Aanvraagformulier AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Nieuwe aanvraag Verzoek tot offerte Wijziging op polisnummer Ingangsdatum (dd/mm/jjjj) Hoort deze verzekering bij een pakket? Zo ja, pakketnaam Pakketpolisnummer
Tussenpersoon Rekening-courantnummer Productcode ja
nee
1 Kandidaat-verzekerde Naam en voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats
2 Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats
AOV doorlopend voor 5 jaar.
man Geboortedatum Telefoon werk Telefoon privé ondernemer/DGA
vrouw
in loondienst
Telefoon werk Relatie tot kandidaat-verzekerde
3 Gewenste dekking a Soort dekking Variant 1 Arbeidsongeschiktheid tgv Ongevallen Variant 2 Arbeidsongeschiktheid tgv Ongevallen en Ernstige Aandoeningen Variant 3 Arbeidsongeschiktheid tgv Ongevallen en Ziektes exclusief Psychische Aandoeningen Variant 4 Arbeidsongeschiktheid tgv Ongevallen en Ziektes inclusief Psychische Aandoeningen b - Verzekerd bedrag eerstejaar - Verzekerd bedrag na-eerstejaar c Welke klimming wenst u? - Verzekerd bedrag
- Uitkering
€ €
gelijkblijvend 3% stijging stijging volgens CBS-loonindex gelijkblijvend 3% stijging
d Welke tariefvorm wenst u?
combi (leeftijdsafhankelijk)
standaard
e Bij welke mate van arbeidsongeschiktheid moet de uitkering aanvangen?
25%
50%
80%
f
50 jaar 60 jaar
55 jaar 62 jaar
57 jaar 65 jaar
Nee
Ja
5 jaar*
10 jaar*
tot 65 jaar**
14 dagen 90 dagen
30 dagen 180 dagen
60 dagen
Welke eindleeftijd wenst u?
g Wilt u een uitkeringsduur die afwijkt van de gekozen eindleeftijd? Zo ja, welke uitkeringsduur wenst u? h Als u het eerstejaarsrisico verzekert, welke eigen risicotermijn wenst u? Als u alleen na-eerstejaarsrisico verzekert, welke eigen risicotermijn wenst u?
geen 365 dagen (totaal dus 2 jaar eigen risico)
* Alleen mogelijk als zowel het eerstejaars als het na-eerstejaarsrisico wordt verzekerd. De uitkering eindigt altijd uiterlijk op de 65-jarige leeftijd. De eigen risicotermijn wordt in mindering gebracht op de uitkeringsduur. ** Deze uitkeringsduur is alleen mogelijk bij het combitarief. Deze uitkeringsduur geldt alleen als verzekerde minimaal 5 jaar voor de eindleeftijd arbeidsongeschikt wordt. Het uitkeringspercentage wordt na de eindleeftijd niet meer verhoogd. Als de arbeidsongeschiktheid minder dan 5 jaar voor de eindleeftijd ontstaat, dan is de uitkeringsduur gelijk aan de eindleeftijd. De eigen risicotermijn wordt in mindering gebracht op de uitkeringsduur. S 42059 p april 2008
4 Betalingswijze a In welke termijnen wenst u de premie te betalen? b Hoe wenst u de premie te voldoen?
jaar half jaar (3% toeslag) kwartaal (5% toeslag) maand (6% toeslag) via de tussenpersoon per acceptgiro (niet mogelijk bij maandbetaling) automatische afschrijving giro/bankrekeningnummer
5 Financiële gegevens Onderstaande vragen betreffen gegevens van de kandidaat-verzekerde van zijn of haar bedrijf. Onderdelen b en e hoeven niet ingevuld te worden als u in loondienst werkt. a Wat is uw gemiddelde bruto-jaarinkomen van de laatste 3 jaar?
€
b Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf en wat waren de financiële gegevens van uw onderneming in de laatste 3 boekjaren? Per rechtsvorm worden specifieke vragen gesteld. Wij vragen u om uitsluitend de vragen die op uw rechtsvorm van toepassing te zijn te beantwoorden. Eenmanszaak Wat was de winst voor belasting in de laatste 3 boekjaren? Afgelopen jaar € 2 jaar geleden € 3 jaar geleden € VOF Wat was de totale winst voor belasting in de laatste 3 boekjaren? Afgelopen jaar € 2 jaar geleden € 3 jaar geleden €
Wat was uw winstaandeel? Wat was uw winstaandeel? Wat was uw winstaandeel?
BV/NV/CV Wat was de totale winst voor belasting in de laatste 3 boekjaren? Afgelopen jaar € 2 jaar geleden € 3 jaar geleden € Wat was uw DGA salaris in de laatste 3 boekjaren? Afgelopen jaar € 2 jaar geleden € 3 jaar geleden € Indien van toepassing, wat was uw management fee in de laatste 3 boekjaren? Afgelopen jaar € 2 jaar geleden € 3 jaar geleden € Als sprake is van een management fee ontvangen wij graag een kopie van de managementfeeovereenkomst. Wij verzoeken u een door een bank of accountant goedgekeurd ondernemersplan mee te sturen, als: - u niet van ten minste twee volle jaren de financiële gegevens kunt laten zien, èn - het verzekerde bedrag voor het eerste- en/of na-eerstejaarsrisico hoger is dan € 20.000,c Als uw inkomenspositie de laatste 3 jaar wezenlijk is gewijzigd, wat is hiervan de oorzaak? d Heeft u momenteel ook elders verzekeringen tegen arbeidsongeschiktheid lopen danwel aangevraagd? Zo ja, waar? En voor welke verzekerde bedragen? Als het een reeds lopende verzekering betreft, sinds wanneer heeft u deze verzekering? e Vormen de aangevraagde verzekerde bedragen, samen met elders lopende verzekeringen tegen arbeidsongeschiktheid minder of gelijk aan 80% van de huidige winst/het winstaandeel uit onderneming, respectievelijk het huidige bruto inkomen uit arbeid? Uitsluitend voor startende ondernemers: a Neemt u een bestaande onderneming over? b Zo nee, beschikt u over een bedrijfsplan dat positief is beoordeeld door een financieel deskundige (uw bank of uw accountant)?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
% % %
6 Beroeps- en bedrijfsgegevens Als verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde niet dezelfde persoon zijn, moet voor de onderstaande vragen i.p.v. u kandidaat-verzekerde te worden gelezen. Onderdelen b, h en k hoeven niet ingevuld te worden als u in loondienst werkt. a Naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats b Ondernemer sinds Datum van inschrijving Kamer van Koophandel (vrije beroepsbeoefenaren vullen hier de datum van oprichting van de onderneming in) Inschrijfnummer Kamer van Koophandel c Welk beroep oefent u uit? d Waaruit bestaan uw werkzaamheden binnen uw onderneming in een gemiddelde werkweek? Administratief, leidinggeven, commercieel, toezicht houden, adviseren Reizen, surveilleren, verkopen, onderwijzen Handenarbeid, chauffeuren, rij-instrueren, sport-instrueren
% % % uren
Gemiddeld aantal uren dat per week wordt gewerkt e Heeft u een HBO- of WO-opleiding voltooid? f
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Welke diploma’s/vakdiploma’s en certificaten heeft u?
g Welke beroepswerkzaamheden heeft u in het verleden verricht? h Sinds wanneer oefent u als zelfstandig ondernemer uw huidige beroep uit? i
In welke branche is uw onderneming werkzaam?
j
Welk soort product/dienst levert uw onderneming?
k Hoeveel personeel heeft u gemiddeld in dienst? l
Is uw onderneming een seizoenbedrijf? Zo ja, wat is de seizoenperiode? Wat doet u buiten deze periode?
m Verricht u buiten uw onderneming nog beroepsmatige werkzaamheden? Zo ja, welke? n Verblijft u, al dan niet beroepshalve, veel in het buitenland? Zo ja, gemiddeld hoeveel dagen per jaar?
dagen per jaar
Slotvragen en -verklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij AEGON bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met opzet tot misleiden van AEGON heeft gehandeld of AEGON bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Als deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor: · de leden van de maatschap; · de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); · de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; · de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer. 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat AEGON u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan AEGON mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. 4. Ten aanzien van de mededelingsplicht voor een van de gevraagde verzekeringen gelden bovendien de volgende uitgangspunten: . Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; . De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord als daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn. Vorige verzekeringen Is er vroeger reeds een arbeidsongeschiktheids-, levens-, ongevallen- of ziektekostenverzekering ten behoeve van kandidaatverzekerde aangevraagd? nee ja Zo ja, soort verzekering(en) vermelden Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geaccepteerd? nee ja Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom? Strafrechtelijk verleden Let op: Als de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: . wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; . wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; . een misdrijf in het verkeer; . overtreding van de wet wapens en munitie, de opiumwet, de wet economische delicten? nee ja Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering? nee ja Zo ja, s.v.p. toelichten Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor AEGON van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? nee ja Zo ja, welke informatie is dat? U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen Plaats
(naam),
(functie),
Datum
Handtekening
AEGON is aanbieder AEGON is aanbieder van financiële producten en verkoopt haar producten via het intermediair. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobereidheid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie. Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen AEGON Nederland voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” van toepassing (www.verzekeraars.nl). Ook onze dochterbedrijven die werken onder de naam AEGON kunnen uw gegevens gebruiken voor bovenstaande doeleinden. Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin: verzekeringen, pensioenen, beleggingen, bankproducten en hypotheken. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan AEGON, antwoordnummer 6518, 8900 RV, Leeuwarden. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie www.aegon.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan AEGON gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan: – de directie van AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, telefoon (070) 344 32 10. Wanneer het oordeel van AEGON voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: – de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-355 22 48. Meer informatie vindt u op de website www.kifid.nl. Keuring Indien er een keuring vereist is, zal deze door AEGON worden geregeld.
AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag, Handelsreg. 27085000 AEGON Schadeverzekering N.V. is ingeschreven in het register dat AFM en DNB aanhouden
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
Naam verzekerde: Polisnummer:
Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2 , 3 of 4) Waarom dit formulier?
Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk
Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheids-
zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezond-
verzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
heidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van
U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens
verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar
adviseert de medisch adviseur aan AEGON of, en op welke
is en dat AEGON een verzoek om premievrijstelling afwijst of
voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór
een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.
het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.
Als uw gezondheidstoestand verandert Invullen van de vragen
Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit
Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beant-
formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan
woordt. Als u een vraag met ‘Ja’ beantwoordt, moet u ook
moet u dit direct aan AEGON doorgeven. Definitieve acceptatie
een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig?
blijkt uit een definitieve acceptatiebevestiging van AEGON
Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke
of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.
vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een
Lees verder de Toelichting onder het kopje
toelichting geven op de bijgevoegde bijlage.
‘Als uw gezondheidstoestand verandert’.
1) Algemene gegevens Wie wordt de verzekerde? Naam
:
Voornamen
:
Adres
:
Postcode/Woonplaats
:
Geboortedatum
:
Wie is uw huisarts?
:
Adres
:
Postcode/Woonplaats
:
man
vrouw
2) Persoonlijke gezondheidsgegevens Wat is uw lengte?
cm
Wat is uw gewicht?
kg
Rookt u of heeft u gerookt?
nee
ja
Zo ja, vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken?
nee
ja
Zo ja, hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
nee
ja
Zo ja, vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe vaak gebruikt(e) u gemiddeld per week? blad 1 van 8
3) Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer
A Ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, epilepsie, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid.
van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)?
B
Aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie,
C
Verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartinfarct,
overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout.
Heeft u hiernaast één of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte
hartkloppingen, bypassoperatie, ziekten van hart of bloedvaten.
of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts /
D Suikerziekte, verhoogd cholesterol, jicht, schildklierafwijkingen,
specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.
Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; - nog onder controle staat.
stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen. E
Aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid,
F
Aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas,
hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie. alvleesklier. G Aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen. H Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, kanker, bloedziekte, bloedarmoede. I
Aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI.
J
Huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie.
K Neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen. L
Ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst.
Heeft u hierboven een of meer
nee
categorieën aangekruist?
ja
Vul de bijlage bij vraag 3 in
4) Werkzaamheden Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, hoe lang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geval? Werkt u thans volledig? Zijn of waren er onderdelen van uw werk die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren (hier vallen ook klachten onder)? Zo ja, welke taken kunt u niet uitvoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geval?
Bent u door een bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)? Zo ja, sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? blad 2 van 8
Bent u als gevolg van de aandoening ooit op medische gronden afgekeurd?
nee
ja
nee
ja
Heeft u aids?
nee
ja
Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, wanneer bent u afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie?
5) Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Zo ja, waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat?
6) Aids en HIV
Als u een van onderstaande vragen met ‘ja’ beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken van een aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.
Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Zo ja, wanneer in welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs? Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Zo ja, welke aandoening?
7) Gehoor en gezichtsvermogen Heeft u een gehoorstoornis?
nee
ja
links
rechts
beide oren
nee
ja
links
rechts
beide ogen
nee
ja
sterkte links
Wat is de oorzaak? Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8?
sterkte rechts
blad 3 van 8
8) Vragen over de familie Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen nee
van psychische aard?
ja
Vul dan onderstaande vragen in
Lees de toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek
Hart- en vaatziekten
Suikerziekte
Hoge bloeddruk
Aandoening van psychische aard
Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: op welke leeftijd?
9) Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats
Datum
Handtekening verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd)
Aantal bijlagen
U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de medisch adviseur van AEGON Schadeverzekering N.V. onder vermelding van het woord ‘vertrouwelijk’ op de envelop. De Medisch adviseur AEGON Schadeverzekering N.V., Postbus 6, 2501 AC Den Haag.
Ruimte bestemd voor advies medisch adviseur.
blad 4 van 8
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Naam verzekerde: Geboortedatum:
Vul dit formulier voor elke aandoening, ziekte, gebrek of klacht apart in. Heeft u meer dan één aandoening, vraag dan een extra bijlage aan. Letter van de rubriek bij vraag 3 door u aangekruist: Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n)?
van
t/m
Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Staat u nog onder controle?
nee
ja
Heeft u nog klachten?
nee
ja
nee
ja
Zo ja, wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle?
Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Zo ja, welke arts of hulpverlener heeft u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Zo ja, welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog?
ja
in welke dosering?
nee
sinds wanneer gestopt?
Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Bent u geopereerd? Zo ja, wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen heeft overgehouden? Zo ja, wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan?
blad 5 van 8
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Naam verzekerde: Geboortedatum:
Vul dit formulier voor elke aandoening, ziekte, gebrek of klacht apart in. Heeft u meer dan één aandoening, vraag dan een extra bijlage aan. Letter van de rubriek bij vraag 3 door u aangekruist: Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n)
van
t/m
Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Staat u nog onder controle?
nee
ja
Heeft u nog klachten?
nee
ja
nee
ja
Zo ja, wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle?
Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor een van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureau medewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Zo ja, welke arts of hulpverlener heeft u bezocht (naam en specialisme)? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener?
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Zo ja, welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog?
ja
in welke dosering?
nee
sinds wanneer gestopt?
Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting?
nee
ja
nee
ja
nee
ja
Zo ja, wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Bent u geopereerd? Zo ja, wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)?
Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke of psychische gevolgen heeft overgehouden? Zo ja, wanneer gebeurde dit ongeval? Wat zijn de medische gevolgen ervan?
blad 6 van 8
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met AEGON.
Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De medisch adviseur van AEGON geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan AEGON. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de medisch adviseur AEGON adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.
Vragengrens De gezondheidsverklaring biedt de medisch adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ‘gewone’ levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot en met de vragengrens. De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering: - € 160.000 bij levensverzekeringen en bestaat uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten - € 60.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die in het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering - € 60.000 voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen die na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid voorzien in een uitkering
Medische gegevens vertrouwelijk Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de medisch adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en wat niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en medisch adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 3338777 of via de website www.verzekeraars.nl.
Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop AEGON laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de medisch adviseur van AEGON. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de medisch adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan AEGON. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra AEGON u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: AEGON kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven.
Advies medisch adviseur en bezwaar U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de medisch adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de medisch adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de medisch adviseur vervolgens verzoeken AEGON niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is . Anders gezegd: zonder advies - geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat AEGON ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens - geen verzekering. blad 7 van 8
Meer informatie: HIV-test Om een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de medisch adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. De medisch adviseur kan om een HIV-test vragen als u ja heeft geantwoord bij een (of meer) van de laatste drie vragen onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring. Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u: - een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw Zeeland; of - intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Heeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren. HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl. Erfelijke aandoeningen In de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige vragen gesteld naar een aantal in uw familie eventueel voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: - als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; - als u op grond van een genetische diagnose een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3. Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan AEGON afzien van acceptatie. Boven vragengrens Wie een verzekering met hogere bedragen, dus boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandelend arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren. Bij een verzekering boven de vragengrens (zie het kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezondheidsverklaring.
blad 8 van 8
