Aortaklepvervanging en screening op kwetsbaarheid

Klinische les

KLINISCHE PR AKTIJK

Aortaklepvervanging en screening op kwetsbaarheid Floor van den Hanenberg, Gideon Mairuhu, C.J. (Kees) Kalisvaart, Jan Baan en Andrea B. Maier

Dames en Heren,

Rond de 3% van de algemene populatie ouder dan 75 jaar heeft een aortaklepstenose.1 Tot voor kort beston den er voor patiënten met een ernstige symptomatische aortaklepstenose 2 behandelingsmogelijkheden: conservatief of chirurgisch. Recent is de minder invasieve transkatheter-aortaklepvervanging (‘transca theteraortic valve implantation’, TAVI) geïntroduceerd. TAVI is een goed alternatief voor zowel inopera bele patiënten als patiënten met een hoog risico op complicaties bij een conventionele open-hartoperatie.2,3 Toch is het belangrijk om ook patiënten die een TAVI ondergaan te screenen op kwetsbaarheid. In deze klinische les demonstreren wij deze screening. Patiënten met een symptomatische aortaklepstenose die niet in aanmerking komen voor een chirurgische aorta klepvervanging en conservatief behandeld worden, heb ben een 1-jaarsoverleving van gemiddeld 50%.2 Hoewel de vermindering van mortaliteit door een chirurgische behandeling of TAVI indrukwekkend is, is het mortali teitscijfer bij patiënten met een hoog operatierisico na jaar nog altijd rond de 25%.3 Het is daarom belangrijk die patiënten te identificeren die weinig of geen voordeel zouden hebben van een ingreep of bij wie de kansen op overleving en de kwaliteit van leven mogelijk toenemen door additionele interventies. Hiermee kan men onno dige, risicovolle en tevens vaak kostbare interventies voorkomen. De kosten van een TAVI bedragen momen teel ongeveer € 20.000 per ingreep. In de huidige praktijk maken cardiologen standaard operatierisico-inschattingen met diverse scoringssyste men, zoals de Society of Thoracic Surgeons(STS)-score en de EuroSCORE (tabel 1). Deze zijn ontwikkeld voor de cardio-thoracale chirurgie, maar niet specifiek voor TAVI. De vraag is of dit de meest geëigende instrumen ten zijn om een goede risico-inschatting te maken bij kwetsbare patiënten. Slotervaartziekenhuis, Amsterdam. Afd. Cardiologie: drs. F. van den Hanenberg, aios klinische geriatrie; drs. G. Mairuhu, cardioloog. Kennemer Gasthuis, afd. Klinische geriatrie, Haarlem. Dr. C.J. Kalisvaart, klinisch geriater. AMC, afd. Cardiologie, Amsterdam. Dr. J. Baan, interventiecardioloog. VU medisch centrum, afd. Interne Geneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Amsterdam. Prof.dr.dr. A.B. Maier, internist-ouderengeneeskunde. Contactpersoon: prof.dr.dr. A.B. Maier ([email protected]).

Wij willen het belang van het screenen op kwetsbaarheid illustreren aan de hand van 2 casussen. De patiënten werden gescreend op kwetsbaarheid met een beperkt ‘Comprehensive geriatric assessment’ (CGA). Patiënt A, een 77-jarige man, had last van kortademig heid die optrad bij matige inspanning (NYHA-klasse II). Bij echocardiografisch onderzoek bleek hij een ejectie fractie van 35% te hebben. Er was sprake van geringe pulmonale hypertensie en van een chronische nierinsuf ficiëntie met een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7381

1

TABEL 1 Factoren die worden meegewogen in de EuroSCORE5 KLINISCHE PR AKTIJK

factor patiëntgerelateerde factoren leeftijd geslacht nierfunctie vaatlijden verminderde mobiliteit eerdere cardiale chirurgie chronische longziekten actieve endocarditis kritieke preoperatieve staat insulineafhankelijke diabetes mellitus hartgerelateerde factoren NYHA-klasse CCS-klasse 4 (angina in rust) linkerventrikelfunctie recent myocardinfarct pulmonale hypertensie operatiegerelateerde factoren urgentie soort ingreep (CABG, non-CABG) chirurgie van de thoracale aorta CCS = Canadian Cardiovascular Society; CABG = coronaire bypasschirurgie.

51 ml/min per 1,73 m2. Zijn verdere voorgeschiedenis vermeldde reumatoïde artritis. Patiënt was hierdoor zeer slecht ter been; zowel binnens- als buitenshuis maakte hij gebruik van een rollator. We stelden de diagnose ‘ern stige symptomatische aortaklepstenose’. De EuroSCORE II bedroeg 2,51%, wat betekent dat hij een laag operatierisico had. Naast het berekenen van de EuroSCORE II screenden wij patiënt op kwetsbaarheid met een CGA. Er bleek sprake van een verminderd uit houdingsvermogen en een verlaagde fysieke activiteit: patiënt zat bijna de gehele dag in een stoel. Anamnestisch leek er sprake van een beginnende dementie en zijn ‘Mini-mental state examination’(MMSE)-score was 24 van de 30 punten. Er was geen sprake van gewichtsverlies en zijn BMI was 23 kg/m2. Hij was traag op de ‘Timed up and go’(TUG)-test (> 20 s) en er was sprake van een dui delijk verminderde handknijpkracht van 18 kg (referen tiewaarde: > 30 kg voor mannen met een BMI ≤ 24 kg/m2).Vanwege een zeer beperkte mobiliteit werd hij 3 keer per week geholpen bij het douchen en had hij hulp in het huishouden. Ondanks een lage voorspelde mortaliteit volgens de EuroSCORE II waren er zowel op fysiek als cognitief 2

domein aanwijzingen voor kwetsbaarheid. Na het schet sen van de mogelijke complicaties zag patiënt zelf af van een TAVI. Patiënt B, een 87-jarige vrouw, had een eenmalige weg raking toen zij aan het wandelen was. Daarnaast had zij tijdens haar gymnastiekles steeds vaker last van kortade migheid (NYHA-klasse II). Haar voorgeschiedenis ver meldde een mammacarcinoom waarvoor zij 10 jaar geleden met succes was behandeld met een operatie en met chemo- en radiotherapie. Tevens had patiënte diabe tes mellitus type II waarvoor zij sinds kort insuline gebruikte. Bij echocardiografisch onderzoek bleek zij een ejectie fractie van 30% te hebben. Het laboratoriumonderzoek toonde een chronische nierinsufficiëntie met een GFR van 45ml/min per 1,73 m2. We stelden de diagnose ‘ern stige symptomatische aortaklepstenose’. De berekende EuroSCORE II bedroeg 10,24% (hoog ope ratierisico). Bij het CGA waren er geen aanwijzingen voor cognitieve stoornissen (MMSE-score: 29/30 punten). Bij lichamelijk onderzoek bleek er sprake van ondergewicht: patiënte had een BMI van 18 kg/m2 zonder dat zij het afgelopen jaar gewicht had verloren. Zij ging nog 3 keer per week naar gymnastiekles en voelde zich fit. De TUGtest verrichte zij in minder dan 20 s en zij had een hand knijpkracht van 24 kg (referentiewaarde: ≥17 kg voor vrouwen met een BMI ≤ 23 kg/m2). In adl was zij geheel zelfstandig. Wel kreeg zij 1 keer per week hulp in het huishouden. Ondanks een hoog mortaliteitsrisico volgens de Euro SCORE II waren er geen aanwijzingen voor kwetsbaar heid op fysiek dan wel cognitief domein. Zij werd aange meld voor TAVI en deze procedure verliep zonder complicaties.

Beschouwing De 2 casussen laten zien dat de mate van kwetsbaarheid van een patiënt niet altijd overeenkomt met het voor spelde risico op mortaliteit zoals berekend met de gebruikte scoringssystemen binnen de cardio-thoracale chirurgie. Ondanks een laag voorspeld mortaliteitsrisico op basis van de EuroSCORE II kan een patiënt zeer kwetsbaar zijn en vice versa. Risicostratificatie

Op dit moment worden in Nederland alle patiënten die in aanmerking komen voor een aortaklepvervanging besproken in een hartteam. Om het mortaliteitsrisico te voorspellen van een open-hartoperatie maken de leden gebruik van diverse scoringssystemen, zoals de logisti sche of additieve EuroSCORE, de nieuwe EuroSCORE II


TABEL 2 Criteria voor kwetsbaarheid volgens de definitie van Fried et al.10* criterium

KLINISCHE PR AKTIJK

en de STS-score. Deze scoringssystemen zijn dus niet specifiek ontwikkeld voor een transkatheter-aortaklep vervanging. Kwaliteit van leven of functionaliteit zijn geen onderdeel hiervan. Uit onderzoek is gebleken dat beide scoresystemen niet optimaal werken bij hoogrisi copatiënten met een gemiddelde leeftijd boven de 80 jaar en bij wie sprake is van comorbiditeit.3,4 Dit kan deels verklaard worden door het feit dat de Euro SCORE gebaseerd is op een cohort van bijna 20.000 pati ënten met een gemiddelde leeftijd van 62,5 jaar; slechts 10% van de patiënten was ouder waren dan 75 jaar.5 Ook zijn de operatieve technieken inmiddels veranderd en verbeterd, en is de perioperatieve zorg geoptimaliseerd. Naast deze factoren blijkt uit zeer recente literatuur dat specifieke geriatrische condities, die niet worden meege nomen in deze scores, grote impact kunnen hebben op de prognose bij oudere patiënten.6-8

uitleg

gewichtsverlies

zonder opzet 5 kg of 5% of meer van het lichaamsgewicht afgevallen in het afgelopen jaar zwakte afgenomen handknijpkracht gemeten met een handdynamometer; afkapwaarden afhankelijk van geslacht en BMI verminderd uithoudingsvermogen bevestigend antwoorden op de vragen: of vermoeidheid ‘kost alles wat u doet moeite?’ ‘kost het u moeite op gang te komen?’ afname loopsnelheid langzamer lopen dan 0,76 m/s lage fysieke activiteit bij mannen en vrouwen respectievelijk minder dan 383 en 270 kcal/week

Kwetsbaarheid

In de literatuur wordt vaak het begrip ‘frailty’, ofwel kwetsbaarheid, gebruikt om patiënten met complexe problemen te beschrijven. Kwetsbaarheid is het gevolg van een verstoring in meerdere, onderling gerelateerde systemen, wat resulteert in een afname van de reserveca paciteit van de patiënt. Hierdoor ontstaat een verhoogde gevoeligheid voor negatieve effecten van diverse stresso ren, zoals een acute ziekte of interventie. Kwetsbaarheid vergroot het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten en geeft daarmee een verhoogd risico op functieverlies.9,10 Kwetsbaarheid is niet hetzelfde als het hebben van como rbiditeit of het hebben van beperkingen in het dagelijks functioneren. Wel bestaat er overlap tussen deze groe pen. De prevalentie van kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd: van 4% bij 65-jarigen tot 26% bij 85-jarigen; de prevalentie is ook hoger onder vrouwen dan onder man nen.9 Er is momenteel nog geen consensus over de definitie van kwetsbaarheid en de daarbij behorende klinische meet instrumenten. De meest gebruikte criteria zijn de criteria van Fried et al.,10 en die van Rockwood et al.11 Andere screeningsinstrumenten die gebruikt worden zijn onder andere de ‘Groningen frailty indicator’ (GFI) en de ‘Iden tification of seniors at risk - hospitalized patients’ (ISARHP). Met deze criteria kunnen verschillende groepen patiënten als ‘kwetsbaar’ worden aangemerkt. Binnen het wetenschappelijk onderzoek wordt vaak gebruikgemaakt van de criteria van Fried et al. Volgens deze definitie is kwetsbaarheid een klinisch syndroom dat meetbaar is aan de volgende 5 kenmerken: gewichts verlies, afname loopsnelheid, vermoeidheid, lage fysieke activiteit en lage handknijpkracht. Als een patiënt aan 3 of meer van deze criteria voldoet, is er sprake van kwets baarheid (tabel 2). Kwetsbaarheid is geassocieerd met

* Een patiënt is kwetsbaar als aan 3 of meer van bovenstaande 5 criteria wordt voldaan.

overlijden, ziekenhuisopnames, vallen, en achteruitgang in adl en mobiliteit.10 Voorspellende waarde van kwetsbaarheid

In de afgelopen 2 jaar zijn er 3 prospectieve monocentri sche cohortstudies verschenen die zich specifiek richten op de predictieve waarde van kwetsbaarheid en de prog nose na een TAVI.6-8 Een Zwitserse onderzoeksgroep keek naar de associatie tussen kwetsbaarheid en mortali teit en complicaties na een TAVI bij 100 patiënten met een ernstige aortaklepstenose die allen ouder waren dan 70 jaar; de gemiddelde leeftijd was 84 jaar. Naast de STSscore en EuroSCORE werd gebruikgemaakt van een kwetsbaarheidsindex die bestond uit een ‘Mini nutritio nal assessment’ (MNA), ‘Mini-mental state examination’, ‘Timed up and go’-test, adl gemeten met de Katz-schaal, instrumentele(i)-adl met de schaal van Lawton en Brody, en een vragenlijst over mobiliteit. Patiënten die kwets baar waren hadden ruim 8 keer zo veel kans om binnen 30 dagen na een TAVI te overlijden als patiënten die niet kwetsbaar waren; de 1-jaarsmortaliteit was bijna 4 keer zo hoog voor patiënten die kwetsbaar waren. Van de kwetsbaarheidsparameters waren een afwijkende TUG-test en MNA het sterkst geassocieerd met compli caties en mortaliteit na TAVI. De oddsratio (OR) van de 30-dagenmortaliteit na TAVI bij patiënten met een MNA-score < 12 punten was 10,41 (95%-BI: 1,23-88,12; p = 0,02) vergeleken met patiënten met een MNA-score ≥ 12; voor patiënten met een TUG-test > 20 s was de OR


3

▼ Leerpunten ▼ KLINISCHE PR AKTIJK

• De transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI) is een goed alternatief voor patiënten met een ernstige aortaklepstenose die inoperabel zijn of die een hoog operatierisico hebben. • De huidige scoringssystemen, de EuroSCORE en de Society of Thoracic Surgeons(STS)-score, voorspellen het operatierisico onvoldoende bij een oudere, kwetsbare patiëntenpopulatie. • Risicostratificatie voor TAVI zou geoptimaliseerd kunnen worden door het toevoegen van parameters die kwetsbaarheid aangeven. • Alle ouderen met een ernstige aortaklepstenose zouden moeten worden gescreend op kwetsbaarheid door ten minste een ‘Timed up and go’-test en ‘Mini nutritional assessment’ af te nemen en de serumalbuminewaarde te bepalen. Als deze afwijkend zijn, adviseren wij de patiënt te verwijzen naar een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde voor een ‘Cognitive geriatric assessment’.

13,77 (95%-BI: 1,62-117; p = 0,004) vergeleken met patiën ten met een TUG-test ≤ 20 s. De onderzoekers conclu deerden dat de kwetsbaarheidsindex een onafhankelijke voorspeller was van mortaliteit en complicaties na TAVI. Risicostratificatie zou volgens hen geoptimaliseerd kun nen worden door de STS-score of EuroSCORE te combi neren met kwetsbaarheidsparameters.6 Dezelfde onderzoeksgroep publiceerde tevens een onder zoek waarin de functionele uitkomsten na TAVI werden onderzocht.8 Functionele achteruitgang werd hierbij gedefinieerd als een afname van adl na TAVI. Zowel de EuroSCORE als de STS-score waren in dit onderzoek niet-significant geassocieerd met achteruitgang in het

functioneren. Een hoge kwetsbaarheidsscore was wel significant geassocieerd met afname in functionaliteit. Patiënten die kwetsbaar waren hadden ruim 3 keer zo veel kans op achteruitgang in het functioneren na een TAVI in vergelijking met patiënten die niet kwetsbaar waren. Van de kwetsbaarheidsparameters waren een afwijkende TUG-test, MNA en vragenlijst over mobili teit het sterkst geassocieerd met achteruitgang in functi onaliteit.8 Een Amerikaanse groep keek ook naar kwetsbaarheid en de invloed daarvan op de mortaliteit en complicaties na TAVI.7 De onderzoekers maakten gebruik van een deel van de patiënten die geïncludeerd waren in de PART NER-trial (PARTNER staat voor ‘Placement of aortic transcatheter valves’).3 De studiepopulatie bestond uit 159 hoogrisicopatiënten, ouder dan 60 jaar met een symptomatische aortaklepstenose die een TAVI onder gingen. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar. De kwets baarheidsindex die de onderzoekers gebruikten was gebaseerd op loopsnelheid, handknijpkracht, serumalbu minewaarde en adl gemeten met de Katz-schaal. Kwets baarheid was in dit onderzoek geassocieerd met een lan gere ziekenhuisopname na de interventie. Behoudens significante bloedingen was kwetsbaarheid niet geassoci eerd met andere complicaties rond de procedure. Kwets baarheid was wel significant geassocieerd met een toe name van de 1-jaarsmortaliteit. Patiënten die kwetsbaar waren hadden een 3 keer verhoogd risico op overlijden binnen 1 jaar na de procedure. De serumalbuminewaarde als een van de componenten van kwetsbaarheid was hier bij het sterkst gecorreleerd met mortaliteit (kwartiel van serumalbumine, hazardratio: 1,51; 95%-BI: 1,03-2,21; p = 0,03).7 Door kwetsbare patiënten te identificeren is het mogelijk om samen met de cardioloog en de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde een goede afweging te

TABEL 3 Aanbevolen kwetsbaarheidparameters

4

test

beschrijving

testscore

‘Timed up and go’-test

> 20 s: afwijkend

‘Mini-nutritional assessment’

meten van de snelheid waarmee een patiënt opstaat vanuit een stoel, 3 m loopt, zich omdraait, terugloopt en weer gaat zitten meten van de voedingstoestand met een vragenlijst die bestaat uit een screeningsgedeelte en een uitgebreide analyse; als iemand < 12 punten scoort op de screeningsvragenlijst bestaat er een risico op ondervoeding en volgt de uitgebreide vragenlijst waarbij men nog eens 16 punten kan scoren

serumalbumine

maat voor ondervoeding


screeningsscore (maximaal 14 punten) < 12 punten: risico op ondervoeding totale vragenlijst (maximaal 30 punten) 24-30 punten: gezonde voedingstoestand 17-23,5 punten: risico op ondervoeding < 17 punten: ondervoeding < 35 g/l: mogelijk sprake van ondervoeding 35-55 g/l: niet-afwijkend

na de ingreep. De huidige risicoscores, de EuroSCORE en STS-score, lijken deze risico’s onvoldoende in kaart te brengen. Naast het berekenen van deze risicoscores advi seren wij bij patiënten ouder dan 70 jaar de mate van kwetsbaarheid vast te stellen door ten minste een ‘Timed up and go’-test en ‘Mini nutritional assessment’ af te nemen en de serumalbuminewaarde te bepalen. Als deze afwijkend zijn (tabel 3), adviseren wij de patiënt te verwij zen naar de klinisch geriater of internist-ouderengenees kunde voor een ‘Cognitive geriatric assessment’. In de toekomst zal moeten blijken of ook andere screeningsin strumenten gebruikt kunnen worden om kwetsbare patiënten te identificeren.

Dames en Heren, kwetsbare patiënten die een transka theter-aortaklepvervanging ondergaan hebben een ver hoogd risico op perioperatieve complicaties en op morta liteit in vergelijking met niet-kwetsbare patiënten. Tevens blijken deze patiënten vaker in functie achteruit te gaan

Aanvaard op 28 mei 2014

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7381

> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7381 ●

Literatuur 1

2

Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-

7

survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with

Lancet. 2006;368:1005-11.

severe aortic stenosis: a single-center experience. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:974-81.

Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med.

8

valve implantation (TAVI). Eur Heart J. 2013;34:684-92.

Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcathetervssurgicalaorticvalvereplacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

4

9

10 Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-57.

patients with valvular heart disease. Eur Heart J. 2012;33:822-8. Roques F, Nashef SA, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational

Clegg A, Young J, Iliffe S, Olde Rikkert M, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381:752-62.

Rosenhek R, Iung B, Tornos P, et al. ESC Working Group on Valvular Heart Disease Position Paper: assessing the risk of interventions in

5

Schoenenberger AW, Stortecky S, Neumann S, et al. Predictors of functional decline in elderly patients undergoing transcatheter aortic

2012;366:1696-704. 3

Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The impact of frailty status on

Sarano M. Burden of valvular heart diseases: a population-based study.

11

Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:722-7.

database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-23. 6

Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, et al. Evaluation of multidimensional geriatric assessment as a predictor of mortality and cardiovascular events after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:489-96.


5

KLINISCHE PR AKTIJK

maken met betrekking tot de keuze van de behandeling. Hierbij zal aandacht moeten zijn voor de levensverwach ting, de kwaliteit van leven en de verwachte verbetering van het functioneren na de interventie. Andere diagno sen met een mogelijk slechte prognose moeten worden uitgesloten. Onnodige risicovolle en tevens vaak kostbare interventies kunnen zo worden voorkomen. Als er beslo ten wordt tot een ingreep, zal er een individueel behan delplan moeten worden opgesteld om perioperatieve risico’s te beperken. Door additionele interventies, zoals bijvoorbeeld het aanpakken van ondervoeding en delier preventie, zou het risico op complicaties en mortaliteit mogelijk gereduceerd kunnen worden. Verder onderzoek naar de meerwaarde van het afnemen van een CGA bij patiënten die in aanmerking komen voor een TAVI zou dit moeten uitwijzen.

Aortaklepvervanging en screening op kwetsbaarheid

Recommend Documents