TUGAS MANDIRI OBGYN BLOK REPRODUKSI – TUMBUH KEMBANG
SITI HAWALIA 1102009266
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA 2011
Partus Patologis/Distosia disebabkan oleh kelainan Power, Passage dan Passenger A. Distosia karena Kelainan His (Power) Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. 1
Distosia karena kelainan tenaga (his) adalah his yg tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan. Dibawah ini dikemukakan lagi ringkasan dari his normal: 1) Tonus otot Rahim di luar his tidak seberapa tinggi, lalu meningkat pada waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada 2 fase: fase laten dan fase aktif yang digambarkan pada servikogram menurut friedmen. 2) Kontraksi Rahim dimulai pada salah satu tanduk Rahim, sebelah kanan atau kiri, lalu menjalar ke seluruh otot Rahim. 3) Fundus uteri berkontraksi lebih dulu (fundal dominan) lebih lama dari bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat kontraksi fundus uteri. Bagian bawah (segmen bawah Rahim) dan serviks tetap pasif atau hanya berkontrkasi sangat lemah. 4) Sifat-sifat his: lamanya, kuatnya, teraturnya, seringnya dan relaksasinya, serta sakitnya. Etiologi: 1) Kelainan his sering dijumpai pada primigradiva tua; sedangkan inersia uteri sering dijumpai pada multigradiva dan grendemulti. 2) Factor herediter, emosi dan ketakutan memegang peranan penting. 3) Salah pimpinan persalinan, atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obatobat penenang. 4) Bagian terbawah janin tidak behubungan rapat dengan segmen bawah tahim; ini dijumpai pada kesalahn-kesalahan letak janin dan disproporsi sefalopelvik. 5) Kelainan uterus misalnya uterus bikornis unikolis. 6) Kehamilan portmatur (posdatism)
Beberapa penulis membagi his yg abnormal dan mengemukakan insiden proporsional sebagai berikut: Klasifikasi 1. His over efisien: a. Partus presipitatus b. Tetani uteri 2. His inefisien a. Inersia uteri (hipoaktif uteri) b. His inkoordinasi hiperaktif -Hiperaktif segmen bawah uteri -Kolikus uteri -Distosia lingkaran kontriksi -Persalinan palsu(false labour) c. In-efisiensi normotik (his lemah) d. Distosia servikalis
Insiden proporsional (%) Jarang Jarang 44 44 40 2 2 10 2
2
Penanganan 1) Bila dijumpai pada permulaan persalinan, lakukan evaluasi secara keseluruhan untuk mencari sebab-sebabnya 2) Pada partus yang telah berlangsung lama atau terlantar, berikan pengobatan pendahuluan yang disebut regim rehhidrasi, yaitu: - Infus dextrose 5% atau larutan garam fisiologis 1 liter dalam 1 jam pertama dan selanjutnya menurut kebutuhan - Bila his menyebabkan rasa sakit yang berlebihan berikan injeksi pethidin 50 mg. - Berikan kortison 200 mg - Berikan antibiotika secukupnya, apalagi kalau ketuban sudah lama pecah. INERSIA UTERI Adalah his yg sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang jika dibandingkan dengan his yang normal. Inersia uteri dibagi 2 keadaan: 1) Inersia uteri primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yg juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour) 2) Inersia uteri sekunder Kelemahan his yg timbul setelah adanya his yg kuat teratur dan dalam waktu yg lama. Diagnosis inersia uteri meemrlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yg kuat dan lama, maka diagnosis inersiauteri sekunder akan lebih mudah. Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin. Penanganan Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yg akan dikerjakan, misalnya letak kepala: Berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dektrosa 5%, dimulai dengan 12 tetes permenit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes permenit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya serviks dapat membuka. Pemberian oksitosin tdak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dpat diulang lagi pemberian oksitosin drips. Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarae. Bila semula his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi , tida ada gunanya memberikan oksitosin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep , atau seksio sesarae) 3
TETANIA UTERI Adalah his yg terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relakasi Rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yg dapat menyebabkan persalinan di atas kendaraan , dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya, terjadilah lukaluka janin lahir yg luas pada serviks, vagina dan perineum, dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial. Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi rupture uteri mengancam, dan bila tidak segera ditangani akan berlanjut menjadi rupture uteri. Penanganan 1) Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya , asal janin tidak akan lahir dalam waktu terdekat (4-6 jam) 2) Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarae 3) Pada partus presipitus tidak banyak yg dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat AKSI UTERUS INKOORDINASI (INCOORDINATE UTERINE ACTION) Sifat his yg berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak, sehingga dapat menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yg dapat mengakibatkan persalinan tidak dapat maju. Penanganan 1) Untuk mengurangi rasa takut,cemas,dan tonus otot,berikan obat-obat anti sakit dan penenang 9sedativa dan anelgetika) seperti morfin,petidin,dan valium 2) Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-larut,selesaikanlah partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi,dengan ekstraksi vakum,forsep,atau seksio sesarea.
B. Distosia karena kelainan Jalan Lahir (Pasage) Klasifikasi panggul DEVENTER membuat pembagian: a) Too large (besar) b) Too small (kecil) c) Too flat (picak)
4
Klasifikasi yg banyak di pakai adalah menurut CALDWELL & MOLOY (1933) : membagi pelvis menurut bentuk arsitekturnya: a) False (anterior) b) Hind (posterior) c) Bentuk kombinasi yaitu ginke-antropoid, andro-platipeloid, dll Kelainan Bentuk Panggul (Deformed Pelvis) 1) Kongenital Just minor pelvis: sempit, kecil Simple flat pelvis Male type pelvis Funnel pelvis (outlet sempit) Panggul asimilasi 2) Kelainan penyakit tulang panggul Rachitis Osteomalasia TBC tulang 3) Kelainan tulang belakang Lordosis Scoliosis Kiposis Spondilolistesis Imbang Feto-pelvik imbang sefalo-pelvik dan Disproporsi sefalo-pelvik Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, dimana suatu benda didorong melalui ruangan oleh suatu tenanga.Benda yang disorong adalah janin, ruangan adalah pelvis dan tenanga adalah his,yang mempunyai dwi fungsi,untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Jika tidak ada disproporsi antara pelvis dan janin normal serta letak anak tidak patologik,dapat ditunggu partus spontan. Bila ada disproporsi feto-pelvik,atau janin letak lintang,maka akan terjadi persalinan patologis. Pemeriksaan panggul Terdiri dari: 1) Pemeriksaan panggul luar 2) Pemeriksaan panggul dalan (VT);yang dievaluasi antara lain: promomtorium,linea innominate,spina ischiadika,dinding samping,kurvaturasakrum,ujung sacrum,dan arkus pubis. Pada pemeriksaan dicoba memperkirakan ukuran :
Konjugata diagonalis dan konjugata vera 5
Distansia interspinarum(diameter bispinosum) Diameter antero-posterior pintu bawah panggul
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan antara kehamilan minggu ke 34-36 Pemeriksaan besarnya janin Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus.kalau bentuk normal dan letak anak memanjang,yang menentukan imbang feto-pelvik ialah kepala,maka disebut imbang sefalo-pelvik. Besarnya kepala rata-rata tergantung dari besarnya (berat) janin.oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan berat badan (BB) janin. Ada beberapa perkiraan berat janin: 1) Umur kehamilan dan taksiran persalinan (Rumus Negle) 2) Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Sudah tentu untuk mendapat kecakapan ini diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak melebihi 10% 3) Perhitungan menurut Poulsson-Langstadt Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogeny berbentuk elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus yang diukur mengggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara empiric dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dan jumlah kedua diameter itu. 4) Rumus Johnson – Toshack Berdasarkan atas ukuran Mac Donald,yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara f.u melalui konveksitas abdomen. BBJ= (MD – 12)x155 gram BBJ= Berat badan janin dalam gram MD= ukuran Mac Donald dalam cm Kepala belum H III: (MD-13) Kepala di H III: (MD – 12) Kepala lewat H III: (MD- 11) Bila ketuban sudah pecah ditambah 10% 5) Dengan menggunakan alat-alat canggih, seperti ultrasonografi,diameter biparietalis dapat diukur. Disproporsi SEFALO-PELVIK Ada beberapa kemungkinan: 1) Imbang sefalo-pelvik baik Partus dapat direncanakan pervaginam,namun demikian his, posisi kepala dan keadaan serviks harus diperhatikan selama partus. 2) Disproporsi sefalo-pelvik Artinya bahwa janin tidak dapat dilahirkan secara normal pervaginam,bila anak hidup lakukan seksio sesarea. 6
3) Kemungkinan disproporsi Mengandung arti : imbang baik atau dapat terjadi disproporsi Pemeriksaan radiologic Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto: 1) Foto pintu atas panggul. Ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung ronsen tegak lurus diatas pintu atas panggul. 2) Foto lateral Ibu dalam posisi berdiri, tabung ronsen di arahkan horizontal pada trochanter mayor dari samping.
Dari keduanya dapat dilihat: a) b) c) d) e) f) g) h)
Diameter transversal Ditansia interspinarum Jenis pelvis Konjugata diagonalis-konjugata vera Dalamnya pelvis Diameter AP pintu bawah Diameter sagitalis posterior Bentuk sacrum, spina isciadhica
Kelainan Jalan Lahir Lunak Jalan lahir lunak dapat pula menghalangi lancarnya persalinan. Kelainan jalan lahir lunak misalnya kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir lunak. Distosia Serviks Adalah terhalangnya kemajuan persalinan Karena kelainan pada serviks uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviks macet karena ada kelainan yg menyebabkan serviks tidakmau membuka. Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu: 1) 2) 3) 4)
Serviks kaku (rigris cervix=cervical rigidity) Servix gantung (hanging cervix) Servix konglumer (conglumeratio servicis) Edema servix Servix Kaku (Rigrid Cervix) Adalah suatu keadaan dimana seluruh servix kaku. Keadaan ini sering dijumpai primigravida tua atau karena adanya parut-parut bekas luka atau bekas infeksi atau pada karsinoma cervicis. Kejang atau kaku servix dibagi 2: a) Primer Karena takut atau pada primigraduva tua 7
b) Sekunder Karena bekas luka-luka dan infeksi yang sembuh dan meninggalkan parut. Diagnosis Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala I disertai pembukaan dan setelah dilakukan beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yg tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa serviks regang dan kaku, tidak mengalah. Penanganan Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah sifat kekakuan, tindakan kita adalah melakukan seksio sesarae.
Serviks Gantung (Hanging Cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar, sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akan bergantung seperti corong. Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak ada kemajuan pembukaan ostium uteri internum, maka pertolongan yang tepat adalah dengan melakukan seksio sesarae. Serviks Konglumer (Conglumeration Cervix) Adalah suatau keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengkap,sedangkan otium uteri eksternum tidak mau membuka. Keadaan ini sering kita jumpai pada ibu hamil dengan prolapse uteri disertai serviks dan porsio yg panjang (elongation servicis at portionis). Dalam hal ini serviks dapat menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidakmembuka atau hanya terbuka 5 cm. Penanganan Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin: a) Coba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secra digital atau memakai dilatator b) Perlebar ostium uteri eksternum dengan sayatan menurut Durhsen (Durhsen Incision) . c) Bila tidak berhasil sebaiknya dilakukan seksio sesarae. Edema Serviks Diagnosis Distosia Serviks
Dapat ditegakkan dengan beberapa kali moment opname pemeriksaan dalam, yaitu his bik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara 1-2 jam
KELAINAN PADA SELAPUT DARA DAN VAGINA Pada selapuut dara yg kaku dan tebal dapat dilakukan eksisi selaput darah (hymen). Bila terdapat septa vagina (sirkuler atau antero-posterior), lakukan eksisi sedapat mungkin 8
sehingga persalinan berjalan lancer atay kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan seksio sesarae KELAINAN LAIN PERSALINAN
PADA JALAN
LAHIR
LUNAK YANG
MENGANGGU
Tumor jalan lahir lunak, seprti kista vagina, polip serviks, mioma uteri, kista ovarii dsb. Kandung kemih yg penuh atau bau kandung kemih yg besar Rectum yg penuh skibala atau tumor Kelainan letak serviks, seperti dijumpai pada multipara dengan perut gantung Ginjal yg turun ke dalam rongga pelvis Kelainan-kelainan bentuk uterus, seperti uterus bikornis, uterus septus, uterus arkuatus dsb. Dasar panggul atau perineum yg ketat tegang dan tidak elastis, penanganannya dengan melakukan episiotomy.
SKEMA LETAK, PRESENTASI, DAN POSISI JANIN DALAM RAHIM LETAK MEMBUJUR (MEMANJANG) 1) Letak Kepala a) Letak fleksi-kepala menekur/Letak belakang kepala (LBK) (95,5%) LBK I = punggung di kiri LBK II = punggung di kanan b) Letak defleksi = kepala tengadah (1,5 %) c) Presentasi (posisi) oskiput salah 2) Letak sungsang (2,5% - 3%) a) Letak bokong (frank breech) b) Letak sungsang sempurna (complete breech) c) Letak sungsang tidak sempurna (incomplete breech)
LETAK LINTANG (O,5 % - 2%) 1. Letak lintang I = kepala di kiri 2. Letak lintang II = kepala di kanan LETAK MENGOLAK (OBLIQUE LIE) 1. Letak kepala mengolak 2. Letak bokong mengolak
9
LETAK RANGKAP GANDA
DISTOSIA KARENA KELAINAN JANIN (PASSANGER) KELAINAN PADA LETAK KEPALA LETAK DEFLEKSI (LETAK KEPALA TENGADAH) Presentasi Puncak Kepala Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yg paling rendah, dan UUB sudah berputar ke depan. Menurut statistic hal ini terjadi 1% dari seluruh persalinan.
Etiologi: Letak defleksi ringan ini biasanya disebababkan oleh : 1) 2) 3) 4)
Kelainan panggul (panggul picak) Kepala bentuknya bundar Anak kecil atau mati Kerusakan dasar panggul
Mekasnisme Persalinan Dalam persalinan kita jumpai UUB selalu di depan dan glabella akan berada di bawah simfisis sebagai hipomoklion. Lingkaran kepala yg melewati panggul adalh planum fronto occiput sebesar 34cm, karenanya partus akan berlangsung lebih lama. Presentasi Muka (Face Presentation) adalah letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yg terletak paling rendah ialah muka. Letak ini merupakan letak defleksi yang paling maksimal, jadi oksiiput dan punggung berhubungan rapat. Muka terlihat kebawah, jadi seperti orang menjolok manga. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5%. Posisi ditentukan oleh dagu (mento), jadi ada posisi : 1) 2) 3) 4)
Left Mento Anterior (LMA) = dagu kiri depan Right Mento Anteriro (RMA) = dagu kanan depan Left Mento Posterior (LMP) = dagu kiri belakang Right Mento Posteriro (RMP) = dagu kanan belakang
10
Etiologi : Karena adanya sebab yg menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebab yang meyebabkan defleksi kepala. 1) Primer Sejak dari awal persalinan sudah terjadi letak muka, karena : Ansefalus Hidrosefalus Kongenital anomaly Congenital shortening of the cervical muscle Struma Higroma koli (kista leher) Lilitan tali pusat pada leher beberapa kali 2) Sekunder Panggul sempit Tangan menumbung di samping kepala Anak sangat besar Plasenta previa atau plasenta letak rendah Grande multipara Pergerakan anak bebas, misalnya pada hidramnion dan perut gantung Posisi uterus miring Patologi Persalinan Dagu dapat berputar ke depan (mento anterior 80-90%) atau ke belakang (mento posterior , jarang). Bila mento posterior menetap (posisi mentoposterior persistens), maka kepala tak mugnkin lahir karena defleksi kepala sudah maksimal, sehingga bias timbul komplikasi persalinan. Mekanisme Persalinan Mula-mula terjadi penempatan dahi, kemudian defleksi bertambah Garis muka dan letak muka Mulut tampak lebih dahulu di vulva, dengan leher atas sebagai hipomoklion kemudian terjadi gerakan fleksi, maka lahirlah berturut-turut hidung, mata,dahi,UUB dan UUK Lingkaran kepala pada letak muka ialah: planum trachea perietale= 36 cm. Persalinanakan berlangsung lebih lama, tetapi 80% akan terjadi persalinan spontan Presentasi Dahi Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dahi, biasanya dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala. Frekuensi persistant brow presentation jarang ditemukan dan lebih banyak pada multi dari primi. 11
Etiologi : Anak kecil atau sudah meninggal Penempatan dahi persisten Seperti letak muka
Posisi Oksiput Posterior Persisten Pada letak belakang kepala bisanya ubun-ubun kecil akan memutar ke depan dengan sendirinya dan janin lahir secara spontan. Kadang0-kadang UUK tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang, yg disebut POSITIO OCCIPUT POSTERIOR PERSISTENS. Dalam meghadapi persalinan dimama UUK terdapat dibelakang, kita harus sabar, sebab rotasi ke depan kadang-kadang baru terjadi di dasar panggul. Etiologi : Sering kita jumpai pada panggul anthropid, endroid dan kesempitan midpelvis Letak punggung janin dorsoposterior Putar paksi salah satu tidak berlangsung , pada : Perut gantung Janin kecil atau janin mati Arkus pubis sangat luas Dolichocephalic Panggul sempit Akibatnya partus akan menjadi lama & lebih sukar sehingga dapat terjadi perlukaan pada perineum. Letak Belakang Kepala UUK Melintang Pada pemeriksaan, kepala sudah di dasar panggul sedangkan UUK masih di samping, terjadi karena putar paksi terlambat. Etiologi:
Kelemahan his pada kala I Panggul picak Janin kecil atau mati Kepala janin bundar
Letak Ubun-Ubun (Positio Occiput Directa) Bagian janin yg terdepan adalah tulang ubun-ubun terdiri dari: 1) Position occiput pubica (anterior) 12
2) Position occiput sacralis (posterior) Keadaan ini terjadi karena asinklitismus permanen atau (tetap) yg biasanya kita jumpai pada panggul picak. Pada yang pertama didapati oksiput berada dekat simfisis dan pada yg keduda dekat sacrum.
LETAK SUNGSANG Janin yg letaknya memanjang (membujur) dalam Rahim, kepala berada di fundus dan bokong di bawah. Klasifikasi : 1) Letak Bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas 2) Letak sungsang sempurna (Complete Breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna (lipat kejang) 3) Letak Sungsang Tidak Sempurna (Incomplete Breech) Adalah letak saungsang dimana selain bokong bagian yg terendah juga kaki atau lutut, tdd: Kedua kaki = letak kaki sempurna Satu kaki = letak kaki tidak sempurna Kedua kaki = letak lutut sempurna Satu lutut = letak lutut tidak sempurna Posisi Bokong ditentukan oleh sacrum, ada 4 posisi: 1) 2) 3) 4)
Left sacrum anterior (sacrum kiri depan) Right sacrum anterior (sacrum kanan depan) Left sacrum posterior (sacrum kiri belakang) Right sacrum posterior (sacrum kanan belakang)
Etiologi : 1) Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tiak ada , misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, anansefali, plasenta previs, tumor-tumor pelvis dll 2) Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multi para, janin kecil (premature) 3) Gemeli (kehamilan ganda) 4) Kelainan pada uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri 5) Janin sudah lama mati 6) Sebab yg tidak diketahui
LETAK LINTANG (SUNGSANG)
13
Adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat. Jika sudut yg dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yg terdiri dari deviated head presentation (letak kepala mengolak) dan deviated breech presentation (letak bokong mengolok). Karena biasanya yg paling rendah adalah bahu, maka dalam hal ini disebut juga shoulder presentation.
Menurut letak kepala terbagi atas: a) LLi I =kepala di kiri b) LLi II = kepala di kanan Menurut posisi punggung terbagi atas: a) Dorso anterior (di depan) b) Dorso posterior (di belakang) c) Dorso superior (di atas) d) Dorso Inferior (dibawah)
Etiologi : Penyebab dari LL sering merupakan kombinasi dari berbagai factor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Factor-faktor tsb adalah:
Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus anensefalus, plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis. Janin sudah bergerak pada hidramnion,multiparitas, anak kecil, atau sudah mati. Gemeli (kehamilan ganda) Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus atau septum Lumbar scoliosis Monster Pelvic kidney dan kandung kemih serta rectum yg penuh
PRESENTASI RANGKAP/GANDA Menurut EASTMAN adalah keadaan dimana bagian kecil janin menumbung di samping bagian besar janin dan bersama-sama memasuki panggul. Misalnya tangandi smaping kepala, kaki di samping kepala, atau tangan di samping bokong. Etiologi : Letak rangkap terjadi pada keadaan dimana pintu atas panggul tidak dimasuki seluruhnya oleh bagian terbawah janin, seperti pada :
Panggul sempit Janin yg kecil atau mati Multipara, karena dinding perut sudah kendor dan kepala masih tinggi Gemeli
Penanganan
14
Biasanya kita tidak memerlukan tndakan terburu-buru, hanya menunggu dan observasi. Bila perlu perlu dilakukan reposisi, kemudian ibu dalam posisi Tredenleburg, dan disuruh tidur miring ke arah yg berlawanan. Pada panggul sempit atau dengan tali pusat menumbung , sebaiknya di lakukan seksio sesarae. KELAINAN BENTUK DAN BESAR JANIN Klasifikasi 1) 2) 3) 4) 5) 6)
Distosia kepala : hidrosefalus, kepala besar, dan higroma koli (tumor di leher) Dsitosia bahu : bahu janin lebar seperti anak kingkong Distosia perut: hidropos fetalis, asites, akardiakus Distosia bokong : meningokel, spinda bifida, dan tumor pada bokong janin Kembar siam (double monster) Monster lainnya
Etiologi:
Kehamilan posterm Wanita-wanita dengan habitus indolen Anak-anak berikutnnya selalu lebih besar dari anak terdahulu Orang tua yg besar Eritroblastosis Hipertiroidisme Diabetes mellitus
PERTUMBUHAN JANIN YG BERLEBIHAN Janin besar adlah bila berat badan melebihi dari 4000 gram. Frekuensi bayi yg lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yg lebih dari 4500 gr adalah 0,4%. Pernah dilaporkan berat bayi lahir pervaginam 10,8-11,3 kg.
HIDROSEFALUS Penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi besar serta ubun-ubun jadi lebar. Jumlah cairan besar bias mencapai 1,5 liter bahkan ada yg sampai 5 liter. Sering dijumpai kelainan lain seperti spinabifida dan cacat bawaan lain pada janin. MONSTER (KELAINAN BENTUK JANIN) Terdiri dari : 1) Kembar siam (double monster) yaitu penyatuan 2 janin kembar (janin kembar melekat) bias berupa : Kraniofagus Pigofagus Difagus 15
Torakofagus Omfalofagus Disefalus Sinsefalus 2) Akardiakus 3) Anensefalus JANIN DENGAN PERUT BESAR Masih bisa diupayakan persalinan pervaginam baik secara biasa maupun operatif, bila tidak berhasi lbias dengan seksio sesarae.
TALI PUSAT MENUMBUNG Tali pusat menumbung adalah bila teraba tali pusat keluar dan biasanya ketuban sudah pecah.Tali pusat menumbung, ketuban pecah. Tali pusat menempati salah satu dari 3 kedudukan, yaitu : 1. Tali pusat menumbung di PAP, terletak di samping bagian terbawah janin di PAP . 2. Tali pusat menumbung ke dalam vagina, turun ke vagina 3. Tali pusat menumbung melalui introitus dan keluar dari vagina Etiologi Etiologi Fetal a.
Presentasi abnormal Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada presentasi kepala namun bisa juga karena letak lintang dan letak sungsang/presentasi bokong, terutama bokong kaki. b. Prematuritas Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan premature, yang salah satunya disebabkan karena bayi yang kecil tidak tahan terhadap trauma dan anoksia. c. Kehamilan ganda Faktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi, frekuensi presentasi abnormal yang lebih besar, insidensi hydramnion yang tinggi dan pecahnya ketuban anak kedua. d. Hydramnion Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali pusat hanyut ke bawah. Etiologi Maternal a.
Disproporsi kepala panggul Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung. b. Bagian terendah yang tinggi Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul normal, terutama pada multipara. 16
Etiologi Dari Tali pusat dan Plasenta a.
Tali pusat yang panjang Semakin panjang tali pusat maka semakin mudah menumbung b. Plasenta letak rendah Jika plasenta dekat serviks maka ia akan menghalangi penurunan bagian terendah. Di samping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.
PARTUS MACET/PARTUS MACET (PROLONGED LABOR) DEFINISI Partus macet adalah suatu keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin (anak). Partus macet merupakan persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam untuk primigravida dan atau 18 jam untuk multi gravida. ETIOLOGI Penyebab persalinan lama diantaranya adalah kelainan letak janin, kelainan panggul, kelainan keluaran his dan mengejan, terjadi ketidakseimbangan sefalopelfik, pimpinan persalinan yang salah dan primi tua primer atau sekunder. Partus lama jika tidak segera diakhiri akan menimbulkan : 1. Kelelahan pada ibu karena mengejan terus-menerus sedangkan intake kalori biasanya berkurang 2. dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/ elektrolit karena intake cairan yang kurang 3. gawat janin sampai kematian karena asfiksia dalam jalan lahir. 4. infeksi rahim, timbul karena ketuban pecah lama sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril 5. perlukaan jalan lahir, timbulkan persalinan yang traumatik
PERTANYAAN KASUS KASUS 1 Ny A, 25 th G1 aterm janin presentasi kepala tunggal hidup dirujuk bidan dengan keterangan partus tidakmaju pembukaan 4 cm. sudah di observasi di rumah bidan selama 4 jam tidak ada kemajuan. Pasien ANC di bidan, tidak ada kelainan. Pemeriksaan fisik : tanda vital normal. Pemeriksaan obstetric : tinggi fundus uteri 31 cm his 1-2x/10’/20” DJJ 148 x/menit. Pelvimetri : panggul normal. Vaginal toucherr : posio tipis, pembukaan 4 cm, selaput ketuban (+), kepala H I-II. Jawaban
17
DIAGNOSIS : distosia karena kelainan his (power) tipe inersia uteri sekunder Tatalaksana : Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yg akan di kerjakan , misalnya pada letak kepala : 1) berikan oksirosin drips 5-10 satuan dalam 500 cc dektrosa 5%, dimulai dengan 12 tetes / menit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes/menit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya cerviks dapat membuka. 2) Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memeperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan beristirahat . pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat di ulang lagi pemberian oksitosin drips. 3) Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksia ceaser 4) Bila semula his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah , dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pda primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya memberikan oksitosin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep, atau SC)
KASUS 2 Ny B, 30 th G5 P4 hamil 38 minggu dirujuk bidan dengan membawa hasil USG yg menyatakan janin sungsang. Pasien sudah mulai merasa mules sejak 1 jam yg lalu. Riwayat persalinan : semuanya lahir spontan pervaginam. Pasien sudah pernah melahirkan bayi 3500 gram. Pada pemeriksaan fisik : tanda vityal normal. Pemeriksaan obstetric : tinggi fundus uteri 30 cm, presentasi bokong, his 3x/10’/45” DJJ 140x/menit. Vaginal toucher : porsio lunak aksial pembukaan 4 cm, selaput ketuuban (+), bokong H II. Jawaban Diagnosis : distosia kelainan janin (passanger) akibat letak sungsang Penatalaksanaan : Sikap sewaktu hamil : 18
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan VERSI LUAR. Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, multi dengan usia kehamilan 36 minggu, dan tidak ada panggul sempit, gemelli atau plasenta previa. Syarat :
pembukaan kurang dari 5 cm ketuban masih ada bokong belum turun atau masuk p.a.p
teknik : 1) 2) 3) 4) 5)
lebih dahulu bokong lepaskan dari p.a.p dan ibu dalam posisi Tredenleburg tangan kiri di letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong putar ke arah muka/perut janin lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala setelah berhasil, pasang gurita dan observasi tensi, DJJ, serta keluhan.
Pimpinan persalinan : 1) Cara berbaring Litotomi sewaktu inpartu Tredenleburg 2) Melahirkan bokong Mengawasi sampai lahir spontan Mengait dengan jari Mengait dengan pengait bokong Mengait dengan tali sebesar kelingking 3) Ekstraksi kaki Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarae) Cara melahirkan pervaginam Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe). Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase : Fase 1 : fase menunggu Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak dapat menjungkit ka atas (nuchea arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspressi Kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchae arm. Fase 2 : fase untuk bertindak cepat 19
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempecepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid. Cara melahirkan bahu dan lengan Cara klasik (Deventer) Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum danjari lain di lipat paha. Kemudiaan janin di tarik kearah bawah, sehingga scapula berada di bawah simpisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan. Cara Lovset Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya di tarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin di putar 90° sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti biasa. Cara Mueller Tarik janin vertical ke bawah lalu di lahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu-lengan depan bias spontan atau di kait dengan satu jari menyapu muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu-lengan belakang dikait menyapu kepala. Cara Bracht Bokogn bias ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sacrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara Cara Potter Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada scapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan scapula belakang.
Melahirkan Kepala Mauriceau (veits Smellie) Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah) ke kiri = jari kiri, mengarah ke kanan). Letakkan anak menunggan pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke bawah sampau rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala. De Snoo
20
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah disini tangan tidak masuk dalam vagina. Wigand Martin – Winckel Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis pubis atau fundus. Naujoks Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah denganbantuan dorongan dari atas simfisis. Cara Praque terbalik Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat. Ektraksi Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong, karena ekstraksi pada bokogn sedikit sukar, kitas edapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan.
SUMBER : SINOPSIS OBSTETRI JILID 1 EDISI 2
21
