1 van 11 Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)

Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) 1. Adviseur Adviseur: Adviseurnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon:

E-mailadres contactpersoon:

2. Verzekerde Naam: Voornamen (eerste voornaam voluit): Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum:

¨ man

¨ vrouw

Burgerservicenummer: Telefoonnummer privé:

Telefoonnummer mobiel:

E-mailadres: U moet een gezondheidsverklaring invullen om deze verzekering af te sluiten. Voor welke vorm kiest u? ¨ schriftelijk, voeg de gezondheidsverklaring toe ¨ elektronisch (vraag uw adviseur)

3. Verzekeringnemer (niet invullen als verzekerde gelijk is aan verzekeringnemer) Naam: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer:

4. Ingangsdatum ¨ per acceptatiedatum ¨ per datum*: * deze datum kan niet voor de acceptatiedatum liggen. Generali neemt tijdig contact met u op wanneer de door u gewenste ingangsdatum niet haalbaar blijkt in verband met de duur van het acceptatieproces. Soort polis: ¨ nieuwe verzekering (individuele polis)

¨ wijziging/aanvulling op polisnummer:

5. Beëindigen van de verzekering/contracttermijn De contracttermijn van de verzekering is standaard 12 maanden. Als u de verzekering wilt beëindigen, geeft u dit dan uiterlijk één maand voor het einde van de contracttermijn aan ons door. Als u de verzekering wilt voortzetten dan

60.1523-03/15

hoeft u niets te doen. De verzekering is na 12 maanden iedere dag opzegbaar met een opzegtermijn van één maand.

1 van 11

Aanvraagformulier | Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)

6. Betalingswijze Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling:

¨ per maand

¨ per kwartaal

¨ per half jaar ¨ per jaar

Wijze premiebetaling:

¨ aan adviseur

¨ via acceptgiro aan Generali

¨ machtiging aan Generali*

* Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging.

Handtekening:

Datum:

7. Dekkingsgegevens Voegt u een voor akkoord getekende offerte toe om deze verzekering af te sluiten? ¨ ja (ga verder met Verzekerd bedrag)

¨ nee Gewenste verzekering ¨ AOV Exact

¨ Opbouw AOV Extra 12*

¨ AOV Extra

¨ Opbouw AOV 12*

¨ AOV * U kiest voor een Opbouw AOV. Wilt u gebruik maken van de doorgroeiregeling? ¨ nee

¨ ja

Starterskorting Sinds wanneer bent u bij dit bedrijf als zelfstandig ondernemer werkzaam? Bent u in de afgelopen drie jaar met uw onderneming gestart (= starter)? ¨ nee (ga verder met Soort premie)

¨ ja*

* U heeft recht op starterskorting. Ook kunnen wij een zogenaamde startersclausule op de polis plaatsen. Deze clausule houdt in dat wij uw inkomensgegevens 3 jaar na ingangsdatum van deze verzekering opvragen. Wij beoordelen dan namelijk of uw verzekerd bedrag overeenkomt met 80% of minder van uw gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 jaar. Wilt u gebruik maken van de starterskorting?** ¨ nee, ik maak gebruik van de doorlopende korting van 5% (ga verder met Soort premie) ¨ ja: standaard (1e jaar 30%, 2e jaar 20%, 3e jaar 10% korting) ¨ ja: afwijkend:*** 1e jaar

% 2e jaar

% 3e jaar

% 5 jaar

%

4 jaar e

e

%

** Heeft u gekozen voor een Opbouw AOV met doorgroeien? En bent u starter?

Dan heeft u pas recht op starterskorting op het moment dat u kiest voor doorgroeien.

*** Het is mogelijk de starterskorting over maximaal 5 jaar te verspreiden, zolang de totale korting niet meer is dan 60%.

De korting per jaar is maximaal 30%.

2 van 11


Soort premie ¨ vaste premie

¨ leeftijdsafhankelijke premie

Eindleeftijd ¨ 50 jaar

¨ 55 jaar

¨ anders:

¨ 57 jaar

¨ 60 jaar

¨ 62 jaar

¨ 65 jaar

¨ 67 jaar

jaar (keuze mogelijk van 50 tot en met 67 jaar, tenzij hieraan een grens wordt gesteld vanwege het

beroep) Uitbreiding eindleeftijd Voor beroepen met een gemaximeerde eindleeftijd is een uitbreiding van de eindleeftijd mogelijk. ¨ eindleeftijd 67 tot 42 jarige leeftijd, daarna eindleeftijd 55 ¨ eindleeftijd 67 tot 47 jarige leeftijd, daarna eindleeftijd 60 ¨ anders: Index U kunt uw verzekerd bedrag en/of uitkering laten stijgen of gelijk houden. ¨ verzekerd bedrag én uitkering gelijk houden ¨ verzekerd bedrag én uitkering laten stijgen met…

¨ 1%

¨ 2%

¨ 3%

¨ alleen de uitkering laten stijgen met…

¨ 1%

¨ 2%

¨ 3%

Eigen risico ¨ 7 dagen

¨ 14 dagen

¨ 30 dagen

¨ 60 dagen

¨ 90 dagen

¨ 180 dagen

¨ 360 dagen

¨ 720 dagen

Arbeidsongeschiktheidspercentage Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage wilt u de uitkering ontvangen? Eerste jaar (Rubriek A):

¨ 25% (standaard)

¨ 45%

¨ 55%

¨ 65%

¨ 80%

Na eerste jaar (Rubriek B): ¨ 25% (standaard)

¨ 45%

¨ 55%

¨ 65%

¨ 80%

Motor/scooter Wilt u het risico verbonden aan motor- en/of scooterrijden meeverzekeren als u jonger bent dan 23? ¨ nee

¨ ja

Verzekerd bedrag* ¨ eerste jaar (Rubriek A) €

¨ na eerste jaar (Rubriek B) €

* Let op: bij aanvang van de verzekering mag het verzekerd bedrag nooit meer bedragen dan 80% van uw gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 kalenderjaren. Vormt het aangevraagde verzekerd bedrag samen met elders lopende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen minder of meer dan 80% van uw gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 kalenderjaren? ¨ 80% of minder

3 van 11

¨ meer dan 80%, toelichting:


8. Aanvullende dekkingen: Lasten- en vervangingsdekking Welke aanvullende dekking wenst u te sluiten? ¨ geen (ga verder met vraag 9)

¨ vervangingsdekking

¨ lastendekking Soort premie

¨ vaste premie

¨ leeftijdsafhankelijke premie

Index U kunt uw verzekerd bedrag laten stijgen of gelijk houden. ¨ verzekerd bedrag gelijk houden ¨ verzekerd bedrag laten stijgen met

¨ 2%

¨ 3%

¨ 90 dagen

¨ 180 dagen

Eigen risico ¨ 30 dagen

¨ 60 dagen

Arbeidsongeschiktheidspercentage Vanaf welk arbeidsongeschiktheidspercentage wilt u de uitkering ontvangen? ¨ 25% (standaard)

¨ 45%

¨ 55%

¨ 65%

€

(maximaal 35 % van het inkomen)

¨ 80%

Verzekerd bedrag Vervangingsdekking:

Lastendekking: Waaruit bestaan uw vaste bedrijfslasten?

€

€

€

Totaal te verzekeren bedrijfslasten: €

+ (maximaal € 30.000,-)

9. Opleidingen en sport Welke vervolgopleiding heeft u gevolgd? ¨ MBO

¨ HBO

¨ WO

¨ anders:

Welke richting heeft u gevolgd binnen bovenvermelde vervolgopleiding? Beoefent u een sport? Welke sport(en)?

¨ nee (ga verder met vraag 10) ¨ als amateur

¨ ja ¨ als (semi) professional

10. Beroep en werkzaamheden Beroep Wat is uw huidige beroep? Hoelang oefent u dit beroep al uit?

jaar

Welke beroepen heeft u daarvoor gehad en hoelang heeft u deze uitgeoefend? beroep:

duur:

jaar

beroep:

duur:

jaar

beroep:

duur:

jaar

4 van 11


Uren en werkzaamheden Hoeveel uur werkt u gemiddeld per week?

uur

Hoe zijn deze uren verdeeld? - administratieve werkzaamheden:

uur - fysieke werkzaamheden (handenarbeid):

uur

- leiding geven/toezicht houden:

uur - (zakelijk) reizen:

uur

- commercieel/verkoop:

uur

Zijn uw beroepswerkzaamheden seizoensgebonden? Het seizoen loopt van

¨ nee (ga verder met (Zakelijk) Reizen)

¨ ja

tot

(Zakelijk) Reizen ¨ nee (ga verder met Ander beroep)

Reist u beroepshalve naar het buitenland?

¨ ja

Waarheen? Hoeveel dagen reist u per jaar?

dagen

Ander beroep ¨ nee (ga verder met vraag 11)

Heeft u nog een ander beroep?

¨ ja

Welk beroep? Oefent u dit beroep in loondienst uit?

¨ nee

¨ ja (ga verder met vraag 11)

Sinds wanneer oefent u dit beroep uit? Hoeveel uur per week besteedt u hieraan?

uur ¨ nee (ga verder met vraag 11)

Wilt u dit andere beroep meeverzekeren?

¨ ja

Wat was uw inkomen uit dit andere beroep in de afgelopen 3 jaar? jaar:

bedrag: €

€

€

11. Bedrijfsgegevens Naam bedrijf: Soort bedrijf: Website bedrijf: Heeft u dit bedrijf overgenomen?

¨ nee

¨ ja, wanneer:

Handelsregister Staat uw onderneming ingeschreven in het Handelsregister?

¨ nee

¨ ja*

* Wat is het inschrijvingsnummer van uw werkmaatschappij? Welke rechtsvorm heeft uw onderneming? ¨ eenmanszaak

¨ maatschap

¨ BV

* Wat is het aantal vennoten?

¨ VOF*

¨ anders:

* Wat is uw winstaandeel?

Mensen in dienst Hoeveel mensen heeft u (gemiddeld) in dienst?

fulltime en/of

Werken één of meerdere gezinsleden mee in het bedrijf? ¨ nee (ga verder met vraag 12) Welk(e) gezinslid(leden)?

5 van 11


parttime ¨ ja

Hoeveel uur gemiddeld per week?

uur

Wat is de aard van de werkzaamheden van deze perso(o)n(en)?

12. Inkomen Loondienst Was u in loondienst voordat u zelfstandig ondernemer werd? ¨ nee (ga verder met Uw rechtsvorm/vrij beroep)

¨ ja

Wat was uw inkomen uit loondienst in de afgelopen 3 jaar? jaar:

bedrag: €

€

€

Let op: Vraagt u een AOV Exact aan of een verzekerd bedrag dat hoger is dan € 50.000? Stuurt u dan uw jaaropgave mee van de afgelopen 3 jaar. Uw rechtsvorm/vrij beroep Beantwoord voor uw rechtsvorm/vrij beroep de volgende vragen: Eenmanszaak/maatschap/VOF/vrij beroep Wat was uw persoonlijke winst voor belasting in de afgelopen 3 jaar? jaar:

bedrag: €

€

€

Bij grote inkomens- of winstschommelingen graag een toelichting: Let op: Vraagt u een AOV Exact aan of een verzekerd bedrag dat hoger is dan € 50.000? Stuurt u dan uw Winst-en Verliesrekening mee van de afgelopen 3 jaar. BV/NV/CV Wat was uw DGA salaris in de afgelopen 3 jaar? jaar:

bedrag: €

€

€

Wat was het daadwerkelijk aan u uitgekeerde dividend in de afgelopen 3 jaar? jaar:

bedrag: €

€

€

Let op: Vraagt u een AOV Exact aan of een verzekerd bedrag dat hoger is dan € 50.000? Stuurt u dan uw IB-aangifte mee van de afgelopen 3 jaar.

13. Winst-/inkomensverwachting Wat is uw persoonlijke winstverwachting voor de komende 3 jaar? (bij eenmanszaak/maatschap/VOF/vrij beroep) jaar:

bedrag: €

6 van 11

€

€


Is de winstverwachting gebaseerd op een ondernemingsplan?

¨ nee*

¨ ja**

* Kunt u toelichten waarop de winstverwachting is gebaseerd: ** Voeg een kopie van uw ondernemingsplan toe Wat is uw DGA salaris voor de komende 3 jaar? (bij BV/NV/CV) jaar:

bedrag: €

€

€

14. Begunstiging bij overlijden door een ongeval ¨ standaard (huwelijkspartner, wettelijke erfgenamen) ¨ anders, naam:

geboortedatum:

15. Ergens anders verzekerd Let op: U kunt uw huidige AOV pas opzeggen als uw aanvraag voor een Generali AOV is geaccepteerd. Generali neemt dan telefonisch contact op met uw adviseur om de ingangsdatum van uw verzekering bij Generali vast te stellen. Lopende verzekering andere verzekeraar Heeft u ergens anders een particuliere AOV lopen? ¨ nee (ga verder met Aanvraag verzekering andere verzekeraar)

¨ ja

Bij welke verzekeringsmaatschappij? Wat is uw polisnummer? Verzekerd bedrag: eerste jaar (Rubriek A) €

na eerste jaar (Rubriek B) €

Stopt deze verzekering als u de verzekering bij Generali afsluit?

¨ nee (ga verder met Aanvraag verzekering andere verzekeraar)

¨ ja

Voeg een kopie van de polis toe wanneer er sprake is van een verzekering bij een andere verzekeraar Aanvraag verzekering andere verzekeraar Vraagt u momenteel ook ergens anders een AOV aan (al dan niet aanvullend op een levens- of ongevallenverzekering)?

¨ nee (ga verder met vraag 16)

¨ ja

Bij welke verzekeringsmaatschappij? Welke verzekering? Per wanneer? Verzekerd bedrag: eerste jaar (Rubriek A) € Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd?

na eerste jaar (Rubriek B) € ¨ nee

¨ ja

16. Keuring Heeft u de internistenkeuring inclusief bloedonderzoek al geregeld? Dit in verband met de hoogte van het verzekerd bedrag. ¨ nee (wacht keuringsoproep Generali af en ga verder met vraag 17) Bij welke arts of instituut heeft u dit geregeld? Datum:

7 van 11

Plaats:


¨ ja

17. Overige vragen Heeft u een vrijwillige ZW, WAO/WIA verzekering?

¨ nee (ga verder met Uitkering)

¨ ja

Stopt deze verzekering als u de AOV bij Generali afsluit?

¨ nee

¨ ja

Uitkering Ontvangt u nu, of in het verleden, een uitkering op grond van één of meerdere sociale verzekeringswetten of voorzieningen of op grond van een particuliere AOV?

¨ nee (ga verder met Weigering uitkering)

¨ ja

Welke uitkering ontvangt/ontving u? ¨ ZW

¨ WAO/Waz/WIA

Wanneer ontvangt/ontving u deze uitkering?

¨ WW van

¨ anders: tot

Weigering uitkering Is u ooit een uitkering geweigerd?

¨ nee

¨ ja

Wanneer is dit gebeurd? Om welke reden?

18. Bedenktijd voor schadeverzekeringen Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Uw bedenktijd gaat in 5 dagen na de afgiftedatum op de polis die u van Generali ontvangt. 3. De verzekering heeft een contracttermijn van ten minste één jaar. 4. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij

eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden.

19. Klachten Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar [email protected]. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 99, mailen naar [email protected] of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan.

20. Ondertekening Slotvragen Heeft een verzekeraar u (of één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of beperkende voorwaarden gesteld? ¨ nee (toelichting niet nodig)

¨ ja

Toelichting (naam verzekeraar, wat er is gebeurd, wanneer en waarom?):

8 van 11


Bent u (of is één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar met politie of justitie in aanraking geweest in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een taakstraf.

¨ nee

¨ ja (licht toe bij Toelichting strafrechtelijk verleden)

Heeft u verder nog iets mee te delen (over de te verzekeren risico’s, uzelf of één van de meeverzekerden), dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? ¨ nee (toelichting niet nodig)

¨ ja

Toelichting: Toelichting strafrechtelijk verleden

Het is voor ons belangrijk om te weten of u (of één van de meeverzekerden) als verdachte of ter uitvoering van

een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met enig misdrijf of

poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld:

- diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke

brandstichting of afpersing.

- verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging.

- enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals mishandeling,

moord en doodslag.

- misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie.

- drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten.

U heeft aangegeven dat u (of één van de meeverzekerden) in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking bent (is) .

geweest. Wat was het strafbaar feit?

Is het tot een rechtszaak gekomen?

¨ nee

¨ ja

Toelichting:

Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico’s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00.

9 van 11


Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u én/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord. - dat hij kennis heeft genomen van de offerte en dat de inhoud daarvan hem duidelijk is. - dat hij de alinea’s ‘Bescherming persoonsgegevens’ en ‘Let op! U heeft een mededelingsplicht’ heeft gelezen. - dat hij kennis heeft genomen van de Voorwaarden van deze verzekering en dat de inhoud daarvan hem duidelijk is. - dat hij akkoord gaat met de Voorwaarden die bij deze verzekering horen. Datum: Handtekening verzekeringnemer:

Handtekening kandidaat-verzekerde:

21. Stuur de volgende informatie met bijlagen naar Generali Aanvraagformulier Stuur het volledig ingevulde aanvraagformulier met de bijlagen naar Generali via: - E-mail: Scan het aanvraagformulier en mail deze naar [email protected]. Vermeld bij het onderwerp van uw e-mail: Aanvraag AOV - Post: Generali verzekeringsgroep, Inkomensverzekeringen, Postbus 1888, 1110 CL Diemen Gezondheidsverklaring Naast dit aanvraagformulier moet u ook een gezondheidsverklaring invullen. In het kader van uw privacy is het belangrijk dat u de gezondheidsverklaring naar een ander adres stuurt dan uw aanvraagformulier: - E-mail: Scan uw gezondheidsverklaring en mail deze naar [email protected]. - Post: Generali verzekeringsgroep, Medisch adviseur, Postbus 1888, 1110 CL Diemen

10 van 11


Bijvoegen bij aanvraagformulier ¨ Offerte (premieberekening) ¨ Inkomstenbelasting (IB) opgave/jaarloon opgave/verlies- en winstrekening ¨ Anders:

Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). www.generali.nl, E-mail: [email protected]

11 van 11


1 van 11 Aanvraagformulier Arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV)

Recommend Documents