Antianginózní látky, kardiotonika, antiarytmika Milan Sova
Antianginózní látky
Antianginózní látky Léčba anginy pectoris→ projev Ischemické choroby srdeční (ICHS) Používané skupiny látek:
Organické nitráty β blokátory Ca antagonisté
Angina pectoris Základní příznak ICHS Nepoměr mezi spotřebou a dodávkou kyslíku v myokardu Podkladem skleróza nebo spasmus koronárních tepen nebo jejich kombinace
Účinek základních skupin létek Skupina Vazodilatace
Nitráty
Venul +++
arteriol +
Β blok. Ca antag.
Snížení pož. O2
Dilatace kor. cév
+
+
+++ ++
++
Organické nitráty V buňkách se z nich uvolňuje NO Dilatace kapacitních cév Zvýšení prokrvení, nabídky kyslíku myokardu I: terapie záchvatů anginy pectoris, profylaxe záchvatů, hypertenzní krize
Mechanismus působení
Rozvoj tolerance Nedostatek thiolů→ ztížena přeměna nitrátů na účinnou formu
Organické nitráty I Glyceroltrinitrát (nitroglycerin) sublinguálně- prevence jednotlivých záchvatů AP spreje, náplasti, tablety- dlouhodobější prevence
Organické nitráty II Isosorbiddinitrát- terapie mezi záchvaty, sublinguální, orální podání Isosorbidmononitrát- dlouhodobá profylaxe, p.o. Molsidomin- i.v. i p.o. podání, terapie akutních záchvatů, i jejich profylaxe
NÚ nitrátů Hypotenze (ortostatická hypotenze) Bolesti hlavy Reflexni tachykardie
β sympatolytika (betablokátory) omezení fyziologického vlivu sympatiku snižují spotřebu O2 myokardem antagonismus metabolických účinků na lipolýzu a glykogenolýzu snížení fibrilačního prahu, prevence náhlé smrti
Rozdělení betablokátorů • neselektivní vs. selektivní (β1+ β2 vs β1 ) • sympatomimetická aktivita ISA (+ vs -) • rozpustnost (lipofilní vs hydrofilní) • přítomnost blokády α receptorů
Mechanismus účinku I snížení minutového výdeje snížení periferní cévní rezistence inhibice reninu vliv na CNS snížení žilního návratu změna citlivosti baroreceptorů
Mechanismus účinku II
Neselektivní β blokátory 1. Bez ISA propranolol- velké nežádoucí účinky, nepoužívá se timolol sotalol- antiarytmikum 2. s ISA pindolol bopindolol- prodrug, podání pouze 1x denně
Selektivní β1blokátory •
snížení tepové frekvence
•
snížení stažlivosti
•
snížené diastolické plnění
1. s ISA acebutolol, celiprolol 2. bez ISA atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, metipranol....
αβ blokátory Blokádou α1 receptoru vyvolávají vasodilataci, blokádou β1 receptoru blokují reflexní tachykardii
Labetalol Carvedilol
Vasodilatace • stimulací rec. β2 (celiprolol) • uvolněním NO (nebivolol) • blokádou kalciového kanálu (betaxolol)
Kontraindikace betablokátorů Absolutní: asthma bronchiale, AVB II-III st., akutní srdeční selhání Relativní: CHOPN, hypotenze, ICHDK, vazospastická AP
Nežádoucí účinky bradykardie bronchospasmus hypoglykémie poruchy prokrvení- chladné končetiny, parestézie nauzea, zvracení poruchy spánku, deprese, halucinace, únava pozor na rebound fenomén při vysazení poruchy potence, přírůstek hmotnosti
Ca- blokátory Snižují vedení Ca-kanálu Neg ino, chrono, dromotropní Použití: 1. Antihypertenziva 2. Antiarytmika 3. Antianginózní preparáty
Mechanismus působení
Rozdělení Ca-blokátorů 1. Dihydropyridinového typu 2. Non-dihydropyridinového typu (Phenylalkylaminy+benzothiazepiny)
Dihydropyridiny I Přípona -dipin I: snížení systémové vaskulární rezistence a krevního tlaku, antianginózní působení
NÚ: nauzea, bolesti hlavy, zarudnutí tváře, otoky končetin, brady, tachykardie, zácpa, hyperplazie gingivy
Dihydropyridiny II Nifedipin- první látka, kvůli krátkému poločasu dnes pouze v retardované formě
Amlodipin- dnes patrně nejpoužívanější Felodipin Nicardipin Nimodipin
Non- dihydropyridiny Snižují nároky myokardu na kyslík, antiarytmika Verapamil- phenyalkylamin,
antihypertenzivum, prevence a léčba angíny pectoris, antiarytmikum
Diltiazem- benzothiazepin, NU: bradykardie, zácpa, zhoršení inotropie
Kardiotonika
Kardiotonika Zvyšují sílu kontrakce myokardu Skupiny látek:
Srdeční glykosidy Katecholaminy Inhibitory fosfodiesterázy Kalciové senzitizátory
Srdeční glykosidy Digoxin Digitoxin Vazba na Na+/K+- ATPazu- zvýšení koncetrace Ca+ v cytosolu- zvýšení síly kontrakce Snížení tepové frekvence a zpomalení AV převodu
Mechanismus účinku
Účinky srdečních glykosidů Pozitivně inotropní efekt Negativně chronotropní efekt Negativně dromotropní efekt Pozitivně batmotropní Druhotný diuretický účinek
Indikace srdečních glykosidů Chronická insuficience myokardu Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor
NÚ srdečních glykosidů Velmi malá terapeutická šíře (dávka se má pohybovat mezi 0,8-1,2 ng/ml) Rozdělení příznaků intoxikace:
Toxické účinky na srdce Extrakardiální příznaky intoxikace
Toxické účinky na srdce Prodloužení intervalu ST Extrasystoly Bradykardie Tachykardie- může přejít až do fibrilace komor Změny na EKG
Extrakardiální příznaky intoxikace Poruchy GIT- nevolnost, nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjmy Neurologické příznaky- únava, dezorientace, bolesti hlavy, poruchy barevného vidění, neuralgie, stimulace vagu Hypokalemie
Terapie intoxikace srdečními glykosidy Infuze roztoků K+ V těžkých případech podání protilátky antidigoxinu Symptomatická léčba
KI podání srdečních glykosidů Digitalisové intoxikace Komorové tachykardie u čerstvého infarktu myokardu Hypertrofická kardiomyopatie Bradykardie, AV blokády Syndrom preexcitace (WPW sy)
Katecholaminy Dopamin- transmiter v expy systému I: oběhový šok, s nízkým prokrvením ledvin NU: nauzea, zhoršení tachyarytmií, ischemie srdce
Dobutamin- inotropní účinek, I: podpora myokardu při léčbě srdečního selhání, kardyomyopatii, septickém a kardiogenním šoku, zátěžové testy (dobutaminové echo) NÚ: tachykardie, arytmie
Inhibitory fosfordiesterázy Zvýšení intracelulární koncentrace cAMPzvýšení síly kontrakce Amrinon Enoximon Milrinon- i.v. krátkodobá léčba akutní fáze chronického srdečního selhání
Kalciové senzitizátory I Levosimendan Zvyšuje senzitivitu srdečního svalu vůči kalciu Pozitivní inotropní a vazodilatační efekt I: chronické srdeční selhání (dekompenzované) KI: závažná hypotenze a tachykardie
Antiarytmika
Antiarytmika Terapie arytmií Klasifikace dle Vaughana- Williamse
I. Antiarytmika blokující Na+ kanál Ia- prodloužení depolarizace Ib- zkrácení depolarizace Ic- depolarizace nezměněna
II. Beta blokátory III. Antiarytmika blokující K+ kanál IV. Antiarytmika blokující Ca2+ kanál
Akční potenciál
Třída Ia Chinidin Prokainamid Blokuje Na+ kanály I: supraventrikulární a ventrikulární extrasystoly, ventrikulární tachykardie NÚ: AV blokáda, prodloužení QRS, QT, „torsades de pointes“
Třída Ib Lidokain Snižují excitabilitu, prodloužení depolarizační fáze a snížení rychlosti vedení I: ventrikulární tachykardie, extrasystoly NÚ: zpomalení vedení- prodloužení QRS, centrální intoxikace
Třída Ic Propafenon Flekainid I: ventrikulární tachyarytmie, síňové arytmie (síňová tachykardie, fibrilace síní)
Třída II β blokátory Použití u arytmií vyvolaných zvýšeným tonem, rate control Atenolol Bisoprolol Metoprolol
Třída III Amiodaron Blokuje K+ Na+ Ca2+ kanály, prodlužuje repolarizaci Velmi účinné antiarytmikum Eliminační poločas 30- 50 dní
Indikace amiodaronu Síňová fibrilace, síňový flutter Reentry tachykardie Ventrikulární tachyarytmie
Nežádoucí účinky amiodaronu Silně vyjádřeny Ukládání fosfolipidů v rohovce Ukládání lipidů v játrech- hepatopatie Poškození štítné žlázy Fibróza plic Periferní neuropatie Fotosenzibilizace kůže, modrošedá pigmentace KI: insuficience myokardu, sinusová bradykardie, AV blok
Třída III Sotalol I: supraventrikulární tachykardie, komorové tachykardie NÚ: vyvolává arytmie typu „torsades de pointes“
Třída IV Ca blokátory- non dihydropyridinové Verapamil Diltiazem I: supraventrikulární tachyarytmie, síňové fibrilace, flutter, rate control NÚ: zácpa, bolesti hlavy, otoky KI: insuficience myokardu, AV blok, ventrikulární arytmie
Další látky Atropin I: sinusové bradykardie Adenosin Zvyšuje permeabilitu pro K+, snižuje vstup Ca2+ do buněk, zablokuje na pár vteřin vedení v AV uzlu I: supraventrikulární tachykardie
