Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Allianz Inkomensverzekeringen

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier

1

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering

1

Nieuwe aanvraag

Machtiging incasso**

Wijziging AOV

Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso.

Polisnummer

Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL24ZZZ240526010000

Verzekeringnemer (aanvrager)

Naam Voornamen



Man Nr.

Adres

Postcode

Woonplaats



Incasso door uw Tussenpersoon



Straat en huisnummer

Vrouw

Telefoon

Postcode

E-mail

Woonplaats

Website

Land

IBAN*



Incassant ID

BIC**



tussenpersoon



* Let op: IBAN moet op naam staan van de verzekeringnemer



**alleen invullen als IBAN niet begint met NL

In te vullen door tussenpersoon U gaat akkoord met incasso van het onder 1 ingevulde IBAN.

Waar in dit aanvraagformulier ‘u’ is vermeld, dient daaronder te worden verstaan:

** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro

1. de verzekeringnemer (aanvrager);

Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het

2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd;

betaalverkeer in euro’s in Europa net zo makkelijk te maken als nationale

3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hier-

betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in

bij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap

het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden

en de VOF. De vragen gelden dan ook voor, de statutaire directeur(en)/

voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die

bestuurder(s) van de rechtpersoon of aandeelhouders(s) met een belang

richtlijnen.

van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair

Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om

directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van 2

uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten.

Te verzekeren persoon

Naam Voornamen



Man

Vrouw

Nr.

Adres

Postcode

Woonplaats

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde

Telefoon

incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum.

Geboortedatum



Nationaliteit

Plaats

Burgerservicenr.

Datum Handtekening

3

Nieuwe verzekering Ingangsdatum Premiebetaling per



(dag/ maand / jaar) jaar

halfjaar (3% toeslag)

kwartaal (5% toeslag)

maand (6% toeslag)*

* automatische incasso verplicht, vul hieronder de machtiging in.

2



Ingangsdatum en premiebetaling

4

4.3

Gewenste dekking

Compact AOV of Ongevallen Plus AOV

Allianz AOV, zie 4.1

Compact AOV, zie 4.3

Essentie AOV, zie 4.2

Ongevallen Plus AOV, zie 4.3

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico 45%

Absoluut AOV, zie 4.2

€

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

80%

30

60

90

180 €

35%

45%

45%

55%

65%

60

90

180

80%

55%

65%

80%

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico beroepsarbeidsongeschiktheid

Eigen risicoperiode in dagen 30



Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico

14

65%

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico

Allianz AOV

25%

55%

Eigen risicoperiode in dagen 14

4.1

€

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

Kies de door u gewenste AOV.

passende arbeid jaar

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65) €

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico

Indexering Geen indexering of Uitkering

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico 25%

35%

45%

55%

65%

80%

Tarief



1%

2%

3%

combi

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico beroepsarbeidsongeschiktheid

passende arbeid

5

Bedrijf, beroep, opleiding en activiteiten

Naam bedrijf jaar

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65) Indexering Geen indexering of Uitkering of Verzekerd bedrag en uitkering



Tarief

standaard

Adres

Nr. Postcode

Woonplaats



1%

2%

3%

1%

2%

3%

combi

Rechtsvorm Inschrijving Kamer van Koophandel te

onder nummer

Optionele dekkingen Allianz AOV Ja

a. Wilt u uw meewerkende partner meeverzekeren?

Nee

a. Welk beroep oefent u uit? b. Bent u een vrije beroepsbeoefenaar?

Naam en voorletters meeverzekerde partner

Geslacht meeverzekerde partner

Man

Vrouw

Nee uren

d. Hoeveel procent van uw tijd besteedt u aan:

Geboortedatum meeverzekerde partner



Gewenste verzekerd bedrag

Ja € 6.000

Administratieve werkzaamheden

%

Verkopen/Leidinggeven (niet reizend)

%

Nee

Verkopen/Reizen

%

€ 12.000

Fysieke werkzaamheden (handenarbeid)

%

Wordt uw partner door de fiscus gezien als meewerkend partner?

Ja

c. Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week?



Let op: wanneer u uw meewerkende partner mee wilt verzekeren dan dient deze

e . Heeft u nog een nevenberoep? Nee

ook een gezondheidsverklaring af te geven.

Ja, namelijk: b. Wilt u een extra kapitaaluitkering bij ongeval meeverzekeren? 4.2

Ja

Nee

Essentie AOV of Absoluut AOV



Werkt u hier in loondienst?



Hoeveel uren werkt u hier per week?

g. Heeft u werknemers in dienst?

(Het verzekerd bedrag mag bij de Absoluut AOV niet hoger zijn dan € 75.000. Bij een

h. Hoe lang oefent u uw huidige beroep uit?

zelfstandig ondernemer werkzaam zijn.)

i. Heeft u hiervoor andere beroepen gehad? 55%

65%

80%

60

90

180 €

Verzekerd bedrag na-eerstejaarsrisico

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid na-eerstejaarsrisico 25%

35%

45%

55%

jaar

Ja, welke beroepen?

Eigen risicoperiode in dagen 30

Nee

Nee

Uitkeringsdrempel arbeidsongeschiktheid eerstejaarsrisico 45%

Ja

Zo ja, hoeveel ?

verzekerd bedrag boven € 35.000 moet de kandidaat-verzekerde minimaal 3 jaar als

35%

Nee uren jaar

f. Hoe lang werkt u reeds als zelfstandige? €

Verzekerd bedrag eerstejaarsrisico

25%

Ja

65%

80%



jaar



jaar



jaar



jaar

j. Wat is uw hoogst afgeronde opleiding?

Arbeidsongeschiktheidscriterium na- eerstejaarsrisico beroepsarbeidsongeschiktheid

passende arbeid jaar

Eindleeftijd (minimaal 55 en maximaal 65) Indexering Geen indexering of Uitkering Tarief



standaard



1%

2%

3%

combi 3

b. Heeft een maatschappij u ooit met betrekking tot ongevallen, ziekte of

k. Welke beroepsopleidingen/aanvullende opleidingen heeft u afgerond?

arbeidsongeschiktheid bijzondere voorwaarden of een premieverhoging voorgesteld? Nee l. Bent u in het bezit van de voor uw bedrijf/beroep benodigde vakdiploma’s?

Ja, welke maatschappij, waarom, wanneer en welke?

Nee Ja, welke?

c. Heeft u al een verzekering tegen inkomensderving?

m. Reist u beroepshalve buiten de EU?

Nee

Nee

Ja, bij welke maatschappij?

Ja, hoeveel keer per jaar? dagen

Gemiddeld aantal dagen per keer?

Voor welk verzekerd bedrag?

Welk(e) land(en)? km

n. Hoeveel kilometer reist u per jaar beroepshalve met de auto? o. Wilt u motorrijden (geen sport) meeverzekeren?

Ja



Tot welke datum bent u elders verzekerd?



Is/wordt de verzekering per bovenstaande datum opgezegd?

€

Ja

Nee

d. Heeft u ooit een uitkering ontvangen in verband met arbeidsongeschiktheid?

Nee

Nee Ja, bij welke instantie, waarom en wanneer?

(alleen wanneer de verzekerde jonger is dan 24 jaar, vanaf 24 jaar standaard meeverzekerd)

p. Doet u aan sport? Nee Ja, welke?

Amateur

(Semi-)Professioneel

e. Vraagt u nu bij een andere maatschappij een arbeidsongeschiktheidverzekering of inkomensaanvullende verzekering aan?

6

Nee

Inkomen

Ja, bij welke maatschappij?

a. Hoe groot was de winst/uw winstaandeel uit onderneming of bij loondienst uw bruto inkomen uit arbeid volgens uw aangifte inkomstenbelasting? € afgelopen jaar 2 jaar geleden

€

3 jaar geleden

€

Voor welk verzekerd bedrag?

€

Is deze verzekering goedgekeurd? 8

Ja

Nee

Slotvragen

Aanvraag Absoluut AOV

Beschikt u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, nog over informatie

Indien u de keuze heeft gemaakt voor de Absoluut Arbeidsongeschiktheids­

die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van

verzekering verzoeken wij u de volgende zaken met het aanvraagformulier mee

belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen

te sturen:

is verstrekt?

• een door een bank of accountant goedgekeurd ondernemersplan;

Nee

• een balans, winst- en verliesrekening over de afgelopen 3 jaar.

Ja, toelichting

b. Hebt u in het verleden een uitkering ontvangen of ontvangt u op dit moment een uitkering krachtens een of meer sociale verzekeringswetten of voorzieningen? Nee Ja, welke?

Ingangsdatum

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar,



Datum beëindiging

als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

7

Vroegere verzekeringen

a. Heeft enige maatschappij u of de kandidaat-verzekerde ooit een verzekering geweigerd of opgezegd?

Nee

 Ja, welke maatschappij, waarom en wanneer?

4

• Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;

bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar

• Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten?

ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u

Nee

het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig

Ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is

mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft

gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten

voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt.

uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan

Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben

of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja,

gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

13

Gezondheidsverklaring; schriftelijk of telefonisch

Vergeet uw gezondheidsverklaring niet. U kunt het hiervoor bestemde formulier invullen en dit samen met dit aanvraagformulier opsturen. Het is ook mogelijk om uw gezondheidsverklaring telefonisch af te geven aan een van onze medisch acceptanten.

De papieren gezondheidsverklaring hoeft dan niet te worden ingevuld.

N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de verzekeringnemer (aanvrager) bepalend, maar ook die van ieder ander persoon

Telefonische Medische Acceptatie

wiens belang wordt meeverzekerd, gelet op de onder vraag 1 vermelde toelichting.

Maakt u gebruik van de mogelijkheid om uw gezondheidsverklaring telefonisch af te geven dan neemt u samen met de medisch acceptant van

9

Verzekeringsvoorwaarden

Allianz Inkomensverzekeringen een aantal gezondheidsvragen door.

De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van

Het voordeel hiervan is dat u zaken direct kunt toelichten. Na afloop ontvangt

toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden heeft u bij

u de door de acceptant opgestelde gezondheidsverklaring. Deze dient u

de offerte ontvangen van de assurantieadviseur en zijn te downloaden via

ondertekend terug te sturen.

www.allianz.nl. U ontvangt ze nogmaals bij het afgeven van de polis. 10

Regeling informatieverstrekking

Maak een keuze uit onderstaande mogelijkheden Ik stuur de gezondheidsverklaring per post op.

a.  Nederlands recht. Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlands recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen.

Waneer u geen gezondheidsverklaring heeft ontvangen dan kunt u

De rechter in Rotterdam of Amsterdam is bevoegd over eventuele geschillen

deze alsnog verkrijgen bij uw assurantieadviseur of downloaden op

uitspraak te doen.

www.allianzinkomensverzekeringen.nl Ik wil de gezondheidsverklaring telefonisch afgeven.

b Klachten? Klachten over onze producten en diensten kunt u aan uw assurantie­ adviseur voorleggen. Mocht dit niet tot een bevredigende oplossing leiden, kunt u

Telefoonnummer

zich met de klacht tot het intern klachtenbureau wenden op het adres van Allianz

Ik wil gebeld worden op

Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam onder vermelding



in de ochtend tussen 9.00 uur en 12.00 uur

van uw naam, adres en polisnummer. Als uw klacht niet naar tevredenheid



tussen de middag van 12.00 uur tot 14.00 uur

wordt opgelost, kunt u uw klacht voorleggen aan Klachteninstituut Financiële



in de middag van 14.00 uur tot 17.30 uur



(dag/ maand / jaar)

Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, www.kifid.nl. 14 11

Privacybescherming

Ondertekening

Plaats

Bij de aanvraag van een verzekering en eventueel nadien worden persoonsgegevens

Datum

gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en

Handtekening van de verzekeringnemer (aanvrager)

uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voortvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit



alles is de gedragscode ‘Verwerking persoonsgegevens financiele instellingen’ van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij

Maatschappij Incasso:

de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt

Tussenpersoon Incasso:

u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars,

Assurantieadviseur:

Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.

Tussenpersoonnr:

Wie geen prijs stelt op toezending van meer informatie over onze producten kan dat

Dit formulier kunt u opsturen naar:

hier aankruisen.

Allianz Inkomensverzekeringen

(Indien mogelijk)

Postbus 139, 12

Verzwijging en fraudepreventie

3000 AC Rotterdam

U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de 16-jarige leeftijd heeft bereikt. Bij de beantwoording is

5

Allianz Inkomensverzekeringen is onderdeel van Allianz Nederland Schadeverzekering N.V., statutair gevestigd te Rotterdam (handelsregister van de Kamer van Koophandel te Rotterdam nummer 24052601). Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. is geregistreerd bij de AFM onder nummer 12000451. Allianz Inkomensverzekeringen, Postbus 139, 3000 AC Rotterdam. 6 Telefoon: (010) 454 1949, www.allianz.nl

L2929.52