Jurnal KedokteranGigi Ihiversilrs IDdon€sir
. J K ( ; I| 2 0 A 01 ( t d i s t K h u r t s 1 9 5 ' : t J l I )ie I hil kt1.1 i,/akarll
ANOMALI KRANIO FASIAL AKIBAT GANGGUAN TUMBUH KEMBANG
RetnoHaYati Indoncsia Gigil-lnilersitas Kedokteran GigiAnakFakultas BagianllmuKedoktemn
Retno Hayati: Anomali Kmnio Fasial Akibat GangguanTurnbuhKembang-Junral KedokreranCigi 2000:7(EdisiKhusus):195-201 thiversitasIndonesja.
Abstract Malfonnation of the face and cranium can obstaclesto the individual's abilily to adapl to and funciioninlheenvironmeni'since|hedefeclofdefectsinvolvingsfuctureoftheorgaDsofsight.hcadng, lastc.olf.action'andspeech'Theincidenceofo|ofacialanomaliesandDalfonnatioDsyndromesfrom have tlre ln,lonesianchildren is;ot available. Since the clinician $ar d€als with dental problen iD cbildren oopo|lunitYtoobserveanddetectthisglowthanddevelopDentanomal}.ilisimponanttorccognlzetbe ,rlii,ti,u,s'tiom nonnat stru€turaland frncrional in rhc crariofacial region. In effon 1o;dentiil the deiect or' alterationsol lefecrs of craniofacialsyn&omes,$e m€chanisnNofcraniofacial growlh and development th' o' craniofacial The defbrmities rtrenormal sequenceand partem ofcraniofacial erowth shouldbe undersland. Td he able 10 go or unrecognized undetected are considereJmre, it is certain thal many ofthe mild forfis :ecognizethemalformationofthefaceandcranium.thevariousofcraniol.acialmalformationsyndomewas :ateg"onzedinto subgroups Basedon palhogenesisther€was malfbrmation' deformationand dr'tri?r;o' The :rroiogy of defect was geneticand nongenetic.and th€classificarionwas devidedto ahelocarionoi strucrurcs or organsinvolred and pathomorphogenic
Pendahuluan Aromali di regio kraniofasial alibat {dngguan lumbuh kembang perlu mendapdl p
iemu llmiahKPPIKGxll
kes!_ bicara.penglihatan. nyahan.pengecap, pada pendengaran. Gangguan dan imbangan hambatmengakibatkan organtersebutdapat
an pada kemampMn individu benntemksr Regro fasial senng denganlingkungannya. tumbuhkembangkare_ mengalamigangguan na nlempunyai pola tumbuh kembang yang kompleks.Morfogenesisfasial merupakan .eran8],aianproses)ang mencakup:infnF diferensiasi ma"i Benetik.deposisiseluJer. sel, Foliferasi sel, degenerasisel. clan jarhgan tulang. remodeling Manifestasi gangguantumbuh kembang variasiyangluas,dari yangtidak mempunyai mallormasi geialaUinissampai menuniullan yang terkena yang nembual cacatfasial, dari han)a satu gigi sampai seluruh kompleks Uinis anomalidi regio lasirl. Manrfestasi kepaladan leher berkisar150 sindroma,se_ bagian besar merupakankelainangenetrk. padabayi barulahir pengamatan Berdasarkan 72% anomalidngan ditemukandi regio kepaladanleheratautangan._ Upa)a rehabilitasi anomalikaniofasial pada umumnya dilakl €n oleh tim yang terdiri atas berbagaispesialjs.Perandokter gigi sehat.bergigi adalahmengupayakan leadaaninlegrifung.i.danmempenahankan taslengkunggigi yangstabilsebelumdilaku' kan tindakanrehabilitatifbedah Mengingat begitu banyaknyasindromadi regio kepala dan fasial. dihampkan dokter gigi yang pcrawatananakdan remaja dameLakukan morfologi krapat mengenalpenyimpangan niofasial dari keadaannormal baik stnrktural maupunfingsional.rljntuk dapatme-ngenal lipe 1uatuanomalidi regio danmcnentulan kaniofasialperlu dipahamitrekanismetumbuh kembang,pengaruh gangguantum-buh kembang,dan berbagaikelompokano-mali akandiuraikanpaloSelanjutnya kraniotasial. genesis.etiologi dan klasifikasi anonali kaniofasial akibat gangguantunbuh kembang.
Patogenesis Anomali kaniofasial adalah suatu pe' ryimpanganmorfologi dari keadaannormal pada kompleks kaniofasial akibat gangguan rumbuh tembang. dapat berupa kelainan
196
kongenitalatau didapat (aquire .t Bed.al''. kan patog€nesisnyaada 3 tipe anomali yaiE malformasi.deformasidandisruption--' Mauor asi Malformasi adalahdefek morfologik $Etu organataubagiandari organ,atausebagin dari tubuh akibat gangguan pada Prosar perkembangansecara intrinsik.l' Gangguperkembangan terjadi saat pembentuka organ, merupakan defek primer struktuiil di sualulokasi morlogcnesis akibarkesalahan yang mempengaruhipembentukan stsukna organ.4Gangguanpembentukandapat tulggal atau ganda) sepefti peg shaped Vb insisif lateral.atau microtia.yaitu disPlasrr bentuktelingaT atau clefting orofacial.' Malfomasi di regio kaniofasial pada umumnyamerupakankelainankongenitalbe_ rupa cacat bawaan yang sudah tampak s€_ bagaidefek sejal lf,hir. Sebagianbesardffi cacatbawaanini merupakansuatu sindromaYang dimaksud sindroma adalah suatu pols malfbrmasi tertentu. sebagaisuatukrunpulan gejala yang khas. akibat satu etiologi dap.t menyebabkangangguan morfogenesispada lebih dari satu lokasi. contoh sindromt Kuranglebih 3% dari bayi barulahir denganmalfonnasiyang nyata.dan l7o mempunyai lralfbrmasi gandasebagaisindroma-' Frekuensimallbrmasi seperti celah langitan imperfectaberkisarl-57o. dan amelogenesis Prognosisuntuk tumbuh normal padadaemh yan! t".kena malformasi adaiah buruI(t Meskipunmalformasikraniofasialrelatifjadokter rangditemui.namundemikianseorang gigi gigi khususnya spesialiskedokteran anaf perlu mengenalberbagaikelainankranio_ fasial aKbat gangguan tumbuh kembang karenaberhadapandenganpasienanak." Matformasi)ang paling seringdiiumpai adalah nodogenesis yang tidak sempuna karenaprosesperkembanganterhenti, seperti celah langitan.*' Pada saat embryogenesls normal atappalatalakanmenyatu.Jika terjadi gangguan karcna suatu faktor. proses firsi berhenti mengakibatkancelah langitan ber_
AhrDtalt Krnnb t:aettAtttrut(;dnse,nr
bcntukV. PadaanomaliRobin.celahlangitan berbentukU. Padaawal pembentuLan intra uterine mandibulahipoplasrik,lidah ridak mempunyairuang .vangcukup dan posisinya di antara atap palatal. Ketika atap palatal mencobaunruk berfusi, proseste$ebut dihalangi oleh lidah. akibahya terjadi celab langitanberbentuliU." lkspresi malformasidapatminimal atau maksimal.seperti bivid uvula merupakan bentukcelah langitanyang minimal. Dapat juganonspesifik sebagaidefekyangterisolast ataumempakanbagiandari si[droma. Sebasai contoh:celah langitandapatmerupakan .udru anomalirunggal.Lelapidaparsebagai bagiandari berbagaisindromadari anomali ganda.Celah langitankhususn],a pada anoinrl' Robin.daparmempun)aimanifeslasi retapitidak pada semuakasus.Karenamallormasiteiadi denganfrekuensiyangbenariasi pada sindromayang berbedadisebut lakullatif. Anomali dapar nonspesifikdan raluhdrifuntul berbagai kelainan. karenaitu diagnosissindromadibuattidak berdasarkan dari hanva satu anomali tetapi dari pola anomalivangdijumpaisecarakeseluuhaD.r
Delbmasi adalahsuatuperubahanbenrul atau dismorfblogi. merupakandefek ,itruktural disebabkanbentuk atau poslsl abnormaldari bagiantubuh-yang sebelunmya mempunyai benfuknormal-" Padaumumrva Jl.
1tu1hnt Kut au{
yaitu lusi jad. atau polydacrlh \ang nrcnpmyai jari lebih.{ Defonnasi mandibula dapar disebabkan posisi atau poshr saat intra ulerin. Proscs terjadinya deformasi dapat pada saat fetal. yaitu pada akiir periode fetal karena adanva leluatan mekanil lang mempengamhi.i* tem muskuloskeletal.Seiein itu dapa! teriadi karena gangguan fumbuh kenrbang setelah Iahir akibat suatupen\akil dlru kedJnd.J. Salah satu diantaralla la.ic\ t o^l(). rr U deformitasdentoskeletalakibat anemiahemolitik padapenyakitthalasselnia.'l Disruption Diffuption adalah dclek morfblogil oF gan atau bagian organ, atau seb.t!:ianbcsar dari tubuh akibat dari destruksiataurobeknva (rptlrirg) atau hambatan perkembangan )anc tadinya normal.' Disruplionrcrjddi.cbJgJl akibat gangguan vaskularisasi. infeksi arau pcn)ebabfisik Pada umunrnrarrremlr.rrr:ri prngnosi
Dtot\a,i
Dari aspek patogenesisnallonnasi drn defbrmasi dapat dibedakan.r Suatu anomali dapatmerupakanmalrbrmasirlau deronna"i bergantungpadaprosesterjadin]a. Perbedaan gambaransuaru rnalfonnarid. r dethn))J\i secara umum dapat dilihat pada anomali
r97
Robin. Dulu diperkirakan sebagaisuatu Inal-lormasi. lem)aradapatdikalakansebagai Jualu defomasi. Pada leadaan defornasi ridaksecaraintrinsikmengalami Inandihuld hipoplasia.tetapi karenaadanyahambatan pertumbuhanintm uterin. Akibatnyajuga terjadi bennrkU celah langitan.Karenadeformasi cenderungdapat self koreksi. jika fetus tidali mengalamilindongan yang menghalDbat perkembangannyalagi. yaitu pada saat tumbuh kembang anak terjadi pertumbulun catch-up lrJ.andibula.Pertumbuhancarcr-rp tidal akanteriadi iika hipoplasiamandibula disebabkan oleh faktor intrinsik.Dengandemikian anomali Robin dapat sebagai suatu malfomasi ataudeformasi.a Padamalformasisering diikuti kemahan pcrinatal karena mencalup malformasi
susunan syaraf pusat dan Sebalik-nya paala deformasi perinatal rcn-dah. Pada keadaan seperti asimetri mandibula dan masih memune-kinkananak tetaD bi Selain itu koreksi spontan atau perbaikan postural dinungkinkan deformasi.Setelahbayi lfir dapatterjadi koreksi karenatidak lagi mengalami intra uterin, Koreksi Dosfural daDat pada scoliosis. conge-nital hip
dan clubfoot. Pada malformasi spontanjarangterjadi.kecualipada defek septaljantung yang minimal.u ringkas dapat dilihat perbedaan malfonnasi, deformasi, dan disruption tabell. dibawahini.
AnlamMalfornasi.DeformasidanDisruption TabelL PerbedaaD
P€riodewaktuterjadinya Levelgaryguan Morialitasperinatal Koreksispontan Koreksimelaluipostur Embriolosis
Malfornasi Tahapenbryonal s/d8 mingguintraurerin Organ
Untul membedakansuatu anomali adalah perlu ditclusun malformasiatau drs/r./prior? proses embryogenesis.Jika suatu anomali dipertanyakanapakahmalformasitetapi tidak rcara embriologis. kemungdapaldijela.kan kinansuatudislrplior.a
Etiologi CanggLrantumbuh lembang moriblogi lulang)ang men)ebabkan anomalidr regio kraniofacial pada umurnnya merupakanbagian dari suatu sindroma. Penyebab mallormasi kongenital meliputi faktor genetik dannon-genctik.s
defbrmas' - Tahapfetal intra uterin - Setelah lahir
orcan 1
Faktor Genetik Faktor genetik disebabkan kromosom. kelainan gen-tunggal, multifaktorial: poligenetik dan li Pembagian anomalykraniofasial I sifat genetik. r L Dominan: . NeurcfibroNatosis . tuberoussclerosis . . . . . . . . .
198
Periodefd
sindroDraMarfaD sindroDDEhlers-Danlos hr?enhemia mlignao sindrom Gorlio sindrona Gardr€r ,indromaTreach€r Collins cleidokabialdisstosis kaniosinoslosis: sindom. Cmuzon.S€a$re-Chot7€n.dan Pfeif.t sindomav€lo-ca.dio-fasial
Ana,oh Kra,n FL\el Ahbat AunEEu.n T,,thuL K. harq
.1.
. sindomaokulo-dento-digital Resesit: . cysticfibrosis . Penyakitsickle-cell . muccopolysacharidoses displasia X-linked:ectodermal Polygenicataumlrltifactodal: . celahbibir dan celahlangitan . defek neual-tube Sindromakromosom: . SindomaDown . SindomaTurner . SindomaKlinefelter
6.
. . . .
SindomaPrader-Willi SindomaAngelman SindomaBeckwith-Wiedemann SindomaWilliams
FuktorNon-Genetik l.aktor non-genetik disebabkan oleh karena gangguanpada tahap morfoSenesis penyakit infeksi. galgguan metabolik dan genetik matemal seperti diabetes,hipertensi, kelainan th)Toid, penggunaanobat-obatan atau subtansitoksis. terkenaradiasi. serta gangguan diferensiasi embrionik dan perrumbuhan fetus. Gangguan tumbuh kembang di regio kaniof'asialjuga dapat disebabkancedera saat lahir. yaitu karena trauma dari tang. Cederadi regio kondilus dapat menghambat p(rtumbuhanmandihulamenyebablanmi' .rognathia.dag! tampakkecil bahkandagu ridak te ihat. Selain itu penyakit tulang merupakankelompok kelainanyang heterogen. mencakupmalformasi tulang kafena penyakitatau kelainanabnormalitastulang \ang disebabkandefisiensi nutrisi. intoksikasi,infeksidan neoplasma.Penyakitatau lelainan ablormalitastulaDgsecarakuanti_ Iatif dijumpai pada osteoporosis,osteopetrosis,Pdgels disease;secarakualitatif rerjadi pada produksi matriks firlang seperti imperfecta.atau gangguan osteogenesis mineralisasi sepeni ricket. Osleopetsocis nempunyaigambarankhas berupapening-
katandensitastulangkarenadefek padaresobsitulang.'' Infeksi lnfeksi di regio telinga.ralang atau di regio kondilus dapat menghambatpcrtunbuhan mandibula menyebabkanmicrog_ nathia.LrInfeksi inJantilecortical lryperos' tosir asalnyatidak dikerahui,mengenaibalr usia kurang 6 bulan. Gambaranklas tampak jaringan lunak. pencbalan pembengkakan konikal n ang dibasahn\adrrprt di..n;i demam.Semuatulangtubularlerkena.tulang pipih. nandibula. skapula.parietal.frontal sklerosisdan penebalan.Pada menunjukkan ko kal mandibulaseringtampakpenebalan fasial dapat pembeng.lGkan massii dengan jaunilaleralalau bilateral.Pembengkakan ringan lunak tampak lebih dahulu scbelum terlihatsecararadiografis.' hiperostosis Lrpopdystropb, hilangnyalemerupakan Lypopdystroph)' mak subkutandari fasial. leher. thoraks. ektlemitas atas.sedangkanektrenitas ba\\'ah nomal. Dapattedadis€telahpenyakitinfek si. lebih sering pada perempuandariPada tidak diketahui.Kulil lakiiaki. Penyebabnya dan otol daerah)anBterkenanonnal.tetapi fasialtampakcekrmgdanpipi terlihalmasuk. " disertaikerutandi sekitarmulul.
Klasilikasi mungkin lidak Seorang klinisi di repi" mengenal begitubanral sindrorrrr dari Yang diharapk:ln kepala dan leher. dokter gigi yang menanganianak dan remaja,yaitu dapat mengenalpcnyimpangan tumbuhkembangnormalpaJatnorfolngi struktural dan firng-sionalkaniofasial. Untuk k€mudianmengkalagorilan. dapatmengenal, dan dapat menjelaskansecaraakurat gambaransuafumalformasi,serta sampai dapat
menentukansecaratentatif suafu sindroma, perlu dipahami berbagai sindroma malfor masi kranio fasial dalam beberaPa \uhlelompol,herdasarlanIokasianatomis dan fungsional del'ek. lokasi strLrktur atau organyangterkena.sertapatomodogenik. Pembagian malfbrmasi kanio . fasial ' berdasarkananatomisdan fimgsional l. sindromaoto-kanio-fasialyang banyak dijurnpai:SindromalreacherCollin5 (mandibulofacial disostosis).Sindroma (oculo-auriculo-vertebtal coldenhar Hemifacialmicrosomia displasia), 2. siDdromakanio-sinostosis 3. sindroma mid-fasial mencakup2 sub kelompokmalfonnasi:holoprosencefalik dandisplasia 4. celahcraniofacial 5. celai bibir dancelahlangitanmerupakan gangguan Pertumbuhan Yang banYak dijumpaidi regiokaniofasial lokasinya.kelainandentofasial Berdasarkan '' berikut. dibagisebagai 1. Basis cranial : mikosefali dan hydrosefali, kaniostenosis, platybasia, sellaturcica 2. Midfasial: sebagai akibat mal{ormasi: celah bibir, celahlangitandancelahfasial sebagaiaikat gangguanperkembang thala\"emia. an achondroplasia. hlpothiroidism,mongolism 3. Mandibula: prose\u) alveolar dangigi:anu,lontia defisiensi muscular pengun!ahan. leher.lidahyangmempengaruhi mandibula. myotonic muscular dlstrophy kondilus: anonalY congenltal. defisiensrnutrisi.pengarulendokrin. arthritis kraniofasial nalformasi Klasifikasi patomortogenil berdasarkan lang mencalup dan topografil'.' elemenkonologis 1. displasia serebro-kanial. a l microcephalY anencePhal.v.
200
meliputi 2. displasiaserebro-fasia, plasia rhinencephalik,Jan
orbitall pada t & 2: jika kelaina mengenaiotak ataulatcralmalajugr 3. displasiakaniofasial: jika kelaine tidak mengenaiotak dan ata, dibagi menjadi: a\ clefting. ,vaitu cleft: latero-nasomalintennasils, sila, medio-nasomaksila, maksilo-mandibula b) disostosis. mengcnai: sphenoid, spheno-frontal.frontal. fionto_frolF intemasal. tal. lionto-uasoethmoidal. dan inter_ nasal,pr€maksila_maksila maksila-palatina,nasomaksiladatr maksila, maksilo-zigomatik,zigotempG matik. z-vgo-auromandibular. ro-aural, temporo'auromandibular, intermafdibrar. mandibular. meliputi: sinostosis. c) . cranio sinostosrs:parietooccipital.interyarietal . cruio faciosinostosis: intersphcno-frontopariefrontal. tal. fronfo-parietal,frontointerparietal. facio sinosiosis: {iontG malar. \'omero-Premaksilar, perimaksih posterior (clefting). pcrimaksila anterior (pseudoCrouzon),Peimaksilatotal(Crouzon). Crouzon, dansirlostosis: d) disostosis (Apert), Acro-cephalosyndact)ly Triph.vlloccphai)(c/.,re,'/ealr,t"/a) yailu achondroplasia e) dyschondrosis, akibal 4. displasia kranio-tasial kelainanlxng berasaldali: a) jaringai lulang: osteopetrosis. displasiakanio-tubuldr. displasia fibrosa b) kutan: cctodeflrul dis-plasia
1Dl,rtul' Krunb t ustul,lkthtt (;un,:!rtr' lrN'hrh Lrtb.n!
ncuofibromatosis c) neurokutan: sindromaRobin, d) neuromuskular: sinalromaMobius e) muskular:glossoschizis haemof) vaskr ar: haemangioma, lymphangiona"lymphangioma
ngupayakan gigi sehat. berlingsi. dan memper!ahanlanintegrita< lcncLrrng gigi yang stabil sebelumdilakulian lindakan rehabilitatifbedah.
Daftar Pustaka Ringkasan Anomali kaniofasial adalah suatu penvinpanganmorfologi dari keadaannonnal padakomplekskraniofasialakibatgaogguan rumbuhkembang,padaumumnyamerupalian keLainankongenital benrpa cacat ba$aan \ang sudah tampak sejak lahir. Sebagian suatu besir dari cacatba*aan ini merupakan prcsestedadinyadijulnpai3 Berdasarkan tipc anomaliyaitumalfbtmasi,defomasidan ilisruption. GanglLtantumbuhkembangpada lebiha\\al.\airu padasaalpemmalt"rma"r faktor intrinsrc. bcnfukanorgan,disebabkan padaumum\t,rlthnnasi di regiokraninln.ial n)a kclainankongenitalberupacacatbawaan \ang sudah tampak sejak lahir. Sebagian suatll besardari cacatbawaanini merupakan iindroma. Malformasi yang paling sedng dijurnpai adalah morfogenesisyang tidak enpuma,vaitucelahlangitan.Defbrmasidan JisruptioD mengalami gangguan tumbuh organsclesa,. lembangsetelahpembentukan karena faktor ekstrinsik. Delirmasi dapar reriadi karena gangguantumbuh kembang scrclah lahb akibat suatu pen)akil atau keganasan.Salah satu diantaranyat-asies akibat Cooley.yaitu d€formitasdentoskeletal .lnemiahenolitik padapenyakilthalassemja. Penyebabanomali kaniofasial meliputi Klasifilasi r)lr,,r genetiLdan non-generil,. sndroma malfonasi kaniofasial dibagr dalam beberapasubkelompokberdasarkan defck.lokasi l,,ld.ranalomis dan fung"ronal struktur atau organ yang terkena, sena patomorfogenik.Rehabilitasi anomalikani.ra.ial dilakukanoleh lim dari berbrgai lnebidangspesialisasi.dokteryigi berperan
VaDde. Meden.Mazzol, R. Stricli$ M. R.pheal B. C1a$ificationcmniofacirlmalfo.nt.tions ltt: SdckerM etal. ilds. ( ra,?"-JA.rdlt'dll.,t"atn,ts. EdinburgrChurcltillLivtugstore.1990:l.19-28? 2. SrewanRE. Crtuiofacialaronralics-Ir: Slewan RE ei .1. Eds. Pediatic Dektbttl sti.nli|i. and chniol prurli." Sr.touis:MosbI .foun.ldtioht C o . . 1 9 8 2 : 7816 3 . RosensteinS Clen lip lnd palate aid otlBr II: FoncsrerDJ.. Wagner cr$iofacial anomalies. .ds.: I'thdrit DUL I M & Flemhg l. ,,ezlri,". Philadelphia:l.c! & febiger. 1981: 585-9 Cohon ii.MM. Anontalics. sFdrones. and d)\norphic Cro$thdnd J(vt onnrtrr. L': tnlo$ DH. I ucnl Crcrth 3'' ed Phil&dclnl'ia: Samde6Co. 1990:331-.15. 5 . Cameron AC & widner RP. Htutlhoak ol lkdiahi De ist/r London:Mosby Co. 1998: 262-5 llcdi.el Dictn"ntn. Dorlands tlh6t|at.l P h i l a d e l p hS i aa: u n d e ^ C o1.9 8 8: 1 1 8 . . 1 ? 5 . ' 1 9 GoodmanRM & Gorhr RL -,I//dr ol the lka n1 geaeti.disa let 2"'r.ed.Sl.l.ouis:Mosby Co.. '1977:67'9 l
Niemeye! & van der Metlen JL. GeDeticsof crdiofacial dalfodmtioDs.In: StlicLo M ct al. Edan-b$g: Eds. Odrnfu(iul ntdlohatio$ 1990:lll',15. ChurchillLivingstone. 9 CohenMM liac(os which n ucncegro{lh ard of rlte dermldentofacial-cnnnrfrcial developNeDt conDlex.Inr Coher MM. /'e.ln rir ])otinrt 2". ed.St.Louis:MosbyCo.. 1961:481-500 r0 Wahidiyat 1. I'erelitidn [halui'c iu tlt .ttkam. Tesis[KUI. l9?9 ll. Re[llro-HayariPalt dclontitu\ lerk^-ktlctul Pudo anak talasenia ldn ./trtor detcr"lnlah-nla Disenasi.Pascasa.io.tlI 1998 12. Curlis MA. CongeDnalgenelic dierdes and \qdrornes.In I n.Jrr'a'rmoll fl .'l E,i. / P./rr tri4 Denttry. Ilhncr through )lloltsLcn.e 3'" ed.Pliladelphia:wR SaNdeBCo. 1999:225-re tl. Koch G.. ModeerT. Potlscn S- RasmusenP. trpnuth. l".ed. clihicdl I'edod.nticvA Voiqr. 1991:3il4-7 Munksga.rd:P.J.Schrridt. l,l. SasouniV. & lorest El. Ortho.lontL!in de al p,?.tce. St.Louis:Mosby Co.. l97l:169 97
t0l
