1 FORMULIR PENDAFTARAN ANUGERAH PELOPOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 2015 Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat untuk Jawa Barat memberikan pengakuan ke...
ANUGERAH PELOPOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 2015 Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat untuk Jawa Barat memberikan pengakuan kepada individu, organisasi atau kelompok yang telah membuat perbedaan dalam masyarakat di Provinsi Jawa Barat ke arah kehidupan masyarakat yang lebih baik dan mandiri. Penghargaan ini ditujukan kepada mereka yang melakukan upaya luar biasa untuk mencapai suatu tujuan luhur bagi kepentingan masyarakat dan lingkungannya; dilakukan dengan penuh dedikasi dan pengorbanan dalam jangka waktu panjang, serta tidak semua orang sanggup melakukannya. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT YANG DILAKUKAN: ......................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................
LOKASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT: .......................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ Nama Pengusul
Biro Bangsos Sekretariat Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135 Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
Sebelum mengisi formulir ini, yakinkan bahwa saudara telah membaca dan mempelajari Persyaratandan Kriteria Penilaian Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat di dalam leaflet. FORMULIR YANG TELAH DIISI PERLU DIKETAHUI DAN DITANDATANGANI OLEH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA; KECAMATAN ATAU DESA/KELURAHAN SETEMPAT.
INFORMASI KANDIDAT Nama Lengkap: Alamat:
Kota:
Kabupaten/Kota:
Kode Pos:
Email:
Telp: Fax :
Tempat Lahir:
Tanggal:
Pekerjaan:
Gender: L/P
No KTP/Kartu Mahasiswa/Kartu Pelajar:
Berlaku sampai:
Pendidikan Terakhir:
Penghargaan/Pengakuan yang pernah diperoleh (bila prnah diliput media mohon bukti dilampirkan) Lokasi Pemberdayaan Masyarakat:
Nama Kelompok/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat dan Lampirkan struktur organisasi dan nama anggota (bila ada)
Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
Judul Pemberdayaan Masyarakat yang telah dilakukan (maksimal 20 kata)
Uraian singkat aktivitas yang dilakukan (maksimal 200 kata)
Apakah Upaya pemberdayaan masyarkat berkaitan dengan program khusus suatu komunitas ? Ya
Tidak
Apakah Upaya pemberdayaan masayarakat yang dilakukan berkaitan dengan program Pemerintah/Instansi Pemerintah ? Ya
Tidak
Apakah Upaya pemberdayaan masayarakat yang dilakukan mendapat dukungan dari MITRA (Pemerintah/CSR atau lainnya)? Ya
Tidak
Bila ya, sebutkan mitra tersebut 1. 2. 3. 4. Uraikan bentuk dukungan Mitra yang diterima (dana, barang, pelatihan dll)
Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
Apakah Upaya pemberdayaan masayarakat melibatkan masyarakat setempat? Ya
Tidak
Bila ya: Masyarakat Kader, berjumlah ...........orang Partisipan, berjumlah..........orang Personal instansi terkait ..........orang
Masalah yang melatarbelakang Program Pemberdayaan Masyarakat (500 kata)
Tujuan Pemberdayaan Masyarakat dan Target Komunitas (200 kata)
Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat dan Target Komunitas (maksimal 1000 kata, sekitar 2 hal A4 spasi 1)
Hasil dan dampak Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat (baik menyangkut perubahan sikap, perilaku, fisik, lingkungan, teknis, sosial atau ekonomi) (400 kata)
Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
CATATAN PENTING UNTUK DIPERHATIKAN PESERTA Kriteria Umum Panilaian 1. Perbedaan situasi sebelum dan setelah program, 2. Pengakuan dan Dampak yang dirasakan oleh masyarakat menurut peserta 3. Keberadaan para motivator/partisipan/kader; kelembagaan 4. Program dan Rencana Kerja jangka menengah 5. Pola Kemitraan/Jejaring Indikator keberhasilan: 1. Perubahan perlaku dan variabel sosial lainnya 2. Perubahan fisik, teknis dan lingkungan 3. Peningkatan produksi (komoditas), pendapatan, daya beli masyarakat atau dinamika pasar dan variabel ekonomi lainnya. Bukti Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat Foto/vedio Pemberdayaan Masyarakat
Rancangan/desain/ Pemberdayaan Masyarakat Dokumen kerjasama (bila ada) Pengakuan dari Masyarakatatau Pemerintah (*) Lain-lain (Dijelaskan)
Formulir pendaftaran, dokuman dan softcopy bukti Pemberdayaan Masyarakat dikirimkan ke: Biro Bangsos Sekretariat DaerahPemerintah Provinsi Jawa Barat Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135 Selambat-lambatnya 21 Mei 2015 pukul 16.00 atau cap pos pada tanggal yang sama Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
Sampul Muka
Kode Panitia :
Formulir Pendaftaran Peserta ANUGERAH PELOPOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT JAWA BARAT2015
JUDUL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Nama Pengusul
:
Alamat
:
Nomor HP/Telepon/Email :
BIRO PENGEMBANGAN SOSIAL SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT JL. DIPONEGORO NO 22 BANDUNG
Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat 2015
SURAT KETERANGAN DARI PEMERINTAH SETEMPAT (Kabupaten/Kota/Kecamatan/Kelurahan/Desa)
Adalah anggota masyarakat yang aktif melakukan pemberdayaan masyarakat di lingkungannya dan dampaknya telah dirasakan oleh masyarakat setempat. Selanjutnya yang bersangkutan akan mengikuti Seleksi Anugerah Pelopor Pemberdayaan Masyarakat Jawa Barat 2015 yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Barat, dengan judul/tema : ................................................................................................................ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya,
.......................................2015 Ttd dan cap
