en het afweren van diepere relaties en angsten door personen met een vermijdende dynamiek. Een problematische gehechtheid bij personen met een verstandelijke beperking is het gevolg van het complexe sa­ menspel tussen hun kwetsbare ontwikkeling en het ouderschap onder druk. Hierbij denken we onder meer aan de in­ vloeden van een moeilijke, pijnlijke levensstart en aan diverse factoren die de ontwikkeling van een veilige wederzijdse relatie tussen ouder en kind belemmeren. Aangezien de prille ouder­kindrelatie onder druk staat, wordt in deze tekst gepleit voor een vroegtijdige ondersteuning door de hulpverlening. Na dit pleidooi wordt de basishouding ‘emotionele beschikbaarheid’ voorgesteld. Een ouder of hulpverlener die emoti­ oneel beschikbaar is, integreert sensitieve responsiviteit (aanvoelen en gepast reageren) en het bieden van een goed afgestemde structuur met respect voor de persoonlijke grenzen. Deze houding is van cruciaal belang voor het bevor­ deren van een veilige gehechtheid. Het is echter niet eenvoudig om deze houding te realiseren en vol te houden wan­ neer een persoon gedrags­ en relationele problemen toont. Het begeleiden van deze personen kan dan ook verwar­ rend en uitputtend zijn en aanleiding geven tot gevoelens van onmacht en irritatie. Daarom is het nodig om ouders en begeleiders te ondersteunen bij het toepassen van deze houding. Na deze algemene beschouwingen wordt aandacht besteed aan de praktijk. De auteur beschrijft, op basis van zijn er­ varing als orthopedagoog en psychotherapeut in een residentiële setting, drie situaties waarin onveilig gehechte jon­ geren met gedragsproblemen begeleid worden. Elke beschrijving start met het in kaart brengen van de voorgeschiedenis met bijzondere aandacht voor de wijze waarop de onveilige gehechtheid zich ontwikkeld heeft. Deze ontwikkelingsschets helpt ouders en hulpverleners om de diverse problemen te begrijpen. Daarna wordt het bieden van emotionele ondersteuning aan ouders en/of hulp­ verleners belicht, een ondersteuning die nodig is om hun emotionele beschikbaarheid ten aanzien van de jongere te bevorderen of te herstellen. Ten slotte wordt de concrete ondersteuning van de jongere in de leefgroep, het gezin en/of de psychotherapie beschreven. Hierbij wordt aandacht besteed aan het bevorderen van het vermogen om vei­ lige relaties aan te gaan met ouders, begeleiders en andere jongeren. Er wordt verder geschetst op welke wijze deze relationele ontwikkeling bij kan dragen tot een positiever zelfbeeld en tot de mogelijkheden om gevoelens en gedach­ ten (mee) te delen en stress te reguleren.

ENKELE VOORBEELDEN UIT DE PRAKTIJK De ontwikkeling van personen met een verstandelijke beperking is een kwetsbare ontwikkeling. Ze wordt beïnvloed wordt door een complex samenspel tussen persoonlijke factoren en omgevingsinvloeden (De Belie, 2000; De Belie & Van Hove, 2003). Deze kwetsbare ontwikkeling leidt tot een verhoogde prevalentie van gedrags­, emotionele en rela­

1

tionele problemen (Došen, 2005). Dergelijke problemen tasten het welbevinden en de kwaliteit van leven van deze personen aan. Bovendien komen de omgeving en ondersteunende relaties onder druk te staan. Het denken met betrekking tot gehechtheid biedt een kader om deze problemen beter te begrijpen en mogelijke hou­ vasten om ermee om te gaan (De Belie & Van Hove, 2004). Aan het begin dit hoofdstuk wil ik dan ook enkele herkenbare voorbeelden uit de dagelijkse praktijk geven, waarbij ik de begeleiders kort laat getuigen. Deze getuigenissen weerspiegelen naar mijn mening enkele centrale dynamieken bij onveilige gehechtheid. Aan het einde van dit stuk, schets ik de verdere opbouw van deze tekst. Twee getuigenissen uit de praktijk:

Marc schaduwt me constant. Hij heeft altijd aandacht nodig, het is nooit genoeg. Ik voel me dan ook leeggezogen, alsof ik zijn leegte moet invullen. Dit is nog erger geworden nadat zijn vader overleden is… Anja klampt zich de ene keer aan me vast, de andere keer stoot ze me af. Soms ben ik voor haar de goede, dan word ik plots de slechte. Op die momenten lijkt onze goede band verdwenen te zijn. Ze richt zich dan tot een andere begeleider, die is dan weer de goede, alsof ze ons tegen elkaar wil uit­ spelen. Ik herken hier bij Marc een angstige dynamiek: zijn diepe scheidingsangst die nog versterkt werd door het overlijden van zijn vader staat op de voorgrond: “laat me niet los of ik geraak mijn veiligheid en mijn weg kwijt”. Bij Anja onderken ik een meer ambivalente dynamiek: haar angsten geven aanleiding tot aantrekken (“ik heb je zo nodig”) en afstoten (“ga weg, laat me alleen, je kunt me toch niet helpen”). Ze geeft een dubbele en tegenstrijdige boodschap: “ja, ik heb je altijd nodig – neen, ik ga wel alleen, laat me met rust”. Beiden staan onder stress: ze voelen zich niet gerust, niet veilig en doen dan ook veel beroep op hun begeleiders die hun diepe nood dienen in te vullen en altijd klaar moeten staan wanneer ze hen nodig hebben. Ze kunnen het dan ook bijna niet verdragen om van hen gescheiden te zijn of om hun aandacht met anderen te delen. Zo valt het op dat Marc en Anja dankzij de ondersteuning van hun begeleiders redelijk goed kunnen nadenken, voor­ uit blikken en met hun gevoelens om kunnen gaan. Maar deze mogelijkheden smelten bij scheiding en stress weg omdat ze niet goed in hun persoon verankerd zijn (De Belie & Van Hove, 2005). Hierdoor hebben ze hun begeleiders zo hard en zo veel nodig. Marc en Anja hebben bovendien een erg kwetsbaar zelfbeeld: ze voelen zich niet echt de moeite waard en zijn af­ hankelijk van de ondersteuning van hun omgeving om hun positieve ervaringen samen vast te houden en de impact van hun negatieve ervaringen binnen de perken te houden. Een volgende getuigenis:

Piet laat zich niet echt kennen. Hij gebruikt me wel als hij me nodig heeft. Bij tijden gebruikt hij ook andere mensen uit de groep. We slagen er maar niet in om een vertrouwensrelatie op te bouwen. Als het goed gaat tussen ons, lijkt het alsof hij dat telkens weer kapot wil maken. Hij wil dan ook met rust gelaten worden en gaat zijn eigen weg. Ook Piet heeft heel wat stress, maar hij toont deze niet. Hij heeft zijn stress als het ware afgesplitst en diep in zichzelf verborgen omdat hij al vroeg ervaren heeft dat mensen je toch in de steek laten of je domineren wanneer je op hen vertrouwt. Hij trachtte dan ook te overleven door zijn eigen eenzame weg te gaan en zich niet te laten kennen: wan­ neer iemand je kent, dan ben je kwetsbaar en dit is voor hem niet te verdragen. Dus hij neemt een vermijdende hou­ ding aan. Om deze houding vol te kunnen houden, is het nodig dat hij zoveel mogelijk controle kan uitoefenen op de mensen uit zijn omgeving. Hij heeft al vroeg een “overlevingsradar” ontwikkeld waardoor hij aanvoelt op welke wijze hij iemand an­ ders kan gebruiken om zijn behoeften in te vullen en te bevredigen.

2

Op het eerste zicht heeft hij een positief zelfbeeld, maar bij nader inzien is dit eerder ‘opgeblazen’: hij kan alles best en hij beschouwt de anderen als afhankelijk en bijgevolg zwak. Bij nader inzien wordt hij echter diep gekrenkt wanneer er iets verkeerd loopt en reageert hij erg woedend. Al deze mensen hebben omwille van hun verstandelijke beperking op één of andere wijze ondersteuning nodig. On­ dersteuning verloopt echter in en door een relatie die je met een steunfiguur aangaat en hier wringt het schoentje: welk soort ondersteunende relatie ga je hen bieden zodat ze zich verder ontwikkelen en hun kwaliteit van leven kun­ nen handhaven? Marc en Anja durven je niet los te laten: hoe kunnen ze dan hun eigen weg gaan? Piet durft je niet toe te laten, gaat zijn eigen weg en loopt verloren: hoe kan je hem dan ondersteunen? De hoger geschetste vragen houden vele begeleiders en ouders van mensen met een verstandelijke beperking en gedragsproblemen intens bezig. In dit hoofdstuk gaan we dan ook op zoek naar mogelijke antwoorden. Deze ant­ woorden zijn echter niet pasklaar in de vorm van ‘10 succesvolle voorschriften om het probleem aan te pakken’. Ik hoop de lezer wel een kader te bieden om stil te staan bij en na te denken over de mensen met een ondersteunings­ nood die je begeleidt, over het samenwerken met hun ouders, over jezelf als begeleider en over de teamwerking. Om de vele vragen te kunnen beantwoorden schenk ik in dit hoofdstuk eerst aandacht aan de wijze waarop de vroege ontwikkeling van kinderen met een verstandelijke beperking en het prille ouderschap onder druk staan. Daarna geef ik enkele krachtlijnen met betrekking tot een basishouding voor begeleiding, met name ‘emotionele beschikbaarheid’ en sta ik stil bij een belangrijk thema: het omgaan met de eigen gevoelens en gedachten bij het werken met perso­ nen met gehechtheidsproblemen. Ik rond dit hoofdstuk af met drie uit het leven gegrepen illustraties: het verhaal van Jasper, een jongen met een pro­ blematische ambivalente gehechtheid, het verhaal van Ann, een meisje met een reactieve gehechtheidsstoornis en de begeleiding van Dirk, een jongen die een vermijdende dynamiek toonde.

ONTWIKKELING EN OUDERSCHAP ONDER DRUK.  Inleiding: de ‘sociale moederschoot’ onder druk. Om de eerste ontwikkeling van de ‘gehechtheid onder druk’ samen met ouders en begeleiders te begrijpen, maak ik gebruik van het schema van de ‘sociale moederschoot’. Dit schema is geïnspireerd door het werk van Stern (1995) (zie Vliegen, 2002) en werd door mij uitgewerkt in het kader van het boek ‘Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beperking’. Hierin beschrijf ik de ontwikkeling van dit ouderschap, relaties met hulpverle­ ners en het ondersteunen van de ouder­kind relatie (De Belie & Van Hove, 2005, p. 25).

MAMA

PAPA

­ zorgen voor leven en groei ­ sociaal­emotioneel engagement ­ identiteit en sociale rollen

­ zorgen voor leven en groei ­ sociaal­emotioneel engagement ­ identiteit en sociale rollen

KIND

­ leven en groei ­ sociaal­emotioneel engagement ­ ontwikkeling 3

In dit schema wordt het dynamisch

In dit schema wordt het dynamische krachtenveld van de sociale moederschoot voorgesteld, een krachtenveld waarin het kind ter wereld komt en opgroeit. Het kind neemt hier een centrale plaats in en wordt beïnvloed door de mensen rondom hem of haar. Hierbij mogen we niet uit het oog verliezen dat het kind zelf ook een aanzienlijke invloed uitoefent door zijn eigen manier van zijn en reageren. Zo kan bijvoorbeeld een ‘huilbaby’ ouders erg in de war brengen: wat kunnen ze doen om hun kind te troosten? Wat be­ tekent dit huilen eigenlijk? Hoe kunnen ze de zorg voor hun kind volhouden en zich een goede ouder voelen ? Wanneer een kind met een verstandelijke beperking geboren wordt, of wanneer ouders geleidelijk aan tot het besef komen dat hun kind een verstandelijke beperking heeft, dan staan de papa en de mama onder een aanzienlijke druk. Zoals Nicole Vliegen (zie ook artikel 1: de gehechtheidstheorie) beschreef, staat elke jonge ouder onder druk omdat ouderschap op zich heel wat vergt. Wanneer het kind een verstandelijke beperking heeft dan wordt deze druk in aan­ zienlijke mate opgevoerd. Bovendien blijft hij vaak levenslang aanwezig omwille van de ondersteuningsbehoefte van hun kind en staat ook de ontwikkeling van het kind onder een aanzienlijke druk. Hopelijk kunnen de mama en de papa voldoende op elkaar rekenen en kunnen ze steunen op hun sociale netwerk (Van Gennep, 1997), met name hun natuurlijke omgeving: eigen ouders, broers en zussen maar ook hun vrienden en buren. Omwille van de verstandelijke beperking van hun kind komen ze willens nillens in een hulpverleningsland terecht: een sociaal vangnet dat door hulpverleners bemand of bevrouwd wordt. Samen staan we sterk, maar er is ook een keer­ zijde: diverse spanningen binnen dit krachtenveld kunnen tot kortsluitingen leiden waardoor de ouder­kind relatie nog meer onder druk komt te staan. Ik licht nu uit dit schema twee thema’s met betrekking tot de ouder­kind relatie, om daarna aandacht te schenken aan de invloed van hulpverleners op deze relatie. Eerst geef ik enkele ideeën met betrekking tot de thema’s ‘leven en groei’ en ‘sociaal­emotioneel engagement’. In dit kader vind ik het belangrijk om beide thema’s met elkaar te verbin­ den: het thema ‘leven en groei’ staat voor de regulatie van basale fysiologische en psychologische regulatieprocessen (zie ook Došen, 2005). Deze vormen een belangrijke basis voor de latere ontwikkeling van gehechtheid en de psycho­ sociale ontwikkeling (zie artikel 1: de prille interactie en artikel 4: verdieping van de beeldvorming in het kader van teamsupervisie)

‘Overleven en groeien’ onder druk We weten dat het overleven en groeien van heel wat kinderen met een verstandelijke beperking niet evident is: een aantal kinderen worden prematuur, neurologisch onrijp, geboren, al dan niet met levensbedreigende verwikkelingen. Anderen kennen een moeilijke levensstart, onder meer met een beklemmend en beangstigend zuurstoftekort. Soms is een langdurig verblijf op neonatologie aangewezen, op andere momenten zijn vroege medische ingrepen nodig. In nog andere situaties zijn er ernstige beperkingen op het niveau van het neurobiologisch substraat waardoor zowel de ontwikkeling van het kind als van de gehechtheid verstoord kunnen worden (Pipp­Siegel, 1999). Deze eerste ervaringen kunnen traumatisch zijn voor de kinderen én voor hun ouders. Hoezeer deze ouders zich ook inspannen toch kunnen ze hun kind niet behoeden voor deze ingrijpende, pijnlijke en verwarrende ervaringen. Hierbij is het belangrijk om weten dat het juist deze bescherming is die de kern vormt voor het ontwikkelen van een veilige gehechtheid. 4

Deze kinderen klampen zich vaak aan hun ouders vast in de ijdele hoop beschermd te worden. Op latere leeftijd kun­ nen ze erg kwaad worden op hun ouders en zich van hen afkeren omdat de ervaringen van pijn en onbehagen als het ware aan hun ouders ‘vastkleven’. Deze waren dan ook vaak de enige constant aanwezige doorheen alle moeilijke er­ varingen (zie De Belie, 2000; De Belie & Van Hove, 2004). Hierop ga ik straks nader in bij mijn beschrijving van de begeleiding van Jasper die op deze basis een ambivalent relatiepatroon ten aanzien van zijn ouders ontwikkelde. Ten slotte: omdat ook de ouders in zekere mate getraumatiseerd zijn, staan ze zelf erg onder druk en zijn ze in de war, wat helemaal niet bevorderlijk is voor hun emotionele beschikbaarheid. Op deze basis kunnen we dan ook be­ grijpen waarom zoveel ouders ‘schrik’ hebben om hun kind op latere leeftijd los te laten: hun kinderen klampen zich aan hen vast en hun eigen angst zit zo diep dat ze het moeilijk hebben om rustig afscheid en afstand te nemen.

‘Wederzijds sociaal emotioneel engagement’ onder druk Een tweede thema dat ik kort zal belichten is het wederzijdse sociaal­emotionele engagement: de mogelijkheden van de kinderen én van de ouders om een veilige en stabiele emotionele band op te bouwen. Deze mogelijkheden staan zowel bij de kinderen als bij hun ouders op diverse manieren onder druk. Wat de kinderen betreft heeft Riksen­Walraven (1994) het over hun ‘verminderde afleesbaarheid’. Dit betekent dat vele kinderen met een verstandelijke beperking hun gevoelens en beleving op een ‘eigen­aardige’ manier gaan signa­ leren. Zo gaan kinderen met een neurologische stoornis veel meer en ongerichter signaleren en is het voor hen soms moeilijker om tot een goed slaap­ en waakritme en voedingspatroon te komen. Andere kinderen, zoals kinderen met Downsyndroom, gaan dan weer gedempter reageren en hebben aanzienlijk meer tijd nodig om zich verbaal te ontwikkelen (Ganniban, Barnett & Chichetti, 2000; Howe, 2006). Zo vertelde een mama dat het tijdens het eerste le­ vensjaar van haar zoontje erg moeilijk was om hoogte te krijgen van zijn beleving. Ze beschreef een ‘lege glimlach’ bij het kind, waaraan ze langere tijd geen betekenis kon verlenen. Ook duurde het veel langer vooraleer haar zoontje dui­ delijk reageerde op wat zijn mama hem aanbood en vooraleer hij geïnteresseerd raakte om zijn omgeving te verken­ nen (Leroy, 2005). Vele ouders van kinderen met een verstandelijke beperking hebben bijgevolg minder houvast aan de signalen van hun kind – en juist deze signalen vormen een basis voor het sensitieve aanvoelen van deze ouders. Verder weten we dat vele kinderen, jongeren en volwassenen met een verstandelijke beperking moeite hebben om sociale en emotionele informatie te verwerken en te bewaren: begrijpen ze voldoende de reacties en signalen van hun ouders? Beseffen ze dat deze naar hen gericht zijn, met name reacties op hun eigen signalen en gedrag? Hoe­ veel keer dient een bepaalde ervaring herhaald te worden vooraleer ze doordringt en vastgehouden wordt? Het sociaal­emotioneel engagement van ouders wordt nog meer onder druk gezet door het ‘eigen­aardige’ ontwikke­ lingsverloop van hun kind (Isarin, 2004): globaal kent deze ontwikkeling dezelfde fasen, maar ze verloopt trager, grilli­ ger en met ‘horten en stoten’. Ouders beschikken dan ook niet over een natuurlijk ontwikkelingsmodel waarop ze zich kunnen baseren om zich op de ontwikkelingsnoden van hun kind af te stemmen. Dit gegeven schept de nodige ver­ warring binnen de ouder­kindrelatie. Er loert echter nog een andere stoorzender om de hoek, met name hun verwerkingsproces (Pianta e.a., 1996) en de vele aanpassingen (De Belie & Van Hove, 2005) die het opvoeden van een kind met een verstandelijke beperking met zich meebrengt . In het kader van deze tekst beperk ik me tot enkele hoofdlijnen . Het groeiende besef van de verstandelijke beperking van het kind roept bij ouders heel wat angsten en onzekerheden op. Bovendien worden ze gekwetst in hun ‘dromen’ die ze over hun kind droomden tijdens de zwangerschap (Barnett e.a., 2003) en is er een verlies van positieve toekomstperspectieven. Er duiken vele pijnlijke en moeilijk beantwoord­ bare vragen op: hoe zal mijn kind zich ontwikkelen? Zal ik er al dan niet zelf voor kunnen zorgen? Op wie kan ik reke­ nen? Wie zal er voor hem/haar zorgen als ik er niet meer zal zijn? Je zou voor minder het noorden kwijt raken, terwijl het juist zo belangrijk is dat ouders zich ‘emotioneel beschikbaar’ kunnen opstellen: zowel het opvangen en reguleren van de moeilijke momenten als het samen genieten van de ple­ 1

1

Wie geïnteresseerd is in een verdere uitwerking van deze thema’s verwijs ik naar het boek ‘Ouderschap onder druk’ (De Belie & Van Hove, 2005).

5

zante contacten. Hoe kun je dit in hemelsnaam doen wanneer je het zelf niet meer weet en wanneer je je verdrietig, angstig en kwaad voelt? Het verwerkingsproces vergt dan ook heel wat energie van ouders, bovenop de energie die ze al dienen te investeren in hun afstemming op de ‘speciale noden’ van hun kind. Het is dan ook niet verwonderlijk dat Marvin en Pianta (1996, p. 483) een samenhang beschrijven tussen het verloop van het ouderlijke verwerkingsproces en de veiligheid van de gehechtheid bij kinderen met hersenverlamming. Zo wezen deze onderzoekers onder meer op een gespannen, ang­ stige houding van ouders in de relatie tot hun kind, het risico van verkeerde interpretaties en verwachtingen ten aan­ zien van hun kind en bij sommige ouders de neiging om nabij contact te vermijden. Wanneer je dan als ouder zelf in zekere mate onveilig gehecht bent en/of wanneer je je in de steek gelaten voelt door jouw partner of familie dan lijkt me dit een bijna onmogelijke opgave. Hierbij wil ik nog een kanttekening maken: bij sommige ouders van kinderen met een lichte verstandelijke beperking merken we niet zozeer een verwerkingsproces, maar staat het worstelen met hun eigen voorgeschiedenis sterk op de voorgrond. Ze doen vaak alle moeite van de wereld opdat de geschiedenis zich niet zou herhalen (Vliegen e.a., 2003). Maar helaas is dit op zich niet voldoende om het transgenerationele patroon van onveilige gehechtheid te doorbreken. Het is dan ook erg belangrijk om ons te beraden over de wijze waarop we deze ouders kunnen onder­ steunen, zowel om stil te staan bij hun persoonlijke gehechtheidsgeschiedenis als om te reflecteren over hun eigen gedrag en over het gedrag van hun kind (Rexwinkel & Verheugt­Pleiter, 2005) . Dit betekent dat ouders ondersteund dienen te worden om aan deze gedragingen een betekenis te verlenen: gedrag verwijst naar een innerlijke belevings­ wereld van onderliggende gedachten, gevoelens en overtuigingen (zie ook artikel 8: op mentalisering gebaseerde be­ nadering van de gehechtheidstheorie).

Ondersteunende rol van hulpverleners? Het is dan ook belangrijk dat ouders zo vroeg mogelijk kunnen vertrouwen op het ‘sociale vangnet van de hulpverle­ ning’, waar ze terecht kunnen voor diverse vormen van ondersteuning bij de opvoeding van hun kind (zie verder schema sociale moederschoot). Deze nood blijft omwille van de verstandelijke beperkingen van dit kind vaak erg lang voortleven. We mogen dan ook niet vergeten dat ouderschap een levenslang proces is waarbij je het opvoeden pas kunt delen wanneer je de andere voldoende vertrouwt. Op basis van de nodige steun ontwikkelen ouders in mijn ervaring de veerkracht (De Belie & Van Hove, 2003) om zo goed mogelijk met de hoger geschetste drukfactoren om te gaan en ‘goed genoeg’ te kunnen ouderen. Helaas lopen heel wat ouders en mensen met een verstandelijke beperking in zekere mate verloren en zijn ook hulp­ verleners ‘maar mensen’. Dit risico wordt nog hoger wanneer het kind met een verstandelijke beperking gedrags­ problemen toont en vast dreigt te lopen. Ik ken dan ook vele schrijnende verhalen waarin geschetst wordt hoe, ondanks goede bedoelingen, ouders, cliënten en hulpverleners elkaar onderweg kwijt raken zodat er geen gezamenlijk en continu spoor ontstaat. En juist dit is van cruciaal belang voor het ondersteunen van een veilige gehechtheidsrelatie: continuïteit en het samen begrijpen wat het kind nodig heeft, vormen de basis om zich op diens noden af te stemmen. Wanneer ik in dit verband met ouders praat, wijs ik er op dat ze maar goed voor hun kind kunnen zorgen als ze zich zelf ‘goed genoeg’ voelen en hun zorgen en verantwoordelijkheden voldoende kunnen delen. Dit kan naargelang hun keuze ambulant of in een goed afgestemde residentiële vorm. Wat dit laatste betreft wijst onderzoek erop dat scheidingservaringen in het kader van een opname op zich wel pijn­ lijk kunnen zijn, maar niet noodzakelijk traumatisch (Riksen­Walraven, 1994). Het is echter belangrijk om na te gaan of het kind en ouders deze scheiding al aankunnen en op welke wijze beiden ondersteund kunnen worden om de scheiding te verwerken en om een goed contact ‘op afstand’ te houden. Daarom is het onder meer nodig dat zowel het kind als de ouders kunnen rekenen op steun, begrip en op een continuïteit die het mogelijk maakt om een ver­ trouwensrelatie uit te bouwen. Hierop zal ik verder ingaan bij mijn beschrijving van de begeleiding van Jasper en zijn ouders (zie verder).

6

EMOTIONELE BESCHIKBAARHEID ALS BASISHOUDING Tot nu toe heb ik een opsomming gegeven van factoren die samen de ontwikkeling van een veilige gehechtheid onder druk zetten, een druk die het voor ouders én voor hun kinderen moeilijker maakt om zich op elkaar af te stemmen en om elkaar te vinden (Howe,2006). Omwille van deze druk is het nodig om ons te beraden over mogelijke houvasten om deze kwetsbare ouder­ kindrelatie zo vroeg en goed mogelijk te ondersteunen. In eerste instantie dienen we vol­ doende zorg te dragen voor de ouders door de moeilijkheid van de situatie, hun zorgen maar ook hun ‘eigen­wijsheid’ (Isarin, 2001) te erkennen. Verder is het van belang om hen voldoende te informeren over de beperkingen en moge­ lijkheden van hun kind en over de hulpverlening, om hen emotioneel te ondersteunen indien ze dit wensen en om sa­ men op zoek te gaan naar sociale ondersteuning… Met betrekking tot het zich emotioneel afstemmen op de ontwikkelingsnoden van hun kind maak ik gebruik van een kader dat mezelf houvast geboden heeft: het denken met betrekking tot ‘emotionele beschikbaarheid’ (Biringen e.a., 1998; Vliegen, 2005, De Belie & Van Hove, 2005). Ik zal de basisideeën uit dit denkkader kort schetsen. Daarna schenk ik aandacht aan een belangrijke voorwaarde om ‘emotioneel beschikbaar’ te kunnen zijn, met name het be­ grijpen van en omgaan met de eigen gevoelens en gedachten van ouders en hulpverleners.

Emotionele beschikbaarheid als basishouding Emotionele beschikbaarheid is een denkkader waarin 3 begrippen samen spelen, met name sensitieve responsivi­ teit, structureren en niet­intrusiviteit. Ik zal deze begrippen kort toelichten en daarna concreter illustreren in de loop van het verhaal van Jasper, Ann en Dirk. Het centrale concept sensitieve responsitiviteit betekent het aanvoelen van wat het kind nodig heeft en het begrij­ pen van zijn signalen en gedrag om er dan gepast op te reageren. Hierbij is het enerzijds belangrijk dat ouders en kinderen samen plezier kunnen beleven, anderzijds is het nodig dat ouders erin slagen om het kind te ondersteunen om met negatieve ervaringen om te gaan. Wanneer ze merken dat ze hun kind onvoldoende kunnen bereiken, dienen ze hun aanbod soepel bij te sturen. Bij een kind met een verstandelijke beperking is het nodig om ouders te ondersteunen bij het omgaan met hun eigen verwarring en om samen te kijken hoe we de signalen van het kind kunnen verstaan. Hiervoor kunnen we onder an­ dere gebruik maken van een video­methodiek, geïnspireerd door het werk van Biringen, waarbij ouders en hulpverle­ ners samen de signalen en het gedrag van het kind trachten te begrijpen. Dit begrip vormt de basis voor een fijnere en volgehouden afstemming op de (ontwikkelings)noden van het kind (zie De Belie & Van Hove, 2005). Bij dit samen ‘begrijpen’ maken we een heen en weer beweging tussen ons intuïtieve aanvoelen en meer afstandelij­ ke reflecties. Zo proberen we om achter de signalen en het gedrag van de persoon met een ondersteuningsnood een betekenis te zoeken. Dit is helemaal niet eenvoudig, zeker niet wanneer het om moeilijk invoelbaar en problematisch gedrag gaat (zie ook artikel 8: implicaties van de behandeling). Zo vormden bijvoorbeeld bij Ann (zie verder) het aantrekken en afstoten, de machtsstrijd en haar agressie de voor­ grond. Bovendien werd het spel erg persoonlijk gespeeld en kregen we regelmatig te horen: “jij laat me in de steek” – of “jij bent net zoals mijn vader (zo slecht)”. Het was dan ook nodig om samen wat afstand te nemen en te zoeken naar mogelijke betekenissen, waarbij het vaak een én –én verhaal is: met name een combinatie tussen aangeleerd gedrag om controle te verwerven, een verdedi­ ging tegenover de angst om in de steek gelaten te worden en een herhaling van een vroegkinderlijk relatiepatroon. Dit zoeken naar betekenis maakte het mogelijk om haar reacties minder persoonlijk te nemen. Op deze wijze waren we in staat om achter de stoere, dreigende houding het kleine, kwetsbare kind te zien dat ons zo hard nodig had. Een dergelijke begeleiding hou je enkel vol wanneer er ondertussen een goed afgestemde structuur geboden wordt. Hiermee bedoel ik eerst en vooral het bieden van gepaste grenzen, indien mogelijk liefst preventief, om ontsporingen met schadelijke gevolgen te vermijden. Zo denk ik aan volgend concreet voorbeeld: Ann vertelde me na een conflict waarbij ze een medeleerling aangevallen had, dat dit kwam omdat ze door haar vader mishandeld was en omdat de andere haar had uitgedaagd. Ik wilde deze beleving zeker respecteren en erkennen als haar aanvoelen en verklaren, maar ik vond het ook nodig om er haar 7

zacht en neutraal op te wijzen dat het hoe dan ook haar hand was die geslagen had en dat ze de andere pijn gedaan had. Ik zei dat ik begreep dat ze het moeilijk had en gespannen was, maar dat ik toch liever zou hebben dat ze in het vervolg wegliep wanneer ze zich niet kon beheersen in plaats van te slaan. Ik stelde ook voor om samen op zoek te gaan naar hoe ze met haar (begrijpelijke) kwaadheid om kon gaan. Daarnaast betekent structuur ook voldoende houvast zodat de persoon zich kan handhaven. In artikel 4 benadruk­ ken Morisse e.a. onder meer het belang van een veilige en prikkelarme omgeving. De jongeman wiens pad we be­ schrijven werd namelijk vlug overprikkeld door sensorische en emotionele prikkels. Zo was hij erg gevoelig voor geluid en even, zo niet meer, gevoelig voor de emoties van andere cliënten en begeleiders. Wanneer we hem ondersteun­ den om een veiliger gehechtheidsrelatie op te bouwen, diende dit eerst binnen een ‘veilige ruimte’ te gebeuren: een prikkelarme omgeving waarin enkel zijn persoonlijke begeleider aanwezig was. Verder is het nodig om de grenzen en mogelijkheden van de persoon met een beperking voldoende te kennen en te respecteren, wat ‘niet­intrusiviteit’ genoemd wordt. We mogen niet vergeten dat sommige cliënten zo gekwetst zijn in hun gehechtheid dat je maar heel geleidelijk aan voorzichtig nabij kunt komen: een zekere emotionele neutraliteit is voor hen veel beter verteerbaar dan een te nabije affectiviteit. Je gaat deze cliënten niet op eigen initiatief zomaar een knuffel geven. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ie­ mand zoals Piet die een vermijdende dynamiek toont. Bij hem is het opletten geblazen om zijn grenzen niet te over­ schrijden: zo is het belangrijk dat je niet te dichtbij komt en hem de ruimte biedt om zijn gedachten en gevoelens voor zichzelf te houden. Je kunt wel interesse op afstand tonen, dingen samen doen en hem verwelkomen wanneer hij iets mee wil delen – maar niet indringen in de ijdele hoop dat hij jou vertelt wat er diep in hem leeft (zie verder) Een andere betekenis van het ‘niet’ vasthouden vinden we bij mensen met een eerder angstige­ambivalente dyna­ miek zoals Marc en Anja . Naast het vasthouden en het bieden van een veilige basis, is het nodig om hen te onder­ steunen om hun omgeving te verkennen: wanneer ze eraan toe zijn is het wenselijk om hen te ondersteunen om hun eigen stappen te zetten, waarbij je voldoende beschikbaar blijft zodat ze kunnen ‘bijtanken’ in geval van nood.

Ondersteunen van ouders en begeleiders Het zich ‘emotioneel beschikbaar’ afstemmen op de noden van het kind is niet eenvoudig, waarbij ouders en begelei­ ders voldoende alert voor hun eigen gevoelens, gedachten en draagkracht dienen te zijn. Dit is zeker het geval bij het begeleiden van personen met een problematische gehechtheid: aangezien jouw afstem­ ming als hulpverlener vaak moeilijk verloopt en verstoord wordt door problematische reacties, kan je heel wat frus­ traties en irritatie ervaren. Bovendien speelt er nog een andere invloed: door het feit dat je je om emotioneel beschik­ baar te kunnen zijn gevoelsmatig openstelt voor de persoon met een ondersteuningsnood, is de kans vrij groot dat je een aantal van diens onverdraaglijke gevoelens gaat ervaren. Zo roept het angstige kind, dat zich roekeloos gaat gedragen, heel wat angst op. De jongere die zich leeg voelt, stelt zich zodanig ‘zuigend’ op dat je je op den duur leeggezogen voelt. De volwassene die zijn machteloosheid niet kan verdragen, gaat met jou een harde machtsstrijd aan, waardoor je je uiteindelijk zelf machteloos en radeloos voelt. Op deze wijze komen de onverdraaglijke gevoelens van de persoon met een beperking bij jou of bij één van de andere teamleden terecht, wat ‘projectieve identificatie’ genoemd wordt (Ogden, 1982; Cullberg, 1988): in en door het ge­ drag worden op een dwingende manier de gevoelens van de cliënt op de begeleider geprojecteerd. Deze begeleider neemt deze gevoelens onbewust in zich op, hij identificeert zich hiermee, waarbij de cliënt erg gevoelig is voor de ma­ nier waarop de hulpverlener met deze gevoelens omgaat. Wanneer een hulpverlener er in slaagt om deze gevoelens te ervaren en te verteren, dan voelt de cliënt zich in zekere mate gerust gesteld: de begeleider lijkt sterk genoeg om met deze moeilijke gevoelens om te gaan. Hij is als het ware een rots in de branding. Echter: wanneer de cliënt merkt dat de hulpverlener ook niet kan omgaan met de bedreigende gevoelens en erdoor meegezogen wordt, dan is dit voor hem/haar de ultieme bevestiging dat gevoelens van angst, leegte en onmacht je kapot kunnen maken. Deze processen verlopen in ruime mate onbewust, maar zorgen voor heel wat beweging en dynamiek in begeleidingsrela­ ties en samenwerking (zie ook artikel 8). 8

Het is dan ook belangrijk om hulpverleners te ondersteunen om hiermee om te gaan. Dit is echter verre van eenvou­ dig, want er kan binnen een team een watervalsysteem ontstaan: de begeleider die zich machteloos voelt ventileert dit gevoel bij een andere begeleider. Wanneer deze van mening is dat zijn collega niet genoeg grenzen trekt, kunnen onderliggende verschillen van mening erg spannend worden, wat tot splitsing (zie ook artikel 7) en polarisatie binnen het team kan leiden (zie ook artikel 8: groepsdynamieken in het team). Het is echter ook mogelijk dat de collega het zelf niet erg meer ziet zitten en bijgevolg meegezogen dreigt te worden. Ze stappen dan samen naar de orthopeda­ goog, die zich wanneer hij of zij het niet meer weet tot de psychiater of psychotherapeut wendt. Wanneer ook deze geen uitweg meer zien, dan zitten we met een levensgroot probleem. Wat dan ? Ook hier bestaan geen eenvoudige antwoorden, maar in mijn ervaring wordt er een belangrijke stap gezet wanneer deze onmachtsgevoelens samen besproken worden en we deze beschouwen als begrijpelijke reacties op de proble­ matiek van een cliënt. Bovendien kunnen deze tegenoverdrachtsgevoelens ons heel wat kennis bezorgen over de on­ verdraaglijke en onverwerkte gevoelens van de cliënt (Van Gael, 1994). Ik rond deze tekst af met drie casussen uit mijn praktijk van enkele jaren geleden. Bij mijn beschrijving van de bege­ leiding van Jasper benadruk ik het aspect ouderbegeleiding. In de casus van Ann richt ik de aandacht voornamelijk op het ondersteunen van de teambegeleiders. Aangezien Ann omwille van een reactieve gehechtheidsstoornis de nodige turbulentie teweeg bracht was dit echt nodig. Ik eindig deze tekst met een beschrijving van onze begeleiding van Dirk: het zoeken naar hoe we een jongen met een vermijdende dynamiek konden ondersteunen om een begeleidingsrelatie toe te laten. Voor alle duidelijkheid: het betreft hier reconstructies na de feiten en de gevoelens. In elk van deze situaties hebben we een jaar of drie à vier samen gezocht. Zowel het team als ikzelf konden rekenen op een ruimer netwerk in het ka­ der van inter­ en supervisie om ons denken, voelen en zoeken te ondersteunen. 2 

JASPER: “ ZIE JE ME GRAAG ZOALS IK BEN ?”  

Een traumatische voorgeschiedenis leidt tot gedragsproblemen Jasper is een jongen met een lichte verstandelijke beperking die opgroeide in een gezin met erg betrokken en gemo­ tiveerde ouders. Zijn veilige gehechtheid stond reeds vroeg onder zware druk omwille van kliniekopnames, een pijnlijke operatie aan de huig en voedingsproblemen. Op driejarige leeftijd werd de relatie tussen hem en zijn ouders verstoord door moei­ lijk, tegendraads en eisend gedrag. Tevens richtte hij zijn kwaadheid op zijn jongere pasgeboren zusje, die hij als con­ currente ervoer. Hierdoor werd de gezinssituatie nog meer belast. Op zevenjarige leeftijd werd hij opgenomen in een Medisch Pedagogisch Instituut omdat de situatie stilaan ondraaglijk werd. Opvallend was het feit dat Jasper zich binnen de leefgroep aanpaste en geen gedragsproblemen vertoonde, terwijl het thuis van kwaad naar erger ging. De leefgroepbegeleiding vond wel dat Jasper eerder gesloten was, maar ze waren van mening dat dit niet echt een probleem was. Ook gaven ze aan dat hij zijn ouders niet echt bleek te mis­ sen in de loop van de week. Zijn mama had dan ook het gevoel dat ze als een ‘overbezorgde moeder’ bestempeld werd. De ouders kregen heel wat pedagogische adviezen om met het probleemgedrag om te gaan, maar deze bleken wei­ nig en kortdurend effectief te zijn in de thuissituatie. Ze hadden het gevoel dat de problemen van Jasper door het MPI als “opvoedkundige problemen” begrepen werden, terwijl ze thuis heel wat signalen zagen die naar een diepere problematiek verwezen. Tevens maakten de ouders zich zorgen over de mogelijks traumatische impact van de vroegkinderlijke ervaringen op zijn emotionele ontwikkeling. Ze merkten dat Jasper zich soms op hartverscheurende wijze aan hen vastklampte, om hen op andere momenten woedend af te wijzen. Ook toonde hij heel wat angsten en psychosomatische klachten (misselijkheid, hoofdpijn) en had hij nachtmerries.

2

De geïnteresseerde lezer verwijzen we naar het boek ‘Ouderschap onder druk’ (De Belie & Van Hove, 2005), waar de mama van Jasper haar er­ varingen met Jasper en de hulpverlening beschreven heeft in het hoofdstuk ‘Een verhaal van vallen en vooral opstaan: 17 jaar op weg met Jasper’.

9

Doorheen deze moeilijke ervaringen gingen de ouders meer en meer twijfelen aan hun eigen competentie en maak­ ten ze zich grote zorgen over de toekomst van Jasper.

Samen op zoek naar betekenis en houvast Toen de ouders na een lezing met mij in contact kwamen, probeerde ik samen met hen zijn ontwikkelingsdynamiek te begrijpen. De elfjarige Jasper toonde een ambivalente gehechtheidsdynamiek waarbij hij er in slaagde om zich in de leefgroep tijdelijk aan te passen. Deze aanpassing wees naar mijn mening op een splitsingsmechanisme (De Belie, 2000; zie ook artikel 7: overdracht­ en tegenoverdrachtprocessen): in de leefgroep splitste hij al zijn negatieve emo­ ties af en toonde enkel zijn positieve kant. Dit werd duidelijk wanneer de groepsleiding vertelde dat Jasper gehoor­ zaamde en niet protesteerde, dus zij ontmoetten de aangepaste, volgzame Jasper. Thuis gebeurde echter het omge­ keerde waarbij de ouders alle ingeslikte en onverwerkte frustraties op hun bord kregen: de tegendraadse en kwade Jasper kwam op de proppen. Op deze wijze werden de moeilijkheden thuis nog versterkt. Naast het samen begrijpen van de dynamiek ontstond er binnen de oudergesprekken ruimte om de vele twijfels, het verdriet en de onzekerheid te delen. De ouders werden tevens erkend voor hun aanvoelen (sensitiviteit) dat de pro­ blemen van Jasper dieper zaten. Samen zochten we naar het bieden van meer structuur (houvast en grenzen), maar ook naar het zich sensitief afstemmen op zijn nood aan geruststelling en troost. Verder bespraken we de wijze waarop ze positieve contacten konden uitbouwen. Aangezien we er niet in slaagden om de groepsleiding in dit proces te betrekken, beslisten de ouders om voor een ander Medisch Pedagogisch Instituut te kiezen. Daar werd gekeken naar hoe we met de nieuwe groepsleiding op één lijn konden geraken. Op basis van een sensitieve opstelling door de groepsleiding, groeide bij Jasper stap voor stap voldoende vertrou­ wen om zich echt te laten kennen, om ook zijn moeilijke, tegendraadse en kwetsbare kanten te tonen. Er ontstond bijgevolg ruimte om zijn frustraties, angsten en woede te uiten en te delen in de leefgroep. Door deze ontwikkeling voelden de ouders zich gesteund. Ze ervoeren dat de moeilijkheden van Jasper samen gedragen en begrepen wer­ den, maar ook dat zijn positieve kanten voldoende gezien en gesteund werden. Er was regelmatig overleg met de maatschappelijk werkster, het team en de aandachtsopvoeder om gradueel te zoeken naar een goed afgestemde begeleiding. Zo werd onder meer aandacht besteed aan het begrenzen van en omgaan met zijn woedebuien, waarbij het belangrijk was dat Jasper ondersteund werd om terug te blikken en na te denken over wat er verkeerd gelopen was. Tevens werd hem de kans geboden om te zoeken naar het herstel van wat fout gelopen was.

Een moeilijk scheidingsmoment: van thuis naar de leefgroep Voor Jasper bleef de wekelijkse overgang van thuis naar de leefgroep gedurende lange tijd een erg moeilijk moment. Daarom werd samen met de ouders gezocht naar een goed afgestemde ondersteuning met oog voor zijn behoefte aan nabijheid. Enerzijds werd hij meer betrokken in gezamenlijke ‘mannen’­activiteiten met papa. Deze activiteiten werden door beiden erg gesmaakt. Jasper ging zichzelf dan ook meer en meer binnen de mannelijke lijn van zijn fami­ lie situeren, zoals bleek uit zijn enthousiaste verhalen in therapie. Anderzijds kon hij voor zijn vertrek een tijdje letterlijk aanleunen bij mama om te vertellen over zijn zorgen en om emo­ tioneel bij te tanken. Dit groeide stilaan tot een positief en rustgevend contactmoment uit. De overgang naar de leefgroep werd door papa verzorgd volgens een vaste structuur waarbij het afscheid nemen van papa ondersteund werd door de opvang vanwege een vertrouwde begeleider: vader en zoon werden verwel­ komd, er werd vooruit geblikt naar wat er in de week ging gebeuren en Jasper werd getroost wanneer hij verdrietig was. In de loop van de week was er een tussentijds telefonisch contact dat door een vaste begeleider ondersteund werd. Hierin vertelde hij over zijn ervaringen in de leefgroep en de klas. Tevens kon hij zijn gemis en verlangen naar huis uitdrukken en vooruit blikken naar het komende weekend. Door het feit dat hij opgevangen werd door een ver­ trouwde begeleider was een verdieping van de communicatie mogelijk en ontstond er ruimte om zijn gedachten en gevoelens met zijn ouders te delen. 10

Door de gezamenlijke ondersteuning van ouders, leefgroepbegeleiding, maatschappelijk werkster en psychotherapeut ontwikkelde Jasper geleidelijk aan voldoende basisvertrouwen om het ambivalente patroon te doorbreken. Op deze wijze ontstond de relationele bedding om meer en meer te reflecteren over wat hij meemaakte en om de ontwikke­ ling van een positief gekleurd zelfbeeld te ondersteunen. Uiteindelijk begon Jasper pertinente vragen te stellen over zijn voorgeschiedenis, het graag gezien worden door zijn ouders en zijn beperkingen. Zo vroeg hij op een bepaald moment of zijn ouders een kind met een beperking gewild hadden? Hierop antwoordden zijn ouders dat ze dat zeker niet wilden en dat ze het jammer vonden, maar dat ze hem graag zagen en dat hij hun eigen zoon was. Ondertussen was er ook een emotionele verschuiving te merken : er kwam nu meer verdriet in plaats van overspoe­ lende angst en woede. Een verdriet dat hij nu kon delen met zijn ouders, die in staat waren om hem te troosten. 3 

CASUS ANN : “ HOU ME (NIET) VAST”  

Van “ ik ben hier graag”  tot “ ik wil hier nu weg” Ann, een meisje met een matige verstandelijke beperking en een dik dossier vol gedragsproblemen en diagnoses, ar­ riveerde op dertienjarige leeftijd in een nieuwe leefgroep. Ze had op dat moment al zeven verschillende leefsituaties gekend: kerngezin, nieuw samengesteld gezin van vader, drie pleeggezinnen en twee instellingen. Ann paste zich (te) vlot aan : ze was blij dat ze nu eindelijk in een groep terecht kwam waar de opvoeders haar begre­ pen en goed voor haar zorgden. Verder toonde ze geen moment heimwee: hier was het goed, daar was het slecht (splitsing). Toen waren we gelukkig met die vlotte aanpassing, nu beschouw ik deze als een ‘schijnaanpassing’, maar de voor haar beste manier om de overplaatsing te overleven door alle pijn en zorgen tijdelijk af te splitsen. De begeleiders waren erg op haar betrokken en toonden een warme interesse. Na enige tijd reageerde ze met een ambivalent gekleurd relatiepatroon, waarbij ze zich enerzijds erg ging vastklampen aan bepaalde begeleiders om ze daarna op een destructieve manier af te stoten. Binnen de nieuwe relatie tot haar begeleiders ontwaakte dus haar tijdelijk ingesluimerde verlangen naar nabijheid en een dieper contact, naar een veilige gehechtheidsrelatie, onmid­ dellijk vergezeld door de verdrongen gevoelens: de angst om in de steek gelaten te worden en de kwaadheid omwille van de vroegere afwijzingen. Dit gebeurde zodanig massaal dat de begeleiders zich onmachtig begonnen te voelen en dat ze ook angst, kwaadheid en irritatie tegenover Ann ervoeren. Ze begonnen dan ook erg te twijfelen aan hun mogelijkheden om haar verder op te vangen en te ondersteunen: paste ze wel in deze leefgroep? Waren ze voldoende opgeleid als begeleider om met deze zware problematiek om te gaan? Toen Ann zelf begon weg te lopen en zei dat ze weg wilde, namen de teamdiscussies en de gedragsproblemen in alle hevigheid toe. Het was dan ook nodig om haar tijdelijk te laten opnemen binnen één van de schaarse kinderpsychia­ trische afdelingen waar men bereid was om met jongeren met een verstandelijke beperking te werken. Op deze wijze was het zowel voor het team als voor Ann mogelijk om tot rust te komen. Ook ontvingen we een goed onderbouwde diagnose: borderline­ontwikkeling gekaderd in een reactieve gehechtheidsstoornis. Daarnaast werden de cruciale be­ geleidingslijnen in een aantal werkpunten beschreven: deze werden zowel door het team, als door Ann zelf als rich­ tinggevend ervaren (De Belie, 1993; Claes, 1994). Ann voelde zich bij de opname in eerste instantie volledig afgewezen en was dan ook erg kwaad op de begeleiders die haar naar haar gevoel in de steek lieten. Dit gevoel van afwijzing maakte contact met vroegere soortgelijke ervarin­ gen en deed haar denken aan haar vader en de vele andere begeleiders op wie ze niet kon vertrouwen. Toen haar begeleiders en ikzelf trouw op bezoek gingen en voor haar bleven zorgen, groeide stilaan het verlangen om terug te keren naar de groep.

3

Naar het gelijknamige boek van Broos, D. & Van Dun, K. (1997). Hou me niet vast. Hulpverlening en hechtingsstoornis. Leuven ­ Apeldoorn: Ga­ rant.

11

Teamsupervisie: ondersteunen van de begeleiders Opdat de geschiedenis zich niet zou herhalen, was het nodig om de begeleiders tweevoudig te ondersteunen : zowel oog hebben voor de ontwikkelingsdynamiek van Ann, als ruimte maken om hun eigen gevoelens en gedachten te de­ len. Dit gebeurde in het kader van een teamsupervisie. Eerst werd met het team gewerkt rond het herkennen van en het omgaan met projectieve identificatie: de pijnlijke gevoelens van Ann werden op een dwingende manier op de begeleiders geprojecteerd door haar moeilijke gedrag. De begeleiders gingen zich meer en meer identificeren met de moeilijke gevoelens die Ann niet kon verdragen, waarbij Ann erg gevoelig was voor de manier waarop ze reageerden. Wanneer sommigen te veel angst of onmacht toonden dan ontplofte Ann op een zeer destructieve wijze omdat ze zich in de steek gelaten voelde. Bij andere, iets meer afstandelijke, begeleiders kon ze zich nog net beheersen. In supervisie werd er gewerkt aan het leren herkennen van deze gevoelens en werd er samen gezocht naar hoe je er best mee kon omgaan – wat van persoon tot persoon verschilde. Deze supervisie zorgde voor het herstel van de emotionele beschikbaarheid van de begeleiders, zowel met betrek­ king tot sensitiviteit als met betrekking tot het gepast structureren. Samen werd gezocht naar diverse wijzen om Ann een houvast te bieden : vasthouden van “positieve” ervaringen en begrenzen van “negatieve” ervaringen. Haar ambivalente gehechtheidsdynamiek werd begrepen aan de hand van haar voorgeschiedenis en de actueel verstoorde vaderrelatie : haar mama was verdwenen toen ze 3 jaar was en de relatie met haar papa werd gekleurd door aantrekken en afstoten. Ann had wellicht moeite om haar emoties te reguleren op basis van haar verstandelijke beperking en neurologische problemen. Haar hoge nood aan een continue en voorspelbare emotionele beschikbaar­ heid van haar ouders werd slechts in beperkte mate beantwoord door de complexe levensomstandigheden, de vele conflicten binnen het kerngezin en de discontinuïteit. Na het verdwijnen van haar mama, werd ze door haar papa als een erg moeilijk kind ervaren en behandeld. Hij wou het zeker beter doen dan zijn ouders, die hem in de steek gelaten hadden en op wie hij nog erg kwaad was. De papa had dan ook een grote behoefte om over zijn eigen onverwerkte verleden te praten waarbij er weinig ruimte ontstond om stil te staan bij de noden van Ann. Ik veronderstelde dan ook dat de papa zelf onveilig, gepreoccupeerd, gehecht was.

Ankerpunten voor begeleiding Bij het begeleidingsproces hadden we aandacht voor drie thema’s: het leren aanvaarden en gebruiken van onder­ steuning, het opbouwen van een positief gekleurd zelfbeeld en het ondersteunen van haar ik­mogelijkheden (De Belie & Van Hove, 2003). Om af te ronden situeer en illustreer ik deze ankerpunten kort :

Leren aanvaarden en gebruiken van ondersteunende relaties : Op relationeel vlak stelden de begeleiders zich emotioneel beschikbaar op, waarbij ze goed aanvoelden dat Ann vooral nood had aan het ondersteunen van haar spanningsregulatie. We beschouwden haar gedragsmatige en relationele problemen dan ook als een reactie op stress: Ann was omwille van haar voorgeschiedenis, haar verstandelijke beper­ king en haar organische kwetsbaarheid erg stressgevoelig. Om aan een dreigend gevoel van innerlijke leegte te ont­ snappen, ging ze gedreven op zoek naar materiële en emotionele invulling. Tevens had ze nood aan een grote mate van controle op haar omgeving, als een manier om te kunnen omgaan met diepgewortelde gevoelens van wantrou­ wen en onveiligheid. Zowel haar zoeken als haar controleren leidde tot heel wat spanningen met andere jongeren en tot heel wat conflic­ ten met de begeleiding. Deze spanningen gaven dan weer aanleiding tot chaos en een ‘emotionele trein’ (Van Hove, 1993) waarbij Ann impulsief in de aanval ging of op de vlucht sloeg (‘fight or flight’). Wanneer Ann nog rustig genoeg was, probeerden de begeleiders haar te ondersteunen om te letten op spannings­ signalen en om na te denken over hoe ze met haar spanningen om kon gaan. Samen gingen ze op zoek naar rustpun­ ten en kanalen om zich te ontspannen. Zo bleek onder meer dat het samen zorg dragen voor een goed dagverloop en voor een aantal praktische zaken (taken, winkelen) zowel ontspannend, als verdiepend voor de relatie werkten. Verder kon Ann tot rust komen door naar muziek te luisteren en te gaan wandelen naar de kinderboerderij. Ook werd gedacht aan het opzetten van haalbare projecten, zoals bijvoorbeeld het maken van een schilderij voor haar mama, 12

het voorbereiden van het ontvangen van haar papa en stiefzussen in de leefgroep… Indien ze echter overspoeld dreigde te worden waren meer structurerende interventies nodig, tot en met het tijdelijk overnemen van de controle. Naargelang haar stresspeil werd haar dan ook een ander begeleidingsaanbod geboden, zowel met oog voor ruimte om zich te ontspannen en haar eigen ding te doen, als houvast wanneer de zaken uit de hand dreigden te lopen. De basishouding van de begeleiding omschreven we dan ook als een goed getimede en gedoseerde afwisseling tussen vasthouden en loslaten: ‘hou me (niet) vast’. Verder werd Ann uitgenodigd om mee te delen wat haar bezig hield, met een groot respect voor haar persoonlijke grenzen (= niet­intrusiviteit). Daarnaast waren de begeleiders erg alert voor haar contacten met andere jongeren, contacten die vlug tot conflic­ ten leidden omdat Ann hun grenzen overschreed. Ze leerde met vallen en opstaan om voldoende appèl te doen op de begeleiders om even stil te staan vooraleer ze van wal stak. Het samen leven vormde zowel voor Ann als voor de andere jongeren uit de leefgroep een zware opdracht. Bij de begeleiding lieten we ons dan ook inspireren door het werk van Wilfried Smis (2005) die op een prachtige manier beschrijft op welke wijze opvoeders heen en weer kunnen bewegen ‘tussen één en allen’. Stilaan groeide er tussen Ann en haar aandachtsopvoedster een vrij stevige band waardoor ze voldoende kon bijtan­ ken. De relaties met de andere begeleiders bleven eerder wisselend en conflictueus, waarbij Ann het team regelma­ tig verdeelde in Sint en Piet­figuren : de “goede” en de “slechte” (zie ook artikel 7. behoeftenbevrediging in de relatie.). Ann slaagde er in om dankzij de ondersteuning en de nodige medicatie de negatieve vicieuze cirkel van onveilige ge­ hechtheid tot op zekere hoogte te doorbreken – en om bij dreiging terug te vallen op haar begeleiders en mezelf. On­ dertussen was het contact met haar moeder hersteld en werd er samen met haar vader naar een voorspelbaar en haalbaar contact gezocht. Zowel Ann als haar moeder verlangden naar een herstel van dit contact. Beiden waren echter van mening dat het nodig was om dit contact voldoende voorspelbaar te maken, maar ook voldoende af te ba­ kenen om ontsporing te voorkomen. Ann’s vader kwam na een lang en intensief begeleidingsproces tot het inzicht dat het contact tussen Ann en zijn nieuwe partner en gezin voor beide partijen té spannend was. Er werd dan ook af­ gesproken dat papa samen met de zussen op bezoek zou komen in de leefgroep, waar ze door Ann ontvangen wer­ den.

Ondersteunen van de ontwikkeling van een positief zelfbeeld : Alhoewel ze zich vaak als stoer en ongenaakbaar presenteerde, leefde diep in haar het gevoel dat ze een “slecht” kind was, niet de moeite waard om graag gezien te worden. Ze had dus op basis van haar vele negatieve ervaringen en de projecties vanwege haar vader een negatief zelfbeeld ontwikkeld. Door het feit dat ze er in slaagde om het re­ lationele aanbod van haar begeleiders meer te aanvaarden, ontstond er voor het eerst ruimte voor een volgehouden positieve benadering. Op deze wijze werd het mogelijk om haar goede bedoelingen te (h)erkennen en om samen te zoeken naar een vorm om deze te realiseren. Wanneer er iets verkeerd liep, dan werd haar de mogelijkheid geboden om eerst tot rust te komen vooraleer er samen met haar naar de situatie gekeken werd. Vaak was ze nadien bereid om de aangerichte schade te herstellen. Deze wens om wat fout liep te herstellen werkt naar mijn aanvoelen erg krachtig en is een goede manier om een negatieve vicieuze cirkel, waarbij men niets meer te verliezen heeft, te door­ breken. Haar onderliggende leegte werd verder ingevuld door het inrichten van haar eigen kamer, als vluchtheuvel en plaats om zich te hechten en door er zorg voor te dragen dat haar basisbehoeften voldoende werden beantwoord. Wanneer Ann zich slecht voelde werd ze ondersteund om dit gevoel binnen de perken te houden en om samen terug te zoeken naar het maken van contact met “goede” ervaringen (holding) (Verschueren, 1994). Ten slotte zochten we samen, met vallen en opstaan, naar een toekomstperspectief waarin ze zich de moeite waard vond.

Ondersteunen van denken, voelen en communiceren : Zoals ik beschreef werden haar ik­mogelijkheden om te voelen, te denken en te communiceren meer en meer onder­ steund in het kader van een dragende relatie. In de leefgroep en de klas werd Ann ondersteund om te zoeken naar oplossingen voor de problemen die zich in het “hier en nu” voordeden.

13

Binnen de psychotherapie ontstond stilaan meer ruimte voor reflectie over “vroeger en nu” door het feit dat het am­ bivalente relatiepatroon ook hier tot op zekere hoogte doorbroken werd. Hieraan ging echter een zeer turbulente pe­ riode vooraf waarin Ann mij op basis van haar wantrouwen ‘alle hoeken van de kamer liet zien’. Door het feit dat ik er mits de nodige supervisie in slaagde om stand te houden tegenover haar destructieve gedrag groeide stilaan de ruimte om stil te staan bij haar vroegere en actuele ervaringen. Ik eindig deze casusbeschrijving dan ook met de korte beschrijving van een moment in therapie dat ik zelf als een kristallisatiepunt ervaren heb : Ann komt de therapieruimte binnen gestormd waardoor ik schrik en me even terugtrek. Ze merkt dit op en zegt onmiddellijk vol vuur : “Bram (begeleider) moet me niet meer hebben, en jij ook niet”. Ik voel me overweldigd en moet even zelf tot rust komen vooraleer ik kan reageren. Als ik zelf rustig genoeg ben, steun ik haar om eerst wat tot rust te komen. Ze vertelt daarna haar verhaal : Bram had haar een opmerking gegeven en ze voelde zich volledig afgewezen door hem – ze moest dadelijk aan haar papa denken die dat ook altijd deed. Ik reageerde door te zeggen dat ik begreep hoe moei­ lijk dit voor haar was en dat ik wist wat ze vroeger had meegemaakt. Op deze manier probeerde ik een draagbaar stuk van haar lijden te verwoorden, meevoelend maar ook voldoende gedoseerd. Daarna werd Ann erg verdrietig, en had ze nood aan troost. Even later vroeg ik haar wat ze nu wilde doen ten aanzien van Bram ? Ook vroeg ik haar of Bram alleen maar slecht was, waren er ooit goede momenten geweest ? Stilaan begon ze na te denken, maakte terug contact met “goede” er­ varingen en stelde ze voor om het conflict te proberen herstellen. Het willen en kunnen herstellen van breuken was voor haar zeer fundamenteel, een eerste doorbreken van het ambivalente patroon. Toen ik haar steunde om na te denken over hoe ze dit wou aanpakken, zei ze me plots dat ze grote schrik had van de reactie van Bram – een prachtige aanzet tot reflectie en anticipatie (ik­ mogelijkheden). Dit zette me aan het denken : inderdaad, Bram die het goed met haar meende was soms ten einde raad en voelde zich dan machteloos en gespannen. Ik vroeg haar toestemming om even met Bram te bellen om te overleggen. Aan de telefoon bleek dat het aanvoelen van Ann erg juist was : Bram was gespannen en zag een terugkeer niet goed zitten. Door het overleg, het begrip en door te ver­ wijzen naar een volgend supervisiemoment was het voor hem mogelijk om Ann terug te ontvangen en de relatie te herstellen. Ann kon dan ook terug naar de groep keren en de draad opnieuw oppik­ ken.”

DIRK: GEEN ANGST (NO FEAR)!  Een lange weg: van opname naar therapie Een moeilijke opname… Dirk, een jongen met een lichte verstandelijke beperking, werd op negenjarige leeftijd aangemeld in het begeleidings­ centrum. Hij had op dat moment al een paar tijdelijke plaatsingen achter de rug. De begeleiding binnen een dagcen­ trum uit de bijzondere jeugdzorg was spaak gelopen. De situatie in het gezin werd door beide ouders als onhoudbaar ervaren. Dirk werd aangewezen als ‘het moeilijke kind’: zijn drukke gedrag verstoorde het wankele evenwicht binnen het gezin. Vooral de relatie tot zijn moeder was erg gespannen en beladen waarop moeder meer en meer afwijzend reageerde. Vader trachtte Dirk ‘binnen de lijnen te houden’ door hem streng aan te pakken. Gezien de vele spanningen binnen het gezin mondde dit bijna uit in mis­ handeling. Met de ouders werd afgesproken om in het kader van de opname een gezinsbegeleiding te starten om hen te steu­ nen bij de opvoeding van Dirk. Hierbij bleek opnieuw de grote woede ten aanzien van Dirk: hij werd als dé oorzaak van alle gezinsproblemen ervaren. Het bleek echter vrij snel dat er multipele gezinsproblemen leefden: vele conflictueuze 14

relaties met de omgeving, financiële problemen en conflicten met hulpverleners en het Comité voor Bijzondere Jeugdzorg. Kort na de opname ontstonden spanningen in de contacten met de leefgroepbegeleiding: de ouders hadden heel wat kritiek op de werking van de groep en stelden dat de opname geen succes was omdat Dirk nog altijd moeilijk bleef. Dit leidde tot de nodige frustraties bij de begeleiders, frustraties die nog versterkt werden door Dirk zelf die tel­ kens opnieuw ‘grootse’ verhalen vertelde over hoe goed het thuis wel was. Deze verhalen stonden in schril contrast met de realiteit die ze kenden: Dirk werd naar hun gevoel slechter behandeld dan de andere kinderen binnen het ge­ zin. Bovendien werd Dirk als moeilijk begeleidbaar ervaren: hij was erg onrustig, hyperalert en impulsief, manipuleerde en gebruikte de andere kinderen en hij leek weinig bereid om begeleiding te aanvaarden. Dirk toonde wel ‘gespannen’ plezier, maar geen verdriet of angst. Verder wilde hij zoveel mogelijk onafhankelijk zijn. Soms waren er betere mo­ menten, maar Dirk liet zich niet echt kennen en bleef zich verschuilen achter grootse verhalen en het ontkennen van elk probleem. De begeleiders werden dan ook stilaan radeloos, zowel omwille van het moeilijke verloop van de contacten met Dirk en zijn gezin als omwille van hun bezorgdheid dat Dirk in zijn puberteit volledig zou ontsporen.

Vraag naar psychotherapie? Op basis van deze ervaringen en zorgen werd de vraag naar psychotherapeutische ondersteuning gesteld. Het leek me echter niet aangeraden om onmiddellijk op deze vraag in te gaan omwille van enkele valkuilen die ik kort zal schet­ sen. Dirk nam binnen het gezin duidelijk een zondebokfunctie (Van Mierlo e.a., 1998) in. Wanneer je een dergelijk kind in therapie neemt, dan bevestig je deze kijk: het kind is hét probleem. Ik was dan ook van mening dat het nodig was dat de maatschappelijk werkster eerst met het gezin op verkenning ging. Tijdens deze verkennende gesprekken bleek dat de afwijzing vanwege de mama door een onverwerkte voorgeschiedenis beïnvloed werd. Toen de mama enkele maanden zwanger was, werd ze in de steek gelaten door haar vriend. Ze overwoog toen een abortus, maar liet zich door haar moeder overhalen om dat niet te doen. Er werd haar steun beloofd bij de opvoeding van Dirk. Deze steun werd echter opgezegd toen ze een nieuwe vriend leerde kennen, waarbij moeder zich door haar moeder in de steek gelaten voelde. Het contact met haar moeder werd dan ook verbroken. Dirk was een onrustige baby, die de moeder heel sterk deed denken aan zijn natuurlijke vader. Wanneer hij iets ouder werd, had moeder het gevoel dat hij zich tegen haar keerde: “hij pestte het bloed van onder haar nagels”. Dirk was zoals Fraiberg beschreef een ‘spook’ (Brazelton & Cramer, 1990) geworden: een rusteloos kind waarop de pijnlijke en onverwerkte voorgeschiedenis van de moeder geprojecteerd werd. Moeder ging het contact met Dirk meer en meer vermijden, terwijl vader hem op een indringende manier probeerde te ‘corrigeren’. Deze houding had als gevolg dat Dirk al snel leerde om zijn eigen weg te gaan, dieper contact te vermijden en zijn kwetsbare gevoelens niet te to­ nen. Aangezien beide ouders niet wensten in te gaan op deze delicate voorgeschiedenis, werd er in de gezinsbegeleiding gekozen om hen te ondersteunen om de diverse gezinsproblemen aan te pakken. Op deze wijze werd de sfeer binnen het gezin iets meer ontspannen, waardoor ook Dirk wat rustiger werd. Toen ontstond voor het eerst ruimte en begrip voor Dirk’s problemen en werd door de ouders toestemming voor psychotherapie gegeven. Ook de relaties met de leefgroepbegeleiding werden iets meer ontspannen en er groeide een fragiel vertrouwen. Daarnaast was het ook belangrijk om met de leefgroepbegeleiding te werken. Leefgroepbegeleiders zitten naar mijn mening vaak in de ‘vuurlinie’: ze krijgen zowel de spanningen van het kind als de spanningen van de ouders op hun bord. Samen met de leefgroepbegeleiding begrepen we de vermijdende houding van Dirk enerzijds als een overle­ vingsmechanisme, anderzijds als een uiting van loyaliteit (Michielsen e.a., 1998) ten aanzien van zijn ouders. Ook al was hij vermijdend ingesteld, toch idealiseerde hij zijn ouders in zijn grootse verhalen. Dit is vaak een manier om het té pijnlijke besef van wat er werkelijk leeft niet onder de ogen te moeten zien. Omdat hij zijn ouders idealiseerde en hij zich bewust was van de spanningen tussen zijn ouders en begeleiders kon Dirk de begeleiders moeilijk toelaten om beter voor hem te zorgen dan zijn eigen ouders. Daarom ging hij onbewust dieper contact met hen vermijden en bleef hij de nodige problemen stellen. Door het begrip van de leefgroepbegeleiding voor de gezinsproblemen en de onderliggende dynamiek van Dirks’ problemen ontstond er stilaan een houding van emotionele beschikbaarheid.

15

De begeleiders bleven hem de nodige structuur en houvast bieden, waarbij ze beseften dat Dirk telkens opnieuw zou proberen om zijn eigen weg te gaan. Zo waren bijvoorbeeld tafelsituaties en het gaan slapen erg moeilijke momenten waarbij diende gezocht te worden naar de meest geschikte ondersteuning. Verder boden ze hem de mogelijkheid tot positieve contacten aan op basis van een werkelijke interesse voor zijn leefwereld en wat hij echt goed kon in plaats van in te gaan op zijn grootse verhalen. Ook al riepen deze verhalen de nodige irritatie op, toch werd er besloten om ze niet te doorprikken: dergelijke verhalen worden enkel nog grootser wanneer je ze in vraag stelt. De contacten wa­ ren echter niet té nabij, met een groot respect voor zijn grenzen: hem uitnodigen en verwelkomen, maar niet ‘dwin­ gen’ tot vertrouwelijkheid (=niet­intrusief). Verder werd er op gelet dat Dirk geen gezichtsverlies zou leiden: bemer­ kingen werden individueel en niet in groep gegeven. Na een jaar van dergelijke ondersteuning werd gestart met een speltherapie, waarbij Dirk uitgenodigd werd op basis van de boodschap dat we bezorgd waren om hem omwille van zijn grote onrust en het moeilijke verloop van zijn con­ tacten met andere mensen. Deze problemen werden door hem natuurlijk ontkend, waarbij hij wel in therapie wenste te komen “omdat hij zich toch verveelde”. In therapie vertelde Dirk vele grootse verhalen over hoe goed alles wel liep. Elke verwijzing naar zijn gevoelens en pro­ blemen werd door hem afgeweerd, waarbij hij herhaaldelijk de boodschap gaf dat hij helemaal geen angst had: angst is voor ‘slappelingen’.

Ik ben bang… Na een lange fase in speltherapie waarin Dirk vooral toonde hoe goed en slim hij wel was en waarin hij bewonderd wilde worden, begon hij stilaan meer persoonlijke boodschappen te brengen. Zo vroeg hij bijvoorbeeld tijdens een spel in de zandbak waarbij ik onbewust een vuist maakte of ik hem ging slaan. Ik vroeg wat verbouwereerd hoe het kwam dat hij dit dacht en hij antwoordde dat ik een vuist maakte. Naar mijn mening had hij hier voor het eerst iets verwoord van zijn angst: mensen die een vuist maken kunnen je slaan. Ik dacht toen ook aan de vele spanningen tij­ dens de tafelmomenten in de groep: je zit dan erg dicht bij elkaar en mogelijks worden dan sommige afgesplitste ang­ sten ‘getriggerd’ . Zo wisten we dat Dirk thuis af en toe geslagen werd wanneer hij té druk was, een ervaring waar hij echter nooit over sprak. 4

Na een tijdje begon hij me echt bang te maken door zijn roekeloos gedrag (= projectieve identificatie): zo ging hij bij­ voorbeeld door het raam hangen of liet hij me plots schrikken. Wanneer ik zei dat ik bang was, lachte hij me volmon­ dig uit: grote mannen, zoals zijn papa, hebben toch geen angst! Ik zei hem dan telkens opnieuw dat ik wel bang was, maar dat ik er ook voor zou zorgen dat er hem niets overkwam. Op deze manier liet ik zien dat mijn angst mij niet overspoelde en dat ik er nog mee kon omgaan. Stilaan begon hij zelf te vertellen dat hij ook af en toe een heel klein beetje bang was. Dirk begon na een lange tijd het wederzijds contact aangenamer te vinden en liet zich bijgevolg meer en meer echt kennen. Dit gebeurde trouwens ook in de leefgroep, op basis van de hoger beschreven opstelling van de groepslei­ ding. Omwille van zijn vermijdende gehechtheid had hij lange tijd nodig gehad om andere volwassenen toe te kunnen laten en om aarzelend een vertrouwensrelatie aan te gaan. Deze evolutie was de voorwaarde om op een behoedzame ma­ nier te beginnen denken en spreken over kwetsbare gevoelens en over zijn nood aan andere mensen. Ik eindig dit verhaal dan ook met de korte beschrijving van een therapie­situatie waarbij ik het gevoel had dat Dirk zich echter begon te tonen. Na een lange tijd in therapie was hij in de zandbak aan het spelen: hij had twee weiden gemaakt met schaapjes, die één voor één over het hek sprongen. Ik zei hem dat dit me deed denken aan mensen die moeilijk inslapen: ze proberen soms schaapjes te tellen om rustig te worden. Dirk keek even op, maar reageerde niet en bleef verder spelen. Even later nam hij plots alle schaapjes vast en gooide ze in één ruk naar de andere weide en hij zei dat hij zich ’s nachts zo voelde. Hij probeerde wel te 4

Een ‘trigger’ is een waarneming die aanleiding geeft tot herbeleving van een gedissocieerde traumatische ervaring (Adriaenssens, e.a., 1998, p. 32).

16

slapen maar dat ging niet want hij begon van alles door elkaar te denken en hij werd ook een beetje bang. Ik vroeg hem wat hij toen deed en hij zei opstaan, het licht aansteken en rondlopen – maar dat mocht niet van de begeleiding. Ik zei hem dat ik nu begreep hoe het kwam dat hij het ’s avonds zo moeilijk had. Maar het was ge­ noeg geweest: Dirk veranderde van onderwerp en begon te tekenen. Enkele sessies later toen hij weer met de dieren aan het spelen was, zei ik hem dat ik had nagedacht over de schapen en dat ik me afvroeg hoe je ervoor zou kunnen zorgen dat die niet allemaal in de war raken: was er een hoge­ re afsluiting nodig? Of een herder om de schapen te hoeden? Dirk gaf zelf aan dat hij een herder het beste idee vond. Ik zei hem dat ik verder nagedacht had over de leefgroep: wilde hij aan zijn aandachtsbegeleider ver­ tellen dat hij het ’s avonds zo moeilijk had en hem vragen om hem daarbij te helpen? Dirk reageerde hier niet op, maar bleek achteraf deze begeleider aangesproken te hebben. Samen zochten ze naar een combinatie tussen voldoende beweging en ontspanning, een gepast slaapritueel en afspraken waardoor hij zich veiliger zou voelen (deur open – lichtje aan). Dank zij deze ondersteuning lukte het hem iets beter om te gaan slapen en werd hij uiteindelijk iets rustiger. Het verhaal van Dirk werd eerder bruusk afgerond: omdat zijn ouders ervaren hadden dat hij nu wat rustiger was, werd zijn opname beëindigd. Dirk vond dit zelf jammer en had wat schrik om terug naar huis te gaan. Hij vroeg echter of hij terug kon komen wanneer hij het moeilijk had. Dit werd dan ook met zijn ouders besproken, die hiervoor hun toestemming gaven. Helaas werden deze goede voornemens niet gerealiseerd. Naar mijn aanvoelen waren we de ouders onderweg kwijt geraakt: er was wel een samenwerking gegroeid, maar de­ ze bleef eerder aan de oppervlakte. Het blijft dan ook een voortdurend aandachtspunt om zowel in het kader van een residentiële opname, als bij het starten van een psychotherapie samen met de ouders te verkennen welke ruimte ze aan het kind kunnen toestaan om een vertrouwensvolle relatie met andere volwassenen aan te gaan. Hierbij is het nodig om de ouders voldoende te ondersteunen om hun ouderlijke identiteit en zelfwaardegevoel steviger uit te bou­ wen en om te reflecteren over hun voorgeschiedenis en hun ouderschap (Rexwinkel & Verheugt­Pleiter, 2005).

NAWOORD De mama van Jasper koos als titel voor de beschrijving van haar ervaringen: “een verhaal van vallen en vooral op­ staan”. Om dit opstaan telkens opnieuw mogelijk te maken, is het nodig dat ouders en hulpverleners elkaar vinden om zich samen af te stemmen op de ontwikkelingsnoden van het gekwetste kind. Dit samen denken, praten en zoeken start naar mijn mening best zo vroeg mogelijk in een sfeer van wederzijds vertrouwen. Wanneer ik zelf terugblik voel ik onvrede met betrekking tot onze ouderbegeleiding bij de ouders van Dirk en Ann. Na lang en moeizaam zoeken vonden we wel een weg, maar we kwamen niet tot een echt samen op weg gaan. Het is dan ook een uitdaging voor ons om verder te verkennen op welke wijze ouders die zelf gekwetst zijn ondersteund kunnen worden (zie ook 4.8.). Ik eindig deze tekst met een welgemeend dankwoord aan de kinderen, jongeren en hun ouders die me vertrouwden en toelieten, aan mijn vroegere collega’s van het MPI Sint­Franciscus (Roosdaal), aan Nicole Vliegen, Ria Verschue­ ren, Hubert Stiers en Gaston Cluckers van het Centrum voor Kindertherapie en Ontwikkelingsgerichte Interventie (KU Leuven) en aan Geert Van Hove (Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent).

LITERATUUR: Adriaenssens, P. e.a. (1998). In vertrouwen genomen. Wat is kindermishandeling? Hoe stel je het vast? Wat kun je doen? Wat kun je verwachten? Tielt: Lannoo. Barnett, D., Clements, M., Kaplan­Estrin, M. & Fialka, J. (2003). Building new dreams. Supporting parent’s adaptation to their child with special needs. Infants and young children, 16, 3, 184 – 200. 17

Biringen, Z., Robinson, J. & Emde, R. (1998). The Emotional Availability Scales, 3rd edition. Colorado State University, Department of Human Development and Family Studies. Brazelton, T. & Cramer, B. (1990). De eerste band. Ouders, kinderen en hun vroegste binding. Baarn: Bosch & Keu­ ning. Claes, E. (1994). Werkpunten als brug tussen leefgroep en psychotherapie. In G. Cluckers (e.a.). Andere therapeuten, andere wegen. Variaties op het thema ik­steun. Leuven – Apeldoorn: Ga­ rant, 79 – 102. Cullberg, J. (1988). Moderne psychiatrie. Een psychodynamische benadering. Baarn: Ambo. De Belie, .E (1993). Ik­steunende psychotherapie voor kinderen en jongeren met een mentale handicap. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie , 18, 99 – 111. De Belie, E. (2000). Een kwetsbare ontwikkeling, veerkracht en het risico op seksueel misbruik. In E. De Belie, C. Ivens, J. Lesseliers & G. Van Hove (red.) Seksueel misbruik van mensen met een verstandelijke handicap. Handboek preventie en hulpverlening. Leuven: Acco, 37 – 60. De Belie, E. & Van Hove, G. (2003). Kwetsbaarheid en veerkracht van mensen met een verstandelijke beperking. Re­ flecties met betrekking tot preventie van en hulpverlening bij seksueel misbruik. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie. 28, 2 – 17. De Belie, E. & Van Hove, G. (2004). Ontwikkeling onder druk: dynamiek en behandeling van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking.Vlaams Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 23, 2, 10 – 21. De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beper­ king. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Došen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integratieve benade­ ring bij kinderen en volwassenen. Assen: Van Gorcum. Ganniban, J., Barnett, D., & Chichetti, D. (2000). Negative reactivity and attachment: Down Syndrome’s contribution to the attachment­temperament debate. Development and Psychopathology, 12, 1 – 21. Howe, D. (2006). Disabled children, parent­child interaction and attachment. Child and family social work. 11, 95 – 106. Isarin, J. (2001). Eigenwijze en eigenzinnige moeders. Moeders, deskundigen en hun gehandicapte kinderen. Neder­ lands Tijdschrift voor de zorg aan verstandelijk gehandicapten. 27, 237 – 249. Isarin, J. (2004). Kind als geen ander. Moeders van gehandicapte kinderen tussen wie en wat. Budel: Damon. Leroy, M. (2005). “Onze Wout is van syndroom van Down”. In: E. De Belie & G. Van Hove (red.), Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beperking. Apeldoorn – Antwerpen, 161 – 178. Marvin, R. & Pianta, R. (1996). Mother’s reactions to their child’s diagnosis : relations with security of attachment. Journal of Clinical Child Psychology, 25, 436 – 445. Michielsen, M. e.a. (1998). Contextuele hulpverlening in de praktijk. In: M. Michielsen, W. Van Mulligen, L. Hermkens (red.). Leren over leven in loyaliteit. Over contextuele hulpverlening. Leuven – Acco, 19 – 34. 18

Ogden, T. (1992). Projective Identification and Therapeutic Technique. New York/London : Aronson. Pianta, R., Marvin, R., Britner, P. & Borowitz, K. (1996). Mother’s Resolution of Their Children’s Diagnosis : Organized Patterns of Caregiving Representations. Infant Mental Health Journal, 17, 3, 239 – 256. Pipp­Siegel, Siegel, C. & Dean, J. (1999). Neurological Aspects of the Disorganized/Disoriented Attachment Classifi­ cation System. In: Vondra, J. & Barnett, D., Atypical Attachment in Infancy and Early Childhood among Children at Developmental Risk. Oxford : Blackwell, 25 – 44. Rexwinkel & Verheugt­Pleiter (2005). Mentaliseren bevorderende ouderbegeleiding. In J. Verheugt­Pleiter e.a. (red.). Mentaliseren in de kindertherapie. Leidraad voor de praktijk. Assen : Van Gorcum, 62 – 79. Riksen­Walraven (1994), De sensitieve opvoeder : dimensies en determinanten van opvoedingsgedrag. In : J. Lindner – Middendorp e.a. (red.). Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goede relaties voor verstan­ delijk gehandicapte mensen. Assen : Van Gorcum/Dekker, 26 – 37. Stern, D. (1995). The Motherhood Constellation: A Unified View of Parent – Infant Psychotherapy. New York: Basic Books. Smis, W. (2005). Tussen één en allen. Residentiële behandeling van het moeilijk opvoedbare kind. Antwerpen – Apel­ doorn : Garant. Van Gael, M. (1994). Hantering van splitsingsmechanismen : verdeeldheid en integratie van de patiënt, van de psy­ chotherapeut en van het behandelteam. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 24, 3, 223 – 237. Van Mierlo, F. e.a. (1998). Passend geven en nemen: hulpverlening aan volwassenen die als kind geparentificeerd werden. In M. Michielsen e.a. (red.). Leren over leven in loyaliteit. Over contextuele hulpverlening. Leuven – Amers­ foort: Acco, 83 – 108. Van Gennep, A. (1997). Paradigma­verschuiving in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 36, 189 – 201. Van Hove, G. (1993). Personen met een lichte mentale handicap. Recente theorievorming met consequenties voor de dagelijkse begeleidingspraktijk. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie,

18, 158 – 172. Verschueren, R. (1994). Agressie, grens en geheim. Ik­steun bij diagnostiek en therapie van kinderen met een ge­ schiedenis van seksueel misbruik. In G. Cluckers e.a. (red.), Andere therapeuten, andere wegen. Variaties op het thema ik­steun. Leuven – Apeldoorn: Garant. Vliegen, N. (2002). Enkele hoofdlijnen uit het werk van Daniel N. Stern. Psychoanalytische Studies, 24, 57 – 82. Vliegen, N., Fichefet, I., Meurs, P. & Cluckers, G. (2003). De geschiedenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 33, 154 – 166. Vliegen, N. (2005). De ‘observatieschalen voor emotionele beschikbaarheid’ : een instrument voor klinische en onder­ zoekspraktijk. Tijdschrift voor psychotherapie, 31, 6 ­ 28 19

20

ARTIKEL 3.  “ IK BEN EEN SEUT 1  MET EEN GROTE MOND” Het verhaal van Annelies, de behandeling van een zwakbegaafd meisje met een ver­ stoorde gehechtheidsrelatie in een observatie­ en behandelingscentrum (OBC) Mia Coppens, OBC Mastenhof, Brasschaat

SITUERING EN SAMENVATTING Annelies is een dertienjarig meisje. Omwille van verstoorde relaties en gedragsproblemen wordt ze voor observatie en behandeling in Mastenhof opgenomen. Deze tekst schetst het verhaal van haar behandeling in de hoop een nega­ tieve spiraal te doorbreken. Begeleiders die werken met zwakbegaafde of licht verstandelijke beperkte jongeren, tref­ fen hier heel wat herkenningspunten aan die inspiratie kunnen bieden voor hun eigen begeleiding. De tekst start met een schets van een typische teamvergadering waarin haar individuele begeleider diverse proble­ men voorstelt die dagelijks ervaren worden, problemen die het erg moeilijk maken om haar te begeleiden. Deze pro­ blemen worden kort gesitueerd als signalen van een verstoorde gehechtheidsrelatie. Observatie en behandeling zijn dan ook noodzakelijk. Daarna wordt het verloop van het hulpverleningsproces beschreven: van aanmelding en hulpvraag tot ankerpunten voor behandeling. Eerst en vooral besteedt de auteur aandacht aan de levensgeschiedenis van moeder en de voor­ geschiedenis van Annelies: zal de geschiedenis zich herhalen? Daarna volgt een uitgebreide beeldvorming aan de hand van psychodiagnostisch onderzoek en leefgroep­ en schoolobservaties. Hierbij wordt de gehechtheidsproble­ matiek duidelijk gesitueerd. Deze beeldvorming wordt vertaald in behandelingsdoelen, waarbij de moeder intens be­ trokken wordt. Verder beschrijft de auteur de voornaamste ankerpunten binnen de behandeling van Annelies en de begeleiding van haar moeder. De tekst wordt afgerond met enkele reflecties met betrekking tot voorwaarden die no­ dig zijn om deze behandeling te doen slagen. Hierbij reflecteert Mia Coppens over de teamsamenwerking en de per­ soon van de begeleider. Er worden hier dan ook terecht linken gelegd met de teksten van Van Gael (zie 8) en Steemans (zie 9).

HET VERHAAL VAN ANNELIES TIJDENS EEN TEAMVERGADERING Even binnenkijken tijdens de teamvergadering van leefgroep 4, waar Tom de individuele begeleider van Annelies (13 jaar), aan het woord is:

"Van Annelies begrijp ik niets! Ik kan er geen touw aan vastknopen. Het ene moment komt ze knuf­ felen, rond mijn nek hangen en doet ze erg lief, het volgende moment scheldt ze me zonder enige aanleiding de huid vol. Ik heb ook het gevoel dat ze me onderhuids probeert te krenken. Zo dweilde ze eerst ongevraagd heel de leefruimte, naar haar zeggen omdat ik pas terug was uit vakantie. Ik heb haar daarvoor trouwens uitgebreid in de bloemetjes gezet. Maar diezelfde avond vroeg ze me of ze geen andere individuele begeleider kon krijgen.

1

Een seut is jongerenjargon voor een ‘flauw meisje’, een ‘doetje’, een ‘watje’ 1

Zolang ik haar individuele aandacht geef, is er geen vuiltje aan de lucht. Durft er echter een andere jongere bijkomen, reageert ze furieus en stikjaloers. Als ik haar daar achteraf over aanspreek, draait ze zich weg en gaat ostentatief met mijn collega praten. Laatst kwam ze me tijdens het studie­uur vragen of ik even kon langskomen. Toen ik antwoordde dat ze even geduld moest hebben, vertrok ze stampvoetend terug naar haar kamer. Toen ik na een paar minuten in haar kamer kwam en vroeg waarom ze me nodig had, kwam er eerst geen klank meer uit en keek ze me giftig aan…. “Nu is het niet meer nodig”, zei ze. Naar de andere jongeren gedraagt ze zich al even bizar. Griet mag niet naar haar kijken of ze krijgt een hele scheldtirade over zich heen. Anderzijds is ze heel bezorgd en wil ze onmiddellijk zelf gaan zoeken als Griet de voorziening ontvlucht. Van Arthur zegt ze een hemelse schrik te hebben, maar ze flirt wel met hem op alsof ze een koppeltje zijn! Weer even later ziet ze hem niet meer staan en kan ze niet begrijpen waarom Arthur agressief op haar reageert. Nog nooit, maar dan ook nog nooit, heeft ze toegegeven wat haar aandeel in een ruzie was. Ze krijgt het gewoon niet over haar lippen. Of misschien heeft ze wel helemaal geen schuldbesef? Altijd is zij het slachtoffer en zijn het de anderen die haar viseren. Ze wentelt zich in zelfmedelijden en zelfbe­ klag. In de leefgroep wil ze altijd de touwtjes in handen hebben. Ze heeft enorm veel invloed op de andere kinderen en bepaalt wat er al dan niet gebeurt. Ze kan alle jongeren voor haar kar spannen en brengt hen zo vaak in de problemen. De andere jongeren komen ook dikwijls vertellen dat Annelies hen fysiek aanpakt als ze niet doen wat zij wil. Ze lijkt wel een zesde zintuig te hebben om iemand te raken, waar het het meest pijn doet. Bij het minste 'tegengas' dat Annelies ondervindt, slaat de vlam in de pan. Een begrenzing is genoeg om verbaal uit te halen. Soms moet bovendien het meubilair het ontgelden. Heel af en toe trekt ze zich terug en merken we nadien dat ze zich in de armen heeft gekrast. Ik ben er wel van overtuigd, dat Annelies in feite een bang kind is, dat al haar bravoure moet camou­ fleren hoe angstig ze in de wereld staat…. " Kinderen met een verstoorde gehechtheidsrelatie stellen hun ouders en opvoeders voortdurend op de proef. Ze testen permanent uit of je er nog gaat zijn voor hen. Je lijkt als opvoeder wel een vaatje waar eindeloos aandacht en lustbevrediging kan worden getapt. Als je levert wat ze nodig hebben, ben je geweldig, maar als je even geen tijd hebt of een grens aangeeft, word je de huid vol gescholden (Vaessen, 2003; zie ook: 8). Door hun gedragspatroon van aantrekken en afstoten, dreigen ze steeds een wig te drijven tussen het opvoedersteam. Dit maakt het werken met deze kinderen geen sinecure. Soms zijn hun gedragsproblemen zo extreem, dat ze van de ene voorziening naar de andere worden gestuurd. De afwijzing die ze dan keer op keer ervaren, bevestigt hen alleen maar in het beeld dat ze hebben van de onbetrouwbare volwassenen. Het risico dat hun gehechtheidsprobleem evo­ lueert naar een borderline of anti­sociale persoonlijkheidsstoornis, is dan ook reëel. Bovendien is de kans groot dat onveilig gehechte kinderen opgroeien tot ouders die onvoldoende sensitief responsief gaan opvoeden, zodat de ge­ schiedenis zich herhaalt (Vliegen e.a., 2003; Vaessen, 2004). In het Observatie en BehandelingsCentrum (0BC) Mastenhof proberen we een zo goed mogelijk antwoord te geven op de hulpvraag van deze kinderen en hun ouders. We merken dat de ouders vaak worstelen met eigen onveilige ge­ hechtheidsherinneringen, waardoor ze niet adequaat emotioneel beschikbaar kunnen zijn voor hun kinderen en vaak overstelpt worden door schuldgevoelens. Het begeleiden van deze ouders bij het doorbreken van de negatieve spi­ raal vormt dan ook mee onze opdracht. Mastenhof is een observatie­ en behandelingscentrum voor kinderen en jongeren met gedrags­ en emotionele pro­ blemen. Dit impliceert dat onze hulp in de eerste plaats wordt ingeroepen voor de jongere, die zich in een problemati­ sche opvoedingssituatie bevindt. Zoals hierboven al aangehaald werd, werken we natuurlijk ook met de ouders, maar dan ook enkel als ouders. Indien de ouder zelf hulp nodig heeft voor persoonlijke problemen, trachten we zo goed mo­ gelijk door te verwijzen en indien nodig te ondersteunen bij het zoeken naar gepaste begeleiding. Tijdens het hulpverleningsproces in het OBC gaan we in een eerste fase de beeldvorming rond de jongere en zijn context zo scherp mogelijk proberen te krijgen. We trachten vanuit de verschillende disciplines een zo goed mogelijk 2

zicht te krijgen op de hulpvraag en de opvoedingsnoden. We brengen in kaart welke kind­ en omgevingsfactoren mee bepalend zijn in de problematische opvoedingssituatie en hoe ze op elkaar inspelen. Op basis daarvan wordt in inter­ disciplinair overleg een handelingsplan opgesteld, dat vervolgens tijdens de behandelingsperiode wordt uitgevoerd, permanent geëvalueerd en bijgestuurd. Zo ook voor Annelies… een casus.

AANMELDING EN VERWACHTINGEN Annelies, een 13­ jarig meisje, wordt op vraag van de jeugdrechtbank na een verblijf van een drietal maanden in de gesloten instelling te Beernem aan onze voorziening toevertrouwd. De vraag tot opname komt er na aanhoudende gedragsproblemen (verbale en fysieke agressie, afdwing­ en vlucht­ gedrag, conflictueuze relatie met moeder, emotionele problematiek…) bij Annelies enerzijds en de eerder beperkte draagkracht en pedagogische vaardigheden bij haar moeder anderzijds. De gedragsproblemen doen zich zowel in de vele voorzieningen, in het pleeggezin waar Annelies reeds verbleef, als in het thuismilieu voor. Moeder hoopt dat door de opname van haar dochter in ons OBC de band met Annelies beter wordt. De wens om ze ooit terug in het gezin op te nemen blijft sluimeren. Ze verwacht van onze diensten pedagogische handvatten om in de eerste plaats de bezoekmomenten zo aangenaam mogelijk te laten verlopen. Daarnaast vindt moeder het belangrijk dat haar dochter beter leert luisteren, op school naar behoren functioneert en, indien Annelies dit wil, de draad met haar stiefvader terug opneemt. Ook het bespreekbaar maken van de erva­ ringen in het pleeggezin blijft voor moeder een aandachtspunt. Annelies formuleert haar verwachtingen in het eerste gesprek niet. Later laat ze weten dat ze opnieuw bij moeder wil gaan wonen.

GENOGRAM 

?

°56 mama

va

°92 annelies

3

Annelies heeft twee halfbroers en één halfzus, allen reeds meerderjarig. De twee jongens en één meisje groeien na de breuk tussen hun ouders op bij de vader zodat Annelies ze eerder weinig ziet. Momenteel zijn er nog contacten met de twee halfbroers, de halfzus heeft volledig gebroken met haar familie.

DE VOORGESCHIEDENIS Annelies’ moeder komt uit een groot gezin. Ze heeft 4 zussen en 3 broers. Een aantal is ouder, enkelen zijn jonger. Moeder is niet helemaal zeker over haar plaats in de kinderrij. Het grootste deel van haar jeugd verblijft ze samen met haar zussen in een instelling. De weekends brengt ze thuis door. Van haar zeven tot haar veertien jaar wordt ze seksueel misbruikt door haar vader en broers. Vader wordt veroordeeld tot één jaar gevangenis. In die periode ko­ men moeder en haar zussen terug thuis wonen. Na zijn gevangenisstraf keert vader op vraag van zijn vrouw opnieuw naar huis. De zussen worden andermaal geplaatst. Moeder blijft tot haar 18 jaar in de instelling. Ze heeft het nog steeds moeilijk met haar verleden. Korte tijd nadat ze uit het tehuis vertrekt, gaat moeder samenwonen met haar vriend van wie ze zwanger is. Uit die relatie worden drie kinderen geboren. Na de scheiding worden de broers en zus aan hun vader toevertrouwd. Nadien heeft moeder een kortstondige relatie met de vader van Annelies. Hij is een agressieve man en mishandelt haar geregeld. Wanneer ze zwanger is, verlaat hij moeder (die in die periode is opgenomen in een psychiatrische in­ stelling). Hij wil niets met zijn kind te maken te hebben. Toch is moeder tevreden met de zwangerschap. Ze hoopt door een kind haar eenzaamheid te kunnen doorbreken. Moeder brengt het grootste deel van haar zwangerschap door in de psychiatrische kliniek. Ze bevalt er ook van Anne­ lies. Moeder kampt met een postnatale depressie: de eerste veertien dagen raakt ze haar baby niet aan. Ze heeft het aanvankelijk moeilijk met het feit dat ze een dochter ter wereld heeft gebracht. De vrees dat Annelies net als zij slachtoffer kan worden van misbruik, brengt moeder uit evenwicht. Na twee maanden verlaten moeder en dochter de psychiatrische instelling. Al vlug blijkt dat moeder de opvoeding niet aankan. Annelies is een erg onrustige baby, die moeilijk doorslaapt. Moeder heeft het emotioneel erg zwaar. Annelies is veertien maanden oud wanneer moeder voor het eerst de hulp inroept van een Centrum voor Kind en Gezin. Meermaals brengt ze haar dochter naar het centrum. Uiteindelijk laat ze Annelies na tussenkomst van het Comité Bijzondere Jeugdzorg opnemen in een pleeggezin. Moe­ der vindt het immers belangrijk dat ze opgroeit in een milieu met een vaderfiguur. Annelies brengt geregeld het weekend thuis door. Volgens moeder verloopt tot dan, ondanks alles, de ontwikkeling van haar dochter naar behoren. Als Annelies vier jaar is, leert moeder een nieuwe partner, Koen, kennen. Na lang samenwonen huwen ze. Voor An­ nelies fungeert Koen als een vaderfiguur. De partnerrelatie daarentegen, blijkt eerder conflictueus. De man stelt zich fysiek agressief op en heeft een drankprobleem. Annelies wordt meermaals in het conflict betrokken. Na zes jaar, komt het tussen moeder en Koen tot een breuk: op het moment dat moeder in het ziekenhuis verblijft verlaat Koen moeder voor een andere vrouw. Hij geeft Annelies de opdracht om dit aan haar moeder te vertellen. Moeder onderneemt verschillende zelfmoordpogingen, telkens volgt er een opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Moeder geeft aan dat ze reeds sinds haar jeugd symptomen van een karakterstoornis vertoont: ze krijgt geregeld woede ­ aanvallen waarbij ze zichzelf niet meer in de hand heeft. Hiervoor kreeg ze een tijdlang medicatie waaraan ze een periode verslaafd was. Een tweetal jaar terug stelt de behandelend geneesheer opnieuw voor de therapie medicamenteus te ondersteunen: moeder weigert, ze vreest immers een nieuwe verslaving. Aanvankelijk verloopt het verblijf van Annelies in het pleeggezin zonder noemenswaardige problemen. Wanneer er in het pleeggezin een tweeling bijkomt, vertroebelt de relatie tussen Annelies en de pleegmoeder: Annelies wordt hard­

4

handig aangepakt en krijgt al eens een mep. Wanneer ze met bloedvlekken op haar trui op weekendbezoek komt, houdt moeder haar dochter definitief thuis. Annelies is dan zeven jaar. Een jaar eerder bleef ze al eens langer bij moeder. Onder andere loyaliteitsconflicten (moeder versus pleegouders) bij Annelies die resulteerden in gedragsproblemen lagen toen aan de basis van de terugkeer naar het pleegezin. Wanneer Annelies terug bij moeder is wordt opnieuw vrij snel duidelijk dat ze de opvoeding niet aankan. Ze vraagt in eerste instantie hulp aan een centrum voor geestelijke gezondheidszorg. Later (na de breuk met Koen) escaleert het thuis volledig (verbale en fysieke agressie, afdwingend gedrag...) en blijkt residentiële hulpverlening nog het enige al­ ternatief. Annelies is nu 10 jaar oud. Verschillende doorverwijzingen, soms maar meestal niet gepland, volgen mekaar op (Centrum voor Kind en Gezin, Observatie­ en Behandelingscentrum, Medisch­Pedagogisch Instituut, Onthaal­, Observatie­ en Oriëntatiecentrum, begeleidingstehuis, gesloten instelling). Aanvankelijk functioneert Annelies in de leefgroepen vrij behoorlijk. Later neemt het grensoverschrijdend gedrag (verbale en fysieke agressie, vluchten, automutilatie,…) ook in de voorzienin­ gen toe. Uiteindelijk wordt het dossier overgenomen door de jeugdrechtbank. Weekends brengt Annelies bij moeder door. De korte contacten kennen over het algemeen een redelijk verloop. Opvallend is dat Annelies heel zorgend kan zijn wanneer haar moeder het moeilijk heeft. Gaandeweg blijken ook tijdens die bezoekmomenten de conflicten (coërcief gedrag, aantrekken – afstoten) terug aan de oppervlakte te komen. Daarenboven verwijt Annelies moeder steeds meer dat ze haar liet opnemen in een pleeg­ gezin. Omdat Annelies die verwijten niet concreet durft maken, vermoedt moeder dat haar dochter in het pleeggezin slachtoffer is geweest van misbruik. Moeders schuldgevoel en de twijfel over haar pedagogische mogelijkheden ne­ men toe. Haar schuldgevoel bepaalt in sterke mate haar pedagogisch handelen: ze slaagt er niet om strikt en consequent op te treden wat het probleemgedrag van Annelies in de hand werkt. Contacten blijven daardoor naar eigen zeggen be­ ter beperkt in tijd en frequentie, maar ze kan het echter voor zichzelf moeilijk waarmaken…. Meer en meer komt ze tot vaststelling dat haar eigen verleden haar huidig functioneren in sterke mate bepaalt. Haar vraag tot individuele hulp wordt concreter. Ze hoopt zodoende ook Annelies meer te kunnen ondersteunen waar nodig.

PSYCHODIAGNOSTISCH ONDERZOEK  Intelligentie ­ onderzoek: Op de WISC III behaalt Annelies een Totaal IQ = 78, een Verbaal IQ = 76 en een Performaal IQ = 85. Annelies situ­ eert zich bij de groep zwakbegaafden. De verbale schaal geeft een disharmonisch profiel. Vooral subtests die peilen naar algemene schoolse kennis, naar het onmiddellijk geheugen voor cijfers en naar het vermogen om verbanden te ontdekken op concreet niveau scoren laag. Haar woordkennis en haar rekenvaardigheden, daarentegen zijn laagge­ middeld. Op de performale schaal scoort ze over de ganse lijn laaggemiddeld tot gemiddeld. Tijdens de testing is Annelies aanvankelijk wantrouwig en uit ze veel onlustgevoelens. Zij blaast en zucht maar werkt uiteindelijk toch goed mee. Zij heeft een grote faalangst maar kleine succeservaringen geven haar vlug terug zelfver­ trouwen.

Neuropsychologisch  onderzoek  (Bourdon­Vos,  Stroop  kleur  woord  test,  Complexe  figuur van Rey, 15 woorden van Rey): Annelies haalt hier ambivalente resultaten. Enerzijds geeft ze blijk van een normale informatieverwerkingssnelheid, een grote nauwkeurigheid en een goede prikkelinhibitie. Er is volgens de testgegevens geen sprake van impulsiviteit in het denken ten koste van planning en organisatie. 5

Voor ruimtelijk inzicht, onmiddellijk en lange termijngeheugen voor visueel ruimtelijk materiaal daarentegen zet Anne­ lies zwakke prestaties neer. Bij de test die peilt naar het korte en lange termijn geheugen voor verbaal aangeboden materiaal, blokkeert Annelies al bij de eerste aanbieding. Zij heeft een grote faalangst en deze test is zeer confronterend en bedreigend voor haar. Na de tweede aanbieding weigert zij verder te gaan.

Persoonlijkheidskenmerken  (Nijmeegse  persoonlijkheidsvragenlijst  voor  jongeren;  Adolescenten temperamentlijst; Depressievragenlijst voor kinderen): Annelies zegt zich vaak gespannen en prikkelbaar te voelen, slecht in haar vel te zitten en te kampen met insufficiën­ tiegevoelens. Zij geeft aan anderen te wantrouwen en de neiging te hebben zich af te zetten tegen anderen. Zij stelt zich vaak dominant op, speelt graag de baas. Qua volharding en sociale inadequatie behaalt zij een gemiddelde score. Annelies scoort zeer hoog op de emotionaliteitsschaal. Zij zegt zich regelmatig zorgen te maken, te piekeren, gevoelig te zijn en te kampen met schuld­ , schaamte­ en onzekerheidsgevoelens. Verder scoort Annelies zeer hoog op de spanningsbehoefteschaal. Zij voelt zich sterk aangetrokken door spannende situaties en gedrag dat maatschappelijk niet aanvaard is (risicosituaties en risicogedrag). Op de spanningsbehoefteschaal die spannende, avontuurlijke situa­ ties beschrijft die sociaal aanvaard zijn, scoort zij zeer laag. Annelies scoort ook zeer laag op extraversie. Zij zegt niet zo gemakkelijk sociale contacten te kunnen leggen en haar gevoelens moeilijk te kunnen uiten. Op de impulsiviteits­ schaal scoort zij zeer hoog. Uit de resultaten van de depressievragenlijst voor kinderen blijken indicaties voor een de­ pressie. Zowel voor de affectieve, de motivationele als de cognitieve component haalt ze een verhoogde score.

OBSERVATIES UIT DE LEEFGROEP Aanvankelijk lijkt Annelies zich vlotjes aan te passen in de leefgroep. Ze legt met iedereen, jongeren en begeleiding een vlot contact, vraagt honderduit over regels en gebruiken. Ze past zich ogenschijnlijk moeiteloos aan de structuur aan. Deze 'aangename' periode is echter maar van korte duur. Al gauw lijkt Annelies' enige doelstelling te zijn: ande­ ren het leven zuur te maken. Haar groepsgenoten manipuleert ze. De meisjes zet ze onder druk, houdt ze onder de knoet. Met de jongens flirt ze, om ze even later als een baksteen te laten vallen. Ondertussen geeft ze iedereen, die nog maar naar haar durft te kijken een grote bek. De andere jongeren sidderen voor haar. Annelies botst meer en meer met de regels en afspraken. Hoewel ze voor haar groepsgenoten eist dat de regels strikt worden toegepast, vindt ze voor zichzelf telkens dat ze onrechtvaardig wordt behandeld. Alles wat 'moet' of net 'niet mag', roept frustratie bij haar op. Ze voelt zich onrecht aangedaan. Bovendien lijkt ze tussen de groepsleiding tweedracht te willen zaaien. Ze verdraait woorden of haalt ze uit de con­ text, vertelt halve waarheden. Het team komt serieus onder druk te staan. Annelies wil ten allen tijde haar zin krijgen en dan liefst onmiddellijk, nu. Indien dit niet lukt, gaat ze heftig te keer: schelden, roepen, tieren, janken, met spullen gooien… Soms trekt ze zich terug op haar kamer en krast ze zich in de armen. Ze 'verbergt' haar verwondingen dan erg opvallend of laat haar bebloede kledij nonchalant rondslingeren. Annelies heeft een wat neerslachtige basisstemming, hoewel ze soms ook opgewekt door de dag stapt. De groeps­ leiding merkt dat Annelies in feite heel wat angstgevoelens tracht te camoufleren. Op school loopt het aanvankelijk redelijk goed. Annelies volgt na het buitengewoon lager onderwijs voor kinderen met leerstoornissen (type 8), het aanpassingsjaar in functie van een doorstroming naar het beroepsonderwijs. Ze wil graag kapster worden en is gemotiveerd om naar school te gaan. Al gauw krijgt ze echter conflictjes met medeleer­ lingen, waarna ze hardnekkig begint te spijbelen. Pas samen met haar individuele begeleider en na een bolwassing bij de jeugdrechter, durft ze uiteindelijk terug naar school te gaan. Na een drietal maanden begint Annelies zich wat kwetsbaarder op te stellen. In zorggesprekjes met de groepslei­ ding probeert ze zelf een verklaring te zoeken voor haar ambivalent gedrag. Ze durft toegeven dat ze een bang meisje

6

is. 'Ik ben een seut met een grote mond!', zegt ze over zichzelf. Opmerkelijk is wel, dat telkens je wat dichter bij haar gekomen bent en ze openhartig over zichzelf heeft verteld, er terug grensoverschrijdend gedrag volgt. Vaak ontvlucht ze de voorziening, na zo'n gesprekje. Het lijkt erop dat ze de afstand tussen haarzelf en de groepsleiding wil reguleren via haar gedragsproblemen. Op die manier geeft ze aan wanneer je te dicht bent gekomen.

REFLECTIE NA DE EXPLORATIEFASE We vinden bij Annelies heel wat factoren die een veilige hechting in de weg stonden (Vaessen 2004). Prenataal zien we al een risico bij de eerder turbulente zwangerschap. Moeder staat onder stress in de periode dat ze zwanger is van Annelies. Haar partner verlaat haar en haar emotionele problemen zijn van die aard dat een verblijf in de psychiatrische kliniek noodzakelijk is. In de literatuur wordt meer en meer de nadruk gelegd op het belang van de prenatale periode bij het ontstaan van gehechtheidsproblemen (Adriaenssens, 2000). Vooral stress in de tweede helft van de zwangerschap zou erg nadelig zijn. Perinataal lezen we dat moeder niet in staat is haar kind aan te raken. Ze anticipeert ondermeer negatief op het mogelijk misbruik waar een dochter slachtoffer kan van worden. Door psychische problemen is moeder emotioneel niet beschikbaar voor haar kind (zie ook artikel 2: emotionele be­ schikbaarheid als basishouding.). De kans dat ze op een adequate sensitief responsieve manier reageert op Annelies is heel gering. Daarenboven is Annelies zelf een onrustige baby, die moeilijk doorslaapt en moeder ook fysiek op de proef stelt. In de eerste levensjaren kent Annelies verschillende opvoedingssituaties: bij moeder, in opvangcentra van Kind en Gezin, pleeggezin,… In het gezin van moeder is ze getuige van geweld ten aanzien van haar moeder, in het pleeggezin wordt ze door pleegmoeder hardhandig bejegend en is ze mogelijk slachtoffer van misbruik. De gehechtheidsherinneringen van moeder zelf zijn erg negatief gekleurd (zie ook artikel 1: de gehechtheidstheorie.). Grenzen aangeven roept bij haar pijnlijke herinneringen op, die ze haar dochter kost wat kost wil besparen. Dit maakt dat ze het erg moeilijk heeft om op een consequente manier met Annelies om te gaan. Vaak reageert ze toegeeflijk op grensoverschrijdend gedrag, tot het haar teveel wordt en ze buitensporig reageert. Daarop voelt ze zich dan weer schuldig, zodat eerder gegeven sancties opgegeven worden. Op die manier is voor Annelies onvoorspelbaarheid troef; volwassenen in het algemeen en moeder in het bijzonder zijn voor haar 'onbetrouwbaar' (Vaessen, 2004). Dit alles resulteert bij Annelies in een onveilige gehechtheid, een verstoorde gehechtheidsrelatie. Ze heeft bovendien een laag zelfbeeld ontwikkeld, kampt met schuld­, schaamte­ en onzekerheidsgevoelens. Haar grote faalangst belet haar om haar potentiële capaciteiten te ontwikkelen. We zien ook dat Annelies haar omgeving naar haar hand pro­ beert te zetten: ze spant leeftijdsgenoten voor haar karretje, ze probeert de groepsleiding te manipuleren, ze stelt af­ dwinggedrag om haar zinnetje door te drijven. Het lijkt er sterk op dat Annelies op die manier een veilige omgeving voor zichzelf tracht te creëren, waar zij de controle houdt. Annelies wantrouwt anderen. Elke 'flexibele' toepassing van regels lokt bij haar frustratie uit. Ze verdraagt geen kleine veranderingen. Voor haar zijn die het zoveelste bewijs dat volwassenen onbetrouwbaar zijn. Dit heeft bovendien heel wat oppositioneel gedrag tot gevolg. Annelies slaagt er bijna niet in adequate sociale relaties aan te gaan, noch met leeftijdgenoten, noch met volwassenen. Mogelijk ligt een zwak vermogen om te mentaliseren hier mee aan de basis (zie ook artikel 8: op mentalisering gebaseerde gehecht­ heidstheorie.).

BEGELEIDINGSDOELEN TEN AANZIEN VAN ANNELIES EN MOEDER Uit het voorgaande kunnen we de concrete begeleidingsdoelen bijna rechtlijnig afleiden: · · · ·

Annelies’ vertrouwen in volwassenen herstellen Verbeteren van haar zelfbeeld, verminderen van haar faalangst Leren accepteren van regels, afspraken en begrenzing Kanaliseren van haar spanningsbehoeften 7

·

· · · · · ·

Verbeteren van haar sociale cognitie: o Leren omgaan met en uiten van gevoelens o Verband leren zien tussen wat men denkt, voelt, verlangt en doet o Leren rekening houden met wat anderen denken, voelen, verlangen o Leren (h)erkennen van eigen aandeel Annelies een haalbare plek in het gezin van moeder geven Annelies ruimte geven voor loyaliteit ten opzichte van moeder Moeder ‘ontschuldigen’ Moeder ondersteunen in de aanpak van haar dochter Moeder begeleiden bij het erkenning geven van de zorg die Annelies opneemt Moeder ondersteunen bij het zoeken naar gepaste hulp voor de verwerking van haar eigen traumatisch ver­ leden

AANBOD, METHODEN EN MIDDELEN Om deze begeleidingsdoelen te bereiken geven we onszelf eerst en vooral de opdracht om aan Annelies (en moeder) continuïteit aan te bieden. We engageren ons om voor Annelies enkel een positieve doorverwijzing uit te werken. Dit perspectief en het traject er naartoe, worden geregeld met Annelies en haar moeder besproken. Nochtans weten we vooraf dat dit een lastige opdracht zal zijn. Tijdens de observatieperiode zette het gedrag van Annelies het bege­ leidend team immers al danig onder druk. Toch gaan de opvoed(st)ers en de begeleid(st)ers in de ondersteunende functies, samen de uitdaging aan. Geregelde communicatie en een goede samenwerking met de consulente van de jeugdrechtbank en de jeugdrechter zijn hiervoor van bij het begin onontbeerlijk. Binnen de leefgroep creëren we een gestructureerd, eerder formeel, opvoedingsklimaat met daarin volwassenen die: · Regelmaat, ritme en rust bewaken en uitstralen · Annelies benaderen vanuit een basishouding van onvoorwaardelijke acceptatie van haar persoon · Eensgezind, voorspelbaar en consequent reageren (zeggen wat we doen en doen wat we zeggen) · Duidelijke, eenduidige en haalbare gedragsverwachtingen stellen · Grensoverschrijdend gedrag markeren en wanneer nodig sanctioneren, maar uitdrukkelijk losgekoppeld van haar persoon · Gewenst gedrag zoveel mogelijk positief bekrachtigen · Duidelijke en overzichtelijke situaties aanbieden. Bij nieuwe situaties uitleggen wat er gaat gebeuren en wat er van haar wordt verwacht. We hopen dat ze op die manier terug vertrouwen krijgt in volwassenen en dat ze zich zowel afhankelijk als onafhanke­ lijk durft op te stellen. Bovendien zijn we er van overtuigd dat dergelijk klimaat en bejegeningswijze haar ondersteunen in het verbeteren van haar zelfbeeld en verminderen van haar faalangst. Om de voorspelbaarheid en de positieve bekrachtiging nog meer te concretiseren, wordt binnen de leefgroep een fa­ sesysteem gehanteerd. Dit is een beloningssysteem, jongeren variëren van fase start tot en met fase 4. Naargelang jongeren zich beter aan de basisregels en –afspraken houden, kunnen ze een fase stijgen. Elke hogere fase be­ tekent iets meer vrijheid en experimenteerruimte, maar ook meer verantwoordelijkheid. De beoordeling gebeurt da­ gelijks op de fasefiche, waarop de jongere een OK of een NOK (niet­OK) krijgt voor verschillende items. Stijgen kan, als op 14 dagen 80% OK wordt gescoord. In fase start worden enkel de basisafspraken beoordeeld. Vanaf fase 1 krijgt 8

de jongere er telkens een persoonlijk werkpunt bij. Een werkpunt wordt steeds positief geformuleerd. De jongere weet op die manier welk gedrag wordt verwacht. Stijgen kan vanaf dan, als ook op de werkpunten 80% wordt ge­ scoord. Voor elk goed beoordeeld werkpunt, krijgt de jongere ook nog een individuele bekrachtiger (te kiezen uit een lijst). Soms (bvb. bij stagneren in een fase) kan de jongere bovendien nog een extra aandachtspunt krijgen, die ook een bekrachtiger kan opleveren. Mogelijke werk­ en aandachtspunten voor Annelies: · Ik doe wat er van mij gevraagd wordt. · Aanvaardbaar taalgebruik (bvb. niet schelden, geen schuttingstaal) · Ik wacht mijn beurt af. · Als ik boos word, ga ik spontaan even uit de situatie weg. · Als ik ergens niet mee akkoord ga, zeg ik dit op een rustige manier en leg uit waarom. Bij grensoverschrijdend gedrag (bvb. verbale of fysieke agressie) wordt Annelies consequent, na maximaal één ver­ wittiging, naar de time­outruimte gestuurd, voor 5 minuten. Bij herhaaldelijke of ernstige grensoverschrijdingen, krijgt ze een half uur kamerarrest. Ze mag terug in de groep komen als ze herstelgedrag heeft getoond. Incidentbesprekingen gebeuren aan de hand van het GGGGG­schema (Wat is er gebeurd? Wat heb je gedacht? Wat heb je gevoeld? Wat heb je gedaan? Wat was het gevolg?) (Vaessen 2004). Vooral de link tussen Annelies’ gedach­ ten en haar gedrag (en het gevolg) wordt gelegd. Er wordt samen met haar gezocht naar mogelijke alternatieve ge­ dachten (zou het kunnen dat…?), die dan mogelijk ook andere gedragingen à andere gevoelens à andere gedragin­ gen à andere gevolgen zouden opleveren. Bedoeling van deze cognitieve herstructurering is vooral haar interpre­ taties van situaties te veranderen. Om haar spanningsbehoefte op een gezonde manier te kanaliseren maar ook om haar zelfbeeld verder te optimalise­ ren, doen we een activiteitenaanbod waarin ze succeservaringen kan opdoen en energie kan ontladen: sport, dans, … In een later stadium zoeken we liefst ook een vrijetijdsbesteding buiten de voorziening. In de leefgroep krijgt Annelies elke dag een zorggesprek. Wekelijks heeft ze ook een individueel ondersteunend ge­ sprek met de psychologe. Annelies bepaalt hierin zelf wat wordt besproken. Ook hier is niet zozeer het relationele de ingangspoort. Wel wordt een cognitieve invalshoek gehanteerd en vormen gebeurtenissen en gedachten de toe­ gangspoort. In deze gesprekjes wordt tevens Annelies’ loyaliteit naar moeder erkend en wordt de zorg die ze voor haar moeder opneemt benoemd. Mettertijd is het de bedoeling dat Annelies ambulant therapie volgt, liefst in een centrum voor geestelijke gezond­ heidszorg dat haar ook na de opname in het OBC verder wil begeleiden. Met moeder zijn er geregelde begeleidingsgesprekken, bij haar thuis of in de voorziening. Thema’s bij die gesprekken zijn: · Erkenning voor moeder in haar moederrol en de moeilijkheden die ze daarbij ondervindt, mede door haar ei­ gen onveilige hechtingsherinneringen. · Ontschuldiging van moeder en erkenning voor de zorg die ze voor Annelies opneemt (opgenomen heeft) door de opvoeding van haar dochter gedeeltelijk uit handen te geven. · Psycho­educatie rond gehechtheidsproblemen. · Aanpak van Annelies in de leefgroep en de invloed hiervan op haar functioneren. · Samen met moeder zoeken naar een evenwicht tussen haar zorg voor Annelies en de nood aan afstand in hun relatie. Afspraken rond weekends en bezoeken, waarvan de frequentie hieraan tegemoet komt. · Evaluatie van de bezoeken en weekends die Annelies bij moeder doorbrengt. Bovendien ondersteunen we moeder om contact op te nemen met een ambulante Dienst voor Geestelijke Gezond­ heidsZorg.

9

TEN SLOTTE: EN WAT MET HET TEAM? Het werken met kinderen met een verstoorde gehechtheidsrelatie vraagt heel veel van de individuele groepsleid(st)er en van het team. De opvoed(st)er ervaart immers dagelijks, vaak letterlijk 'aan den lijve', het storend, soms fysiek be­ dreigende gedrag van de jongere (zie ook artikel 8: 2 subgroepen in het team). Zij zijn het die dag in dag uit worden uitgetest, op de proef gesteld. Bovendien werken ze niet alleen met een individu maar ook met een leefgroep, met kinderen en jongeren met een uiteenlopende gedrags­ en emotionele problematiek. De cohesie van het team wordt voortdurend op zijn sterkte getest. Vaak worden ze door de kinderen ingedeeld in 'goeden' en slechten' (zie ook artikel 7: behoeftebevrediging in de relatie.). Voor het team is het daarenboven een hele uitdaging om in hun relatie met de kinderen niet in te gaan op hun onbewuste vraag naar herhaling van bekende (ne­ gatieve) patronen maar wel ruimte te creëren voor nieuwe ervaringen die hun ontwikkeling terug op gang kunnen brengen. Redenen genoeg om ook het team de nodige zorg te geven, zowel bij het samenstellen ervan als bij de begeleiding. Om op een succesvolle manier met kinderen met gedrags­ en emotionele problemen in het algemeen en met kinde­ ren met een gestoorde gehechtheidsrealtie in het bijzonder, te kunnen werken zijn een aantal voorwaarden onont­ beerlijk (zie ook artikel 8: implicaties.). Deze doelgroep heeft in de eerste plaats nood aan 'psychisch gezonde' mensen, die de inhoud van hun eigen 'rug­ zakje' kennen en ermee klaar zijn. Begeleid(st)ers die zicht hebben op hun eigen gehechtheidsgeschiedenis en de in­ vloed hiervan op hun orthopedagogisch handelen (Vaessen 2004). Verder zijn een stevige samenwerking en open communicatie in het team onmisbaar. Dit alles vraagt uiteraard een gedegen individuele ­ en teambegeleiding. Een wekelijkse teambespreking is zeker geen luxe. Voor ons hebben emoties daarbij steeds voorrang. Een rondje waar iedereen even kan ventileren, zonder rekening te moeten houden met de sociale wenselijkheid kan daar zijn nut bewijzen. Op die manier komt er terug vrije aandacht om samen na te denken over wat er gebeurt in de relatie met de jongeren en dit vanuit een gedeeld perspectief. Enkel dan is er ruimte om samen te zoeken naar het antwoord op de opvoedingsnoden van onze jongeren.

LITERATUUR Adriaenssens, P. (2000), Biologische en psychologische aspecten van hechtingsstoornissen. Lezing op studiedag ‘Bodems’, 19 mei 2000. Vaessen, G. (2003), Een kink in de kabel. Psychiatrische problemen bij kinderen en jongeren in een leefgroep. Ant­ werpen­Apeldoorn: Garant. Vaessen, G. (2004), Als hechten moeilijk is. De rode draad uit het verleden. Antwerpen­Apeldoorn: Garant. Vliegen, N., Fichefet, I., Meurs, P. & Cluckers, G. (2003). De gescheidenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Tijd­ schrift Klinische Psychologie, 33, 154 – 166.

10

ARTIKEL 4.  “ VAN HIERUIT KAN JE GAAN, MET VALLEN EN OPSTAAN” Het verhaal van een jongeman met een matige verstandelijke beperking die werd opgenomen op een psychiatrische opnamedienst omwille van wegloopgedrag. Filip Morisse en Danny Mortier, De Steiger P.C. Dr. Guislain Leen Blontrock, La Movida, CGG Waas en Dender Erik De Belie, SEN – Oost­Vlaanderen, CGG Waas en Dender Annick De Smet en Kelly De Keyzer, O.C. Br. Ebergiste.

SITUERING EN SAMENVATTING In deze tekst wordt een casus beschreven van een jongeman met een matige verstandelijke beperking die op zeven­ tienjarige leeftijd wordt aangemeld op De Steiger, een observatiedienst binnen psychiatrie, voor volwassenen met een verstandelijke beperking met bijkomende psychische stoornissen en/of gedragsproblemen. De redenen van aanmelding zijn impulsiviteit en agressie maar vooral het weglopen van school en van het internaat. Onder deze symptomen blijkt een ambivalent gehechtheidspatroon verborgen te zitten met daarmee samenhangend: zeer grote stress­ en spanningsgevoeligheid en een gesplitst en negatief zelfbeeld. In de tekst wordt beschreven hoe de beeldvorming van dergelijke problematiek wordt uitgevlooid (met ondersteuning van het consulententeam La Movida) en hoe bepaalde zeer vroege ervaringen blijvende sporen nalaten. Verder wordt concreet toegelicht hoe de adviezen vanuit de beeldvorming worden omgezet in de praktijk van een leefgroep, en welke gevoelens van onmacht en verwarring dikwijls de kop opsteken binnen een team. Niettemin kon een zeer moeizame en broze evolutie bereikt worden van bijna continue afzondering in een isolatieka­ mer naar een gedeelde zorg met een nursinggroep binnen de gehandicaptenzorg.

SITUERING EN BESCHRIJVING VAN DE HULPVRAAG VAN DAVID Filip Morisse, De Steiger P.C. Dr. Guislain

Over weglopen en vastlopen De meeste cliënten en hun omgeving (familie en begeleiders) die beroep doen op De Steiger, onze psychiatrische op­ name­unit voor volwassenen met een verstandelijke beperking en bijkomende gedrags­ en/of psychische stoornissen, zijn op één of andere manier vastgelopen. Dit is bij uitstek het geval bij cliënten met gehechtheidsproblemen met hun patroon van aantrekken­afstoten, extreem claimen en dan plots losschieten… kortom een patroon van impulsiviteit en discontinuïteit in relaties. Maar ook op opname­units lopen wij wel eens vast met deze cliënten ondanks onze speci­ fieke context en know­how. En dan heb je nood aan een buitenstaander die met een frisse (en deskundige) blik terug doorheen het bos wat bomen helpt zien. Dit was ook het geval bij David. David werd bij ons aangemeld half 2000 vanuit een internaat, in overleg met de ou­ ders. Hij is dan 17 jaar en volgt type 2 onderwijs opleidingsvorm II. Als kind waren er ook al gedragsproblemen en het weglopen, de voornaamste aanmeldingsklacht, begon reeds op 14­jarige leeftijd. Door de wachttijd duurt het nog tot eind oktober 2000 eer David kan worden opgenomen op De Steiger. Daarvoor had hij 2 kortere opnames gehad in andere psychiatrische ziekenhuizen, evenwel niet gespecialiseerd voor mensen met een verstandelijke beperking. Ook daar bleef het probleem van weglopen aanhouden. Meestal bleef hij dan één à twee nachten ronddolen om dan terug te keren naar een vertrouwde plek. Het beeld van de eerste opnamedag is sprekend: vader, duidelijk verbitterd over de hulpverlening, vroeg aan de per­ soonlijke begeleider cynisch “hoe lang wij dachten om hem te kunnen binnenhouden? of wij beter gingen scoren dan de vorige psychiatrieën?” Van David nam hij afscheid met de woorden: “tot zaterdag hé, als ge hier dan nog zijt …” 1

De eerste weken leren we David kennen als een erg zwakke jongen die moeilijk communiceert, met een lage frustra­ tietolerantie en impulscontrole. Hij is zeer beïnvloedbaar en kijkt op naar sterkere figuren. Heel vroeg merken we dat dit ten goede kan werken (bvb. opkijken naar een begeleider, opkijken naar een medecliënt die hem ervan weerhoudt om te gaan lopen), maar zeker ook ten kwade (dingen uitspoken, andere cliënten pesten, samen met anderen gaan lopen,…). Hij lijkt voor heel wat activiteiten lui en ongeïnteresseerd, maar bij nader inzien is het vooral (faal)angst die hem parten speelt. Enerzijds wil hij bij de groep horen, anderzijds zorgt die groep ook voor heel wat spanning. Tot slot is het ons niet ontgaan dat hij erg attent kan zijn ten aanzien van personen, niet in het minst ten aanzien van zwakke­ re medecliënten. Diagnostisch weerhouden we op dat ogenblik een matige verstandelijke beperking (TIQ<50) met daarnaast een so­ cio­emotionele ontwikkeling van minder dan 2 jaar waarbij hij onlustgebonden en spanningsvolle situaties van stress probeert te copen door te gaan lopen (“flight”). Na een 6­tal weken beginnen de ontvluchtingen en we nemen ons als team voor om daar niet te directief of panieke­ rig op te reageren vanuit zijn voorgeschiedenis: ons motto is “hij zal nog veel moeten weglopen eer hij hecht bij ons”. En hij is inderdaad nog veel weggelopen …. Hoewel wij een gesloten afdeling zijn, vond hij altijd wel een uitweg en vooral de regenpijpen en platte daken op De Steiger hadden geen geheimen meer voor David (en zijn companen). De frequentie van weglopen (en ook wel van uitdagend gedrag) nam echter toe en vooral de ouders werden steeds radelozer. Inzake aanpak werd zeer veel geprobeerd, steeds met geen of zeer tijdelijk succes: · werken met straf en beloning, problematiseren van zijn weglopen (“je hebt een probleem; wat kunnen we daar aan doen?”) · paradoxale aanpak (“loop maar weg” tot preventief extra uitgang geven) · werken met een signaleringsplan · vooral met zijn sterke punten werken · complete afzondering / prikkelreductie · heel sterke individuele benadering · alternatief copinggedrag in plaats van weglopen (bvb. zich afreageren in time­out), · contact houden met hem via GSM,… Maart 2001 wordt David op vraag van de ouders verlengd minderjarig verklaard. Dezelfde periode lieten we in overleg met de ouders David ook gedwongen opnemen in de hoop dat de figuur van de vrederechter en de politie die hem bij ontvluchtingen moest terugbrengen, een zeker effect zouden teweegbrengen. De thematiek van de wet speelde wel enigszins (wij konden het ook makkelijker extern leggen) maar was zeker niet sterk genoeg om hem beter vast te houden.

Afzondering: een extreme vorm van ‘vast’­houden Toen David na een zoveelste verdwijning, bij een urine­controle cocaïne bleek te hebben gebruikt was de vader (en ook het team) wanhopig en vooral angstig bezorgd. Waar zou dit eindigen? Er restte ons niets anders dan draconische maatregelen te nemen om David te beschermen en vast te houden, namelijk hem te ‘betonneren’ in afzondering. Merkwaardig was dat David daar in eerste instantie niet tegen vocht; integendeel, hij vond daar rust en op één of an­ der manier kwam dit tegemoet aan een behoefte van hem. In dat opzicht namen we ons voor om zeer basaal en zeer geleidelijk met David te werken: de weg van de traagheid. Dus slechts met heel kleine stapjes werd het verblijf uit af­ zondering opgebouwd. De figuur van Danny, de persoonlijke begeleider, nam hierin een hele centrale rol. Hij kreeg het mandaat van het team om heel veel tijd individueel met David door te brengen, als het ware om de gehechtheid opnieuw te kunnen opbouwen. Het was bijna een tweede geboorte. David werd ook ieder week op team geëvalueerd en steeds werd zijn dagschema waar mogelijk/nodig bijgestuurd. Nadien werd hem de teambeslissing meegedeeld door de psychiater. We merkten toen al dat hij heel vaak die teambespreking probeerde te beïnvloeden door begeleiders aan te spreken “om voor hem een goed woordje te doen”. Zelfs vanuit deze complete afzondering had hij nog een enorme overdracht en oefende hij op een meesterlijke manier controle uit. Zo werden vragen bij David heel snel eisen, waarbij hij de machtsstrijd aanging met begeleiding. Wanneer er hem eens een extraatje gegeven werd (bvb. langer uit afzondering) ging hij dit meteen afdwingen bij de collega’s. 2

We moesten de begeleiding dan ook vaak herinneren aan het feit dat David wel zaken mocht vragen of aangeven, maar dat wij het waren die (weliswaar niet te autoritair) bepaalden en vooral zijn behoeften (i.p.v. zijn vragen) moesten proberen te beantwoorden. Een moeilijk punt was bvb. het terugkeren naar afzondering na een tijdje verblijf op de groep. David bleef dit maar rekken en bleef maar ‘marchanderen’ met de begeleiding, iets wat op de duur zeer irritant en vermoeiend was voor beide partijen. Hoewel er zeer traag stapjes vooruit werden gezet met David, had het toch ook iets van de processie van Echternach en geraakten we David steeds weer kwijt. Het beetje vertrouwen dat werd opgebouwd, het beetje vastheid dat was geïnstalleerd door bvb. een ritueel of een activiteit, werd telkens weer stukgeslagen door een nieuwe ontvluchting of conflict. Bovendien was er dan telkens weer een collectief schuldgevoel bij het team: wellicht wilden we het wel te goed doen (ipv ‘goed genoeg’) ? Telkens als we dachten: nu begrijpen we David, nu zijn we vertrokken, … kwam er weer een terugval. Het gevoel van uitzichtloosheid, verwarring, tekort aan afstemming slingerde heen en weer tussen David, de ou­ ders en ons team. Verder maakten we ons vooral grote zorgen voor het toekomstperspectief van David Hoe zouden we zo iemand (in zo’n situatie) ooit kunnen oriënteren ? En wat doe je in zo’n situatie in Oost­Vlaanderen: ‘effe’ La Movida bellen …

OPBOUW VAN DE EERSTE BEELDVORMING Leen Blontrock, La Movida, CGG Waas en Dender

Consulentenwerking La Movida  La Movida  is  een laagdrempelig  meldpunt  voor organisaties,  familieleden en gebruikers die vastgelopen  zijn  met betrekking tot de doelgroep (zowel volwassenen als jongeren en kinderen).  Naast  het  informeren,  adviseren  en  doorverwijzen,  kunnen  we  ook  een  intensiever  ondersteuningsproces  aanbieden aan de omgeving, en dit ´op maat van de hulpvraag`.  De eerste fase van zo’n intensiever ondersteuningsaanbod bestaat uit een uitgebreide beeldvorming door  de coördinator. Er wordt kennis gemaakt met alle belangrijke betrokkenen rond de vastgelopen situatie en op  basis van deze gegevens en andere dossiergegevens wordt een eerste beeldvormend verslag opgemaakt.  Bij het eigenlijke actieve ondersteuningsproces doen we vaak beroep op consulenten, mensen die door hun  ervaring  of opleiding specifieke deskundigheid  hebben  opgebouwd  rond een bepaalde problematiek.  Via het  uitwisselen van deze deskundigheid proberen we het probleemoplossend vermogen en de draagkracht van  de omgeving te verhogen. 

Belangrijke accenten in het beeldvormend proces  Na een eerste indicatiestelling van de hulpvraag van De Steiger was het al vlug duidelijk dat we een intensie­  ver begeleidingsaanbod dienden op te zetten ten aanzien van de omgeving van David.  Een  erg  belangrijke  fase  in dit  proces  is  de  eerste: de  beeldvormingfase.  Op basis  van de eerste  beeldvor­  ming worden er immers hypothesen geformuleerd van waaruit de eerste tips, handvaten en adviezen groei­  en. En al is het zo dat je eerste hypothesen, je eerste tips en adviezen, na evaluatie vaak heel wat kunt bij­  sturen, toch benadrukken we het belang van een grondige eerste beeldvorming. Wanneer de bal wordt mis­  geslagen in deze eerste fase (als er domeinen over het hoofd worden gezien, het verleden niet gekend is, …)

3

is  de  kans  groot  dat  de  handelingslijnen  gebaseerd  zijn  op  onvolledige  of  foute  hypothesen  en  niet  zullen  aanslaan.  Hieronder  halen  we  een  aantal  opmerkelijke  lijnen  aan  die  na  deze  eerste  beeldvorming  aan  de  opper­  vlakte kwamen.  We staan ook stil bij wat voor ons belangrijke accenten zijn in het eerste beeldvormend proces, met name  de socio­emotionele ontwikkeling, de betrokkenheid van familieleden, het verkennen van de omgeving en het  in kaart brengen van sterktepunten.

De socio­emotionele ontwikkeling Het  beeldvormend  proces  is  pas  geslaagd  als  de  onderliggende  mechanismen,  de  onderliggende  dynamiek  van het symptoom ­van de gedrags­ en psychische problemen­ meer en meer doorzichtig wordt.  We volgen hierin  A. Došen die stelt dat we het functioneren van een persoon in al zijn facetten (sociale om­  gang,  zelfzorg,  probleemoplossend  gedrag,  zelfcontrole,  prikkelgevoeligheid,  korte  en  lange  termijn  geheu­  gen, …), pas helemaal kunnen begrijpen en inschatten op basis van iemands’ volledige context en diens  le­  vensverhaal.  Als we zicht willen krijgen op het hoe en waarom van iemands psychische en gedragsproblemen, moeten we  vooral  zicht krijgen op de  emotionele en sociale ontwikkeling  van die persoon;  van bij de geboorte  tot  nu.  En hiermee is de link gelegd met de ontwikkelingspsychologie. De verkenning van met name de eerste drie  levensjaren vinden we hierbij belangrijk.  Het  verslag  dat  resulteert  uit  het beeldvormend  onderzoek  start  met het begin  van  het  ganse  verhaal;  ge­  boorte, een schets van het ontwikkelingsverleden, belangrijke incidenten, … Dit is een belangrijk luik om een  eerste inschatting te kunnen maken inzake de emotionele en sociale ontwikkeling van betrokkene en de sto­  ringen die zich eventueel hebben voorgedaan in bepaalde fases  Uit  het  beeldvormend  verslag  van  David  weerhouden  we  volgende  zaken  uit  zijn  eerste  levensjaren:

De zwangerschap en geboorte van David verliepen normaal. Drie weken na de geboorte traden er voedingsproblemen op wat werd gevolgd door 2 weken hospitalisatie.

We kunnen hierbij veronderstellen dat hij ‘moeilijk op de wereld kwam’, wat de kans op een mogelijke  ver­  storing  van  de  ‘homeostase’  vergroot.  De  homeostase  is  de  fase  waarin  een  baby  alle  prikkels  die  hij  vanuit de omgeving ontvangt (visueel, tactiel, auditief, …) tracht te reguleren en zo in evenwicht probeert te  komen met zijn omgeving.

Op zijn negende maand ontdekte men voor het eerst gehoorsproblemen op en dit ten gevolge van re­ cidive oorontstekingen. Er werden drie maal tevergeefs diabolo’s geplaatst. Op school verliep het moeizaam; hij had problemen om te horen en kon zich moeilijk verstaanbaar ma­ ken. Hij was een onrustig kind en werd door de leerkrachten gezien als opstandig.

Hij  kampte  als  baby  met  zware  fysieke  ongemakken  en  maakte  dus  kennis  met  een  wereld  van  onlust  en  pijn.  Bovendien  brachten de  gehoorsproblemen  afstemmingsproblemen  teweeg  tussen David en  zijn  omge­ 4

ving: hij werd letterlijk en figuurlijk niet begrepen. Op deze wijze kwam de ouderlijke sensitieve responsiviteit  ernstig onder druk te staan.

Ten slotte vermelden we nog het moeilijke verwerkingsproces van de ouders bij dit alles. David kwam ogenschijnlijk goed gezond op de wereld, los van enkele fysieke problemen. Pas in zijn latere kinderjaren merkte men dat er iets meer aan de hand was, de onduidelijkheid bij dit alles kwam het verwerkings­ proces niet ten goede.

De betrokkenheid van familieleden, naast de professionele betrokkenen, is in deze fase van groot be­ lang. Kleine anekdotes uit de kindertijd kunnen een grote bijdrage leveren in het vormen van een juister beeld op de ontwik­ kelingsgeschiedenis. We hebben dan ook eerst en vooral met de ouders kennis gemaakt en met hen de ontwikkeling van David overlopen. De ouders stonden bij het vertellen over zijn eerste levensjaren lang stil bij zijn gehoorsproblemen en hiermee samengaande spraakmoeilijkheden. Ze hebben het lange tijd moeilijk gehad om hem te ver­ staan en ook nu nog loopt de wederzijdse communicatie niet vlekkeloos. Ze stelden dat er op school heel wat misverstanden ontstonden, leerkrachten zagen zijn moeilijk gedrag als ‘opstandig en storend’ terwijl heel wat te verklaren was vanuit zijn moeilijkheid om begrepen te worden. Naast het feit dat hij veel pijn had tijdens zijn eerste levensjaren als gevolg van de terugkerende zware oorontstekin­ gen, mistte hij vermoedelijk heel wat leerkansen en was hij erg gefrustreerd omdat hij geen connectie kreeg met zijn omgeving. Het moment dat de omgeving de woorden van een kind verstaat, is een moment van succes, een overwinningsgevoel van het kind op de wereld. Gaandeweg krijgt het kind het gevoel vat te krijgen en controle te verwerven op wat zich rondom hem afspeelt. David heeft dit gevoel veel te vaak moeten missen wat een deuk gaf in zijn zelfvertrouwen en tot faalangst leidde. De negatieve faalangst kwam in het beeldvormend onderzoek in heel wat domeinen tot uiting. David neemt in heel wat zaken een nonchalante houding aan en tracht daarmee eventuele mislukkingen te maskeren. Het gevoel geen connectie te krijgen met zijn omgeving was dan ook een rode draad doorheen in zijn latere ontwik­ keling: in zijn latere kinderleeftijd kocht hij vriendschap door het weggeven van dierbaar speelgoed, nog later trachtte hij zich te identificeren met dominante en duidelijke identiteiten uit zijn omgeving. Zijn behoefte om tot een groep te horen en zich te conformeren is groot. Hij is dan ook gemakkelijk te beïnvloeden. De ouders vertellen dat hij er vaak de brui aan geeft als hij een paar maal hetzelfde dient te herhalen, als de connectie niet wil lukken, sluit hij deze bewust definitief af. Doorheen de jaren gaf hij het dan ook steeds vaker op. Het feit dat we van de ouders hoorden dat er zo vroeg in zijn ontwikkeling een kortsluiting ontstond tussen David en zijn omgeving, was een belangrijk gegeven. à We zitten dus met twee factoren: ­ Hij ervaart zelf weinig controle, heeft niet het gevoel invloed te kunnen uitoefenen op zijn omgeving. ­ Hij krijgt moeilijk aansluiting met zijn omgeving. Er blijkt niets aan hem te hechten; noch personen, noch ac­ tiviteiten blijven kleven. 5

Deze twee zaken werken vermoedelijk zijn onstuitbare drang naar zelfbepaling in de hand: hij wil zelf alles bepalen en de regie zelf in handen houden als compensatie op al het voorgaande. Om te overleven is hij in zijn beleving enkel aan­ gewezen op zichzelf, hij tracht door zelf de touwtjes in handen te houden en controle te krijgen op zijn omgeving. David presenteert zichzelf als een vrijgevochten en zelfstandige persoon. Een opgelegde structuur met steeds terugkeren­ de activiteiten is niet aan hem besteed…

In het eerste onderzoek is de verkenning van iemands omgeving even belangrijk dan het onderzoek van de persoon in kwestie zelf. Zo hebben we het al gehad over de kijk en aanpak van enkele leerkrachten betreffende David. De ou­ ders merkten hierbij op dat David. van kleinsaf aan heel wat negatieve feedback gekregen heeft van­ uit zijn omgeving. Ook zij gaven aan dat zij de laatste jaren hem weinig tot geen bevestiging meer konden geven. Ook als het eens goed liep vroeg men zich onmiddellijk af: “hoelang zal dit duren”. Het vertrouwen was duidelijk zoek. Dit wantrouwen en onveiligheidsgevoel van zijn onmiddellijke omgeving voelde Da­ vid goed aan. Ook in het verleden hadden zijn ouders David al enkele keren opgegeven. Naar aanleiding van een inci­ dent in zijn puberteit diende hij bvb. op internaat te gaan. Er was in het verleden sprake van herhaaldelijke vertrou­ wens­ en contactbreuken. De parallel met de dynamiek die ontstaat bij David als het hem teveel wordt, met name losschieten en op de vlucht slaan (weglopen), werd opgemerkt in de beeldvorming. De discontinuïteit in de zorg werd zowel door David zelf als zijn omgeving geïnstalleerd. Ook het feit dat hij niet minder dan 5 scholen heeft doorlopen, werkt ditzelfde gegeven in de hand.

Detecteren van sterktepunten Maar de beeldvorming is er niet alleen om in kaart te brengen wat fout loopt maar ook om de ‘sterktepunten’ te de­ tecteren die vaak een aanknopingspunt zijn voor het zoeken naar verandering. De beeldvorming moet een fase zijn waarin niet het ‘probleem’ in kaart gebracht wordt maar wel de persoon en zijn omgeving in al hun facetten, dus zo­ wel de zwakte­ als sterktepunten. Zijn ouders wezen op Davids grote troeven op sociaal vlak: in welke onbekende situatie hij zich ook bevindt, hij zal meestal op zijn pootjes terecht komen. Hij heeft geen problemen om mensen aan te spreken. Omdat hij zo op zichzelf aangewezen is, is zijn ‘overlevingsinstinct’, de natuurlijke wijze waarop iemand zich kan bered­ deren, goed ontwikkeld. In schoolverslagen lazen we ook dat hij in het secundair opkwam voor lagere schoolkinderen als zij in de verdrukking kwamen te staan en ‘een zwak heeft voor de zwakkeren’ onder ons, iets wat onmid­ dellijk ook herkend werd door De Steiger. Zijn zelfwaardegevoel wordt duidelijk gesterkt als hij iets kan betekenen voor anderen. Een sterktepunt dat heel wat handvaten zal geven in de toekomst. Tot slot merkten we op dat David wel degelijk heel erg betrokken was op zijn familieleden. Familiebezoeken zijn heilig voor hem en hij uit zijn nood aan affectie en geborgenheid. Het leek ons een kans om verandering en perspectief te beogen via deze ingangspoort. Na de beeldvormingsfase bleven er echter ook nog veel vragen onbeantwoord: vragen die vooral samenhingen met het feit dat we geen duidelijke ontwikkelingslijn uit de beeldvorming konden puren;

6

We konden David niet taxeren op een bepaald socio­emotioneel ontwikkelingsniveau wat een handicap is bij het zoe­ ken naar handvaten. In het algemeen geldt immers de regel dat men vooral aansluiting dient te zoeken bij het emoti­ oneel ontwikkelingsniveau van personen. Dit ligt bij personen met psychische en gedragsproblemen meestal een stuk lager dan het verstandelijke niveau. Bij David echter vonden we elementen terug van 3 verschillende ontwikkelingsni­ veau’s van sociaal­emotioneel functioneren (volgens A. Došen): adaptatiefase (0­6mdn.), socialisatiefase (6­18 mdn.) en individuatiefase (28­36 mdn.) (zie verder). We zochten na deze fase naar een consulent die samen met de omgeving deze beeldvorming verder kon verdiepen en verhelderen, in de hoop dat de hieruit resulterende handvaten zouden leiden tot verdere ontwikkelingsmogelijkhe­ den voor David, zijn omgeving en zijn ouders, handvatten die zouden leiden tot continuïteit, rust en stabiliteit. We za­ gen Erik De Belie als een geschikte consulent bij deze casus.

VERDIEPING VAN DE BEELDVORMING IN HET KADER VAN  TEAMSUPERVISIE Erik De Belie, SEN – Oost­Vlaanderen, CGG Waas en Dender

Supervisie: samen be­grijpen De hoger beschreven beeldvorming biedt naast het verzamelen van de nodige informatie tevens de mogelijkheid, zo­ wel voor de ouders als voor de begeleiders, om zich uit te spreken, na te denken en mee te delen. Dit heeft al in zeke­ re mate een geruststellend effect door het feit dat er samen naar gekeken wordt en door het ernstig nemen van de problemen. Tijdens deze beeldvorming wordt de veelheid aan informatie, met schijnbare tegenstrijdigheden, voor het eerst geor­ dend. Het is dan ook niet verwonderlijk dat ouders en dagelijkse begeleiders omwille van deze veelheid en tegenstrij­ digheid het noorden dreigen te verliezen en in zekere mate ‘radeloos’ worden. Het gedrag van David riep heel wat machteloosheid op: er leken nog weinig interventies vat op hem te hebben, men vond geen duidelijke lijn meer in de begeleiding, men geraakte hem soms figuurlijk, soms letterlijk bij het weglopen, kwijt. Het is belangrijk dat we beseffen dat wanneer we er niet in slagen om een meer continue relatie uit te bouwen, het niet mogelijk is om te begeleiden en/of te behandelen. Elke behandeling staat of valt immers met de mogelijkheden van de cliënt om een helpende relatie (uitgestoken hand) te aanvaarden en er gebruik van te maken om op een ‘bete­ re’ manier om te leren gaan met zijn spanningen en problemen. Het was dan ook nodig om te zoeken de wijze waarop aan David een relationeel houvast geboden kon worden. Dit gebeurde op basis van het ‘be­grijpen’ van de ontwikkelingsdynamiek van zijn kernconflicten – want ‘be­grijpen’ helpt om greep te krijgen. Deze kernconflicten vormden het zwaartepunt van zijn kwetsbaarheid, maar waren tevens mogelijke aangrijpings­ punten voor verandering. Naast het oog hebben voor het omgaan met deze kwetsbaarheid, was het nodig om reke­ ning te houden met de eigen krachten van David en de mogelijkheden in zijn omgeving. Tevens dienden we voldoende aandacht te schenken aan wat wel werkte: wanneer vond men wel aansluiting? Welke momenten werden als beter ervaren? Hoe zou dit komen? Bij nader inzien waren er in de relatie tot David nog af en toe momenten van goed contact, die echter onderge­ sneeuwd raakten door een veelheid aan problemen die de voorgrond vormden in elke bespreking. Bovendien bestond er geen garantie op continuïteit: wat op een bepaald moment aansloeg, werd vaak niet vastgehouden; liet je hem los, dan verloor hij bijna onmiddellijk wat hij geleerd had. Om het nog complexer te maken: wat de ene keer werkte, werkte niet automatisch de volgende keer omdat het “ikje” van David nog te veel gesplitst was in ‘deel­ikjes’ (Adriaenssens, 1998). Zo kon de ‘aanspreekbare David’ de ene keer goed luisteren en nadenken en kon je hem ver­

7

trouwen, maar de andere keer had je de eisende, ‘uitdagende David’ aan de lijn die een machtsstrijd aanging. Hierbij was hij helemaal niet meer vatbaar voor een wederzijds gesprek en vertrouwen. Bovendien stelden we vast dat zijn reacties verschilden naargelang de begeleider die hem aansprak en naargelang de omgeving waarin hij verkeerde, wat de verwarring nog groter maakte. Soms had begeleider A het gevoel met een totaal andere David. geconfronteerd te worden dan begeleider B. Dit zijn allemaal tekenen van een ik­zwakte (Cluc­ kers, 1986), wat je kunt merken aan wit­zwart reacties en aan een hoge gevoeligheid voor interne prikkels (met na­ me de eigen gewaarwordingen, gevoelens en gedachten) en voor externe prikkels (auditieve, visuele en emotionele prikkels). Deze hoge prikkelgevoeligheid leidde dan ook tot een verhoogde stress waarbij er vaak een kortsluiting tus­ sen prikkel en reactie ontstond en David impulsief (re)ageerde. Al deze problemen zorgden samen voor de nodige onrust, onmacht, uitputting bij de ouders, begeleiders en ook bij David zelf. Het was dan ook belangrijk om voldoende aandacht te besteden aan de ervaringen van iedereen die be­ trokken was. Bij de teamsupervisie startte ik met het beluisteren van de begeleiders en het erkennen van hun grote inzet, hun wens om ondanks alle moeilijkheden David vast te houden en niet in de steek te laten. Verder gaf ik ook aan dat de onmacht en verwarring, het niet meer weten en de verdeeldheid van het team erg begrijpbare reacties waren op de indringende problematiek van David. Wanneer je je als hulpverlener engageert om te werken met dergelijke cliënten, worden heel wat eigen onmachtsge­ voelens en angsten geactiveerd. Het is dan ook nodig om deze mee te delen en om samen te zoeken naar hoe je hiermee om kunt gaan. Met de ouders hebben we, samen met de individuele begeleider en maatschappelijk werkster, een apart traject afge­ legd dat op dezelfde principes gebaseerd was: erkenning van hun ontgoocheling, hun grote inzet en engagement in combinatie met een samen zoeken naar hoe de problemen van David begrepen konden worden. Dit proces leidde uiteindelijk tot meer begrip en een betere afstemming vanwege de ouders. Ten slotte: David kreeg de boodschap dat we zijn goede bedoelingen zagen, maar dat zijn problemen blijkbaar sterker dan hemzelf waren: samen wilden we hem ondersteunen zodat het beter met hem zou gaan. Hij was op de hoogte dat zowel zijn ouders, als het team door mij begeleid werden in een poging om hem zo goed mogelijk te helpen. We hebben kort kennis gemaakt en naar mijn aanvoelen vond hij het goed dat ik mee dacht en mee zocht.

Probleemanalyse als inspiratie voor het afstemmen van begeleiding Deze analyse gebeurde gezamenlijk in het team: waarbij we samen tastend zochten, met vallen en opstaan. Als een gevolg van dit proces groeide geleidelijk aan meer begrip voor de complexe dynamiek die de onderstroom voor de gedragsproblemen vormde. We begonnen geleidelijk aan door het bos de bomen te zien, waarbij er een pad ontstond dat we samen insloegen. Maar het was hoe dan ook erg belangrijk dat begeleiders en ouders hun ‘gezond verstand’ bleven gebruiken om zich telkens opnieuw af te stemmen op de David die voor hen stond. Bij D. zagen we drie kernconflicten, die hun eerste oorsprong vonden tijdens de vroege kinderjaren bij de basale re­ gulatieprocessen. Deze slechte start gaf vervolgens aanleiding tot een verstoring van de psychosociale processen om dan uiteindelijk tot uitgesproken gedragsproblemen te leiden (zie Došen, 2005, p. 5). Wanneer we deze proble­ men trachtten te begrijpen op basis van zijn sociaal­emotionele ontwikkeling (volgens model Došen), dan zagen we dat David elementen toonde uit de drie vroegste fasen. Zo merkten we een verstoring op het niveau van de homeo­ statische fase (adaptatiefase, 0­6mdn.), met name zijn problemen met basale regulatie. Verder zagen we eerder wantrouwen, dan vertrouwen. Dit wees op problemen tijdens de eerste socialisatiefase (6­18 mdn.), waarin de ge­ hechtheid tot stand komt. Ten slotte ervoeren we dat David er naar streefde om een autonoom individu te zijn, een streven dat plots afgewisseld kon worden door een verlangen naar afhankelijkheid en aanleunen (individuatiefase, 18­ 36 mdn.). Aangezien Davids’ ontwikkeling niet vast te pinnen viel in één fase (cf. 5.2.2), was het naar mijn mening no­ dig om eerst en vooral aandacht te besteden aan het ondersteunen van zijn basale regulatieprocessen door middel van een veilig relatieaanbod. Op deze wijze streefden we tevens de ontwikkeling van een veiliger gehechtheidsrelatie na. Verder werd veel aandacht besteed aan het ondersteunen van zijn verlangen om een persoon te zijn die de moei­ te waard was, een persoon met eigen noden, gedachten en gevoelens. Deze ondersteuning was naar mijn mening bevorderend voor zijn individuatieproces. Hiervoor baseer ik me enerzijds op mijn klinische ervaring, anderzijds op het

8

werk van de ontwikkelingspsycholoog Emde (zie Vliegen e.a., 2002). Deze benadrukt dat de eerste kern van het zelf gevormd wordt op basis van (positieve) affectieve ervaringen. Ik beschrijf nu kort de drie kernconflicten, om daarna stil te staan bij de betekenis van de gedragsproblemen. Ik rond dit stuk af met enkele eerste ideeën met betrekking tot de begeleiding, ideeën die daarna door Filip Morisse en Danny Mortier concreet uitgewerkt en geïllustreerd zullen worden. We merkten de volgende kernconflicten, die niet mooi naast elkaar stonden, maar erg verweven waren: een conflict op het niveau van zijn ik­mogelijkheden, voornamelijk zijn mogelijkheden om prikkels te verwerken en met spanningen om te gaan (homeostase), op het vlak de ontwikkeling van relatievorming (socialisatie) en de negatieve weerslag van deze moeilijke ervaringen op de ontwikkeling van zijn zelfbeeld en zelfwaardegevoel (individuatie).

9

Ik­mogelijkheden1. Bij de beschrijving van zijn vroegkinderlijke ontwikkeling merkten we voedingsproblemen, gehoorsproblemen en een grote onrust waarbij aan ADHD gedacht werd. Er was dus sprake van heel wat lichamelijk onbehagen, dat moeilijk op te vangen en te reguleren viel waarbij de kleine D. zich vaak gespannen, onbegrepen en alleen voelde. Als gevolg hier­ van ging hij zich binnen relaties averechts en opstandig gedragen en haakte hij af wanneer hij zich niet begrepen voelde. Bij nadere bevraging en observatie bleek de volwassen David vele problemen te hebben met prikkelverwerking en stressregulatie. Zo bleek uit een neuropsychologisch onderzoek dat er sprake was van ‘overreceptiviteit’: er kwamen bij hem te veel prikkels binnen, die niet gefilterd en verwerkt konden worden. Dit gaf aanleiding tot diverse spanningen die hij niet kon hanteren. In groep was David dan ook ‘hyperalert’: hij had alles gehoord en gezien, wat bij hem de nodige onrust, zorgen en angsten teweeg bracht. Hiermee ging hij om door alles en iedereen onder controle te proberen houden. Dit coping­ mechanisme zien we vaker bij mensen met een verstandelijke beperking die controleverlies ervaren hebben. Het pro­ bleem is echter dat je nooit de gewenste controle bereikt, waardoor vicieuze cirkels kunnen ontstaan en de cliënt bij­ na niet meer tot rust kan komen. Dit gebrek aan rust versterkt dan weer de stressgevoeligheid en de hyperalertheid. Het was dan ook niet verwonderlijk dat hij moeite had om iets af te werken, iets vol te houden en dat hij zich in een prikkelarme omgeving goed voelde en tot rust kon komen. Daarnaast werd bij nadere observatie gemerkt dat de hoger wisselende houdingen van David (aanspreekbaar versus onaanspreekbaar) sterk door stress beïnvloed werden. Wanneer hij zich rustiger voelde dan was hij beter te bereiken en kon hij ook beter nadenken. Hogere stress gaf aanleiding tot machtsstrijd en impulsieve ‘flight’ reacties (Van Hove, 1993). Deze observaties kunnen we begrijpen omdat we weten dat zijn ik­mogelijkheden eerder zwak verankerd wa­ ren waardoor ze bij stress tijdelijk uitvielen.

Relationele ontwikkeling. De gehechtheidsrelatie vormt een ‘blauwdruk’ voor het leren aanvaarden en gebruiken van relaties om je veilig te voelen en met spanningen om te gaan. Wanneer je veilig gehecht bent, dan verwacht je dat andere mensen je in ge­ val van nood wel zullen helpen om met de problemen die je ontmoet om te gaan. Je zal hen dan ook redelijk vertrou­ wen en je kunt hen loslaten om je eigen pad vervolgen wanneer alles terug OK is. Indien nodig kun je even terug aan­ leunen om ‘bij te tanken’. Onveilige gehechtheid brengt wantrouwen met zich mee, waarbij je op diverse manieren probeert om andere men­ sen te controleren of waarbij je je meer gaat afwenden om jouw eigen (destructieve) spoor te volgen. Hoe zat het nu met David? Tijdens zijn eerste levensjaren waren zijn ouders in de war met betrekking tot zijn ontwik­ keling omwille van de hoger beschreven problemen en het geleidelijk onderkennen van zijn verstandelijke beperkingen. Deze verwarring werd versterkt door hun verwerkingsproces waarbij zijn ouders in eerste instantie erg tegenstrijdige gedachten en gevoelens ervoeren. Samen zorgden deze invloeden er voor dat ze moeite hadden om hun kind het troostende en veilige houvast te bieden dat het nodig had om een veilige gehechtheid te ontwikkelen. Kinderen met een verstandelijke beperking hebben bovendien veel meer positieve en geruststellende ervaringen nodig, wat maakt dat ouders het veel duidelijker en langer vol dienen te houden. Davids ouders hebben zo goed mogelijk hun best gedaan waarbij vader probeerde om zoveel mogelijk controle uit te oefenen in de hoop David op het rechte spoor te krijgen en te houden. Deze houding leidde echter in de puberteit tot heel wat spanningen en negatieve gevoelens binnen de ouder­kind relatie. Moeilijke ervaringen met leerkrachten, een gebrek aan continuïteit en een eerder plotse internaatsplaatsing be­ zwaarden zijn ‘fragiele’ gehechtheidsrelatie nog meer. David reageerde hierop door een ambivalent patroon te ontwikkelen: enerzijds klampte hij zich erg vast aan men­ sen, waarbij hen op een eisende manier trachtte te controleren in de ijdele hoop hen zo vast te kunnen houden, zich 1

Ik­mogelijkheden zijn mogelijkheden om te kunnen omgaan met spanningen, gevoelens, gedachten en om hierover te communiceren. De ontwikke­ ling van deze mogelijkheden staat bij mensen met een verstandelijke beperking onder druk. Ze hebben dan ook een grote nood aan vroegtijdige ondersteuning door hun ouders (zie ook: De Belie & Van Hove, 2005).

10

veilig te voelen en ingevuld te worden. Anderzijds haakte hij af in het contact: wanneer de spanning steeg, sprong hij impulsief ‘over de muur’ op zoek naar contact met stoere leeftijdsgenoten die zich afzetten tegen elke controle en norm. Hij ging zich in hun gezelschap roekeloos gedragen, onder meer door drugs te nemen. Hierdoor was het niet mogelijk om een continue behandelingsrelatie op te bouwen. Bovendien hadden, omwille van diepgang van het pa­ troon, pedagogische ingrepen zoals belonen en straffen weinig tot geen blijvend effect. In deze vloedgolf van moeilijke ervaringen bleven echter een paar positieve eilandjes boven water: hij kon ook op een aangename, speelse manier contact leggen met de begeleiding, genoot van basale contactmomenten, hij nam de zorg voor zwakkere cliënten op een positieve manier op zich en samen met zijn ouders deed hij aan sport.

Zelfbeeld en zelfwaardegevoel Met betrekking tot deze ontwikkeling, weten we dat de problemen tijdens de eerste levensjaren aanleiding kunnen ge­ ven tot weinig stevigheid, splitsing (deel­ikjes) en negatieve gevoelens (zie ook artikel 7). Op deze wankele bodem kwamen bovendien heel wat faalervaringen, stress en negatieve reacties vanwege de omgeving terecht. Tijdens zijn puberteit volgde een groeiend besef van zijn beperkingen: je zou voor minder aan jezelf gaan twijfelen. Omdat David zich diep vanbinnen ‘leeg’ en waardeloos voelde, had hij veel behoefte aan invulling. Dit gebeurde omwil­ le van de gespannen relatie met zijn ouders vooral materieel. David had geleerd om constant allerlei zaken van hen te eisen, waarbij de ouders deze eisen inwilligden in de hoop dat hij zich beter zou gedragen. Maar spoedig bleek dat David zich niet echt hechtte aan de zaken die hij kreeg, zodat telkens nieuwe eisen opdoken. Aangezien zijn kwetsbare zelfbeeld heel wat bedreiging inhield, probeerde hij zijn machteloosheid en leegte te com­ penseren door zich stoer op te stellen en aansluiting te zoeken bij ‘negatieve modellen’. Hij ontwikkelde een stoere negatieve identiteit want eigenlijk had hij toch niets meer te verliezen: ‘beter slecht dan niemand’. Hierbij ging hij op een roekeloze manier zijn eigen weg en maakte hij gebruik van zijn sociale mogelijkheden om de weg te vinden. Dit is vaak te merken bij mensen met gedragsproblemen: ze gebruiken hun positieve krachten eerder in functie van het volgen van hun eigen destructieve spoor dan in functie van een positieve ontwikkeling. Deze beweging kunnen we be­ grijpen omdat dit spoor op korte termijn als de best mogelijke oplossing voor de problemen ervaren wordt: ofwel vermijden ofwel zoeken naar instant bevrediging. Bij grondiger observatie bleek echter onder de stoere, uitdagende David een klein, bang, behoeftig jongetje schuil te gaan dat erg kon genieten van basale activiteiten en die werkelijk bezorgd kon zijn om andere mensen. Het was dan ook erg belangrijk om deze positieve krachten voldoende aan te spreken tijdens het begeleidingsproces.

Aanmeldingsprobleem: weglopen? De verwevenheid en het samenspel tussen de verschillende kernconflicten leidde uiteindelijk tot het ontstaan van de vele conflicten, het weglopen en het roekeloos gedrag. Hierbij kwamen verschillende lijnen samen: · spanningsontlading · een poging om zijn eigen weg te gaan en controle te verwerven · opzoeken van ‘vrienden’ die hem de moeite waard maken · invullen van zijn leegte Wanneer we deze lijnen begrijpen, dan kunnen ze ons inspireren bij het uittekenen van de begeleiding. Bij een nadere verkenning in de loop van de teamsupervisie bleek spoedig dat David na zijn impulsieve wegloopreactie telkens stilaan tot het besef begon te komen dat het verkeerd liep, waarna hij terug wou keren. Dit groeiende besef is op zich een positief teken, een aanzet tot probleembewustzijn. Maar hij had dan angst voor de reactie van zijn ou­ ders en begeleiders, waardoor de drempel om terug te keren hoger werd. Daarom werd afgesproken dat hij terug in contact kon komen via zijn GSM. Op deze wijze kon hij gerustgesteld worden en werd hij uitgenodigd om terug te ke­ ren. Na het weglopen beloofde hij vol goede voornemens om dit niet meer te doen, maar bij momenten was de drang zo sterk dat de geschiedenis zich herhaalde. Het was dan ook belangrijk om te beseffen dat het de ‘aanspreekbare’ David is die de goede voornemens maakte, en de ‘gespannen’ David die wegliep.

11

Enkele grote begeleidingslijnen Hou me vast en vul me in… Gelet op de complexe en wisselende problematiek van David was het nodig om te zoeken naar enkele centrale bege­ leidingslijnen die ik nu kort zal situeren en die daarna verder uitgediept zullen worden. Het hulpverleningsaanbod was in eerste instantie gericht op het leren aanvaarden van een dragende begeleidingsre­ latie, waarbij er veel aandacht besteed werd aan ondersteuning om prikkels en spanningen te verwerken. Het was dus nodig om te zoeken naar het opbouwen van een continue en veilige gehechtheidsrelatie binnen een prikkelar­ me omgeving: “hou me vast, zodat ik van hieruit kan gaan (in plaats van weg te lopen)”. Bij mensen zoals David ontstaat verder heel wat verwarring wanneer je probeert in te gaan op hun letterlijke vragen en/of eisen. Deze vragen zijn hun manier om een oplossing te vinden voor hun problemen, maar bieden vaak geen oplossing wat blijkt uit het telkens opnieuw en gedreven opduiken van nieuwe vragen. Dit werd onder meer duidelijk aan de hand van wat er tussen David en zijn ouders gebeurde: hij vroeg heel wat materiële zaken die vlug waardeloos werden van zodra hij ze gekregen had. Ook in de groep merkte men dat beantwoorde vragen niet echt rust brachten, maar aanleiding gaven tot andere, meer dwingende vragen. Daarom gingen we op zoek naar zijn onderliggende no­ den en behoeften, naar de ‘vraag achter de vraag’. Deze kunnen we omschrijven als: “ondersteun me om mijn dag

zinvol te vullen en om wat me invult vast te houden. Zo kan ik me rustiger en beter voelen”. Om dit stuk af te ronden geef ik nog enkele krachtlijnen weer in de behandeling / ondersteuning van David. Deze be­ handeling werd samen gedragen door het team, de individuele begeleider en de ouders

Ankerpunten voor begeleiding De ouders, als oorspronkelijke en belangrijkste gehechtheidsfiguren, werden ondersteund om niet af te haken en om samen met David activiteiten te blijven doen. Hiervoor was het nodig om hun volgehouden inzet voldoende te erken­ nen en hen binnen De Steiger een veilige en ondersteunde contactruimte te bieden. Zo konden de ouders samen met David activiteiten doen, waarbij ze in geval van nood op de aanwezige begeleiding konden rekenen. Ook werd met hen nagedacht over de wijze waarop ze met hem thuis konden omgaan. Deze nadruk op gezamenlijke activiteiten kwam in de plaats van het vroegere patroon van ‘beloven en dreigen’. Wanneer ouders radeloos zijn, dan grijpen ze hier vaak naar terug. Maar aangezien de problematiek van het kind of de jongere dieper zit, hebben deze interventies enkel een tijdelijk en kortstondig effect. Hierdoor wordt de wanhoop uiteindelijk nog versterkt. Binnen De Steiger werd geleidelijk aan opgebouwd vanuit zijn kamer als ‘veilige ruimte’: na een lange periode van gedwongen isolatie omwille van zijn risicogedrag, werd zijn kamer een ‘veilige en vertrouwde’ ruimte waar hij tot rust kon komen en waar er ruimte ontstond tot het uitbouwen van een nieuwe veilige gehechtheidsrelatie met Danny, zijn individuele begeleider. Hierbij was het erg belangrijk dat er werd ingegaan op zijn noden: zijn nood aan rust, aan nabijheid, aan basale con­ tacten (zoals bijvoorbeeld samen snoezelen), aan het samen doen van activiteiten die lukten (zoals bijvoorbeeld sa­ men iets bouwen). Wanneer David toch over de ‘muur’ sprong werd, zoals hoger beschreven meer nadruk gelegd op het contact hou­ den op afstand (via GSM) en op het herstellen van het contact. Bij dit alles bleef de eindregie in de handen van de begeleiding omdat David zichzelf dreigde te verliezen wanneer hij teveel kon bepalen. Bij het uitbouwen van begeleidingsrelaties werd heel wat rekening gehouden met het ‘momentane spanningsniveau’ van David, dat in zekere mate getemperd werd door ondersteunende medicatie. De begeleiding hanteerde een ‘spanningsbarometer’ om de begeleiding af te stemmen op wat hij op een bepaald ogenblik al dan niet ‘aankon’: kon verwerken en verdragen. Soms diende je hem letterlijk vast te houden, in geval van nood zelfs binnen een time out­ ruimte. Op andere momenten kon je naast hem blijven staan en hem woorden aanreiken voor zijn spanningen. Hiervoor was het nodig dat de begeleiding zich voldoende veilig en gesteund voelde en leerde omgaan met on­ macht en tijdelijke mislukkingen. Want cliënten zoals David zetten begeleiders vaak onder druk door hun dwingende 12

gedrag, maar ook door hun dreigende probleemgedrag: je kunt je dan ook knap onmachtig voelen, radeloos en ang­ stig voor wat er kan gebeuren. Het was bijgevolg wenselijk om binnen het team veel te praten en na te denken over hoe het met David ging en wat hij teweeg bracht. Hierbij werd het verder duidelijk dat hij het team nogal eens opdeel­ de in Sint en Piet­figuren (zie ook artikel 7): mensen met wie hij positieve contacten aanging en naar wie hij beter luisterde en mensen die alle negativiteit en frustraties te slikken kregen en die hem weinig te zeggen hadden. Dit split­ singsmechanisme zorgde dan ook voor de nodige spanningen binnen het team. Tijdens de begeleiding werd er eveneens gelet op het stilaan opbouwen en invullen van een positief gekleurd zelf­ beeld. Zo herinner ik me het moment waarop David, na jarenlange conflicten, samen met Danny zijn ouders op De Steiger ontving voor een Kerstfeest. Samen nuttigden ze, vlak naast zijn veilige plek, de feestmaaltijd. En last but not least: er werd gezocht naar een positief toekomstperspectief buiten De Steiger: een plaats waar Da­ vid naar toe kon gaan om te blijven, al zal dit wellicht niet zonder vallen en opstaan verlopen.

ALLEMAAL MOOI GEZEGD, MAAR HOE DOE JE DAT IN DE PRAKTIJK ? Filip Morisse en Danny Mortier, De Steiger, P.C. Dr. Guislain

Belangrijke accenten in de leefgroepbegeleiding Weg der traagheid Een eerste belangrijke vaststelling die we regelmatig moe(s)ten onthouden is dat bij dergelijke cliënten de weg der traagheid moet begaan worden. En ook al lijkt het soms meer op de processie van Echternach, het is de enige ma­ nier. Ga steeds kleine stapjes vooruit, denk nog eens terug waar je 2 jaar geleden maar stond en als je twijfelt om 2 dan wel 3 meter vooruit te willen gaan, kies voor 2 meter. En als je dan nog maar eens een aantal stappen achteruit dondert, leerden we dit zien als een pauze en niet als het kwijt zijn van alles.

Zoeken naar afstemming Zoals hierboven beschreven werd door E. De Belie namen wij steeds het momentaan spanningsniveau en socio­ emotioneel functioneren als barometer en ingang tot (momentane) emotionele afstemming. Concreet kon het dus zijn dat dezelfde David bij momenten van ‘groen’ functioneren (rustig, aanspreekbaar, te vertrouwen,..) alleen mocht buiten gaan voor een ganse namiddag. Een ‘oranje’ David (toch wat gespannen, prikkelbaar, snel conflicten, ... ) kon bvb. 2uurtjes ‘uitgang’ krijgen met een betrouwbare medecliënt; een ‘rode’ David daarentegen (erg gestresseerd, zoekt continu machtsstrijd op, zeer dwingend, …) hielden we gewoon binnen. Kortom de omgang met David, evenals je verwachtingen en je mate van begrenzing, laat je afhangen van zijn spanningsniveau ­ maar ook van de rust en vei­ ligheid in de leefgroep en bij jezelf als begeleider. Gevolg is wel dat je heel wat sensitiviteit verwacht bij de begeleiders en niet kunt werken met een zorgplan met ‘vaste afspraken’ voor bepaalde situaties en vraagstukken. Hiermee wordt ook duidelijk dat jouw begeleidingsstijl t.a.v. dergelijke cliënten geen zaak is van of nabijheid (vasthou­ den), structuur, begrenzing of afstand (loslaten), ruimte geven, zelfbepaling maar net een optimale balans hiertussen, een en­en kwestie. Het gaat inderdaad over risico’s nemen en ruimte geven, maar steeds met eilandjes om emotio­ neel te kunnen bijtanken. Daarom ook ervaren we dat een aanpak die enkel steunt op structuur en beheersing ge­ doemd is om op langere termijn te mislukken: voorspelbaarheid is goed maar er moet ook variatie zijn (omdat vaste afspraken, constructen snel bron worden van extra stress en machtsstrijd).

Van de focus op weglopen naar een focus op contactherstel Een hulp voor het team was ook de focus weg te halen van het weglopen; anders wordt men hier moedeloos van en iedere keer als je denkt dat het vertrouwen sterk genoeg is, is hij weer weg. Belangrijker dan de contactbreuk werd dan ook contactherstel en opnieuw verbinding krijgen: hem telkens weer ontvangen als hij terug kwam, je waarde­ ring uiten dat hij terug is,… hem wat op zijn positieven laten komen en pas dan eens proberen terug te blikken. Omdat David in het contact heel erg gefixeerd was op het negatieve en het dwingende, werd er vooral gewerkt met oplossingen in het hier en nu (via acties: “nu gaan we dit zo doen…”). Gesprekken rond het problematische (“ik voel 13

me niet goed; ik ben ongelukkig, ik ben de psychiatrie beu”…) en de verre toekomst (“wanneer mag ik ooit …?”) werden zoveel mogelijk vermeden.

Van deprivatie naar activatie We kozen voor een geleidelijke en graduele opbouw van invulling, van prikkeling én van perspectief. De kamer van Da­ vid veranderde beetje bij beetje van een afzonderingskamer à (gesloten) individuele kamer (met TV) à open indi­ viduele kamer. Dit gebeurde echter onbenoemd naar David toe, onopvallend want als je er samen met David te sterk op focuste, nam de druk weer toe en verviel hij snel in afdwingen. Na een bepaalde onaangekondigde uitbrei­ ding van zijn dagschema of zijn ‘privileges’, werd hier wel op teruggeblikt zowel om te duiden dat er steeds meer per­ spectief is, als om te duiden waarom we bepaalde zaken op een bepaalde manier met hem deden.

Rol van de individuele begeleider De rol van de individuele begeleider (Danny) in dit ganse proces was groot en belangrijk. Deze begeleider is de centra­ le figuur met wie men een soort tweede ‘gehechtheidsproces’ op gang tracht te brengen. Bij aanvang vonden er enkel activiteiten plaats waarbij Danny een maximale nabijheid bood, langzamerhand kwamen er activiteiten bij met iets minder nabijheid en begrenzing. Ook de aard van de activiteiten evolueerden van een erg basaal niveau (samen doen, samen ervaren, bvb. snoezelen) naar meer confronterende technieken via gesprek.

Alternatieven voor spanningsontlading Men heeft actief gezocht naar andere manier dan weglopen om zijn spanningen te ontladen zoals: gaan rusten, siga­ retje roken, naar buiten gaan, dingen verwoorden, wenen, …. Ook een conflict (machtsstrijd) met begeleiding bleek een ontladend effect te hebben op David, dus moesten we dat ook niet ten allen tijde proberen te vermijden.

Supervisie en afstemming binnen team De externe supervisie en de voortdurende afstemming binnen het team waren heel belangrijk in deze begeleiding. Thema’s zoals: wie kiest David uit als ‘Sint’ en wie is ‘Piet’, hoe kan men elkaar ondersteunen in het (ver­)dragen van David zijn uitdagend stukje zelf,… kwamen hierbij aan bod. De teamleden dienden ook standaard elkaar te rapporteren over het spanningsniveau van David in termen van groen – oranje – rood.

Medicamenteuze ondersteuning Ten slotte is de medicamenteuze ondersteuning niet weg te denken in de zoektocht naar verandering. David kreeg een combinatie van · neuroleptica (Solian, Clopixol, Zyprexa): om neuropsychologische hyperarousal (spanning!) wat te bufferen, tegen angst en controledwang,… · antidepressivum (Cipramil) · stemmingsstabilisator Lithium (Maniprex) · anxiolyticum (Buspar): deze laatste 3 psychofarmaca zijn ter ondersteuning van o.m. stemmingslabiliteit, im­ pulscontrole,…

Familiebegeleiding Zijn familie maakt een heel belangrijk deel uit van zijn leven. Net zoals men als begeleider voor een stuk deel uitmaakt van zijn problematiek, is dit ook het geval wat zijn familie betreft. Naast het individuele luik van David en de teambege­ leiding is de familiebegeleiding een derde maar daarom niet minder belangrijk deel van het begeleidingsplan. Er vonden gesprekken plaats tussen de ouders en de psychiater, het consulententeam, Danny en de maatschappelijk werkster. Het doel hiervan was enerzijds ook hen ‘vast te houden’ en te ondersteunen, anderzijds hen te begeleiden bij hun verwerkingsproces (o.m. door duiding van problematiek en hulpvraag van David). Dit betekende dat we, naast emotionele steun, heel concrete steun en begeleiding boden: bvb. hoe het weekend kan ingevuld worden, hoe kan omgegaan worden met het weglopen,….

14

Er vonden ook geregeld concrete activiteiten plaats waarin ouders samen iets deden met David. De ouders gaven aan dat hun interactie met David de laatste tijd zelden een positieve inhoud had; de interacties gingen vooral over te­ recht wijzen, druk leggen op, zijn tekorten, het weglopen… Kortom: hun interne communicatie was doordrongen met het ‘vastgelopene’ van de situatie. Met het omgangsmodel Danny­David in het achterhoofd, trachten we de focus in de communicatie op het negatieve te verleggen naar het “samen doen” (bvb. samen sporten, samen eten,…). Het contact met thuis bleef ook gewaarborgd; ondanks discontinue afzondering, bleef hij 2­wekelijks op WE gaan naar huis.

CONCRETE SITUATIE 2 JAAR LATER Filip Morisse, De Steiger, P.C. Dr. Guislain Annick De Smet en Kelly De Keyzer, O.C. Br. Ebergiste.

Individuele evolutie van David In de loop van de begeleiding merkten we langzaam maar zeker een evolutie op bij David: terwijl het bij aanvang vooral ging over vragen/eisen/afdwingen (zuchtigheid) gaat het nu eerder over vertellen/delen/communiceren. Men kan meer en meer vooruitblikken op potentieel moeilijke situaties en ook terugblikken hierop. Het gebeurt sporadisch nog eens dat David weg loopt; hij is niet langer gedwongen opgenomen en loopt meestal naar huis waarop de ouders hem terugbrengen. David functioneert mee in de leefgroepwerking en heeft een gedoseerd therapieprogramma. Voor rustmomenten gebruikt hij zijn kamer (met open deur) en niet langer de afzonderingsruimte. Ultiem kan die nog gebruikt worden als veilige plek, zowel op zijn vraag als op aangeven van de begeleiding. ’s Morgens mag hij uitslapen tot uiterlijk 10u15; na de middag verwachten we dat hij middagrust neemt tot uiterlijk 15u15, met gesloten deur.

Gedeelde opvang met een nursinggroep van een Tehuis Niet­Werkenden. Cliënten verblijven normaliter maximaal 1 jaar op De Steiger. Wie langer blijft stelt steeds hopelozer ­of in het geval van David steeds dwingender­ de vraag naar een definitieve woonplek. Bij David konden wij vooral goed verwoorden waar hij beter niet terecht kwam in de zorgsector (zo’n 80% van alle voorzieningen van het Vlaams Fonds en van de Geestelijke GezondheisZorg). Maar waar dan wel? Gelukkig kunnen we in het grensvlak van gehandicaptenzorg en GGZ soms creatieve ‘deals’ sluiten met ‘vrienden ver­ wijzers’ of ‘vriendelijke verwijzers’. Zo kwam het dat David na een graduele kennismaking met een nursing leefgroep van een tehuis niet­werkenden (eerst 1 dag, dan 1 week, dan 1 maand) nu meer dan de helft van de tijd daar verblijft en periodes van 2 à 3 mdn. verblijf daar afwisselt met periodes in De Steiger. Het verblijf van David in deze leefgroep zag men als een kans op het doorbreken van de routine die eigen is aan nur­ singgroepen. Er heerste een zeer enthousiaste en positieve ingesteldheid bij de komst van David. Het begeleidingsteam heeft David ontvangen zonder kennis van diens ‘uitgebreide’ voorgeschiedenis, zodat hij maxi­ male kansen kon krijgen. De ortho­agoog, maatschappelijk werker en coördinator waren wel op de hoogte en brach­ ten de begeleiders gaandeweg op de hoogte, naarmate er vragen en bedenkingen kwamen. In het begin hing er een soort vakantiesfeer: er werden vrijwel geen grenzen gesteld vanuit het begeleidingsteam, er was een ‘losse’ sfeer (hij was bijna één van de begeleiders). Naderhand (als zijn verblijfsperiodes langer werden) werd het duidelijk dat er toch wel afspraken nodig waren: hij testte de opvoeders uit, tastte de grenzen af. Het bleef een aandachtspunt om professioneel met David om te gaan. 15

Door het feit dat het verblijf van David tot hiertoe in grote lijnen positief verlopen is, voelt het voor het begeleidings­ team ook positief aan: op persoonlijk vlak zijn er mensen kunnen groeien (verdieping), ook als team is men gegroeid (voornamelijk rond afspraken maken, onderlinge afstemming). Net zoals de begeleiders zowel positieve als minder positieve zaken ondervinden bij het verblijf van David in de groep, is dit het geval voor zijn medebewoners. Hij zoekt heel actief contact en geeft ze aandacht, zoals verwacht is hij zelfs erg hulpvaardig bij uitstapjes (duwen van rolstoelen, …) en niet te vergeten brengt hij sfeer in huis. Aan de andere kant is het ook drukker, vraagt hij veel aandacht en heeft hij het soms moeilijk met minder zwakke en in concurrentie gaande leefgroepbewoners.

SLOT David pendelt inmiddels een drietal jaren tussen de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg en wordt actueel dus “gedeeld ge­dragen”. Aangezien we er van overtuigd zijn dat personen met een dermate indringende ge­ hechtheidsproblematiek als David in geen enkel zorgvorm echt ‘passen’, is ons inziens enkel het samen, bijna indivi­ dueel en flexibel ontwerpen van zorgmodules het enige antwoord op de complexe zorgvragen van deze cliënten. Het is in dat verband dat we voor David binnen de regio nog 1 à 2 partners zoeken uit de gehandicaptenzorg die bereid zijn David een deel van de tijd bij hen te laten wonen (bvb. 3 maanden) zodat De Steiger zich kan beperken tot zijn ei­ genlijke rol, met name tijdelijk opname en observatie van personen met een verstandelijke beperking met psychische stoornissen en/of gedragsproblemen. Of anders gezegd: zodat De Steiger kan zeggen “Van hieruit kan je gaan (en ook wel eens terugkeren als je valt), we zullen je mee helpen opstaan”.

SYNTHESE CASUS DAVID. ·

Symptomen: weglopen – vastgelopen

·

(Beschrijvende) beeldvorming: o vroege verstoring homeostase o afstemmingsproblemen D. ó omgeving: gevolgen voor D. = faalangst en controledwang o zwak voor zwakkeren; “survivor” o dysharmonisch ontwikkelingsprofiel

·

(Verklarende beeldvorming): dynamiek o IK­mogelijkheden: prikkelverwerking en spanningsregulatie o relaties: ambivalente gehechtheid ? o zelfbeeld: gesplitst en negatief

·

Aanpak – behoeften: o veilige en continue gehechtheidsrelatie: afstemming o prikkelarme en veilige omgeving o invullen noden en behoeften (ipv vragen) o ouderbegeleiding

LITERATUUR Adriaenssens, P. e.a. (1998). In vertrouwen genomen. Wat is kindermishandeling? Hoe stel je het vast? Wat kun je doen? Wat kun je verwachten? Tielt: Lannoo. Cluckers, G. e.a. (1986). Steungevende kinderpsychotherapie. Deventer – Antwerpen: Van Loghum Slaterus.

16

De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beper­ king. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Došen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integratieve benade­ ring bij kinderen en volwassenen. Assen: Van Gorcum. Van Hove, G. (1993). Personen met een lichte mentale handicap. Recente theorievorming met consequenties voor de dagelijkse begeleidingspraktijk. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische Kinderpsychologie,

18, 158 – 172.

17

ARTIKEL 5.  “ BEGELEID ME DAN ALS JE KAN” Het verhaal van Jurgen, een man met een ernstige verstandelijke beperking en heel wat gedragsproblemen Marinka Coulier en Boelina Sikma, De Lovie.

SITUERING EN SAMENVATTING In deze tekst wordt het verhaal beschreven van Jurgen, een volwassen man met een ernstige verstandelijke beper­ king die al langere tijd woont in De Lovie, een voorziening met heel wat ervaring en know­how op het vlak van ernstige gedragsproblemen. Jurgen stelt behoorlijk wat gedragsproblemen zoals agressie, schelden, dreigen, scheuren, smeren. Begeleiding be­ schrijft hem als iemand met 2 gezichten: vriendelijk en aanhankelijk, maar ook wel uitdagend en snel agressief. Jur­ gens leven wordt beheerst door 2 thema’s: eten en graag gezien worden. In de casus van Jurgen wordt aangetoond hoe deze gedragsproblemen maar een masker zijn voor een onderliggend gehechtheidsprobleem. De onveilige gehechtheid van Jurgen wordt door het team dan ook erkend en Jurgen werd niet langer beschreven als lastig, agressief en provocerend maar als een man: · die onwaarschijnlijk angstig en onzeker is · die zeer weinig basisvertrouwen heeft in zichzelf en in anderen · en vandaar ook continu op zoek is naar grenzen. We krijgen het verhaal van een cliënt die wel veel kan (bvb. praten, mee­helpen,..) maar op vele momenten zo weinig aankan. De ondersteuning van Jurgen wordt op basis van deze erkenning hertaald en opgebouwd op 3 peilers: een eenvoudi­ ger leven, een voorspelbaarder leven en veel ruimte maar met duidelijke grenzen. De ondersteuning van mensen met gehechtheidsproblemen zoals Jurgen kan niemand alleen. Het is dikwijls tevreden zijn met kleine stapjes. In de tekst wordt achtereenvolgens beschreven : · hoe dit gestalte krijgt in de leefgroep · tegen de achtergrond van welke basishouding bij de begeleiding · wat de inbreng is vanuit medisch perspectief · hoe de ouders optimaal kunnen betrokken worden · wat de plaats kan zijn van gesprekken met de cliënt, los van de leefgroep(begeleiding).

INLEIDING De ontwikkeling van mensen met een verstandelijke beperking is een kwetsbare ontwikkeling (De Belie, 2000). Wie voor de dagdagelijkse ondersteuning van deze populatie instaat, kan dit alleen maar beamen. Bij veel onder hen is er immers sprake van bijkomende gedrags­ en emotionele problemen. Een gepaste ondersteuning bieden is dan ook geen eenvoudige opdracht. De Lovie begeleidt een groot aantal mensen met een verstandelijke beperking en (extreem) ernstig probleemgedrag. Het is reeds jarenlang ons doel deze mensen een antwoord te bieden op hun complexe ondersteuningsvraag. Bij een aantal van hen biedt het denken met betrekking tot gehechtheid een richting om hun probleemgedrag beter te begrijpen en opent het mogelijkheden in de verdere begeleiding.

1

Gehechtheid ? Gehechtheid of ‘attachment’ is een term uit de ontwikkelingspsychologie en werd in de jaren ‘60 voor het eerst ge­ bruikt door Bowlby. Gehechtheid staat voor de duurzame affectieve relatie tussen een kind en één of enkele personen die veel voor hem zorgen. Het gaat om de wederzijdse band die ontstaat tussen een jong kind en zijn voornaamste verzorgers. Een baby is hulpeloos wanneer er geen volwassenen zijn die voor hem zorgen. Hij heeft bijvoorbeeld hon­ ger, dorst en moet beschermd worden tegen gevaar. Doordat aan zijn behoeftes voldaan wordt, krijgt het kind een gevoel van veiligheid. Tegelijkertijd zorgen volwassenen nog voor een toegevoegde waarde. Men lacht naar de baby, speelt met hem en knuffelt hem. Het kind ervaart dat omgaan met andere mensen aangenaam en prettig is. Bovendien is er ook een duidelijk verband tussen gehechtheid en het beeld dat het kind van zichzelf krijgt: “Als ik zo graag gezien word, dan moet ik wel de moeite waard zijn”. Kort samengevat: gehechtheid is de basis voor de latere emotionele ontwikkeling.

Ontwikkeling onder druk Recent is er heel wat onderzoek gedaan naar het voorkomen van gehechtheidsproblemen bij personen met een ver­ standelijke beperking (De Belie & Van Hove, 2004). Hieruit blijkt dat vele personen met een verstandelijke beper­ king onveilig gehecht zijn en dus ook moeite hebben om zich veilig te voelen en anderen te vertrouwen. Neurologische en verstandelijke beperkingen, gebrekkige communicatieve mogelijkheden en een tragere informatie­ verwerking spelen het kind met een beperking parten. De signalen die hij uitzendt zijn veel vager dan die van ‘gewone’ kinderen en worden daardoor moeizamer herkend. Daarbij komt ook nog dat ouders het niet gemakkelijk hebben. Plots of geleidelijk aan komt men tot het besef dat hun kind een verstandelijke beperking heeft. Het is een periode van grote stress en onzekerheid waarbij verwachtingen en alles wat men droomde voor zijn kind onder druk komt te staan. Voeg daar ten slotte ook nog een aantal ingrijpende levensgebeurtenissen aan toe (medische complicaties, onbegrip van de omgeving, etc.) en dan zie je al snel dat een verklaring gevonden kan worden in het samenspel tussen inter­ en intrapersoonlijke factoren (zie ook artikel 2: ontwikkeling en ouderschap onder druk). Met het oog op preventie is vroeg en doordacht begeleiden van kind en ouders dan ook een uitdaging voor de toe­ komst.

VOLWASSEN  CLIËNTEN  MET  EEN  VERSTANDELIJKE  BEPERKING  EN  GEHECHT­  HEIDSPROBLEMEN: HET VERHAAL VAN JURGEN.  Be­grijpen? Voorgeschiedenis Jurgen is een jongeman van 33 jaar met een ernstige verstandelijke beperking. Jurgen kan heel goed babbelen maar verder is zijn zelfredzaamheid eerder beperkt. Hij woont reeds een tiental jaar in De Lovie. Jurgen was een eerste en zeer gewenst kind van een papa die al droomde van voetbalmatchen, leren fietsen en een mama die speciaal voor haar kindje zou stoppen met werken. De zwangerschap en bevalling waren voorspoedig ver­ lopen. Hij woog 3 kg 900 en mat 50 cm. Het was dan ook tegen alle verwachtingen in dat alles wat volgde veel min­ der goed verliep.

2

Jurgen was overdag een heel rustig en stil kind maar wilde ‘s nachts niet slapen, weende veel, geraakte niet van de papfles af,… Ouders hadden het gevoel dat ze een goed kindje gekregen hadden en er nu helemaal niets van terecht brachten. Dit gevoel beterde niet toen Jurgens zus (1 jaar jonger) hem voorbij stak qua ontwikkeling. Jurgen leerde uiteindelijk wel zitten en stappen en zelfstandig eten maar het duurde allemaal veel langer. Op driejari­ ge leeftijd viel hij van de trap en bracht een hele periode door in het ziekenhuis. Eens terug hersteld ging Jurgen met zijn zus mee naar de kleuterschool in het dorp (ouders waren niet vertrouwd met Bijzonder Onderwijs of met Revali­ datiecentra, huisarts meende dat moeder wat strenger moest zijn). Daar beet hij een ander kindje in het gezicht. In het kleine dorp waar ze wonen, werd hier heel wat over gepraat. Uiteindelijk kwam Jurgen enkele jaren later toch in het Bijzonder Onderwijs terecht. Zijn schoolcarrière wordt op 1990 afgerond met volgende zaken in het eindverslag: “Jurgen zucht constant, hij trekt grimassen, is verbaal en non­verbaal uitdagend. Hij valt de anderen lastig of gaat over tot showgedrag en maakt zich kwaad als anderen hem terug pesten. Jurgen ver­ telt frequent leugens (de vraag kan gesteld worden of hij dit zelf nog wel beseft) en heeft een vreem­ de communicatie met leerkrachten. Enerzijds is hij onbeleefd en maakt hij ruzie; anderzijds is hij overdreven vriendelijk.” De inmiddels goed uit de kluiten gewassen Jurgen ging hierna nog een groot jaar naar een dagcentrum in de buurt. Omwille van agressie kon hij daar uiteindelijk niet meer terecht. Jurgen bleef een jaar thuis met alle problemen van dien (sloot mama buiten om heel de koelkast leeg te eten, en der­ gelijke meer). In 1994 werd hij opgenomen in het dagcentrum van De Lovie. Na drie dagen was het daar door Jurgens hevige woede­uitbarstingen niet meer houdbaar. Om de veiligheid van ie­ dereen te garanderen beslisten De Lovie en zijn ouders om Jurgen op te nemen in Ter Dale 1, een leefgroep voor mensen met een verstandelijke beperking en bijkomende psychische problemen.

Meer dan alleen maar erg kwaad… Het herkennen van gehechtheidsproblemen bij volwassen cliënten is geen sinecure. Het onderliggende beeld wordt vaak gemaskeerd door een waaier aan probleemgedrag. Ook bij Jurgen is dit zo. Jurgens gedrag en stemming schommelen erg. Hij reageert in pieken die van minuut tot minuut kunnen verschillen. Jurgen kan joviaal en aanhankelijk zijn maar slaat dan over naar overdreven claimend. Hij klemt je dan hardnekkig vast, kust en bijt in je oren. Anderzijds kan hij elk moment, om een voor ons niet altijd duidelijke reden, overslaan naar een donkere bui. Jurgen gaat dan luid roepen of ongepaste taal gebruiken en dreigen met agressie. Negentig procent van Jurgens denken wordt in beslag genomen door 2 thema’s, nl. eten en de vraag of anderen (ouders, begeleiders) hem nog graag zien. Jurgen heeft het moeilijk om bepaalde relationele zaken te vatten of te verwerken (“zijn we nu maten of niet?”), zit soms met totaal verkeerde ideeën (“papa zal mij vergeten”) of begint te fantaseren tot hij het zelf gelooft (“papa is verongelukt”). Dergelijke zaken draaien constant in zijn hoofd en zorgen voor heel wat piekerwerk. Gevoelens hierover worden in het beste geval geuit via het eindeloos herstellen van dezelf­ de vragen (“Zullen mama en papa komen?”, “Wanneer ga ik naar huis?” met een gemiddelde van 200 keer per dag) maar kunnen ook aanleiding zijn tot schelden, agressie, enz. Als Jurgen hiermee niet bezig is, denkt hij aan eten (of denkt hij aan eten om niet aan het andere te moeten den­ ken?). Thuis at hij alles op (ook de zelfrijzende bloem en schoenveters) en ook in de leefgroep eet hij alles wat eetbaar is op. Anderzijds voert hij voor elke maaltijd ook een strijd met zichzelf: “Zou ik het opeten, zou ik het niet opeten?”, vlucht dan soms weg naar zijn kamer en eet niet maar heeft dan nadien honger en is hierover slecht gezind. Jurgen vraagt veel bevestiging (“zie je mij nog graag?”, “is het in orde?”) maar is ook vaak bezig met zelfinstructie: hij verwoordt voor zichzelf wat hij zal doen, wat hij niet mag doen, dat hij nu weer beleefd zal zijn, enz. maar ondanks zijn goede wil slaagt hij er niet in. Vaak zoekt hij ook de grenzen op: plast opzettelijk in zijn bed (of giet zijn urinaal erin uit), smeert zijn kamer vol stoelgang, probeert zijn kousen door te spoelen, scheurt zijn kledij,… Hij voelt ook perfect aan wanneer iemand zich ergert (duwen, je naam roepen), gehaast is (blijft dan zitten) of angst heeft (“pijn doen zou jam­ 3

mer zijn”),… Hij vraagt als het ware dat je je kwaad maakt. Het lijkt wel een spel. Bij nieuwe begeleiders is het allemaal nog wat extremer maar ook de anciens worden regelmatig hertest. Ook op andere vlakken is Jurgen erg onzeker en angstig. Hij is enorm bang van dokters en ziekenhuizen en vooral van “prikjes”. Hij durft niet in een spiegel kijken als zijn haar wordt gekamd of als hij geschoren wordt. Wanneer hij een uitstapje of iets dergelijks op voorhand weet, is de kans heel groot dat hij letterlijk niet over de drempel van de voor­ deur geraakt. Wanneer Jurgen buiten de leefgroep komt (op het domein of wanneer hij, als hij over de drempel ge­ raakt, op uitstap gaat) dan wil hij altijd een hand of arm geven aan de begeleiding zelfs als hij de weg meer dan goed kent. Jurgen vertelt graag verhalen, waarvan later niet veel blijkt te kloppen. ‘Liegen’ is een te sterke term hiervoor. Hij heeft er geen echte bedoelingen mee en lijkt vaak zichzelf ook te geloven. Soms is het ook iets vertellen omdat hij voelt dat je met hem wil praten. Sommige verhalen zijn op zijn minst ‘magisch­realistisch’ gekleurd. De avonturen van de “negen konijnen” doen soms aan een psychose denken. Jurgen kan medebewoners en begeleiders perfect imiteren tot en met de intonatie toe. Hij speelt ook de hulpbege­ leider en weet zeer goed waar voor de anderen de grens ligt. In de leefgroep staat hij open om activiteiten te doen, zolang hij het niet op voorhand weet (want begint dan te twijfe­ len aan zichzelf “zou ik het doen, zou ik het niet doen?”) en zolang hij niet het gevoel heeft dat hij iets moet doen. Uit zichzelf komt Jurgen tot niets, behalve piekeren en zeggen dat hij zich verveelt. Cliënten met gehechtheidsproblemen treden op een heel vreemde manier in relatie met anderen. Sommigen zijn erg claimend, hebben moeite om de mensen om hen heen los te laten. Anderen gaan eerder contact vermijden en lijken alles alleen te kunnen. Een aantal cliënten wisselt dit af. Het ene moment kunnen ze niet zonder je, het andere moment zijn ze heel boos en willen niets meer met je te maken hebben. Dit heet aantrekken en afstoten. Daarnaast zoeken deze mensen vaak de grenzen op. Ze willen weten waar de grenzen liggen en wat men gaat doen als ze over die grenzen heen gaan. In tegenstelling tot wat het voorgaande laat vermoeden zijn ze ook vaak heel onzeker. Indien mogelijk stellen ze heel wat vragen, ook over zaken die vertrouwd zijn. Ze hebben een negatieve kijk op zichzelf, vinden zichzelf eigenlijk de moeite niet waard en vinden dat ze niets kunnen. Tot slot hebben ze het moeilijk om hun directe verlangens uit te stellen. Dingen kopen, opeten, drinken,…ze hebben er een oneindige behoefte aan maar genieten nooit hiervan.

Door het bos de bomen zien. Cliënten met gehechtheidsproblemen stellen ons met een hele ‘waslijst’ aan problemen voor een grote uitdaging. “Kan Jurgen nog verder begeleid worden?” Kunnen we al deze problemen wel stuk voor stuk wegwerken? En lukt ons dit niet, zitten we dan met de handen in het haar? Of kunnen we met de problemen leren omgaan en een haal­ baar leven van goede kwaliteit uitbouwen voor Jurgen? Een ondersteuning die alle gedrag afzonderlijk benaderde en ‘aanpakte’ was in het verleden ontoereikend gebleken. Het was dus zoeken naar een basisinvalshoek waarop de ondersteuning van Jurgen in kwade en goede momenten gebaseerd kon worden. Gemakkelijk was het niet want Jurgens gedrag bleek even gevarieerd als de labels die ervoor te vinden waren. Er re­ kening mee houdend dat er door zijn ernstige verstandelijke beperking een aantal zaken niet beantwoord konden worden, konden volgende diagnoses vanuit de DSM gesteld worden (door de psychiater): · bipolaire stoornis (manisch depressiviteit), rapid cycling · eetstoornis · borderline persoonlijkheidsstoornis · theatrale persoonlijkheidsstoornis · anti­sociale persoonlijkheid / conduct disorder · impulscontrolestoornis,…

4

Wanneer de werkelijkheid zich (zoals gewoonlijk) niet mooi in een rijtje presenteert, is het handig om beroep te kun­ nen doen op een vragenlijst om alles in kaart te brengen. Binnen De Lovie maken we hierbij vaak gebruik van de Schaal voor Emotionele Ontwikkeling (SEO) van Dr. Došen. Deze schaal is een vragenlijst die kan ingevuld worden met iedereen die bij de ondersteuning van een persoon be­ trokken is. Het resultaat van de schaal is een beeld van op welke niveau de emotionele ontwikkeling van een persoon zich bevindt. Došen gaat ervan uit dat mensen geboren worden met een aantal basale emoties. Deze emoties worden tijdens het leven verder ontwikkeld. De emotionele ontwikkeling gebeurt in fases. Om tot een optimale ontwikkeling te komen moet iedere fase goed doorlopen worden vooraleer je kan overgaan naar een volgende. Voor de emotionele ontwikke­ ling zijn een aantal te bereiken persoonlijkheidskenmerken aangegeven in de verschillende fasen.

Leeftijd  1  0 – 6 maand 

Fase  Adaptatiefase 

Te  bereiken persoonlijkheidskenmerken  Psycho­fysiologische  homeostase:  sensorische  inte­  gratie,  integratie  van  structuur  van  ruimte,  tijd  en  personen. 

2  6 – 18 maand  3  18 – 36 maand 

Eerste socialisatiefase 

Gehechtheid 

Eerste individuatiefase 

Basale veiligheid  Zelfdifferentiatie:  bewustwording  van  zichzelf  door  afstand  te  kunnen  nemen  van  lichamelijk  contact  en  belangrijke  anderen,  door    communicatie  op af­  stand en het begin van de  Persoonlijkheidsopbouw. 

4  3 – 7 jaar 

Identificatiefase 

Egovorming: via regels van sociaal gedrag. 

5  7 – 12 jaar 

Realiteitsfase 

Egodifferentiatie  (ontwikkeling  van  het  morele  en  religieuze ego) en realiteitsbewustwording. 

Omdat de  emotionele ontwikkeling nogal  een ruim  begrip  is, deelde men het op  in  10  verschillende aspecten.  Ieder van deze  aspecten  kan dan op zich weer opgedeeld worden in de 5 fasen die hiervoor werden aangegeven.

Uit de SEO bleek Jurgen zich qua emotionele leeftijd tussen fase 2 (6­18 maand, eerste socialisatie) en fase 3 (18­36 maand, eerste individualisatie) te bevinden. Dit is heel wat lager dan zijn cognitieve leeftijd. Kenmerken van deze fases zijn gehechtheid, basale veiligheid en daarnaast zelfdifferentiatie. Samen met de ouders besloten we de ondersteuning van Jurgen vanuit deze invalshoek vorm te geven. Jurgen was niet langer een “lastig, wispelturig, agressief iemand die zich moest leren houden aan de regels” maar wel “een man met weinig basisvertrouwen in anderen”.

Ondersteunen? ‘Gehechtheidsproblemen’ of vrij vertaald naar ‘Jurgen is iemand met weinig basisvertrouwen in anderen (en zichzelf)’, werd het centrale thema in de ondersteuning van Jurgen. Het werd de invalshoek op alle vlakken (in de leefgroep, met ouders, op medisch/medicamenteus gebied, enz.). Het heeft immers geen enkele zin dat enkel het team of enkel de sociale dienst of enkel de verantwoordelijken of … hier­ van uitgaan. Ondersteunen van mensen met gehechtheidsproblemen (en een verstandelijke beperking) is zo complex dat ze bedding moet vinden in een totale benadering. Basis bij Jurgen werd het leven in de woning/leefgroep. Jurgen brengt daar immers het grootste deel van zijn tijd door. Samen met Kok gaan we ervan uit dat dit klimaat waar men samen met de persoon telkens opnieuw de dag vorm en inhoud geeft het vertrekpunt voor alles is.

5

Begeleiden in de leefgroep In de dagdagelijkse ondersteuning van mensen (met een verstandelijke beperking) vertrouwen we er onbewust (maar terecht) op dat (ook) bij hen een aantal basisfuncties (zoals relaties kunnen aangaan, een eigen Ik hebben, een gewe­ ten hebben, kunnen meevoelen met anderen, …) aanwezig zijn. Daarenboven gaan we er ook van uit dat de intellectue­ le ontwikkeling ongeveer gelijklopend is met de emotionele ontwikkeling. Wanneer men iets kan, gaan we er ook vanuit dat de persoon het aankan. Het erkennen dat dit bij Jurgen niet zo was en zijn rijke variatie aan gedrag opnieuw interpreteren als teken van on­ veiligheid, onzekerheid was een belangrijke eerste stap. Jurgen kan de tafel dekken. Hij weet perfect dat er mes en vork en een glas bij elk bord horen. Soms dekt hij de tafel echter en is er heel wat tekort of gooit hij met de glazen naar de begeleiding. Achter­ liggend? Jurgen is vaak erg onzeker over het al of niet krijgen van eten (alhoewel hij er altijd krijgt) en wordt boos. Soms knuffelt Jurgen begeleiders bijna plat; soms verwijt hij ze met rake woorden; soms slaat hij hen om nadien te vragen of hij hun vriend nog is. Eigenlijk weet Jurgen niet goed hoe je op een posi­ tieve manier met anderen omgaat. Het ‘gewone’ leven in een leefgroep/dagcentrum en thuis waren gebaseerd op verwachtingen die voor Jurgen eigen­ lijk te moeilijk waren. Hij had behoefte aan een eenvoudiger leven. Dagbesteding, met verplichte activiteiten en wisselende begeleiding, werd teruggebracht tot een aanbod van activitei­ ten binnen zijn interessewereld door de begeleiding van de leefgroep. Maaltijden, die voor Jurgen altijd in het teken stonden van zien dat niemand iets van mij afneemt, kon hij voortaan of alleen (ontbijt) of met enkel de begeleider bij hem aan tafel nemen. Zichzelf wassen, haar kammen, scheren, …met andere woorden alle dingen waarbij je met jezelf moet bezig zijn wer­ den overgenomen. Jurgen had ook nood aan een ‘meer voorspelbaar’ leven. Hij bleek het meest houvast te vinden in de gewone gang van zaken. Extraatjes waren een enorme berg om tegen op te kijken (en eroverheen geraakte hij helemaal niet). Dus deden we elke dag hetzelfde (aanvankelijk ook op weekenddagen, later met een vergelijkbaar verloop thuis). Er werd vertrokken vanuit een eenvoudig dagverloop; niet volledig opgevuld maar wel met vaste ankerpunten. We waakten erover dat het ook binnen de begeleidingsuren uitvoerbaar was; ook bij ziektes, ook tijdens de vakantie. Wat er met andere woorden ook gebeurde: Jurgens dagritme werd altijd gerespecteerd. Jurgen moest ook geholpen worden om dit alles letterlijk te kunnen vasthouden. Foto’s en prenten heeft Jurgen niet nodig om te communiceren of om te weten met zijn verstand maar wel om dingen psychisch ‘tastbaar’ te houden. Een menublad is voor hem bijvoorbeeld de garantie dat zijn middagmaal niet vergeten zou worden Het was zaak van alles verschillende keren te zeggen, te concretiseren (met materiaal) en het dan ook effectief te doen. Een derde peiler waren de zeer ruime maar duidelijke grenzen. Heel wat (zeg maar alle) problematisch gedrag dat Jurgen stelde, kwam voort uit bang zijn, twijfelen aan zichzelf, zoeken naar de grenzen van anderen om te weten of ze hem de houvast konden bieden die hij bij zichzelf niet vond…en hopen op negatieve reacties want die waren zo ver­ trouwd. Hij kreeg van ons een groot speelveld met oorspronkelijk maar 1 grens: fysieke agressie kan niet. Jurgen was een man van 1m80 en 160kg die wanneer hij kwaad was er niet voor terugdeinsde mensen te slaan of te schoppen. Om de veiligheid van de mensen die met Jurgen werkten te garanderen waren een aantal maatregelen genomen (min. met twee op dienst, interventieploeg, veilige lokalen,…). Om alles echter haalbaar te houden was het nodig dat Jurgen een zekere drempel kreeg tegenover agressief zijn. Er werd daarom éénduidig naar hem gesteld “anderen pijn doen 6

kan niet”. Deed hij dit wel dan werd hij dadelijk overgebracht naar isolatie. Nadien werd gesteld dat het voorbij was en dat we zouden herbeginnen. Alle andere gedrag (van scheuren over dreigen en schelden tot smeren met stoelgang) probeerden we te voorkomen (bijv. geen riem geven want dan kan hij ze niet opeten, sokken en andere kledij meteen wegbrengen als hij ze heeft uitgedaan want zo kan hij ze niet in de toiletpot steken, enz. ) maar wanneer er toch iets gebeurde werd hier zo neu­ traal mogelijk op gereageerd (bijv. lakens scheuren = gewoon nieuwe opleggen). Waarom deze keuze? Jurgen had heel wat ‘creatief’ gedrag. Op alle slakken zout leggen zou ervoor zorgen dat zowel wij als hij zouden verdrinken in alle regeltjes. Er zou ook geen ruimte meer overblijven voor enige positieve interactie. We wilden alles op alles zetten om het meest storend, het meest gevaarlijk gedrag te beperken De artsen voegden er echter nog een tweede, even noodzakelijke grens aan toe. Jurgen had bij opname immers een BMI van 44. Hij at alles en de hele dag door. Wanneer moeder of vader daar wat wilden aan doen, bedreigde hij hen en sloeg of sloot hij hen (tot de koelkast leeg was) buiten. Jurgen kan door zijn gebrek aan zelfvertrouwen en vertrouwen in anderen moeilijk zijn directe behoeftes uitstellen. Hij at om een ‘leeg’ gevoel op te vullen. In eerste instantie dachten we dat, door de manier van ondersteunen, geleidelijk aan ‘kwijt’ te geraken. De huisarts had hier echter andere gedachten over. “Zo een gewicht is zéér slecht voor zijn ge­ zondheid” en dus moest Jurgen op dieet. Omdat een strak dieet voor Jurgen heel bedreigend ging zijn en zou zorgen voor veel te veel negatieve interacties (en omdat de huisarts ook achter de denkpiste ‘gehechtheidsproblemen’ stond) mocht een dieet met veel uitzonderingen. Concreet hield dit in dat Jurgen op de normale tijdstippen een ruime portie kreeg, aangevuld met extra groenten en dat de gewone tussendoortjes (koekje bij de koffie, pudding als vier­ uurtje,…) en frietjes ook voor hem mochten. Eigenlijk kwam het erop neer dat Jurgen mee deed aan het ‘gewone’ eten. We zorgden er preventief wel voor dat hij verder niet bij etenswaar kon komen. Jurgen viel 50kg af.

De drie peilers eenvoudiger leven, voorspelbaarheid en ruime maar duidelijke grenzen waren maar mogelijk doordat ze in een goed fundament waren geworteld. Dat fundament was de houding van de begeleiders. Na het erkennen dat ‘gebrek aan vertrouwen’ aan de basis van Jurgens gedrag lag en zo zijn gedag te herlabellen, was het ook zaak om de signalen die vooraf gingen te herkennen. Wat doet hij wanneer hij iets niet begrijpt? Wat zijn tekenen van twijfel? Wat geeft aanleiding tot een scheldpartij? Wanneer kan hij wel aangenaam met je omgaan?

Men moest als het ware een derde oog ontwikkelen om te zien wat Jurgen op welk moment nodig had. Dat kwam er natuurlijk niet vanzelf. Het was nodig dat teamleden heel veel samen konden stilstaan bij het gedrag van Jurgen en hun ervaringen met elkaar konden delen. De moeilijkste zaken moest men echter samen doen, samen meemaken om te weten wat de ander juist bedoelde. Videobeelden waren hierbij soms een ondersteuning maar soms niet mogelijk. (Jurgen deed ofwel poeslief of sloeg de video uit je handen). Vanuit deze gedeelde werkelijkheid ontwikkelden begeleiders een sterke gerichtheid op Jurgen. We probeerden zijn (ondersteunings)vragen te ontvangen. Vanuit dit ontvangen probeerden we ook heel wat naar Jurgen terug te spelen door gevoelens, behoeftes die we bij hem meenden te herkennen te benoemen. “Jij begint nu te roepen omdat ik straks naar huis ga en je denkt dat ik niet zal terugkomen.” Het benoemen werkte goed. Jurgen voelde zich voorheen vaak niet begrepen maar had de woorden niet om te zeg­ gen wat hij voelde. Door het voor Jurgen te benoemen werd al heel wat frustratie weggenomen.

7

Met dit ontvangen en terugzenden leerden we het goede moment uitkiezen en de juiste stijl naar Jurgen hante­  ren (sensitief­responsief). Hierdoor waren we altijd een stapje voor en dit gaf hem houvast. Vertrouwen opbouwen deed het team ook door voorspelbaar te reageren in de interactie met Jurgen. Begeleiding trad Jurgen vanuit een grote basisrust tegemoet, geen plotse uitbarstingen of blijken van ergernis of paniek. Kortom, ze moesten het vertrouwen uitstralen dat Jurgen niet bij zichzelf vond. Men reageerde ook éénduidig. Elk met zijn eigenheid maar wel vanuit 1 lijn, als team en niet als afzonderlijke bege­ leiders. Jurgen stelt altijd dezelfde vraag “Zal papa’tje vrijdag komen? Zal hij mij niet vergeten zijn?” Soms tot 30 keer op eenzelfde dag. Begeleiding antwoordt dan steevast dat papa zeker zal komen, dat hij al altijd gekomen is. Ze zeggen nooit tegen Jurgen dat hij het al weet en dat hij moet ophouden met zagen.

En last but not least: begeleiding moest Jurgen eigenlijk echt graag hebben. Ondanks alle kleine kantjes blijven de goede dingen zien en deze laten primeren. En dit natuurlijk naar Jurgen uitstralen: “ik heb je eigenlijk wel graag” ook al scheld je me eerst vijf minuten uit als je me ziet, ook al moet ik honderden keren hetzelfde herhalen, ook al… Acceptatie vertaalde zich eveneens in het steeds opnieuw herbeginnen, ook na een moeilijk moment. Een nieuwe kans zorgde voor zekerheid en rust. “Wat je ook doet, hier kan je altijd terug komen”. Het begeleiden van Jurgen was en is dus geen eenvoudige zaak. Het betekende ook een heel langzaam proces met soms eens een stap terug. ‘Samenwerken’ in een team was onoverkomelijk. Soms was de omgang met Jurgen psychisch zo belastend dat een andere begeleider moest overnemen; soms was het belangrijk dat een collega omwille van de veiligheid op de achter­ grond bleef. Je moet met andere woorden op elkaar kunnen rekenen. Jurgen kan ook heel wat onrust in een team teweeg brengen. “Doen anderen dit inderdaad zo?” “Hebben ze dat ge­ zegd?” Het is nodig om eerlijk zaken aan elkaar te bevragen. Zo kunnen heel wat misverstanden vermeden worden. Mensen zoals Jurgen zijn ook heel goed in het tegen elkaar uitspelen van begeleiders. Bij Jurgen ‘klikte’ het opeens goed met sommige begeleiders maar met de anderen lukte het niet. Bij de laatste groep waren er altijd problemen, bij de eerste was het altijd één groot plezier. De ene kon wandelen, douchen, spelletjes spelen zonder probleem; bij de anderen was het dreigen en roepen. En dan lijkt het logisch te concluderen dat de ene ‘het’ kunnen en de anderen niet. Terwijl het helemaal niets te maken heeft met de kwaliteiten van de individuele begeleider. In de literatuur wordt dit fenomeen ‘splitting’ genoemd (zie ook artikel 7: theoretische situering). Splitting kan alleen worden aangepakt wanneer een team dit gaat zien als probleem van iedereen en het een gedeel­ de verantwoordelijkheid wordt. Daarna komt ‘autorisatie’. Een moeilijk woord om te zeggen dat een begeleider die goed kan omgaan met de bewoner, een andere begeleider bij hem ‘introduceert’. Samen Jurgen wassen en geleide­ lijk aan neemt de tweede begeleider meer over, enz. Dit vraagt natuurlijk keuzes en aanpassingen. Het dienstrooster moet bijvoorbeeld de juiste combinaties aan mensen voorzien. Enkel op deze manier kan het vertrouwen echter langs beide zijden groeien. Om Jurgen te kunnen blijven begeleiden was het ook heel belangrijk dat begeleiders hun hart konden luchten, dat ze eerlijk konden zijn over hun gevoel bij het begeleiden van Jurgen. Angst, weerzin, kwaadheid, ontmoediging waren gevoelens waarmee iedereen bij momenten geconfronteerd werd. Men moest met deze gevoelens bij  iemand  te­  recht kunnen zonder dat ze hierdoor versterkt werden. Anders zouden ze de sfeer beïnvloeden en zou er op termijn van het ‘echt graag hebben van Jurgen’ niet veel meer overblijven. Bij elkaar maar ook bij verantwoordelijken moet men een grote bereidheid ervaren om de emoties op te vangen en te helpen ombuigen in nieuwe energie. Dit bete­ 8

kende dat de afstand tussen het begeleidend team en de verantwoordelijken klein moet zijn. Directe leidinggevenden konden op formele platforms gehoor geven maar moesten ook veel in de leefgroep komen en het omgaan met Jur­ gen vanuit eigen ervaring kennen. Tot slot: werken met mensen met gehechtheidsproblemen zal nooit resulteren in spectaculaire projecten, in grootse resultaten maar zal altijd steunen op tevreden zijn met kleine stapjes. Voor de begeleiders in de leefgroep was het dan ook erg nodig dat ze zich toch gewaardeerd voelen en op tijd en stond de nodige appreciatie kregen.

9

Begeleiding vanuit medisch perspectief Een pilletje om gehechtheidsproblemen te verhelpen, om Jurgen meer vertrouwen te geven in anderen bestond niet. Toch was de samenwerking tussen medische en pedagogische wereld onmisbaar. Op het moment dat Jurgen werd opgenomen, was hij heel agressief, zeer wisselvallig van stemming en erg negatief ingesteld. Medicatie hielp deze ‘symptomen’ in die eerste momenten ‘leefbaar’ te houden en zorgde ervoor dat er begeleidingsruimte werd gecreëerd. Zelfs het beste ondersteuningsplan heeft geen kans op slagen wanneer bege­ leiding constant geslagen wordt, wanneer iemand heel diep in de put zit, wanneer zijn angst overheersend is. De psychiater had een belangrijke rol in het duiden van de werking van medicatie rechtstreeks aan het team en naar ouders. Hij legde ook uit wat mogelijke bijwerkingen waren en wat geen gevolg kon zijn van medicatie. Jurgens ogen draaiden thuis regelmatig naar boven, vooral als er iemand langs kwam. Hij kon dan niet anders naar boven kijken (‘plafonneren’). Ouders waren hierdoor verontrust. Ze dachten dat een bijwerking was van medicatie (Extra­Pyramidale Symtomen). In de leefgroep had Jurgen hier echter geen last van. Samen met de neuropsychiater vermoedden we dat Jurgen anderen imiteerde. De dokter stelde ouders gerust over het ‘ogen draaien’. Hierdoor slaagden ze erin rustig te blijven te­ gen Jurgen wanneer hij plafonneerde. Heel snel kwam het niet meer voor; nu heeft hij een allergie voor vaders volière… Bij Jurgen waren er heel wat zaken in de medische sfeer: zijn overgewicht, zijn (weliswaar beperkte) automutilatie, zijn panische angst voor alles wat ook maar gelijkt op een dokter (verpleegkundige, tandarts, pedicure,…). Om tot een haalbare en goede benadering van Jurgen te komen was het ook wenselijk dat men vanuit deze hoek ook geloofde en dacht vanuit ‘gehechtheidsproblemen’. Het was daarom nodig om een aantal van deze mensen (zoals huisarts, tand­ arts) van het begin af bij de beeldvorming van Jurgen te betrekken. Zo waren ze mee met het ‘denkproces’ rond Jur­ gen en ook meer bereid om een aantal zaken aan te passen. Anderen die er pas later bijkwamen moesten goed inge­ licht (en overtuigd) worden. Samen met verantwoordelijken, team en ouders was het vaak ook zoeken naar formules om alles voor Jurgen (emotioneel) zo goed mogelijk te laten verlopen. Over medische handelingen wordt op voorhand niet gepraat. Doktersconsultaties, pedicure, tand­ arts,… gaan zoveel mogelijk door op Jurgens kamer. Begeleiders op dienst en verantwoordelijke gaan mee. Enerzijds om te zorgen voor de nodige veiligheid wanneer Jurgen agressief wordt, ander­ zijds om Jurgen gerust te stellen. Eén (vertrouwde) persoon praat zoveel mogelijk op Jurgen in, stelt hem gerust en leidt zijn gedachten af. Nadien krijgt Jurgen een extraatje omdat hij zo flink is ge­ weest.

Ouderbegeleiding Toen Jurgen opgenomen werd, waren de ouders ten einde raad. Moeder was erg angstig van haar zoon; vader was vooral bang van zichzelf dat hij zijn zoon iets ging aandoen. Er werd besloten dat Jurgen voorlopig niet meer naar huis ging. De eerste maanden waren er in de ondersteuning van de ouders 2 opdrachten. Een eerste was heel veel luisteren. Jurgens ouders waren intussen al 30 jaar op pad met hem en hadden al heel wat beleefd. Ze hadden echt behoefte om hun verhaal te doen zonder veroordeeld te worden, zonder dat ze het gevoel kregen de ‘schuldige’ te zijn. Een tweede element was dat ze hun zoon wel graag zagen en hem ook graag wilden zien maar het niet meer aan­ durfden om hem naar huis te halen. Er moest dus gezocht worden naar een bezoekregeling binnen een veilig kader. Zowel ouders als Jurgen hadden immers behoefte aan ‘positieve’ ervaringen met elkaar. Organisatorisch was alles gauw geregeld. Ouders konden wekelijks in de leefgroep op bezoek komen (in onthaallokaal) met een begeleider erbij. Inhoudelijk was de bedoeling in eerste instantie gewoon het contact tussen beiden in stand houden.

10

Intussen werden ouders verder betrokken bij het in kaart brengen van het gedrag en de ondersteuningsvraag van Jurgen. Zij waren onze ‘ervaringsdeskundigen’. Tegenover het vertrekpunt ‘Jurgen is iemand met weinig vertrouwen in anderen’, stonden ze wat dubbel. Enerzijds opgelucht dat iemand hun zoon vanuit een positief perspectief wou be­ naderen. Anderzijds hadden ze er toch wat moeite mee dat er weer ‘iets scheelde’ met Jurgen. Na zijn verstandelijke beperking en alle andere labels die hij in de loop van zijn leven al had gekregen, nu ook nog gehechtheids­problemen. Hoe meer we de begeleiding in de leefgroep op Jurgen konden afstemmen hoe meer we ook onze bevindingen, erva­ ringen konden delen met ouders en hen op weg zetten naar een andere manier van omgaan met Jurgen. De be­ zoekjes kregen de bijbedoeling ‘probeerbasis’. Net als bij (nieuwe) begeleiders werd ‘autorisatie’ hier toegepast. Via de aanwezige begeleider konden ouders kennismaken en trainen in de ‘andere’ manier van omgaan, in het scheppen van veiligheid voor Jurgen. Na een paar jaar waren alle partijen klaar om opnieuw de stap terug naar huis te zetten. Na een paar succeserva­ ringen is het voor Jurgen iets om wekelijks naar uit te kijken. Eenvoud, voorspelbaar dagverloop en duidelijke grenzen werden ook hier bewust ingebouwd. De rest was aan de ou­ ders zelf. Moeder heeft een heel warme maar duidelijke stijl ontwikkeld. Ze zorgt voor een duidelijk verloop van de dag en weet in haar hart goed wat haar zoon nodig heeft. Voor vader is het allemaal moeilijker. Hij heeft veel moeite met het feit dat zijn zoon een verstandelijke beperking heeft en is hier na (intussen) 34 jaar nog niet uit. Het verschil tussen wat Jurgen ‘uiterlijk’ (verstandelijk, verbaal) aankan en wat hij psychisch aankan, begrijpt vader wel met zijn verstand maar zijn gevoel zegt iets helemaal anders. Hij maakt dan soms ook beloftes of gooit de ‘gewone’ gang van zaken overhoop omdat “iemand die zo goed kan praten als Jurgen dat wel verstaat”. En dan wordt er opnieuw gepraat…

Begeleiding door middel van gesprekken Binnen de leefgroep waar Jurgen woont, zijn er een aantal cliënten die wekelijks een gesprek hebben met een bege­ leider/verantwoordelijke/orthopedagoog/.... Dit zijn meestal geen therapeuten en de gesprekken hebben niet  de  bedoeling  om  therapeutische  sessies te zijn. Daarvoor moet je beroep doen op professionelen en die zijn voor mensen met een (ernstig) verstandelijke beperking niet zo dik gezaaid. In 1997 werd ook bij Jurgen gestart met gesprekken. Bedoeling was in eerste instantie antwoord te geven op een aantal praktische vragen die bij hem leefden. “Wanneer mag ik naar de kapper?”, “Wie zal er mijn nagels knippen?, enz. We besloten dat Jurgen het gesprek met de verantwoordelijken kon voeren. Ten eerste omdat deze meteen een antwoord kunnen geven zonder eerst nog te moeten overleggen met iedereen. Ten tweede omdat bij een negatief antwoord Jurgen niet kwaad zou moeten zijn op de begeleiders in de leefgroep. Ten derde omdat Jurgen naar het bureau komen als iets heel speciaals zag. Een aantal zaken werden bewust ingebouwd (in analogie met de werking in de leefgroep), nl. een duidelijke en vast verloop van de gesprekken en de nodige ‘pleasers’. Om het concreet te zeggen: er wordt steeds gestart met koffie en een koekje, daarna het stellen van de vragen en wat babbelen om te eindigen met het schrijven van een ‘brief’. De brief is een duidelijke afronding van het gesprek en is een communicatiemiddel naar de leefgroep en andere diensten zodat zij ook op de hoogte waren van wat besproken was. Zo werden beloftes ook zeker nagekomen. Waar we ook rekening mee hielden was dat de gesprekken een zekere continuïteit moesten hebben. Tegen Jurgen (en mensen met een verstandelijke beperking en gehechtheidsproblemen) kun je niet zomaar zeggen: “deze week ben ik verlof”. “Volgende keer past het niet”. Het gesprek was een ankerpunt in de week voor Jurgen en al gauw keek hij er ook echt naar uit. Het werd dus een duo­job. Jurgen gaat meestal op gesprek bij één van de verantwoordelijken maar als die er niet is, neemt de ander over. Na verloop van een aantal gesprekken werd ook duidelijk dat samen aan een tafel zitten om te praten té bedreigend was voor Jurgen. Samen iets doen en intussen ook wat vertellen was meer zijn ding; veel minder bedreigend. Jur­ 11

gen en de verantwoordelijke keuren nu het verlof van de begeleiders goed. De verantwoordelijke ondertekent en Jur­ gen legt de briefjes op een stapel. Tijdens het ‘werken’ stelt Jurgen nu zijn vragen en vertelt hij eigenlijk zeer veel. Hij durft je wel eens op het verkeerde been te zetten en gelooft dan zelf zijn verhaal. Je moet hem en zijn leven wel echt goed kennen. Na een hele tijd van deze gesprekken voeren, zijn er toch een aantal opvallende zaken. Ze komen ook aan bod in de dagdagelijkse omgang met Jurgen maar springen nog sterker in het oog tijdens de gesprekken. Ten eerste vraagt Jurgen tijdens het gesprek veel om bevestiging. Aanvankelijk de gewone vragen zoals in de leef­ groep “wanneer komt papa?”, “is hij triest?”. Na verloop van tijd ook andere zaken, meer in de IK­vorm. “Ben ik aange­ naam?”, “Zie je mij graag?”, “Doe ik het goed?”. Hij heeft een heel negatief zelfbeeld en heeft echt een buitenstaander nodig om hem te zeggen dat hij de moeite waard is, dat hetgeen hij deed ook echt goed was. Ook gevoelens ziet hij heel negatief en buiten zichzelf. Alles is kwaad en iedereen is tegen hem. Als iemand in verlof is, is die persoon boos op Jurgen. Terwijl het eigenlijk Jurgen is die hem mist. Hij projecteert zijn gevoelens op ande­ ren en maakt van elk gevoel iets negatiefs. Samen met Jurgen wordt geprobeerd deze op een positieve manier te herbenoemen. “Is het kwaad zijn of meer iemand missen?” “Missen zeggen we als je een beetje pijn hebt dat ie­ mand er niet is”. “Dat wil zeggen dat je met iemand goed overeenkomt.” “Hij mist jou ook een beetje”.

Ten tweede speel je als luisteraar ook vaak voor ‘geheugen’. Eén mindere interactie met een persoon betekent voor hem dat alles verkorven is. Het is dan nodig hem te herinneren aan alle leuke zaken die hij met die persoon of in de leefgroep of thuis heeft meegemaakt. Uit zichzelf kan hij dingen moeilijk terug in het juiste perspectief plaatsen. Je helpt Jurgen eigenlijk door een geheugen te zijn voor ‘goede zaken’. Tot slot merken we de laatste tijd ook dat Jurgen binnen het veilig kader van gesprekjes gedrag begint te verkennen. “Moest ik dit of dat doen, wat zou jij/papa/mama/de begeleider dan doen?” Hij schrikt soms als je eerlijk zegt wat je ervan denkt; soms is hij ook aangenaam verrast. Of hij het alternatief gedrag in moeilijke momenten kan gebrui­ ken????

TOT SLOT In De Lovie weten we heel goed dat de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en gehechtheidsproble­ men opnemen betekent dat je een langzaam en intensief proces aangaat met de persoon en zijn omgeving. We we­ ten echter ook dat het meer dan de moeite loont.

LITERATUUR Broos, D. & Van Dun, K. (1997). Hou me (niet) vast. Hulpverlening en hechtingsstoornis. Leuven/Apeldoorn: Ga­ rant. De Belie, E. (2000). Een kwetsbare ontwikkeling, veerkracht en het risico op seksueel misbruik. In: E. De Belie, C. Ivens, J. Lesseliers, G. Van Hove (red.). Seksueel misbruik van mensen met een verstandelijke beperking. Handboek preven­ tie en hulpverlening. Leuven – Leusden: Acco, 37­ 60. De Belie, E. & Van Hove, G. (2004). Ontwikkeling onder druk: dynamiek en behandeling van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking. Vlaams Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 23, 2, 10 – 21.

12

De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beper­ king. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. De Lovie (1999). Koorddansers tastend naar evenwicht. Werkingsvisie Ter Dale 1, Poperinge. Janssen, C., Schuengel, C., Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beper­ king, gehechtheidsproblemen en psychologische stress, NTZ, 28, 1, 3­20. Lindner­Middendorp C.J.M. (red.) (1994). Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goede rela­ ties voor verstandelijk gehandicapte mensen. Assen : Van Gorcum/Dekker Meeus L. (2005). Wat nu met hechting, VAG tijdschrift, nr. 2. Struye L. (1994). Omgaan met agressie , De Lovie, Poperinge. Van Osch G.J.M., L. Den Besten, A. Došen, R.F.B. Geus (1996), Verstandelijke beperking en persoonlijkheidsstoornis­ sen, Van Gorcum. Vink, R. (2004). Nooit is het genoeg, altijd willen ze méér. KLIK, nr. 1. Vink, R. (2004). Meesters in manipulatie. KLIK, nr. 1.

13

ARTIKEL 6.  “ HOEVEEL HECHTINGEN OOK, SOMMIGE WONDEN KAN JE NIET DICH­  TEN” Over een man met een matige verstandelijke beperking waarbij een problematische gehechtheid evolueerde naar een borderline persoonlijkheidsstoornis op volwassen leeftijd Eddy Weyts, U.P.C. St. Kamillus

SITUERING EN SAMENVATTING. In deze tekst wordt een casus gepresenteerd van een man met een matige verstandelijke beperking die op jongvol­ wassen leeftijd vanuit een MPI wordt opgenomen op een gespecialiseerde observatie­unit binnen psychiatrie. De auteur schetst de evolutie van het beeld op jonge leeftijd (4 en 11 jaar) over de gedragsproblemen bij opname naar de actuele toestand na meer dan 10 jaar pleeggezin en dagtherapie. De betrokken cliënt werd in de eerste kinderjaren verwaarloosd. Als klein kind signaleerde men volgende kenmerken: onvermogen tot contact, stil in een hoekje weggedoken zitten, rusteloosheid, agressiviteit, destructiviteit. In de puber­ teit evolueerde dit gedrag naar provoceren, grenzen overschrijden, delinquentie en wantrouwen. Met dit voorbeeld wordt aangetoond dat nogal wat kinderen die onveilig gehecht bleken, op volwassen leeftijd evolueren naar een psy­ chiatrische stoornis, in dit geval een borderline persoonlijkheidstoornis. Deze mogelijke samenhang wordt onder meer ondersteund door het werk van Peter Fonagy. Na een beschrijving van de opname van de man en het komen tot de diagnose van borderline persoonlijkheidsstoor­ nis, worden een aantal (meer theoretische) psychoanalytische perspectieven belicht waarmee men heeft gewerkt in de behandeling van de cliënt en zijn omgeving: · primitieve afweermechanismen zoals splitting (Cullberg) · verhouding tss. het subject en de ander; van een duele naar een triangulaire verhouding (P. Verhaeghe en M. Mannoni) · driftvectoren (L. Szondi en J. Schotte) · institutionele psychotherapie (M. Ledoux en P. Delion) De bedoeling is niet om deze theoretische aspecten ten gronde uit te werken. Dit zou te ver weg leiden van het the­ ma van de studiedagen, nl. gehechtheid. Eerder is het de bedoeling te verwijzen naar de kaders van waaruit men ge­ werkt heeft. Wie hierover meer duiding en achtergrondinformatie wenst, verwijzen we naar de literatuurlijst. De tekst wordt afgerond door te beschrijven hoe in de concrete realiteit met de betrokken cliënt 2 psychoanalytische elementen gestalte krijgen: · omgaan met het haltloze in de eerste levenssfeer · het werken vanuit de functie van de derde Tot slot wordt beschreven waar men nu staat met deze man en wordt ook de blijvende kwetsbaarheid van zijn per­ soonlijkheidstructuur benadrukt.

1

INLEIDING Deze tekst is in grote lijnen de neerslag van een workshop die gegeven is op de studiedagen van het SEN over ge­ hechtheid. De bedoeling was om via een casus aspecten te belichten van het werken met iemand wiens gehecht­ heidsproces verstoord verlopen is. Omdat we werken met volwassenen waar de gehechtheidsstoornis zeker niet als eerste diagnose gegeven wordt, hebben we er voor gekozen om een relaas te brengen van het werk met een jonge­ man die op jongvolwassen leeftijd ernstige problemen ontwikkelde kaderend binnen een persoonlijkheidsstoornis. Op het eerste zicht misschien een wat verbazende keuze vanuit het thema gehechtheid, maar het is dan ook net onze bedoeling om dit thema te benaderen vanuit de pathologie op volwassen leeftijd. Het is met andere woorden een ver­ haal van hoe een problematische gehechtheid op volwassen leeftijd kan aanleiding geven tot psychiatrische proble­ men. Deze evolutie van problematische gehechtheid tot persoonlijkheidsstoornis zal het onderwerp zijn van een eer­ ste paragraaf. Vervolgens zal in de volgende twee paragrafen stil gestaan worden bij de opname zelf en bij de gestelde diagnose, namelijk een borderline persoonlijkheidsstoornis bij iemand met een verstandelijke beperking. Een tweede keuze die we gemaakt hebben bij het schrijven van deze tekst, heeft te maken met de aandacht vanuit een bepaalde psychoanalytische hoek voor het verband tussen gehechtheid en problemen op vlak van geestelijke ge­ zondheid op volwassen leeftijd. We zullen dan ook vooral aandacht hebben voor de verschillende psychoanalytische invalshoeken waarop we ons gebaseerd hebben bij het werken met deze man. Deze theoretische invalshoeken wor­ den vervolgens uitgewerkt in de praktijk. We zijn ook in de mogelijkheid geweest om gedurende vele jaren de evolutie van deze man van nabij te volgen na ont­ slag. Deze evolutie komt aan bod in een laatste paragraaf.

EEN EVOLUTIE  VAN EEN PROBLEMATISCHE GEHECHTHEID  TOT  EEN PERSOON­  LIJKHEIDSSTOORNIS OP VOLWASSEN LEEFTIJD We beschrijven deze evolutie aan de hand van enkele fragmenten uit de verslagen van deze jongeman en vergelijken ze met wat we lezen in een artikel van TOKK over gehechtheidsstoornissen door D. Jacobs.1 In een eerste fragment uit de verslagen over zijn voorgeschiedenis lezen we hoe hij als vierjarig kind in het ziekenhuis werd binnengebracht door zijn ouders omwille van een zware verkoudheid. In het ziekenhuis merkte men dat er iets ernstig mis was met het kind. Het bleek chronisch onverzorgd. Men vermoedde dat dit te maken had met het feit dat het kind de ganse dag en sommige nachten op straat doorbracht. Bovendien wou het kind geen contact met andere kinderen. Het gedroeg zich zeer agressief en het kon met de gewoonste dingen niet omgaan. Het was niet tot enig contact in staat, praatte niet en kon blijkbaar alleen maar slaan en trappen, of stil in een hoekje weggedoken zitten. Het maakte alles stuk en moest in een ontruimde kamer, daar het zich aan alles kwetste. Vanuit het regionale ziekenhuis ging het naar Gasthuisberg (UZ Leuven) en na maanden terug naar een instel­ ling in de regio. De ouders mochten gedurende deze tijd enkel op bezoek komen, omdat hun kind al­ tijd een panische angst voor hen toonde. Een pleeggezin werd geprobeerd, maar mislukte. Wanneer we het artikel van D. Jacobs nemen, lezen we daar dat de kernidee van Bowlbys gehechtheidstheorie gaat over die dimensie van de relatie die betrekking heeft op de regulering van veiligheid en geborgenheid. In het frag­ ment hierboven is er van deze veiligheid en geborgenheid weinig terug te vinden. Verder lezen we in het artikel dat het vooral M. Ainsworth is die op zoek gegaan is naar een methode om dit aspect van de relatie te onderzoeken. Van haar is het opzet van de ‘strange situation test’, waarbij een kind in een spel­ ruimte wordt binnengebracht in aanwezigheid van een ouder en een vreemde. Afwisselend gaan ouder en vreemde 1

Jacobs, D. (2002). Hechting en Hechtingsstoornissen. TOKK, jrg. 27, 2­15. 2

uit de spelruimte en men observeert vervolgens de interactie tussen kind en volwassenen bij de hereniging. Zij stelt, gebruik makend van deze test, vast dat juist bij de hereniging verschillende stijlen te onderkennen zijn. Ze onder­ scheidde er 3, nl. veilig gehecht, onveilig/vermijdend en onveilig/afwerend. Later is daar in het onderzoek naar ge­ hechtheid de gedesorganiseerde/gedesoriënteerde stijl bijgekomen. In haar artikel haalt D. Jacobs de volgende kenmerken van deze stijl aan: · geen coherentie in hun strategie om met de stress van de vreemde situatie om te gaan · een heterogene groep met sequentieel of simultaan contradictorisch gedrag · ongerichte, slecht gerichte of onderbroken bewegingen of uitdrukkingen · stereotiepe of abnormale houdingen · bevroren, stilgevallen of vertraagde bewegingen · aanduidingen van angst voor de ouder Wanneer we nu de vergelijking maken tussen deze kenmerken en het hierboven beschreven fragment, dan zijn er heel wat overeenkomsten. We kunnen natuurlijk niet met zekerheid stellen dat het om een gehechtheid gaat van het gedesorganiseerde type, omdat we niet echt een ‘strange situation test’ hebben van het kind op jonge leeftijd. De overeenkomsten tussen het gedrag van het kind en de hierboven beschreven kenmerken zijn echter wel frappant. Verder in het artikel lezen we over de risicofactoren op een onveilige gehechtheid en er wordt ondermeer melding gemaakt van het gehechtheidspatroon van de ouders, echtelijke conflicten, armoede en lagere sociale klasse, mis­ handeling,… Wanneer we teruggaan naar de verslagen over deze jongeman als kind, dan komen we heel wat van deze factoren tegen. Er is sprake van dakloosheid, echtelijke conflicten en uit het fragment blijken er ook wel een aantal elementen te wijzen op verwaarlozing of mishandeling. Een volgende paragraaf van het artikel gaat over de gevolgen van een onveilige gehechtheid. De auteur vermeldt een onderzoek van Zeanah waarbij een groep kinderen die op 12 maanden onveilig gehecht bleken, gedurende lange tijd gevolgd werd. Op 7 jaar bleek 83% van hen externaliserend gedrag (vijandigheid en agressie) te vertonen.

Hoe is dit bij de jongeman uit de casus verlopen? In de verslagen over zijn kinderjaren (11 jaar) wordt melding gemaakt van een voortdurende onrust, afleidbaarheid en geringe frustratietolerantie. Wanneer hem niet voldoende houvast geboden wordt, vertoont hij licht agressief en provocerend gedrag. Hij lijkt ook met niemand een diepgaande relatie te hebben. Dit problematische gedrag, al aanwezig op 11 jaar, maar daar nog stuurbaar, zien we escaleren naargelang de jongen ouder wordt. Enkele jaren later is er sprake van voortdurende grensover­ schrijdingen, een voortdurend aantrekken en afstoten en jaloersheid. Nog enkele jaren later escale­ ren de problemen nog verder en is er sprake van ongehoorzaamheid, uitdagen, herrie schoppen, de­ linquentie en achterdocht. Meer en meer zien we een evolutie naar een persoonlijkheidsstoornis. Naar dit  verband  tussen  een problematische  gehechtheid en  persoonlijkheidsstoornissen op  latere  leef­  tijd  is  heel  wat  onderzoek  gebeurd.  Eerst  en  vooral  dient  echter gezegd te  worden  dat  er  geen  lineair  ver­  band is tussen een onveilige gehechtheid en een persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd. Het is niet, omdat  iemand als kind een onveilige gehechtheidsstijl heeft, dat hij later in ieder geval een persoonlijkheidsstoornis  heeft  en  het  is  ook  niet  zo  dat  iedereen  met  een  persoonlijkheidsstoornis  een  onveilige  gehechtheid  heeft  gekend. De overlap tussen de twee is echter wel zeer groot.  Iemand  die  de  laatste  jaren  heel  veel  moeite  gedaan  heeft  om  de  ontwikkelingspsychologische  concepten  van  gehechtheid  en  de psychoanalyse  met elkaar  te  verzoenen  is  Peter Fonagy.  Tussen  ‘95  en  nu  zijn er  van hem, samen met anderen, heel wat artikels en boeken verschenen over het verband tussen gehechtheid  en  ondermeer  de  conduct  disorder,  de  oppositionele  stoornis,  de  borderline  persoonlijkheidsstoornis  en  de  antisociale  persoonlijkheidsstoornis.  Hierbij  hechten deze auteurs  veel  belang aan  het  tot  stand  komen van 3

een veilige basis en dan vooral aan het vermogen van de verzorger om het kind te helpen denken over zijn  eigen innerlijk en dat van de anderen. Deze functie is belangrijk om te kunnen omgaan met nieuwe ervarin­  gen. Belangrijke onderdelen van deze functie zijn onder meer de regulatie van stress en aandacht, naast  het vermogen om te  mentaliseren (zie ook artikel 8: op mentalisering gebaseerde benadering van de hech­  tingsproblematiek.).  Door  het  vermogen  om  te  mentaliseren  kunnen gedachten  en gevoelens  ervaren  wor­  den als mentale  representaties en  kunnen de binnenwereld en de buitenwereld ervaren  worden als verbon­  den,  maar  toch  gescheiden.  De  auteurs  hebben  heel wat  onderzoek  gedaan  naar  de  mate  waarin  gehecht­  heidstrauma’s vooral dit vermogen tot mentaliseren hebben aangetast. 2  Dit is een boeiend onderzoeksveld en  zou  onder  meer  kunnen  betekenen  dat  in  het  werken  met  deze  kinderen  en  jongeren  het  bieden  van  een  warm  en  veilig nest  weliswaar  een noodzakelijke,  maar  waarschijnlijk  onvoldoende  voorwaarde  is.  Er  zullen  ook andere voorwaarden moeten voldaan zijn, waarbij aandacht voor dit vermogen tot mentaliseren heel be­  langrijk lijkt te zijn (Vliegen e.a., 2003).  Tot hier de voorgeschiedenis van deze jongeman voor de opname. Doorheen de verschillende fragmenten le­  zen we een evolutie van een onveilige gehechtheid als kind over externaliserend gedrag als jongen naar een  persoonlijkheidsstoornis als jongvolwassene/volwassene. 

DE OPNAME  Aanleiding Tijdens een weekend met vrijwilligers loopt het danig uit de hand. Hij lokt voortdurend conflicten uit en wanneer de begeleiding zijn versie van de feiten niet gelooft en hem hiermee confronteert, wordt hij agressief. Terug in de instel­ ling kalmeert hij niet. Vechtpartijen en fugues leiden uiteindelijk tot een opname.

Observaties bij het begin van opname In de observatieverslagen bij het begin van de opname vallen volgende zaken op: · De grote onrust. Hij is voortdurend in beweging. · De heel vlotte, wat ontremde manier van contact nemen. · Zijn fascinatie voor al wat sensationeel is, zeker als dit ook nog een agressieve ondertoon heeft zoals geweld op TV, geweld bij het voetbal, maar ook conflicten op de afdeling tussen anderen. · Het voortdurend domineren van anderen, vooral zij die zwakker zijn dan hij. · De voortdurende conflicten en ruzies. · De reactiepatronen wanneer hij aangesproken wordt op zijn gedrag: · De ontkenning · Het is hij niet, maar de anderen · Het is de schuld van de begeleider, die iets tegen hem heeft en hem beschuldigt van dingen die hij niet ge­ daan heeft

2

Fonagy, P. (1999). Attachment, the development of the self and it’s pathology in personality disorders. In: Treatment of personality disorders. Derksen J., Maffei, C. (Eds). New York: Kluwer, 53­68.

4

· · ·

Hij is heel aandachtzoekend naar begeleiding toe. Hij is snel jaloers en achterdochtig. Er zijn verscheidene ernstige agressie­incidenten.

7.3. DE DIAGNOSE Als psychiatrische diagnose is uiteindelijk gekozen voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis bij iemand met een verstandelijke beperking. Er is heel wat discussie rond het feit of men bij iemand met een verstandelijke be­ perking wel een persoonlijkheidsstoornis kan vaststellen. Zij die hier aan twijfelen, gaan er van uit dat heel wat van de symptomen die men toeschrijft aan de borderline persoonlijkheidsstoornis, inherent zijn aan de verstandelijke beper­ king. Daartegenover staat het feit dat er toch ook wel mensen met een verstandelijke beperking zijn van een gelijk­ aardig niveau die dergelijk symptoomgedrag niet stellen. Men kan dus ook niet alles toeschrijven aan de verstandelijke beperking. Onze ervaring is dat men voor het therapeutische werk met mensen met een lichte tot matige verstande­ lijke beperking wel degelijk een houvast kan vinden in een psychiatrische diagnose. In DSM­IV TR3 lezen we over de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis het volgende: “Het gaat om een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende: · Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden. · Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren en kleineren. · Duidelijk en aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. · Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die in potentie betrokkenen zelf kunnen schaden (geld verkwisten, seks, misbruik van middelen, roekeloosheid, vreetbuien). · Recidiverende suïcidale gedragingen of automutilerend gedrag. · Affectlabiliteit als gevolg van een duidelijke reactiviteit van de stemming. · Chronisch gevoel van leegte. · Inadequate intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. · Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.” Wanneer we deze criteria vergelijken met de observatiegegevens, zijn er heel wat overeenkomsten. Het meest op de voorgrond staande zijn de agressie, het instabiele zelfbeeld, de instabiele intermenselijke relaties (de voortdurende ruzies en conflicten) en de aan stress gebonden paranoïde ideeën die in de therapie in de voorziening of in de observatiegegevens bij opname duidelijk naar voor kwamen. In het verdere werken met hem, zien we ook heel duidelijk de affectlabiliteit verschijnen die in het begin van de opname vooral verschijnt als een ontremd contact. Ook het criterium van de impulsiviteit was aanwezig in de periode net voor opname. Er was toen sprake van drank­ misbruik en hij was al in contact geweest met de politie omwille van delinquente activiteiten. Het eerste criterium zien we in het begin van opname minder. In het verdere werk met hem, leren we dat zijn sterk aandacht zoeken van begeleiding vanuit deze hoek kan gelezen worden. Dit wordt zeer duidelijk wanneer hij later in het pleeggezin geconfronteerd wordt met een tweede gast in het pleeggezin. We denken met andere woorden dat we voldoende elementen hebben om deze diagnose te staven.

3

Koster van Groos, G.A.S. (2001). Diagnostische criteria van de DSM­IV­TR , Lisse, Swets & Zeitlinger, 351­352. 5

PSYCHOANALYTISCHE ACHTERGRONDEN VAN WAARUIT WE GEWERKT HEBBEN  Gekoppeld aan de psychiatrische diagnose  Over de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis, bekeken vanuit een psychoanalytische achtergrond, le­  zen we heel wat in het boek Moderne Psychiatrie van J. Cullberg 4 .  We vinden er de borderline­organisatie volgens O. Kernberg, één van de belangrijkste pyschoanalytische au­  teurs rond borderlineproblematiek. Het is niet de bedoeling om hier diep op in te gaan, maar belangrijk is wel  dat  hij  de  primitieve  afweermechanismen  (ontkenning,  splitsing,  projectieve  identificatie,…)  zeer  cen­  traal  stelt  in deze problematiek. Bij de casus  zien we ze  trouwens  heel sterk  spelen bij het begin van  opna­  me.  In  het boek  van  J.  Cullberg schrijft men dat  in de borderlineproblematiek splitsing het voornaamste afweer­  mechanisme  is.  Daarmee  hangt  vaak  samen  het  heen  en  weer  slingeren  tussen  alles  kunnen  en  de  totale  zelfonderschatting, de  angst  om  liefde  voor  mensen  te tonen en de hatelijke reacties jegens diegene die te  dichtbij dreigt  te komen. Dit  is  een mechanisme dat  zich in een  leefgroep bvb. vertaalt in  het splitsen (zie  ook  artikel  7.)  tussen  personeelsleden,  de  goeden  en  de  slechten,  opgehemeld  worden  om  nadien  uitge­  maakt  te worden voor alles en nog wat, het absoluut opeisen  van een aandachtsbegeleider en het niet ver­  dragen dat deze met iemand anders bezig is. Komt daarbij dat men in Vlaams Fonds voorzieningen vaak al­  leen  op  dienst  staat  waardoor  men  niet  alleen  op  het  moment  zelf  de  volle  lading  krijgt  tijdens  de  dienst,  maar men ook maar achteraf en niet op het moment zelf met collega’s kan overleggen. De kans op het aan­  tasten van het zelfbeeld van begeleiding en het binnensluipen van de twijfel is dan veel groter. Dit gaat dan  weer de reactie naar de bewoner bepalen. Het gevaar is dat men zich gaat identificeren met de verwijten die  men naar  het  hoofd geslingerd krijgt.  Dit kan aanzien  worden als  een  vorm van  projectieve identificatie  (zie ook artikel 2: ondersteunen van ouders en begeleiders)  Naast het belang van te kunnen omgaan met deze primitieve afweermechanismen lezen we in het boek dat  het ook belangrijk is om: · identificatiemogelijkheden te bieden · langdurige contacten te hebben · aandacht te hebben voor specifiek angstuitlokkende factoren · toegankelijk te zijn bij acute situaties Ook hier kunnen we enkele bedenkingen maken.  Het belang van  langdurige contacten spreekt eigenlijk voor  zich, want net dit  is bedreigend  voor  iemand  met  een  borderlineproblematiek.  Tegelijkertijd  zijn  echter  deze  langdurige  contacten  net  een  noodzakelijke  voorwaarde om op een therapeutische manier te kunnen werken met deze problematiek. Wanneer men iets  wil  doen  aan  het  uitbouwen  van  een  veilige  relatie,  spreekt  het  voor  zich  dat  dit  een  potentieel  langdurig  contact vergt. Wanneer we naar de casus kijken, zien we dat deze man een enorme wisseling van opvangsyste­ men gekend heeft en dat er blijkbaar nergens iets van een veilig contact geweest is. Dit  is  spijtig  genoeg  zeer  herkenbaar  in  de  hulpverlening  met  zijn  voortdurende  structurele  breuklijnen  (schoolsysteem,  minderjarig­volwassen)  en  zijn  voortdurende  personeelswissels.  Het  is  niet  eenvoudig  om  daar  figuren  te  laten  verschijnen  die  overdrachtelijk  ingeschreven  worden  en  waarop  men  kan  terugvallen.  We  willen  hiermee  geen  pleidooi  houden  om  een  persoon  met  een  dergelijke  problematiek  altijd  te  blijven 4

Cullberg, J. (1994). Moderne psychiatrie, Baarn, Ambo, 271­293. 6

volgen en nooit van begeleiding te veranderen. Dit zou een utopie zijn. Wel moet men potentieel beschikbaar  zijn  indien  nodig. Heel  veel van  onze begeleiders blijven  ook na  ontslag beschikbaar. Ikzelf volg al jaren  ie­  mand  met een borderlineproblematiek. Na  ontslag op de afdeling verblijft  hij nu al  meer dan 10  jaar in een  voorziening.  Af en  toe  belt  hij,  meestal  in  paniek,  voor  een  gesprek. Met de  voorziening  is  geregeld  dat  hij  dan inderdaad op gesprek kan komen. De afstand is ver en logisch gezien zou hij in de buurt iemand moeten  gaan zoeken. Wanneer men bij deze problematiek echter op een bepaalde manier  ingeschreven  is, en  vaak  gaat het dan om veiligheid, moet men dit blijven verzorgen. Dit is niet zo maar over te dragen. Dit voorbeeld  illustreert trouwens ook hoe we bij deze man de  toegankelijkheid in acute situaties georganiseerd heb­  ben. Hij kan altijd bellen en vragen om op gesprek te komen. De uiteindelijke afspraak dient echter geregeld  te worden via de begeleiding van de voorziening.  Tot slot willen we ook nog een bedenking maken bij de aandacht voor de specifiek uitlokkende factoren.  Men  moet  altijd  alert blijven  voor  zaken  uit  het  dagelijkse  leven  die  raken  aan  iemands  grondproblematiek.  Bij mensen met gehechtheidstrauma’s en een plaatsingsverleden is dit nogal eens de uitstoting. In dat op­  zicht  is  het  vaak  risicovol  om  hen  omwille  van  gedragscorrecties  uit  te  sluiten  uit  een  bepaalde  ‘ambian­  ce’situatie. De begeleiding heeft hier vaak alleen maar de bedoeling om grensoverschrijdend gedrag te corri­  geren en gaat hierbij uit van het onderscheid tussen het gedrag en de persoon die het gedrag stelt. Wanneer  we te doen  hebben  met de splitsing als afweermechanisme  kan de persoon  in kwestie dit  onderscheid  vaak  niet  maken.  Hij  voelt  zich  dan  ook als  persoon  verworpen  of  uitgestoten en  reageert  hier  op,  vaak  op  een  agressieve wijze. 

Gekoppeld aan het ontwikkelingsperspectief Verhaeghe en M. Mannoni Het is onder meer het werk van P. Fonagy, hierboven al vermeld in verband met gehechtheid, dat P. Verha­  eghe er toe aanzette om in zijn boek “ Over normaliteit en andere afwijkingen” 5  zijn achtergrondtheorie uit te  schrijven,  vanuit  zijn  lezing van  Lacan, maar getoetst aan het empirisch  onderzoek vanuit  de gehechtheids­  theorie.  In het middendeel van dit boek beschrijft hij de identiteitsontwikkeling in termen van de verhouding  tussen het subject en de ander.  Hier dieper  op ingaan zou  ons  te  ver  weg  voeren  van het  thema  van deze  tekst.  De  geïnteresseerde  lezer  verwijzen we  naar  het boek  zelf. 

Eén belangrijk element uit deze ontwikkeling willen we echter wel aanhalen, namelijk de overgang van du­  eel naar triangulair.  Als  pasgeborene  zijn  we  allemaal volledig  afhankelijk  van  het  antwoord  van  de  ander  om  in  onze  noden  te  voorzien.  De noden  van  de pasgeborene  worden geuit  door  de  schreeuw  en het  is  aan  de ander  om  uit  te  maken wat deze schreeuw betekent.   Het  is  de ander  die  instaat voor de  interpretatie van de  schreeuw  en  hoe hier op moet gereageerd worden. Dit gebeurt meestal door een  spiegelende reactie. M.a.w. het kind  wordt als het ware een spiegel voorgehouden.  In deze reactie  wordt zowel het voorwerp van de onlust van  het  kind  weergegeven  als  tegelijkertijd  een  eerste  regulatie  van  deze  onlust  (bvb.  “Heb  je  krampjes,  kom,  mama  zal  eens  over  het  buikje  wrijven”.)    Door  deze  spiegelende  reactie  bouwt  het  kind  zich  een  eerste  beeld op over de wereld of om het in termen van Fonagy te zeggen, het kind bouwt een representatief sys­  teem op aan de hand  van de beelden en de  woorden die  hem door de ander  worden aangereikt.     In  deze  afhankelijke  positie  van  de ander bevindt de pasgeborene  zich  in  wat  men een  duele  verhouding  noemt.  Typisch voor duele verhoudingen is dat er geen onderscheid is tussen ik en de ander. Hierdoor lijkt er inder­  daad altijd een antwoord beschikbaar op elke nood van het kind. Maar wat als de ander fout interpreteert, of  er niet is? Dan ontstaat er angst bij het kind. Vanuit deze angst ontstaat dan de mogelijkheid om zich te rich­ 5

Verhaeghe, P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Leuven, Acco, 419p. 7

ten  naar  een derde  waarmee  het  fundament  gelegd  is  voor  het  kunnen  functioneren  in  triangulaire  ver­  houdingen.  Lacan  werkt  dit nog  verder uit  en  wijst  op  het  cruciale belang  hiervan  in de  persoonlijkheids­  ontwikkeling. In deze overgang ontstaat er immers een openheid en gerichtheid op de wereld die minder ge­  tekend is door het absolute en het alles of niets.  In de lijn van Lacan heeft M. Mannoni jaren gewerkt als pychoanalytica met personen met een verstandelij­  ke beperking en ook met hun ouders. Reeds in 1964 schreef ze haar bevindingen in haar boek “L’ enfant ar­  riéré et sa  mère”. 6  In dit boek  vraagt  ze aandacht  voor  het  trauma  dat  bij de ouders  kan ontstaan  wan­  neer ze geconfronteerd worden met een kind met een handicap. Eén van de zaken die ze sterk benadrukt is,  dat vaak de overgang van dueel naar triangulair niet gebeurt.  Voor de uitwerking hiervan en hoe ze dit theo­  retisch verbindt met de verwerking van het trauma, verwijzen we naar het boek zelf. Belangrijk in de context  van  deze  tekst  is  dat  als  gevolg  hiervan  het  kind  in  totale  afhankelijkheid  en  in  duele  verhoudingen  blijft  functioneren. Dit vertaalt zich, zeker in de tijd waarin het boek geschreven is,  in moeders die de totale zorg  voor hun kind opnemen, maar deze ook niet kunnen loslaten wanneer het nodig is. Van een veilige gehecht­  heid  van waaruit men  de wereld kan verkennen  is  in  zo  een situatie helemaal geen  sprake.  Bovendien ver­  dragen  ze  ook  niet  dat  iemand  anders  zich  met  de  zorg  van  het  kind  bemoeit.  Vaders  komen  dan  ook  meestal niet in het stuk voor.  M.  Mannoni  wijst er  wel  op dat haar ervaringen gebaseerd zijn op de beperkte groep  mensen  met een ver­  standelijke beperking  waarmee  ze  in haar  praktijk  geconfronteerd  geweest  is  en,  zo  schrijft  zij,  in  een  veld  dat  vooral  beheerst  wordt  door  een  pedagogisch  discours  is  het  zeker  niet  evident  om  met  uw  problemen  naar een psychiater te gaan.  Vanuit onze klinische ervaring, een beetje gelijkend met deze van M. Mannoni ­ want ook wij zien slechts een  beperkt  gedeelte  van de  totale groep  van  mensen  met  een  verstandelijke  beperking  ­  zijn deze  gezinspa­  tronen van omgaan met een kind met een verstandelijke beperking ook nu nog een heel herkenbaar gege­  ven.  Alhoewel  we  werken  met  volwassenen  met een lichte tot  matige  verstandelijke  beperking,  zien  we  re­  gelmatig gezinspatronen  waarbij de persoon  met een handicap zich hulpeloos,  totaal afhankelijk  opstelt  ten  opzichte van één van beide ouders, meestal moeder. Deze ouder is dan vaak heel dominant aanwezig in de  zorg en bepaalt alles tot in het kleinste detail. Wat begeleiding doet is meestal niet goed en vaak is de ande­  re ouder afwezig of hoogstens passief aanwezig.  Een dergelijk gezinspatroon is vaak een illustratie van hoe  men in het gezin omgegaan is met het trauma van de handicap en hoe men in deze duele verhoudingen blij­  ven steken is.  In de casus zullen we aangeven hoe we ons in het werken met de familie hebben laten leiden  door deze ideeën.

L. Szondi en J. Schotte De Hongaarse psychiater L. Szondi is vooral bekend van de naar hem genoemde test. Hoewel we er in de ca­  sus eveneens gebruik van gemaakt hebben, gaan we er hier niet verder op in. Wel willen we ingaan op het  denken van L. Szondi. Hij was geïntrigeerd door de volgende vraag: waardoor worden de grote, bewuste en  onbewuste, keuzes bepaald die de levensloop  van  een mens richting geven  op verschillende terreinen  (stu­  dies, beroep, liefde,…)? Zijn poging  tot analyse van die determinanten bracht  hem  tot het  ontwerp van een  driftensysteem, waarbij hij deze driften verbond met psychiatrische ziektebeelden.  Hij deed dit vanuit  uitgebreid stamboomonderzoek en vanuit de vaststelling dat hij in verscheidene families steeds dezelfde be­  roepen tegenkwam bij dezelfde pathologie. Geboeid door deze verwantschappen heeft hij verschillende ziek­  tebeelden ondergebracht in een systematisch geheel en deze verbonden met verschillende driften. Dit leidde

6

Mannoni, M. (1967). L’enfant arriéré et sa mère, Le Seuil, Paris, 245p. 8

uiteindelijk  tot  een  theoretische  conceptie  over het psychisch  functioneren  van de  mens.  Hij  onderscheidde  zo 4 grote driftvectoren: de contactuele, de seksuele, de paroxismale en de ik­vector 7 .  Het  is  vooral deze  gedachtelijn die  verder  ontwikkeld  is  door  J.  Schotte.  Hij  maakte  hierbij  onder  meer  ge­  bruik van de psychoanalyse, de fenomenologie en de daseinsanalyse. En hij maakt een ontwikkelingsgerichte  lezing van het systeem van Szondi mogelijk, waarbij de contactuele vector de meest basale is.  De 4 vectoren volgen elkaar op, waarbij de structuur telkens complexer wordt. Verbonden aan de school van  J. Schotte heeft J. Van Meerbeek vanuit dit ontwikkelingsgericht oogpunt trouwens een vergelijking ge­  maakt tussen de structuralistische theorie van L. Szondi en deze van J. Piaget. 8  Per definitie staat iedereen in  verhouding tot al de verschillende grondcategorieën. De pathologie is vaak maar één van de manieren om  met  de  algemeen  menselijke  problematiek  van  een  bepaalde  grondcategorie  om  te  gaan,  maar  stelt  mis­  schien wel deze problematiek het duidelijkst aan de orde. De pathologie toont ons met andere woorden iets  algemeen  menselijks. We krijgen er een  uitvergroting van  wat  in het normale  leven  impliciet en  in het  klein  ook aanwezig is.  De Contactuele vector gaat over hoe we gestemd zijn of met andere woorden hoe het met  ons  gaat.  De Seksuele  vector  gaat  over  wat  plezant  is  en  de  thematiek  van  lust en  onlust.  De Paroxismale  vector gaat over  wat men  mag en  niet mag doen en de  Ik­vector tenslotte gaat over de vraag:” wie ben ik  eigenlijk?”.  De meest basale vector is de  Contactuele vector. Het is de vector waar L. Szondi zeer veel aandacht voor  had en die hij verbonden heeft met de stemmingsstoornissen.  Hier vinden we ook de link naar de gehechtheidstheorie. L. Szondi heeft zich voor het ontwikkelen van deze  vector  zeer sterk laten leiden door één van de figuren  van de Hongaarse  school, namelijk  I. Hermann. Van  hem  komen  de  begrippen  aanklampen  ­  op  zoek  gaan  (sich  anklammern  ­  auf  suche  gehen)  en  Szondi  breidt dit begrippenpaar uit  met de begrippen bijhouden en  loslaten  (allemaal  termen die  te  maken hebben  met het thema gehechtheid). 9  Voor J. Bowlby was zeker het begrip aanklampen een begrip waar hij veel mee  bezig was. Dit moet trouwens niet verwonderen als we weten dat tot de Hongaarse school ook M. Klein en R.  Spitz behoorden, twee figuren die voor het werk van J. Bowlby toch wel zeer belangrijk zijn. Wanneer we het szondiprofiel van de man uit de casus bekijken, dan zien we heel duidelijk in de eerste vector de pro­ blemen om ergens te kunnen zijn en als het ware rustig halt te houden. Verder in dit artikel geven we aan hoe we hier in praktijk mee gewerkt hebben.

Gekoppeld aan het instituut als mogelijkheidsvoorwaarde  De  vraag  rond  diagnose  en  ontwikkelingsdynamiek  is  één  aspect  van  het  werk,  maar  eens  men  daar  een  antwoord op geformuleerd heeft, is er ook nog de vraag hoe we daar dan mee omgaan. Belangrijk in dit ver­  band  is  hoe  men  het  therapeutische  werk  organiseert  en  ook  hier  vinden  we  een  mogelijk  antwoord  in  de  psychoanalytische hoek, meer bepaald bij de institutionele psychotherapie.  Institutionele psychotherapie is onlosmakelijk verbonden met de figuur van  F.  Tosquelles,  de  Spaanse  burgeroorlog  en  het  ziekenhuis    St.­Alban.  Hij  hervormde  dit  asilaire  ziekenhuis  met zijn strakke hiërarchische structuren met de bedoeling terug leven te brengen in dit ziekenhuis, waarbij  er veel aandacht was voor het dagelijkse leven en de ontmoetingen tussen allen die in het ziekenhuis verble­  ven, patiënten, personeel, en op dat ogenblik ook vluchtelingen. Hij deed dit door in het ziekenhuis de klas­  sieke hiërarchische uitwisselingen  om  te  buigen  naar andere  vormen  van  uitwisseling,  gebaseerd  op de  af­

7

Van Coillie, F. Psychoanalyse en Psychiatrie. Interview met prof. Jaques Schotte, www.bsp­epb.be Van Meerbeek, J.P. (1993). Une lecture génétique du schéma pulsionnel szondien basée sur la théorie de Jean Piaget, cahiers du CEP 3, Centre d’études Pathologiques, 25­44 8

9

Melon, J.(1990). De l’école hongroise de psychanalyse à Szondi et à la psychiatrie d’aujourd’hui, In Schotte, J. (ed.) Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael, 15­22. 9

schaffing  van  de  verschillende  statuten en  op  de deelname  van  iedereen  aan  het  dagelijkse  leven.  Ook  nu  nog is dit op de observatieafdeling waar ik werk een thema waar we veel mee bezig zijn. 10  P.  Delion  spreekt  in  dit  verband  in  zijn  boek  “Séminaire  sur  l’autisme”  11  over  het  belang  van  het  onder­  scheid  tussen  "établissement"  en  "institution".  Etablissement  staat  dan  voor  alles  wat  door  de  overheid  ter  beschikking gesteld wordt, opdat teams hun werk zouden kunnen doen of m.a.w. de mogelijkheidsvoorwaar­  den.  Institution  daarentegen  behoort  tot  het  register  van  het  overdrachtelijke.  Het  gaat  om  de  zorgrelatie  tussen patiënten en personeel. Deze zorgrelatie wordt geïnstitutionaliseerd in de wijze waarop deze mensen  elkaar  ontmoeten.  In  zijn  boek geeft  M.  Ledoux  vanuit  het  denken  over  institutionele  psychotherapie een  aantal  werktuigen  die  mogelijk  maken  dat  deze  dimensie  van  ontmoeting  in  het  dagelijkse  leven  aanwezig  blijft of, om het met zijn woorden te  zeggen, werktuigen waardoor het ziekenhuis therapeutisch kan zijn. Hij  geeft ook aan hoe het werk van  L.Szondi en J. Schotte en vooral ook de aandacht voor de eerste vector in­  stitutionele psychotherapie hebben beïnvloed.  Tenslotte  vinden we in het boek ook tal  van aanwijzingen en  een voorbeeld van hoe men  voor iemand kan  zorgen die sterk geraakt was in deze eerste  levenssfeer  in de  zin dat hij haltloos was en nergens kon aarden. 12  Ook  hierdoor  hebben  we  ons  zeker  laten  leiden  bij  het  werken  met  de  jongeman,  met  zijn  problematische  gehechtheid, die op het moment van opname heel sterk de problematiek van het niet kunnen halt houden en  niet kunnen aarden op de voorgrond zette. 

DE PRAKTIJK OP DE AFDELING  Hoewel we naast andere invalshoeken, ook heel  wat gehad  hebben aan de diagnose borderline persoonlijk­  heidsstoornis en dan zowel naar aanpak op vlak van psychofarmaca als naar kader om heel wat van het pro­  bleemgedrag te kunnen plaatsen, wil ik in het kader van deze tekst toch vooral ingaan op een tweetal facet­  ten die uit de psychoanalytische invalshoeken komen, namelijk het omgaan met het haltloze in de eerste le­  venssfeer en het werken vanuit de functie van de derde. 

Hoe omgaan met het haltloze in de eerste levenssfeer?  Heel  vaak  hoort  men dat  mensen  die  zo gestoord  zijn  in deze  basisdimensie enkel oppervlakkige contacten  aankunnen, dat ze niet kunnen omgaan met emoties en dat men best geen te hechte relaties met hen aan­  gaat. Bij de jongeman stond bij opname deze manier van contact nemen heel sterk op de voorgrond. In  de eerste  levenssfeer  is het dan de  kunst om voldoende dragende  kaders te  maken die enerzijds  ruimte  creëren,  maar ook voldoende begrenzen  zonder dat dit noodzakelijkerwijze op een restrictieve  manier  moet  gebeuren. In het boek van Mark Ledoux lezen we dat het dan belangrijk is om voldoende draagpunten in te  stellen in zijn komen en gaan, om er haltpunten in te enten, zowel ruimtelijk, in de tijd als in zijn activiteiten.  De  rigoureusheid  waarmee  men  dergelijke  aanpak  in La  Borde,  het  ziekenhuis  in  Frankrijk  waar  M.  Ledoux  werkt, volhoudt, halen wij op onze observatieafdeling nooit. Wel hebben we met de middelen die ons ter be­  schikking stonden, geprobeerd om hier in de mate van het mogelijke rekening mee te houden en zijn we be­  gonnen  met  het  installeren  van  potentiële  draagpunten.    Dit  betekent  op  zoek  gaan  naar  activiteiten,  plaatsen ,… binnen de instelling die hem aanspreken. Dit lijkt niet zo verschillend van wat men in vele voor­  zieningen  van het  Vlaams  Fonds  doet.  Ook daar  heeft  men veel aandacht  voor activiteiten, een gevuld pro­

10 11 12

Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig. Kessel­lo, Literarte, 71­73 Delion, P. (1997). Séminaire sur l’autisme, Editions Eres, Ramonville Saint­Agne, 26 Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig. Kessel­lo, Literarte, 108­110 10

gramma, voldoende afwisseling, enz… Hierbij ligt echter vaak de nadruk op de activiteit en veel minder op  de  ontmoetingen die deze  activiteiten  meebrengen.  Bij  institutionele  psychotherapie  is  dit  als  het  ware  om­  gekeerd. Men gaat uit van activiteiten en dergelijke, maar ze zijn als het ware mogelijkheidsvoorwaarden  tot het  ontmoeten  van anderen. Het  is  dus  belangrijk  om  zowel  zijn bewegingen  en  interesses  te  volgen  en niet te vertrekken van een vooraf opgesteld activiteitenschema, als oog te hebben voor de aanwezigheid  van derden die de man tijdens de activiteit omringen. Doorheen al deze bewegingen is het belangrijk om te  zien  bij  wie,  doorheen  deze  potentiële  draagpunten,  het  contact  pakt,  want  als  dit  gebeurt  worden  dit  be­  langrijke figuren in het verdere werk. Door hen te verzamelen ontstaat er een netwerk van figuren die allen  samen  het dragende kader worden.  Dit samenkomen is  belangrijk, niet om een gezamenlijke aanpak te be­  spreken, maar om, met respect voor ieders stijl, de zorg voor deze jonge man te dragen. Binnen institutione­  le  psychotherapie  is  er met andere woorden  zeer veel  aandacht  voor de  overdrachtelijke relaties en het  sa­  menspel tussen deze overdrachtelijke relaties. Doorheen het werken op die manier zijn er bij de man uit deze casus toch een aantal figuren ont­ staan die overdrachtelijk meer zijn gaan betekenen, verschillend van de anderen. Ook dit is als team niet altijd zo gemakkelijk te dragen. Teams hebben nu éénmaal de neiging om te streven  naar homogeniteit, eerder dan de heterogeniteit te respecteren. Bij één personeelslid is de overdrachtelijke relatie op een bepaald ogenblik van dien aard geworden dat hij wou fungeren als pleeggezin voor deze jonge man. Hij wou daar echter niet zo maar aan be­ ginnen en zeker niet om als grote redder voor deze jongeman op te treden. Deze als het ware klas­ sieke idealisering is bij mensen met een dergelijke problematiek vaak gedoemd om te mislukken. Het personeelslid wou dit echter alleen doen binnen het therapeutische werk dat tot dan toe al gedaan was en met de garantie dat het dragende netwerk op één of andere manier kon blijven behouden worden. Hoe? Daar komen we dadelijk nog op terug als we het over de functie van de derde hebben. 

De functie van de derde De gezinssituatie van deze jongeman was allesbehalve rooskleurig. Er was sprake van een duele bin­ ding met moeder en een afwezige vader met een drankprobleem. Dit doet  sterk denken aan de  situaties  die  M. Mannoni  beschrijft  met moeders  die absoluut zijn  in hun  zorg  en  vaders  die  niet  in het  stuk  voorkomen.  Dit  is  vaak  een  effect  van  het  dueel  blijven  functioneren  zonder  enige tussenkomst van een derde. Tijdens zijn jeugd hadden heel veel hulpverleners het werken met deze mensen eigenlijk al opgege­ ven, mede door de zware verwaarlozing van hun zoon. Toch hebben we geprobeerd om met deze mensen te werken, vertrekkende vanuit de ideeën van M. Mannoni. Met andere woorden, kunnen we vader, de figuur die in het klassieke gezinspatroon vanuit zijn ouder en partnerrol als het ware voor­ bestemd is om de functie van de derde op te nemen, psychisch terug een plaats geven, waardoor er dan ook voor moeder een andere manier van omgaan met haar zoon zou mogelijk worden? Dit laat­ ste is ons, naar mijn aanvoelen, onvoldoende gelukt.

11

We zijn echter wel zo ver geraakt, dat vader veel meer betrokken geraakte en, weliswaar gesteund en gedragen door figuren van de afdeling die ondertussen voor zijn zoon belangrijk geworden waren, als het ware een deel van zijn vaderlijke functie kon opnemen. Dit was geen eenvoudig werk en zeker in het begin, hebben we hem steeds moeten beschermen te­ gen de indringendheid en het eisende van zijn zoon, maar we hebben hem ook overal bij betrokken. Dit heeft een enorme impact gehad op de evolutie van de jonge man en op zijn beeld over zijn vader. Waar deze vroeger beschouwd werd als iemand die niets waard was en waar geen rekening mee moest gehouden worden, werd zijn vader iemand waarover hij ook al eens met bewondering kon vertellen en wiens mening zeker van tel was. Ook afspraken, mee onderschreven door vader, wer­ den beter nagekomen dan vroeger. Ook dit hangt samen met het verlaten van de duele verhoudin­ gen. In het duele met zijn absoluutheid en onmiddellijkheid is er geen ruimte voor een afstandne­ mende positie en dit is een essentieel gegeven om regels en afspraken te kunnen hanteren. Dit alles bleek zeer duidelijk in de individuele gesprekken met hem, maar een voorbeeld illustreert dit mis­ schien nog het best. Het werk met deze jongeman situeerde zich in de periode dat het voetbalge­ weld in de stadions nog zeer groot was en we hebben reeds verteld, dat hij voor opname omwille hiervan in aanraking kwam met de politie. Na verloop van tijd ging hij terug op weekend en tijdens het weekend ging hij nog steeds naar het stadion. Hij zette zich nog steeds bij de spionkop, maar 10 minuten voor het einde van de match verliet hij de spionkop en ging hij naar vader die eveneens de wedstrijd volgde. Samen verlieten ze net voor het einde van de wedstrijd het stadion om zeker niet in het geweld en de agitatie tussen de voetbalsupporters en de politie te belanden. De functie van de derde kan ook in institutioneel verband gehanteerd worden. Een voorbeeld hiervan vinden we bij de overgang naar het pleeggezin. Er is toen een constructie gemaakt opdat het be­ staande dragende netwerk enigszins zou kunnen blijven bestaan. Dit om te voorkomen dat de jon­ geman opnieuw indringend en eisend de opvang van het gezin onmogelijk zou maken en om in ieder geval het gezin te ondersteunen op momenten dat dit zich toch zou voordoen. Zo bleef de jongeman in kwestie op woensdagnamiddag op gesprek komen; onze psychiater bleef hem opvolgen, en vader bleef hem bezoeken. Dit bezoek gebeurde echter niet in het pleeggezin, maar in de instelling, omdat vader op dat ogenblik nog behoefte had aan ondersteuning van het personeel bij het bezoek. Op die manier ging de afdeling als het ware fungeren op de positie van de derde. Dit als korte illustraties van hoe we vanuit het aangehaalde gedachtegoed hebben gewerkt. 

HET VERDERE VERLOOP Ondertussen is hij al meer dan 10 jaar in het gezin. Overdag komt hij in daghospitalisatie. Zijn gedragsproblemen, zo massaal aanwezig bij opname zijn sterk verminderd. Dit is zeker niet zonder problemen verlopen. Het gezin heeft heel wat te dragen gehad, zeker op moeilijke momenten. De komst van een tweede gast in het gezin bvb. gaf bij hem de onmiddellijke reactie, dat hij in de steek gelaten werd, dat men hem niet meer wou. (Herinner u het eerste criterium van de borderline persoonlijkheidsstoornis.) Een ander voorbeeld is de situatie waar moeder, nadat hij de school ver­ laten had, eiste dat hij terug thuis zou komen wonen. Het is vader die toen beslist heeft dat de jongeman in het pleeg­ gezin zou blijven (een illustratie van een effect van het werken met de ouders). Er zijn nog andere voorbeelden te ge­ ven en op dergelijke momenten stond het hele netwerk telkens zwaar onder druk, maar misschien juist door het be­ staande overdrachtelijke netwerk kon de jongeman op deze momenten gehouden worden. Dertien jaar later na een enorme positieve evolutie, hebben we opnieuw een Szondiprofiel opgemaakt. Het ziet er nu beter uit, maar die eerste vector, die eerste levenssfeer blijft een fragiele zone. Ondanks al het therapeutische werk, ondanks het feit dat de ge­ dragsproblemen zo sterk verminderd zijn en hij in het gezin echt wel een plaats heeft, blijft deze zone dus fragiel en weten we dat we daar waakzaam moeten blijven. Het is als het ware een mooi bouwwerk geworden, maar de funda­ menten van het gebouw blijven zwak. Op het eerste zicht kleine feiten uit het dagelijkse leven, die rechtstreeks ver­ bonden zijn met zijn grondprobleem van ergens te mogen zijn en er te kunnen aarden, kunnen het hele bouwwerk doen wankelen. Een voorbeeld om dit te illustreren.

12

Nadat hij reeds geruime tijd in het gezin was en er echt wel zijn plaats verworven had, is hij plots in een gesprek heel verward en dit in tegenstelling tot anders. Hij geraakte niet uit zijn woorden en had het over gehandicapt, opnieuw beginnen, het pleeggezin, zijn thuis. Alles liep door elkaar. Hij was ook zeer onrustig. Omdat we niet verder geraakten heb ik hem de toestemming gevraagd om er met zijn pleegvader over te spreken. Deze wist onmiddellijk wat zich had voorgedaan. Het gezin had ook dieren en er was een veulen geboren dat iets mankeerde aan de poten. De pleegva­ der had hierover zijn teleurstelling geuit in aanwezigheid van de jongeman en inderdaad ook de thematiek houden of wegdoen was ter sprake gekomen. Dit had ongeweten echter zo aan het grondprobleem van de jongeman geraakt dat bij hem alles op losse schroeven was komen te staan (tevens een illustratie van hoe men steeds aandacht moet hebben voor specifiek angstuitlokkende factoren).

TOT SLOT We hebben deze man leren kennen op het moment dat hij de volwassen leeftijd bereikte en hij heel wat problema­ tisch gedrag stelde. We beseften hoe moeilijk zijn eerste levensjaren verlopen waren, hoe dit in ieder geval verweven zat in het problematische gedrag dat hij stelde en hoe hij als het ware hopeloos op zoek was naar iets dat hij nooit gekend had. Via het therapeutisch werk dat we hebben kunnen doen en dank zij de mogelijkheden die het pleeggezin biedt, ziet het leven er voor deze man heel anders uit dan bij het begin van opname. Toch blijft ondanks dit alles het grondprobleem van ergens te mogen zijn en er te kunnen aarden als een niet te helen kwetsuur op de achtergrond aanwezig. Het vraagt een voortdurende waakzaamheid, zoals blijkt uit het fragment uit de vorige paragraaf. Dit pre­ caire bestaan wist Johan De Groef, op zoek naar een titel voor de workshop, treffend te vatten met de woorden: “Hoeveel hechtingen ook, sommige wonden kan men niet dichten”. Vandaar dus ook de titel van deze tekst.

LITERATUUR Cullberg, J. (1994). Moderne psychiatrie, Baarn, Ambo. De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder druk. Ouders en hun kind met een verstandelijke beper­ king. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Delion, P. (1997). Séminaire sur l’autisme, Editions Eres, Ramonville Saint­Agne. De Groef, J. & Heinemann, E. (1999). Psychoanalysis and Mental Handicap. Free Association Books, London. De Groef, J. (2006). Woorden wekken, voorbeelden strekken. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 12 ,155­163 Dolto, F. (1984). L’Image inconsciente du corps. Editions du Seuil, Paris. Fonagy, P. (1999). Attachment, the development of the self and it’s pathology in personality disorders. In: Treatment of personality disorders. Derksen J., Maffei C. (Eds.). New York: Kluwer, 53­68. Geyskens, T. & Van Haute, P. (2003). Van doodsdrift tot hechtingstheorie: het primaat van het kind bij Freud, Klein en Hermann. Boom. Jacobs, D. (2002). Hechting en Hechtingsstoornissen. TOKK, 27, 2­15. Koster van Groos, G.A.S. (2001). Diagnositsche criteria van de DSM­IV­TR, Lisse, Swets & Zeitlinger. Ledoux, M. (2004). Waar zijn we toch mee bezig, Kessel­Lo, Literarte. Mannoni, M. (1967). L’enfant arriéré et sa mère , Le Seuil, Paris. Melon, J. (1990). De l’ école hongroise de psychanalyse à Szondi et à la psychiatrie d’aujourd’hui, In Schotte, J. (Ed). Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael, 15­22. Sausse, S. (1996). Le miroir Brisé, Editions Calman­Levy. Schotte, J. (Ed) (1990). Le Contact, Bruxelles, De Boeck­Wesmael. Van Coillie, F. Psychoanalyse en Psychiatrie. Interview met prof. Jaques Schotte, www.bsp­epb.be Van Meerbeek, J.P., Une lecture génétique du schéma pulsionnel szondien basée sur la théorie de Jean Piaget, ca­ hiers du CEP 3

13

Verhaeghe, P.(2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Leuven, Acco. Vliegen, N., Fichefet, I., Meurs, P. & Cluckers, G. (2003). De geschiedenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 33, 154 – 166

14

ARTIKEL 7.  GROEPSLEIDING : TUSSEN SINT EN PIET ? Omgaan met rolverwarring, ­verwachting, ­verstarring, ­vervulling, ... 1 Luk Steemans, Vertrouwenscentrum Kindermishandeling, Brugge

SAMENVATTING EN SITUERING Deze tekst verscheen in 1992 in het Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsycholo­ gie naar aanleiding van een symposium dat georganiseerd werd door de kinderpsychiatrische afdeling M.O.K. van het AZ Sint­Lucas te Brugge. Beschreven wordt hoe residentieel opgenomen kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden, vanuit onder andere een gebrek aan zelf­ en objectconstantie, zichzelf en hun omgeving sterk gesplitst beleven. Er wordt vooral stilgestaan bij de mogelijke overdrachts­ en tegenoverdrachtsprocessen die zich kunnen voordoen in de relatie kind­opvoeder aan de hand van de aspecten afstand en behoeftebevrediging. Via voorbeelden uit de dagelijkse praktijk wordt geïllu­ streerd hoe deze kinderen voortdurend gepolariseerd aanspraak trachten te maken op de belevingskernen zowel binnen de persoon van de groepsleider op zich, als in de interactie tussen de groepsleiding onderling. Hierbij werd gebruik gemaakt van het beeld van Sinterklaas en Zwarte Piet en wordt aangetoond dat vooral de integratie van deze dynamische elementen in de persoon en in het team van groepsleiding een therapeutisch antwoord kan zijn in de re­ latie met het gedragsmoeilijke kind. Wat is nu de relevantie voor het thema van dit boek? In diverse bijdragen werd beschreven op welke wijze onze cliën­ ten splitsen en wit­zwart reageren, waarbij de ene begeleider als ‘Sint’ ervaren wordt, terwijl de andere de ‘Zwarte Piet’ toegespeeld krijgt. Dit splitsingmechanisme zorgt voor de nodige verwarring bij ouders, begeleiders en teams en zet de ondersteuningsrelatie en de samenwerking onder druk. Zoals Steemans schrijft wordt deze splitsing zowel beïnvloed door de behoeftebevrediging in de relatie als door de re­ lationele afstand en nabijheid. Bij personen met een verstandelijke beperking en gehechtheidsproblemen veronderstellen we, evenals bij gedrags­ gestoorde kinderen, dat deze reacties het gevolg zijn van een zwakke zelf­ en objectconstantie. Dit betekent dat de persoon er niet in slaagt om een continu en overwegend positief beeld van zichzelf en anderen vast te houden. Hieruit volgt dan een gebrek aan zelfvertrouwen en vertrouwen in de andere, wat enerzijds kan leiden tot een té grote ge­ richtheid op de andere (angstig­ambivalent patroon) en anderzijds tot een té grote afstand ten aanzien van die ande­ re (vermijdend patroon). Deze tekst verheldert voor ouders en begeleiders de onderliggende ontwikkelingsdynamieken waardoor het mogelijk is om de oninvoelbare en verwarrende reacties van de personen beter te begrijpen. Verder worden we aan het den­ ken gezet over hoe we onszelf als ouder/begeleider kunnen opstellen en de wijze waarop we met elkaar kunnen sa­ menwerken.

THEORETISCHE SITUERING VAN HET THEMA In de ogen en harten van de kinderen zijn Sinterklaas en Zwarte Piet niet alleen de belichaming van de vervulling van hun wensen om "speelgoed, snoep en andere lekkernijen te krijgen", maar ook diegenen die hen ter verantwoording kunnen roepen "of ze wel goed hun best gedaan hebben, of ze wel voldoende braaf zijn geweest". Zingen ze niet met heel veel overtuiging : “Wie braaf is krijgt lekkers, wie stout is de roe”. De meeste kinderen zijn er echter vrij gerust in dat “het lekkers wel voor hen zal bestemd zijn, en dat ze zullen ontsnappen aan de roe”.

1

We danken dhr. Luk Steemans, de redactie van het T.O.K.K. en uitgeverij Acco voor hun toestemming om deze tekst te gebruiken. 1

Dit maakt dan ook dat ze relatief rustig zowel bij de Sint als bij zijn knecht durven komen, ook al beseffen ze dat ze niet het ganse jaar door ‘engeltjes’ geweest zijn en de volwassenen (ouders, leerkrachten enzovoort) hen min of meer re­ gelmatig hebben moeten terechtwijzen. Dat komt onder andere omdat ze in hun persoonlijkheidsontwikkeling een stadium hebben bereikt waarin ze enerzijds het vermogen hebben verworven om een overwegend positief gekleurd beeld van zichzelf te vormen en bij te houden, in de zin van een zich goed en geliefd weten, ondanks teleurstellingen en mislukkingen. Anderzijds zijn ze ook in staat om van de ander een overwegend positief beeld op te roepen en bij te houden. Ook al wordt er niet steeds meteen op al hun wensen ingegaan, ook al worden eisen en normen gesteld, ook al worden zij op hun vingers getikt, en roept dit alles boosheid op, toch komt dat momentane negatief gekleurde beeld terecht in een bedding van overwegend positief gekleurde beelden van die andere (bijvoorbeeld ouders). Deze kinderen hebben met meer psychologisch omschreven woorden het stadium van zelf­ en objectconstantie be­ reikt, zoals een auteur als Mahler (1975) het beschrijft. Het begrip zelfconstantie verwijst hierbij naar het vermogen om een overwegend positief beeld van zichzelf op te bouwen en te blijven behouden, terwijl het begrip objectconstan­ tie de ietwat kille omschrijving is voor het kunnen oproepen en bijhouden van een overwegend positief gekleurd beeld van de ander. Dit vermogen tot zelf­ en objectconstantie wordt normaal gezien ontwikkeld tussen l en 3 jaar, een periode die om­ schreven wordt als de separatie­individuatie­periode. Eens het kind dit bereikt heeft, laat het zich gemakkelijker op­ voeden : niet alleen is de opvoedingsrelatie met de ouders overdraagbaar aan andere volwassenen, maar de kleuter kan ook beter de teleurstellingen en krenkingen verdragen, die inherent zijn aan het opgevoed worden. Het geïndividueerde kind kan, vanuit een gevoel van vertrouwen in zichzelf en de ander, zowel redelijk zelfstandig functioneren als zich afhankelijk opstellen van de opvoedende volwassenen. De nog niet voldoende geïndividueerde peuter heeft hier nog veel meer moeite mee : hij is nog te veel afhankelijk van zijn directe behoeftebevrediging, steun, de lijfelijke aanwezigheid en de controle gegeven door de volwassénen. Hier vinden we een zeer duidelijk herkenningspunt met vele van de kinderen die aangemeld worden voor residentiële behandeling. Het probleemgedrag en de opvoedingslast bij deze kinderen gelijken heel sterk op deze van die nog niet voldoende geïndividueerde peuter. Zeer algemeen zouden we deze kinderen kunnen omschrijven als ‘moeilijk op­ voedbaar, gedragsgestoord’. Nu is het natuurlijk zo dat het overgrote deel van de kinderen aangemeld worden om­ wille van ‘lastig zijn, er geen weg mee kunnen’. Hier wordt vooral die groep van kinderen bedoeld die klassiek beschre­ ven worden onder de noemer : ‘karakterstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, borderline­problematieken enzo­ voort’. Voor een uitgebreide beschrijving van de ontstaansgeschiedenis, de organisatie van de persoonlijkheid en het klini­ sche beeld verwijzen we naar auteurs zoals Kernberg (1976), Matthijs (1986 en 1987) en Smis (1980). We halen enkel een aantal elementen naar voor, die voor het vervolg van dit verhaal belangrijk zijn. Zo is het bijvoorbeeld ken­ merkend dat in de voorstellingswereld van de primitief georganiseerde persoonlijkheid de positieve en de negatieve beelden van de anderen (van de objecten), en de positieve en de negatieve beelden van zichzelf (het zelf) gesplitst gehouden worden. Waarom gebeurt dit nu ? Normaal gezien heeft het kind de periode daarvoor in de relatie met de verzorgende figuren een paradijslijk gevoel opgebouwd van het samen goed te hebben. Wanneer er nu in deze relatie meer afstand komt, en die goede andere niet altijd meer zo goed is (bijvoorbeeld omwille van een beperking of eis die er gesteld wordt), kan dat negatieve gevoel door het kind zelf toch gedragen worden omdat het terechtkomt in over­ wegend positieve gevoelens. Wanneer echter die positieve gevoelsbasis niet zo stevig is, duikt de angst op dat het negatieve het positieve helemaal kapot zou kunnen maken, dat er alleen nog maar negativiteit zou zijn, tekort, leegte. Deze basisangst is natuurlijk ondraagbaar en er moet dan ook in het verweer worden getreden : het splitsen is dan nog het beste verweermiddel. Zo maak je een stuk helemaal goed en een ander stuk helemaal slecht, zonder ze door mekaar te laten beïnvloeden. Als we dit hier even terug concreet maken naar de beleving van figuren zoals Sinterklaas en Zwarte Piet, dan merken we dat deze kinderen ook hierrond een veel groter gesplitst beleven hebben. Uit het gebrek aan nuancering, vrezen zij dat het gebeuren van Sint en Piet alleen nog maar negatief zal zijn. De enige oplossing die er dan nog bestaat, is het splitsen : Sinterklaas is enkel en alleen de algoede man die al hun wensen zal vervullen, terwijl Zwarte Piet de slechte 2

is, de boeman. De anderen worden dus of als helemaal goed of als helemaal slecht beleefd. Beide belevingen kunnen elkaar snel opvolgen en volledig los staan van elkaar, zonder dat een wederzijdse beïnvloeding, bijkleuring of nuancering plaats­ vindt. Wanneer je bijvoorbeeld een tijdje met een kind gespeeld hebt, en je moet dan iets anders gaan doen, kan het vaak boos worden, juist omdat het niet kan bijhouden hoe het juist voordien geweest is (het prettige gevoel van sa­ men iets te doen), maar zich vooral afgewezen voelt omdat je er nu mee stopt. Je merkt bij het kind geen gevoelens van teleurstelling of ontgoocheling, maar vooral van boosheid en woede en een zich afgewezen voelen. Het gevoelsleven van deze kinderen blijft dus pover en erg zwart­wit gekleurd, het mist diepgang en differentiatie. Gevoelens van betrokkenheid, teleurstelling, schaamte en schuld kunnen niet of slechts in beperkte mate worden be­ leefd. Als een gevoel van teleurstelling, bijvoorbeeld na een tegenslag, al de kop opsteekt, dan wordt het vooral beleefd als machteloosheid die woede oproept, het gevoel te hebben verloren van een machtige vijand buiten zichzelf. Dit brengt mee dat de werkelijkheid vaak foutief beoordeeld wordt en dat, als gevolg van het gebrek aan differentiatie tussen het beeld van zichzelf en de ander, het goede en het slechte in zichzelf vaak terechtkomt bij de ander en om­ gekeerd. Naast het verdedigingsmiddel van de splitsing worden dus nog andere verweermiddelen ter hulp geroepen, met na­ me de projectie en de introjectie. Zo zal de omgeving als zeer vijandig worden beleefd als het slechte deel van de be­ leving van zichzelf overgedragen, geprojecteerd wordt op de beleving van de perso(o)n(en) in de omgeving. Hierdoor kan het kind zich als alleen maar goed, oppermachtig en onkwetsbaar voelen. Zo zullen ze bijvoorbeeld proberen dui­ delijk te maken hoe stout Zwarte Piet zelf wel is, en welke streken hij allemaal uitgehaald heeft. De angst zichzelf als helemaal slecht te ervaren, brengt hen ertoe om al die negativiteit naar buiten te moeten gooien, te moeten projec­ teren op de figuur van Zwarte Piet. Ook de angst zichzelf te beleven als klein en nietig is vaak herkenbaar achter de stoere taal die deze kinderen gebruiken in hun verhalen over wat ze wel allemaal zullen durven doen bij de Sint en Zwarte Piet. Al deze verlangens en wensen naar invulling van hun nog primitieve behoeften, al hun reacties en gedragingen als af­ weer onder andere tegen hun onderliggende angsten en kwetsuren, vormen echter een grote bron van conflicten met de ouders/opvoeders van het gezin van oorsprong. Bij opname wordt dit gedrag herhaald in de relatie met de groepsleiding, zij het soms na een eerste periode van (schijn)aanpassing. Belangrijk is dan dat deze groepsleiding zich bewust is van de processen die zich afspelen bij het kind: hoe het dit uitdrukt in de relatie met de opvoeders (over­ dracht)? Welke valkuilen het hierbij openlegt om in dezelfde relatiepatronen te vervallen zoals het die voorheen mee­ gemaakt heeft? Dit bewustzijn is een voorwaarde om ook vanuit de voeling met je eigen persoon als opvoeder, ge­ zondere en meer therapeutische antwoorden te kunnen geven aan de kinderen (tegenoverdracht). Want juist dit proces van overdracht en tegenoverdracht in de relatie kind­groepsleiding is waarschijnlijk het meest werkzame in­ strument naar verandering.

OVERDRACHTS­ EN TEGENOVERDRACHTSPROCESSEN Om deze processen te bespreken willen we gebruik maken van de beschrijving van Matthijs, die twee types van ge­ dragsmoeilijke kinderen onderscheidt : enerzijds het type kind dat zich, gezien zijn leeftijd, te veel op de volwassene richt, en anderzijds het type kind dat de volwassene juist op te grote afstand houdt. Twee aspecten in de relatie kind­ volwassene worden hierbij besproken, namelijk de afstand en de behoeftebevrediging.

Afstand in de relatie Bij kinderen die zich teveel op de volwassene richten Bij het eerste type horen deze kinderen die sterk grensoverschrijdend, op de ander beslag leggend gedrag vertonen. Aan de ene kant wordt het kind beschreven dat vooral vanuit scheidingsangst reageert, en aan de andere kant het kind dat vooral appèl doet vanuit de grote affecthonger. Als de achterliggende angst vooral scheidingsangst is, zal het kind de volwassene voortdurend trachten vast te klam­ pen. Deze kinderen proberen de volwassene te strikken door sterk appèl te doen op diens gevoelens van belangrijk te 3

zijn, van er nodig te zijn, op de eigen nood van graag gezien en geappreciëerd te worden als mens. Ze doen dit ui­ teraard via verdekte signalen. Bijvoorbeeld : het kind moet gaan slapen, en komt juist dan plots met allerlei proble­ men, of het moet nog allerlei belangrijke zaken vertellen, of het heeft hier of daar pijn, enzovoort. “Jij bent hun toever­ laat, jij bent juist diegene die hen begrijpt en hen graag ziet”, en daar kan een hulpverlener toch zo maar niet onver­ schillig tegenover blijven staan. Het gevaar hier bestaat erin dat men als groepsleiding vanuit de eigen nood om iets te kunnen betekenen, vanuit de angst dit kind een nog groter gevoel van afwijzing en eenzaamheid te geven, te weinig afstand durft nemen en steeds maar op hun vraag blijft ingaan. Hierdoor wordt het voor deze kinderen niet alleen moeilijker om tot individuatie te komen, maar dreigt het voor groepsleiding zelf ook verstikkend te worden, zodat deze hen uiteindelijk toch zullen af­ duwen. Dan pas geeft men een werkelijk gevoel van afwijzing aan het kind door ; iets wat men als opvoeder juist wilde voorkomen. Anderzijds is er ook een risico in een te sterk begrenzen van het kind en het richten naar de regels en afspraken (bij­ voorbeeld in bed moet er geslapen worden) vanuit de eigen nood van groepsleiding om voldoende greep op het ge­ beuren te blijven behouden ; dit kan immers meebrengen dat men de achterliggende angst van het kind niet hoort, en het zich daardoor onbegrepen en achtergelaten voelt. De kinderen waar vooral de enorme affecthonger voorop staat verwachten van de volwassene dat deze voortdurend met hen bezig is, altijd maar in hen investeert. Je moet voor alles en nog wat voor hen klaarstaan. Ze zijn zeer gevoe­ lig voor de aandacht die naar andere kinderen gaat, en voelen zich daardoor ook gemakkelijk te kort gedaan. Ze pro­ beren groepsleiding dan ook duidelijk te controleren, zijn zeer eisend en tiranniek. Dit dwingende karakter kan zeer beklemmend werken bij groepsleiding vanuit de nood aan voldoende eigenheid en afgrenzing. Ofwel kan dit leiden tot gevoelens van machteloosheid en dus maar ingaan op de vraag van het kind (bij­ voorbeeld ik zal hem maar weer naast mij zetten, dan kunnen de anderen tenminste rustig televisie kijken). Ofwel leidt dit tot het aannemen van een rigide autoriteitsrol (gevecht om de macht), waarbij zijn achterliggende nood terug weggeduwd wordt (bijvoorbeeld ik zeg hier wie er naast mij komt te zitten, als je niet kan wachten dan kom ik niet meer, enzovoort). Bij kinderen die de volwassenen de rug hebben toegekeerd De tweede groep van kinderen die teleurgesteld de volwassenen de rug hebben toegekeerd, wachten af en nemen geen initiatief naar de volwassenen. Zij geven juist het gevoel aan groepsleiding dat deze er niet nodig zijn, tenzij enkel ter invulling van hun primaire noden. Zij geven je vaak het gevoel een veel te grote bemoeial te zijn, dat je de dingen die zij doen niet hoeft te weten, dat je toch niet te betrouwen bent en misbruik zou maken van een dichter contact. Ze verwijten je enkel uit te zijn op je eigenbelang als groepsleiding, enzovoort. Ook hier liggen weer een aantal valkuilen klaar: · Te veel respect voor hun vraag om gerust gelaten te worden, vanuit de angst je als groepsleiding te veel op te dringen : je hebt begrip voor hun vraag en respecteert ze: “Ik bedoel het wèl goed met jou, want ik laat je gerust”. · Of je kan je laten verlokken om per se toch te bewijzen dat het leven de moeite waard is, dat de mensen het toch goed met hem voorhebben door hem juist niet gerust te laten. · Te dwingend op hun huid gaan zitten, ze te weinig ruimte geven om zich wat terug te trekken, vanuit de eigen nood aan controle en vat hebben op het gebeuren. · Het kan ook leiden tot gevoelens van ontgoocheling (we hebben er toch geen vat op) en verder onverschillig­ heid (“wel, als hij me niet nodig heeft, dan is het zijn keuze !”). · Eventueel ook het willen nemen van een soort revanche, vanuit het je voortdurend afgewezen en genomen voelen (“ik zal hem nu eens zelf laten voelen wat het is altijd op een muur te botsen”, en het kind zelf ook ne­ geren).

4

Behoeftebevrediging in de relatie Kenmerkend voor vele gedragsmoeilijke kinderen is dat zij leven in een wereld van absoluut heden, gericht op het hier en nu van de directe behoeftebevrediging, relatief onafhankelijk van de specifieke persoon van de bevrediger, van het­ geen er reeds geweest is of hetgeen nog zou kunnen komen. Ze functioneren nog te veel volgens het lustprincipe, te weinig volgens het realiteitsprincipe. Ze houden dus te weinig rekening met de werkelijkheid van de ander, met zijn rechten en verlangens. In de relatie met groepsleiding drukt dit zich onder andere uit in een oneindig, onverzadigbaar verlangen om opge­ vuld te worden. Zij geven voortdurend de boodschap : “Geef maar want ik heb tekort”. Ze trachten ieder moment een beroep te doen op de groothartigheid van de volwassene en op het medelijden met al wat ze hebben moeten missen. Ze duwen je continu in de rol van Sinterklaas. Zij geven een voortdurend gevoel door dat je hen eigenlijk te kort doet, dat je niet voldoende om hen bekommerd bent, dat je hen niet graag genoeg ziet. Ook als je hen hierin tegemoet komt, kunnen ze er moeilijk rustig bij blijven en echt genieten van die momenten. Heel vaak zullen ze dat goede mo­ ment, wanneer het einde ervan in zicht is, ook voortijdig zelf terug stukmaken, uit angst dat de andere het zou doen en de afwijzing voor hen dan nog groter lijkt. Ze zijn vaak meer bekommerd om het moment van stopzetten, in plaats van te genieten van hetgeen je hen geeft (bijvoorbeeld terwijl je een spel met hen aan ’t spelen bent, vragen ze al wat je daarna met hen gaat doen ; terwijl ze een stuk taart aan het eten zijn, kijken ze al rond of er nog wel één zal over­ schieten). Hier wordt groepsleiding dus ook sterk in zijn zorgende pool aangesproken. We zien trouwens dat vrouwelijke groepsleiding het bij hen vaker moet ontgelden dan mannen, wellicht omwille van de verschillen in de beleving tussen de moeder­ en de vader figuur, waar de eerste meer met wensvervulling in verband wordt gebracht, de tweede meer met losmaking en inviduatie. Maar uiteraard speelt de eigen persoonlijke situering van de groepsleider op deze lijn sterk mee. Een te zeer ingaan op hun vraag naar directe bevrediging kan alleen maar leiden tot een gevoel van gebruikt en leeggezogen te worden, waardoor uiteindelijk moeheid en ontgoocheling de bovenhand halen, zodat je niet meer kan investeren om toch nog antwoorden te geven op hun vraag. Te sterke inperking en frustratie roept bij de kinderen een te groot gevoel van leegte op, die omgezet wordt in woede en enkel leidt tot conflicten en afwijzing. Deze kinderen hebben ook een grote behoefte aan narcistische bevrediging. Ze zijn zo onzeker van zichzelf en voelen zich zo gemakkelijk gekrenkt door tegenslagen of mislukkingen, door niet­kunnen, dat ze die belevingen zeer sterk proberen te vermijden, enerzijds door het manifesteren van een valse ik­sterkte, anderzijds bij vraag naar reële pres­ taties vaak door een ontwijken hiervan. Ze verwachten dan ook dat je hen niet op hun tekortkomingen wijst, dat je hen als sterk, knap en krachtig beschouwt, dat je hen bevestigt ook in de vaak ‘valse zelfmanifestaties’. Zij vragen van “loop hoog met mij op, overwaardeer mij, voedt mijn grote narcistische nood”. Wanneer je dit niet doet, of hen probeert te wijzen op de eigen beperkingen en tekortkomingen, gooien zij zeer vlug hun eigen onmacht op groepsleiding : “zij zullen jouw tekortkomingen en niet­ kunnen wel eens in de verf zetten”, of “het is jouw schuld dat ze dit of dat niet kunnen”. Zij geven gemakkelijk het ge­ voel dat je niet veel waard bent, niet veel betekent, zeker niet in vergelijking bijvoorbeeld met de andere groepsleiders. Ze doen dus heel sterk appèl op de tekorten, op het niet kunnen, op de onmacht van de andere. Zo proberen deze kinderen vaak groepsleiding uit te lokken om zich te verdedigen, te laten bewijzen dat ze niet zo zwak of schuldig zijn. Ze kunnen soms ook op een heel andere manier inspelen op de eigen narcistische noden, bijvoorbeeld vanuit het ontwijken van de vraag naar reële prestaties. Zo zullen ze bijvoorbeeld nogal eens de bal terugspelen naar groepslei­ ding : ‘doe jij het maar, jij kan dat zo goed (bijvoorbeeld tekenen)‘. Ze verleiden groepsleiding om het van hen over te nemen. Een zo maar ingaan hierop zal hen echter eerder kwetsen dan helpen. Niet alleen spelen deze kinderen in op de dynamieken binnen de persoon van de groepsleider op zich, maar evengoed in de interactie tussen de groepsleiding onderling. Ook de verhoudingen en de samenwerking tussen groepsleiding worden voortdurend op hun cohesie en sterkte ge­ test. De kinderen voelen dit aan, vaak zeer goed, en ze slagen er ook in om deze dynamieken zeer levendig te houden.

5

Zo zullen zij vaak groepsleiding splitsen in de goeden en de slechten in de Sinterklazen en de Zwarte Pieten (in diege­ nen die ze eerder associëren met behoeftebevrediging en diegenen die ze eerder verbinden met losmaking, eisen en verwachtingen stellen) ; of in diegenen met wie ze op dat moment te maken hebben en de anderen : · Als die persoon dan iemand is die op dat ogenblik behoeftebevredigend is (bijvoorbeeld pannekoeken bakt), dan zal die vooral de goede zijn in hun ogen en kunnen ze laten verstaan dat die collega’s van je eigenlijk toch niet zoveel waard zijn ! · Is het echter iemand die op dat ogenblik inperking aanbrengt (bijvoorbeeld nu krijg je geen snoep, want we gaan meteen eten) dan is de kans groot dat die de slechte is, want van de andere krijgen ze toch altijd een koek. · Zo kunnen zij groepsleiding ook splitsen in diegenen die altijd achter hun hielen aanlopen, tegenover de ande­ ren die hen tenminste gerust laten ; of in diegenen die nooit iets met hen willen zijn tegenover de andere die wel met hen zouden spelen, enzovoort. Daar kan echter ongenoegen rond groeien (bijvoorbeeld : “ik moet hier altijd voor Zwarte Piet spelen, ik ben hier altijd de slechte, of waarom hebben ze het altijd zo moeilijk met mij als ik een norm of een beperking inbreng”). Het gevaar bestaat er dan in dat men dit niet meer als groeibevorderend kan zien, maar enkel als belemmering om nog te kun­ nen functioneren. Het kan ook groepsleiding als geheel verlammen en leiden naar reacties van de ‘grootste gemene deler’, zijnde we moeten allemaal op dezelfde manier werken. Dit leidt dan bijvoorbeeld vaak tot te rigide afspraken : zoals we moeten afspreken met elkaar hoe dikwijls we per maand pannekoeken kunnen eten. Hier durft men dan zelf niet meer de ruimte nemen als groepsleiding om volgens eigen stijl te werken en mekaar daarin te accepteren en aan te vullen ; vaak zoekt men dan houvast buiten de leef­ groep : men verwacht bijvoorbeeld van de begeleider dat hij zegt hoe het moet. Kinderen spelen dus vanuit hun eigen geschiedenis, vanuit hun eigen ervaringen en belevingen rond vroegere en hui­ dige relaties, in op de dynamieken in de persoon van de groepsleider op zich als individu, én op de dynamieken binnen de groep van groepsleiding. Ze doen dit vaak op een negatieve en moeilijk verstaanbare manier om bevestiging te vinden voor hun achterliggende angsten (bijvoorbeeld ze zoeken een bewijs dat ze niet graag gezien zijn, dat de vol­ wassene niet veel om hen geeft, dat de volwassene inderdaad niet te betrouwen is). De opdracht van groepsleiding bestaat er dan in om in de relatie met het kind antwoorden te vinden die juist niet een herhaling zijn van de vroegere relatiepatronen en dus alleen maar een bevestiging inhouden van de vroegere ne­ gatieve ervaringen, maar integendeel een opening kunnen vormen voor nieuwe ervaringen die de weg naar verdere ontwikkeling terug kunnen vrijmaken.

THERAPEUTISCHE ANTWOORDEN IN DE RELATIE Bij het zoeken van deze antwoorden zal zeker rekening gehouden moeten worden met twee elementen: 1. Deze kinderen hebben een bepaalde vraagstelling : wat zou het antwoord daarop kunnen zijn. Met andere woorden, wat zijn de therapeutische doelstellingen ? 2. Dit antwoord moet worden gegeven via de persoon van groepsleiding, niet in de eerste plaats via technieken en instrumenten, maar vooral door het aanbod in de relatie met het kind.

Therapeutische doelstellingen Wat het bepalen van de therapeutische doelstellingen betreft en het omzetten hiervan in therapeutische middelen verwijzen we opnieuw naar Matthijs. Deze auteur stelt dat om deze kinderen tot meer object­ een zelfconstantie te la­ ten groeien er zal gezocht moeten worden naar een contact waarin er onder andere zeer gedoseerd omgegaan wordt met nabijheid en afstand, met behoeftebevrediging en frustratie. Groepsleiding dient bij het zoeken naar deze antwoorden ondersteuning te krijgen enerzijds via momenten van theo­ retische bijscholing, en anderzijds via regelmatige besprekingen rond diagnose en therapeutisch proces via bijvoor­ beeld gevals­ en evolutiebesprekingen. Belangrijk is ook de ondersteuning en begeleiding bij het concreet vertalen van deze doelstellingen naar de aanpak binnen de leefgroep. Hiervoor zijn zeer regelmatige werkbegeleidingen een nuttig 6

instrument. Het werken met kinderen met gedragsmoeilijkheden is een complexe en moeilijke opdracht. Het is het voortdurend doseren van nabijheid en afstand, van bevrediging en frustratie. Het is de confrontatie aangaan met de noden van het kind en daarop een antwoord zoeken. Maar het is volgens mij nog meer. Het is ook als groepsleider de confrontatie aangaan met je eigen persoon, om daaruit antwoorden te vinden die het kind doen groeien.

Aanbod in relatie met het kind Want je kan deze kinderen wel begrijpen en verstaan hoe het allemaal in mekaar steekt, je kan wel akkoord gaan met al die therapeutische doelstellingen, maar uiteindelijk moet je het toch maar doen met en vanuit je eigen persoon. Vaak wordt dit beleefd als een hindernis, een tekortkoming, terwijl het juist de hefboom kan zijn of worden naar ver­ andering toe. Zoals we daarstraks gezien hebben, komen een veelheid van gevoelens en verwachtingen, gekleurd vanuit de eigen persoonlijkheidsstructuur en voorgeschiedenis van het kind, af op de groepsleiding in de vorm van projecties. Dit maakt uiteraard een grote aanspraak op de persoon(lijkheidstructuur) van de groepsleider zelf. Enerzijds moet men een grote openheid hebben om zich te laten aanspreken door die verschillende noden en behoeften van deze kinde­ ren. Men kan niet onverschillig staan tegenover een appèl van het kind naar de eigen betrokkenheid, naar de eigen betrouwbaarheid, naar het eigen kunnen. Anderzijds wordt er geappelleerd aan de eigen zekerheden rond zich geac­ cepteerd, geliefd of gewaardeerd voelen. Via hun extreem gedrag stellen zij de (ik­)sterkte van de persoon van groeps­ leiding voortdurend op de proef : hoe draag je een gevoel van spanning, angst (bijvoorbeeld voor agressie), onmacht, kwaadheid enzovoort. Hoe verwerk je de voortdurende vraag naar exclusieve aandacht, de geregelde confrontatie met negatief gedrag, het voortdurend investeren om er weinig of niets voor terug te krijgen. Dit alleen al maakt duide­ lijk dat je mag verwachten dat een groepsleider over een gezonde en sterke persoonlijkheidsstructuur moet beschik­ ken, die bovendien nog de mogelijkheid en bereidheid moet tonen om naar zichzelf te durven kijken... Het lijkt ons dan heel belangrijk dat, in het omgaan met de verwachtingen die de kinderen stellen, de groepsleider zichzelf leert kennen. De groepsleider moet het proces durven aangaan van uit te zoeken hoe hij zich èn in zijn per­ soon op zich, èn als persoon in de groep van groepsleiding verhoudt ten aanzien van de verschillende vragen – om te onderkennen wat het bij hemzelf oproept, om het te leren accepteren en stilaan tot meer integratie te komen, zodat ermee gewerkt kan worden en het een kracht wordt in plaats van een last. Er moet ruimte gegeven worden aan iedere groepsleider om vanuit de eigen geaardheid, de eigen persoonlijk­ heidstijl te kunnen werken. · Waar de ene groepsleider zich meer zal bewegen aan de kant van het structureren, voorspelbaar en veilig houden van het klimaat, zal de ander vanuit zijn persoon zich gemakkelijker laten aanspreken naar invoelen, ondersteunen van angsten en gevoelens. · De ene opvoeder zal er meer aandacht voor hebben om het gebeuren in de leefgroep vlot, ordelijk en over­ zichtelijk te laten verlopen, de ander zal zich meer richten op gezelligheid. · De enen zullen het dus gemakkelijker hebben met het tegemoet komen aan de behoeftebevrediging van deze kinderen, de andere met het doseren ervan. · De ene groepsleider zal het vastklampende gedrag van bepaalde kinderen vlugger als een last ervaren dan de andere die waarschijnlijk meer moeite heeft met de afstand die andere kinderen voortdurend proberen te houden. Dit zichzelf bevragen en leren kennen is een proces dat tijd en ruimte moet krijgen om stilaan te groeien zowel bij de persoon op zich als bij de groep van groepsleiding. Het is het aangaan van het proces van bevragen van zichzelf en de ander : “Hoe beleef je jezelf als opvoeder ? Hoe plaats je je eigen ervaringen ten opzichte van die van collega’s ? Wat verwacht je van jezelf als opvoeder en wat zijn de verwachtingen ten aanzien van de kinderen die je begeleidt ? Wat denk je dat de ouders van die kinderen verwachten ? Wat zou het bredere team van je verwachten ?”. Het zijn vragen waar je als opvoeder mee worstelt ! Het is een zich bewust worden van eigen mogelijkheden en beperkingen, een streven naar toenemend – soms ook wel herstel van – zelfvertrouwen.

7

BESLUIT Afrondend komen we terug op onze oorspronkelijk vraag : “Groepsleiding : tussen Sint en Piet ?” Het antwoord is neen als we het stellen als een keuze tussen Sint en Piet, als gesplitste beelden van alleen maar goed of alleen maar slecht. Het antwoord is ja wanneer we denken aan een milde Sint of een milde Piet. Iedere groepsleider heeft in zich elementen van Sint en Piet, de enen wat meer van Sint, de andere wat meer van Piet. Het is vooral de integratie van deze elementen die werkzaam zal zijn. Het komt er op aan met beide elementen in jezelf te werken om bij deze kinderen ook beide elementen tot integratie te laten komen om een mild gevoel tegen­ over zichzelf en tegenover hun omgeving te laten groeien.

LITERATUUR Kernberg, O. (1976). Object­relations: theory and clinical psychoanalysis. New York: Jason Aronson. Mahler, M.(1975). The psychological birth of the human infant. New York. Matthijs, W. (1986). Objectconstantie : de betekenis voor de behandeling van het gedragsgestoorde kind. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 6, 383 – 403. Matthijs , W. (1987). Objectrelaties en opvoeding van het normale en gedragsgestoorde kind. Tijdschrift voor Ortho­ pedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie , 12, 126­135. Smis, W. (1980). Gewoon en Ongewoon. Kleine orthopedagogiek van het moeilijk opvoedbare kind. Van Loghum Sla­ terus.

8

ARTIKEL 8.  MOEILIJKE CLIËNTEN, LASTIGE HULPVERLENERS  EN ONMOGELIJKE TEAMS Myriam Van Gael, afdeling mozAïek, Psychiatisch centrum Sint Amedeus, Mortsel

SITUERING EN SAMENVATTING In diverse teksten wordt beschreven op welke wijze gehechtheidsproblemen de hulpverleningsrelatie kunnen belas­ ten. Bij het begeleiden van cliënten met deze problemen komen de persoon van de hulpverleners en de teamsamen­ werking onder druk te staan. Daarom is het nodig om ons te bezinnen over diverse manieren waarop hulpverleners ondersteund kunnen worden. In deze tekst wordt een gehechtheidstheoretisch kader geschetst als mogelijke inspiratiebron voor deze ondersteu­ ning. Hij werd geschreven op basis van de ervaringen van de auteur binnen een psychiatrische behandelingsunit voor cliënten met een borderlineproblematiek. Deze cliënten beschikken doorgaans over betere verstandelijke mogelijkheden dan cliënten met een verstandelijke beperking, maar ze worstelen evenzeer met hun gehechtheid en hun vermogen om te mentaliseren. Met dit laatste wordt het vermogen bedoeld om betekenis te verlenen aan het eigen en andermans gedrag: gedrag verwijst naar een innerlijke wereld van gevoelens, gedachten, verlangens en overtuigingen… Myriam Van Gael beschrijft hoe dit vermogen om te mentaliseren zich ontwikkelt in een bedding van veilige gehecht­ heid en wat er gebeurt wanneer dit proces verkeerd loopt. Daarna worden de implicaties van deze visie voor de be­ handeling beschreven. Centraal hierbij staat het aanbieden van een relatie met het oog op versterken van het menta­ liserend vermogen van de cliënt. Deze werkwijze sluit aan bij de manier waarop cliënten met een lichte tot matige verstandelijke beperking ondersteund kunnen worden (zie ook De Belie, 1995; Verboven, 2001). De Belie (zie ook ar­ tikel 2) en Verboven hebben beschreven hoe deze cliënten in psychotherapie en in de dagelijkse realiteit ondersteund kunnen worden om te reflecteren. Omwille van hun verstandelijke beperkingen blijft deze ondersteuning meestal le­ venslang nodig, waarbij de cliënten leren om een beroep te doen op hun begeleiders om hun eigen en andermans gedrag beter te begrijpen. De auteur beschrijft verder de wijze waarop dagelijkse begeleiders een therapeutische houding kunnen aannemen in de relatie tot hun cliënten. Deze houding vergt echter heel wat van het mentaliserend vermogen van de begeleiders. Dit vermogen komt aanzienlijk onder druk te staan wanneer ze zich door het gedrag van de cliënten angstig, onmach­ tig, geïrriteerd voelen… In deze moeilijke situaties wordt bovendien het mentaliseren over de samenwerking onder druk gezet, wat kan leiden tot (onuitgesproken) conflicten binnen het team en tussen verschillende teams. De auteur benadrukt dan ook de noodzaak van een intensieve teambegeleiding waarbij de hulpverleners gestimuleerd worden om te reflecteren over hun gedachten, gevoelens en relaties.Deze wijze van denken en werken wordt levendig geïllu­ streerd aan de hand van een beschrijving van verschillende teamdynamieken. Myriam Van Gael besluit haar tekst met het schetsen van een aantal mogelijke implicaties voor de concrete team­ samenwerking en voor de ondersteuning van het teamfunctioneren. Deze beschouwen we als een uitnodiging om te mentaliseren over onszelf als hulpverlener, over onze samenwerking en over de wijze waarop we hulpverleningsrela­ ties aangaan.

INLEIDING EN OPZET In deze tekst wil ik duidelijk maken hoe zowel individuele hulpverlener(s) als de gehele teamwerking sterk onder druk kunnen komen bij de behandeling van mensen met een ernstige beperking van het vermogen om te mentaliseren. 1

Ook de meest professionele en best geschoolde hulpverlener is geen perfect functionerende, onwankelbare ‘behan­ delmachine’. De hulpverlener is in de eerste plaats een ‘gewone’ mens, iemand met eigen menselijke behoeften en verlangens, kwetsbaarheden en minder of meer ‘gezonde’ persoonlijkheidskenmerken, die samenhangen met de ei­ gen persoonlijke voorgeschiedenis (Van Gael, 1998). Deze zullen onvermijdelijk invloed hebben op zijn of haar compe­ tenties en beperktheden in het hanteren van de relatie met cliënten én met andere teamleden. Deze ‘gewone’, en dus ook per definitie beperkte hulpverlener heeft de opdracht een helpende en helende relatie aan te gaan met cliënten die, meestal omwille van een combinatie van aanleg en vroege omgevingsfactoren, vaak ernsti­ ge gehechtheidsproblemen vertonen. De problematische gehechtheid van cliënten brengt twee belangrijke gevolgen met zich mee, die het tot stand komen van een goede, helende relatie met de hulpverlener zullen belemmeren. In de eerste plaats zal in deze gevallen de problematiek van de cliënt duidelijk voelbaar en zichtbaar zijn in de (verstoorde) relatie die de cliënt aangaat met de hulverlener. In de tweede plaats zal de cliënt wellicht beperkingen vertonen in het vermogen om te mentaliseren, dit wil zeggen om het eigen gedrag en dat van anderen te zien en te begrijpen als veroorzaakt door mentale toestanden. Hierdoor worden bijzondere eisen gesteld aan het vermogen van de hulpver­ lener om, als het ware tegen de druk in die uitgaat van de cliënt, te zorgen voor een voor de cliënt veilige en groeibe­ vorderende relatie. Om deze opdracht te kunnen vervullen moet de hulpverlener kunnen beroep doen op 1 het eigen, liefst stevig gevormde, vermogen om ook in moeilijke situaties te blijven mentaliseren; 2 een ondersteunend en waar nodig corrigerend team, waarbij hij of zij ondersteuning kan vinden om de eigen innerlijke ruimte om te denken over de cliënt te bewaren en waar nodig terug te openen. De hulpverlener moet dus kunnen terugvallen op hulpbronnen in zichzelf én in het team. e

e

Maar ook de teamsamenwerking zelf kan door dit moeilijke werk onder druk komen te staan. Deze potentiële hulp­ bron kan dan een stoorzender worden. Hierbij spelen zowel individuele kwetsbaarheden en persoonlijkheidskenmer­ ken van teamleden als groepsdynamieken een rol, in synergie met de moeilijkheden die inherent zijn in het werk met cliënten met gehechtheidsproblemen. In wat volgt zal ik deze dynamieken en moeilijkheden illustreren aan de hand van twee voorbeelden van verstoorde teamsamenwerking, die ik ontleen aan mijn eigen ervaringen bij het werken in een team dat de opdracht heeft cliën­ ten te behandelen die lijden aan een ernstige (vooral borderline) persoonlijkheidsproblematiek. De behandelfilosofie en – technieken die in dit team worden gehanteerd zijn grotendeels ontleend aan de op mentalisering gebaseerde benadering, ontwikkeld door Peter Fonagy en Anthony Bateman (Bateman & Fonagy, 2004). Ik vertrouw er echter op dat de geïllustreerde dynamieken voldoende herkenbaar zijn voor teams die werken met andere cliënten en met een andere behandelingsfilosofie.

SITUERING  VAN  DE  OP  MENTALISERING  GEBASEERDE  BENADERING  IN  DE  GE­  HECHTHEIDSTHEORIE Ik begin met een korte situering van het begrip mentalisering binnen de gehechtheidstheorie. Het is minder direct re­ levant voor het onderwerp, maar het maakt duidelijk wat van onze teamleden en van de teamsamenwerking wordt verwacht. Mentaliseren wordt gedefinieerd als het uniek menselijke vermogen om betekenis te geven aan het eigen gedrag en dat van anderen door dat gedrag te begrijpen als veroorzaakt door mentale toestanden (zoals gedachten, gevoelens, overtuigingen en verlangens). Het gaat dus om het impliciete besef dat iemands innerlijke wereld en mentale toe­ standen in belangrijke mate diens gedrag bepalen, meer dan de externe realiteit. Mentaliseren in een emotioneel geladen interactie is een van de meest complexe menselijke taken. Het is echter zeer belangrijk voor het vermogen om stabiele en betekenisvolle relaties met anderen te onderhouden. Een voorbeeld hiervan is denken: hij is nu kwaad op mij en hij roept en slaat met de deuren omdat hij denkt dat ik hem in de steek ga 2

laten. Dit veronderstelt onder andere het besef dat mentale toestanden behoren tot het domein van de psychische realiteit, die weliswaar verbonden is met de externe, fysieke realiteit, maar daar niet helemaal mee hoeft samen te vallen: het is niet omdat hij denkt dat ik hem in de steek ga laten, dat het zo ook is – het is niet omdat ik me nu bang voel, dat er reëel gevaar dreigt. Mentale toestanden behoren met andere woorden tot het domein van de subjectivi­ teit en ze zijn feilbaar. Effectief mentaliseren in een interactie veronderstelt ook dat men in staat is om de aandacht te richten op wat niet direct zichtbaar is: dat hij met deuren slaat zie je, dat hij misschien vreest dat je hem in de steek gaat laten moet je uit het zichtbare gedrag afleiden, en vereist dus dat je de aandacht richt op iets dat niet zichtbaar is. Fonagy heeft aangetoond dat dit vermogen om te mentaliseren zich enkel stabiel en goed kan ontwikkelen binnen de context van een veilige gehechtheidssrelatie. Verzorgers die zelf veilig gehecht of ‘autonoom’ zijn 1 blijken tegenover hun kind (meer dan onveilig gehechte verzorgers) spontaan een mentaliserende houding aan te nemen. Hun gedrag tegenover het kind is met andere woorden niet zozeer een directe reactie op hoe het kind zich feitelijk gedraagt, maar wordt bepaald door hun begrip van de mentale toestand van het kind (wat het kind voelt, denkt, verlangt) die ze afleiden uit het gedrag van het kind (Coates, 1998; Slade e.a. 1999; Slade e.a., 2005). Metingen van het mentalise­ rend vermogen van de ouder met behulp van de daartoe ontworpen ‘reflectief­functionerenschaal’ én via directe ob­ servatie van de interactie tussen moeder en kind blijken duidelijk verbonden te zijn met veilige gehechtheid van het kind op 1 jaar (Fonagy ,1993; 1994; Meins e.a., 2001). En de veilige gehechtheid van het kind op 1 jaar voorspelt zeer sterk het ontstaan van een sterk mentaliserend vermogen van het kind in de loop van de volgende levensjaren (Fonagy, 1997; 1998a; 1998b). Dus het vermogen van de verzorger om het kind te behandelen als een persoon wiens gedrag wordt veroorzaakt door mentale toestanden, zorgt ervoor dat het kind veilig gehecht is én dat het kind ook zelf een stevig vermogen om te mentaliseren ontwikkelt. Cliënten met borderlineproblematiek en bij uitbreiding de meeste mensen met ernstige persoonlijkheids­ en gedrags­ problemen zijn niet enkel zeer onveilig gehecht – zij hebben ook een zeer zwak mentaliserend vermogen. Dit houdt in dat dit vermogen hen snel in de steek laat in affectgeladen interacties met anderen. Dan switchen zij naar meer pri­ mitieve fuctioneringsmodussen, die in de ontwikkeling voorafgaan aan het ontstaan van het vermogen om te mentali­ seren. Zo legde Fonagy een verband tussen deze onvolkomen ontwikkeling van het vermogen om te mentaliseren en de meest opvallende kenmerken van ernstige persoonlijkheids­ en gedragsproblematiek, ondermeer het zwakke vermo­ gen om de eigen affecten te reguleren, het gebrek aan impulscontrole, de moeilijkheden en het gebrek aan stabiliteit in relaties, het instabiel en zwak zelfbeeld, het gebrek aan self­agency 2 enzovoort (Fonagy e.a.,2000; zie ook Van Gael, 2002).

IMPLICATIES VOOR DE BEHANDELING De behandeling moet er dus op gericht zijn het vermogen om te mentaliseren van de cliënt te versterken. Om dit mogelijk te maken is in de eerste plaats vereist dat de hulpverleners zelf voortdurend een mentaliserende houding aannemen tegenover de cliënt. Dit betekent dat zij in alle omstandigheden proberen om de mentale toestanden die het gedrag van de cliënt bepalen te begrijpen en benoemen. De focus op gedrag en symptomen, die zo gemakkelijk ontstaat bij persoonlijkheidsproblematiek, moet worden vervangen door een gerichtheid op de gevoelens en andere mentale toestanden die het gedrag van de cliënt kunnen begrijpelijk maken. Met andere woorden: de cliënt moet ge­ holpen worden om de gevoelens en gedachten te identificeren en te benoemen die aan zijn gedrag ten grondslag lig­ gen, en er zo betekenis aan te geven: ‘ik was ervan overtuigd dat je me in de steek zou laten, daarom werd ik kwaad en sloeg ik de deur zo hard dicht’. De focus ligt op mentale gebeurtenissen in relaties. Alle gedrag van de cliënt wordt geplaatst in een relatiecontext – die van de persoonlijke voorgeschiedenis van de cliënt en die van de recente interpersoonlijke dynamieken op de afde­ 1

Zoals beoordeeld door het Adult Attachment Interview of het Gehechtheidsbiografisch Onderzoek, het instrument waarmee de gehechtheidssta­ tus van (jong)volwassenen wordt onderzocht

3

ling. Hulpverleners moeten altijd vertrekken vanuit de vraag: welke mentale toestand in de cliënt (welke gedachte, welk gevoel, welk verlangen) bepaalt nu wat hij of zij tegenover mij doet of zegt, en moeten proberen om dit samen met de cliënt uit te zoeken. Concrete acties en impulsen van de cliënt worden begrijpelijk gemaakt vanuit zijn gevoe­ lens en overtuigingen: ‘als ik dat doe (of hij dat doet) tegenover jou, en jij denkt dat ik (of hij) je daarmee wil kwetsen, dan is het begrijpbaar dat je nu erg kwaad bent en niet meer met mij (of hem) wil praten…’. Er wordt voortdurend ge­ probeerd om de cliënt te betrekken in een onderzoek van de mentale toestanden die zijn gedrag veroorzaken. Als de focus van de behandeling niet wordt gericht op het begrijpen van mentale gebeurtenissen in relaties, wordt immers de essentie van het probleem van de cliënt gemist, en zal er weinig kans zijn dat er bij de cliënt iets kan veranderen. Als bijvoorbeeld bij een cliënt die geweld gebruikt enkel wordt gereageerd op de gewelddaad zelf en de gevolgen daarvan, dan zullen de onderliggende mentale processen onbegrepen blijven en niet veranderen. Geweld is vaak een defensieve reactie die gebruikt wordt om gevoelens van schaamte te bemeesteren. De cliënt wordt door een ander (vaak ongewild en ongeweten) beschaamd en valt de ander fysiek aan om terug controle over de gevoelens en ge­ dachten van de ander te ervaren. De belangrijkste doeleinden in de behandeling van cliënten met persoonlijkheids­ problematiek, in casu de verbetering van de affect­ en impulscontrole en de bevordering van het vermogen om stabie­ le relaties aan te gaan, worden nagestreefd door het (terug) tot leven brengen van het vermogen om te mentaliseren van de cliënt. Dit gebeurt in de eerste plaats door een onderzoek van de (mentale) gebeurtenissen in de relaties met de hulpverlener en met andere cliënten binnen de behandelsetting.

VEREISTEN VOOR DE HULPVERLENERS Dit vereist dat de hulpverleners zelf in de eerste plaats een robuust en sterk vermogen hebben om te mentaliseren. In plaats van te reageren op het gedrag van de cliënt en te proberen dit te corrigeren of te veranderen, moeten zij een mentaliserende houding bewaren. Dit betekent dat zij zichzelf en de cliënt een aantal vragen stellen, bijvoor­ beeld: wat maakt nu dat jij je zo gedraagt tegenover mij of tegenover hem? Wat denk jij over de redenen waarom hij zich zo gedraagt tegenover jou? Hoe kunnen we proberen jouw gedrag te begrijpen vanuit wat jij denkt, voelt, of wil? En hoe kunnen we het gedrag van de ander tegenover jou betekenis geven? Wat denk je dat hij dacht, voelde of wou van jou, waardoor hij zich zo gedroeg tegenover jou? Dat vereist van de hulpverleners onder meer dat ze voortdurend hun eigen neiging inhouden om direct te reageren op het gedrag van de cliënt, wat juist bij cliënten met persoonlijk­ heids­ en gedragsproblematiek vaak erg moeilijk is omdat hun gedrag een sterke emotionele impact kan hebben op de hulpverleners zelf. En onder verhoogde emotionele druk (woede, angst, schaamte, gekwetstheid…) verzwakt ieders vermogen om te mentaliseren. Cliënten met een borderlineproblematiek zullen bijvoorbeeld tegenover hun hulpverleners (of tegenover sommige hulpverleners) vaak een bekritiserende, devaluerende, zelfs haatvolle houding aannemen. Het vraagt dan wel wat van deze hulpverleners om hierop niet direct te reageren en in plaats daarvan te proberen de cliënt te helpen bij het be­ grijpen van zijn eigen gedrag: hoe zie jij mij, wat precies maakt dat je nu zo boos bent op mij? Wat heb ik gedaan of wat doe ik nu dat je zo reageert – welk gevoel of welke gedachten roept mijn gedrag bij jou op? Het vraagt van de hulpverlener een voortdurende bereidheid om zijn of haar eigen rol in de problematische situatie te zien en te laten benoemen, zonder in eerste instantie te proberen de interpretaties van de cliënt van het gedrag van de hulpverlener tegen te spreken of uit te dagen. Het bewaren van een doorgedreven mentaliserende benadering vraagt dus veel van de hulpverlener – vooral omdat cliënten met een beperkt vermogen om te mentaliseren veel communiceren via gedrag zoals afgeven op de hulpver­ leners, hen bedreigen en aanvallen waardoor er vaak angst wordt gecreëerd voor risico’s en crisissen. Het is echter evenzeer mogelijk dat cliënten de hulpverlener ophemelen en misschien wel verleiden. Het mentaliserend vermogen van de hulpverleners zelf staat in hun dagelijkse omgang met de cliënten dus voortdurend onder druk.

2

Het gevoel zelf ‘veroorzaker’ te zijn van het eigen gedrag en er dus verantwoordelijk voor te zijn.

4

NOODZAAK  VAN  EEN  INTENSIEVE  EN  ONDERSTEUNENDE  SAMENWERKING  IN  HET TEAM Een van de belangrijkste functies van het team bij deze behandelingsbenadering is dat hulpverleners elkaar kunnen ondersteunen bij het milderen van de impact van het gedrag van de cliënt 1 door het helpen begrijpen van die emoti­ onele impact (het mentaliseren van elkaar) en 2 door het openhouden en zo nodig herstellen van de ruimte om te denken over het gedrag van de cliënt. Het team moet er op deze manier voor zorgen dat er meer nagedacht en ge­ reflecteerd kan worden, waardoor de neiging van de teamleden om direct te reageren op het gedrag van cliënten minder sterk wordt. e

e

Bateman en Fonagy raden hiervoor sterk een één­team­benadering (Bateman & Fonagy, 2004) aan. Daarbij werken de verschillende hulpverleners intensief samen, en zijn het vooral de hulpverleners die ‘geïntegreerd worden’, niet zo­ zeer de verschillende therapieën. Voortdurend moet samen worden gedacht over wat er gebeurt in de relaties met cliënten, vanuit een gedeeld (mentaliserend) perspectief, om elkaar te ondersteunen bij het blijven denken over de cli­ ent. Dit brengt met zich mee dat het succes van het werk in grote mate afhangt van de manier waarop het team kan samenwerken.

GROEPSDYNAMIEKEN IN HET TEAM Het team is een groep mensen die werkt aan een gezamenlijke taak – een werkgroep. Ieders plaats en rol en functie moeten daarin zo duidelijk mogelijk gedefinieerd worden en de manier waarop men samenwerkt moet helder om­ schreven worden. Maar elk team heeft naast deze ‘oppervlaktestructuur’ ook een ‘dieptestructuur’ (Janzing & Ker­ stens, 1989). Hierbij gaat het over de invloed van allerlei factoren van meer persoonlijke aard: hoe de vroegere ge­ hechtheidservaringen, de mogelijkheden en de kwetsbaarheden van de verschillende teamleden het samenwerken in en het functioneren van de werkgroep beïnvloeden. In deze dieptestructuur schuilt heel vaak een fragmenterende dynamiek, die voor gevolg kan hebben dat de groep amper of niet aan zijn taak toekomt en uit elkaar drijft, waardoor verdeeldheid wordt gecreëerd. Ik geef twee voorbeelden van dergelijke manifestaties die zich in ons team voordeden.

De impact van verschillen in de interpersoonlijke stijl van teamleden Onze ‘zorg­eenheid’ is feite een ‘twee­eenheid’: er is een unit waarin vooral een groepsbenadering wordt gehanteerd, en een unit met een meer individueel gerichte aanpak. Alle verpleegkundigen zijn aan een van deze twee units ‘toege­ wezen’. In de unit met groepsbenadering zijn er twee cliëntengroepen, die worden begeleid door 4 verpleegkundigen. Deze cliënten worden niet echt individueel toegewezen aan bepaalde verpleegkundigen – de groep verpleegkundigen staat samen in voor de zorg van de twee groepen patiënten. Elke cliënt krijgt wel een van de verpleegkundigen toe­ gewezen als ‘mentor’. Het is de taak van de mentor om het proces van de cliënt nauwgezet op te volgen en ervoor te zorgen dat de cliënt in het team altijd ‘in de geest wordt gehouden’. Maar de cliënten gaan alle om met en hebben gesprekken met de vier verpleegkundigen. Ik beschrijf kort enkele persoonlijke kenmerken en werkopvattingen van twee van deze verpleegkundigen. Verpleegkundige 1 is een vrouw die algemeen kan beschreven worden als moederlijk en betrokken. Ze neigt ertoe om cliënten aan te moedigen een intense relatie met haar aan te gaan en om de gevoelens die in die relatie worden op­ geroepen toe te laten en uit te drukken. Cliënten die daar defensief op reageren door een poging om afstand te hou­ den, zal ze doorgaans toch proberen te engageren in een meer persoonlijke relatie. Ze toont gemakkelijk haar eigen gevoelens en drukt uit wat cliënten bij haar oproepen. Door de cliënten wordt ze vaak beleefd als een ideale, goede moeder. Haar werk is belangrijk voor haar en voor haar gevoel van eigenwaarde. Verpleegkundige 2 is een man met een wat meer gereserveerde interpersoonlijke stijl. Hij geeft cliënten vaak de boodschap dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun behandeling en voor het aangaan van contact met de begelei­ ders. Hij vindt dat regels en structuur erg belangrijk zijn voor onze cliëntenpopulatie en spreekt hen daarover ook het 5

meest aan. Hij ontmoedigt een te afhankelijke houding van cliënten, moedigt autonomie aan. Zijn werk is belangrijk voor hem, maar hij heeft in zijn leven nog andere prioriteiten. Soms wordt hij door cliënten ‘opgezocht’ omwille van zijn man­zijn en zijn betrouwbare stabiliteit, soms wordt hij uit de weg gegaan omwille van zijn iets meer afstandelijke stijl en de nadruk die hij legt op structuur en regels. Deze schets van de twee verpleegkundigen is enigszins karikaturaal, elk van hen is veel meer en ook anders dan wat ik hier beschrijf. Maar als karikaturen zijn ze wellicht het best herkenbaar. Dat ze zo verschillend zijn en een andere interpersoonlijke stijl hebben, is (binnen bepaalde grenzen) nuttig voor de behandeling – de cliënt krijgt zo een meer gevarieerd relatieaanbod. De cliënt zal uiteraard reageren op dit relatieaanbod. Door de verschillen in het gedrag van de verpleegkundigen zullen bij de cliënt andere gevoelens voor, overtuigingen over en verlangens tegenover deze hulpverleners opgeroepen worden, en ze zullen zich daardoor wellicht tegenover die twee verpleegkundigen anders gaan gedragen. Maar voor de cliënt met een beperkt vermogen om te mentaliseren is wat hij of zij beleeft bij of voelt tegenover deze hulpverleners ‘realiteit’, niet zomaar een ervaring of een gevoel – zijn of haar reacties hierop zijn daardoor vaak extreem en heftig. Dit blijkt ondermeer uit de reacties van cliënt X op deze verschillen. Cliënt X – een man – heeft verpleegkundige 2 (de man) als mentor. X heeft een ernstige traumatische voorgeschie­ denis en een sterk vermijdende relatiestijl. Hij heeft geen bindingen, met niemand, hij zit liefst in zijn eentje in zijn cara­ van ergens afgezonderd van alles en iedereen in een bos, daar voelt hij zich meest veilig. Hij hult zich ook op de afde­ ling in onverschilligheid, stilzwijgen, lijkt ongenaakbaar, toont geen gevoelens en verlangens – zeker niet tegenover verpleegkundigen – en neemt een wat vijandige houding aan als hij door hen benaderd wordt. Hoewel we beseffen dat het voor hem moeilijk zal zijn, wordt deze cliënt na zijn observatieperiode verwezen naar een van de twee groepen. Verpleegkundige 1 gaat achter hem aan – ze zoekt contact met wat er achter die onverschillige en vijandige façade schuilgaat – ze vermoedt dat hij zijn afhankelijkheidsbehoeften verbergt. Ze toont zelf duidelijk haar verlangen naar dieper contact met hem. Na een periode van onverschillige afweer raakt hij geleidelijk aan gefascineerd door haar verlangen, en, wellicht ook omdat zij een vrouw is, kan hij haar wat dichter toelaten – hij zoekt haar nu en dan zelfs op voor een gesprek. De houding van deze cliënt tegenover de mannelijke verpleegkundige (2) is te begrijpen vanuit zijn voorgeschiedenis: hij werd als kind door een mannelijke opvoeder in een instelling seksueel misbruikt en had een vader die gewelddadig en vernederend was tegenover zijn echtgenote en kinderen, wat mee kan verklaren waarom zijn habituele houding tegenover mannelijke autoriteitsfiguren wordt gekenmerkt door afstandelijkheid en wantrouwen. Verpleegkundige 2 – zijn mentor – wordt door X dan ook zoveel mogelijk vermeden en wordt, wanneer hij pogingen tot toenadering onder­ neemt, actief afgewezen. In het begin praat X er in de individuele psychotherapie nog wel eens over: hij ervaart zijn mentor als niet echt in hem geïnteresseerd, als een soort van rigide ‘opvoeder’. Het gevolg is dat X zijn mentor wantrouwt en op afstand houdt. De vrouwelijke verpleegkundige krijgt, met enige moeite, ‘het voordeel van de twijfel’: hij is op zijn hoede, maar voelt ook een zeker verlangen tegenover haar: zou ze écht in hem geïnteresseerd zijn? X gaat zich daardoor geleidelijk aan heel anders ‘tonen’ aan die twee verpleegkundigen. Er ontstaat tussen deze ver­ pleegkundigen een meningsverschil over hoe die cliënt ‘echt is’ en hoe hij moet benaderd worden. De vrouwelijke verpleegkundige ziet hem als een gekwetste man die behoefte heeft aan aanmoediging en ondersteuning, met res­ pect voor zijn defensieve afweer van intimiteit. Ze meent dat hij al heel wat vooruitgang heeft gemaakt in de behande­ ling en dat het de moeite loont om verder te gaan op de ingeslagen weg. De mannelijke verpleegkundige ziet X als een man met een ondoordringbare narcistische afweer die zich in een ivoren toren verschanst en niemand echt toelaat. Hij vindt dat X moet geconfronteerd worden met zijn onverschillige/vijandige afweer die elk therapeutisch proces in de weg staat. Hij meent dat de behandeling van X in een impasse is beland en dat de zin ervan in vraag moet worden gesteld. Dergelijks sterke en blijvende verschillen in visie op een cliënt zijn doorgaans een teken van ‘splitsing’ in het team. Maar daarnaast ontstaat bij de mentor van X ook het gevoel dat zijn vrouwelijke collega deze cliënt in zekere zin van hem heeft ‘afgenomen’. X heeft immers geen enkele behoefte om met hem te praten wanneer hij het ook met haar kan.

6

Het gevolg hiervan is dat de mentor zich geleidelijk aan geheel terugtrekt uit het contact met deze cliënt: hun relatie wordt als het ware onbestaande, en wordt dus ook nergens meer besproken. Als het over X gaat in teamgesprekken, zwijgt de mentor meestal. Hij wordt een passieve maar kritische toeschouwer van de relatie tussen zijn vrouwelijke collega en X. De vrouwelijke verpleegkundige ervaart vooral een conflict tussen haar binding met de cliënt en haar loyaliteit tegenover en vrees voor afwijzing van haar collega. Wat hier gebeurt kan als volgt begrepen worden: omdat er voor de beleving van deze cliënt aanknopingspunten zijn in de realiteit van de verschillen tussen deze twee verpleegkundigen, wordt de manier waarop de cliënt daarop re­ ageert en daarover communiceert niet meer gezien als interessant materiaal voor het onderzoek en het begrip van de belevingswereld van de cliënt. Het gedrag van X in deze twee relaties wordt dus onvoldoende gementaliseerd door de twee betrokkenen en door het hele team daaromheen. In de plaats daarvan wordt het hele gebeuren in toene­ mende mate als het ware een probleem van en tussen twee teamleden. De verpleegkundigen verliezen hierbij gelei­ delijk aan zelf het besef van het subjectieve karakter van de beleving van de cliënt. Ook zij zijn meer met ‘de realiteit’ ervan bezig dan met onderzoek van de manier waarop bepaalde overtuigingen, gevoelens en verlangens van de cliënt zijn gedrag tegenover hen beïnvloeden. Daarmee gaat veel verloren. De cliënt verliest de mogelijkheid om belangrijke aspecten van zijn innerlijke belevingswe­ reld te onderzoeken en om te begrijpen hoe deze zijn gedrag (en de reacties van anderen op hem) mee bepalen. Het team verliest de samenhang en coherentie die nodig zijn voor een goede werksfeer en om als een efficiënte werk­ groep te functioneren. In het werk met cliënten (maar ook in het team) worden pijnlijke persoonlijke thema’s van teamleden opgeroepen in verband met eigenwaarde, zelfbeeld en rivaliteit. Dit leidt soms tot een roep naar meer en meer ‘gelijkheid’: we kun­ nen best allemaal precies hetzelfde zijn en doen. Het team denkt dan niet meer verder, of hoopt op die manier niet meer verder te moeten denken, waardoor ook de cliënten niet meer aangemoedigd worden om over zichzelf en an­ deren te denken.

Twee subgroepen in het team Ook in het tweede voorbeeld gaat het om een fragmenterende (verdeeldheid veroorzakende) dynamiek, en ook in dit geval zijn er vooral verpleegkundigen bij betrokken. Dat laatste is wellicht niet geheel toevallig. De samenwerking én het mentaliseringsvermogen van de dagelijkse groepsbegeleiders staan bij dit werk het meest onder druk: · ·

·

Zij moeten het meest intensief met elkaar samenwerken, zijn het meest van elkaar afhankelijk, waardoor de druk van persoonlijke en groepsdynamieken veel sterker wordt Tegenover de cliënten hebben zij het minst duidelijk afgelijnde werkkader en de minst afgebakende taak­ en rolomschrijving. Zij zijn in principe altijd beschikbaar voor cliënten, en zij roepen bij hen ook de meest moeilij­ ke en intense gevoelens op doordat hun taken verband houden met nabijheid, verzorging, grenzen en contro­ le Zij ervaren meest direct hoe het gedrag van patiënten storend en bedreigend kan zijn – zij moeten meest onmiddellijk reageren op het gedrag van cliënten, waaronder woede­uitbarstingen en crisissen van allerlei aard

Ik schets voor dit tweede voorbeeld nog iets meer de structuur en werking van de zorgeenheid: tussen de unit voor groepsbehandeling en de unit voor individuele ondersteunende behandeling bestaat een impliciete hiërarchie. In de unit voor individuele behandeling worden cliënten behandeld met zeer zwak mentaliseringsvermogen. Voor deze cliën­ ten wordt een groepsbehandeling, waarbij zowel het eigen gedrag als dat van anderen wordt gementaliseerd in de onmiddellijke interactie met andere groepsleden, als te confronterend en te veeleisend beschouwd. De cliënten in de groepsbehandeling hebben dus doorgaans een merkelijk sterker ­ zij het in emotioneel geladen omstandigheden toch beperkt ­ vermogen om te mentaliseren. Onvermijdelijk merken de cliënten deze verschillen ook en ze ervaren zichzelf dan ook als ‘van meer of minder niveau’ naargelang de unit waarin zij behandeld worden. Soms gaat een cliënt na

7

enige tijd over van de individuele unit naar die voor groepsbehandeling en dat lijkt als een ‘promotie’ te worden erva­ ren. Dezelfde impliciete hiërarchie lijkt ook in zekere zin te bestaan voor de verpleegkundige staf. Dit blijkt onder meer uit het structurele gegeven dat nieuwe collega’s zelden of nooit hun werk op de zorgeenheid aanvangen als begeleider toegewezen aan de unit voor groepsbehandeling. In de overgrote meerderheid der gevallen start men als begeleider van de unit voor individuele behandeling, en kan men later ‘doorgroeien’ naar een functie als groepsbegeleider. Impli­ ciet lijkt hieronder de opvatting schuil te gaan dat groepsbegeleiding moeilijker en veeleisender is dan individuele be­ geleiding. Dit gaat enigszins in tegen het ervaringsgegeven dat cliënten met een zwakker vermogen om te mentalise­ ren doorgaans moeilijker te begeleiden zijn. Bovendien werd in het verleden door de twee (zorginhoudelijke en zorg­ organisatorische) coördinatoren meer aandacht besteed aan de uitbouw van een stevig en duidelijk behandelkader voor de groepswerking dan voor die van de individuele ondersteunende werking. Het gevolg hiervan laat zich raden. Steeds meer valt het gehele verpleegkundige team uit elkaar in twee ‘groepen’ met een heel eigen stijl en gewoonten en een overwegend kritische houding tegenover elkanders werkwijze die voortdurend voelbaar is, hoewel deze kritiek zelden openlijk tegenover elkaar uitgesproken wordt. Bijvoorbeeld: de mensen van de groepsbegeleiding hechten zeer aan samenwerking en overleg, waarderen meer het samen denken over cliënten en denken kritisch over hun ei­ gen interactiestijl en die van anderen. Ze geven meer (positieve, maar ook negatieve) feedback aan elkaar en zijn in het algemeen toleranter en meer beschikbaar voor cliënten. Dit wordt door de andere groep nu en dan kritisch beke­ ken als ‘die leggen nogal eieren eronder’ en ‘die nemen er nogal tijd voor, er blijft zo voor ons en onze cliënten weinig tijd over’. De verpleegkundigen die de individuele begeleiding doen werken meer op zichzelf, praten minder samen over hun cliënten en over hun eigen interactiewijze (‘daar hebben wij het te druk voor’); zij trekken zich meer terug in hun indivi­ duele relaties met ‘hun’ cliënten. Zij vinden dat de begeleiders van de groepen heel erg ‘meegaan’ met hun cliënten, die veel aandacht en tijd opeisen, en dat zij daardoor minder tijd kunnen besteden aan hun cliënten, alsof deze minder belangrijk zijn. Tegelijk valt op dat zij niet meer tijd opeisen voor hun individuele gesprekken wanneer ’s morgens en ’s namiddags het werk onder de verpleegkundigen wordt verdeeld. Zij hebben de overtuiging dat de groepsbegeleiders én hun cliënten ‘zich beter voelen’ dan anderen, en vinden ontelbare argumenten en voorbeelden die deze overtuiging bevestigen. Geleidelijk aan ontwikkelen de twee subteams een heel andere cultuur, met een sfeer van onuitgespro­ ken vijandigheid tegenover elkaar. Dit werd pas echt heel duidelijk toen een van de verpleegkundigen van de groepsbegeleiding een ‘overplaatsing’ vroeg naar de unit voor individuele begeleiding. Zij had net daarvoor een langdurige opleiding individuele begeleiding afge­ rond en wou haar nieuw verworven vaardigheden in het hanteren en begeleiden van individuele processen kunnen toepassen. Ze werd door de groep individuele begeleiders wantrouwig en zelfs met enige vijandigheid onthaald, werd zoveel mogelijk gemeden en kreeg de boodschap dat ze zich zou moeten ‘aanpassen’ aan de werkwijze in de andere groep. Toen werd pas écht duidelijk hoe groot de verschillen tussen de twee groepen geworden waren, hoe de ver­ schillen in visie en interactiestijl uitvergroot werden en in stand gehouden werden door alle betrokkenen. Er werd niet echt over nagedacht of openlijk gesproken, soms werden eerder impliciete of meer expliciete wederzijd­ se verwijten geuit. Opmerkelijk was dat ondertussen ook tussen de cliëntengroepen gelijkaardige processen leken plaats te vinden: rivaliteiten en vijandigheden van de groepen tegenover elkaar, uitsluiten van mensen omdat ze de ‘groepscultuur’ zouden bedreigen, meer en meer afscheiding en polarisering van de groepen tegenover elkaar en te­ genover de begeleiders van de andere groepen. Toen een verpleegkundige van de unit voor individuele begeleiding door personeelsgebrek een groepsbijeenkomst van cliënten van de andere unit moest begeleiden, kwam de groep daartegen in verzet: ‘die kan dat niet, die weet niet hoe dat bij ons gaat, wij voelen ons daarbij niet veilig’. Onnodig te zeggen dat dit het schisma tussen de twee groepen verpleegkundigen nog versterkte, én dat het afwijzend gedrag van de cliënten niet kon gementaliseerd worden. Als het team het probleem niet kan oplossen, kan er ook met de cli­ enten niet op een goede manier over gesproken en gedacht worden. Ook hier dreigen de belangrijke functies van het team, de ondersteuning van elkaar bij dit moeilijke werk en het sa­ men denken over cliënten, verloren te gaan. Het ‘gevoel’ van de individuele begeleiders dat ze minder gewaardeerd 8

worden, misschien wel als minderwaardig worden gezien, verliest daarbij het karakter van een ‘gevoel’ waarover kan gesproken en gedacht worden en waarvoor samen naar een beter begrip en zo mogelijk een oplossing kan wor­ den gezocht. In de plaats daarvan wordt het ervaren als een realiteit, waarop enkel door (defensief) gedrag wordt gereageerd. Uit deze twee voorbeelden wordt duidelijk hoe het streven in het team naar consistentie en coherentie in de behande­ lingsbenadering en naar onderlinge ondersteuning voortdurend dreigt ondermijnd te worden door een neiging tot verdeeldheid in het team zelf, door persoonlijke dynamieken en groepsdynamieken die leiden tot splitsingen in het team en de aantasting van de mentaliserende functie van het team. Het gevolg zal zijn dat cliënten nog meer als ‘moeilijk’ worden ervaren. Zij zullen wellicht ook meer moeilijk gedrag gaan vertonen, aangezien dat gedrag niet meer door de hulpverleners kan of zal gementaliseerd worden. Individuele teamleden worden dan ‘lastig’; de teamsamen­ werking wordt ‘onmogelijk’.

IMPLICATIES Als er instant­oplossingen zouden bestaan voor dergelijke moeilijkheden, dan zouden ze wellicht niet zoveel voorko­ men. Er zijn wel enkele belangrijke corrigerende factoren die het risico op verdeeldheid in het team en de daardoor veroorzaakte afwijking van de overeengekomen behandelvisie en –methodieken kunnen verkleinen. ·

Bij de selectie van teamleden voor het werk met ernstig hechtingsgestoorde cliënten moet duidelijk naar méér gekeken worden dan enkel diploma’s en vakbekwaamheid. De persoonlijkheidskenmerken en de veilige gehechtheid van de hulpverleners zijn zeker even belangrijk in dit werk. Het Gehechtheidsbiografisch Onderzoek, dat zo goed het vermogen lijkt te voorspellen om een goede ouder te zijn voor kinderen, is wel­ licht ook goed geschikt om te denken over het vermogen om een goede hulpverlener te zijn, zeker wanneer men moet werken met cliënten met ernstige gehechtheidsproblematiek. Om dergelijk werk naar behoren te kunnen doen is het belangrijk dat de hulpverleners ook zichzelf de vraag te stellen hoe het gesteld is met het eigen natuurlijke vermogen om te mentaliseren, en of dat kan weerstaan aan enige emotionele druk? Het Gehechtheidsbiografisch Onderzoek is eigenlijk een soort van experimentele situatie waarin de emotionele druk wordt verhoogd door het spreken en denken over de eigen gehechtheidsgeschiedenis, en waarbij na­ gegaan wordt of men ook in die situatie in staat is te blijven mentaliseren over zichzelf in relatie tot anderen. Het zou dus nog niet zo gek zijn om in plaats van een sollicitatie­interview een Gehechtheidsbiografisch On­ derzoek af te nemen – maar het is wellicht niet echt realistisch. Wellicht kan je een selectie­interview niet starten met de opdracht ‘geef me eens vijf adjectieven waarmee je je moeder zou kunnen beschrijven’ Toch is het belangrijk dat de hulpverlener zelf kan denken over de grenzen van het eigen vermogen om de emotionele impact van cliënten en van het intense werk in teamverband te tolereren, om toegankelijk en flexibel te zijn terwijl toch grenzen worden bewaakt, om vijandigheid te weerstaan zonder wraak te nemen of zich terug te trekken… Het vermogen om te denken over eigen persoonlijkheidskenmerken en de invloed daarvan op het eigen gedrag in (hulpverlenings)relaties is een zeer belangrijk selectiecriterium.

·

Maar het is niet genoeg. Om te grote verdeeldheid in het  team en de daarmee gepaard gaande  in­  consistentie  in  de  benadering  van  cliënten  tegen  te  gaan,  is  het  belangrijk  dat  alle  teamleden  ver­  trekken vanuit een goede, voor iedereen heldere en door iedereen onderschreven  behandelfiloso­  fie. Alle hulpverleners die deel uitmaken van het team moeten op elk moment een helder antwoord  kunnen geven op de vraag wat  wordt  beschouwd als  de essentie  van het  werk op hun afdeling, en  wat er  in dat verband precies  van hen wordt verwacht.  Iedereen moet het proces  van behandelen,  de redenen voor bepaalde vormen van interventies en de manier waarop die geïmplementeerd wor­  den begrijpen. Die behandelfilosofie is niet iets dat zomaar kan worden opgelegd (dan blijft het een  extern gegeven), maar iets waar het team als team moet naartoe groeien.

9

·

Die behandelfilosofie gaat niet enkel over de essentiële processen die op gang moeten worden gebracht bij de cliënten en over de daartoe geëigende behandelinterventies, maar ook over principes over hoe het team werkt, en waarvoor het als team verantwoordelijk is. Tot de ‘basiswaarden’ van een goede teamwerking be­ horen in elk geval: eerlijkheid, openheid, vrijheid van uitdrukking van gevoelens en gedachten, tolerantie voor verschillen in mening binnen een gedeelde basisvisie, respect voor elkanders emotionele reacties. Zodra consensus is bereikt over de basisprincipes van de teamwerking, wordt iedereen verantwoordelijk gesteld voor het detecteren van afwijkingen hiervan, die wijzen op de behoefte aan een onderzoek van de groepspro­ cessen. Men is dus niet enkel verantwoordelijk voor een ‘voldoende goede en bedachtzame’ behandeling van de cliënten, maar ook voor het in stand houden van een ‘voldoende goede werksfeer’ in het team. Ook daar­ op kan men ‘aangesproken worden’, zowel door de leider(s) van het team als door andere teamleden. Het is onder meer noodzakelijk om zo’n heldere basisfilosofie te hebben, opdat afwijkingen ervan zouden kunnen beschouwd worden als een reden om over de oorzaken van de verdeeldheid te gaan praten. Dat had in de twee voorbeelden die ik hier beschreef sneller moeten gebeuren dan het in werkelijkheid gebeurde, vooraleer de problemen dergelijke proporties konden aannemen. Het was de taak van de teamleiders om het op te merken, maar het was ook de taak van de teamleden om het probleem te signaleren en als een afwijking van het behandelmodel en de werkingsfilosofie ter bespreking te stellen.

·

Er is in een team altijd ook de behoefte aan deskundig, door iedereen geaccepteerd en bedachtzaam leider­ schap. Elke werkgroep heeft een leider nodig. Die moet niet enkel oog houden op hoe de cliënten behandeld worden en de structuur van het behandelprogramma bewaken, maar ook op hoe de werkgroep functioneert en hoe de dieptestructuur de werking van het team beïnvloedt. Een team heeft constante aandacht nodig om goed te functioneren en er moet nagedacht worden hoe het gestructureerd is. Naar aanleiding van mijn tweede voorbeeld kan de vraag worden gesteld of het wel een goede werkwijze is om de verpleegkundigen op deze manier over de twee units te verdelen, of het wel goed is dat er zo weinig ‘rotatie’ is in de samenstel­ ling van de twee subteams, of het wel goed is om de hulpverleners met de minste ervaring de ‘moeilijkste’ patiënten te laten begeleiden, of er niet dringend werk moet gemaakt worden van een duidelijker en meer houvast biedend begeleidingskader voor de individuele ondersteunende behandelingsgroepen. In dit geval werd het probleem van ‘zich minder gewaardeerd voelen’ ongetwijfeld ook structureel bevorderd. De leider moet het team op dagelijkse basis ondersteunen, erop toekijken of en hoe de hulpverleners zich houden aan het behandelmodel en of ze dit juist en touw toepassen, moet afwijkingen bevragen en het team stimuleren om deze te onderzoeken. Hij moet afgestemd zijn op hoe het team werkt én samenwerkt en moet, wanneer hij daarin problemen opmerkt, deze zo snel mogelijk openlijk ter bespreking stellen.

·

Om dit mogelijk te maken moeten voldoende besprekingsmomenten voorzien zijn, zowel individueel als in groep. En die besprekingsmomenten moeten zo opgezet zijn en ingevuld worden dat allerlei soorten van moeilijkheden van zowel individuele hulpverleners als van de werkgroep als geheel gedetecteerd en bespro­ ken kunnen worden. Ik beschrijf als een voorbeeld hiervan bondig hoe onze niet rechtstreeks op de bespre­ king van cliënten gerichte overlegstructuur eruit ziet. 1. Ieder teamlid heeft ongeveer maandelijks een individueel gesprek met de teamleider (‘brunches’ ge­ noemd, omdat ze doorgaans op het middaguur plaatsvinden). Daar krijgt elk teamlid de gelegenheid om te praten over hoe het voor hem op dat moment in het team voelt, hoe hij de samenwerking in het team en zijn eigen rol daarin beleeft, welke moeilijkheden daarbij worden ervaren. 2. Er zijn tweewekelijkse samenkomsten die het behandelmodel en de behandelfilosofie als onderwerp hebben. Dit zijn gestructureerde bijeenkomsten, meestal aan de hand van een vooraf gelezen tekst, of bepaalde delen daarvan. Momenteel wordt het handboek van Bateman en Fonagy over ‘mentali­ zation­based psychotherapy’ stap voor stap grondig doorgenomen en besproken, met de bedoeling om onze positie daartegenover te bepalen en om de verschillen met onze gangbare behandelprak­ tijk op te sporen, te onderzoeken en te bevragen. 3. Er zijn wekelijkse intervisie­bijeenkomsten van het gehele team (in de praktijk: de aanwezige teamle­ den). Deze dienen om 1 problemen te bespreken in verband met cliënten (of de werking van groe­ pen) die bij teamleden intense gevoelens oproepen; 2 problemen die worden ervaren in de team­ e

e

10

samenwerking aan de orde te stellen en te onderzoeken. De ervaring leert dat het erg interessant is om daar te bekijken en te denken over de spanningen en problemen die in het dagelijks werk voelbaar aanwezig zijn, en die op deze bijeenkomsten niet aan de orde komen. 4. Omwille van de specifieke behoeften van de verpleegkundigen, die zeer intens moeten samenwerken en voortdurend goed op elkaar afgestemd horen te zijn, zijn er aparte bijeenkomsten voor het ver­ pleegkundig team. Er zijn bijeenkomsten voor de verpleegkundigen van elke unit afzonderlijk en voor de verpleegkundigen van beide units samen, elk ongeveer eenmaal per maand. Hier kunnen zowel organisatorische als samenwerkingsproblemen en –afspraken ter bespreking worden gesteld. Al deze bijeenkomsten worden geleid door de organisatorische coördinator van de zorgeenheid, met uitzondering van de bijeenkomsten waarin het behandelmodel en de behandelfilosofie worden besproken: die worden geleid door de zorginhoudelijk coördinator. Wanneer er in deze besprekingen problemen aan de oppervlakte komen die te maken hebben met een dreigende verstoring van de groepssamenwerking, dan is het uiterst belangrijk dat deze ook op een bedachtzame en welover­ wogen manier aangepakt worden. Ook hier kan de op mentalisering gebaseerde benadering goede diensten bewijzen. Het uitgangspunt is dat problemen (ook die van teamleden en van de teamsamenwerking) eerst moeten gementa­ liseerd worden, vooraleer ze (misschien) kunnen opgelost worden. Dus in eerste instantie moeten deze problemen begrepen worden vanuit de gevoelens, gedachten en verlangens van ieder teamlid of elke subgroep die in een polari­ satie is betrokken. In mijn eerste voorbeeld moet de beleving van de hulpverlener die door zijn cliënt wordt afgewezen erkend worden, moet begrepen worden dat hij het gevoel heeft dat zijn vrouwelijke collega zijn cliënt heeft ‘afgepakt’, en dat het daarom is dat hij geïrriteerd raakt en zich terugtrekt. In mijn tweede voorbeeld moet begrepen worden hoe de verpleegkundigen die de individuele begeleidingen doen de ervaring en de overtuiging hebben dat hun werk minder gewaardeerd en ondersteund wordt dan dat van de begeleiders van de andere unit, en dat ze zich daardoor eerder afwerend en vijandig opstellen tegenover de anderen en zich meer terugtrekken in hun individuele relaties met cliënten… De teamleiders mogen dus niet uitsluitend opmerken, beoordelen en proberen te corrigeren en mogen zich niet enkel richten op het manifeste gedrag van de teamleden; ieder moet de ervaring hebben dat de problemen – ze­ ker in eerste instantie – vanuit zijn of haar perspectief worden bekeken en begrepen, vooraleer verandering mogelijk is. Dat moet zorgen voor de veiligheid die vereist is om openheid en bespreekbaarheid mogelijk te maken en om ook aandacht te kunnen hebben voor en te luisteren naar de perspectieven, gevoelens en overtuigingen van andere team­ leden. Dat houdt in dat de teamleider(s) ook persoonlijk heel wat kwaliteiten moet(en) hebben. Teamleiders mogen niet enkel geselecteerd worden op diploma’s en jaren ervaring – volgens Fonagy en Bateman moet de teamleider in de eerste plaats de ‘beste mentaliseerder’ van de groep zijn. Misschien moet het Gehechtheidsbiografisch Onderzoek dan toch minstens bij de selectie van teamleiders worden afgenomen?

TEN SLOTTE… Het werken met cliënten met ernstige gehechtheidsproblemen is uitdagend en boeiend, maar al te vaak ook moeilijk en vermoeiend. Deze cliënten ‘kruipen onder onze huid en ontdekken uiteindelijk wat ons ertoe zal brengen te reage­ ren met woede, wat ons ertoe zal aanzetten hen te verwaarlozen of af te wijzen, of wat ons zal opwinden, waarbij we in alle gevallen onze identiteit als therapeut verliezen’ (Fonagy, 1998a). De moeilijkheden die deze cliënten ertoe brachten om behandeling te zoeken, of die hebben geleid tot een min of meer afgedwongen opname in een behan­ delsetting, zullen zich onvermijdelijk ook in de relatie met de hulpverlener herhalen. Het is de taak van de hulpverle­ ner om deze moeilijkheden zo goed mogelijk te mentaliseren, om op die manier verandering mogelijk te maken. Maar hulpverleners zijn in het beste geval erg ‘gewone’ mensen, en in de meerderheid der gevallen zijn zij ‘gewonde gene­ zers’, met persoonlijke kwetsbaarheden en (over)gevoeligheden en hun eigen (vaak onvolkomen) gehechtheidsge­ schiedenis (Van Gael, 1998), die een impact zullen hebben op hun werk met de cliënt én op hun relaties met andere teamleden.

11

Organisaties en hun vertegenwoordigers, leidinggevenden in teams, moeten hiermee voldoende zorgzaam en be­ dachtzaam omgaan. Indien ze dat niet doen, dan leidt dit in de behandeling van de hen toevertrouwde cliënten al te vaak tot een herhaling van steeds dezelfde problematische patronen, zonder uitzicht op groei of verandering. In het behandelteam zal dit wellicht resulteren in splitsing en zelfs teamfragmentatie, en in de ondermijning van de onder­ steunende kracht die kan uitgaan van een goed functionerende werkgroep. Het team van zorgeenheid mozAïek durft het aan zich doorheen deze tekst op een kwetsbare en open manier te ‘to­ nen’ aan anderen. Geen van de bij deze voorbeelden betrokken teamleden vroeg om enige censuur of weglatingen bij het ‘vrijgeven’ van deze tekst. Het gaat hier dus ongetwijfeld om een team dat ‘goed genoeg’ kan samenwerken en waarin kan gedacht worden over de best mogelijke condities om cliënten een goede bejegening en behandeling te ga­ randeren. Alle beschreven moeilijkheden moeten dan ook minstens ten dele worden toegeschreven aan te weinig be­ dachtzame en te traag reagerende teamleiders. Ik ben een van deze teamleiders; het schrijven van deze tekst was voor mij vooral een aanleiding om mezelf kritisch te evalueren en me voor te nemen in de toekomst sneller en be­ dachtzamer te reageren.

LITERATUUR Bateman, A. & Fonagy, P (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization­based treatment. Oxford/New York: Oxford University Press. Coates, S.W. (1998). Having a mind of one’s own and holding the other in mind. Psychoanalytic Dialogues, 8, 115­ 148. De Belie, E. (1995). Ik­steunende psychotherapie voor kinderen en jongeren met een mentale handicap. In : Wou­ ters, H. (red.), Een kink in de kabel. Omgaan met psychische en/of gedragsproblemen bij mentaal gehandicapten. Antwerpen : Gezin en Handicap, 77 ­ 94. Fonagy, P, Steele, M, Moran, G., Steele, H. & Higgitt, A. (1993). Measuring the ghost in the nursury: a empirical study of the relation between parents’ mental representations of childhood experiences and their infants’ security of at­ tachment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 41, 959­989. Fonagy, P., Steele, M.; Steele, H.; Higgitt, A.& Target, M. (1994). The Emanuel Miller Memorial Lecture 1992. The theory and practice of resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 231­257. Fonagy,P. (1997). Attachment and theory of mind: Overlapping constructs? Association for Child Psychology and Psychiatry. Occasional Papers, 14, 31­40. Fonagy, P. (1998a). An attachment theory approach to treatment of the difficult patient. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 147­169. Fonagy, P. & Target, M. Mentalization and the changing aims of child psychoanalysis. Psychoanalytic Dialogues, 8, 87­ 114. Fonagy, P., Target, M. & Gergeley, G. (2000). Attachment and borderline personality disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 23, 103­122. Janzing, C. & Kerstens, J. (1989). Werken in een therapeutisch milieu. Alphen a/d Rijn/Brussel: Samson Stafleu.

12

Meins, E., Fernyhough,C., Fradley, E. & Tuckey, M. (2001). Rethinking maternal sensitivity: Mothers’ comments on in­ fants mental processes predict security of attachment at 12 months. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 637­648. Slade, A., Belsky, J., Aber, L. & Phelps, J.J.L. (1999). Mother’s representations of their relationship with their tod­ dlers: Links to adult attachment and observed mothering. Developmental Psychology, 611­619. Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D. & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7, 283­298. Van Gael, M (1998). Als de chirurg in eigen vingers snijdt… Over de grenzen van de psychische draagkracht van de psychotherapeut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 24, 77­90. Van Gael, M. (2002). De missing link tussen trauma en borderlineproblematiek. Een benadering vanuit de hechtings­ theorie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, 365­384. Verboven, M. (2001). Meer ‘betekend’ is minder getekend. Psychotherapie bij kinderen en jongeren met een ver­ standelijke handicap. In Ruimte geven. Praktijk verhalen van hulpverlening aan kinderen en jongeren met een verstan­ delijke handicap en hun gezin. Leuven / Apeldoorn: Garant, 75 – 94

13

ARTIKEL 9.  DUURZAME ZORG. Over management van continuïteit. Dr. W.H.E. Buntinx, Koraal Groep – Universiteit van Maastricht.

SITUERING EN SAMENVATTING Waar we het over gehechtheid hebben, blijken elementen als regelmaat, stabiliteit en continuïteit van centraal be­ lang. In dit hoofdstuk wordt vanuit een managementperspectief en via een empirisch onderzoek nagegaan hoe duurzaam en stabiel de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking is georganiseerd. Iedereen weet dat het fenomeen teamwisselingen erg frequent voorkomt in onze zorgsector. Wat is de impact van team(in)stabiliteit op enerzijds teameffectiviteit en anderzijds ervaren kwaliteit van begeleiding ? Of concreter: hoe is het voor cliënten met een gehechtheidsprobleem, voor hun familie en voor hun begeleiders om al dan niet geconfronteerd te worden met ‘nieuwe gezichten’ en dus ook met breuk, verlies en het gevoel van in de steek gelaten te worden ? Eén van de belangrijkste conclusies van het onderzoek is dat de gemiddelde tijd dat teamleden deel uitmaken van het woongroepteam de grootste invloed heeft op de gemeten kwaliteit, zowel op vlak van teamfunctioneren als op vlak van (door familie) ervaren kwaliteit. De auteur besluit zijn bijdrage met een aantal aanbevelingen voor het management.

INLEIDING ‘Gehechtheid is de affectieve band van een kind met een opvoeder die regelmatig met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van angst en spanning’ (Wijnroks et al., p. 9). ‘Indien de hechtingsfiguur een stabiele factor vormt in het leven van het kind zal een kind een gehechtheidrelatie met die persoon vormen’ (p. 11). In omschrijvingen zoals deze valt op dat begrippen ‘regelmatig’ en ‘stabiliteit’ als voorwaarden worden genoemd voor gehechtheid. Het is bekend dat deze voorwaarde in professionele opvoedingssituaties en in het bijzonder in residenti­ ele zorgvoorzieningen voor mensen met verstandelijke beperkingen soms problematisch is. Frequente en ongerichte wisselingen in het team van begeleiders en opvoeders zorgen nogal eens voor onregelmatigheid en instabiliteit. Dat is niet alleen onpraktisch voor het functioneren van het begeleidende team waar steeds weer nieuwe collega’s moeten worden ingewerkt, maar ook voor familieleden van residentiële cliënten die telkens weer kennis moeten maken met en moeten wennen aan ‘nieuwe gezichten’. En wat te denken van de effecten op bewoners zelf en vooral op bewoners die juist kampen met een sterk verminderd aanpassingsvermogen? In dit hoofdstuk gaan we in op deze problematiek. We doen dit vanuit een organisatorisch standpunt. Professionele zorg is zorg die moet worden ‘georganiseerd’ en ‘gemanaged’ en dus is het, naast het inhoudelijke pedagogische of behandelperspectief, zeker de moeite waard ook stil te staan bij organisatorische factoren die te maken hebben met continuïteit. Ondanks de toegenomen individualisering van zorg en ondersteuning (individuele ondersteuningsplannen; persoonlijke ondersteuners) wordt begeleiding in de praktijk veelal in groepsverband gegeven vanuit teams van bege­ leiders. Het is dus relevant om te kijken naar fenomenen die met teambegeleiding en in het bijzonder met teamstabili­ teit en teamwisselingen samenhangen. De nadruk zal in dit hoofdstuk liggen op het in kaart brengen van de relaties tussen enerzijds teamstabiliteit en anderzijds, de kwaliteit van functioneren van het begeleidend team (procesken­ merk) en de ervaren kwaliteit van begeleiding (uitkomstkenmerk). We doen dit op basis van uitkomsten van een empi­ risch onderzoek bij vijf residentiële instellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen van alle leeftijden en ni­ veaus van functioneren (Buntinx, 2004). In de tweede paragraaf bespreken we de relevantie van teamstabiliteit voor de begeleiding van mensen met verstan­ delijke beperkingen op basis van wetenschappelijke literatuur. In de derde paragraaf beschrijven we kort het onder­ zoek naar teamwisselingen en geven we een overzicht van de in de praktijk aangetroffen team(in)stabiliteit. De vierde 1

paragraaf behandelt de relatie tussen teamwisselingen en teameffectiviteit. De vijfde paragraaf gaat in op de relatie tussen teamwisselingen en ervaren kwaliteit van begeleiding. In de zesde paragraaf wordt de relatie tussen teamwis­ selingen en organisatiekenmerken besproken. In de zevende paragraaf zoeken we naar de bijdrage van al deze facto­ ren samen tot de kwaliteit van begeleiding. Tot slot volgen in paragraaf acht enkele conclusies en aanbevelingen voor de praktijk.

CONTINUÏTEIT EN STABILITEIT VAN BEGELEIDING IN DE LITERATUUR In de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van continuïteit in de begeleiding van mensen met verstandelijke beperkingen op vele manieren benaderd. Vooral orthopedagogisch onderzoek heeft hieraan aandacht besteed, zij het dat dit onderwerp vaak in beschouwende en beschrijvende passages vermeld is en nauwelijks tot de focus van het onderzoek behoort. In de management­ en organisatieliteratuur heeft continuïteit van teamsamenstelling op verge­ lijkbare wijze aandacht gekregen: minder als primair object van onderzoek dan als beïnvloedende factor bij teameffec­ tiviteit. Hierna bespreken we een selectie van opvattingen uit dit soort onderzoek (voor een meer uitgebreide bespre­ king, zie Buntinx, 2004).

Teameffectiviteit Frequente wisselingen worden beschouwd als een belemmerende factor voor de onderlinge samenwerking, voor de communicatie met het cliëntsysteem en voor de kwaliteit van zorg en begeleiding in het algemeen. Nieuwe groepslei­ ders hebben tijd nodig om vertrouwd te geraken met elkaar en met de werkwijze van het team, maar uiteraard ook met de bewoners zelf, hun sociale netwerk, hun individuele ondersteuningsplannen en met specifieke ontwikkelings­ of behandelprogramma’s (Vlaskamp, 1993; Zijlstra, Vlaskamp & Buntinx, 2001). Met het vertrek van groepsleiders verdwijnt veel cliëntspecifieke kennis uit het woongroepteam. Daarnaast zijn frequente of omvangrijke wisselingen nadelig voor de cohesie tussen de groepsleden en voor het vermogen om – na vertrek van collega’s en binnenkomst van nieuwelingen – de coördinatiestructuren van het team te herstellen (Arrow, McGrath & Brendhal, 2000). Perso­ neelswisselingen belemmeren daarmee in functionele zin de effectiviteit van teams.

Relationele effectiviteit Professionele begeleiding van mensen met verstandelijke beperkingen komt tot stand binnen een dialoog tussen zorgvrager en zorgverlener. Deze dialoog is afhankelijk van wederkerige relaties en van wederzijdse responsiviteit tussen groepsleiders en cliëntsysteem: dat is de mate waarin beide partijen elkaars behoeften en reacties goed in­ schatten en er juist op reageren (Widdershoven, 1999; 2001). Met cliëntsysteem bedoelen we dat niet alleen de re­ laties van groepsleiders met de primaire cliënt van belang zijn, maar ook die met de familie en het verdere sociale netwerk van de cliënt. Dezen zijn vaak erg betrokken bij de cliënt en vormen daarmee een belangrijke bron van on­ dersteuning. Een goede dialoog tussen professionele en ‘natuurlijke’ ondersteuners is bevorderlijk voor het opzetten van krachtige ondersteuningsstrategieën. Communicatie, persoonlijke betrokkenheid en wederzijds vertrouwen zijn elementen en voorwaarden voor het voeren en in stand houden van deze dialoog (Bonfenbrenner, 1979; Meininger, 1998; Roovers, 2004; De Ruyter, 1995). Personeelswisselingen belemmeren daarmee ook in relationele zin de effectiviteit van teams. Verstoring van relaties door personeelswisselingen kan ernstige nadelige gevolgen hebben voor het functioneren van bewoners en kan lei­ den tot gedragsproblemen (Janssen, Schuengel & Stolk, 2002; Vlaskamp, 1993).

Stabiliteit en gehechtheid Gehechtheid is niet alleen relevant in de eerste jaren van de menselijke ontwikkeling en is niet beperkt tot (ge­ zins)relaties tussen ouders en kinderen. Gehechtheidsrelaties zijn relevant op elke leeftijd en in meerdere situaties. De verklaring daarvoor is dat mensen in het streven naar bevrediging van behoeften gevoelig zijn voor personen in hun omgeving die daarbij een faciliterende rol (kunnen) spelen. Gehechtheidsgedrag is elk gedrag dat leidt tot het be­ vorderen of behouden van de nabijheid van een ander persoon van wie men verwacht of ervaren heeft dat deze be­ hulpzaam is bij het eigen functioneren of bij het reduceren van stress en aanpassingsproblemen. De ervaring dat een gehechtheidsfiguur beschikbaar en responsief is leidt tot een duurzaam veilig gevoel, in het bijzonder bij mensen die 2

vermoeid, angstig of (chronisch) ziek zijn (Bowlby, 1988, p. 26­27). De beschikbaarheid van ondersteunende perso­ nen en de zekerheid dat deze adequaat op ondersteuningsbehoeften reageren, is de ‘werkzame kern’ van de ge­ hechtheidsrelatie en bekrachtigt haar voortbestaan. Vlaskamp (1993, p.22) wijst erop dat bewoners overbelast kunnen raken door een steeds wisselend en niet op hun behoeften afgestemd aanbod van begeleiders. Dit kan leiden tot vermijdingsgedrag of isolement. Zij laat ook zien dat personeelsverloop en wisseldiensten de context voor alle betrokkenen onduidelijk maken en tot kennisgebrek leidt bij groepsleiders met betrekking tot ondersteuningsbehoeften en benaderingswijzen van de betrokken cliënten. Dit leidt ertoe dat groepsleiders hun werk onbevredigend kunnen ervaren ‘door het gebrek aan het tot stand kunnen brengen van zinvolle communicatie en vooruitgang’ (p. 23). Onderzoek toont aan dat positieve gehechtheidrelaties tussen groepsleiders en kinderen in professionele zorgsitua­ ties zeer wel mogelijk zijn en dat de kwaliteit van deze relaties zelfs los staan van de gehechtheidkwaliteit met hun ou­ ders. Voorwaarde is dat groepsleiders hun aandacht niet over teveel kinderen moeten verdelen en er voldoende tijd is om tot interactie te komen (Goossens & IJzendoorn, 1990).

Stabiliteit: een voorwaarde voor ondersteuning Wetenschappelijke auteurs betwijfelen niet dat frequente personeelswisselingen negatieve gevolgen hebben voor de hulpverleningsrelatie en uiteindelijk voor de kwaliteit van bestaan van mensen met verstandelijke beperkingen. Dit komt door hun grote afhankelijkheid van groepsleiders die hun zorgvragen juist moeten kunnen inschatten en er ver­ volgens adequaat op moeten reageren. Velthausz (1987) wijst erop dat gezien het minder conventionele karakter van de communicatie van mensen met ernstige verstandelijke beperkingen en de sterke persoonsgebondenheid van de communicatie, de communicatieve betekenis van gedragingen in veel gevallen slechts achterhaald kan worden in langdurige omgang. Omdat mensen met ernstige tot zeer ernstige verstandelijke beperkingen – met vaak nog bijko­ mende motorische en/of zintuiglijke beperkingen – moeilijk langdurig contact aankunnen, zouden zij het meest zijn gebaat met talrijke contacten met een zelfde begeleider. Vlaskamp wijst op het belang van sensitiviteit en responsivi­ teit van groepsleiding om een goede inschatting te kunnen maken van de (zorg)behoeften van mensen met een (ern­ stige) verstandelijke handicap en hierop adequaat te reageren (Vlaskamp, 1993). Omdat het vertrekpunt van profes­ sionele begeleiding ligt bij het goed begrijpen van ondersteuningsbehoeften van individuele cliënten, vormen perso­ neelswisselingen in dit verband een belemmerende factor voor een consistent patroon van sensitiviteit en responsivi­ teit van groepsleiding. Continuïteit en stabiliteit van het begeleidend team zijn voorwaarden voor kwaliteit van zorg.

OMVANG VAN TEAMWISSELINGEN: EEN ONDERZOEK Het onderzoek waarop dit hoofdstuk is gebaseerd vond plaats bij vijf Nederlandse algemene residentiële instellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen. In totaal waren daarbij 188 woongroepen betrokken. Met vragenlijsten werden 1768 groepsbegeleiders en 1703 familieleden benaderd. Groepsleiders kregen vragen met betrekking tot arbeidstevredenheid, rolduidelijkheid, vertrouwen in eigen doelmatigheid en ervaren autonomie. Familieleden en pri­ maire contactpersonen kregen vragen over inhoudelijke en relationele aspecten van de door hen ervaren kwaliteit van zorg. Primaire cliënten werden in dit onderzoek niet rechtstreeks benaderd omdat méér dan de helft (zeer) ern­ stig verstandelijk gehandicapt was en communicatie in de context van de te onderzoeken factoren niet mogelijk was. Familie en contactpersonen van primaire cliënten zijn echter in de hulpverleningsrelatie relevante personen om een oordeel te geven over de kwaliteit van de door de organisatie geboden zorg. In dit onderzoek ging het dus niet over ervaringen van primaire cliënten maar om die van andere significante personen in het cliëntsysteem. Het onderzoek spitste zich toe op de vraag onder welke condities méér of minder continuïteit in de begeleidende teams voorkomt en hoe continuïteit is gerelateerd aan de kwaliteit van het teamfunctioneren en de geboden zorg. Wat zijn ‘teamwisselingen’ en hoe frequent komen ze voor? Het verschijnsel ‘teamwisselingen’ verwijst naar veranderingen in de formatie groepsbegeleiders die aan een bepaal­ de groep cliënten (in dit geval allemaal ‘bewoners’ van woongroepen) is toegewezen. Deze veranderingen kunnen op verschillende manieren worden benaderd. Wij deden dat aan de hand van drie maten: · Stabiliteit (van het team): betreft teamleden die het afgelopen jaar (12 maanden) onafgebroken deel uit­ maakten van het team; 3

· ·

Instroomfrequentie: betreft teamleden die toetraden tot het team in laatste 12 maanden, (ongeacht duur van het teamlidmaatschap en de reden, zoals vervanging of versterking van het team); Tijd op Woongroep: betreft de gemiddelde tijd dat teamleden deel uitmaken van het woongroepteam.

De twee eerste maten zijn percentages op basis van het totale aantal teamleden in de formatie. In het eerste geval gaat het om het percentage dat tijdens de afgelopen 12 maanden onafgebroken deel uitmaakte van het team. In het tweede geval gaat het om het percentage ‘nieuwe gezichten’ die tijdens de laatste twaalf maanden opdook in de for­ matie. De derde maat wordt uitgedrukt in het gemiddelde aantal maanden dat alle teamleden deel uitmaken van de teamformatie; dat is dus de totale som van de maanden dat teamleden deel uitmaken van het team gedeeld door het aantal teamleden. In het onderzoek bij vijf instellingen werd de continuïteit onderzocht in 188 teams. Deze teams hadden de zorg over een groep bewoners van minimaal 3 en maximaal 14 (gemiddeld 8,5). De gemiddelde omvang van de teams bedroeg 9 medewerkers (los van het dienstverband). Op instellingsniveau was de laagste gemiddelde stabiliteit 58% en de hoogste gemiddelde stabiliteit 72%. Binnen elke instelling was er een grote variatie: stabiliteit van de teams varieerde tussen 0 en 100 %. De gemiddelde stabiliteit bedroeg 66% (anders gezegd: 1/3 van het aantal teamleden verdwijnt in de loop van 1 jaar). De instroomfrequentie varieerde op instellingsniveau tussen 42% en 100%. Dat betekent dat bijvoorbeeld in een team van 10 begeleiders er 4 tot 10 nieuwe begeleiders instromen in de loop van een jaar. Het gaat om groepsbege­ leiders die de bewoners dus niet kenden: ‘nieuwe gezichten’. Binnen de instellingen was er ook hier een zeer grote va­ riatie: tussen 0 en méér dan 200% nieuwe gezichten. Gemiddeld 64%. In de loop van 1 jaar ziet de cliënt dus bijna 2/3 ‘nieuwe gezichten’. In een team van bijvoorbeeld 10 personen zouden dat er dat tussen 0 en 20 zijn, met een gemiddelde van 6. De ‘Tijd op Woongroep’ bedroeg over alle instellingen gemiddeld 43 maanden. Ook deze maat wisselde sterk per voorziening: van gemiddeld 26 maanden tot gemiddeld 67 maanden. Juist omdat er grote variatie is in het voorkomen van teamwisselingen is het interessant om na te gaan hoe deze samen hangen met teameffectiviteit, met kwaliteit en met organisatiekenmerken.

TEAMWISSELINGEN EN TEAMEFFECTIVITEIT De effectiviteit van een team kan op twee manieren worden benaderd. Als een uitkomst: de mate waarin het team haar doelstellingen (heeft) bereikt. Als een proces: activiteiten en voorwaarden die leiden tot goede resultaten. ‘Goede resultaten’ worden vanuit cliëntperspectief in de dienstensector opgevat als ‘tevreden klanten’. In het model van ons onderzoek werd vooral naar de tweede opvatting gekeken. Zo werden vier voorwaarden van teameffectiviteit onder­ zocht: 1. arbeidstevredenheid van de teamleden; 2. rolduidelijkheid van de teamleden; 3. vertrouwen van de teamleden in eigen doelmatigheid; 4. door teamleden ervaren autonomie. Arbeidssatisfactie van groepsbegeleiders wordt gezien als een bevorderende factor voor cliënttevredenheid. Groeps­ begeleiders die tevreden zijn met hun werk leiden eerder tot een tevreden cliëntsysteem. Bij teams met een langere gemiddelde diensttijd vinden we grotere arbeidstevredenheid dan bij teams met een kortere gemiddelde diensttijd. Bij de andere twee maten (stabiliteit en instroomfrequentie) vonden we geen relatie. Rolduidelijkheid is groter bij teams van medewerkers die langer bij elkaar zijn. Het vertrouwen in eigen doelmatigheid is groter bij stabiele teams en bij teams die langer bij elkaar zijn. Hetzelfde geldt voor ervaren autonomie: stabiliteit en lengte van de gemiddelde diensttijd in het team hangen positief samen met ervaren autonomie.

4

De tijd die groepsleiders bij elkaar zijn in hetzelfde team is dus duidelijk positief gerelateerd aan de effectiviteit van het team. Stabiliteit is ook gunstig voor vertrouwen in eigen doelmatigheid en ervaren autonomie maar hangt niet zozeer samen met arbeidstevredenheid en rolduidelijkheid.

TEAMWISSELINGEN EN ERVAREN KWALITEIT VAN BEGELEIDING De kwaliteit van begeleiding werd bevraagd bij de belangrijkste contactpersoon van de cliënt. Dat dienden personen te zijn die regelmatig contact hadden en ervaring hadden met het team. Meestal waren dat familieleden (ouders, broers, zussen) van de primaire cliënt. Als er geen familie was, konden dat andere personen zijn die echter al een langere relatie met de primaire cliënt hadden en ook ervaring hadden met het team dat zorg bood aan de cliënt. Ervaren kwaliteit werd beoordeeld naar twee aspecten. Ten eerste, de inhoudelijke kwaliteit van geboden zorg en on­ dersteuning. Deze heeft betrekking op zaken zoals tevredenheid met geboden dagbesteding, met de wijze waarop het team de contacten van de cliënt met familieleden ondersteunt, met de zorg voor gezondheid, met de geboden be­ scherming en veiligheid en emotionele ondersteuning van de cliënt. Ten tweede, relationele kwaliteit van geboden zorg en ondersteuning. Daarbij ging het om de responsiviteit van groepsleiders in de richting van familieleden, maar ook over wederzijds vertrouwen, bejegening en ervaren begrip. Er is een duidelijk positief verband tussen de gemiddelde ‘tijd op woongroep’ en de door familie ervaren kwaliteit van zorg, zowel wat betreft de inhoudelijke kwaliteit als wat betreft de functionele (relationele) aspecten van de dienstver­ lening. Met de maten ‘stabiliteit’ en ‘instroomfrequentie’ wordt dit verband niet gevonden. Teams waarvan de leden gemiddeld langer bij elkaar zijn, hebben een positief effect op de kwaliteit van (ervaren) zorg. Ook op instellingsniveau werd de hoogste kwaliteit ervaren bij de instelling met de hoogste gemiddelde diensttijd van teams.

TEAMWISSELINGEN EN ORGANISATIEKENMERKEN Naast de vraag naar de samenhang van teamwisselingen met teameffectiviteit en ervaren kwaliteit van zorg, is het van belang om na te gaan onder welke organisatorische omstandigheden meer of minder teamwisselingen voorko­ men. In het genoemde onderzoek werd gekeken naar de organisatiefactoren ‘instelling’, ‘groepsgrootte’ (van bewo­ ners), ‘zorgzwaarte’, ‘clustergrootte’ (managementlaag boven de woongroep), ‘situering’ van de woongroep (op een instellingsterrein of in de samenleving). In paragraaf 3 beschreven we de uitkomsten van de teamwisselingen in de verschillende instellingen. Er is dus sprake van een behoorlijke variatie: ‘de ene instelling is de nadere niet’. Voor de verschillen in gemiddelde teamwisselingen kunnen vele verklaringen zijn. In een nadere beschouwing van de instellingen bleek stabiliteit sterk samen te hangen met het algemene personeels­ verloop van de instelling. Het vertrek van ‘vaste’ teamleden kan vele oorzaken hebben zoals het vertrek van de mede­ werker uit de instelling, of naar een andere groep, of naar een andere functie. Binnen een instelling lijkt teamstabiliteit het sterkst gerelateerd te zijn aan verloop van personeel; dat is dus personeel dat de instelling verlaat (beëindiging dienstverband). Instroomfrequentie blijkt het sterkst gerelateerd te zijn aan ziekteverzuim en de tijdelijke vervangingen van teamleden die daarmee samenhangen. Er is geen relatie tussen de grootte van de woongroep (respectievelijk van het team) en de stabiliteit en de instroom­ frequentie van nieuwe medewerkers. Wel is er een positieve relatie tussen de grootte van het team en de gemiddel­ de tijd dat groepsbegeleiders deel uit maken van het team. In woongroepen met een grotere zorgzwaarte is er iets meer instroom van nieuwe gezichten. Dit hangt samen met het feit dat in deze groepen zorgactiviteiten – die voor een groot deel fysieke verzorging betreffen – moeilijk kunnen worden uitgesteld. Dus is aanvulling van het team en vervanging van zieke medewerkers sneller nodig. Er is geen sa­ menhang tussen zorgzwaarte en stabiliteit of gemiddelde lidmaatschap van groepsbegeleiders in het team.

5

De omvang van clusters van woongroepen of teams hangt samen met minder instroomfrequentie van nieuwe gezich­ ten; grotere clusters van woongroepen vangen meer tijdelijk verzuim op binnen het eigen cluster. In sociowoningen (woongroepen in de samenleving) werd gemiddeld een iets grotere stabiliteit aangetroffen.

TEAMWISSELINGEN IN SAMENHANG In de paragrafen 4, 5 en 6 werd afzonderlijk gekeken naar de relatie tussen teamwisselingen en teameffectiviteit, er­ varen kwaliteit van begeleiding en organisatiekenmerken. Als we alle factoren samen beschouwen en kijken op welke manier teamwisselingen een rol spelen bij het verklaren van ervaren kwaliteit van begeleiding komen we tot de vol­ gende bevindingen. De beste voorspellers van (door familie) ervaren kwaliteit van begeleiding zijn: · de arbeidstevredenheid van de groepsleiders (meer arbeidstevredenheid medewerkers à hogere door fa­ milie ervaren kwaliteit); · de gemiddelde tijd dat groepsleiders samen deel uitmaken van het team (teams met hoger gemiddelde tijd van het teamlidmaatschap à hogere door familie ervaren kwaliteit); · de omvang van het cluster (grotere clusters à hogere door familie ervaren kwaliteit). Daarenboven heeft een langer lidmaatschap van het team ook nog eens een effect op arbeidstevredenheid en via dit effect ook op ervaren kwaliteit. Daarmee is ‘tijd op woongroep’ de belangrijkste factor gebleken voor het verklaren van verschillen in inhoudelijke en relationele kwaliteit van zorg zoals geleverd door woongroepteams in deze instellingen.

CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Beschikbaarheid en continuïteit van beschikbaarheid van groepsleiders is een belangrijke voorwaarde voor het ont­ wikkelen van gehechtheidsrelaties in de (residentiële) zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. Naarmate de beperkingen ernstiger en/of meervoudig zijn groeit de afhankelijkheid van deze mensen van personen in hun om­ geving. In professionele zorgomgevingen zijn dat vooral de medewerkers die dagelijks direct in contact staan met de cliënten: meestal de groepsbegeleiders. De kwaliteit van bestaan van deze cliënten hangt dan ook in hoge mate af van de kwaliteit van ondersteuning zoals geleverd door professionele begeleiders. In de organisatie van deze ondersteuning speelt de stabiliteit van het team een belangrijke rol. Uit onderzoek blijkt het belangrijkste organisatiekenmerk met het oog op kwaliteit, de ‘tijd op woongroep’ te zijn. Dat wil zeggen: de gemiddel­ de ‘levensduur’ van het team, te verstaan als de som van het aantal maanden dat elk teamlid deel uitmaakt van het team, gedeeld door het aantal teamleden. Daarbij bleek dat dit kenmerk bij grotere teams gunstiger is en dat het ook samen gaat met gunstiger arbeidstevredenheid van begeleiders. Hogere arbeidstevredenheid in het team is vervol­ gens weer een bevorderende factor voor de kwaliteit van de begeleiding. Vanuit organisatieperspectief vormen grotere teams en grotere clusters gunstiger voorwaarden voor de kwaliteit van de ondersteuning. Staat dit niet op gespannen voet met de gewenste kleinschaligheid en individualisering van on­ dersteuning? Het antwoord is dat de gewoonte die in residentiële instellingen vaak nog heerst om aan één groep be­ woners één team te verbinden schijnbaar meer continuïteit biedt, maar in de praktijk is dit niet het geval. Een geringe verstoring van een klein team (tijdelijk door ziekte of door vertrek van een teamlid) leidt tot grotere impact op de acti­ viteiten en de effectiviteit dan wanneer een groter team actief is voor (meerdere groepjes van) bewoners. In dit laats­ te geval zijn er wel méér begeleiders waarmee cliënten moeten leren omgaan, maar de kans dat zij langer te maken hebben met begeleiders zie zij kennen en die hun ondersteuningsbehoeften kennen is groter. We leiden daaruit af dat daarmee ook gunstiger voorwaarden voor gehechtheidsrelaties worden geboden.

6

Daarnaast kan er binnen het team uiteraard worden gewerkt met persoonlijke ondersteuners die zich de ondersteu­ ningsbehoeften van bepaalde cliënten eigen maken en ook als aanspreekpunt voor cliënt en familie functioneren. Ook kunnen goede overdrachtprotocollen en (digitale) dossiers helpen om de continuïteit van informatie te waarborgen. Het hier besproken onderzoek was gericht op het organisatorische perspectief van continuïteit en ging uit van de rea­ liteit dat ondersteuning overwegend plaatsvindt in groepsverband (voor cliënten) en in teamverband (voor begelei­ ders). Wil dit nu zeggen dat teamstabiliteit het hoogste goed is? Voorzichtigheid is geboden. Om te beginnen kan teamstabi­ liteit in professionele zorgsituaties niet altijd gegarandeerd worden. En een stabiel team van onvoldoende functione­ rende begeleiders of met een hoge mate van gewoontevorming of ‘bedrijfsblindheid’ – dus ‘blind’ voor de werkelijke ondersteuningsbehoeften van de cliënten – is natuurlijk helemaal onwenselijk. Wanneer een team (bijvoorbeeld door de komst van cliënten met bepaalde problematiek) met nieuwe vragen wordt geconfronteerd kan het nodig zijn te voorzien in nieuwe teamleden die over de vereiste competenties beschikken. Ook wanneer een team behoefte heeft aan creatieve impulsen is het gunstiger nieuwe medewerkers op te nemen die kunnen zorgen voor andere perspec­ tieven en van gevestigde paden afwijken. Job rotation kan daarbij een positieve rol vervullen. De boodschap uit het be­ sproken onderzoek luidt dus niet dat stabiele teams in alle gevallen beter zijn, maar dat teamaanpassingen onder normale omstandigheden rekening dienen houden met geleidelijkheid en een zekere planning waarbij er voor wordt gewaakt dat niet in korte tijd bijvoorbeeld méér dan de helft van de begeleiders van een team wordt vervangen. Teamwisselingen die slordig plaatsvinden zonder goed beleid, als gevolg van incidenten en ‘kettingreacties’ binnen de organisatie – zoals helaas vaak voorkomt (Buntinx, 2003) – zijn negatief. Het lijkt vooral van belang te letten op de gemiddelde tijd dat teamleden bij elkaar zijn en daarin plotse en drastische veranderingen te vermijden. Wanneer veranderingen gewenst zijn, is het van belang om daarover met cliënten en andere belangrijke personen uit het sociale netwerk van de cliënt, goed te communiceren. Wat betreft de samenstelling van teams is het ook goed om rekening te houden met differentiatie in karakters en competenties. De neiging om sterk homogene teams (van ‘goedkope’ krachten) samen te stellen staat haaks op de creatieve output (zie ook: Konst & Schuurman, 2006). In grotere teams is het ook gemakkelijker om heterogeniteit na te streven. Interdisciplinaire teams waarbij medewerkers creatief op de behoeften van de cliënten kunnen inspelen zijn daarbij te verkiezen. Dus liever orthopedagogen, maatschappelijk werkers, artsen… die deel uitmaken van een team dan die ‘op consultbasis’ van op een afstand als ‘hit and run’ deskundigen worden ingezet. Dit soort heterogeni­ teit komt ook de teamcontinuïteit ten goede.

Als managementaanbevelingen voor de praktijk kan het volgende worden aangegeven: 1. Ga bewust om met teamwisselingen door deze te monitoren als onderdeel van de managementinformatie van de organisatie. Monitor in het bijzonder stabiliteit en de gemiddelde tijd dat het team met de huidige me­ dewerkers functioneel is. 2. Monitor regelmatig de arbeidstevredenheid en de rolduidelijkheid van medewerkers in begeleidende teams. 3. Vermijdt te kleine teams met versnipperde dienstverbanden. Dit is een ongunstige voorwaarde voor arbeid­ stevredenheid en kwaliteit van begeleiding. 4. Nu mensen met verstandelijke beperkingen steeds meer in kleine groepen in de samenleving wonen, dienen teams hierop te worden samengesteld en gemanaged: heterogeniteit van competenties is wenselijk. 5. Als teamwisselingen wenselijk of onvermijdelijk zijn, communiceer dan goed met cliënten en met familie en mensen uit het sociale netwerk van de cliënt. Ondersteun teams extra in een dergelijke fase en let vooral op de duidelijkheid over taken en arbeidstevredenheid.

LITERATUUR Arrow, H., McGrath, J.E. & Berdhal, J.L. (2000). Small groups as complex systems: Formation, coordination, devel­ opment, and adaptation. London: Sage Publications.

7

Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Clinical applications of attachment theory. London: Routledge. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development. Experiments by nature and design. Cambridge: Har­ vard University Press. Buntinx, W. (2003). Omvang en kenmerken van personeelswisselingen in residentiële instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap. Een exploratieve studie. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandi­ capten, 29 (3), 161­176. Buntinx, W.H.E. (2004). Continuïteit van zorg. Maastricht: Universitaire pers. Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke be­ perking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk ge­ handicapten. (28) 1, 3­20. Konst, D. & Schuurman, M. (2006). Teams in balans. Utrecht: Centrum voor Consultatie en Expertise. Meininger, H.P. (1998). Autonomie en professionele verantwoordelijkheid in de zorg voor mensen met een verstande­ lijke handicap. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 24, 220­236. Roovers, M. (2004). Mensbeelden en moreel handelen in de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Een empirisch­ ethisch onderzoek. Nijmegen: Valkhof Pers. Ruyter, P.A. de (1995). De groepsleider: spil in de zorg. In D.A. Flikweert (Red.). De Groepsleider: spil in de zorg. Utrecht: NGBZ. Velthausz, F.J.M. (1987). Sociaal gedrag, sociale interactie en kommunikatie bij diepzwakzinnigen: een observatieon­ derzoek (proefschrift). Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht. Vlaskamp, C. (1993). Een kwestie van perspectief. Methodiekontwikkeling in de zorg voor ernstig meervoudig gehan­ dicapten. Assen: Van Gorcum. Widdershoven, G.A.M. (1999). Care, cure and interpersonal understanding. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), 1163­1169 Widdershoven, G.A.M. (2001). Dialogue in Evaluation: A Hermeneutic Perspective. Evaluation, 7(2), 253­263. Wijnroks, L., Janssen, C., Epskamp, S., Kloosterman, D. Mispelblom Beyer, I., Post, T., Stor, P. Storsbergen, H. & Ker­ sten, M. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG / LEMMA Zijlstra, R.H.P., Vlaskamp, C. & Buntinx, W.H.E. (2001). Direct care staff turnover: an indicator of the quality of life of individuals with profound multiple disabilities. European Journal on Mental Disability. Vol 22, 38­55

8

ARTIKEL 10.  LITERATUURLIJST ‘Gehechtheid en gehechtheidsproblemen bij personen met een verstandelijke beperking’ Samengesteld door Filip Morisse en Erik De Belie

SITUERING EN SAMENVATTING Onderstaande literatuurlijst bevat voornamelijk vrij toegankelijke literatuur voor alle disciplines en niveaus van hulpver­ leners. Daarom is er zo weinig mogelijk niet­ Nederlandstalige literatuur is opgenomen. Vanzelfsprekend bestaat er nogal wat literatuur over de ontwikkeling van een veilige gehechtheid bij jonge, normaal begaafde, kinderen. Ook de literatuur rond gehechtheidsproblemen en gehechtheidsstoornissen bij normaal begaaf­ den is beduidend uitgebreider dan die bij personen met een verstandelijke beperking. Anderzijds is dat ook niet vreemd: personen met een verstandelijke beperking hebben immers geen ‘andere’ of ‘typische’ gehechtheidsontwik­ keling; wel weten we dat deze ontwikkeling door allerlei factoren onder druk staat. De actuele (Nederlandstalige) literatuur die de gevolgen van deze druk voor onze doelgroep beschrijft, is ons inziens vrij volledig opgenomen in deze bibliografie (tenminste wat de (ontwikkelings­)psychologische, agogische en therapeu­ tische aspecten betreft). De problematiek wordt beschreven op jonge leeftijd maar ook hoe die kan uitgroeien tot een psychiatrische patholo­ gie op volwassen leeftijd (bv. borderline persoonlijkheidsstoornis). Daarom vragen nogal wat artikels en boeken aan­ dacht voor vroegtijdige detectie en ondersteuning van de ouders. Naast een aantal standaardwerken van pioniers als Bowlby en Stern, kan men ook referenties terugvinden van actue­ le auteurs als Došen, Vliegen en Fonagy. Verder zijn er artikels terug te vinden over een aantal specifieke thema’s, bvb. stress, seksueel misbruik, trauma, psy­ chotherapie, splitsingsmechanismen, transgenerationele overdracht,…

WEBSITES  Over gehechtheid: www.lkng.nl Klikken op ‘Hechtingsvraagstukken‘. Gratis te downloaden brochure over ‘Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking’. Piek Stor en Hester Storsbergen (Red.). www.overschatten.nl: een netwerk voor ouders en familieleden van adoptie­of pleegkinderen met een ontwikkelings­ achterstand en /of verstandelijke beperking, eventueel in combinatie met hechtingsproblematiek. www.hechtingsstoornis.com: website met algemene informatie over het thema gehechtheid

Over preventie, early intervention, risicofactoren en protectieve factoren: www.isei.washington.edu International society on early intervention. www.integratedcare.nl

1

BOEKEN Adriaenssens, P. e.a. (1998). In vertrouwen genomen. Wat is kindermishandeling? Hoe stel je het vast? Wat kun je doen? Wat kun je verwachten? Tielt: Lannoo. Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization­based treatment. Oxford University Press. Biringen, Z., Robinson, J. & Emde, R. (1998). The Emotional Availability Scales, 3rd edition. Colorado State University, Department of Human Development and Family Studies. Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. I: Attachment. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss. Vol. II : Separation, anxiety, and anger. New York: Basic Books. Brazelton, T. & Cramer, B. (1990). De eerste band. Ouders, kinderen en hun vroegste binding. Baarn: Bosch & Keu­ ning. Broos, D. & Van Dun, K. (1997). Hou me (niet) vast. Hulpverlening en hechtingsstoornis. Leuven/Apeldoorn: Ga­ rant. Buntinx, W. (2004). Een continue zorg. Een studie naar het verband tussen personeelswisselingen, organisatieken­

merken, teameffectiviteit en kwaliteit van begeleiding in residentiële instellngen voor mensen met verstandelijke be­ perkingen. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht. Cassidy, J. & Shaver, P.R. (Eds.) (1999). Handbook of attachment: theory, research and clinical applications. New York: Guilford Press. Cullberg, J. (1988). Moderne psychiatrie. Een psychodynamische benadering. Baarn: Ambo. De Belie, E., C. Ivens, J. Lesseliers & G. Van Hove (red.) (2000). Seksueel misbruik van mensen met een verstandelijke handicap. Leuven: Acco. De Belie, E. & Van Hove, G. (red.) (2005). Ouderschap onder DRUK. Ouders en hun kind met een verstandelijke be­ perking. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. De Groef, J. & Heinemann, E. (red.) (1999). Psychoanalysis and mental handicap. London: Free Association Books. Došen, A. (2005). Psychische stoornissen, gedragsproblemen en verstandelijke handicap. Een integratieve benade­ ring bij kinderen en volwassenen. Assen: Van Gorcum. Fonagy, P. (2000). Attachment theory and psychoanalysis. New York : Other Press. Fonagy, P, Gergely, G., Jurist, E. & Target, M. (2002). Affect regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York : Other Press. Geyskens, T. & Van Haute, P. (2003). Van doodsdrift tot hechtingstheorie: het primaat van het kind bij Freud, Klein en Hermann. Boom. Goldberg, S. (2000). Attachment and development. London: Oxford Universtiy. Hinshelwood, R. (1989). A dictionary of Kleinian thought. London: Free Assoction Books. 2

Isarin, J. (2004). Kind als geen ander. Moeders van gehandicapte kinderen tussen wie en wat. Budel: Damon. Lindner – Middendorp, C.J.M. e.a. (Red.) (1994). Gehecht aan goede relaties. De betekenis van gehechtheid en goe­ de relaties voor verstandelijk gehandicapte mensen. Assen: Van Gorcum/Dekker & van de Vegt. Stor, P.& Storsbergen, H. (Redactie). (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis. Het herkennen van hech­ tingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Uitgeverij Lemma BV. Smis, W. (2005). Tussen één en allen. Residentiële behandeling van het moeilijk opvoedbare kind. Antwerpen – Apel­ doorn : Garant. Stern, D. (1985). The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books Vaesen, G. (2004). Als hechten moeilijk is. De rode draad uit het verleden. Een professioneel dialooggericht aanbod voor ambulante werkers in de jeugdzorg en ouders. Antwerpen – Apeldoorn: Garant. Van Osch G.J.M., L. Den Besten, A. Došen, R.F.B. Geus (1996), Verstandelijke handicap en persoonlijkheidsstoornissen, Van Gorcum. Vliegen, N., m.m.v. Leroy, C. & Meurs, P. (2006). Kleine baby’s, prille ouders. Samen in ontwikkeling. Leuven ­ Leusden: Acco.

ARTIKELS/RELEVANTE HOOFDSTUKKEN Claes, E. (1994). Werkpunten als brug tussen leefgroep en psychotherapie. In G. Cluckers (e.a.). Andere therapeuten, andere wegen. Variaties op het thema ik­steun. Leuven – Apeldoorn: Ga­ rant, 79 – 102. De Belie, E. (1993). Ik­steunende psychotherapie voor kinderen en jongeren met een mentale handicap. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie , 18, 99 – 111. De Belie, E. & Van Hove, G. (2003). Kwetsbaarheid en veerkracht van mensen met een verstandelijke beperking. Re­ flecties met betrekking tot preventie van en hulpverlening bij seksueel misbruik. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie. 28, 2 – 17. De Belie, E. & Van Hove, G. (2004). Ontwikkeling onder druk: dynamiek en behandeling van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking. Vlaams Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 23, 2, 10 – 21. Fonagy, P. (1999). Attachment, the development of the self and it’s pathology in personality disorders. In . Derksen J., Maffei C. (Eds.). Treatment of personality disorders. New York: Kluwer, 53­68. Jacobs, D. (2002). Hechting en Hechtingsstoornissen. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klini­ sche kinderpsychologie , 27, 2­15. Janssen, G. C., Schuengel, C., Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beper­ king, gehechtheidsproblemen en psychologische stress, Nederlands Tijdschrift voor Zwakzinnigenzorg, 28, 1, 3­20. Meeus L. (2005). Wat nu met hechting, VAG tijdschrift, nr. 2.

3

Nicolaï, N. (2001). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 5, 333 – 342. Nicolaï, N. (2001). Hechting en psychopathologie: de reflectieve functie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 10, 705 – 713. Smis W. (1999). Rond hechtingsstoornissen. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 24, 134­136. Van Gael, M. (1994). Hantering van splitsingsmechanismen : verdeeldheid en integratie van de patiënt, van de psy­ chotherapeut en van het behandelteam. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 24, 3, 223 – 237. Van Gael, M.(2002). De missing link tussen trauma en borderlineproblematiek. Een benadering vanuit de hechtings­ theorie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28, 5 , 365­384. Verberne, G.J. (1996). Persoonlijkheidsstoornissen met borderlinekenmerken bij licht verstandelijk gehandicapten en zwakbegaafden. Tijdschrift voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 3, 22­38. Verschueren, R. (2000). Paradijs in een doosje ? Hechtingsstoornissen en psychotherapie. Tijdschrift voor ortho­ pedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 25, 2 – 11. Vink, R. (2004). Nooit is het genoeg, altijd willen ze méér. KLIK, nr. 1. Vink, R. (2004). Meesters in manipulatie. KLIK, nr. 1. Vliegen, N., Fichefet, I., Meurs, P. & Cluckers, G. (2003). De geschiedenis herhaalt zich meestal, maar niet altijd. Transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 33, 154 – 166. Vliegen, N. (2005). De ‘observatieschalen voor emotionele beschikbaarheid’: een instrument voor klinische en onder­ zoekspraktijk. Tijdschrift voor psychotherapie, 31, 6 ­ 28. Wijnroks, L. (2004). Hechting bij kinderen met een autistische stoornis en een verstandelijke handicap. Kind en Ado­ lescent Praktijk, 3, 4 – 12.

4