Antropopsychiatrie als paradigma voor deze tijd Dr. Leo Ruelens “Ik hou niet van psychiaters…” zei een patiënt me onlangs, toen ik hem in consult bezocht op vraag van een collega internist. En hij ging verder: “ Je praat tegen ze, maar ze kijken niet op van hun blad, en ik durf wedden dat ze vanaf mijn eerste woorden zoeken in welk hokje ik pas, en welke pillen ze me zullen voorschrijven… maar ze luisteren niet echt naar wat ik zeg...Op vijftien minuten stond ik toen weer buiten. Aan zulke mensen heb je niets. De vorige maal dat ik bij een psychiater kwam heb ik zijn pillen zelfs weggegooid”. Ik was dus gewaarschuwd: ik moest me voor zijn verhaal interesseren, net als Freud gewaarschuwd werd door zijn patiënte Emmy von N.: “Zeg niets, wees stil, raak me niet aan…” en alzo de psychoanalyse uitvond. Voor de psychiaters onder ons is dit verhaal helemaal niet uniek. Elk van ons maakt het mee. Het kan misschien beschouwd worden als weerstand, maar meestal bevat het waarheid en is het een voorbeeld van de enorme leegte waartoe een bepaald soort psychiatrie kan leiden. Een korte metafoor om dit te illustreren: de heersende psychiatrie heeft de psyche, de ziel, zo goed als helemaal biologisch willen funderen en als zodanig recupereren. Een biologisch gefundeerde ziel… Wat daarvan te denken? Het lijkt niet alleen een paradox, maar het laat ook een grote leegte achter… In die leegte rijst de noodzaak op van een andere psychiatrie, een zielenkunde met andere accenten, andere bekommernissen… Ver van mij om het belang van de biologie te negeren, dat zou zonder meer absurd zijn. Maar het is evenzeer evident dat een mens nooit helemaal te vatten is met of te reduceren is tot zijn biologisch substraat. En ze windt er geen doekjes om: de zittende psychiatrie WIL een biologische zijn, en heeft daardoor stilaan de andere deelgebieden die een mens bepalen, volledig verlaten: het psychologische en het sociale, om van het spirituele maar te zwijgen, En dat lijkt in haar optie ook logisch; haar redenering is de volgende: als de biologie zal begrepen worden, dan volgt de rest wel vanzelf… Hoeveel lege plaatsen echter laat ze hier achter ?? Recent wijst prof. Verhaeghe op de impact van het socio-economische op de psychopathologie. Hij citeert de WHO (World Health Organisation) die in Kopenhagen in 2011 concludeerde dat de oorzaken voor psychische stoornissen grotendeels in het sociale veld te zoeken zijn. Er was een tijd dat de sociale psychiatrie een bloeiende tak was aan onze boom, met exponenten als het Sociaal Instituut van prof. Trimbos. Ondertussen behoort dit ook alweer tot lang vervlogen tijden.
1
En wat het psychische luik betreft: dat wordt maar al te graag doorgeschoven naar de psychologen. Vroeger waren (de meeste) psychiaters ook echte therapeuten de meeste van hen psychoanalytisch geïnspireerd; nu worden deze -‘peuten’ langzamerhand witte raven…Bij onze Belgische School voor Psychoanalyse zijn nog slechts een handjevol psychiaters over; in de opleiding te Kortenberg tot analytisch therapeut, waar ik doceer, tussen de 1 op 5 en 1 op 10. Kunnen we deze biologisering zomaar over onze kant laten gaan, wetende dat onze discipline sowieso een hybride moet zijn tussen exacte en hermeneutische menswetenschappen? Wetende dat er een zekere lafheid een rol speelt in universitaire middens om zich als “zielewetenschapper” te profileren en als dusdanig ook te verzetten tegen de cultus van het cijfer, de evidence-base, en de Randomized Controlled Trials? Mathias Desmet toonde zeer recent nochtans aan dat Randomized Controlled Trials methodologisch falen om de (bewezen!) langetermijn superioriteit van de psychoanalytisch geïnspireerde therapieën (Shedler) boven de interpersoonlijke en de gedragstherapieën te kunnen aantonen. Nog een LP (lege plaats). Ik vroeg ooit een oud-professor van mij, ondertussen emeritus, waarom hij de schat aan kennis die hij had over de fenomenologische psychiatrie en de contextuele psychotherapie, niet meer doorgaf aan zijn studenten? Zijn cursus was een afkooksel van de DSM zoveel. Ik kreeg een vaag en aarzelend antwoord… Modes hebben altijd een sterke aantrekking: doen zoals de anderen is veilig, geeft erkenning. Bovendien spelen financiële sancties en zelfs academische uitsluiting een rol. De psychiatrie als would-be academische discipline voelt de hete adem in de nek van de orgaanspecialismen, en vergeet haar strikte eigenheid ten opzichte van deze disciplines. Probleem is wel dat op deze manier de werkelijkheid van de ziel geweld wordt aangedaan. (LP). De antropopsychiatrie waar het vandaag om te doen is wil de mens als subject terug centraal stellen, dat wil zeggen, de mens in al zijn aspecten, dus ook zijn lichaam. Het biologische blijft uiteraard zijn belang hebben, maar wordt gewaardeerd als een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde om de mens te begrijpen. Deze psychiatrie beoogt een hercentrering, een defocalisatie. Ze is ervan overtuigd dat de mens als species juist heel apart is, omdat het als enige het puur biologische overstijgt door zijn taal, cultuur, begrips- en projectvorming, vrije wil en spiritualiteit. Met respect voor dit antropologische verschil wil ze het menselijk subject tot puur object-subject van studie nemen. Dat wil zeggen dat een uitsluitend objectale benadering – iets wat onvermijdelijk is bij een biologische benadering - onwetenschappelijk is omdat de mens nooit alleen een object is of als dusdanig kan beschouwd worden (en dus ook niet bestudeerd kan worden). In tegenbeweging is het subject van de onderzoeker logischerwijze een niet uit te sluiten bias (hier een te volle plaats!). Naast een overdreven biologisering koestert de zittende psychiatrie een obsessie tot classificeren. De DSM-IV verlamde elk authentiek denken in de psychiatrie en de ondertussen verschenen DSM-V gaf geen beterschap. De eerste twee pogingen gingen nog een goede richting uit, maar 2
vanaf de derde versie tasten we als psychiaters in de duisternis, door gebrek aan theorie, gebrek aan empirie, door normerende stellingnames, onwetenschappelijk consensus-denken, druk van maatschappelijke groepen en ten slotte allerhande favoritisme naar de farma-industrie toe. De ‘task force’, een term uit ‘the military’ overgenomen, spreekt boekdelen, en was oorspronkelijk samengesteld uit 100% Amerikaanse academici en niemand uit het klinisch veld. Het materialistisch-economisch denken en de onderliggende neoliberale stroom van waaruit de task force opereert wordt nooit expliciet gemaakt. Wat zeer kwalijk is, en dat is ook impliciet politiek, dat het “te”, het teveel of te weinig dat ontelbare keren weerkeert in de symptoomdefinities van de DSM, helemaal bepaald wordt door sociale normen, maar ook dat wordt nergens auto-kritisch benaderd. Integendeel, de DSM beweert atheoretisch te zijn. Een antropologische psychiatrie mag niets uit de weg gaan en moet durven reflecteren over sociopolitieke invloeden die een invloed kunnen hebben op de psychopathologie als wel op de vooroordelen in het ‘wetenschapsbedrijf’. Daarover verder meer. Klassiek verdedigen aanhangers van dit soort psychiatrie dat ze wél oog hebben voor al deze gebieden. Ze menen echter dat ze via de hersenstudie (“we zijn onze hersenen”) automatisch inzicht gaan verwerven in al de andere aspecten. Welnu, we zijn onze hersenen NIET. De hersenen zijn een noodzakelijke materiële basis die in wisselwerking met de rest van ons lichaam, met de omgeving en vooral, VOORAL met de anderen een mens-zijn mogelijk maakt. Ze zijn ook weer noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde om het menselijk drama, om de ziel te ‘vatten’, ook de zieke ziel. Mensen die hier wel ernstig denkwerk hebben gedaan zijn zeldzaam. Victor von Weizsäcker is zo iemand en hij komt tot de conclusie dat men de mens niet vanuit het microscopische of submicroscopische dient te benaderen maar vanuit de superstructuren, net omgekeerd dus. Slecht zo kan de ontzettende complexiteit van onder andere psychopathologische fenomenen ernstig benaderd worden. Vanuit molecules kan het nooit lukken om deze complexiteit te vatten. Antropopsychiatrie wil dit alternatief zijn, naar mijn aanvoelen de enige mogelijke en ook de enig juiste benadering, door een scherp stellen van de proporties en de klemtonen. Maar haar ambitie gaat verder. Ze wil niet alleen de juiste plaats van de biologie bepalen, maar ze beoogt ook de herintroductie van psychoanalyse, de existentiële analyse en Psychothérapie Institutionnelle, en bovendien wil ze maatschappelijke, politieke, juridische, penitentiaire en zelfs economische analyses maken in zover die betrekking kunnen hebben op het zieke, en daaraan automatische gekoppeld het gezonde functioneren van de mens. Een antropologisch geïnspireerde psychiatrie moet radicaal zijn. Ze dient het compromisloos op te nemen voor het menselijk subject in al zijn singulariteit en waardigheid en dient dus ook van daaruit te denken. Gedaan met mensen in hokjes te zetten van algemene diagnoses, doelgroepen, homogene patiëntengroepen enz. Een antropologische psychiatrie vertrekt vanuit deze concrete patiënt en wil een zorg op maat als product van reflectie, casus per casus, en niet zoals de Vlaamse regering deze zorg op maat ziet. Ze is ook niet zomaar integreerbaar in de heersende 3
psychiatrie: een keuze dringt zich op tussen twee werelden , twee paradigma’s, twee psychiatrieën…. Ze dient met name een krachtig tegengif te zijn tegen de ongeoorloofde pretenties en presumpties van de reductionistische biologen, de DSM-waanzin, de psychopharmaplutocratie en de oppervlakkige maar triomferende cognitieve gedragswereld. De vijanden zijn machtig, de strijd zal lang zijn. Maar de waarheid van het zieke subject vraagt een ernstige inzet. Waarin fundeert zich zo’n psychiatrie? Jacques Schotte dacht zijn ganse leven na over de grondvesten van zijn antropologische psychiatrie. Doordenkend op de conclusies van Ludwig Binswanger stelt Jacques Schotte dat slechts de psychoanalyse aan de voorwaarden voldoet om voor deze andere psychiatrie een inhoudelijke en methodologische basis te bieden, van waaruit ze kan opereren. Formeel zal het Szondiaanse systeem de basisstructuur bieden, maar zoals U weet dacht Schotte Szondi in nauwe samenhang met Freud, zodat Schicksalsanalyse en Psychoanalyse zeer verweven raken in de antropopsychiatrie. Maar waarom dan de psychoanalyse? Deze beschikt namelijk over een ‘ethic-proved’ methodologie, terwijl de psychiatrie er geen heeft (nog een LP). Zowel op technisch therapeutisch vlak als op onderzoeksvlak heeft ze bewezen te functioneren. Ik verwijs hiervoor naar een grote reeks publicaties van de laatste 10 jaar – U kan ze vinden in mijn boek - die U waarschijnlijk niet goed kent, omdat ze stilgezwegen worden, maar die haarfijn aantonen hoe belangrijk en effectief dit denken wel is en zo ook de therapie die op haar gebaseerd is.. Bovendien kan de psychoanalyse uit een enorm theoretisch gedachtengoed putten en heeft ze onovertroffen banden met al de andere menswetenschappen zoals de filosofie, de linguïstiek, de sociologie, de culturele antropologie…en last but not least met de artistieke wereld, van de litteratuur over de podiumkunsten tot de muziek en de beeldende kunsten. In die zin bereid ik een boek voor over het leven en het werk van Richard Wagner…die klassiek als een ‘borderline’problematiek wordt afgedaan, maar dan wel als een geniale…Net als Shakespeare en Dostojevski is hij één van die voorlopers van Freud, die de complexiteit van de menselijke ziel onovertroffen geanalyseerd heeft in zijn werk. Het feit dat hij daarenboven zelf allesbehalve een gewoon of normaal mens was moet erg instructief zijn voor ons. Wat is ziek, wat normaal, wat geniaal? Wat zou cognitieve wetenschap ons hier wijzer kunnen maken? De psychoanalyse als basis nemen is misschien niet zo een evidente zaak. Heeft ze daarvoor genoeg consistentie? Zijn haar geloofsbrieven heden nog overtuigend genoeg? Het is goed om hier in herinnering te brengen dat de psychoanalyse de moeder is van zo goed als alle afgeleide psychotherapieën (met uitzondering van de gedragswetenschappen), die heden ten dage overal worden toegepast.. De laatste jaren speelt de psychoanalyse op defensief, omdat ze niet goed past in deze tijd van snelheid, gemakzucht, gebrek aan engagement en lange termijnvisie. I Maar integenstelling tot wat velen denken is ze springlevend en blijft ze een bron van eindeloze inspiratie. Samen met Freud en Marc Twain kunnen we stellen dat “ de berichten van haar overlijden sterk overdreven zijn…”. Ze heeft iets van een altijd weer verrijzende Feniks, onkruid dat niet vergaat; 4
l’Inconscient c’est de la merde…en deze onbewuste “shit” zal ons blijven bestoken, zolang we mensen zijn. Ze wordt nog steeds uitgeoefend door een groot en groeiend aantal therapeuten, zij het soms in de verdunde vorm ‘on analytic lines’. Wie echter psychoanalyse zegt, zegt dus “onbewuste”…, een concept waar een aantal psychiaters het nog altijd moeilijk mee hebben, en dat gaat van persoonlijke bezwaren tot een complete negatie. Vreemd toch voor mensen die de ganse dag geconfronteerd worden met haar uitingen! Zelfs de eerste psychiaters konden niet om dit concept heen. Zo stelt Griesinger, de man van ‘geestesziekten zijn hersenziekten’, in 1860 dat tussen het sensibel en het motorisch neurologisch systeem een tussensfeer heerst die in duisternis en schemering is gehuld. Deze ‘sfeer’ is uitgebreid en karakteristiek voor het individu, veel meer dan het relatief beperkt aantal bewuste ideeën die er circuleren…stelt hij. Het onbewuste deel is dus veel groter. Een eeuw later komt Eric Kandel, Nobelprijs geneeskunde van 2000 en met zelf heel wat divanjaren erop zitten, tot de conclusie dat hij het onbewuste kan traceren in een aantal vormen van geheugen die hij bestudeerde, met name het narratieve of expliciete geheugen en het procedurele of impliciete geheugen. Het ene speelt een rol bij de vrije associatie, het andere bij de overdracht, twee cruciale mechanismen in het analytisch proces. De moderne hersenfysiologie kan nog moeilijk haar bevindingen begrijpen zonder het concept van het onbewuste dat meer en meer een basisevidentie wordt vanuit de cumulatieve researchgegevens. Sedert een decade geeft deze evolutie aanleiding tot een van de nieuwste duidingswetenschappen: de neuropsychoanalyse die voortdurend en met succes de brug slaat tussen de researchgegevens en de concepten uit de psychoanalyse. Het werk van Magistretti en Ansermet is hier exemplarisch (‘A chacun son cerveau’ (2004) en ‘Neuroscience et Psychanalyse’ van 2010). De concepten uit de psychoanalyse vinden telkens bevestiging in de nieuwe researchdata. Problematisch blijft wel: hoe van het onbewuste, dat per definitie voortdurend ontsnapt aan elke rationalisatie, hoe daarvan een wetenschappelijke, universitaire discipline te maken? Jacques Schotte legde deze problematiek naast zich neer door niet zozeer te blijven stilstaan bij de verdrongen voorstellingen, maar het onbewuste te benaderen vanuit de driften (het ‘Es’). Uiteindelijk zal het driftenkwartet van Szondi de basis vormen van zijn antropopsychiatrie. Vervolgens demystifiëerde Schotte deze driften door ze in verband te brengen met de grote levensopdrachten die aan het mens-zijn gesteld worden, en zo kwam hij paradoxaal tot een structurering van het dynamisch onbewuste op een totaal andere wijze dan Lacan bijvoorbeeld. Door de wissel te nemen op de driften slaagde Schotte er wel degelijk in om een psychiatrie te ontwikkelen die zijn roots heeft in de psychoanalyse. Uiteraard is elke menselijk activiteit driftmatig, van de eenvoudige slag van de spermatozoönstaart tot de hoogst gesublimeerde kunstof wetenschapscreatie. Al deze activiteiten zijn dynamisch gedragen en putten derhalve uit het menselijk driftleven dat dienst doet als groot energiereservoir. En dat is niet anders in zijn pathologische creaties. We verwijzen hier terloops naar de sterke band die door Szondi werd aangetoond tussen beroepen en hun predilectieve pathologische deviaties, zoals de band tussen religieuze beroepen en epilepsie, tussen brandweerlui en pyromanie, tussen slagers en sadisme 5
tussen acteurs en hysterie, tussen kappers en homosexualiteit, tussen boekhouders en dwangneurose, tussen kunstverzamelaars en fetisjisme, tussen psychiaters en paranoia…. enz. De mens is psychisch en psychopathologisch niet te begrijpen zonder een dynamisch beginsel. Terwijl deze psychiatrie dus haar wortels heeft in de psychoanalyse, in die zin dat ze voeling heeft met het dynamisch onbewuste (van waaruit?), reikt haar kruin tot in de antropologische regio’s van de levensopgaven (waarheen en waartoe?). Door deze structurering ontstaat een terugkoppeling tussen driften en antropologische existentialen, vandaar haar naamgeving ‘antropologische’ psychiatrie. In deze ‘antropo-psychiatrie’ komen driften en existentialen in een eindeloze bewegingsdynamiek terecht in de zin van Heracleitos en van de Hegeliaanse dialectiek. Iedereen merkt dat we hier mijlenver verwijderd zijn van een statische descriptieve psychiatrie van ziekteklassen à la DSM. De logische samenhang van het antropopsychiatrisch systeem blijkt ondubbelzinnig door de terugkoppeling zowel aan de typisch menselijke driften als aan de typisch menselijk levensopgaven, allebei beperkt en welomschreven in aantal. Naast deze ‘externe’ coherentie wordt het systeem geconsolideerd door een interne coherentie van het driftenkwartet, dat door Schotte gevat werd in zijn ‘pulsionele circuits’ of voor de insiders: “Les papillons de Schotte”. De tijd ontbreekt om hierop dieper in te gaan. Pathologie is op een of andere manier falen in één of meerdere van de inherent menselijke levens-opdrachten, die voor iedereen hetzelfde zijn. Mens zijn betekent zich verhouden tot deze (universele) opdrachten, bijvoorbeeld: hoe verhoud ik me tot mijn omgeving, tot mijn lichaam, tot de ander, tot mezelf? Tegelijkertijd betreden we ongemerkt de vier kracht-assen van de antropo-psychiatrie. De biologische psychiatrie kan enkel refereren aan moleculen en neurologische structuren, waarbij datgene waar het bij de mens echt om te doen is een ‘ver van mijn bed show’ blijft… Deze moleculen en structuren blijven uiteraard belangrijk, maar insufficiënt om een volwaardige psychiatrie te ‘dragen’. Ze kunnen hoogstens deel- of hulpdiscipline zijn. Het is nu tijd om stil te staan bij hoe het referentiekader van de antropopsychiatrie zich verhoudt tot de subdisciplines die zich situeren in het bio-, psycho- en socio- gebied. Ten eerste: de band met de psychoanalyse werd reeds uitvoerig besproken. De ‘verlichte’ psychiatrie maakt door haar worteling in de psychoanalyse openingen naar het onbewuste, naar gevoelens, verlangens en affecten, ook gevoelens van tederheid en liefde in de medische relatie, naar levens- en existentiële problemen. Doordat ze peilt naar dynamieken verdiept ze ons begrip van psychosomatiek en verslavingen, naar contextuele gezins- en relatieproblemen (inclusief seksuele uiteraard), naar ‘borderline’-problematieken en ‘nieuwe syndromen’ die vooral maatschappelijk en dus pathoplastisch bepaald zijn. Ze geeft inzicht in de perversies en de psychosen en doordesemt de psychotherapie van het ethisch statuut van het subject, door zijn verlangen serieus te nemen en zelfs centraal te stellen. 6
En, belangrijk, het geheel is flexibeler en minder artificieel, want niet meer gerelateerd aan haar zogenaamde referentie aan het normale. Immers, na de revolutie van het gebroken kristal komt de normale mens met zijn al dan niet toegegeven gekheden (al of niet prettig gestoord) naast elke andere mens te staan, pathologisch of niet. De barrière tussen normaal en pathologisch wordt gesloopt. Ziektemogelijkheden bij ‘normale mensen’ worden in de antropopsychiatrie op logische plaatsen geprefigureerd. Iemand die bijvoorbeeld op een hysteriforme manier bestaat en dus kenmerken heeft van hysterie zonder daarom expliciet aan hysterie te lijden, hoeft zich niet te verwonderen als er plots een proximale crisis optreedt zoals een hysterische aanval, een paniekaanval of een acute somatisering (hyperventilatie, para- en dysesthesieën, etc…). Naast het feit dat de antropopsychiatrie openstaat voor de uitingen van het onbewuste, herbront ze zich ook voortdurend aan psychoanalytische inzichten. Ik sprak tot nu toe enkel over de psychoanalyse. Wat met andere psychologische inzichten? Daar kan ik kort over zijn : ze zullen op hun bruikbaarheid worden afgewogen in haar breder denkkader. En testings? Ook testings hebben hun plaats, met dien verstande dat er een duidelijke herwaardering optreedt van de projectieve testen zoals de Rorschach- en de Szondi-test.
Ten tweede: hoe verhoudt zich vervolgens de antropopsychiatrie tot de biologische psychiatrie? Zonder meer uitstekend, weliswaar onder het voorbehoud dat de biologische psychiatrie ten onrechte de dominante stroming in de psychiatrie is geworden, een statuut dat ze toevallig in de schoot geworpen kreeg door de succesvlucht van de orgaangeneeskunde. Von Weizsäcker stelt onomwonden dat het een perversie is van de menselijke biologie om zich met de notie ‘orgaan’ bezig te houden. De mens moet niet vanuit zijn functies, maar vanuit zijn functioneren worden benaderd. Door een denk- of geloofsfout werd de biologische psychiatrie verondersteld de ganse psychiatrie te kunnen vertegenwoordigen en elke vooruitgang in dit veld wordt nog steeds van haar kamp verwacht. Deze ‘wishful-thinking’ leidde tot enkele usurpaties van leidinggevende “wetenschappelijke kringen” om de psychiatrie te onderwerpen aan een aantal keurslijven met de bedoeling om haar helemaal in haar kraam te doen passen (anamnese-lijsten, klinische beoordelingsschalen, diagnostische en therapeutische beslissingsbomen, consensusbehandelingen, DSM-classificatie). Ondertussen is de wetenschappelijkheid hiervan ver te zoeken, terwijl juist het ‘wetenschappelijk’ argument wordt gebruikt om de tegenstander plat te slaan. Wat met de overspannen verwachtingen naar het genetisch onderzoek? Uit een bepaalde wetenschappelijke hoek wil men doen geloven dat alles genetisch is…Velen geloven dat ook. Niets is minder waar. Eén voorbeeld: schizofrenie. Men weet dat er een combinatie van een 7
tiental genen een rol speelt in de ontwikkeling van schizofrenie. De aanwezigheid van deze combinatie verhoogt met 15 à 20% de kans dat deze ziekte uitbreekt, maar de rest is toe te schrijven aan de omgeving, waarbij geboren worden en opgroeien in een grote stad een van de belangrijkste factoren is. Met andere woorden is het de omgeving die voor meer dan 80 % bepaalt of deze genencombinatie tot expressie zal komen of niet. Voor andere diagnoses is de zaak nog pregnanter. Misleidende berichtgeving verdoezelt dat er géén genetisch bewijs is voor borderline, neurose, perversie, eenvoudige depressie, psychopathie en persoonlijkheidsstoornissen. Een mens is materieel opgebouwd uit nucleotiden-reeksen, maar daaruit deduceren dat alles genetisch is of dat hij maakbaar zou zijn, is fout. De mens is NIET maakbaar en zeker niet via zijn soma alleen. Aan de basis van de overwaardering van het soma ligt eens te meer een impliciet materialistisch discours, dat kenmerkend is voor de Zeitgeist . Maar er is méér: ook is er het quasi Platonisch ideaalbeeld van lichamelijke ongereptheid die bezoedeld wordt door een ongewenst agens. Een indringer, iets vuils, maakt het lichaam, - en in de psychiatrie daaraan meteen gekoppeld - het subject, ziek. Hét voorbeeld waaraan gespiegeld wordt is de bacteriologie. De geneeskunst bestaat er dan in om het vijandelijk agens te identificeren, er het gepaste middel tegen in te zetten, en als zodanig de verstorende invloed ongedaan te maken. In de psychiatrie gaat het meestal niet om een ziekte te hebben, maar is men zelf, als subject, mede het probleem. Psychotropica werken daarom helemaal niet zoals antibiotica. Een goed geplaatst antibioticum werkt in 100% van de gevallen, een antidepressivum slechts in 70%, en dit precies door de rol van het subject, het subjectieve... Bovendien blijkt de werking van psychotropica niet gebonden aan een bepaalde diagnostiek of etiologie. Ze werden puur empirisch en toevallig ontdekt in een brede, vage en gedeeltelijke werking op enkele psychische symptomen en voldoen absoluut niet aan een specifieke remedie voor een specifieke ziekte… Daar komt nog eens bij dat ze actief zijn op diverse symptomen over de ziekteklassen heen. Antidepressiva bijvoorbeeld werken zowel op endogene (major) depressies, op reactionele depressies en zelfs op neurotische, momenteel met het foute woord dysthymie aangeduid. Daarenboven zijn ze soms actief op sommige pijnen (Imipramine) , doen ze de bloeddruk verlagen (tricyclische) en verhinderen bedwateren (Clomipramine). Recent worden zo ook ingezet voor dwangneurose, sociale fobie, angstaanvallen, agorafobie en als het even kan voor het hele zootje tegelijk… Het bewijst hun totaal gebrek aan specificiteit. Vandaar dat de psychofarmacologie ook meer en meer is gaan denken in dimensies dan in ziekteklassen. Merkwaardig toch dat ze hier een bondgenoot vinden in de antropopsychiatrie, die eveneens het hopeloze rariteitenkabinet van de ziekteklassen afwijst en in grote assen denkt. Antropopsychiatrie en psychofarmacologie: één front dus… Het komt er enkel op aan om de psychofarmaca hun juiste plaats te geven. Ze blijven een hulpmiddel, bijvoorbeeld om de depressieve, angstige of psychotische patiënt terug op verhaal te laten komen, niet om hem te genezen. 8
Ik durf zelf boud te stellen dat wij in de psychiatrie niemand genezen, wel verbeteren. Via een medicament kan de patiënt terug gemakkelijker de dialoog aan met de ander, de omgeving en zichzelf, kortom, kan hij terug meer mens zijn. Het belangrijke werk gebeurt over de medicatie heen, in de therapeutische relatie, maar ik zie dat die idee bij heel wat artsen nog niet is doorgedrongen. Verder is het zeker oppassen geblazen om vanuit deze zeer aspecifieke werking allerlei delirante etiologische hypothesen te gaan verkondigen. Een visualisatie van bindingsplaatsen op PET-scan bijvoorbeeld, kan nooit aanleiding zijn tot een etiologische verklaring. Hoogstens weet men welke hersenstructuren betrokken zijn in deze aspecifieke werking. Een bekend voorbeeld van wishfull thinking is de serotoninedepletiehypothese. Het tekort aan reuptake van serotonine in de synaptische spleet fungeerde sedert Van Praag als verklaringsmodel van de depressie; later bleek ook noradrenaline een rol te kunnen spelen, en nu is er zelfs een farmacon (Wellbutrine) dat via dopamine de depressie te lijf gaat. Maar dopamine en zijn banen spelen ook een belangrijke rol in schizofrenie en serotonine ook bij angst en agressie. Ondertussen duikt ook het glutamaat en het glycine op als ‘nieuwe’ neurotransmittors en binnenkort ongetwijfeld nog een reeks andere. De theorieën worden ingewikkelder met allerlei kunst- en vliegwerk die doen denken aan de cirkels van Ptolemeüs om de exponentiëel groeiende hoeveelheid aan experimentele facts te kunnen verwerken… en men snapt er hoe langer hoe minder van. En hoewel elk nieuw puzzelstukje grotere verwarring schept meent men dat de puzzel stilaan compleet en transparant zal worden, Misschien is er wel gewoon nood aan een nieuw paradigma…. In ‘Making Social Science Matter’ betoogt Bjent Flyvbjerg, een hoogleraar te Oxford, dat de menswetenschappen, inclusief de psychiatrie dus, zich op een andere leest moet durven schoeien, in plaats van een karikaturale kopie te willen zijn van de natuurwetenschappen… Ook over die andere peiler van de huidige psychiatrie valt veel te zeggen: de DSM. Schotte was er niet over te spreken. Waarom? Dit klassement bestiert het om het subject van de patiënt te elimineren, hem uit te sluiten als narratief, sprekend wezen, en hem voor te stellen als volledig gedetermineerd door biologische en genetische determinismen, met uitluiting van zijn vrije keuze-mogelijkheden. Dit alles terwijl het systeem beweert a-theoretisch te zijn, wat een contradictio in terminis is: elk klassement kiest stelling. De stelling die hier ingenomen wordt is dus totaal onbewust maar des te meer schadelijk: de theorie namelijk dat er geen theorie is (of mag zijn). Het toont een gebrek aan antropologische visie en ontbeert elke poging tot het denken van enige samenhang tussen de ziektebeelden. Al deze punten maken dit systeem totaal ongeschikt om te dienen als platform voor een ernstige reflectie over de psychiatrie of om als betrouwbare basis te dienen voor haar ontwikkeling. Daarenboven heeft dit Amerikaans consensus-systeem het lef om zich op te dringen aan de rest van de wereld. Ondanks de beperkte tijd geef ik deze bewering toch graag enige proef van bewijs mee door een experiment te citeren dat Jacques Schotte realiseerde in 1999. Schotte wilde aantonen dat de 9
DSM criteria niet deugden om een depressie te diagnosticeren ten opzicht van de antropopsychiatrische criteria. Via een ingenieuze opstelling waarbij bij alle depressieve patiënten die deelnamen aan de studie het Thyroid Releasing Hormoon werd gemeten als marker voor de levenstonus, bleken de DSM criteria van Major Depression disorder, gecorreleerd aan deze biologische marker, inderdaad veel minder betrouwbaar dan het anhormie-criterium van de antropopsychiatrie. Sterker nog kon het anhormie-criterium een heleboel patiënten met gedaalde TRH respons opvissen, die niet als depressie weerhouden waren door de DSM-criteria. Daaruit blijkt dat het antropopsychiatrische criterium zonder meer superieur is. Na de verhouding tot het biologische en het psychologische, ten slotte nog een woord over antropopsychiatrie en het sociale. Het hoeft geen betoog dat de biologische psychiatrie niet alleen het psychologisch aspect in de psychopathologie eclipseert, maar mogelijks nog meer het sociale. Slechts één voorbeeld. Het verband tussen de frequentie van suïcide en de verkoopscijfers van anti-depressiva. Als alles goed gaat mag men een omgekeerd evenredige verhouding verwachten! Maar wat ziet men? België behoort bij de toppers qua verkoop van antidepressiva en heeft bij het hoogste zelfmoordcijfer in Europa. Begrijpe wie begrijpen kan. Heel andere factoren dan biologische spelen hier dus een rol. Door zijn aandacht voor en zijn theoretisering van l’Autre, de Andere (de andere), heeft Lacan de psychoanalyse reeds opengetrokken naar de sociale dimensie, veel meer dan bijvoorbeeld de objectrelatietheorie, waar de ander als het ware een object blijft. Door de relatie van het verdeeld subject ten opzichte van de andere (die overigens evenzeer verdeeld is) enerzijds, en de FreudoSzondiaanse driftheorie die zich beweegt tussen het psychische en het somatische anderzijds blijkt al het obsolete van de opsplitsing van de menselijke biotoop in bio-, psycho- en socio-. Het gaat hem om één groot complex geheel. Sedert “Unbehagen in der Kultur” en “Massenpsychologie und Ich-analyse” weten we dat alle sociale fenomenen en instituties projecties en uitvergrotingen zijn van intrapsychische dynamieken. Zo staat het gerechtssyteem voor een vaderlijke functie en de sociale zekerheid voor een moederlijk principe. In het nadenken over deze systemen en hun betrekking tot de geestelijke gezondheid is dit een cruciaal gegeven. En wat met de politiek? De antropo-psychiater is een onontbeerlijke raadgever voor de maatschappelijke beslissers, die beslissen over het zielenheil van de bevolking. Ik geef een voorbeeld. Onlangs werd ik uitgenodigd voor een vergadering met ons palliatief team. De tijd was rijp om in ons ziekenhuis de organisatie te bespreken van euthanasie voor ondraaglijk psychisch lijden. Ik schrok me een ongeluk. Euthanasie voor ondraaglijk psychisch lijden zegt iets over de ongebreidelde pseudo-autonomie van de mens in onze personencultus-maatschappij die ook nog zijn eigen dood gaat orkestreren als hij zijn lijden autonoom als “ondraaglijk” beoordeelt. Evenzeer zegt het iets over het gebrek aan maatschappelijk warmte, inzet, bereikbaarheid, kortom over eenzaamheid in onze neoliberale samenleving. Ik heb vol ontzetting geweigerd om mee te 10
doen aan deze “tuerie”, die haaks staat op mijn diep gevoel als geneesheer aan de kant van het Leven. (casus Mme Stuers) Dit is een maatschappelijk en dus politiek probleem, dat een typisch gemakzuchtige oplossing heeft meegekregen. Deze speelt in op de autonomiezucht van de burger (zoveel mogelijk rechten en liefst geen plichten); ze brengt stemmen op; ze schuift het probleem door naar een ander (de arts) en het probleem elimineert zichzelf. Opgekuist staat netjes. Wil U toch nog even wachten met uw euthanasie tot na de verkiezing? Dappere politiek met lange termijnvisie realiseert interacties tussen mensen, creëert maison vertes, ontmoetingsplaatsen, maar ook ‘ontmoeters’, warme mensen die dynamiseren, samen op zoek gaan met verdwaalden en eenzamen, vangen mensen op die te neer geslagen zijn door een hardvochtige prestatiemaatschappij die hen behandeld als vee. Hoe de maatschappij vermenselijken? Hoe hier het levende subject in het vizier houden? Banken worden gered, mensen mogen dood. Hebzucht en zelfbeschikking als gouden kalveren van deze tijd. Maar wie durft zich nog bezinnen over wat dat wil zeggen: dood willen in de kudde? Een veranderende maatschappij brengt specifiek pathologische mogelijkheden mee, en ook deze pathoplastie is onderwerp van de antropopsychiatrie. Gelukkig wordt dit onderwerp door psychoanalytici meer en meer pregnant behandeld. Het boek “Identiteit’, de best-seller van Paul Verhaeghe is hier meer dan het lezen waard: hij legt linken tussen maatschappij, mens en psychopathologie. Veel psychiaters geven niet thuis. Dit brengt me bij een ander voorbeeld van slechte politiek: de ondermijning van de ‘naam van de vader’ voor het kind in de Belgische wetgeving. Ouders (lees: moeders) kiezen er vrij voor welke familienaam het kind zal dragen. Het is de zoveelste afkalving van de Symbolische Orde in onze maatschappij, met alle daaruitvoortvloeiende (identiteits-)psychopathologie van dien… Op haar ‘sociale’ vleugel dekt de antropo-psychiatrie zich therapeutisch af met de principes van de Psychotherapie Institutionelle, uitgewerkt door François Tosquelles en Jean Oury die tot de laatste dag aan het roer stond van La Borde, en 2 maanden geleden overleed. De PI is in onze contreien minder bekend, maar bevat een ganse beweging, een theoretisch en praktisch uitgewerkt systeem, waarbij de instelling zelf als (potentieel) ziek wordt bekeken en ook permanente therapie behoeft, net als de patiënten uiteraard…. Het was niet moeilijk om deze reeks argumenten van stal te halen, die aantonen dat de antropopsychiatrie niet alleen in non-contradictie is met de nieuwste gegevens uit de verschillende deelgebieden van de psychiatrie, maar haar bovendien een bevruchtende denk-injectie geeft. Maar wat is nu eigenlijk die antropo-psychiatrie? Ik ga U wat dit betreft zeker teleurstellen: het was het onderwerp van mijn conferentie op de vorige studiedag. U kan het wel allemaal rustig nalezen in mijn boek dat achteraan te bekomen is.
11
Het is nu tijd om aan te tonen hoe deze antropo-psychiatrie een ganse reeks impasses oplost die zich stellen in de vigerende psychiatrie. De tijd laat me slechts toe om enkele bakens uit te zetten. Vooreerst bakent het antropologisch schema met zijn 4 grote assen, duidelijk de grenzen af van de psychiatrie: wat behoort nu wel en wat niet tot de psychiatrie. Deze grenzen lijken wel onbestaande in de DSM: aldaar is er een inflatoire uitbreiding van het pathologische ten koste van het ‘normale’, zodat binnenkort zo goed als alles kan gepathologiseerd worden tot groot jolijt van de pharma-industrie…Dit is ook een van de redenen waarom het invloedrijke Amerikaanse ‘National Institute of Mental Health’ enkele weken geleden (DS 6mei 2013) beslist heeft om de DSM niet meer te gebruiken als basis voor wetenschappelijke onderzoek. Hun argumentatie lijkt mij wel volkomen fout, want eens te meer biologisch maar alleszins wordt stilaan duidelijk hoe gevaarlijk deze onderneming is, die stilaan delirant wordt in haar classificatiedwang. Met wetenschap heeft dit niets meer te maken. Voorheen nam ook de British Society of Psychologists afstand van de DSM. En dat is niet het einde, de onvrede loopt verder. Vorig jaar liep er een megapetitie onder GGZ-werkers tegen de DSM. En nochtans is deze ongebreidelde pathologisering van het normale een onvermijdelijk uitvloeisel van de juistheid van het pathoanalytisch axioma, dat er slechts een kwantitatieve en geen kwalitatieve overgang bestaat tussen normaal en pathologie, of korter gezegd dat het normale in wezen niet bestaat. Alleen waakt de antropopsychiatrie net omgekeerd als big Farma nauwgezet over een teveel aan medicalisering van psychische problematieken. De antropopsychiatrie levert de psychiatrie een systeem dat coherent en logisch is en tevens als open denkkader kan dienen, waarin definities nooit worden afgesloten en gefixeerd. Daarin onderscheid ze zich van de wetenschapswaan die alles wil vastleggen, het laatste woord wil spreken over de dingen. Zoals de psychische stoornis steeds in beweging is, is ze slechts te denken in de beweging van het denken, zonder dat dit denken stopt of zich vastzet in een definitie, zoals dat wel mogelijk is in de wiskunde. Het is nu eenmaal onmogelijk om in een definitie te vatten wat een mens is, wat een man of een vrouw, wat het verlangen, wat ‘de’ geestesstoornis is. Als men halt houdt bij een definitie (diagnose, theorie…) stopt men met denken. Het denken overschrijdt altijd de definitie… Een betere filosofische scholing van medici zou manifeste denkfouten in de DSM en vakidiote stellingnames in de dagdagelijkse praktijk kunnen milderen. Op het vlak van diagnose wenst de antropopsychiatrie, en dit in tegenstelling tot de psychoanalyse, niet te de-diagnosticeren. Diagnoses zijn echter precair en evolutief, en altijd slechts werkhypothesen, nooit “des inscriptions sur des tombes” (J. Oury). In de psychiatrische semiologie of leer der tekenen, krijgt het geschoolde oor terug zijn volle gewicht. Het luisteren naar ziekte-tekenen, ook in wat niet gezegd wordt, in de stiltes, in het liegen, het manipuleren, het dreigen af te breken van een gesprek, de woede en 12
verdrietuitbarstingen zijn tekenen die om interpretatie vragen, interpretatie die mee de diagnose vorm geeft. We spreken dan nog niet van het semiologisch belang van wat dan wel gezegd wordt…inclusief psychotische verhalen. Het veronderstelt een oor dat geschoold is als een zielestethoscoop… De lessen uit de analyse zijn hier misschien het meest prominent: de mens serieus nemen als narratief wezen… In de antropopsychiatrie krijgt het dagelijks leven terug zijn cruciaal belang als datgene wat de tijdsdimensie incarneert in de patiënt. Deze tijd is noodzakelijk voor evolutie, therapie, verandering, maar ook voor kennismaking, observatie, diagnose, …Ook deze notie komt uit de psychoanalyse en staat haaks op de haast van technische diagnoses, vluchtige psychologische onderzoekstechnieken, snelle oppervlakkige therapieën enz. Het dagelijks leven is een existentiële opgave, waarin alle existentialen en driftfactoren betrokken zijn. Haar politieke en sociale dimensie is wel duidelijk en ze brengt ook het begrip zingeving in handbereik van de psychiatrie. De begeleiding van het subject staat hier centraal, een subject aan het woord dat dient gerespecteerd en niet te worden bemeesterd. Voor wat betreft de psychiatrische therapie gaat de antropo-psychiatrie volledig voor een autoformalisatie van de mens, die dus per definitie niet van buiten uit kan tot stand gebracht worden. Iedereen blijft ‘en charge’ over zijn verantwoordelijkheid, zijn leven. Daarom wijst ze samen met Isabelle Stengers en heel wat moraalfilosofen de gedragstherapie af: verbetering komt via het overdrachtelijk duidingsproces. Een patiënt behandelt zich in de eerste plaats zelf, maar aan de hand van een ander. Daartoe moet therapie langdurig, ernstig en intensief verlopen, zonder vooropgezette schema’s. Dat is ook zo voor residentiële behandelingen die uiteraard eveneens veel tijd nemen, wil er iets aan de ingebakken patronen veranderen. Verzet is dus noodzakelijk tegen het alsmaar korter willen behandelen van patiënten, in correlatie met de zoveelste politieke besparingsronde. Studies die dit willen evalueren dienen eveneens van paradigma te veranderen In Vlaanderen zijn meerdere instellingen actief volgens de principes van de psychotherapie institutionnelle: ik denk aan ALBE en het PSC Mechelsestraat. Deze stelt dat de instelling evengoed moet verzorgd worden, wil men de mensen die erin functioneren zowel patiënten als personeel dus, goed wil behandelen. En dat is ook weer zeer logisch: we zijn uit dezelfde klei vervaardigd als onze patiënten, Lacan zei het al… Le soignant- soigné wordt evengoed verzorgt door de soigné-soignant als omgekeerd. Heterogeniciteit in de patiëntenpopulatie is nodig om zich te kunnen defixeren uit de eigen pathologie. Het isoleren van patiënten met gelijkaardige diagnose is obsoleet, alleen al door de vele uitsluitingen die daarvan het gevolg zijn. Als een patiënt niet in het kraampje van een afdeling past, staat hij in de kou. Een verwijzing wordt soms een hel, sommige patiënten raken nergens meer binnen…
13
Ook de financiering per diagnose, waar de regering zich nu plots over bezint, is absurd, alsof de ene diagnose erger is dan een andere en uitdrukbaar zou zijn in geld. De antropopsychiatrie heeft een eerder kritische verhouding tot macht. Ze maakt ook korte metten met de waterhoofd-directies: de algemeen directeur, de onderdirecteur, de directie nursing, de directie personeel, en ga zo maar door, netjes op een nutteloze rij en niet in het therapeutisch gebeuren opgenomen. Machtsstructuren kunnen zeer aliënierend zijn, en vooral ook anti- therapeutisch. Het zenuwcentrum van de PI is de Club Thérapeutique, waarin vertegenwoordigers van de afzonderlijke belangengroepen zitten, en waar organisatorisch democratische beslissingen worden genomen, vb. aankoop van een ezel. Maar ook op politiek vlak is waakzaamheid geboden; door haar analytische denkkaders is de AP ook gewapend om deze te duiden. De staat neigt zich met alles te bemoeien, ook de privésfeer. Ze doet meer en meer aan biopolitiek, cfr. het euthanasiedebat, maar ook recent de regeling van de psychotherapie. Op het congres van de IAEP (Interssocociatif Européen de Psychanalyse), vorig jaar in Ravenna, waar we dringend samenkwamen na een hulpkreet van een Italiaanse collega – de psychoanalyse is daar ook bedreigd- hoorde ik het verhaal hoe in een kleine stad in het zuiden, niet ver van Taranto, een groep filosofen een buro openden, waar de locals met hun levensvragen, hun grote en kleine besognes terecht konden. Onmiddellijk werd klacht neergelegd door de orde van de psychologen, dat de bevolking met haar klachten, haar wel en wee zich moest richten naar haar. Totalitaire deviaties zijn soms aangestuurd door wetten die mensen uitsluiten. Persoonlijk ben ik een tegenstander van een regeling voor psychotherapie, zoals Minister Onckelinx die per se nog in deze legislatuur heeft doorgeduwd. Ze brengt de psychoanalyse in een onmogelijk parket en zet de poort open naar allerlei betuttelingen en evaluaties. Het onbewuste verdraagt geen staatsinmenging. Tenslotte zal het wel duidelijk zijn dat het profiel van een antropo-psychiater wel stukken verwijderd is van waar nu de opleiding op aanstuurt. Minder nadruk op farmacologie, biologie en klasseringsdrang, meer aandacht voor patiënten- contacten, dagelijks leven, therapie, en maatschappijvisie. De huidige penurie aan psychiaters heeft er alles mee te maken dat het vak uitgehold is en oninteressant geworden. Voor mij is het juist aantrekkelijk omdat het linken legt van Freud naar Wagner, van Lacan naar Nietzsche… Als ik de opleiding nu zie, had ik waarschijnlijk ook niet meer voor psychiatrie gekozen, terwijl ik dit vak met hart en ziel doe. Van aliënatie gesproken …. Tot slot toon ik U graag nog eens de bredere visie waar de antropo-psychiatrie borg voor staat, en waaruit haar logische noodzakelijkheid blijkt in de concordantie tussen pathologie, menselijke tijdsverlopen, driftmatigheid, ethologie, taal, antropologische verhoudingen, dimensies van menselijk bestaan, het systeem der zintuigen en zelfs het systeem der schone kunsten. Maar ongetwijfeld zijn er nog veel meer correlaties verder uit te werken…
14
Ze plaatst de psychopathologie en de psychiatrie terug in het bredere levensperspectief en geeft haar daar een logische en noodzakelijke plaats. Ze kan zelfs een raamwerk leveren voor ‘general management’ dat niet alleen in de psychiatrie, maar ook in scholen en werkmilieus kan toegepast worden. Besluitend stel ik dat: De antropopsychiatrie in de XXIste eeuw de plaats toekomt als centraal referentiekader om iets te begrijpen van de geesteszieke mens en van de mens in het algemeen. Ze is de legitieme en veredelde opvolger van de fenomenologische psychiatrie uit de XXste eeuw, die in haar grotendeels geabsorbeerd en getransformeerd is. Bovendien integreert ze moeiteloos de belangrijke (maar beperkte) vorderingen van de psychofarmacologie. Het maakt haar buitengewoon geschikt om de brug te slaan tussen de psychoanalyse aan de ene kant en de biologische psychiatrie aan de andere en als dusdanig transformeert ze van een functie van pontifex oppositorum naar het statuut van koepel. Tenslotte bouwt ze bruggen naar alle menselijke producties: zogenaamde normale en pathologische, vriendschappelijke en amoureuze; professionele en creatieve… maatschappelijk en politieke. Om van daaruit de mens beter te gaan begrijpen…
15
