JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI? II. DIAGNOSTICKÉ, LÉČEBNÉ A OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY U INKONTINENTNÍCH PACIENTŮ E. TOPINKOVÁ, D. JURÁSKOVÁ, Z. KUČERA, N. MÜLLEROVÁ
SOUHRN Východiska. Inkontinencí moči a/nebo inkontinencí stolice trpí v České republice více než polovina klientů v dlouhodobé ústavní péči a až 42 % klientů domácí péče. Inkontinence významně zvyšuje zátěž pro ošetřující a vyžaduje zvýšené náklady i na inkontinenční pomůcky. Přesto dosud chybějí údaje o individuálních potřebách inkontinentních klientů a o péči, která jim je v rámci diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů poskytována. Cílem druhé části projektu IncoFora „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” bylo zmapovat současnou praxi v péči o inkontinentní pacienty a klienty. Metodika. Hloubkové hodnocení diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů u 465 inkontinentních pacientů provedené v 9 léčebnách pro dlouhodobě nemocné (LDN), 5 ústavech sociální péče (ÚSP), 10 domovech pro seniory (DS) a 10 agenturách domácí péče (ADP). Výsledky. U 70 % pacientů s inkontinencí moči nebyl stanoven typ inkontinence. Převažovaly těžké formy inkontinence (v 57 %), často spojené s inkontinencí stolice. Z komplikací byly nejčastější dermatitidy (20 %), močová infekce (19 %) a dekubity (12 %). Pouze u 13 % bylo provedeno urodynamické vyšetření, necelá 2 % absolvovala chirurgickou léčbu a farmakoterapie byla uplatněna u 6 % inkontinentních, 12,4 % je katetrizováno. Nejčastější inkontinenční pomůckou jsou plenkové kalhotky s průměrnou frekvencí výměny tři až čtyřikrát denně u 60 % inkontinentních, u zbývajících méně často, následují podložky (65 %), vložky (16 %) a vložné pleny (14 %). Závěry. Přes značnou variabilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme prokázali nedostatečné využití diagnostických metod, farmakoterapie a fyzioterapie, které jsou poskytovány jen malé části pacientů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací. Nácvikové programy jsou uplatňovány, ne vždy však cíleně a i frekvence nácviku je nedostatečná. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče jsou zapříčiněny objektivními (nedostatek personálu, finanční limity) i subjektivními faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace). Je třeba uplatnit systémová opatření zlepšující personální obsazení i navýšení finančních prostředků v těchto zařízeních, modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto pacientů a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál.
KLÍČOVÁ SLOVA inkontinence – diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy – kvalita péče – senioři
ÚVOD Inkontinencí moči u seniorů se v posledních letech věnuje více pozornosti, avšak stále patří mezi tabuizovaná témata pro pacienta a nepříliš zajímavá pro zdravotníky [1]. I když
82
přibývají nové informace o efektivitě diagnostických a léčebných metod také u starších inkontinentních nemocných, v praxi se „léčba“ často omezuje na předepsání inkontinenčních pomůcek [2,3]. Zejména skupiny seniorů s vysokým vý-
ČES GER REV 2009; 7(2): 82–89
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
ABSTRACT What kind of care is provided to patients with incontinence in residential facilities and home care? II. Diagnostic, treatment and nursing interventions in incontinent persons. Background. Urinary and fecal incontinence are considered as symptoms worsening significantly patient’s quality of life and accounting for high costs particularly for nursing care for incontinent in long-term care facilities. We are facing repeated complaints of substandard quality of care and nursing practices provided to incontinent persons in these settings. In institutions, prevalence of incontinence raise up to 50–70% of residents and, about a half of home care clients suffer from incontinence, too. In the article we present results of the project “Incontinence in the context of nursing care”. Methods. Survey in 34 nursing middle management specialists was performed in 9 nursing homes, 5 social care facilities, 10 homes for seniors and 10 home care agencies focusing on the current system and quality of nursing care. In-depth transversal evaluation of diagnostic, therapeutical and nursing interventions in 465 incontinent patients of the above mentioned providers. Results. In 70% of incontinent patients the type has not been diagnosed. In majority of cases severe incontinence was reported (57%) often associated with bowel incontinence. The most frequent complications were in decreasing order: dermatitis (20%), urinary tract infection (19%) and decubitus ulcer (12%). Urodynamic evaluation was performed only in 13% of patients, surgical treatment was provided in less than 2% and only 6% received pharmacotherapy. 12,4% of incontinent was catheterized. The most frequently used incontinent aid were briefs with average 3–4 daily changes in 60% of incontinent, less frequently in the remaining, followed by incontinence sheets (65%), pads (16%) and diapers (14%). Conclusions. Despite significant variability in care and nursing practices among individual providers and types of setting, diagnostic procedures, pharmacotherapy and physiotherapy are insufficiently offered and used in incontinent residents. Higher prevalence of complications particularly skin lesions was reported. Continence training programs are frequently offered, however often without targeting to appropriate residents and with inappropriately low frequency of training. These findings reflect poor quality of care provided and are caused by both objective (lack of personnel, financial limits for incontinence aids) and subjective factors (lack of specific standards, insufficient knowledge, and low motivation). It is necessary to introduce health system measures to increase manpower and financial limits for these facilities and, at the same time to modify current guidelines according to the specific needs of this population and support targeted educational programs for health care workers.
KEYWORDS incontinence – di agnostic, medical and nursing interventi ons – qu ality of care – elderly pe ople
skytem inkontinence (velmi staří senioři nad 80 let, pacienti v dlouhodobé péči a domovech pro seniory) jsou skupinou, u níž problém inkontinence není řešen podle současných doporučených postupů [3,4]. Projekt “Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” se zaměřuje právě na tyto vulnerabilní skupiny starších nemocných s inkontinencí moči a mapuje současnou situaci v České republice. Zaměřuje se na poskytování diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče. Důvody, proč byl projekt zaměřen právě na tyto skupiny nemocných jsou podrobněji rozvedeny v první části tohoto sdělení [5]. Inkontinence je v terénu polymorbidity, polyfarmakoterapie, snížených senzorických schopností a omezených fyzických či psychických schopností výzvou pro zdravotníky a vyžaduje individualizované a komplexní řešení nejen medicínských, ale i fyzických a sociálních problémů seniora [6]. Cílem projektu „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče” iniciovaného IncoForem ve spolupráci s Českou asociací sester a panelem expertů bylo: • zmapovat současnou diagnostickou, léčebnou a ošetřovatelskou praxi u nemocných s inkontinencí moči v dlouhodobé ústavní a domácí péči a vyhodnotit výskyt zdravotních komplikací močové inkontinence (MI). • posoudit úroveň/kvalitu péče o tyto vulnerabilní skupiny nemocných s inkontinencí v sociálních a zdravotnických zařízeních dlouhodobé péče a v domácí ošetřovatelské péči, • identifikovat nejčastější problémy v kvalitě péče a navrhnout možnosti jejich řešení.
ČES GER REV 2009; 7(2): 82– 89
Jde o první šetření zaměřené na kvalitu péče poskytované inkontinentním seniorům v ústavní a domácí péči v České republice.
METODIKA CHARAKTERISTIKA A DESIGN PROJEKTU Projekt „Inkontinence v kontextu ošetřovatelské péče“ probíhal v roce 2008 a zahrnoval dva okruhy šetření: 1. Šetření cílené na názory a postoje pracovníků středního managementu metodou řízeného interview a administrace standardizovaného dotazníku nezávislým vyškoleným tazatelem, odborníkem v oblasti ošetřovatelství. Výsledky této části projektu byly publikovány jinde [5,7]. 2. Druhou částí projektu bylo průřezové šetření u souboru 465 inkontinentních pacientů ze sociálních i zdravotnických zařízení a domácí ošetřovatelské péče. Informace byly získány ze zdravotnické dokumentace pacienta. Byly sledovány sociodemografické a funkční charakteristiky souboru (věk, pohlaví, soběstačnost a mobilita) a dále přítomnost inkontinence stolice, inkontinence moči a její typ (urgentní, stresová, smíšená, jiná, nestanovena) a závažnost (lehká, střední, těžká). Hodnocen byl i výskyt komplikací inkontinence (infekce močových cest, dekubity, dermatitida). Podrobně byly sledovány diagnostické postupy (zda byla stanovena diagnóza před převzetím pacienta do péče, zda byla provedena klasifikace inkontinence, provedeno urodynamické vyšetření) a léčba (chirurgická, farmakologická). Pozornost byla věnována též ošetřovatelským po-
83
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
stupům, hodnoceno bylo poskytování asistence při použití WC/pokojového toaletního křesla, provádění nácviku vyprazdňování, provádění hygieny po vyprázdnění a při výměně inkontinenčních pomůcek včetně používání ochranných kosmetických prostředků, provádění fyzioterapie. Sledována byla frekvence jednotlivých ošetřovatelských výkonů v průběhu dne, a to s ohledem na závažnost inkontinence i s ohledem na jednotlivé typy sledovaných zařízení a frekvence katetrizace močového měchýře. Vzhledem k ekonomické náročnosti inkontinenčních prostředků byla sledována též forma hrazení a spoluúčast pacientů.
zařízení (4), charitativní zařízení (4), občanské sdružení (2). Zahrnuta byla zařízení různé velikosti: 3 % s počtem nemocných do 20, 6 % s 21 až 50 nemocnými, 44 % s 51 až 100 nemocnými a 47 % zařízení s více než 100 pacienty. Všechna zařízení vyslovila souhlas s šetřením, které proběhlo v průběhu června a července 2008. Pět vyškolených tazatelek provedlo v uvedených zařízeních s pomocí respondentek – převážně vrchních a staničních sester – analýzu zdravotnické dokumentace u 465 pacientů/klientů s inkontinencí moči s použitím standardizovaného protokolu.
VÝSLEDKY Výsledky obou šetření a konsenzus expertní skupiny IncoFora (www.incoforum.cz) zahrnující odborníky v oboru urologie, urogynekologie, geriatrie, ošetřovatelství a sociální péče ve spolupráci s MZ ČR byly využity při tvorbě ošetřovatelského standardu pro pacienty s inkontinencí České asociace sester (ČAS).
CHARAKTERISTIKA SOUBORU Z celkového počtu 465 inkontinentních osob, bylo nejvíce (201) klientů vyšetřeno v domovech pro seniory, ostatní zařízení byla reprezentována podobně velkými výběry přibližně polovičního rozsahu (LDN 91, ÚSP 85 a ADP 88 klientů). Věkové složení souboru jednoznačně ukazuje, že inkontinence je problémem především u seniorů nad 80 let (51,4 %), 24,1 % bylo ve věku 71 až 80 let, pouze 15,4 % vzorku bylo mladších 60 let. Ženy výrazně převažují nad muži 77 % vs 23 %, což odráží i jejich zastoupení v seniorské populaci. Více než 50 % sledovaného souboru pacientů trpí současně inkontinence moči i stolice, a to především v LDN a v DS. Převažují závažnější formy inkontinence, v 57 % byla přítomna těžká, ve 27 % středně těžká a pouze u 16 % se jednalo o lehkou formu inkontinence moči.
TYPOLOGIE SLEDOVANÝCH ZAŘÍZENÍ A PRŮBĚH ŠETŘENÍ Pro posouzení systému péče o nemocné s inkontinencí byly zvoleny typy zařízení s vysokou prevalencí inkontinence moči. Jednalo se o 9 LDN, 5 ÚSP, 10 DS a 10 ADP, celkem o 34 poskytovatelů. Výběr zahrnoval všechny typy právního statutu poskytovatelů: zařízení státní/krajské/městské (15 zařízení), součást nemocnice (7), samostatně stojící LDN (2), soukromé
TAB. 1. DIAGNOSTIKA TYPU INKONTINENCE V JEDNOTLIVÝCH TYPECH ZAŘÍZENÍ. Typ inkontinence (%) urgentní inkontinence stresová inkontinence smíšená inkontinence typ nediagnostikován
LDN (N = 91) 4,4 % 3,3 % 39,6 % 52,7 %
ÚSP (N = 85) 10,6 % 10,6 % 9,4 % 69,4 %
90
DS (N = 201) 0,5 % 2,0 % 11,9 % 85,6 %
82,4
ADP (N = 88) 17,0 % 9,1 % 21,6 % 52,3 %
Celkem (N = 465) 6,2 % 5,2 % 18,7 % 69,9 %
80,1
80 68,5
70 60 %
50 40,2
40 30
28,1
10 0
vícekrát týdně
24,1
20
11,4
10,6 2,2 0,0 1,1
LDN
4,7 2,4 0,0
ÚSP
5,0 0,0
3,5
DS
denně
19,5
1× týdně nepravidelně
6,9 9,2
chybí ADP
Obr. 1. Využití fyzioterapie v managementu močové inkontinence.
84
ČES GER REV 2009; 7(2): 82–89
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
TAB. 2. VYUŽITÍ VYBRANÝCH LÉČEBNÝCH POSTUPŮ PODLE TYPU ZAŘÍZENÍ. Léčba (%) chirurgická medikace antimuskariniky fyzioterapie
LDN (N = 91) 0% 3,3 % 31,4 %
ÚSP (N = 85) 3,6 % 8,3 % 17,1 %
DS (N = 201) 1,5 % 5,0 % 18,9 %
ADP (N = 88) 1,1 % 9,1 % 58,8%
Celkem (N = 465) 1,5 % 6,0 % 29,7 %
TAB. 3. VYUŽITÍ PERMANENTNÍ A JEDNORÁZOVÉ KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE. Katetrizace (%) permanentní močový katétr intermitentní katetrizace
LDN (N = 91) 26,4 % 1,1 %
ÚSP (N = 85) 7,1 % 1,2 %
DS (N = 201) 3,0 % 1,5 %
ADP (N = 88) 8,0 % 11,4 %
Celkem (N = 465) 9,2 % 3,2 %
TAB. 4. FREKVENCE KOMPLIKACÍ INKONTINENCE V JEDNOTLIVÝCH TYPECH ZAŘÍZENÍ V POROVNÁNÍ S OŠETŘOVATELSKÝMI ÚSTAVY V USA [8]. Komplikace (%) infekce močových cest dekubity dermatitida
LDN (N = 91) 14,3 % 16,5 % 4,4 %
ÚSP (N = 85) 15,3 % 4,7 % 9,4 %
DIAGNOSTICKÉ POSTUPY Zarážející je zjištění, že při přijetí do péče u 9,7 % inkontinentních osob nebyla tato diagnóza známa a u dalších 9,7 % sice byla známa, ale nebyla uvedena ve zdravotnické dokumentaci. Z tohoto pohledu byla nejlepší situace v LDN, kde byla diagnóza inkontinence známa a uvedena u 82,4 % přijímaných pacientů. Ještě horší výsledky byly zjištěny ve využití diagnostických metod. U většiny pacientů (69,9 %) nebyla stanovena diagnóza typu inkontinence. Pouze u 30,1 % inkontinentních bylo uvedeno, zda se jedná o inkontinenci urgentní, stresovou či smíšenou. V LDN a ADP byla situace lepší než v sociálních zařízeních (tab. 1). Pouze u 13 % osob bylo provedeno urodynamické vyšetření. LÉČEBNÉ POSTUPY U nemocných bylo sledováno využití farmakologické a chirurgické léčby a fyzioterapeutických postupů (tab. 2). Chirurgické řešení bylo realizováno zcela výjimečně pouze u 1,5 % sledovaných osob, a to shodně ve všech typech sledovaných zařízení. Zcela nedostatečně byla využívána farmakoterapie antimuskariniky vhodná u nemocných s urgentní inkontinencí. Tato léčba byla dostupná pouze 6 % nemocných, paradoxně nejméně častá v LDN 3,3 % oproti 9,1 % v ADP. O něco častěji byla využívána fyzioterapie – ať již zaměřená na celkové zlepšení fyzického výkonu, mobility a soběstačnosti, či specificky zaměřená na cvičení a posilování svaloviny pánevního dna u spolupracujících pacientů. I když je tento typ léčby nejčastěji poskytován klientům ADP, z obr. 1 vyplývá, že frekvence poskytování (nepravidelně nebo jednou týdně)
ČES GER REV 2009; 7(2): 82– 89
DS (N = 201) 8,5 % 10,9 % 15,9 %
ADP (N = 88) 48,9 % 17,0 % 53,4 %
Celkem (N = 465) 18,5 % 12,0 % 19,6 %
USA 2005 (N = 8 995) 13,4 % 23,4 % neudáno
je nedostačující pro efektivní intervenci. V sociálních zařízeních tato forma léčby není prakticky dostupná (pouze kolem 5 % rezidentů). Podrobněji je frekvence fyzioterapie zachycena na obr. 1. Využití katetrizace ať již ve formě permanentního katétru, nebo intermitentní katetrizace močového měchýře zachycuje tab. 3. Zde se významně liší praxe v LDN od ostatních sledovaných zařízení. Permanentní katétr byl v LDN zaveden u čtvrtiny nemocných, zatímco v ostatních zařízeních u méně než 8 % pacientů. Poměrně málo využívána je intermitentní katetrizace, kde s výjimkou ADP není v ostatních zařízeních zastoupena (nepřesahuje 1,5 %).
11,0 %
15,7 %
15,9 %
28,0 %
bez odpovědi 4× a více 2–3× 1× bez asistence jiné, nevím
21,7 % 7,7 %
Obr. 2. Poskytnutí asistence při používání WC.
85
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
90
83,8
80 60 %
54,2 47,1
50 40
36,5
34,7
30 20
68,7
67,9
70
17,9
16,5 11,1
6,6
10
9,6
19,2
14,3
vícekrát 1× denně bez nácviku
12,1
0 Celkem
LDN
ÚSP
ADP
DS
Obr. 3. Provádění nácviku močení/kontinence podle typu zařízení a frekvence.
VÝSKYT KOMPLIKACÍ U INKONTINENTNÍCH OSOB Výskyt zdravotních komplikací v souvislosti s inkontinencí zachycuje tab. 4, z níž je patrný častý výskyt dermatitidy, infekcí močových cest postihujících téměř 1/5 inkontinentních i dekubitů (12,0 %). Nejvíce komplikací bylo zachyceno v sektoru domácí péče. Uvedeno je i srovnání s ošetřovatelskými ústavy v USA [8].
jedenkrát za 6 hod a jedenkrát za 8 hod (obr. 4), u podložek potom nejčastěji jedenkrát za 13 až 24 hod. Při hrazení inkontinenčních prostředků převažuje jednoznačně úhrada formou poukazu, ať už výhradně (47 %) nebo s dokoupením dalších prostředků (30 %). Ve více než 40 % případů existuje v nějaké podobě spoluúčast pacienta nebo klienta.
OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY Ošetřovatelskou péči o inkontinentní osoby jsme pro potřeby šetření rozčlenili jako: asistenci při používání WC, nácvik vyprazdňování, provádění hygieny při výměně inkontinenčních pomůcek a frekvenci jejich výměny. Z výsledků vyplývá, že 45 % pacientů se dostává asistence při používání WC, ale jen 16 % čtyři a vícekrát v průběhu dne. Nejlépe vypadá situace v LDN, kde je takto četná asistence poskytována 27 % pacientů. Zarážející je, že téměř 1/4 respondentů ponechala otázku bez odpovědi nebo odpověď neznala. Dalším sledovaným údajem byla frekvence nácviku močení k udržení kontinence. Podle našich zjištění se nácviku dostává pouze necelým 30 % respondentů. Nejvíce je nácvik prováděn s pacienty trpícími střední mírou inkontinence (47,5 %). Pokud jde o typ zařízení, pak se nejčastěji procvičuje v LDN (46 %), nejméně v ÚSP (16 %). Tuto situaci zachycuje obr. 3. Provádění hygieny při výměně inkontinenčích pomůcek dosahuje téměř 100 %. V 60 % případů se provádí tři a vícekrát denně. Nejlépe vypadá situace v LDN, kde se hygiena při výměně inkontinenčních pomůcek čtyřikrát a vícekrát denně provádí u více než 75 % pacientů. Dále jsme sledovali frekvenci výměny jednotlivých inkontinenčních prostředků. Plenkové kalhotky se používají u 81 % případů, vložné pleny u 14 % případů, vložky u 16 % případů a podložky u 65 % případů. Časté je kombinování kalhotek a podložek, především u těžké inkontinence nebo je-li spojena s inkontinencí stolice. Pokud jde o frekvenci výměny, pak u plenkových kalhotek zhruba stejně často dochází k výměně
DISKUZE
86
Naše i zahraniční epidemiologické výzkumy potvrzují zvyšující se počty inkontinentních osob v důsledku stárnutí populace [9,10]. Podle expertních odhadů postihuje inkontinence moči v ČR asi 50 000 klientů domácí péče, 10–12 000 pacientů na lůžkách následné péče a 20–25 000 rezidentů v domech pro seniory [5]. Právě v těchto zdravotních a sociálních službách se močová inkontinence (MI) vyskytuje u více než 2/3 klientů a zvyšuje náklady na ošetřování. Podle odhadů ze Spojených států stála v roce 2003 péče o inkontinentního klienta v ošetřovatelském ústavu o 4 957 dolarů ročně více něž o klienta kontinentního. Náklady na inkontinenci zahrnovaly čas ošetřujících potřebný k výměně inkontinenčních
5,6 % 15,7 %
0,6 % 18,7 % bez odpovědi 1× za 6 hod 1× za 8 hod 1× za 9–12 hod 1× za 13–24 hod méně často
28,8 %
30,5 %
Obr. 4. Frekvence výměny plenkových kalhotek.
ČES GER REV 2009; 7(2): 82–89
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
pomůcek a ložního prádla, polohování pacienta, zjišťování, zda se pacient nepomočil a asistenci při použití toalety [11]. Kromě toho vysoký podíl klientů s inkontinencí moči a stolice představuje významný zdroj ošetřovatelské zátěže pro personál. V našem šetření jsou vysoké počty klientů s inkontinencí uváděny jako jeden z faktorů zhoršujících celkovou kvalitu péče o inkontinentní, který přesahující časové i psychologické možnosti současného personálního obsazení v jednotlivých typech ústavů [5,7]. Důvodem pro provedení šetření v LDN, sociálních ústavech a domácí péči byla skutečnost, že o této populaci víme pouze to, že inkontinence je velmi častá a představuje ošetřovatelský problém, avšak podrobnější údaje o dostupnosti a využití diagnostických a léčebných postupů v ČR zcela chyběly, stejně jako informace o ošetřovatelské praxi. Klienti v těchto zařízeních představují vulnerabilní skupinu s omezenými schopnostmi řešit situaci inkontinence vlastními silami a je třeba zajistit, aby v poskytování péče nebyli diskriminováni a byly jim nabídnuty odpovídající postupy. Zahraničními regulačními úřady např. ve Velké Británii nebo v USA je management inkontinence v ústavech pro seniory ošetřen specifickými guidelines [12–14] a některé postupy v diagnostice/léčbě jsou uváděny mezi indikátory kvality péče. Mezi jiným guidelines požadují, aby u všech inkontinentních osob byly identifikovány a řešeny všechny rizikové faktory MI, které lze ovlivnit [15]. Dále se požaduje, „aby byly každému klientovi s MI poskytnuty léčba a služby k dosažení a udržení normální funkce močových cest“. Tím se za jednoznačnou prioritu považují léčebné intervence behaviorální, chirurgické nebo farmakologické. Použití pomůcek pro inkontinentní a katetrizace močového měchýře jsou považovány za postupy s nižší prioritou – spíše je na ně nahlíženo jako na alternativní postupy zaměřené nikoli na zlepšení kontinence, ale na symptomatické ovlivnění MI [13]. Tato studie je prvním rozsáhlejším výzkum managementu inkontinence moči v ČR v ústavech dlouhodobé péče a domácí péči. Výsledky vypovídají o současné diagnostické, léčebné a ošetřovatelské praxi ve sledovaných zařízeních. Byly zjištěny nedostatky v dokumentaci, ve využití diagnostických metod i v nedostatečném využití existujícího spektra terapeutických možností. Také výskyt komplikací MI byl značný zvláště v některých typech péče. Překvapilo nás zjištění, že u 20 % inkontinentních pacientů není při přijetí do péče zapsána přítomnost MI v dokumentaci pacienta. Očekávali jsme, že před umístěním je pacient podrobně vyšetřen, a diagnóza MI je tedy indikujícímu lékaři známa (často bývá inkontinence významným důvodem pro umístění) a pro tuto diagnózu předepisuje inkontinenční pomůcky [1]. U 10 % však tato diagnóza nebyla stanovena a u dalších 10 % sice byla známa, ale nebyla uvedena. U geriatrických nemocných je na tuto skutečnost ”poddiagnostikování” zdravotních potíží poukazováno a inkontinence patří mezi často nerozpoznané či nezaznamenané diagnózy. Doporučuje se proto, aby cílený dotaz na inkontinenci byl součástí každého
ČES GER REV 2009; 7(2): 82– 89
komplexního geriatrického vyšetření a preventivní prohlídky [1,3]. Nezaznamenání již známé diagnózy do dokumentace je hrubým opomenutím a může přispět k rozvoji komplikací. Dalším problémem v šetřených zařízeních je nedostatečná diagnostika. Týká se to rozpoznání typu inkontinence a její závažnosti. Typ inkontinence nebyl znám/stanoven u 70 % inkontinentních osob. O důvodech můžeme pouze spekulovat, ale nepochybně se zde odráží nesprávná, ale obecně zakořeněná představa, že inkontinence je obvyklým příznakem stárnutí a je (pouze) ošetřovatelským problémem. Další roli hraje i polymorbidita a disabilita pacientů, která může omezit schopnost absolvovat náročnější, např. urodynamické vyšetření a také dostupnost specializovaného pracoviště [6]. Přesto nejčastější bariérou je negativistický/ageistický postoj lékaře (inkontinence je běžný příznak stáří, stejně se s tím nedá nic dělat, pacient je již v LDN/DS, tak není důvod ho dále vyšetřovat apod.). Nedostatečné vyšetření pacienta limituje naše terapeutické postupy a omezuje je pouze na symptomatické podání pomůcek. Může vést k neléčení infekce močových cest, přehlédnutí impaktované stolice v rektu jako příčiny inkontinence, nezahájení farmakologické léčby u urgentní inkontinence, neumožňuje individualizovat léčbu a např. indikovat cíleně fyzioterapii tam, kde má největší pravděpodobnost úspěšnosti. Velké rezervy jsme potvrdili i v možnostech léčby inkontinence, a to jak pro uplatnění medikamentozní léčby, tak především u behaviorálních postupů a fyzioterapie. Chirurgická léčba stresové inkontinence má v této populaci menší význam pro zvýšené riziko operačního výkonu a narůstající výskyt urgentních a smíšených forem inkontinence s věkem [6,16]. U farmakologické léčby jsme byli překvapeni jejím malým využitím – jen 6 % ze všech sledovaných pacientů užívalo antimuskarinika. Při porovnání s výsledky šetření v amerických ošetřovatelských ústavech zahrnujících téměř 30 000 nemocných byla medikamentozní léčba podávána pouze 8 % ze všech inkontinentních – jde tedy o výsledky srovnatelné s našimi nálezy [8]. V další americké studii se autoři pokusili vytipovat ty nemocné, kteří by mohli z léčby profitovat (tj. s urgentní inkontinencí nejméně střední závažnosti, bez těžké závislosti v mobilitě a bez závažné kognitivní poruchy). I v tomto souboru bylo léčeno pouze 7 % klientů [17]. Přes existenci obecných guidelines pro léčbu močové inkontinence [4] je zatím méně vědeckých důkazů o bezpečnosti a účinnosti této léčby u ústavně léčených pacientů [18]. V systematickém přehledu randomizovaných klinických studií (Randomized Controlled Trial – RCT) publikovaném v loňském roce uvádí Fink a kol. [19] pouze čtyři studie s antimuskariniky (propanthelin, oxybutininem) v ošetřovatelských ústavech, z nichž pouze ve dvou byl popsán příznivý efekt léčby – redukce epizod inkontinence, větší počet úspěšných vymočení bez úniku, ve srovnání s placebem. Nebyl pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků na kognitivní funkce. Domníváme se, že to může být důvodem k větší opatrnosti při indikování antimuskarinik v LDN. Je zřejmé, že potřebujeme RCT přede-
87
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
vším s novějšími antimuskariniky, ke zhodnocení jejich účinnosti v tomto segmentu populace. Nejvíce klinických zkušeností (především empirických, ale i RCT) je v případě behaviorálních intervencí – v našem šetření označované jako „nácvik“ [19,20]. Behaviorální intervence zahrnují připomínané močení (prompted voiding), kdy se pacient dotazuje, zda se mu chce močit, kontroluje se, zda je „suchý“, vybízí se k vymočení a poskytuje se zpětná vazba pochvalou při úspěšném vymočení. Další formou behaviorální intervence je pravidelné vybízení a dopomoc při močení v určených fixních časových intervalech obvykle 1–2 hod (scheduled toileting, timed voiding). Nověji se doporučují i komplexnější aktivity zahrnující individualizovanou ergoterapii/fyzioterapii ke zlepšení mobility a nácviku přesunu na WC obvykle spojené s připomínaným močením nebo obecné cvičení zaměřené na zlepšení koordinace, svalové síly a výdrže integrované do denního programu připomínaného močení (tzv. Functional Incidental Training – FIT) [19]. Dosud bylo publikováno pět studií behaviorálních intervencí, které vykázaly pozitivní efekt na parametry inkontinence ve srovnání s „obvyklou péčí“ (usual care) [21–25]. V našem výzkumu jsme nácvik močení prováděný všeobecnou sestrou zaznamenali u 30 % inkontinentních. Fyzioterapie byla prováděna u 20 % pacientů LDN a ADP a u 5 % zařízení sociální péče. I tyto výsledky jsou srovnatelné s USA, kde je behaviorální léčba poskytována cca 20–40 % rezidentů ošetřovatelských ústavů [8,17,25]. Je třeba vzít v úvahu, že se jedná o časově velmi náročnou aktivitu. Bylo prokázáno, že důsledně a správně (v průběhu každého dne) uplatňovaná behaviorální léčba „připomínané močení“ zvyšuje časovou náročnost péče pro sestru o 25 % a FIT program dokonce o 300 %, započítáme-li i fyzio- a ergoterapeuty. V našich podmínkách je třeba pečlivě zvážit možnosti personálu poskytovat takto časově rozsáhlou péči a doporučujeme ověřit účinnost a účelnost tohoto postupu, případně zda při omezení počtu připomenutí a nácviku zůstane efekt intervence zachován. V odborné literatuře není shoda, jak dlouho mají být behaviorální intervence prováděny (klinické studie obvykle trvaly 8–12 týdnů), a není jasné zda a jak dlouho efekt léčby přetrvává, příp. zda je nutné pokračovat v léčbě trvale. V ošetřovatelské péči jsme v našem šetření zjistili až u 20 % nemocných nepřijatelně dlouhé intervaly výměny inkontinenčních pomůcek (výměna méně než třikrát denně). Při podrobném rozboru se ukázalo, že se v některých případech jednalo o nemocné, kteří využívali kombinaci pomůcek (pleny/vložky a na noc kalhotky – ty pak byly měněny pouze jednou denně) nebo s méně frekventními epizodami inkontinence v průběhu dne. Jindy šlo skutečně o málo častou výměnu. V těchto případech je třeba uplatňovat důsledně nástroje kontroly a vnitřního auditu pro dosažení odpovídajícího standardu. Z negativních nálezů je třeba se zmínit i o vyšším výskytu sledovaných komplikací – dermatitid, dekubitů a močových infekcí. Tyto byly ve zvýšené míře zachyceny zejména v ADP.
88
Při podrobné analýze příčin bylo zjištěno, že do domácí péče jsou stále častěji propuštěni nemocní již s těmito komplikacemi (např. dekubity). Navíc v případě ADP je sestra přítomna u klienta pouze po malou část dne. Ve zbývající době má pracovník ADP jen málo možností ovlivnit aktivity, hygienu, polohování klienta, které jsou obvykle zajišťovány členy rodiny nebo pacientem samotným. V ostatních zařízeních byl např. výskyt dekubitů srovnatelný se zahraničím [8].
ZÁVĚR Přes značnou variabilitu v léčebných i ošetřovatelských postupech mezi jednotlivými poskytovateli i typy zařízení jsme potvrdili nedostatky v dokumentaci inkontinence, nedostatečné využití diagnostických metod, farmakoterapie i behaviorální léčby a fyzioterapie, které jsou poskytovány jen malé části pacientů s inkontinencí. Vysoký je i výskyt především kožních komplikací (ADP) a použití permanentní katetrizace (LDN). Nácvikové programy jsou uplatňovány, ne vždy však cíleně a ani frekvence nácviku není vždy postačující. Zjištěné nedostatky v kvalitě poskytované péče o inkontinentní pacienty seniory mají komplexní příčiny, a to jak objektivní (neexistence vědeckých důkazů pro účinnost a bezpečnost některých léčebných postupů, nedostatečné personální obsazení vzhledem k počtu inkontinentních osob, finanční limity) i subjektivní faktory (neexistence specifického standardu, nedostatečné znalosti, nízká motivace, ageistické postoje). Je třeba uplatnit systémová opatření zlepšující personální obsazení a navýšit finanční prostředky v těchto zařízeních. Nezbytné je též modifikovat stávající guidelines s ohledem na charakteristiky těchto pacientů, navrhnout standardy ošetřovatelské péče o inkontinentní nemocné a podpořit cílené edukační programy pro ošetřující personál, kterými mohou získat i samostatné kompetence v oblasti péče o inkontinentní nemocné.
PODĚKOVÁNÍ Výzkum byl realizován s finanční podporou České společnosti podpory zdraví – IncoFora. Poděkování patří všem spolupracovníkům IncoFora, členům pracovní skupiny projektu, tazatelkám i respondentkám a dalším zástupcům ČAS, MZČR a ÚTPO 1. LF UK. Práce prof. Topinkové byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. 10029-4.
LITERATURA 1. Martan A. Močová inkontinence: operační postupy u starších žen. ČGR 2007; 5 (1): 6–10. 2. McDowell BJ, Engberg S, Sereika S et al. Effectiveness of behavioral therapy to treat incontinence in homebound older adults. J Am Geriatr Soc 1999; 47 (3): 309–318. 3. Topinková E. Inkontinence moči u seniorů stále nedostatečně diagnostikována a léčena. Causa subita 2009, v tisku. 4. Thűroff J, Abrams P, Andersson KE et al. Guidelines EAU pro léčbu močové inkontinence. Urologické listy 2008, 6 (1): 97–99.
ČES GER REV 2009; 7(2): 82–89
JAKOU PÉČI POSKYTUJEME PACIENTŮM S INKONTINENCÍ V REZIDENČNÍCH ZAŘÍZENÍCH A V DOMÁCÍ PÉČI?
5. Jumadilova Z, Zyczynski T, Paul B et al. Urinary incontinence in the nursing home: resident characteristics and prevalence of drug treatment. Am J Manag Care 2005; 11 (4 Suppl): S112–S120. 6. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galen 2005. 7. Narayanan S, Cerulli A, Kahler KH et al. Is drug therapy for urinary incontinence used optimally in long-term care facilities? J Am Med Dir Assoc 2007; 8 (2): 98–104. 8. Department of Health and Human Services Centers for Medicare and Medicaid Services. Interpretive Guidelines for Long-Term Care Facilities. Urinary Incontinence. Medicare State Operations Manual Appendix PP – Guidance to Surveyors for Long Term Care Facilities. §483.25(d), F 315. [http://cms.hhs. gov/manuals/Downloads/som107ap_pp_guidelines_ltcf.pdf]. Přístup z 15. 3. 2009. 9. Horčička L. Kvalita života žen s močovou inkontinencí. ČGR 2009; 7 (1): 22–25. 10. Holroyd-Leduc JM, Lyder CH, Tannenbaum C. Practical management of urinary incontinence in the long-term care setting. Ann Long Term Care: Clin Care Aging 2006; 14 (2): 30–37. 11. Ostaszkiewicz J, Johnston L, Roe B. Timed voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD002802. 12. Ouslander JG, Griffiths PC, McConnell E et al. Functional Incidental Training: a randomized, controlled, crossover trial in Veterans Affairs nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005; 53 (7): 1091–1100. 13. Topinková E. Farmakologická léčba urgentní inkontinence a hyperaktivního měchýře u seniorů. Causa subita 2008; 11 (1): 6–10. 14. Shih YC, Hartzema AG, Tolleson-Rinehart S. Labor costs associated with incontinence in long-term care facilities. Urology 2003; 62 (3): 442–446. 15. Topinková E, Jurásková D, Kučera Z. Jakou péči poskytujeme pacientům s inkontinencí v rezidenčních zařízeních a v domácí péči? I. Názory a postoje zdravotnických profesionálů. ČGR 2009; 7 (1): 14–21. 16. van Houten P, Achterberg W, Ribbe M. Urinary incontinence in disabled elderly women: a randomized clinical trial on the effect of training mobility and toileting skills to achieve independent toileting. Gerontology 2007; 53 (4): 205–210. 17. Landi F, Cesari M, Russo A et al. Potentially reversible risk factors and urinary incontinence in frail elderly people living in community. Age Ageing 2003; 32 (2): 194–199.
18. Zmrhal J, Topinková E. Inkontinence moči u žen vyššího věku, diagnostika a léčebné možnosti. Postgrad Med 2004; 6 (3): 47–56. 19. Fink HA, Taylor BC, Tacklind JW et al. Treatment interventions in nursing home residents with urinary incontinence: a systematic review of randomized trials. Mayo Clin Proc 2008; 83 (12): 1332–1343. 20. Department of Health. Good practice in continence services. London 2006. [www.doh.gov.uk/continenceservices.htm]. Přístup z 29. 12. 2008. 21. Eustice S, Roe B, Paterson J. Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD002113. 22. Schnelle JF, Alessi CA, Simmons SF et al. Translating clinical research into practice: a randomized controlled trial of exercise and incontinence care with nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (9): 1476–1483. 23. Hanuš T. Epidemiologie inkontinence moči. Urolog listy 2004; 2 (1): 14– 18. 24. Zmrhal J, Zmrhalová B, Záhumenský J. Inkontinence u žen nejen ve vyšším věku. Postgrad Med 2008; 10 (7): 753– 759. 25. Kučera Z, Topinková E, Jurásková D et al. Inkontinence v ošetřovatelském kontextu. Sestra 2009; v tisku. Doručeno do redakce 17. 4. 2009 Schváleno k publikování 20. 4. 2009
PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC.1,2 MGR. DANA JURÁSKOVÁ, MBA3,4 PHDR. ZDENĚK KUČERA5 BC. NINA MÜLLEROVÁ6 1
GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF A VFN, PRAHA SUBKATEDRA GERIATRIE INSTITUTU POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ, PRAHA 3 VŠEOBECNÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE, PRAHA 4 ČESKÁ ASOCIACE SESTER 5 INCOFORUM, ČESKÁ SPOLEČNOST PODPORY ZDRAVÍ, PRAHA 6 ODBOR VZDĚLÁVÁNÍ A VĚDY MZ ČR
[email protected] 2
PROF. MUDR. EVA TOPINKOVÁ, CSC. V roce 1977 absolvovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze a následně interní vědeckou aspiranturu v oblasti genetiky. Od roku 1982 se věnuje vnitřnímu lékařství, geriatrii a gerontologii na 1. LF Univerzity Karlovy v Praze a v IPVZ v Praze. Složila atestace z vnitřního lékařství I. a II. stupně a z geriatrie. V roce 1996 se habilitovala v oboru vnitřní lékařství, v roce 2001 byla jmenována profesorkou sociálního lékařství na LF UK v Praze. Po celou dobu své působnosti na fakultě rozvíjí obor geriatrie a gerontologie. V roce 1992 zavedla výuku sociální gerontologie a od roku 1993 i klinické geriatrie do studia lékařství, v následujících letech i do bakalářského studia ošetřovatelství, ergoterapie a fyzioterapie na 1. LF UK v Praze. V roce 1997 se stala vedoucí katedry geriatrie IPVZ a od roku 2001 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Působí v řadě komisí (předsedkyně akreditační komise MZ ČR pro geriatrii, atestační komise pro geriatrii IPVZ a předsedkyní komise pro státní závěrečné zkoušky 1. LF UK, předsedkyní Oborové rady postgraduálního doktorandského studia gerontologie na UK). Prof. Topinková je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, členkou INCOFORA, činná je i v mezinárodních společnostech, v letech 2004–2007 byla generální sekretářkou Mezinárodní gerontologické asociace Evropského regionu (IAGG-ER), nyní je prezidentkou její Klinické sekce, expertem EC pro oblast Aging and Disability, členkou Mezinárodní gerontopsychiatrické asociace (IPA), mezinárodního konzorcia pro výzkum v gerontologii interRAI. Reprezentuje ČR v sekci geriatrické medicíny lékařů specialistů EU (UEMS) a Evropské geriatrické společnosti EUGMS. Je řešitelkou a koordinátorkou národních i mezinárodních evropských výzkumných projektů v oblasti gerontologie a geriatrie. Prof. Topinková je autorkou a spoluautorkou 16 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 300 odborných a vědeckých publikací.
ČES GER REV 2009; 7(2): 82– 89
89
