ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERI ATRICKÝCH PACI ENTŮ

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ POKRAČOVÁNÍ SE ZAMĚŘENÍM NA SENIORY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ A APLIKACI ANTROPOMETRIE DO NUTRIČNÍCH INDEXŮ A DOTAZNÍKŮ D. HRNČIARIKOVÁ, B. JURAŠKOVÁ, P. KLEMERA, Z. ZADÁK

SOUHRN Antropometrická vyšetření jsou jednoduchými, levnými a účinnými metodami sledování množství svalové hmoty a procenta tuku v organizmu. U geriatrických pacientů jsou přínosná při odhalování osob v riziku malnutrice. Práce předkládá přehled užití antropometrických vyšetření jako součásti nutričních indexů a dotazníků. Dále jsou prezentovány výsledky srovnávající hodnoty antropometrických měření (obvod paže, měření kožní řasy nad tricepsem, dynamometrické vyšetření) u klientů domova důchodců a souborů hospitalizovaných geriatrických pacientů a mladých zdravých dobrovolníků. Prokázali jsme statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly a obvodu paže u klientů domova důchodců oproti mladým dobrovolníkům. Při porovnání s hospitalizovanými geriatrickými pacienty měli klienti domova důchodců všechna antropometrická vyšetření vyšší.

KLÍČOVÁ SLOVA antropometrické vyšetření – obvod paže – kožní řasa nad tricepsem – dynamometrie – geriatrický pacient – domov důchodců – nutriční indexy a dotazníky

ABSTRACT Anthropometrical examinations and measurement of muscle strength in geriatric patients – continuation focussing on seniors living in a retirement home and the application of anthropometry in nutritional indices and questionnaires. Anthropometrical examinations are simple, cheap and effective methods for monitoring muscle mass and body fat in an organism. They are useful to detect elderly people at risk of malnutrition. We present an overview of the application of anthropometrical examinations in nutritional indices and questionnaires. The study presents a comparison of anthropometrical measurements (mid-arm circumference, measurement of skin fold above the triceps, dynamometrical examination) in the group of elderly residents living in a retirement home and geriatric in-patients and young healthy volunteers. We identified statistically significant (p < 0.001) reduced muscle strength and mid-arm circumference in the group of elderly retirement home residents compared with the young volunteers. Elderly retirement home residents had higher results for all anthropometrical tests compared with geriatric in-patients.

KEY WORDS anthropometrical examination – mid-arm circumference – skin fold above the triceps – dynamometry – geriatric patient – retirement home – nutritional indices and questionnaires

ÚVOD V návaznosti na článek „Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geriatrických pacientů“ publikovaný ve 2. čísle Geriatrické revue roku 2007 [1] se nám podařilo rozšířit antropometrická měření na soubor stabilizovaných (bez akutně probíhajícího

ČES GER REV 2008; 6(3): 181–185

onemocnění) klientů v domově důchodců. Současně podáváme rozšíření přehledu základních antropometrických metod z minulého článku o jejich využití v nutričních indexech a dotaznících. Při diagnostice malnutrice u pacientů vyššího věku se snažíme používat neinvazivní, rychlé, jednoduché a spoleh-

181

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ

TAB. 1. PŘEHLED NUTRIČNÍCH INDEXŮ. Prognostický nutriční index (PNI, Mullen a Buzby) PNI = 158–1,66× albumin – 0,78× kožní řasa nad tricepsem – 20× transferin – 5,8× kožní reakce PNI pod 40 % – nízké riziko PNI 40–49 % – střední riziko PNI nad 40 % – vysoké riziko Nutriční rizikový index (NRI, Buzby) NRI = 1,519× albumin + 41,7× aktuální hmotnost/ideální hmotnost NRI nad 100 % – normální stav výživy NRI 97,5–100 % – lehká malnutrice NRI 83,5–97,5 % – střední malnutrice NRI pod 83,5 % – těžká malnutrice Geriatrický nutriční rizikový index (GNRI) GNRI = 1,489× albumin + 41,7× aktuální hmotnost/ideální hmotnost GNRI nad 98 % – normální stav výživy GNRI 92–98 % – lehká malnutrice GNRI 82–92 % – střední malnutrice GNRI pod 82 % – těžká malnutrice Vysvětlivky a jednotky: albumin v g/l, kožní řasa nad tricepsem v mm, transferin v mm, hmotnost v kg, kožní reakce po aplikaci kožních testů (0 – bez reakce, 1 – indurace do 5 mm, 2 – indurace nad 5 mm)

livé metody. Avšak stejně jako je malnutrice komplexní problém postihující určitým způsobem všechny orgánové systémy, tak se vědě nepodařilo dosud najít jeden marker, který by sám o sobě spolehlivě ukazoval riziko nebo stupeň malnutrice [2]. Proto jsou k diagnostice poruch výživy běžně používány ucelené dotazníky a nutriční indexy, jejichž nedílnou součástí jsou i antropometrická vyšetření [3,4].

POUŽITÍ ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ V NUTRIČNÍCH INDEXECH A DOTAZNÍCÍCH Antropometrická vyšetření (hmotnost, body-mass index, obvod paže, kožní řasa nad tricepsem aj.) jsou úspěšně využívána k hodnocení stavu výživy nejen samostatně, ale také stále častěji i jako součást komplexních nutričních indexů [5,6]. Nutriční indexy jsou komplexními ukazateli stavu výživy integrujícími do sebe bioindikátory malnutrice, zánětu, pohlaví, věku a antropometrická vyšetření [3,7,8]. Obdobnou úlohu hraje i hodnocení pomocí nutričních dotazníků a i zde mají antropometrické ukazatele svoji nezastupitelnou úlohu [3,9] (tab. 1). PROGNOSTICKÝ NUTRIČNÍ INDEX PODLE MULLENA A BUZBYHO (PNI) Tento index po výpočtu ukazuje přímo procento rizika komplikací chirurgického výkonu. Kritická hodnota je 40 %, pacienti s vyšší hodnotou PNI měli významně zvýšený počet komplikací oproti skupině pacientů s hodnotou PNI pod 40 %. Rozmezí PNI 40–49 % značí středně a nad 50 % vysoké riziko. U nemocných se středním a vysokým rizikem došlo k výraznému zlepšení stavu po nutriční intervenci [3,8].

182

NUTRIČNÍ RIZIKOVÝ INDEX PODLE BUZBYHO (NRI) NRI byl vytvořen přímo pro potřeby chirurgických pracovišť k rozlišení tíže malnutrice a indikaci nutriční podpory u operovaných pacientů, neboť u nemocných ve stavu těžké malnutrice umělá výživa výrazně redukuje riziko operačního výkonu při porovnání se skupinou bez nutriční intervence. NRI hodnotí nutriční stav procentuální hodnotou, normální stav výživy je nad 100 %, v rozmezí 97,5–100 % se jedná o lehkou, 83,5–97,5 % o střední malnutrici a pod 83,5 % jde o těžkou malnutrici [7,10,11]. GERIATRICKÝ NUTRIČNÍ RIZIKOVÝ INDEX (GNRI) Nutriční rizikový index speciálně vytvořený pro geriatrické pacienty dokáže dobře předpovědět závažnost svalové dysfunkce a identifikovat pacienty vhodné pro nutriční podporu a fyzickou aktivitu. GNRI nad 98 % znamená normální výživu, hodnoty 92–98 % lehkou, 82–92 % střední a při hodnotě pod 82 % jde o těžkou malnutrici [11,12]. BLACKBURNOVO SCHÉMA Toto schéma lze použít ke komplexnímu zhodnocení stavu nutrice. Zahrnuje vyšetření hmotnosti a výšky (váhovýškový index), kožní řasy nad tricepsem, obvodu svalstva paže, hodnoty sérového albuminu a prealbuminu, kreatinin-výškového indexu, absolutního počtu lymfocytů a kožní test. Měření jsou následně porovnána s normálními hodnotami a je spočítán celkový index. Pro normální výživu svědčí hodnoty 90–110 %, pro podvýživu 60–90 % a hodnoty pod 60 % značí těžkou podvýživu [7].

ČES GER REV 2008; 6(3): 181–185

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) MNA je široce používaný mezinárodní dotazník k hodnocení stavu výživy u seniorů s vysokou senzitivitou, specificitou a diagnostickou přesností. Pomocí MNA lze rychle vyselektovat pacienty v riziku malnutrice. Provedení kompletního MNA je vhodné zejména u rizikových skupin institucionalizovaných či hospitalizovaných seniorů, ale i pro ambulantní sledování. Vlastní MNA se skládá ze 4 skupin otázek a měření: základní antropometrická měření (body-mass index, obvod paže, lýtka, úbytek hmotnosti), zhodnocení celkového stavu (mobilita, soběstačnost, chronické defekty, přítomnost akutního onemocnění, psychický stav, polypragmazie), stravovací návyky (otázky specializované na konzumaci potravin a tekutin, schopnost se najíst) a vlastní posouzení stavu výživy a zdraví. Normální MNA a dobrý stav výživy je nad 24 bodů, v rozmezí 17–23,5 bodů již hrozí riziko podvýživy a skóre pod 17 svědčí pro malnutrici [3,9]. NOTTINGHAMSKÝ SCREENINGOVÝ TEST Tento krátký dotazník je využíván zejména k rychlému posouzení míry rizika malnutrice u hospitalizovaných nemocných. Obsahuje jen 4 otázky na body-mass index, nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících, snížení příjmu potravy v posledním měsíci před hospitalizací a tzv. stresový faktor ukazující na stupeň závažnosti základního onemocnění. 2 body a méně je norma, 3–4 body ukazují hrozící riziko podvýživy s nutností monitorace, 5 bodů a výše značí vysoké riziko malnutrice a mělo by následovat dovyšetření stavu výživy a zajištění adekvátní nutriční terapie [3,9].

SOUBOR PACIENTŮ A POUŽITÉ METODY Provedli jsme měření obvodu paže, kožní řasy nad tricepsem a svalové síly na obou horních končetinách pomocí ručního dynamometru u stabilizovaných (bez akutně probíhajícího onemocnění) klientů starších 80 let z Domova důchodců v Hradci Králové a výsledky těchto měření jsme porovnali s již známými hodnotami shodných antropometrických vyšetření u geriatrických pacientů nad 80 let hospitalizovaných na Klinice gerontologické a metabolické Fakultní nemocnice v Hradci Králové a u skupiny mladých zdravých dobrovolníků z řad personálu Fakultní nemocnice Hradec Králové. Všechny 3 skupiny byly shodné z hlediska množství vyšetřených osob. V obou geriatrických skupinách byl limitem věk nad 80 let, průměrný věk seniorů v obou skupinách nebyl statisticky významně odlišný. Skupina zdravých mladých dobrovolníků ukazuje na hodnoty sledovaných parametrů v běžné společnosti, skupina klientů domova důchodců pak na antropometrické hodnoty u stabilizovaných (tzn. bez aktuálně probíhajícího akutního onemocnění) seniorů a lze ji brát jako kontrolní gerontologickou skupinu oproti pacientům vyššího věku hospitalizovaným v nemocnici. Obvod paže (v cm) byl měřen standardním látkovým „krejčovským“ metrem vždy na nedominantní končetině. Kožní řasa nad tricepsem (v mm) byla měřena pomocí kaliperu Best

ČES GER REV 2008; 6(3): 181–185

K-501 (Trystom, Olomouc, ČR). Tloušťka kožní řasy nad tricepsem byla stanovována třikrát vždy na nedominantní končetině, ze získaných hodnot byl vypočten průměr. Testování dynamometrem (v kg) bylo prováděno pomocí COLLIN dynamometru pro dospělé (MEDIN, Nové Město na Moravě, ČR), síla stisku byla měřena třikrát na každé končetině, ze získaných hodnot byl vypočten průměr pro levou a pravou horní končetinu. Ve všech sledovaných skupinách byly použity stejné pomůcky, všechny osoby byly testovány stejnou zkoušející osobou. Provedená antropometrická měření byla následně vyhodnocena statisticky.

VÝSLEDKY Vyšetřili jsme 100 kli entů domova důchodců (72 žen, 28 mužů). Průměrný věk celé skupiny seniorů v domově důchodců byl 85,9 let (rozmezí 80–98 let), průměrný věk žen 85,9 let (rozmezí 80–98 let), průměrný věk mužů 86,1 let (rozmezí 80–96 let). Výsledky antropometrických vyšetření byly srovnány se stejnými vyšetřeními u skupin geriatrických pacientů (101 nemocných – 47 mužů, 54 žen) a mladých zdravých dobrovolníků (100 lidí – 38 mužů, 62 žen). Průměrný věk hospitalizovaných geriatrických pacientů byl 85,37 let (rozmezí 80–101 let) – muži 85,26 let (rozmezí 80–98 let), ženy 85,46 let (rozmezí 80–101 let). Průměrný věk skupiny mladých dobrovolníků byl 30,8 let (rozmezí 20–55 let) – muži 29,13 let (rozmezí 22–45 let), ženy 31,8 let (rozmezí 20–55 let).

HODNOTY ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ U KLIENTŮ DOMOVA DŮCHODCŮ Průměrný obvod paže v celém souboru byl 27,96 cm v rozmezí od 19 do 37 cm (průměr muži 27,13 cm – rozmezí 19–32 cm, průměr ženy 28,28 cm – rozmezí 22–37 cm), průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem: 16,47 mm v rozmezí 4–28,33 mm (průměr muži 12,38 mm – rozmezí 4–23 mm, průměr ženy 18,06 mm – rozmezí 5,33–28,33 mm), testování pomocí dynamometru: průměr na levé horní končetině 13,27 kg v rozmezí 4,67–35,33 kg (průměr muži 18,55 kg – rozmezí 7,33–35,33 kg, průměr ženy 11,21 kg – rozmezí 4,67–21,33 kg) a průměrné hodnoty na pravé horní končetině 14,12 kg v rozmezí 5,67–37,33 kg (průměr muži 19,11 kg – rozmezí 7,67–37,33 kg, průměr ženy 12,18 kg – rozmezí 5,67–28,33 kg). S výjimkou průměrných hodnot kožní řasy nad tricepsem u žen jsou všechny ostatní sledované parametry již pod hranicí normy (tab. 2). Detailní výsledky antropometrických měření ostatních dvou skupin (geriatričtí pacienti, mladí zdraví dobrovolníci) jsou uvedeny v minulém článku [1]. Při vzájemném porovnání so uboru kli entů domova důchodců a mladých zdravých dobrovolníků došlo při měření obvodu paže a dynamometrie ke statisticky vysoce významnému (p < 0,001) poklesu jejich hodnot ve skupině obyvatel

183

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ

TAB. 2. PŘEHLED VÝSLEDKŮ ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ. antropometrie mladí lidé věk (roky) obvod paže (cm) dynamometrie LHK (kg) dynamometrie PHK (kg) kožní řasa triceps (mm)

30,8 29,23 27,39 30,51 17,11

celý soubor klienti geriatričtí domova pacienti důchodců 85,9 85,37 27,96 27,45 13,27 13,1 14,12 14,08 16,47 11,9

mladí lidé 29,13 30,16 36,74 41,13 16,04

muži klienti geriatričtí domova pacienti důchodců 86,1 85,26 27,13 26,86 18,55 17,33 19,11 17,97 12,38 9,87

mladí lidé 31,8 28,65 21,67 24 17,76

ženy klienti geriatričtí domova pacienti důchodců 85,9 85,46 28,28 27,95 11,21 9,41 12,18 10,69 18,06 13,75

LHK – levá horní končetina, PHK – pravá horní končetina, hnědě jsou označeny patologické hodnoty

Graf 1. Porovnání antropometrických vyšetření celé skupiny geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků.

domova důchodců, s výjimkou obvodu paže u žen, kde rozdíl nebyl statisticky významný. Při srovnání kožní řasy nad tricepsem byl prokázán statisticky významný (p < 0,01) pokles pouze u mužů, průměrné hodnoty u celého souboru klientů domova důchodců byly oproti mladým dobrovolníkům pouze statisticky nevýznamně nižší, neboť průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem u skupiny obyvatelek domova důchodců byly statisticky nevýznamně vyšší než u mladých dobrovolníků – toto byla jediná průměrná hodnota u obou gerontologických souborů, která byla vyšší než průměr u mladých dobrovolníků. Porovnáme-li obě gerontologické skupiny, pak všechny výsledky antropometrických vyšetření v souboru hospitalizovaných geriatrických pacientů jsou nižší než stejné hodnoty u stabilizovaných seniorů z domova důchodců. Statisticky vysoce významný rozdíl (p < 0,001 v celém souboru a u žen, p < 0,01 u mužů) mezi oběma skupinami byl zjištěn pouze u hodnot kožní řasy nad tricepsem. V případě měření dynamometrie a obvodu paže byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami pouze u dynamometrie u žen

Graf 2. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách žen u geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků.

Graf 3. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách mužů u geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků.

184

ČES GER REV 2008; 6(3): 181–185

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ

(p < 0,01 pro levou horní končetinu a p < 0,05 pro pravou horní končetinu) – ve všech ostatních hodnotách se obě gerontologické skupiny statisticky významně nelišily (graf 1–3).

ZÁVĚR Při srovnání hodnot antropometrických měření u stabilizovaných klientů domova důchodců a souborů hospitalizovaných geriatrických pacientů a mladých zdravých dobrovolníků jsme zjistili odchylky od normy v obou geriatrických souborech (s výjimkou kožní řasy nad tricepsem u klientů domova důchodců). Prokázali jsme statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly a obvodu paže u klientů domova důchodců oproti mladým dobrovolníkům. Při porovnání s hospitalizovanými geriatrickými pacienty měli klienti domova důchodců všechna antropometrická vyšetření vyšší (statisticky významný rozdíl byl prokázán u kožní řasy nad tricepsem a dynamometrie u žen). Antropometrická vyšetření jsou vhodná k monitorování stavu výživy nejen pro geriatrické pacienty v nemocnicích, ale také pro klienty domovů důchodců, ať již samostatně, nebo jako nedílná součást nutričních indexů a dotazníků.

5. Beneš P. Základy umělé výživy. Nutriční péče pro nemocniční praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf 1999. 6. Navrátilová M, Češková E, Sobotka L. Klinická výživa v psychiatrii. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2000. 7. Kohout P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2004. 8. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2002. 9. Topinková E. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén 2005. 10. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V et al. Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients. Nutrition 2004; 20(5): 428–432. 11. Cereda E, Limonta D, Pusani C et al. Assessing elderly at risk of malnutrition: the new Geriatric Nutritional Risk Index versus Nutritional Risk Index. Nutrition 2006; 22(6): 680–682. 12. Cereda E, Vanotti A. The new Geriatric Nutritional Risk Index is a good predictor of muscle dysfunction in institutionalized older patients. Clin Nutr 2007; 26(1): 78–83.

doručeno do redakce 9. 5. 2008 přijato k publikování 30. 6. 2008

MUDR. DANA HRNČIARIKOVÁ1 MUDR. BOŽENA JURAŠKOVÁ, PH.D.1 DOC. MUDR. PETR KLEMERA, CSC.2 PROF. MUDR. ZDENĚK ZADÁK, CSC.3

LITERATURA 1. Hrnčiariková D, Jurašková B, Klemera P et al. Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geriatrických pacientů. Čes Ger Rev 2007; 5(2): 96–101. 2. Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N et al. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patiens. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784–791. 3. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Avicenum, Grada Publishing 2004. 4. Sobotka L (ed). Basics in Clinical Nutrition. 1. vyd. Praha: Galén 2004.

1

KLINIKA GERONTOLOGICKÁ A METABOLICKÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ, SUBKATEDRA GERIATRIE LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ 2 KATEDRA BIOFYZIKY A FYZIKÁLNÍ CHEMIE FARMACEUTICKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ 3 CENTRUM PRO VĚDU A VÝZKUM FAKULTNÍ NEMOCNICE A LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ [email protected]

MUDR. DANA HRNČIARIKOVÁ (1977) V r. 2001 promovala na LF UK v Hradci Králové. Od promoce pracuje jako sekundární lékař na Klinice gerontologické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové. V r. 2004 složila atestaci I. stupně v oboru vnitřní lékařství. V současnosti se připravuje na specializační atestaci v oboru geriatrie. Je autorkou nebo spoluautorkou několika článků (u 4 článků je uvedena jako 1. autor). Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP.

ČES GER REV 2008; 6(3): 181–185

185