Az ápolási folyamat
Ápolási folyamat fogalma
Az egyénre szabott ellátás olyan rendszere ,mely költség hatékony módon összpontosít a kívánt eredmények elérésére.
Az ápolási folyamat ismérvei
Egyénre szabott Holisztikus Rendszerezett Strukturált Rugalmas Költséghatékony
Az ápolási folyamat lépései Felmérés Diagnózis Tervezés Végrehajtás
Értékelés
Összefüggések a folyamat lépései között Érték elés
Felmérés - Egészségi állapot változása -Adatok pontossága - adatok teljessége
Diagnózis
Tervezés
Végrehajtás
-Diagnózisok helytállósága
-Célok és beavatkozások megfelelısége
-Terv megvalósulása
-Teljessége
- Célok megvalósulása
-A megvalósítást segítı és gátló tényezık elemzése
Az ápolási folyamat alkalmazásának jelentısége Általánosságban: Fennálló és potenciális egészségi problémákra egyaránt koncentrál
Az emberi reakciókra összpontosít
Humanista gondolkodásmódot közvetít
Csökkenti a kórházi felvételek idıtartamát
Költséghatékony
Pontos dokumentációs követelményeket támaszt, ezáltal:
Javítja a kommunikációt Csökkenti a tévedés, ismétlés esélyét Írásos nyoma marad az ápolási tevékenységnek - ellenırzés, kutatás
Az ápolási folyamat alkalmazásának jelentısége A beteg számára Egyénre szabott beavatkozásokat állapít meg (nem a betegségre összpontosít)
A beteg az ellátás aktív résztvevıjévé válik
A beteg széles körő és következetes ellátást kap
A családi/környezeti erıforrásokat is bevonja
Az ápolási folyamat alkalmazásának jelentısége Az ápoló számára Elısegíti az ápolóban a megelégedettség érzését Segíti a független, kritikai gondolkodást Idıt, energiát takarít meg Szakmailag fejlıdhet Növeli önállóságát Bizonyítja:
szakmai illetékességét jogi felelısségét megbízhatóságát
Problémamegoldó módszer
Ápolási folyamat
Tudományos módszer
Szembesülés a problémával Felmérés
A probléma felismerése
Adatgyőjtés
Adatgyőjtés
Adatok elemzése
Diagnózis
Hipotézisek megfogalmazása
Cselekvési terv
Tervezés
Hipotézis igazolására terv kiválasztás
Terv megvalósítása
Végrehajtás
Hipotézis próbatétele
Eredmények értékelése
Értékelés
Eredmények értelmezése A hipotézis érvényességének értékelése
Ápolási terv a gyakorlatban
I. Anamnézis: 32 éves nıbeteg közúti balesetben személygépkocsi utasaként sérült. Mőtét után,intubálva érkezik az intenzív osztályra légzési elégtelenség miatt.
Orvosi diagnózis:
- polytraumatizáció - diabetes mellitus
Beteg fogadás , átvétel és elhelyezés
Status:
- Sorozat bordatörés - PTX, 2 db mellkasi drainnel érkezik - Kétoldali combcsont és medencetörés, mindkét oldalt szívófecskendı található - Koponyasérülés, melyet acutan nem operáltak - Mindkét szem felett és az orrnyergen repesztett seb, kötéssel fedve - Hólyagkatéterrel érkezik, vizelete kevés.
-
Vitális paraméterek monitorozása indul. Két mellkasi drain központi szívóra helyezve, szívás beállítása. Gépi lélegeztetés Subclavia kanül, és artériás kanül szúrása A keringés támogatására és stabilizálására infúziós terápia indul. Perfúzorral keringéstámogató gyógyszerek elindítása Nazogasztrikus szondát vezetünk le. Transzfúzió folyamatban Mozgatni tilos.
-
Vizsgálatok: - fizikális vizsgálat (hallgatózás, tapintás, kopogtatás)
-
- MRTG, hasi UH, koponya CT - laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, elektrolitok, vércukor) - neurológiai konzílium
Diagnosztikai észlelés, megfigyelés: -
Vitális paraméterei: hypotenzió, tachycard, tachypnoe, O2 saturatio: 91% Laborvizsgálatok: emelkedett vércukor érték, anaemia Fájdalom, nyugtalanság ,Olyguria
Ápolási diagnózis: -
-
-
-
-
A légutak elégtelen tisztulásának veszélye a megváltozott ventilláció következtében. Vitális paraméterek fiziológiás érték alá csökkenése a nagyfokú trauma következtében Fájdalom a súlyos, többszörös sérülés miatt. Mellkasi drainek elégtelen átjárhatóságának kockázata a kialakuló vérgyülem miatt. A vércukor szint kóros változása az alapbetegség és a postagressziós syndroma következtében. Decubitus kialakulásának veszélye az immobilitás miatt. Fertızések nagyfokú kockázata a betegre irányuló beavatkozások és a várhatóan elhúzódó sebgyógyulás miatt. Vizelet kiválasztás és ürítés zavarának kockázata a szervezet megváltozott mőködése következtében.
Cél: -
Megfelelı oxigenizáció és átjárható légutak biztosítása. Vitális paraméterek élettani értéken való tartása, stabilizálása. A beteg fájdalmának csillapítása. Mellkasi drainek átjárhatóságának biztosítása. A vércukor érték élettani szinten tartása. Decubitus kialakulásának megelızése. Nosocomiális infekció és sepsis kivédése. Megfelelı mennyiségő, és megfelelı minıségő vizelet nyerése.
Végrehajtás: -
-
-
-
-
Gyakori trachea toalett a sterilitás szabályainak megfelelıen Vitális paraméterek folyamatos monitorizálása, ellenırzése, regisztrálása. Orvos által elrendelt fájdalomcsillapító adása. Mellkasi drainek ellenırzése, a szívás elakadása esetén a zavar felismerése, az orvos értesítése. Orvos által elrendelt inzulin adása perfuzorral, vércukor ellenırzése, szükség esetén vérvétel vércukor laboratóriumi vizsgálatára. Decubitus prevenció, a személyi higiénés szükségletek kielégítése, bırápolás, a bır keringését serkentı készítmények alkalmazása, decubitus preventív eszközök használata. Asepsis, antisepsis szabályainak betartása, rendszeres steril fedıkötés csere, orvos által elrendelt antibiotikum profilaxis végrehajtása, ápolási eszközök, rögzítı szalagok, toldalékok stb. egy-két naponkénti cseréje. Óradiurézis mérés, folyadéklap vezetés.
Értékelés: -
-
-
-
Légutak átjárhatóak, gépi lélegeztetés során a oxigenizáció kielégítı. Keringése stabil, vitális paraméterei rendezettek. Fájdalma csillapodott, nyugtalanságot nem jelez. Mellkasi szívás folyamatosan mőködik. A vércukor értékek 4 és 7 mmol/l között mozognak. A nyomásnak kitett területek az antidecubitor ápolási eszközöknek köszönhetıen tehermentesítve vannak. Bırpír vagy egyéb problémás elváltozás a bırön nem észlelhetı. Fertızésre utaló jel nincs, láztalan, a mőtéti területek rendben vannak, kötések tiszták. Az óránként ürített vizelet mennyisége normális, valamint makroszkóposan kóros nem látható a vizeletében, pl. vér. A 24 órás bevitt és ürített folyadékmennyiség között nincs deficit.
Az ápolási dokumentáció Az ápolási folyamat és a kliens állapotának folyamatos nyomon követésére szolgáló, szisztematikusan, írásban vezetett dokumentáció, mely része az egészségügyi dokumentációnak.
Ápolási dokumentáció jogi megfontolásai 1997. évi CLIV. Tv Az egészségügyrıl 136 §:
elıírja a dokumentációs kötelezettséget c) pontja az ápolási dokumentációt
98 §:
5) pont rögzíti, hogy az ápolási-gondozási tevékenységrıl ápolási-gondozási dokumentációt kell vezetni, mely része az egészségügyi dokumentációnak
Az ápolási dokumentáció fı részei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Személyi adatok Ápolási anamnesis Ápolási diagnózis és problémák Ápolási terv Ápolási tevékenység végrehajtása, értékelése Ápolási jelentés Gyógyszerelés, vizsgálatok leírása Elbocsátási terv és zárójelentés
Az ápolási dokumentáció kiegészítı részei
Megfigyelılapok Gyógyszerelılap Decubitus ápolási lap Folyadéklap Távozási lap / decursus lap / ápolási zárójelentés
Miért fontos az ápolási dokumentáció?
Információt ad a kliens állapotáról
Információt ad a kliens szükségleteirıl, az ellátás céljairól és azok kimenetelérıl
Segíti a team tagok kommunikációját
Elısegíti az ellátás folyamatosságát
Áttekintést nyújt az ápolás eredményeirıl
Miért fontos az ápolási dokumentáció?
Oktatási eszköz lehet
Jogi dokumentáció lehet
Kutatás / adatgyőjtés alapját képezheti
Gazdasági (számlázás) jelentısége lehet
A jó dokumentáció ismérvei 1.
Tényszerőség
2.
Pontosság
3.
Hiánytalanság
4.
Tömörség
5.
Folyamatosság
6.
Rendezettség
7.
Titoktartás
Az ápolási zárójelentés tartalma
Személyi adatok
Ápolási státusz
Gyógyszereléssel kapcsolatos teendık
Testmozgás elrendelése vagy korlátozása
Fizikoterápiás gyakorlatok elıírása
Az ápolási zárójelentés tartalma
Javasolt ápolási tevékenységek és beavatkozások leírása
Étkezési tanácsok
Szükséges-e otthoni szakápolás?
