Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting polisnummer :
Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief bijgevoegd. 2. Wilt u de volgende documenten naar Avéro sturen: a. het aanvraagformulier, de gezondheidsvragen, de slotverklaring en indien nodig de machtiging; b. kopieën van de elders lopende polis(sen) met de actuele verzekerde bedragen en waaruit blijkt of, en zo ja welke bijzondere voorwaarden (zoals uitsluitingen) gelden. 3. Avéro verwerkt de aanvraag zodra alle benodigde gegevens zijn ontvangen.
Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletters:
man vrouw
Naam bedrijf: Geboortedatum: Adres:
Postcode en woonplaats: Burgerservicenummer (BSN): Incassowijze:
automatische incasso
via acceptgiro
via uw verzekeringsadviseur
Bank-/gironummer:
Gegevens (kandidaat) verzekerde (Invullen indien verzekeringnemer een bedrijf is.)
Naam en voorletters: Meisjesnaam: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Burgerservicenummer (BSN):
Ingangsdatum (Niet in het verleden, maximaal 3 maanden in de toekomst.)
5896A-12-07
Gewenste ingangsdatum:
Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 28080300, AFM-vergunningsnr. 12000647. Avéro Achmea is een handelsnaam van Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK 30208633, AFM-vergunningsnr. 12001023.
man vrouw
Vragen voor de (kandidaat-)verzekerde Eigen werk Hoofdberoep: n ja
Zelfstandig
Sinds (datum)
Extra toelichting Eigen Werk:
Bedrijf en Inkomen Wat was in de afgelopen jaren uw winstaandeel uit onderneming1 en/of uw inkomen uit loondienst? En wat is uw prognose van het winstaandeel uit onderneming? U geeft met ‘gerealiseerd’ en ‘prognose’ bij een winstaandeel aan of het betreffende jaar boekhoudkundig is afgesloten. jaar
Winstaandeel Prognose Gerealiseerd jaar uit onderneming
€ € €
Inkomen uit loondienst
€ € €
(1 Dit is de bruto aan de ondernemer toebedeelde winst conform de Winst- en Verliesrekening.) Indien het te verzekeren inkomen samen met andere voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid (zoals lopende verzekeringen) meer dan 80% bedraagt van het hierboven vermelde inkomen, dan graag hieronder toelichten waarop het verzekerde inkomen is gebaseerd.
Toelichting Extra toelichting Bedrijf en Inkomen:
Slotvragen (Kandidaat-)verzekerde Hebt u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang kan zijn?
ja
nee
5896A-12-04
Let op: Wilt u ook de gezondheidsvragen en de vragen op de slotverklaring invullen? U treft deze aan op de volgende pagina’s.
Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsvragen - Oversluiting polisnummer :
(Kandidaat-)verzekerde Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Geeft de (kandidaat-)verzekerde toestemming voor het beantwoorden van medische vragen door de adviseur?
ja
nee
Bent u om medische redenen beperkt in de uitoefening van uw beroep of werk?
ja
nee
Staat u onder controle of behandeling van een huisarts, een specialist, psycholoog, osteopaat, manueel, fysio-, ergo-, of Mensendiecktherapeut of hebt u in de afgelopen 12 maanden een specialist, psycholoog, osteopaat, manueel, fysio-, ergo-, of Mensendiecktherapeut bezocht?
ja
nee
U verklaart met de ondertekening dat u de gezondheidsvragen naar beste weten en in overeenstemming met de waarheid heeft beantwoord. U wordt verzocht de ondertekende gezondheidsvragen op te sturen naar CBD/Inkomen A5. Zuid, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort.
5896A-12-04
Datum
Handtekening (Kandidaat-)verzekerde
Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Slotverklaring - Oversluiting Verzekeringnemer
(Kandidaat-)verzekerde
Naam en voorletters:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen? Is aan u in de laatste acht jaar een verzekering opgezegd of geweigerd? Bent u de laatste acht jaar betrokken geweest bij een faillissement?
ja ja ja
nee nee nee
Op de volgende pagina is ruimte voor toelichting in geval van een Ja op bovenstaande vragen.
Algemeen Achmea Schadeverzekeringen N.V. staat geregistreerd bij de toezichthouder Autoriteit Financiële Markten als aanbieder van schadeverzekeringen. Avéro Achmea is gevestigd aan de Van Asch van Wijckstraat 55, 3811 LP Amersfoort, Nederland.
Persoonsregistratie 1. Avéro maakt deel uit van de Achmea Groep. Achmea Holding N.V. is de verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens binnen de Achmea Groep. Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing. Voor zorgverzekeraars is daarnaast het “Addendum Zorgverzekeraars” van kracht. 2. Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij Avéro Achmea, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort.
Klachten en geschillen Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op de verzekeringsovereenkomst voorleggen aan Klachtenbureau Avéro Achmea, Postbus 909, 8901 BS LEEUWARDEN. E-mail: via de website www.averoachmea.nl (onder “klacht doorgeven”). Avéro Achmea zal uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Als u vindt dat wij er onvoldoende in geslaagd zijn uw ontevredenheid weg te nemen, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN DEN HAAG, Internet: www.klachteninstituut.nl of www.financieleklacht.nl U kunt een eventueel geschil ook voorleggen aan de rechter.
Toepassing algemene voorwaarden U verklaart hierbij de toepassing van onze algemene voorwaarden te aanvaarden. Voor alle verzekeringsovereenkomsten hanteren wij als algemene voorwaarden de door ons opgestelde verzekeringsvoorwaarden. Deze verzekeringsvoorwaarden ontvangt u samen met uw verzekeringsbewijs na het aangaan van de verzekering. Wilt u de voorwaarden eerder inzien, dan kunt u dit doen op ons kantoor. Ontvangt u de voorwaarden liever thuis of op uw zakenadres, dan sturen wij ze op uw verzoek onverwijld en kosteloos op.
Mededelingsplicht U bent wettelijk verplicht om de door ons vóór het sluiten van de overeenkomst gestelde vragen volledig en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Als achteraf blijkt dat u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Hebt u gehandeld met het opzet ons te misleiden of zouden wij de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet hebben gesloten, dan kunnen wij de verzekering opzeggen (artikelen 7:928 t/m 930 BW).
Ondertekening en verzending
5896A-12-04
U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen op dit formulier naar beste weten en in overeenstemming met de waarheid zijn beantwoord, dat u akkoord gaat met het bovenstaande, dat u de aangevraagde verzekering accepteert en dat u de premie en kosten voldoet. U wordt verzocht de ondertekende slotverklaring en de toelichting op te sturen naar: CBD/Inkomen A5. Zuid, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort. Datum
Handtekening (Kandidaat-)verzekerde
Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Slotverklaring - Oversluiting polisnummer :
(Kandidaat-)verzekerde
Referentienummer :
Polisnummer:
Naam en voorletters:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Toelichting Slotverklaring voor de (kandidaat)verzekerde (Uw toelichting mag u ook vertrouwelijk aan de directie richten.)
Strafverleden Als u in de laatste acht jaar in aanraking bent geweest met politie of justitie, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als u werd verdacht van een misdrijf.
Opzegging/weigering Als u in de laatste acht jaar een verzekering is geweigerd of opgezegd, wilt u dan een korte toelichting geven. Bijvoorbeeld als een verzekering is opgezegd wegens verzwijging.
Faillissement Als u in de laatste acht jaar betrokken bent geweest bij een faillissement, wilt u dan een korte toelichting geven.
5896A-12-04
Let op: Wij adviseren u het aanvraagformulier inclusief de gezondheidsvragen en slotverklaring, en indien nodig de machtiging, zo spoedig mogelijk ondertekend naar Avéro Achmea op te sturen. U voorkomt hiermee dat de behandeling van uw aanvraag vertraging oploopt.
Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
Machtiging automatisch incasso Verzekeringnemer Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats:
Machtiging U machtigt hierbij Achmea Schadeverzekeringen N.V. om tot wederopzegging per maand de premie van deze arbeidsongeschiktheidsverzekering af te schrijven van rekeningnummer: maand kwartaal half jaar jaar
Terugboeking U heeft het recht om de incasso-opdracht tot de dag voor verwerking te herroepen. Ook heeft u 56 kalenderdagen (acht weken) de tijd om de afschrijving te laten terugboeken als u het niet eens met de incassoafschrijving. Uw bank is verplicht deze opdrachten uit te voeren.
Ondertekening en verzending U wordt verzocht de ondertekende machtiging op te sturen naar Avéro Achmea, CBD/Inkomen A5. Zuid, Postbus 1717, 3800 BS Amersfoort.
5896A-12-04
Datum
Handtekening Verzekeringsnemer
Avéro Achmea Van Asch van Wijckstraat 55
3811 LP Amersfoort Nederland
www.averoachmea.nl
OPZEGFORMULIER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING polisnummer : Aan verzekeringsmaatschappij Datum
Onderwerp: Opzegging arbeidsongeschiktheidsverzekering Geachte heer, mevrouw, Hierbij wil ik u laten weten dat ik mijn arbeidsongeschiktheidsverzekering(en) wil opzeggen. Wilt u de hierna genoemde arbeidsongeschiktheidsverzekering(en) beëindigen met ingang van <einddatum contract elders>.
Het gaat om polisnummer(s): Wilt u de eventueel betaalde premie over de periode na de hierboven genoemde datum overmaken op mijn bankrekeningnummer dat bij u bekend is. Ik ontvang graag een schriftelijke bevestiging van deze opzegging.
Met vriendelijke groet,
(handtekening)
Naam verzekeringnemer Adresverzekeringnemer
5896A-12-04
Postcode en woonplaats verzekeringnemer
