Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Dit formulier is alleen te gebruiken als u een verzoek doet tot het oversluiten van een bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat. Zie de ‘Toelichting op het gebruik van dit formulier’. Kantoornaam tussenpersoon ___________________________________________________________________ Tussenpersoonnummer

_____________________________________________________________________

Ingangsdatum

_______________________________________________ AOV doorlopend voor 3 jaar

1. Kandidaat-verzekerde Naam en voorletter(s) _________________________________________

_____________

□

man

□

vrouw

Adres

________________________________

Geboortedatum

________________________________

Postcode

________________________________

Telefoon werk

________________________________

Woonplaats

_________________________________

Telefoon privé

_________________________________

Burgerservicenummer ___________________________ 2. Verzekeringnemer Naam en voorletter(s) _______________________

Relatie tot kandidaat- verzekerde ________________

Adres __________________________________________________________________________________________ Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________

3. Dekking Wij verzoeken u ons de dekking op uw huidige polis te bevestigen: Verzekerd bedrag eerste jaar (Rubriek A) Verzekerd bedrag na eerste jaar (Rubriek B)

€ ________________ € ________________

Arbeidsongeschiktheidscriterium

□ □

beroepsarbeidsongeschiktheid gangbare arbeidsongeschiktheid

Verzekeringsvorm

□ □ □

gelijkblijvend 3% samengesteld klimmend 3% uitgesteld klimmend

Tariefvorm

□

combi (leeftijdsafhankelijk)

N3.5

□

standaard

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Op Maat 1


Bij welke mate van arbeidsongeschiktheid vangt de uitkering aan?

□

25%

□

50%

□

80%

55

□

57

□

60

□

62

□

65

□

66

60

□

90

□

180

□

365

□

730

Eindleeftijd

□

50

□

□

67

Eigen risicotermijn

□

14

□

30

□

Beroepsklasse (indien bekend)

□

1

□

2

□

3

□

4

Kan de dekking ongewijzigd blijven?

□

ja

□

nee

Indien nee, wat wilt u wijzigen? (Als u een uitbreiding van uw huidige dekking wilt, dan is het nodig het reguliere aanvraagformulier in te vullen. Een uitbreiding is bijvoorbeeld een kortere eigen risicoperiode, een lagere ondergrens voor de uitkering, hogere verzekerde bedragen en hogere eindleeftijd).

Gewenste wijziging: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Let op: om uw verzoek tot verkorte acceptatie snel te kunnen behandelen, ontvangen wij graag bij deze aanvraag de meest recente kopie van uw huidige polis inclusief alle polisbladen (maximaal 5 jaar oud). Is uw huidige polis ouder dan 5 jaar, dan graag een nieuwe kopie van uw polis opvragen bij uw huidige verzekeraar.

N3.5



4. Beroeps- en bedrijfsgegevens Als verzekeringnemer en kandidaat-verzekerde niet dezelfde persoon zijn, dient voor de onderstaande vragen kandidaat-verzekerde te worden gelezen in plaats van u.

Naam bedrijf

_________________________________________________________________________

Adres

_________________________________________________________________________

Postcode en woonplaats

_________________________________________________________________________

Ondernemer sinds

_________________________________________________________________________

Datum van inschrijving Kamer van Koophandel

_____________________________________________________

Inschrijfnummer Kamer van Koophandel

_____________________________________________________

Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf?

_____________________________________________________

Welk beroep oefent u uit?

_________________________________________________________________________

Waaruit bestaan uw werkzaamheden binnen uw onderneming in een gemiddelde werkweek? Administratief, leidinggeven, commercieel, toezicht houden, adviseren

_________ %

Reizen, surveilleren, verkopen, onderwijzen

_________

%

Handenarbeid, chauffeuren, rij-instrueren, sport-instrueren

_________

%

Gemiddeld aantal uren dat per week wordt gewerkt

_________

uren

Heeft u een HBO- of WO-opleiding voltooid?

□

ja

□

nee

5. Betalingswijze In welke termijnen wenst u de premie te betalen?

□ □ □ □

jaar halfjaar (3% toeslag) kwartaal (5% toeslag) maand (6% toeslag)

Hoe wilt u de premie betalen?

□ □

per acceptgiro (niet mogelijk bij maandbetaling) automatische afschrijving van rekeningnummer (IBAN) ___________________________________________

N3.5



6. Vragen over uw gezondheid a. Heeft u op dit moment gezondheidsklachten? b. Als u het laatste jaar bij een huisarts bent geweest, was een vervolgbehandeling noodzakelijk? c. Bent u ooit behandeld door een medisch specialist in verband met psychische klachten, hart- of rugklachten?

□ nee □ nee

□ □

ja

□

nee

□

ja

□

nee

□

ja

□ □

nee

□ □

ja

ja

d. Bent u de laatste 5 jaar vier weken of langer aaneengesloten geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt geweest? e. Is op uw huidige polis een premieopslag opgenomen? f. Is op uw huidige polis een clausule (beperking) opgenomen?

nee

ja

Als u één of meer van deze vragen met ‘ja’ heeft beantwoord dan vragen wij u de uitgebreide gezondheidsverklaring in te vullen. Wij sturen u dan een link naar de elektronische gezondheidsverklaring.

N3.5



7. Slotvragen en –verklaring Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1.

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij Nedasco bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van Nedasco heeft gehandeld of Nedasco bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

2.

Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de gestelde vragen ook voor:  de leden van de maatschap;  de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);  de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;  de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer.

3.

Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat Nedasco u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico’s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan Nedasco mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen.

4.

Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden bovendien de volgende uitgangspunten:  Een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;  De algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn.

N3.5



Vorige verzekeringen Is er vroeger reeds een arbeidsongeschiktheids-, levens-, ongevallen- of ziektekostenverzekering ten behoeve van kandidaat-verzekerde aangevraagd?

□

nee

□

ja

Zo ja, soort verzekering(en) vermelden: ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd, opgezegd, onder beperkende voorwaarden of tegen premieverhoging geaccepteerd?

□

nee

□

ja

Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

N3.5



Strafrechtelijk verleden Let op: Indien de kandidaat-verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma is, geldt deze vraag ook voor de in de toelichting onder punt 2 omschreven personen. Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:    

wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe; een misdrijf in het verkeer; overtreding van de wet wapens en munitie, de Opiumwet, de wet economische delicten?

□

nee

□

ja

Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Faillissement e.d. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surséance van betaling of een schuldsanering?

□

nee

□

ja

Zo ja, s.v.p. toelichten ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor Nedasco van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?

□

nee

□

ja

Zo ja, welke informatie is dat? U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

N3.5



Incassomachtiging Ondergetekende verleent door ondertekening van dit formulier ook machtiging om de bedragen die hij/zij verschuldigd is voor premie, abonnementsgelden en kosten af te schrijven. Lees voor de ondertekening van dit formulier hierboven de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaatverzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: _______________________________ (naam), ___________________________

(functie), die bevoegd is de kandidaat-verzekeringnemer in deze te vertegenwoordigen

Plaats ___________________________Datum __________________________Handtekening _______________________

N3.5



Nedasco Nedasco serviceprovider in schadeverzekeringen en verkoopt zijn producten via tussenpersonen. Nedasco is onderdeel van AEGON Nederland. Nedasco heeft meer dan 30 volmachten op het gebied van schade, zorg en inkomen. Wilt u een advies op maat? Neem dan contact op met uw tussenpersoon. Op basis van een inventarisatie van uw financiële positie, kennis, ervaring, doelstellingen en risicobeleid kan uw tussenpersoon u adviseren over producten die passen bij uw persoonlijke situatie. Uw privacy Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen Nedasco voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, voor fraudebestrijding en integriteitbewaking binnen financiele instellingen, voor statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing (www.verzekeraars.nl). Wij bieden producten op financieel gebied aan en/of bemiddelen hierin. Daarover informeren wij u zo goed mogelijk. Mocht u deze informatie niet meer willen ontvangen, dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden door een brief te sturen aan Nedasco, Postbus 59, 3800 AB Amersfoort. Wij kunnen telefoongesprekken opnemen. Voor meer informatie over onze producten en diensten of over bescherming van uw privacy, zie www.nedasco.nl. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Nedasco gegevens raadplegen bij de stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden gelegd aan: Nedasco B.V. Postbus 59, 3800 AB Amersfoort, telefoon 033 – 46 70 860. Wanneer u er met Nedasco niet uitkomt, kunt u zich richten tot: De Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Meer informatie vindt u op de website www.kifid.nl. Keuring Als er een keuring vereist is, zal deze door Nedasco worden geregeld.

N3.5



Toelichting op het gebruik van dit formulier 

U heeft een Arbeidsongeschiktheidsverzekering bij een andere maatschappij en u wilt deze verzekering oversluiten naar een gelijkwaardige Nedasco Arbeidsongeschiktheidsverzekering.



U wenst uw verzekering ongewijzigd voort te zetten bij Nedasco. In dat geval kunt u volstaan met dit aanvraagformulier. Als u nu een ruimere dekking wilt dan u eerder elders had, bijvoorbeeld een hoger verzekerd bedrag verzekeren of een kortere eigen risicoperiode dan is er sprake van een uitbreiding van uw dekking. In dat geval ontvangen wij graag het reguliere uitgebreide aanvraagformulier.



U bent niet ouder dan 55 jaar. In dat geval kunt u volstaan met dit aanvraagformulier. Als u ouder bent dan 55 jaar ontvangen wij graag het reguliere uitgebreide aanvraagformulier.



Als uw aanvraag door Nedasco is geaccepteerd en uw verzekering moet nog ingaan (ingangsdatum ligt in de toekomst) dan bieden wij u maximaal 3 maanden gratis dekking. U dient zelf de opzegging van de huidige verzekering te verzorgen. De meest gehanteerde opzegtermijn is uiterlijk 2 maanden voor de contractvervaldatum. Als uw verzekeraar uw opzegging niet accepteert dan vervalt deze aanvraag en de daarbij behorende gratis dekking van maximaal 3 maanden voor de ingangsdatum bij Nedasco.



Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Nedasco doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een acceptatiebevestiging van Nedasco of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.



Als Nedasco een hogere premie hanteert dan uw huidige verzekeraar informeren wij u daar vooraf over.

N3.5


Aanvraagformulier oversluiten Nedasco AOV Op Maat

Recommend Documents