A(N)IOS klapper 2015
1
VERANTWOORDELIJKHEDEN EN WERKAFSPRAKEN BIJ AFDELING INTERNE GENEESKUNDE.
Versie februari 2015 Dr. J. Branger, Dr. S.A.H. Peters
2
INHOUD
Pagina.
1.
Inleiding.
6
2.
Doel en opzet.
7
3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10.
Definities en taakafbakening. Verpleegafdeling Interne Geneeskunde. Afdelingsarts. Kliniek Supervisor. Poliklinisch Behandelaar. Opnamespecialist. Afdelingsteam. Medebehandelaar. Consulent. Extern consulent. Co-assistent.
8
4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9.
Klinische zorg. Opname. Electieve opname. Spoedopname kantooruren. Spoedopname diensturen. Statusvoering. Dagelijkse visite en extra rondes. Overdracht ochtend, avond en weekeinde. Overleg met Kliniek Supervisor. Overleg met Poliklinisch Hoofdbehandelaar. Medebehandeling. Intercollegiaal consult. Internistisch consult buiten de verpleegafdeling interne geneeskunde. Overname behandeling en hoofdbehandelaar Beleidsafspraken. Reanimeren. Niet-reanimeren Overlijden, donatie en obductie Diagnostiek. Spoeddiagnostiek. Medicatie en infuus. Afspraken in zorgdossier. (Slecht nieuws) gesprekken met patiënt en naasten Protocollen Interne Geneeskunde Totstandkoming van de protocollen Interne geneeskunde Gebruik van protocollen Interne Geneeskunde Boeken en literatuur
13
4.10. 4.11. 4.11.1. 4.11.2. 4.11.3. 4.11.4. 4.11.5. 4.11.6. 4.11.7. 4.11.8. 4.12. 4.12.1. 4.12.2. 4.12.3.
3
5.0. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10.
Ontslag naar huis of verpleeg- of verzorgingshuis. Checklist bij ontslag Besluitvorming Voorbereiding Ontslaggesprek Voorlopig ontslagbericht. Telefonisch bericht. Recepten. Vervolgafspraken. Definitieve correspondentie. DBC
27
6.0. 6.1. 6.2.
Overplaatsing naar ander ziekenhuis. Telefonisch overleg met andere instelling. Overplaatsingsbrief.
33
7.0. 7.1. 7.2. 7.3.
Interne consulten op verpleegafdelingen. Verantwoordelijkheden en taakverdeling. Medebehandeling. Administratie.
34
8.0
handleiding poliklinisch werken.
36
BIJLAGEN 1. Checklist nieuwe A(N)IOS / infodocument / BAGAGE a. besprekingen / onderwijs / refereren b. in de kliniek / EVS Klinicom c. op de SEH d. handleiding ochtendrapport e. aanmelden MDO f. SAP 2. Zo zijn onze manieren 3. Dag – en weekprogramma a. weekrooster b. dagindeling aios 4. Verpleegafdeling a. werkwijze b. werkafspraken c. AIOS indeling / schema en supervisie d. administratieve taken op de afdeling e. verwachte ontslagdatum / VOD 5. Correspondentie/brieven a. kliniek correspondentie b. format overplaatsingsbrief c. lekenbrief 6. Routing en overleg patiënten SEH 7. Document Hoofdbehandelaar
38
4
46
51
57
61 63
8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Coassistent a. praktische taken b. just in time learning c. introductie oudste co /semi arts Radiologie afspraken Laboratorium uitslagen Apotheek Service Punt Palliatief team, POCU en Palliatieve sedatie Slecht nieuws gesprek NR beleid / Code gesprek Oncologie verpleegkundigen Diabetes verpleegkundigen Dieet en diëtiste Consulten doen coloncare Naslagwerken en documentatie Meldingsplichtige ziekten Informed consent Pijn / medicatie beleid / opiaten Reanimaties in het Flevoziekenhuis- rol assistent Interne Kritiek zieke patiënten op de interne verpleegafdeling- SIT team
5
64
71 73 74 75 79 81 85 88 92 94 95 96 97 99 100 104 105
1. INLEIDING Wij heten je van harte welkom op de afdeling interne geneeskunde van het Flevoziekenhuis. Voor je ligt de A(N)IOS klapper. De A(N)IOS klapper vormt één geheel met het lokale Opleidingsplan Interne Geneeskunde Flevoziekenhuis en de modelinstructie voor A(N)IOS zoals die is opgesteld door de beroepsverenigingen en de KNMG. Deze instructie is integraal overgenomen en vastgesteld door de Raad van Bestuur en de centrale opleidings commissie (COC) van het Flevoziekenhuis. Het opleidingsplan voldoet aan de RGS eisen die met ingang van 1-1- 2011 van kracht zijn. Goede, gestructureerde werkafspraken en verdeling van verantwoordelijkheden zijn essentieel om tot optimale patiëntenzorg te kunnen komen. Naast de kwaliteit van de patiëntenzorg worden zo ook de efficiëntie en het werkplezier verbeterd. De A(N)IOS klapper voorziet hierin. De verantwoordelijkheden en werkafspraken in dit document zijn gezamenlijk vastgesteld en hebben een bindend karakter. Alleen goed beargumenteerde, speciale omstandigheden of redenen van overmacht worden geaccepteerd om van deze afspraken af te wijken. Dit document geldt voor de afdelingen interne geneeskunde, oncologie, nefrologie, maag-, darm-, leverziekten en longziekten.
6
2. DOEL EN OPZET Het doel van dit document is het structureel bevorderen van goede patiëntenzorg door eenduidige, toetsbare werkafspraken en verdeling van verantwoordelijkheden. Een nevendoel is, voor alle betrokkenen (arts-assistenten en specialisten) een duidelijke, rationele en daardoor prettige werkverdeling tot stand te brengen. De hieronder beschreven werkafspraken worden collectief onderschreven. Tot slot wordt met dit document een formeel kader geschept voor toetsbare vakgroepkwaliteit bij visitaties en inspecties, ook en in het bijzonder ten aanzien van de opleiding. Voor het bereiken van de doelen is consequente toepassing van de afspraken en collegiale toetsing daarop vereist. Alle artsen, arts-assistenten en specialisten, die op de interne verpleegafdelingen werkzaam zijn, dienen de werkafspraken dan ook te kennen. Nieuw aangestelde artsen krijgen de A(N)IOS klapper aan het begin van de aanstelling digitaal uitgereikt. Onvolkomenheden en aanvullingen kunnen worden gemeld en besproken bij Judith Branger en Marije ten Wolde, internisten en opleider resp plaatsvervangend opleider. Voorgestelde wijzigingen worden geimplementeerd na goedkeuring door de vakgroep(en), waarbij gestreefd wordt naar consensus, maar in het uiterste geval kunnen ook wijzigingen worden doorgevoerd met een absolute meerderheid. Jaarlijks wordt het gehele document door de vakgroepsleden herzien. De geactualiseerde versie is altijd beschikbaar op intranet.
7
3. DEFINITIES EN TAAKAFBAKENING. 3.1. VERPLEEGAFDELING INTERNE GENEESKUNDE / LONGZIEKTEN / MDL / NEFROLOGIE De klinische taken van de internisten, de nefrologen, de longartsen en de MDL artsen worden op de H en G afdelingen geconcentreerd. Op deze afdelingen zijn de oncologie- , de interne- , de longziekten, de nefrologie- en de MDL bedden. Op al deze afdelingen werken afdelingsartsen, aangesteld door de vakgroep interne geneeskunde. Soms worden patiënten kortdurend op zgn. buitengewesten opgenomen, bij gebrek aan een bed op de eigen afdeling. Als in dit document wordt gesproken over de “verpleegafdeling” dan zijn dat alle patiënten die door een internist, nefroloog, longarts of mdl-arts zijn opgenomen, zowel op als buiten de eigen afdeling .
3.2. AFDELINGSARTS. Dit is de arts (een arts-assistent in opleiding tot specialist – AIOS, of niet in opleiding – ANIOS), die in dienst is van het ziekenhuis ten behoeve van de dagelijkse klinische zorg van patiënten op de verpleegafdeling. Deze definitie geldt ook voor de arts, naar wie (formeel) taken zijn gedelegeerd tijdens afwezigheden of diensturen van de vaste afdelingsarts. Hoewel de klinische zorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van het afdelingsteam onder verantwoordelijkheid van de superviserende specialist, heeft elk lid van dat team, dus ook de afdelingsarts, individuele professionele verantwoordelijkheid en is daarop collegiaal en juridisch aanspreekbaar. Dit houdt in, dat een afdelingsarts geen taken of handelingen uitvoert, waartoe hij/zij niet bekwaam is. Dit kan bijvoorbeeld betreffen het zelfstandig opstarten van chemotherapie of het uitvoeren van diepe puncties, waarmee men geen ervaring heeft of waarvan men de gevolgen niet kan overzien.
3.3. KLINIEK SUPERVISOR (KS) Dit is een aangewezen lid (of leden) van de vakgroep interne geneeskunde, nefrologie, longziekten of MDL. De supervisor draagt de verantwoordelijkheid over de medische behandeling en begeleiding van patiënten opgenomen op de verpleegafdeling, zowel in praktische als in formele zin. Dit betekent dat de KS, bij verschil van mening tussen de poliklinisch behandelaar (PB) en hem/haarzelf, het laatste woord houdt en medisch verantwoordelijk is en blijft. Bij een eventueel meningsverschil, wordt gezamenlijk overlegd met een derde vakgroepslid. Deze oordeelt zo objectief mogelijk en doet dan een uitspraak, die door beide partijen moet worden geaccepteerd en uitgevoerd. In de praktijk zal natuurlijk het beleid worden bepaald in nauwe samenspraak met de PB, die immers de patiënt, diens ziekte, situatie en familie meestal het beste kent. Bovendien beschikt hij soms vanuit een aandachtsgebied over meer specifieke deskundigheid.
8
Bij electieve opname vindt vooraf niet standaard overleg met de KS plaats, echter de PB dient in de digitale polikliniek status altijd duidelijk de opname-indicatie, het hoofdprobleem en het voorgestelde diagnostische en therapeutische plan te vermelden. Ook dient melding te worden gemaakt van specifieke informatie, toezeggingen en beleidsafspraken zoals eventuele behandelbeperkingen, met de patiënt en zijn naasten. De PB brengt de afdelingsarts mondeling op de hoogte van de electieve opname. Indien de KS redenen heeft om wezenlijk af te wijken van het voorgestelde beleid van de PB, dan wordt dit altijd door de KS met de laatste besproken. Bij afwezigheid van de PB kan bespreking plaatsvinden met een ter zake kundige collega. Ook kan overwogen worden de beslissing uit te stellen tot terugkeer van de PB, mits dit uitstel medisch en anderszins verantwoord is voor de patiënt. De medische verantwoordelijkheid voor een patiënt wordt na ontslag van de klinische afdeling overgedragen van de KS naar de PB op het moment van het eerste poliklinische contact (direct of telefonisch) tussen die patiënt en zijn/haar PB.
3.4. POLIKLINISCH BEHANDELAAR (PB). Dit is de internist, nefroloog, longarts of MDL arts, die medisch verantwoordelijk is voor de poliklinische controle, behandeling en begeleiding en die zorg draagt voor adequate verslaglegging van bevindingen, beleid en beleidsargumenten in het poliklinisch dossier. Ook de correspondentie naar de huisarts en andere behandelaars (zowel intern als extern) wordt door de PB verzorgd. Bij opname in het Flevoziekenhuis op de verpleegafdeling draagt de PB de medische verantwoordelijkheid van het (klinische) beleid over aan de KS. Op verschillende (onderstaande) momenten tijdens de opname van zijn/haar patiënt kan de PB direct invloed uitoefenen op het beleid. Ook in deze situaties behoudt de KS de medische verantwoordelijkheid en -bij verschil van mening- het laatste woord. 1. Bij een electieve opname door in het poliklinisch dossier opname-indicatie, hoofdprobleem, afspraken en toezeggingen en met name het diagnostisch en therapeutisch plan te vermelden. 2. Tijdens de dagelijkse ochtendoverdracht en de grote visites 3. Tijdens de verschillende patiëntenbesprekingen of multidisciplinaire overlegsituaties (MDO’s), als de patiënt daar door het afdelingsteam wordt gepresenteerd. 4. Op verzoek van het afdelingsteam of via het team op verzoek van de patiënt zelf. Buiten de bovenvermelde momenten heeft de PB geen bemoeienis met het klinisch beleid van zijn/haar patiënt. Voorts is afgesproken dat de KS verantwoordelijk is voor de definitieve correspondentie over de opname. Het oogmerk van deze correspondentietaak is, de continuïteit van het beleid bij de overgang van kliniek naar polikliniek zo goed mogelijk te realiseren. 9
Bij hoge uitzondering kan de PB de medische eindverantwoordelijkheid behouden over een patiënt op de Verpleegafdeling. Dit dient dan in overleg tussen de PB en de KS met beider instemming te worden afgesproken. Indien per jaar meer dan twee opnames van een PB of meer dan vijf van alle opnames van de gehele vakgroep buiten de verantwoordelijkheid van de KS worden gehouden, dan dwingt dit tot plenaire bespreking van deze gevallen met de gehele vakgroep, omdat dit kan wijzen op structurele problemen van organisatorische, vakinhoudelijke of persoonlijke aard. Deze constructie mag onder geen beding tot onduidelijkheid bij de afdelingsarts leiden, hetgeen inhoudt, dat de KS zich in het geheel niet met de betreffende patiënt zal bezighouden en dat de PB dan participeert in de grote visites op de reguliere tijden daarvoor. Gedurende de gehele opnameperiode blijft de PB het directe aanspreekpunt voor de afdelingsarts. Dit betekent eveneens, dat de PB bij zijn/haar afwezigheid ook buiten kantooruren aanspreekbaar en oproepbaar is of daarvoor nadrukkelijk een waarnemer benoemt, na overleg met en bereidstelling van dat staflid.
3.5. OPNAMESPECIALIST (OS). Dit is de internist, nefroloog, longarts of MDL-arts, die voor een patiënt de indicatie tot acute opname op de verpleegafdeling heeft gesteld. Deze indicatie kan zijn gesteld tijdens het poliklinisch spreekuur, tijdens de dienst of in het kader van overname van de behandeling van een ander specialisme of ander ziekenhuis. Deze specialist is medisch verantwoordelijk tot het moment, dat deze verantwoordelijkheid formeel wordt overgedragen aan de KS. Voor de vakgroep interne geneeskunde geldt dat als de betreffende patiënt niet eerder bekend was bij een van de vakgroepsleden, dan wordt na ontslag uit het ziekenhuis de OS automatisch ook de PB. Indien echter door de specifieke aard van de ziekte van deze patiënt naar het oordeel van de OS de poliklinische zorg beter gerealiseerd kan worden bij een ander vakgroepslid, dan dient de OS hier met bedoelde collega overeenstemming over te bereiken en dit te melden aan de afdelingsarts.
3.6. AFDELINGSTEAM. Dit bestaat uit de verpleegkundigen en artsen van de afdeling, en de KS of hun respectievelijke waarnemers tijdens diensten of afwezigheden anderszins. Voor patiënten, die tijdelijk op een ‘buitengewest’ verblijven, bestaat het team uit de verpleegkundigen van de betreffende verpleegafdeling, de afdelingsarts van de Interne/ nefro/ long/MDL verpleegafdeling en de KS. De medische verantwoordelijkheid ligt bij de KS.
3.7. MEDEBEHANDELAAR. Dit is een specialist van een andere discipline dan de hoofdbehandelaar, die op verzoek van de KS of op eigen verzoek, mede verantwoordelijkheid draagt voor een 10
specifiek, voorafgesproken deel van het medisch beleid bij een patiënt opgenomen op de verpleegafdeling. De coördinatie en eindverantwoordelijkheid voor de patiënt blijft bij de KS. Indien echter het zwaartepunt van de behandeling op het vakgebied van de medebehandelaar komt te liggen, is dit reden tot overplaatsing naar de verpleegafdeling van het betreffende specialisme, waarbij die specialist ook de medische verantwoordelijkheid voor de patiënt overneemt. Bij een overplaatsing wordt ook concreet afgesproken of de internist/nefroloog/longarts/MDL-arts in medebehandeling blijft of niet (zie stafdocument hoofdbehandelaar ; bijlage 7 ). Een overplaatsing kan alleen met wederzijdse goedkeuring van 2 specialisten plaatsvinden.
3.8. CONSULENT. Dit is een specialist van een andere discipline dan de hoofdbehandelaar, die (altijd) op schriftelijk (en soms ook mondeling) verzoek van de KS (altijd) schriftelijk (en soms ook mondeling) advies uitbrengt over de diagnostiek en therapie bij een patiënt opgenomen op de verpleegafdeling. De uitvoering van het advies is de verantwoordelijkheid van het afdelingsteam. Het advies van een consulent heeft pas geldigheid, wanneer dit schriftelijk op het daarvoor bestemde consultformulier staat vermeld en/of duidelijk in de decursus.
3.9. EXTERNE CONSULENT. Dit is een specialist, die buiten het Flevoziekenhuis werkzaam is. Op grond van diens specifieke deskundigheid wordt hij/zij om advies gevraagd bij een opgenomen patiënt. Dit kan plaatsvinden in een geformaliseerde patiëntenbespreking/MDO, maar ook ad hoc en veelal telefonisch. Een dergelijk advies heeft een collegiaal karakter en de uitvoering en gevolgen daarvan blijven geheel de verantwoordelijkheid van de arts, die het advies heeft gevraagd, in casu de KS. Een dergelijk advies dient genotuleerd te worden in het klinisch dossier, met datum en naam van de externe consulent. In een geformaliseerde patiëntenbespreking worden dergelijke adviezen ook (centraal) genotuleerd.
3.10. CO-ASSISTENT. Op de verpleegafdeling lopen co-assistenten stage vanuit de faculteit geneeskunde van de UVA met het oogmerk klinische ervaring op te doen en theorie met de praktijk te leren verbinden. Co-assistenten kunnen in principe bij alle gesprekken en handelingen op de verpleegafdeling aanwezig zijn, mits de patient toestemming heeft gegeven. Belangrijke leermiddelen zijn het “opnemen” van een nieuwe patiënt op de afdeling, waarbij de co-assistent de patiënt als eerste ziet, spreekt en onderzoekt. Ook verslaglegging van de opname, met samenvatting, een goed beargumenteerde 11
differentiaaldiagnose, en een voorstel tot diagnostisch onderzoek en behandeling horen hierbij. De coassistent echter, draagt met bovenstaande handelingen geen enkele verantwoordelijkheid voor de patiënt. De afdelingsarts behoudt de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt en moet er dus nauwgezet op toezien, dat anamnese, onderzoek, samenvatting en differentiaaldiagnose zoals in de status weergegeven, juist zijn. Wel valt de co-assistent onder het medisch beroepsgeheim en dient het verslag in de status de door hem/haar waargenomen werkelijkheid weer te geven. Zo is de coassistent wel verantwoordelijk te stellen voor het vermelden van “normaal” of “geen bijzonderheden”, terwijl het onderzoek feitelijk niet is uitgevoerd. Co-assistenten mogen nooit recepten uitschrijven of ondertekenen en evenmin afspraken maken in het verpleegkundig dossier. Nimmer mag een co-assistent zelfstandig een gesprek voeren met een patiënt met betrekking tot de interpretatie van bevindingen, de voorgenomen behandeling of de prognose ! Wel mag een co-assistent röntgenaanvragen invullen, maar deze dienen altijd daarna door de afdelingsarts te worden gecontroleerd en geparafeerd, voordat ze naar de röntgenafdeling worden verzonden. De praktische taken, die een coassistent mag uitvoeren zijn beschreven in bijlage 8a bij dit document. Ook mogen co-assistenten zogenaamde ‘lekenbrieven’ invullen, mits gesuperviseerd door de afdelingsarts.
Oudste co-assistent/ semi-arts. De oudste co-assistent/ semi-arts is een zogenaamde laatste fase stage-coassistent, die formeel dezelfde bevoegdheden heeft als de andere co-assistenten, maar die zelf tijdens de ochtendvisite de patiënt spreekt en onderzoekt en zelf de status bijhoudt en tevens de voorlopige en definitieve ontslagbrieven verzorgt, onder de directe leiding en verantwoordelijkheid van de Kliniek Supervisor. In bijlage 8c bij wijze van introductie een korte handleiding om “aan de slag” te gaan.
12
KLINISCHE ZORG. 4.1. OPNAME. 4.1.1. Electieve opname. Een electieve opname is een geplande opname. Meestal wordt de indicatie tot opname gesteld door de PB tijdens het regulier spreekuur. Soms wordt de indicatie gesteld tijdens een eerdere opname, door het afdelingsteam, waarbij de heropname wordt gepland al dan niet met tussentijds polikliniek bezoek. Bijvoorbeeld voor het toedienen van een cytostatische behandeling op een protocollair vastgesteld tijdstip, waarbij de PB geen tussentijdse poliklinische evaluatie doet. Bij een electieve opname dienen de gebruikelijke gegevens (zie 3.4) in de digitale poliklinische status vermeld te worden door degene die de opname indicatie stelt en effectueert. Tijdens de opname wordt een zo hoog mogelijk diagnostisch en therapeutisch rendement nagestreefd in een zo kort mogelijk tijdsbestek. Dit wordt bereikt door de voorgestelde diagnostiek en therapie zo mogelijk vooraf al ingepland te hebben, hetgeen de taak is van degene, die de opname indicatie stelt. Bijvoorbeeld: evaluatie-CT-scan en protocollaire chemotherapie.
4.1.2. Spoedopname kantooruren. De indicatie tot spoedopname kan op verschillende wijze worden gesteld: 1. De PB of de dienstdoende internist /nefroloog /longarts/MDL arts heeft vastgesteld, dat er een spoedindicatie voor opname bestaat. Doorgaans vindt opname plaats via de polikliniek of Spoedeisende Hulp (SEH). Bij hoge uitzondering wordt een patient direct op de verpleegafdeling opgenomen, bv bij ernstige drukte op de SEH. De specialist, die de opname indicatie stelt obv beoordeling op polikliniek of SEH, draagt zorg voor een adequate overdracht aan de afdelingsarts. Indien de patient beoordeeld is door de arts-assistent van dienst, en in overleg met de OS is besloten tot opname, dan kan de overdracht naar de afdelingsarts ook door de arts-assistent van dienst worden gedaan. Hierbij worden personalia, opname-indicatie, hoofdprobleem, relevante bijzonderheden en een voorlopig plan besproken met de afdelingsgarts en de KS van de verpleegafdeling. Het overleg tussen arts-assistent en opnamespecialist is gestructureerd volgens bijlage 6. De patiënt blijft onder de verantwoordelijkheid van de OS, totdat telefonisch of direct mondeling tijdens een structureel overdrachtsmoment aan de KS deze eindverantwoordelijkheid is overgedragen. 2. Ook als de OS in direct overleg met de patiënt zelf tot opname heeft besloten, worden de bovenvermelde procedures gevolgd. 13
3. Geregeld arriveert een patiënt op de SEH, zonder dat vooraf door een specialist een opname indicatie gesteld is (de zogenaamde binnenlopers). De dienstdoende A(N)IOS of poortarts raadpleegt dan de dienstdoende specialist van het specialisme, dat hem /haar het meest aangewezen lijkt voor die patiënt. Totdat duidelijk is voor welk specialisme de patiënt wordt opgenomen, is de chirurg hoofdbehandelaar (document hoofdbehandelaarschap; iDOC, intranet). Indien uit dit overleg een opname-indicatie voortkomt voor het specialisme interne geneeskunde/ nefrologie/ longziekten of MDL, dan verzorgt de dienstdiende arts-assistent op de SEH zowel de status als de mondelinge overdracht naar de afdelingsarts van de verpleegafdeling Interne Geneeskunde. De OS blijft eindverantwoordelijk voor die patiënt, totdat telefonisch of direct mondeling tijdens een structureel overdrachtsmoment deze eindverantwoordelijkheid aan de KS is overgedragen. Het overleg tussen arts-assistent en opnamespecialist is gestructureerd volgens bijlage 6. . 4. Zeer incidenteel wordt een patiënt met spoed van de afdeling van een ander specialisme naar de verpleegafdeling overgeplaatst. Dit kan alleen plaatsvinden, nadat een internist/nefroloog/longarts/ MDL-arts daartoe de indicatie heeft gesteld. Ook dan verzorgt de afdelingsarts van de betreffende afdeling (of de specialist die tot overname heeft besloten) zowel de schriftelijke als mondelinge overdracht naar de afdelingsarts van de verpleegafdeling interne/nefro/long/MDL. De internist/nefroloog/longarts/ MDLarts, die de indicatie tot spoed-overname stelt blijft eindverantwoordelijk voor de patiënt, totdat telefonisch of direct mondeling deze eindverantwoordelijkheid aan de KS is overgedragen.
4.1.3. Spoedopname diensturen. Tijdens diensturen kunnen patiënten uitsluitend via de SEH opgenomen worden op de verpleegafdeling. De assistent van dienst kan pas een opname op de verpleegafdeling effectueren, na overleg met en toestemming van de dienstdoende internist/ nefroloog/ MDL-arts, die als waarnemend KS fungeert. De assistent verzorgt daarbij de status en de mondelinge overdracht naar de arts, die op dat moment verantwoordelijk is voor de verpleegafdeling Interne Geneeskunde. Het overleg tussen assistent en specialist is gestructureerd volgens bijlage 6. NB in de diensturen worden patiënten voor de afdeling longziekten op de SEH beoordeeld door de SEH-arts.
4.2. STATUSVOERING en verdere documentatie met betrekking tot klinische patient. De decursus van de medische status is een chronologisch document dat functioneert als “logboek’’ van het medisch beleid en de medische gebeurtenissen tijdens het verblijf van de patiënt op de verpleegafdeling. Het klinisch dossier vervult een aantal functies: 14
Communicatie: omdat verschillende artsen bij de klinische zorg van een patiënt betrokken raken, maar niet allen simultaan bij de patiënt aanwezig zijn, moeten zij elk weet hebben van de bevindingen, overwegingen en afspraken van de andere artsen. Continuïteit: omdat verschillende artsen bij de klinische zorg van een patiënt betrokken raken en bij het verstrijken van de tijd de oorspronkelijke bevindingen, overwegingen en afspraken in vergetelheid geraken. Toetsbaarheid: zowel vanuit juridisch oogpunt als ten behoeve van de eigen professionele kwaliteit moet retrospectief het eigen denken en handelen beoordeeld kunnen worden. Informed consent: bij besluit tot onderzoek danwel therapeutische ingrepen met risico op complicaties dient het informed consent van de patient in de medische status vastgelegd te worden.
In de decursus horen niet alleen bevindingen, maar juist ook overwegingen en argumenten te worden vermeld. Bovendien moet de decursus consequent worden bijgehouden, op een leesbare manier (kwalitatief en kwantitatief). Alle artsen, die actief bij de klinische zorg van een patiënt betrokken zijn, zijn verplicht te zorgen, dat de andere partijen zich op de hoogte kunnen stellen van zijn/haar bevindingen, overwegingen en besluiten. De afdelingsarts levert een grote bijdrage aan de decursus van de klinische status, namelijk:
Op dag van opname verifiëren: OS en PB, opnamedatum, vaststellen van reden van opname. De “opname”-status bevat standaard de volgende items: naam van de assistent, reden en datum van opname, hoofddiagnose, behandelbeperkingen/ code, voorgeschiedenis in chronologische volgorde, beknopte speciële en tractus anamnese, volledige en exacte lijst van medicamenten, ook medicamenten die recent, lichamelijk onderzoek. Aanvullende gegevens, bijvoorbeeld van lab van huisarts of SEH, worden zeer beknopt genoteerd, indien zij in de differentiaaldiagnostiek of het beleid van belang zijn. ALTIJD wordt een korte epicrise geformuleerd, gevolgd door een differentiaaldiagnose met plan van aanpak. Dagelijks wordt in de decursus een notitie gemaakt, met datum en naam. Hierin worden met name nieuwe bevindingen, conclusies met argumenten en beleidswijzigingen vermeld. Zaken waarbij een informed consent gedocumenteerd moet worden in de medische status (zie ook iDOC): ALGEMEEN: - welke informatie heeft patiënt ontvangen - besproken risico’s en complicaties - besproken alternatieven - verwachte uitkomst - nazorginstructies - wanneer is welke informatie gegeven 15
SPECIFIEK VOOR DE VAKGROEP INTERNE - chemotherapie - immunotherapie - bloedtransfusie/bloedproducten - port-a-cath en andere centrale lijnen - percutane drains in buik, thorax etc - functietesten met een intrinsiek risico, bijv. dorstproef, ACTH-stim test, DDAVP-VWF test - aderlating, - beenmerg onderzoek
Voorafgaand aan de grote visites wordt door de arts-assistent een korte samenvatting van de medische toestand gemaakt. Tijdens de grote visite wordt het afgesproken beleid in de decursus genoteerd en geparafeerd. De ontslagdatum wordt duidelijk vermeld in de decursus, door de afdelingsarts. De voorgenomen ontslagdatum wordt dagelijks geevalueerd. Het voorlopig ontslagbericht moet beschouwd worden als een integraal onderdeel van de klinische status en dus altijd worden ingevuld door de afdelingsarts (of onder diens verantwoordelijkheid door de co-assistent). Met ingang van 2013 maken we ook gebruik van de zgn “lekenbrief” (Bijlage 5c). Het definitieve verslag (“klinische brief”) van de opnameperiode wordt verzorgd door de afdelingsarts c.q. A(N)IOS. Alleen door adequate statusvoering tijdens de opname, kan hij/zij een goed inzicht hebben in de gebeurtenissen en vooral de argumenten achter de beleidskeuzes. De vakgroepsleden reflecteren aan de afdelingsartsen, wanneer zij manco’s in de statusvoering constateren en in structurele gevallen aan de KS. Belangrijke aandachtspunten in de ontslagbrief: o Zorg dat de voorgeschiedenis in SAP up to date is, evenals de ontslag medicatie. Vermeld insuline doseringen. Vermeld alle relevante, aanwezige ziekten in je conclusies. Dit is relevant voor de berekening van de ziekenhuis sterfte (HSMR: Hospital Standardized Mortality Ratio) o Vermeld eventuele behandelbeperkingen expliciet.
Overige verplichte documentatie bij klinische patient: Bij de statusvoering behoort ook het complicatie registratieformulieer (eerste bald in de klinische status) ingevuld te worden Daarnaast dienen patienten met centraal veneuze catheters genoteerd te worden in Medicom ZIS. Dagelijks moeten de lab uitslagen van klinische patienten gefiatteerd worden door de zaal arts. De fiatteringslijst is te vinden in Sap onder het kopje WERKOMGEVING
4.3.
DAGELIJKSE VISITE EN EXTRA RONDES.
16
Alle patiënten van de verpleegafdeling krijgen op elke werkdag de afdelingsarts te zien. Eén keer per week, na de grote of papieren visite, wordt hij/zij bij alle patiënten begeleid door de KS. In principe wordt altijd samen met de betrokken verpleegkundigen visite gelopen, bij voorkeur aan het bed van de patient. De verpleegkundige voorziet de afdelingsarts van de benodigde informatie (controles, scores, etc). Daarnaast worden in het verpleegkundig zorgdossier direct de medicatiewijzigingen, onderzoeken en beleidsstappen op het afsprakenblad vermeld, met datum en paraaf. Ook worden tijdens de visite medicatieopdrachten en schriftelijke diagnostiek aanvragen gecompleteerd, zodat na de ochtendronde de verpleegkundigen en de afdelingssecretaresse aan de slag kunnen. Tijdens de dagelijkse visite dienen alle verpleegkundige vragen aan de arts te worden uitgesproken en beantwoord, juist om te vermijden, dat de afdelingsarts na de visite alsnog wordt gestoord voor vragen. Streeftijd ochtendvisite: 09.00 – 10.30 uur. Zie ook bijlage 2 Zo zijn onze manieren. Visite in de weekenden: na de overdracht kan de dienstdoende arts-assistent samen met de supervisor beginnen met de visite. In het weekeinde worden alleen patiënten op indicatie bezocht, dus alle nieuwe patienten, op medische gronden, of op verzoek van verpleegkundige of patiënt zelf. GelijktijdigepPresentaties op de SEH worden door de dienstdoende assistent of supervisor gezien. Aan het einde van de ochtend heeft altijd overleg tussen assistent en supervisor plaats. De dagindeling van de arts-assistent is weergegeven in bijlage 2 en 3b .
4.4.
OVERDRACHT OCHTEND, AVOND EN WEEKEINDE.
Elke dag heeft overdracht plaats van de gebeurtenissen die zich in de dienst hebben voorgedaan. Tijdens het ochtendrapport zal de assistent van dienst samen met de specialist van dienst de opgenomen patiënten kort bespreken. De overdracht van avond naar nacht en van nacht naar dag is cruciaal. Tijdens de ochtendoverdracht is het zaak dat de A(N)IOS van dienst op de hoogte is van de actuele kliniek en dat betekent dat hij/zij patiënten die in de avond en nacht zijn opgenomen zelf gezien moet hebben. Anamnese, onderzoek en het resultaat van de aanvullende gegevens worden toegelicht door de A(N)IOS. De verantwoordelijke zaalarts en zijn/haar supervisor zullen de zorg van de patiënt na de overdracht op zich nemen. Tijdens de avond en weekeinde overdracht worden de dienstdoende dokters op de hoogte gesteld van de patiënten die in de kliniek zijn opgenomen, waarbij met name aandacht wordt gevraagd voor die patiënten die zo ziek zijn dat zich eventueel problemen kunnen voordoen. De eindverantwoordelijkheid die normaliter bij de KS ligt wordt tijdens de diensturen tijdelijk overgenomen door de specialist van dienst. Uit oogpunt van zorgvuldigheid is er op intranet een digitale patiënt overdracht beschikbaar voor alle artsen. De gegevens op deze overdracht worden door de artsen voortdurend geactualiseerd.
4.5.
OVERLEG MET DE KLINIEK SUPERVISOR. 17
De KS is voor de afdelingsarts het directe aanspreekpunt voor vragen of problemen bij het medisch beleid van de patiënten op de verpleegafdeling. Dagelijks ziet de KS de nieuw opgenomen of kritiek zieke patiënten ook zelf, behoudens de patiënten met eenvoudige problematiek (transfusie, electieve endoscopie bij invalide patiënt e.d.). Vaste overlegmomenten bestaan er in aansluiting op het ochtendrapport, aan het eind van de ochtend en aan het eind van de middag .De afdelingsarts kan daarnaast altijd contact opnemen met of een beroep doen op de KS, als hij/zij dat nodig acht. Als de afdelingsarts vindt dat de KS direct naar de afdeling of een specifieke patiënt moet komen, dan dient de KS daar gevolg aan te geven, ongeacht zijn/haar werkzaamheden van dat moment. Indien de KS meent, dat voor specifieke beleidskeuzes bij een patiënt het oordeel van de PB wenselijk is, dan kan hij de afdelingsarts verzoeken direct met de PB in overleg te treden, zonder tussenkomst van de KS.
4.6.
OVERLEG MET DE POLIKLINISCH HOOFDBEHANDELAAR.
Zoals in hoofdstuk 3 is vastgesteld, draagt de PB tijdens de opname op de verpleegafdeling de medische verantwoordelijkheid voor zijn/haar patiënt over aan de KS, tenzij de expliciete afspraak wordt gemaakt, dat de PB deze verantwoordelijkheid zelf houdt. In dat geval dient de PB dezelfde werkwijze te hebben, als voor de KS is beschreven in hoofdstuk 3 en 5.5. Tevens maakt de PB een duidelijke notitie van deze afspraak in de decursus en meldt dit mondeling aan de afdelingsarts. In hoofdstuk 3 is bepaald op welke vaste momenten de PB invloed kan uitoefenen op het medisch beleid van zijn/haar patiënt tijdens opname. De uitkomst van tussentijdse bemoeienis van de PB dient goed in de decursus te worden gedocumenteerd door de afdelingsarts, opdat de KS zich ook achteraf op de hoogte kan stellen van de argumenten en besluiten.
4.7.
MEDEBEHANDELING.
Deze specialist is van een andere discipline dan de hoofdbehandelaar en wordt door de OS of de KS dan wel afdelingsarts gevraagd actief te participeren in de controle en behandeling van een patiënt opgenomen op de verpleegafdeling. De medebehandelaar heeft ten minste twee maal per week directe bemoeienis met de patiënt en diens medische beleid en hij/zij zorgt tevens voor een adequate overdracht binnen de eigen vakgroep tijdens de diensturen en bij afwezigheden anderszins. De medebehandelaar documenteert in de klinische status van patiënt. De afdelingsarts kan niet zonder overleg met de KS het advies van de medebehandelaar implementeren. De afdelingsarts moet de KS informeren over het beleidsvoorstel van de medebehandelaar. Indien de KS hier niet mee in kan stemmen, overlegt deze zelf met de medebehandelaar om tot gezamenlijke beleidsafspraken te komen, waarna de KS dit weer terugkoppelt naar de afdelingsarts. Indien er geen overeenstemming over de beleidskeuzes wordt bereikt, dan heeft de KS het laatste woord en verantwoordelijkheid. 18
Indien het zwaartepunt van het medisch beleid op het vakgebied van de medebehandelaar komt te liggen, dient door de KS overplaatsing naar de verpleegafdeling van het specialisme van de medebehandelaar te worden bewerkstelligd. Dit houdt ook in, dat de KS de verantwoordelijkheid voor de patiënt overdraagt aan de andere specialist en duidelijk afspreekt of medebehandeling vanuit de vakgroep interne geneeskunde wel of niet plaatsvindt. Dit wordt expliciet vermeld in de decursus van het klinisch dossier.
4.8. VERZOEK TOT INTERCOLLEGIAAL VERPLEEGAFDELING INTERNE GENEESKUNDE.
CONSULT
OP
DE
Een consulent is een specialist die op schriftelijk (altijd) en mondeling (vaak) verzoek een advies uitbrengt vanuit diens eigen specialistische expertise, ook weer schriftelijk (altijd) en mondeling (vaak). Het consult mag pas aangevraagd worden door de arts-assistent of semi-arts na overleg met de supervisor. De uitvoering van dit advies blijft de verantwoordelijkheid van het afdelingsteam, tenzij de consulent aangeeft bepaalde onderzoeken of handelingen zelf te willen organiseren of uitvoeren. Alleen een schriftelijk vastgelegd antwoord op de consultvraag wordt geaccepteerd, tenzij de aard van het probleem noopt tot directe implementatie van het advies, ook als het consultformulier niet is ingevuld. Bij een intercollegiaal consult moet expliciet worden afgesproken of er sprake is van consultatie of medebehandeling, omdat dit laatste actieve en frequente betrokkenheid vergt.
4.9. INTERNISTISCH CONSULT EN MEDEBEHANDELING VERPLEEGAFDELING INTERNE GENEESKUNDE.
BUITEN
DE
Een specialist kan een lid van de vakgroep Interne Geneeskunde vragen advies te geven voor diagnostiek en behandeling van een patiënt, die niet op de Verpleegafdeling Interne Geneeskunde is opgenomen. Consulten dienen altijd schriftelijk plaats te hebben op het daartoe bestemde formulier en worden zo mogelijk dezelfde dag uitgevoerd. In hoofdstuk 7.0 wordt de praktische uitvoering van consulten besproken.
4.10. OVERNAME BEHANDELING EN HOOFDBEHANDELAAR Internisten worden meer dan enig ander specialisme in consult of medebehandeling gevraagd door andere afdelingen. Geregeld leidt dit tot grote betrokkenheid, waarbij vaak de vraag volgt of patiënt kan worden “overgenomen” door de afdeling interne geneeskunde. Juist omdat de interne geneeskunde een “holistisch” en slecht afgrensbaar vak is en tegelijkertijd de meerderheid van de klinische patiënten behept is met (of alsnog aangedaan raakt door) interne problematiek, ontstaat er steevast 19
een tendens om bij onbegrepen, complexe of onoplosbare problematiek de internist het hoofdbehandelaarschap “aan te bieden”. Om overvulling en obstructie van de afdeling interne geneeskunde te voorkomen hanteert de vakgroep een strikte definitie van het begrip “hoofdbehandelaar”. De hoofdbehandelaar is de specialist, die voor het totale klinische beleid de verantwoordelijkheid heeft en neemt. Centraal staat, dat de hoofdbehandelaar de specialist is, die vakinhoudelijk het best is toegerust om het klinische hoofdprobleem te behandelen. Daarbij kunnen andere disciplines worden geraadpleegd voor bijkomende problemen of zelfs het hoofdprobleem, maar de hoofdbehandelaar behoudt de eindverantwoordelijkheid. Zodra echter het hoofdprobleem blijkt te liggen (of verschuift naar) het expertisedomein van een andere discipline, dan is het in het belang van de patiënt dat het betreffende discipline de eindverantwoordelijkheid van het totale klinische beleid overneemt. Deze verschuiving van verantwoordelijkheid moet met instemming van beide disciplines plaatsvinden en expliciet zijn. Het hoofdbehandelaarschap kan dus niet zondermeer beëindigd en overgedragen worden zonder instemming van de ontvangende partij. Geschillen tussen disciplines over wie als hoofdbehandelaar moet optreden zijn in de praktijk meestal terug te voeren op verschillende definiëring van het hoofdprobleem. Daarnaast spelen secundaire motieven m.b.t. werklast, beddendruk en bereidheid een verborgen rol. (zie ook stafdocument Hoofdbehandelaar; bijlage 7 ) Echter, de zwaarte, complexiteit of veelheid van de problemen bij een patiënt, wachtlijstproblematiek of de wens om de energie aan andere patiënten of zaken te willen besteden zijn op zichzelf beslist geen reden om het hoofdbehandelaarschap over te dragen! Tot overname op de afdeling interne geneeskunde kan daarom uitsluitend worden besloten, als het hoofdprobleem tot een opneming op de afdeling interne geneeskunde zou hebben gedwongen, indien patiënt thuis verbleef of reeds in de beoogde verzorgings- of verpleeginrichting zou verblijven. De regel is ook bruikbaar voor overplaatsing vanuit de afdeling interne geneeskunde. besluitvorming VINDT als volgt plaats: hoofdprobleem definiëren zou dit hoofdprobleem tot opname op de interne afdeling dwingen vanuit huis of verzorgings-/verpleeghuis ? zo ja, dan: consensus (tussen specialisten) bereiken over overdracht hoofdbehandelaarschap schriftelijk de overdracht vastleggen: verpleegkundig afsprakenblad medisch klinisch dossier in het medisch dossier bovendien met datum, namen van de specialisten en de indicatie (= hoofdprobleem)
20
4.11. BELEIDSAFSPRAKEN. 4.11.1.
Reanimeren.
In het Flevoziekenhuis zijn er vaste afspraken en procedures m.b.t. het reanimeren van klinische patiënten. (Zie bijlage 13). Van iedere patiënt die is opgenomen moet een reanimatie/behandelcode bekend zijn. De arts-assistent kan overdag en tijdens de weekeind-diensten betrokken raken bij een reanimatie op de afdeling of plaats waar hij zich bevindt of de dagelijkse zorg voor draagt. In ieder geval heeft de artsassistent de plicht te assisteren in het alarmeren van het reanimatieteam en het leveren van zgn. “basic life support”, totdat het reanimatieteam ter plekke is. De Interne assistent van dienst maakt overigens zelf deel uit van het reanimatieteam. Daarnaast draagt de arts-assistent er zorg voor, dat de noodzakelijke medische informatie zo snel mogelijk voor het reanimatieteam beschikbaar is. Dit betreft: NRNB-afspraken checken de toedracht van de circulatie en/of ademstilstand de recente medische toestand en verwikkelingen van de patiënt Voorts stelt de arts-assistent de hoofdbehandelaar of KS op de hoogte, opdat deze desgewenst het reanimatieteam verder kan informeren. Tot slot ziet de arts-assistent erop toe, dat bij overplaatsing naar de intensive care de eventueel aanwezige familieleden worden geïnformeerd en opgevangen. In geval er geen familie aanwezig is, dient de arts-assistent zelf de contactpersoon van de patiënt op de hoogte te stellen. 4.11.2.
Niet-reanimeren.
De arts-assistent dient bij elke opgenomen patiënt een afspraak te maken over wel of niet reanimeren en beademen op medische gronden. Bij elke willekeurige patiënten categorie moet deze afweging altijd worden gemaakt, maar met name bij ziekten van : hart: symptomatisch of ernstig coronaria lijden, manifeste decompensatio cordis, vroegere of manifeste hartritmestoornissen long: ernstig emfyseem, (verdenking) longembolie, hemoptoe, ernstige luchtweginfectie, ernstige interstitiele longaandoening, respiratoire insufficiëntie anderszins zenuwstelsel: ernstig CVA, dwarslesie, slikstoornissen met aspiratierisico, chronische neurologische aandoeningen met ernstige invaliditeit of ontluistering, coma anderszins lever: bloeding, coma of anurie bij (bewezen) ernstige cirrose nier: preterminale nierinsufficiëntie, dialyse-afhankelijkheid, acute nierinsufficiëntie met metabole ontregeling kanker: 21
palliatieve behandelfase, diepe gecompliceerde beenmerginsufficiëntie t.g.v. chemotherapie metabool: ernstige verstoring van elektrolyten of bloedsuikers Daarnaast moet bij iedere patiënt bij opname standaard gevraagd worden of er een wilsbeschikking (ten aanzien van wel/niet behandelen en orgaan-/weefseldonatie) is, waarmee tijdens de opname, dus ook in het geval van reanimatie, rekening moet worden gehouden. Soms bevindt een dergelijke verklaring zich in het poliklinisch dossier of heeft de poliklinisch behandelaar reeds in afspraken voorzien, die dan in het klinisch dossier kunnen worden overgenomen. NR-afspraken mogen uitsluitend in samenspraak met de poliklinisch behandelaar, opnamespecialist of KS worden gemaakt. Een dergelijke afspraak wordt altijd op het daarvoor bestemde NR-formulier schriftelijk genoteerd. Zie ook bijlage 13.
4.11.3 Overlijden, donatie en obductie. Bij het overlijden van een patiënt die was opgenomen op de verpleegafdeling zal de afdelingsarts (of diens waarnemer tijdens de diensturen) schouwen en de dood officieel vaststellen. Indien het overlijden tijdens kantooruren plaatsvond, dan wordt de KS direct geïnformeerd. In de dienst betreft dit de dienstdoende internist/ nefroloog/longarts/MDL-arts. In principe zorgt de afdelingsarts (of diens waarnemer) voor de verdere afhandeling. Waar nodig worden PB of KS betrokken bij de afhandeling. De huisarts (kantooruren) of de huisartsenpost (buiten kantooruren) wordt telefonisch op de hoogte gebracht. Bij verdenking niet natuurlijke dood wordt de gemeentelijk lijkschouwer op de hoogte gebracht. Vervolgens wordt een envelop “overlijdenspapieren” geopend, waarin zich een checklist bevindt en een aantal formulieren. Het, deels wettelijk verplicht, papierwerk dat ingevuld moet worden:
A-verklaring(wit)= verklaring van overlijden voor gemeente B-verklaring(geel)= bureau voor statistiek NDO-formulier deel 1 en 2 bericht aan huisarts verpleegkundig dossier: wel/geen obductie, wel/geen donatie medisch dossier: wel/geen obductie, wel/geen donatie
4.11.4.
Diagnostiek.
De afdelingsarts heeft bevoegdheid tot het aanvragen van diagnostiek.
22
Hij/zij kan zelf de indicatie tot diagnostiek hebben gesteld of deze indicatie is gesteld in overleg met de OS (bij opname), de KS of een medebehandelaar. De bevoegdheid wordt begrensd bij potentieel riskante of kostbare of bewerkelijke onderzoeken, waarbij alleen een van de voornoemde specialisten, doorgaans de KS, de indicatie mag stellen. Ook diagnostiek, die hieronder niet vermeld staat, maar die naar het oordeel van de afdelingsarts potentieel riskant is voor de patiënt of extreem kostbaar of bewerkelijk, dient alleen na overleg met de KS te worden aangevraagd.
Onderzoeken, waarbij altijd vooraf overlegd dient te worden met een specialist, die (mede) verantwoordelijkheid draagt voor de patiënt in kwestie, zijn: alle vormen van diepe puncties echo’s, CT-scans en MRI-scans. Speciale aandacht moet er zijn voor patiënten evt contraindicaties voor onderzoek zoals een mogelijke allergie voor röntgencontrastmiddelen, nierinsufficientie, prothesen. alle vormen van angiografisch onderzoek. gastro-, sigmoido- en colonoscopie bij respiratoire insufficiëntie, hartklepvitia, cardiale insufficiëntie of instabiele angina pectoris, onvermogen om op de linker zijde te liggen, ontstollende medicatie of (vermoeden van) stollingsstoornissen of manifeste ileus. alle andere vormen van endoscopie behalve neusendoscopie. alle vormen van endoscopie buiten het Flevoziekenhuis. alle vormen van radiologische of nucleairgeneeskundige diagnostiek buiten het Flevoziekenhuis. immunologisch, flowcytometrisch, cytogenetisch onderzoek of DNA-onderzoek anderszins. extern specifiek stollingsonderzoek buiten het afgesproken thrombofiliepakket. HLA-typeringen De aanvraag/planning van diagnostiek dient altijd in het verpleegkundig en medisch dossier te worden vermeld.
4.11.5.
Spoeddiagnostiek.
Zodra de uitvoering van spoeddiagnostiek de normale gang van zaken in het laboratorium of de röntgenafdeling duidelijk verstoort, dient de afdelingsarts overleg te hebben met respectievelijk de drager van het “cito-sein” en de drager van het sein voor radiologisch spoedonderzoek of de dienstdoende radioloog. Juist bij spoedonderzoek dient de patiënt goed op de hoogte te zijn gebracht van reden en aard van het onderzoek, terwijl ook de verantwoordelijke verpleegkundige mondeling en via het verpleegkundig zorgdossier geinformeerd moet zijn. Degene die het spoedonderzoek aanvraagt, moet beschikbaar blijven voor het vernemen van de uitkomst of deze verantwoordelijkheid expliciet en voor de diagnosticus ondubbelzinnig overdragen aan een andere arts, die betrokken is bij de medische zorg van de betreffende patiënt. 23
4.11.6. Medicatie en infuus. De afdelingsarts heeft bevoegdheid tot het voorschrijven, wijzigen of staken van medicatie en infusen. Hij/zij kan zelfstandig de indicatie voor het therapeutisch beleid hebben gesteld of deze indicatie is gesteld door de OS (bij opname), de KS of een medebehandelaar. De bevoegdheid tot voorschrijven door A(N)IOS geldt niet voor behandelingen, die potentieel riskant zijn of extreem kostbaar of arbeidsintensief: alle vormen van intraveneuze of orale chemotherapie. intraveneuze immuunglobulines. intraveneuze behandeling met stollingsfactoren, tenzij dit 4-factorconcentraat betreft ter coupering van coumarines bij een acute bloeding. transfusie van HLA-getypeerde thrombocytensuspensie. transfusie van gewassen erythrocyten intraveneuze inotropica en vasodilatantia (uitsluitend op ICU/CCU) intraveneuze thrombolytica (uitsluitend op ICU/CCU) intraveneuze anti-aritmica (uitsluitend op ICU/CCU) intraveneuze antilichaam-therapie (oa anti-Her-2Neu, anti-CD20, anti-CD52, anti-VEGF, anti-EGFR, anti-digoxine, anti-TNF/TNFR). subcutane immunotherapeutica (interferonen, interleukines) Uitsluitend na expliciete toestemming van de KS kan de afdelingsarts voorschrijven: intraveneus amfotericine, imipenem, meropenem, aztreonam, derde generatie cefalosporines en penicillines, vancomycine, teicoplanine, ganciclovir, foscarnet, ciclosporine, tacrolimus , mycofenol en hoge doses steroiden tenzij hier protocollair in wordt voorzien. totale parenterale voeding. meer dan 1 liter plasmavervangingsmiddelen binnen 24 uur. subcutane hemato-poetische groeifactoren, tenzij daar protocollair in wordt voorzien.
4.11.7.
Afspraken in (verpleegkundig) zorgdossier.
Op de verpleegafdeling wordt het afdelingsteam gevormd door de verpleegkundige(n), afdelingsarts(en) en Kliniek Supervisoren. Door het verschil in discipline, competenties en verantwoordelijkheden en daarnaast de waarnemingen wegens diensturen en afwezigheden anderszins, is duidelijkheid in de onderlinge werkafspraken enorm belangrijk voor goede continuiteit van zorg. Het (verpleegkundig) zorgdossier speelt een centrale rol in de onderlinge communicatie tussen artsen en verpleegkundigen enerzijds en tussen verpleegkundigen onderling anderzijds. Het is daarom uitermate belangrijk, dat de afdelingsarts en alle andere artsen, die bij de zorg van een patiënt betrokken zijn, in 24
het zorgdossier CONSEQUENT, leesbaar en ondubbelzinnig vastleggen, welke onderzoeken en behandelingen zij voor de patiënt afspreken. Minstens net zo belangrijk is het vermelden van belangrijke gesprekken met en mededelingen aan de patiënt (en/of diens naasten), waarbij het ook noodzakelijk is de betrokken verpleegkundige eveneens mondeling te informeren. (Nog beter is het de verantwoordelijk verpleegkundige reeds vooraf te betrekken bij zo’n gesprek of mededeling, doch dit is praktisch niet altijd uitvoerbaar.) Een naderend ontslag van de patiënt dient zo snel mogelijk aan de verpleegkundige te worden gemeld (in ieder geval schriftelijk op het afsprakenblad van het zorgdossier), samen met de gewenste controle-afspraken, ontslagmedicatie en andere maatregelen. Details aangaande het ontslagmanagement zijn te vinden in bijlage 4f .
4.11.8.
Gesprekken met patiënt en mantelzorgers.
Goede communicatie en informatievoorziening is belangrijk voor patient en familie. Een proactieve houding van de afdelingsarts in deze is cruciaal, om onzekerheid en onnodige zorgen bij patiënt en familie te voorkomen. WEKELIJKS dient aan patient en familie een gesprek met de arts aangeboden te worden. De patient geeft aan, wie hij bij het gesprek aanwezig wenst. NB: Gesprekken en informatievoorziening vinden NOOIT plaats met derden, tenzij de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven. Indien de patiënt een verminderd bewustzijn heeft of anderszins wilsonbekwaam is, worden gesprekken gevoerd met de aangewezen contactpersonen of personen vermeld in een wilsbeschikking. Indien ook daar niet in is voorzien moet naar beste inzicht gehandeld worden. Wijs bij grotere families 1 contactpersoon aan, die dan gezien de druk vanuit de familie op gezette tijden moet worden “bijgepraat”. Bij belangrijke gesprekken moet ook de verantwoordelijke verpleegkundige aanwezig zijn, omdat deze met de gevolgen en vragen van dit gesprek geconfronteerd zal worden. In het medisch dossier moet ALTIJD een notitie van het gesprek worden gemaakt, met globale beschrijving van de inhoud en eventuele bijzonderheden, zoals boosheid, paniek en dergelijke. Slecht nieuws gesprekken zijn ruim te definiëren en vergen goede voorbereiding. Zie hiervoor bijlage 12. Zorg voor voldoende privacy en rust bij het gesprek.
4.12. PROTOCOLLEN INTERNE GENEESKUNDE. 4.12.1.
Totstandkoming van protocollen interne geneeskunde.
Het medisch beleid van de vakgroep interne geneeskunde is voor een belangrijk deel in protocollen verwoord. Deze protocollen worden door individuele vakgroepleden opgesteld en gaan vervolgens de routing in: verspreiding onder de vakgroepleden minimaal 8 keer per jaar presentatie tijdens de reguliere “Protocolbespreking” aangepast door dezelfde auteur volgens de suggesties vanuit deze bespreking 25
wederom verspreiding onder de vakgroepsleden laatste commentaar binnen twee weken bij dezelfde auteur definitieve versie wordt uitgewerkt volgens de afspraken over de layout;onderaan protocol staan vermeld: datum en auteur, revisiedatum protocollen zijn beschikbaar via Intranet / iDOC.
Jaarlijks vindt op verzoek van de “protocol-beheerder” revisie van alle protocollen plaats door de oorspronkelijke auteurs. Bij gebleken praktische knelpunten in de uitvoering van het protocol of nieuwe publicaties die het protocol niet meer up-to-date maken, zal tussentijds aanpassing noodzakelijk zijn en is de routing weer dezelfde als bij een geheel nieuw protocol. Waarnemingen van knelpunten of nieuwe inzichten in de literatuur kunnen door alle vakgroepleden worden ingebracht tijdens de protocolbespreking, na plaatsing op de agenda door de beheerder van die bespreking. Van de onderwerpen en protocollen die op de protocolbespreking worden behandeld, wordt een lijst bijgehouden op intranet. 4.12.2.
Gebruik van de protocollen interne geneeskunde.
Het doel van de protocollen is tweeledig: steun voor de afdelingsartsen en de vakgroepsleden zelf bij het maken van medisch beleid op de verpleegafdeling de polikliniek en de SEH. standaardisering van beleid, hetgeen de kwaliteit, toetsbaarheid en evaluatie van het beleid van de afdeling interne geneeskunde verbetert. Een protocol is geen wet. Met goede en gevalideerde argumenten kan er van worden afgeweken. Indien er structureel van een richtlijn wordt afgeweken, is dat een reden om dit door de beheerder van de protocolbespreking te laten agenderen. Altijd moet voltallige acceptatie van een protocol worden nagestreefd binnen de vakgroep, terwijl bij voorkeur op basis van feiten en argumenten consensus wordt bereikt.
4.12.3.
boeken en literatuur op de artsenkamer van de verpleegafdeling.
Op elke werkplek op de afdeling is digitaal toegang tot vakliteratuur. Daarnaast is in de bibliotheek een aantal computers met werkplek beschikbaar.
26
5.0 ONTSLAG NAAR HUIS OF INSTELLING. 5.1.
CHECKLIST BIJ ONTSLAG
Besluitvorming Voorbereiding / voorlopige ontslagdatum (VOD; bijlage 4f ) verpleegkundige afdeling, transferverpleegkundige,thuiszorg, trombosedienst etc. Ontslaggesprek Kort voor ontslag, meestal samen met mantelzorger. Afsprakenkaart meegeven. Lekenbrief aan patient geven. Voorlopig ontslagbericht Tijdig, uiterlijk de dag van ontslag, bondig en leesbaar. Als definitieve brief binnen 24 uur aan huisarts verstuurd wordt dan voorlopig ontslagbericht niet nodig. Bij overplaatsing naar instelling het voorlopig ontslagbericht naar de instelling faxen. Telefonisch bericht aan huisarts/verpleeghuisarts etc op indicatie Recepten Tijdig, in principe altijd via Apotheek Service Punt ( ASP: bijlage 10 ) Vervolgafspraken Ingevulde afsprakenkaart aan patient geven. Vrevolgafspraken vermelden in (voorlopige) ontslagbrief. Medicijnkaart Tegelijk met recepten, bij meer dan 1 chronisch medicament. DBC KS controleert of opname DBC juist is en past waar nodig aan.
5.2.
BESLUITVORMING.
Soms staat bij opname vooraf het ontslagmoment al vast, bijvoorbeeld na een electieve transfusie. Meestal wordt het moment van ontslag tijdens opname vastgesteld. Ontslag wordt dagelijks overwogen, en kan alleen met geïnformeerde toestemming van de KS. Voor ontslag is een aantal minimum-criteria te geven:
veiligheid: Patiënt is lichamelijk stabiel en er is geen duidelijk verhoogd risico op acute complicaties (bijv. recidief-maagbloeding, ritmestoornis na infarct); na autointoxicaties mag er naar psychiatrisch oordeel geen verhoogd suïciderisico bestaan uitvoerbaarheid: Patiënt is (ook in zijn specifieke thuissituatie) voldoende zelfredzaam en/of zijn verzorging is gegarandeerd consensus:
27
Patiënt en zijn verzorgers stemmen in met ontslag. Bij verschil van mening moet er altijd een gesprek plaatsvinden met de betrokkenen en opnieuw naar consensus worden gestreefd. Pas daarna kan de zaalarts samen met de KS een beslissing nemen over ontslag. De patient en verzorgers hebben geen deel aan het uiteindelijke besluit. Samenspraak verpleegkundige: Het besluit tot ontslag gaat in goed overleg met de verantwoordelijke verpleegkundige.
5.3
VOORBEREIDING.
Het ontslag wordt samen met de verantwoordelijk verpleegkundige vastgesteld. Hij/zij schakelt de betrokken zorgverleners in zoals de transferverpleegkundige. De transferverpleegkundige maakt een inschatting van en organiseert de benodigde zorg en hulpmiddelen voor thuis. De afdelingsarts vraagt bv zelf bijvoorbeeld zuurstof via de zorgverzekeraar; en huisarts en trombosedienst worden zonodig voorbereid op de thuiskomst van patient.
5.4.
ONTSLAGGESPREK.
Communicatie met patiënten blijkt in de praktijk een kwetsbare schakel in de klinische zorg. Artsen zijn de hele dag bezig feiten te verzamelen en te interpreteren en vergeten daarbij soms de hoofdpersoon (en feitelijke informatie-“eigenaar”) voldoende op de hoogte te houden. Hoewel iedere arts tijdens een klinische opname de patiënt eigenlijk voortdurend op de hoogte hoort te houden, blijken er bij veel patiënten en hun familie nog onduidelijkheden en vragen te bestaan, die nog urgenter worden bij naderend ontslag. Een samenvattend gesprek is vaak heel verhelderend en kan angst en onzekerheid wegnemen. Daarnaast kan er ook nuttige informatie verkregen worden van de patiënt en zijn familie: waardering, opmerkingen, ergernissen en klachten. Zeker wanneer tijdens de opname niet alles naar wens is gegaan, is een ontslaggesprek een belangrijk moment om dit te bespreken. De erkenning van klachten is voor de patient belangrijk. Bovendien kan de arts met deze info herhaling in de toekomst mogelijk voorkomen. Tot slot is het ontslaggesprek een belangrijk persoonlijk moment in een vaak hectisch, multidisciplinair bedrijf: de arts versterkt zijn band met de patiënt, de patiënt is geen nummer.
5.5. VOORLOPIG ONTSLAGBERICHT (VOB). Het doel van het “Voorlopig ontslagbericht” is waarborgen, dat de eerstelijns behandelaar (huisarts of verpleeghuisarts) snel (DIGITAAL) op de hoogte is van: het feit, dat de patiënt weer onder zijn/haar zorg valt de actuele diagnoses en problemen bij ontslag de actuele medicatie bij ontslag 28
de actuele beleids- en controleafspraken (ook van medebehandelaars)
Deze doelstelling wordt alleen gehaald, als de informatie op het VOB exact is en ook zo spoedig mogelijk, digitaal via SAP, de huisarts of verpleeghuisarts bereikt. Dit betekent, dat expliciet de ontslagdiagnose wordt vermeld en niet de opnamediagnose, omdat deze veelvuldig verschillen ! Ook de ontslagmedicatie moet zodanig worden vermeld, dat de huisarts of verpleeghuisarts hiermee direct herhalingsrecepten zou kunnen uitschrijven. Het VOB wordt (zo mogelijk) op de dag voor ontslag of uiterlijk de dag van ontslag ingevuld en (ondertekend) verzonden door de afdelingsarts, die op dat moment de verantwoordelijk arts van die patiënt is. In de praktijk wordt het VOB vaak door de co-assistent ingevuld, maar de afdelingsarts blijft verantwoordelijk voor de juistheid en volledigheid van de informatie en controleert deze daadwerkelijk bij elk VOB. Ook dienen de medebehandelaars van de patiënt vooraf in het ontslag en de daarop volgende poliklinische controles te worden gekend. Dit betreft niet alleen medisch specialisten, maar bijvoorbeeld ook verpleegkundig specialisten (diabetes-, oncologie- en stomaverpleegkundige). Indien de patiënt tegen het nadrukkelijke advies van zijn behandelend arts het ziekenhuis wil verlaten, wordt hem of haar gevraagd een verklaring te ondertekenen. Los daarvan wordt in de decursus nauwkeurig aangetekend, dat patiënt anders is geadviseerd (bij voorkeur in aanwezigheid van een derde persoon als getuige) en concreet gewaarschuwd is tegen de mogelijke schadelijke gevolgen van zijn of haar vertrek. Indien voornoemde verklaring is ingevuld, dan wordt deze toegevoegd aan het klinisch dossier. Indien patiënt een gevaar vormt voor zichzelf dient de GGZ/crisisdienst te worden gecontacteerd.
5.6.
TELEFONISCH BERICHT.
Het ontslagbericht is niet altijd voldoende om te waarborgen, dat bij de transmurale overgang de continuïteit van de medische zorg van die patiënt gegarandeerd is. Telefonisch overleg met de andere zorgverlener (huisarts, verpleeghuisarts etc) is wenselijk in de volgende gevallen:. Algemeen: wanneer de huisarts binnen 5 werkdagen na het ontslag contact of bemoeienis met de patiënt zal hebben. Expliciet: indien de patiënt in terminale ziektetoestand naar huis of verpleeghuis terugkeert indien de patiënt thuis of in verpleeghuis intensieve zorg nodig heeft. indien de patiënt pijnklachten, kortademigheidklachten of intensieve medicatie heeft, die frequente medische evaluatie vergen indien de patiënt tijdens de opname geconfronteerd is met een ernstige diagnose (kanker) of anderszins met een slechte prognose indien tijdens de opname ernstige complicaties en/of functieverlies zijn opgetreden (bijvoorbeeld amputatie, stoma, invaliditeit) 29
indien de patiënt wordt overgeplaatst naar een andere zorginstelling indien er tijdens de opname naar het inzicht van de patiënt de bejegening, behandeling of begeleiding op de afdeling of elders in het ziekenhuis ernstig tekort zijn geschoten indien de behandelaars of verzorgers grote problemen in de omgang met de patiënt hebben ervaren (mits dit voor de eerste lijns behandelaar duidelijk relevant is) indien tijdens de opname de patiënt heeft aangegeven de werkwijze van de huisarts niet goed te vinden indien de patiënt tegen medisch advies in het ziekenhuis heeft verlaten.
5.7. RECEPTEN. Zowel de recepten tijdens de opname als de recepten bij ontslag worden verzorgd door de afdelingsarts. De ontslagrecepten worden bij voorkeur reeds de dag voor ontslag gemaakt en voor 13 uur in het daarvoor bestemde bakje op de afdeling gedaan, zodat de apotheek de recepten al voor ontslag heeft verwerkt en naar de patients eigen apotheek heeft gestuurd. De medicatie staat dan voor patiënt klaar, direct na ontslag Een aantal omstandigheden vergt extra aandacht bij “ontslagrecepten”: slecht mobiele patiënten opiaten ongebruikelijke medicamenten (mogelijk niet op voorraad in de apotheek) kostbare medicamenten (mogelijk niet op voorraad, soms machtiging aan te vragen bij zorgverzekeraar, bijvoorbeeld erythropoietine (EPO)) bijzondere materialen en hulpmiddelen (catheters, infuussystemen, stomamaterialen e.d.) Sinds 2012 wordt medicatie voorgeschreven in het Electronisch Voorschrijfsysteem (EVS; klinicom). Gemakshalve wordt hier verwezen naar de bijlage met de werkinstructie EVS – Klinicom (bijlage 1b). Wanneer de medicatie thuisbezorgd moet worden, graag dit verzoek op het ontslagrecept noteren. Opiatenrecepten moeten worden uitgeschreven volgens de Opiumwet, hetgeen inhoudt: getallen niet in nummers, maar volledig uitschrijven slechts een aflevervorm per recept (bijv. morfinedrank en morfinezetpillen: twee recepten !) vermelden naam arts en handtekening Indien een patiënt na ontslag ongebruikelijke of kostbare medicatie blijft gebruiken, dan is het de verantwoordelijkheid van de afdelingsarts te waarborgen, dat deze medicatie daadwerkelijk beschikbaar is. Dat wil zeggen, dat met de apotheek ruim vooraf moet worden overlegd of het betreffende medicament op tijd aan de patiënt
30
geleverd kan worden (bijvoorbeeld: groeifactoren, orale cytostatica, peginterferon, stoma-materialen etc.) Omdat polyfarmacie en wijzigingen daarin gebruikelijk zijn op een afdeling Interne Geneeskunde, is het bij elke patiënt die chronisch meer dan 1 medicament gebruikt, van evident belang, dat een volledig ingevulde medicijnkaart wordt meegegeven.
5.8. VERVOLGAFSPRAKEN. Bij ontslag ziet de afdelingsarts erop toe, dat de vervolgafspraken expliciet zijn, zowel voor de patiënt als voor de huisarts/verpleeghuisarts en de Poliklinisch Behandelaar. Onderzoeken moeten met omschrijving en datum op de afsprakenkaart van de patiënt en op het VOB worden vermeld, evenals spreekuurafspraken. Ook afspraken met betrekking tot het aanpassen van medicatiedoseringen moeten expliciet worden vermeld, op het recept, het VOB en de medicijnkaart. Verder ziet de afdelingsarts erop toe, dat de timing en volgorde van de afspraken zinnig is. Bij twijfel over termijnen en volgorde dient de KS een uitspraak te doen. Zo is het niet zinnig om iemand een polikliniek afspraak te geven voor het bespreken van onderzoeksuitslagen of het evalueren van een behandeling, als dit onderzoek of deze therapiewijziging pas na dit polikliniekbezoek gepland staan ! Ingeval van herhaaldelijke opnames (bijvoorbeeld voor cisplatinumbevattende chemotherapie) dient naast al het bovenstaande bij ontslag ook de heropname gepland te worden en bij de afdeling “ buro opname” (middels het formulier “Opnameregistratie”) aangevraagd. In het geval van chemotherapie dient dit altijd in overleg met de oncologieverpleegkundige plaats te vinden. Voor diagnostische interventies moet soms vooronderzoek worden gepleegd en een plaats op de dagbehandeling worden gereserveerd (middels het formulier “Opnameregistratie”). Zo moet bijvoorbeeld voor diepe puncties de stolling goed zijn en zes uur nacontrole op de dagbehandelingsafdeling worden georganiseerd. Ook hierbij dient de afdelingsarts bij twijfel met de KS te overleggen.
5.9. DEFINITIEVE CORRESPONDENTIE. De definitieve verslaglegging van de opname is de “klinische ontslagbrief”. (bijlage 5a) Deze brief moet bij voorkeur binnen 48 uur en maximaal binnen twee weken na ontslag worden geschreven door de zaalarts. Evenals het VOB wordt de klinische ontslagbrief digitaal aangemaakt in SAP. Zodra een brief gereed is wordt de KS verzocht de brief te corrigeren. Vervolgens kan digitale verzending of zonodig (door het secretariaat) per post plaatshebben De KS “tekent” altijd de ontslagbrief voor akkoord. Deze ontslagbrief wordt verzonden aan de huisarts/verpleeghuisarts, de medebehandelaars en waar relevant ook aan behandelaars van de betreffende patiënt in andere instellingen.
31
5.10
DBC / DOT / SAP
Sinds 2012 wordt verleende zorg geregistreerd met DBC-zorgproducten/DOTs. DOT staat voor 'DBC's op weg naar transparantie'. De registratie van DOTs maakt de kosten inzichtelijk. Ook wordt het DBC-registratie systeem gebruikt om landelijk, regionaal en lokaal ontwikkelingen in de zorg te registreren. Daarnaast wordt deze informatie gebruikt bij het totstandkomen van productieafspraken, zowel intern tussen vakgroepen en ziekenhuisdirectie, als extern tussen ziekenhuisdirectie en de zorgverzekeraars. Een volledige en juiste invulling van alle klinische aktiviteiten is dus van groot belang voor organisatie en financiering van zorg in ons ziekenhuis. De DBC codering moet op de dag van opname in SAP worden geregistreerd door de OS, en tijdens opname zo nodig aangepast (zie Bijlage 1f ). De KS is verantwoordelijk voor het juist invullen van de DBC codering.
32
6.0. OVERPLAATSING NAAR EEN ANDER ZIEKENHUIS. 6.1. TELEFONISCH OVERLEG MET ANDERE INSTELLING. Telefonisch overleg met een medisch specialist van een andere zorginstelling, waarnaar een patiënt van de verpleegafdeling eventueel wordt overgeplaatst, dient door de KS te worden gevoerd of -op diens verzoek- door een andere specialist. Uiteraard is dit overleg niet nodig, indien de overplaatsing en de omstandigheden daarbij reeds eerder waren gepland. Indien een geplande overplaatsing wegens actuele omstandigheden niet verantwoord, niet mogelijk of niet zinvol (b)lijkt, dan kan de afdelingsarts zelf met de behandelend specialist van de andere instelling telefonisch overleg plegen. Zodra er besloten is tot overplaatsing, worden de zaalarts en de verpleegkundigen hiervan mondeling en schriftelijk (in respectievelijk het medisch dossier en op het afsprakenblad van het verpleegkundig dossier) op de hoogte gesteld. De specialist en de zaalarts bespreken ook wie de patiënt en zijn naasten op de hoogte stelt, hetgeen natuurlijk moet gebeuren, voordat de patiënt dit op indirecte wijze verneemt. De afdelingsarts draagt er zorg voor, dat ook de huisarts of verpleeghuisarts over de overplaatsing wordt geïnformeerd.
6.2. OVERPLAATSINGSBRIEF. De afdelingsarts draagt bij overplaatsing zorg voor een goede, schriftelijke informatie overdracht, tenzij de KS of een andere betrokken specialist expliciet aangeeft hier zelf voor te willen zorgen. Naast kopieën van relevante oude brieven, laboratoriumen andere uitslagen, betekent dit in de praktijk een actuele overplaatsingsbrief. (bijlage 5b ) Deze brief is doorgaans uitgebreider dan het VOB en moet expliciet vermelden: reden van overplaatsing naar andere instelling met wie dat daar is afgesproken reden van opname in het Flevoziekenhuis hoofddiagnose relevante voorgeschiedenis (bondig) beloop tijdens de opname in het Flevoziekenhuis actuele toestand bij overplaatsing (vitale functies, belijning, actuele klachten en symptomen) actuele medicatie bij overplaatsing namen van contactpersonen in het Flevoziekenhuis Er worden altijd twee kopieën gemaakt: een voor het medisch dossier en een voor verzending naar de huisarts of verpleeghuisarts. Dit komt in de plaats van het reguliere VOB.
33
7.0. CONSULTEN OP ANDERE VERPLEEGAFDELINGEN. 7.1. VERANTWOORDELIJKHEDEN EN TAAKVERDELING Internisten worden veelvuldig geconsulteerd door andere disciplines in de kliniek. Door de vakgroep interne geneeskunde is een AIOS als vaste consulent aangesteld. Alle consultvragers weten dat in eerste instantie de AIOS consulent hen van dienst zal zijn. Het Consultsein is altijd 8921. Vanzelfsprekend is voorzien in supervisie. Uit oogpunt van structuur zijn er twee leden van de vakgroep verantwoordelijk voor de consulten supervisie. Elke dag worden alle patiënten besproken met de AIOS en de nodige maatregelen getroffen opdat altijd de best mogelijke zorg wordt geleverd. De AIOS en de supervisor zijn direct verantwoordelijk voor de kwaliteit en afhandeling van het consult. De AIOS zal dus in principe als eerste naar de patiënt op de consultafdeling gaan en daar het probleem inventariseren. Bij twijfel zal de AIOS altijd vooraf overleg plegen met de vaste internist-supervisor. Na het consult overlegt de AIOS altijd met de supervisor. Op dat moment besluit de internist of hij zelf de patiënt en status nog wil beoordelen. Indien de consulent AIOS afwezig of anderszins niet voor overleg beschikbaar is, dan kan de consultvrager overleggen met zijn/haar waarnemer. De vervangende AIOS of internist is in ieder geval bereikbaar via 8921 Indien de supervisor van de AIOS consulent expliciet is verzocht zelf het consult uit te voeren of dat uit zichzelf wil, dan neemt deze ook de uitvoering van de daaruit voortvloeiende beleidsafspraken op zich. Ook de administratieve afwikkeling van het consult valt hieronder. Voorts zorgt hij, dat de betreffende zaalarts op de hoogte is van de inhoud van het consult. Indien een consult meerdere bezoeken op verschillende dagen vergt, dan wordt hiervan via een dossieraantekening in het DCC en/of in de decursus verslag gedaan. Indien een consultatie voltooid is, moet dit expliciet worden gemeld: “einde consult”. De registratie van de bijbehorende DBCs vindt centraal op de polikliniek plaats door de daarvoor aangewezen poli-assistente. Een consult is een advies, dat de aanvragend specialist onder eigen verantwoordelijkheid wel of niet kan uitvoeren. Dit betekent, dat de specialist, die het consult heeft aangevraagd, eerst besluit of hij het advies opvolgt en daarna zelf zorg draagt voor de uitvoering ervan. In de praktijk wordt een advies meestal opgevolgd en dan uitgevoerd door de afdelingsarts van de betreffende afdeling. Het motief van deze verantwoordelijkheidsverdeling is tweeledig: respecteren van de professionele autonomie en de medische eindverantwoordelijkheid van de aanvragend specialist voorkomen, dat de internisten en hun assistenten de facto de klinische werklast van andere verpleegafdelingen op zich nemen
7.2 MEDEBEHANDELING 34
Ten aanzien van de spelregels mag hier verwezen worden naar Hoofdstuk 4.7. Een enkele aanvulling is evenwel op zijn plaats. Wanneer er sprake is van dagelijkse consultatie c.q. medebehandeling, betekent dit dat de regel beleidsafspraken door de AIOS -consulent zelf direct kunnen worden geëffectueerd. Dit leidt tevens tot directe medeverantwoordelijkheid voor het klinisch beleid. In het geval van verschil van mening of inzicht met de hoofdbehandelaar, heeft deze laatste altijd het laatste woord. Indien het zwaartepunt van de behandeling op het vakgebied van de internist komt te liggen, kan dit een reden zijn om de patiënt over te plaatsen naar de verpleegafdeling Interne Geneeskunde. Dit kan uitsluitend nadat de supervisor van de AIOS consulent hier expliciet mee instemt. Zodra overplaatsing is gerealiseerd, wordt de KS eindverantwoordelijk voor het medisch beleid. Zie ook in deze hoofdstuk 4.10.
7.3. ADMINISTRATIE Consulten voor de Interne Geneeskunde worden uitsluitend gehonoreerd als zij schriftelijk plaatsvinden op het formulier “Aanvraag/declaratie klinische hulp”. Aanvragen, die voor 11.00 uur zijn bezorgd bij de afdelingssecretaresse van de verpleegafdeling HH2 dienen dezelfde dag te worden gehonoreerd. Consulten, die later arriveren worden pas de volgende dag uitgevoerd, tenzij de aanvraag telefonisch wordt toegelicht of de noodzaak van directe uitvoering uit de aanvraag zelf blijkt. Na het consult wordt het consultformulier bondig ingevuld en overleg gepleegd met de consult supervisor. De adviezen worden vervolgens eveneens genoteerd en ondertekend “mede namens ....” de supervisor. Altijd wordt op het Consult-formulier vermeld, dat “consult of medebehandeling” heeft plaatsgevonden. Het consult/medebehandelingsformulier bestaat uit twee (doordruk-)vellen: wit: blijft achter in het klinisch dossier. roze: komt in de consultordner van de AIOS. Uitgezonderd bij de medebehandeling t.b.v. diabetesregulatie tijdens opname voor een ander specialisme, wordt bij vervolgconsulten (of herhaalde contacten wegens medebehandeling) elke keer gebruik gemaakt van de DCC dossieraantekening, opdat een indruk omtrent workload wordt verkregen. Tenslotte worden de (nog actuele) consulten en medebehandelingen in de schriftelijke dag en weekeind-overdracht vermeld o.v.v. afdeling, naam, probleem en eventuele instructie voor de dienst.
35
8.0 Polikliniekstage Weekindeling spreekuren Maandagmiddag 14:00-16:30 Dinsdagochtend 09:00-12:00 Polibespreking 17:00 (na overdracht; 2e-tm4e di van de maand) Donderdagochtend 09:00-12:00 Polibespreking 12:30 (bij 1e dinsdag vd mnd MDL onderwijs ) Vrijdagochtend 09:00-12:00 Spreekuur Nieuwe patiënten: 2 per spreekuur, 45min ----
Controle patiënt, 15min
Logistiek Na ieder polikliniek bezoek omloopblad invullen met gewenste onderzoeken + tijdsduur tot controle. Brieven Direct na iedere nieuwe patiënt (concept “Eerste brief naar huisarts”) Mail supervisor met naam en geboortedatum om brieven na te kijken/feedback te geven. Daarna 1xper half jaar/bij belangrijke beleidsveranderingen/ einde poliklinische controle Supervisie Er is een vaste supervisor. Gerouleerd wordt per 3-6 maanden Elke dag rond 12:00 en rond 16:30. Supervisor (consulten+polikliniek) staat vermeld in Medspace. Polibespreking Presentatie middels powerpoint tbv ziektegeschiedenis/anamnese/lichamelijk onderzoek etc Bespreek interessante casuïstiek, opvallende/zeldzame casuisistiek, een patient over wie je een vraag hebt, of benader een veelvoorkomend probleem met achtergrondinformatie. Doel interactief klinische problematiek behapbaar en benaderbaar maken, alsmede advies inwinnen bij collegae omtrent ingewikkelde poliklinische problematiek Overige besprekingen specifiek voor de polistage: Immunologiebespreking Derde dinsdag van de maand, interessante multidisciplinaire bespreking (oa vasculitiden) 36
Aanmelden: Yvonne Molenaar, reumatologie (zij mailt de agenda met plaats en tijd van bespreking) Diabetesbespreking Iedere 1e en 3e maandag van de maand. Bespreken diabetes patiënten van de polikliniek. Ook indien er geen problemen zijn, erg leerzaam om bij aanwezig te zijn. Locatie: polikliniek Interne Geneeskunde Overleg met diabetesverpleegkundige (#9775) voor aanmelden patiënten. Endocrinologie/chirurgie- bespreking Iedere donderdag om 17:00-18:00. Met Dr. N. Smit (endocrinoloog) en Dr. K. in ’t Hof (chirurg). Locatie variërend. Overige besprekingen conform het rooster van de zaalstage Infectiebespreking/hematologiebespreking/ refereren/MDO colorectaal zijn alle verplicht.
37
BIJLAGEN Bijlage 1. AIOS checklist bij start in Flevoziekenhuis Benodigdheden: AIOS klapper Opleidingsplan Flevoziekenhuis AIOS digitaal portfolio CAO-arbeidsvoorwaarden/modelinstructie Reanimatieklapper (idoc) Introductiedagen eerste dinsdag en woensdag van de maand (inclusief instructie digitaal dossier (SAP) en digitaal voorschrijven (Klinicom)) Bagage cursus (acute geneeskunde) Advanced Life Support (ALS) onderwijs: online aanmelden via het LMS systeem op intranet, inloggen met personeelsnummer en wachtwoord Werknemerspas via facilitair meldpunt Inlogcodes voor Windows, SAP, Klinicom, JIM, radiologie via ICT helpdesk handtekening voor opiaten Linnenkamer inlog patiënten overdracht via opleider Telefoonlijst (V-schijf) Benoemen iDOC , lokale antibiotica SWAB richtlijn, incident melden, bibliotheek (alle te vinden op intranet) Rooster supervisoren: www.internistenflevoziekenhuis.medspace.nl Inlog en ww via Natalie Smit. Benoemen arts-assistenten vereniging Flevoziekenhuis (FLAV)
Sinds 2010 wordt binnen de opleidingsregio Amsterdam 1 de Bagage cursus gegeven. Dit is een tweedaagse cursus acute geneeskunde, met als doel de herkenning en behandeling van acuut zieke patiënten te verbeteren. Alle nieuwe a(n)ios / moeten deze Bagage cursus volgen aan het begin van hun aanstelling. In het Flevoziekenhuis wordt aansluitend een lokale dag 3 BAGAGE georganiseerd, waarbij onderwerpen als SEH regels en bloedgas interpretatie aan de orde komen.
38
Bijlage 1a. Toelichting besprekingen/onderwijs
Het onderwijs wordt middels een vast rooster gegeven (bijlage 3). Een van de arts-assistenten is samen met de opleider verantwoordelijk voor het vullen van het rooster. Het rooster is op de gezamenlijke V-schijf te vinden en wordt regelmatig vernieuwd. Draag zelf patiënten aan voor infectie/pathologiebespreking Refereren: Je refereert samen met een specialist. De assistent kiest een onderwerp en artikel. De specialist geeft voorafgaand aan de presentatie een korte inleiding. Het artikel mail je 1-2 weken van te voren door, zodat de rest zich kan voorbereiden en goede inhoudelijke vragen kan stellen. Er zijn twee referaten per keer. Sla de referaten op in de referaten map op de V-schijf Klinische les: maandelijks bereidt een arts-assistent een klinische les voor. Dit is een casusbespreking met verdieping. Er kan een vraag zijn vanuit de behandelaars, of het kan bv gaan om een bijzonder ziektebeeld. Sla de presentatie op in de map klinische les op de V-schijf Complicatie/ in retrospectie bespreking: hier worden complicaties besproken bv aan de hand van onze eigen complicatieregistratie. Ook kan een casus besproken worden waar de zorg tekort geschoten heeft. Wanneer er sprake is van een structureel probleem, wordt hier een verbeterplan voor gemaakt en bij de volgende complicatiebespreking besproken. Opslaan op de V-schijf CAT. Bij een CAT (Critical Appraisal of a Topic) wordt aan de hand van een casus uit de praktijk een klinische vraag gesteld, waarop een antwoord wordt geformuleerd dat onderbouwd is met het beste wetenschappelijke bewijs op dat moment voorhanden. De CAT wordt middels een vast aantal stappen voorbereid. Uitgebreide instructie is in het opleidingsplan, op het intranet alsmede internet te vinden. Sla je CAT op op de V-schijf.
Bijlage 1b. In de kliniek
Medicatie voorschrijven in Klinicom (= EVS): inloggen met eigen usernaam + wachtwoord, aan te vragen via de apotheek, introductiecursus (verplicht) door Robin Roelofs, apotheker (#7731)/9292 (apotheek) Patientenoverdracht bijwerken:
39
typ in internetbalk: patiënt-overdracht inloggen met voornaam en algemeen wachtwoord (activatie aan Judith vragen) onder kopje ‘patiënten’ patiënt zoeken. Indien niet bekend: patiënt invoeren via ‘nieuwe patiënt’ onderaan. Vervolgens bij het kopje ‘lijst’ overdacht invoeren via ‘nieuwe overdracht’ onderaan. (let op ‘van’ moet bij tussenvoegsels staan ivm alfabetische opzoeklijst) Bij ontslag complicaties registeren op het voorblad in de status, en Mediscore invullen bij een patient die is opgenomen/ overgenomen met een lange lijn. Zie icoon mediscore ZPI. Bij ontslagmedicatie: uitprinten 2x in klinicom (Afdrukkenoverzichten aanvinken actueel medicatieoverzicht/afdrukken naar scherm) én een voorblad ontslagmedicatie schrijven Ontslagbrief: zie bijlage 5a Bij ontslag maken co-assistenten lekenbrief gesuperviseerd door de A(N)IOS Overlijdenspapieren : Volledige naam noteren, mail sturen OVL registratie, huisarts bellen/huisartsenpost in dienst. Bij obductie, dan moet de familie vertelt worden een afspraak te maken bij de hoofdbehandelaar over 2-3 maanden. Grote visite: Longen: maandag 09:00 en donderdag (dan ook MDO) vanaf 11:00. Tevoren op donderdag vast papieren visite met VPK. Interne: dinsdag 09:00 Oncologie: donderdag 09:00 Nefrologie: woensdag 09:00 Piketkamers: aan begin van de dienst sleutel opvragen bij portier Reanimatiesein: de dagdienst (die om 10:00 begint) wisselt altijd het sein om bij aanvang dienst bij de portier Diensten: Dagdienst: 10:00 – 20:00 (indien rustig tot 18:00 in overleg met avonddienst) Avonddienst: 15:00 - 23:00 (overdracht avondnacht om 22:30 in principe in assistentenkamer oncologie) 40
Nachtdienst: 22:30 – 09:00 (overdracht nachtdag om 8:10 in vergaderruimte 2, op maandag om 8:05) Weekend dagdienst: 09:00 – 17:00, uitloop (overdracht om 9:00 samen met supervisor in assistentenkamer oncologie)
-
-
Bij aankomst dienst: schakel de 9395 over naar je eigen telefoon neem reanimatie-sein over bij aanvang dagdienst om 10uur: bel SEH/poortarts (#9405) om te vragen of er al aanmeldingen zijn bij einde nachtdienst: schakel om 8:00 vóór de overdracht de 9395 over naar SEH/poortarts (#9405) en geef door of er aanmeldingen zijn Met andere woorden, de SEH/poortarts ziet doordeweeks tussen 8:00 en 10:00 de interne/onco/MDL/nefro patienten op de SEH. In het weekend: Arts-assistent en supervisor Interne lopen visite over de interne + oncologie afdeling. MDL-arts en nefroloog lopen zelf visite op zaal, samen met de arts-assistent. Bij aanmeldingen op de SEH gaat de arts-assistent naar de SEH en loopt de supervisor alleen visite op zaal.
Longarts loopt altijd zelf visite in het weekend zonder arts-assistent. Tijdschema: 09.00 – 09.30 uur : overdracht nacht- en dagdienst en de supervisor 09.30 – 11.00 uur: interne + oncologie afdeling 11.00 – 11.30 uur : MDL afdeling 11.30 – 12.00 uur : Nefrologie afdeling Buitenbedden: zo mogelijk al voor 11.00, anders na 12.00 uur.
Bijlage 1c. SEH: gang van zaken
Arts-assistent Interne (#9395) ziet ALLEEN de patiënten Interne, oncologie, MDL en nefrologie op de SEH. Patiënten voor de longziekten worden door de SEH/poortarts of AIOS longziekten (binnen kantooruren) gezien. Alle binnenlopers en 112 meldingen via ambulance zijn in eerste instantie voor de Chirurgie en worden dus gezien door de SEH/poortarts. Er zijn enkele uitzonderingen: auto-intoxicanten/TS ers, allergische reactie, patiënten die uitgebreid bekend zijn bij een bepaald specialisme met wie duidelijke afspraken gemaakt zijn (bv koorts na chemo bij oncologie patiënten). Overdag doordeweeks: supervisor (#9011) belt arts-assistent (#9395) om patiënt aan te melden en geeft door wat voor diagnostiek er moet worden ingezet op de SEH. (buiten kantooruren belt HA direct #9395) 41
Jij belt de SEH-coordinator (#9393) en geeft door: - Naam patiënt + geboortedatum - Specialisme - Reden van aanmelding - Wat er bij aankomst gedaan moet worden (bijv algemeen intern lab, urinesediment, bloedgas, ECG, X-thorax). Let op: bilirubine en lipase zitten niet in intern lab. Als je patiënt gaat zien: vink aan in SEH-programma (ED/cockpit): gezien door arts Alle patiënten die via de HA worden verwezen komen met een verwijsbrief waar ook de actuele medicatie op staat. Altijd met patiënt op de SEH controleren of de lijst inderdaad klopt. Indien patiënt niet via de HA komt kan een lijst bij apotheek worden opgevraagd: #8537 overdag, #9713 in diensttijd. Indien opname: Vul SEH formulier in met vermelding specialisme en supervisor (dit heeft ook een financiele reden!) Bel bureau opname (#8767) (buiten kantooruren: #9040) Maak een opname verslag in SAP, alwaar je ook de medische en verpleegkundige afspraken (apart) vermeldt. Print verslag 3 x (medische status, verpleegkundige status, overdracht). Vul daarnaast het code-formulier in. Voer de medicatie in Klinicom/ EVS in. NB: medicatie kan pas in EVS worden ingevoerd als ptn in SAP zijn verwerkt. Dit is de taak van de SEH receptie (#8811). Als patienten er nog niet in staan, kies dan de afdeling waarop de patiënt komt te liggen en voer dan de medicijnen in (NOOIT virtuele afdeling kiezen) (buiten kantooruren: ook opname-formulier invullen) Bel arts-assistent van de afdeling waar pt naar toe gaat Zet patiënt in overdracht Maak en verstuur kort briefje naar de HA dat patient is opgenomen en dat nadere berichtgeving volgt na ontslag. Bel receptie (#8811, zie 3) om patiënt in SAP te laten zetten Vergeet niet: - Verslag uitprinten uit SAP als opname brief en korte brief aanmaken en aan de huisarts sturen met reden van opname (en nadere berichtgeving volgt) - lab voor morgen/ aanvragen radiologisch onderzoek, graag ook vermelden of onderzoeken reeds zijn aangevraagd (“@”) Als patiënt niet wordt opgenomen maak je wel een brief aan in SAP, de supervisor controleert deze de volgende dag, naar de HA met een “SEH brief’ stickers printen via SEH-werkplek formulieren Ten aanzien van hoofdbehandelaarschap ihk reanimaties: Zie iDOC document ‘hoofdbehandelaar FZ’ dat door een ieder is erkend en vastgesteld. De cardioloog is hoofdbehandelaar van een patient die op de SEH via een 112 reanimerend wordt binnengebracht. De chirurg is hoofdbehandelaar van een trauma patiënt. Bij een reanimatie op de SEH leidt de SEH arts de reanimatie. Bij een reanimatie in huis leidt de A(N)IOS interne de reanimatie. Het reanimatie team/ de interne assistent brengt verslag uit van de reanimatie aan de hoofdbehandelaar. De hoofdbehandelaar zorgt / is verantwoordelijk voor alle zaken aangaande de patient, tijdens en na de reanimatie, zoals het gesprek met familie. De poortarts/SEH arts fungeert als 42
voorwacht voor de cardiologie op de SEH. De assistent van de chirurg inzake de opvang van een 112 traumapatient is de SEH arts.
Registratie van patiënten op de SEH in SAP (DBC/DOT): De SEH verpleegkundige of dokter moet de naam van de superviserend specialist en specialisme ( interne / nefrologie / mdl ) noteren op het SEH formulier ! Noteer ook consulten op het SEH formulier met specialisme en naam supervisor. Hierdoor kan de SEH secretaresse de desbetreffende patient op de juiste manier invoeren in het SAP. De superviserend specialist zal zelf de DBC codering invoeren.
Bijlage 1d. Handleiding ochtendrapport Doel ochtend rapport: - op efficiënte manier collega’s voorzien van de noodzakelijke patiënten info, zodanig dat zij goed voorbereid de dag kunnen starten - platform voor medisch inhoudelijke discussie - onderwijsmoment Het ochtendrapport is GEEN: - puzzel voor de toehoorders - chronologische opsomming van feiten Om de overdracht vloeiender te laten verlopen met tijd voor vragen en discussie bespreken we slechts enkele (2) casus uitgebreid , en de rest in enkele zinnen (‘hamerstuk’). Welke casus uitgebreid worden besproken en welke niet, moet vooraf met de supervisor worden afgestemd. Voorbeelden van hamerstukken zijn: - Mw Jansen is opgenomen met haar derde TS met benzodiazepinen. Geen complicaties. Of: - De heer Bos is opgenomen met een erysipelas infectie van zijn linker voet. Hij wordt behandeld met floxapen iv. Of: - Mw de Vries is opgenomen vanuit Buitenhage ivm een delier bij cystitis, waarvoor AB en haloperidol. Vannacht geen complicaties. De uitgebreide gegevens staan in de overdracht en status en kan een ieder nalezen. structuur overdracht uitgebreide patiëntencasus: 1. begin met de conclusie/diagnose. Zo kan iedereen met je mee denken en hoeft er niet gepuzzeld te worden. 2. selecteer de items uit voorgeschiedenis, anamnese, en onderzoek die relevant zijn voor diagnose en beleid. Combineer deze in je verhaal. BV bij 43
pneumonie pat: voorgeschiedenis COPD, X-thorax en AMBU score. Diabetes kan ook relevant zijn te noemen, maar bv een heupprothese van 10 jaar oud misschien niet. 3. Geef geen kale feiten maar jouw interpretatie van de bevindingen, zodat je laat zien dat je begrijpt wat er speelt. Bv niet: de PO2 was 56 mmHg, maar: er was hypoxemie met een PO2 van 56 mmHg. 4. Durf gegevens weg te laten. Er staat al veel in de overdracht, en de zaaldokter kan de details in de status nalezen.
Kies van tevoren een leermoment uit (iom supervisor) . Stel een open vraag nav een van de besproken patienten, en betrek daar in eerste instantie de co-assistenten bij. Daarna de A(N)IOS en tot slot de specialisten. De vraag hoeft (bij voorkeur) niet ingewikkeld te zijn, om de drempel om mee te discussieren laag te houden. Wanneer er geen duidelijk antwoord naar voren komt, of er niewue vragen oprijzen, worden deze door een aangewezen persoon op het volgende rapport teruggerapporteerd. Op deze manier wordt het ochtendrapport levendig met ruimte voor discussie en leermomenten. Succes! NB loop voor het ochtendrapport langs de ICU om een korte update te krijgen over de patienten die daar voor de Interne/nefro/ MDL en longziekten zijn opgenomen.
Bijlage 1 e. AANMELDEN MDO
MDO’s op donderdag 1. Intern-chirurgische bespreking (GE-onco-bespreking; voor MDL/onco/chirurgie
casus. Ook als het geen oncologie betreft maar wel voor MDL en/of chirurgie) Aanmelden via:
[email protected] <mailto:
[email protected]> (te vinden via secretariaat poli chirurgie) 2. IKA-oncologie-bespreking (= oncologie) Aanmelden via
[email protected] <mailto:
[email protected]> (te vinden onder aanmeldingen oncologie) 3. Urologie Aanmelden telefonisch via poli urologie (7718) 4. MDO hematologie aanmelden via het secretariaat oncologie, poli Interne geneeskunde tel 8717 44
Naam patiënt : Geboortedatum : Patiëntnummer : Diagnose : Specialist : Röntgenonderzoek te bespreken
: te voren een samenvatting in SAP (format te
vinden onder correspondentie)
Bijlage 1f. INSTRUCTIE SAP: een digitale instructie voor het elektronisch patientendossier SAP is te vinden op intranet. Een instructie voor SAP is onderdeel van de introductiecursus bij aanstelling.
45
Bijlage 2. Zo zijn onze manieren - afspraken op de afdeling Interne Geneeskunde en oncologie (01-02-2015) De dagelijkse visite. - Start visite om stipt 9.00 uur - Einde visite om 10.30 uur - Op het white bord staat aangegeven welke verpleegkundige als 1e, de 2e of de 3e visite doet (voor Interne op de gang, voor onco in de oncoteampost, dag-oudste plant dit in). - 1e verpleegkundige loopt visite is van 9.00-9.30, 2e van 9.30-10.00, 3e van 10.00-10.30 of aansluitend als korter dan 30 min (denk ook aan de klinische kuur patiënten op kamer 64) - Zorg dat je op tijd bent voor de visite - Visite wordt samen aan het bed gedaan (niet op de gang of in kantoor) - Visite wordt efficiënt gedaan: verpleegkundige is goed voorbereid ( arts-ass is goed voorbereid, verstoringen van visite (daar waar kan) uitstellen tot na 10.30uur) - De verpleegkundige start de visite en brengt de patiënt in volgens de SBAR methode (zie daglijst) en geeft alle belangrijke parameters door aangevuld met vragen waar de verpleegkundige antwoord op wil hebben. - Spreek elkaar aan wanneer de visite onvoldoende is voorbereid of deze onnodig uitloopt - Visite in het weekend: 1 verpleegkundige per afdeling verzameld alle relevante vragen. Alleen patiënten bespreken die nodig zijn. Samen bij patiënten langs gaan die gezien moeten worden Overige praktische afspraken: - Bij een geplande opname print de verpleegkundige de afspraken uit de brief in SAP. Het codeformulier en de afspraken laten ondertekenen door arts-ass ( voor 14.00 uur) - Vragen en afspraken nav de ochtendvisite en supervisie worden voor 14.00 uur teruggekoppeld aan de verpleegkundige. - De ontslagmedicatie is voor 13.00 uur geprint (formulieren in het bakje op de medicijnkamer doen) - Tussen 14.30 en 15.30 worden de artsen niet gestoord tenzij spoed. - Overige vragen/afspraken worden gebundeld en om 16.30 teruggekoppeld aan de verpleegkundigen. - Afspraken worden altijd in het dossier genoteerd. Belangrijke wijzigingen ook mondeling aan de verpleegkundige doorgeven.
46
Gesprekken met patiënten en familie. Gesprekken met familie en patiënten in principe plannen van 15.30-16.30 uur. Andere tijdstippen in overleg. Altijd zittend. Altijd aankondigen. Altijd privacy. Slecht nieuws gesprek: liefst verpleegkundige erbij, anders verslag doen! Iedere patiënt heeft 1 x per week recht op een gesprek met een zittende dokter. Iedere patiënt heeft recht op een ontslaggesprek met een zittende dokter. Doctor, did you check your VIP’s today? Voeding- Informatie- Pijnstilling= MUST score –Gesprekken plannen – VAS score 30 % van de patiënten lijdt aan ondervoeding en/of opiaatdeficiëntie! ABCD Behandelcode en VOD Verwachte Ontslag Datum Code ingevuld in verpleegkundig en medisch dossier VOD in verpleegkundig dossier en op whiteboard bij het bed, dagelijks evalueren Recept ontslagmedicatie een dag van te voren klaar (voor 13 uur aanleveren) Hygiëne Geen ringen of horloges, hand-desinfectie na elk patiëntcontact, geen bedekking vanaf de elleboog naar distaal. Lang haar samengebonden. Verzorgde baard. Geen gebruik mobiele telefoon na patienten contact/aan het bed; eerst handhygiene toepassen. Chef/supervisor en vaste poliklinische behandelaar De supervisor bepaalt het beleid. De poliklinisch behandelaar beslist mee: - bij opname: plan vastgelegd - op verzoek: van arts-assistent (na overleg met supervisor) of van de patient Huisarts Altijd bellen: bij slecht nieuws, grote problemen of zorgproblemen in thuissituatie bij overlijden. Definitieve ontslagbrief: bij voorkeur binnen 48 uur, maximaal binnen 2 weken bij de huisarts, waar nodig een voorlopig ontslagbericht in 1 dag. Papieren brief: naar huisartsen buiten Almere en naar verpleeghuisartsen in Almere, behandelende specialisten elders. Consultatie andere specialismen Altijd i.o.m. supervisor, altijd consultvraag adequaat invullen.
RESPECT! de verpleegkundige is je vriend, denk mee en dump geen werk of inefficiënties
47
Bijlage 3. Bijlage 3A Weekprogramma:
bespreking
ruimte:
eigenaar:
V2
1.Judith 2.Ser/allen
Maandag 08.05 – 08.30
Rapport
08.30- 09.00
Röntgenbespreking
radiologie
supervisoren
12.30 – 13.30
1e ma: Klinische les AIOS
V2 .
1.Judithc2.Ser
V2
1.Judith 2.Ser
3e ma: bedside teaching
HH2
1. Robin 2. Ser
4e ma: Refereren aios/specialist
V2
1. Judith.2. Ser
17.00 – 17.15
Dienstoverdracht
V2
allen
17.15 – 18.15
2e ma : Pathologie
V2
1. Judith 2.Natalie
4e ma :
ECG onderwijs
V2
Judith/ Bijsterveld
5e ma :
VGoverstijgend ow
auditorium
Annet Slagt/ Judith
08.15 – 08.30
Rapport
V2
1.Judith 2. Marije /allen
08.30- 09.00
Röntgenbespreking
radiologie
supervisoren
11.00 – 12.00
IBD overleg
Vergruimte mdl
12.30 – 13.30
Snapperdag / radiologie
17.00 - 17.15
Dienstoverdracht
V2
17.15 – 18.00
1e dinsdag MDL ow
V2
1. Marije 2 Natalie 3. Koen 4 Judith
2/3/4/5e di polibespreking
V2
1. Marije 2 Natalie 3. Koen 4. Judith
08.15 – 08.30
Rapport
V2
1.Ser 2. Robin/allen
08.30- 09.00
Röntgenbespreking
radiologie
supervisoren
12.30 – 13.30
Co-ass / Patiëntbespreking
V2
1. Robin 2. Ser
17.00 – 17.15
Dienstoverdracht
V2
allen
``
2e ma: AIOS vergadering
.
Dinsdag
V2
1. Marije 2 Jan allen
Woensdag
48
17.15 – 18.15
1e wo : KPC/electrolyten
audit/V2
1. Dirkje 2. Simo
2e wo : protocol bespreking
V2
1. Simo.2 Robin 3. longarts
3e wo : in retrospectie /compl.bespreking
1. Ser 2. Simo
4e wo : CAT
V2
1. Jan 2 Simo
reumatologie
V2
1. Ser. 2 reumatoloog
08.15 – 08.30
Rapport
V2
1.Judith 2.Ser/allen
08.30- 09.00
Röntgenbespreking
radiologie
supervisoren
12.30 – 13.30
1e donderdag: polibespreking V2
1. Natalie 2. Judith
2e donderdag: hematologie
1. Koen 2 Jan
5e wo :
Donderdag
radiother
3e donderdag: Longen onderwijs V2
1 judith 2. Ser
4e donderdag: hematol / Endo radiother/V2
1. Koen 2 Jan/ 3. Natalie
16.00-17.30
Just in Time coass onderwijs
V3
volgens rooster
16.45 – 17.00
dienstoverdracht
Auditor. RT
supervisoren/ dienstdoende
(16.30- 17.00)
MDO uro (geen verpl ow)
Auditor. RT
1 Vera 2 Dirkje
17.00 – 18.15
MDO CRC
auditor. RT
1 Vera 2 Dirkje
En op de : 5e do : intern/chir onderwerp
auditorium RT 1. Dirkje 2 Judith
08.15 – 08.30
Rapport
V2
1.Judith 2.Marije/allen
08.30- 09.00
Röntgenbespreking
radiologie
supervisoren
12.30 – 13.00
Infectie ziekten overleg / of nefrologie
16.30 – 17.30
Weekend overdracht
Vrijdag
V2
1. Judith 2. Gruteke. 3 Sekkat
Bestuurskamer 1. Judith 2 .Natalie/ allen
Versie 04032015
49
Bijlage 3b: DAGINDELING ARTS-ASSISTENT 08.15 uur
dienstoverdracht /ochtendrapport en röntgenbespreking
09.00 uur
ochtendvisite
10.30 uur
“regelen” spoedonderzoek regelen, aanvragen klinische consulten, inlezen bij nieuw opgenomen patiënten, uitslagen bekijken, statusvoering, ontslagrecepten maken (voor 13 uur)
11.45 uur
overleg Kliniek Supervisor KS
12.30 uur
onderwijs
13.30 uur
opnemen nieuwe patiënten Eerst door co-assistent, daarna door a(n)ios. Altijd zelf bekijken of er direct wat moet gebeuren of afgesproken worden (bijv. lab, foto’s aanvragen of bekijken); nieuwe afspraken doorgeven aan verpleging voor 14 uur uitslagen bekijken
14.30 uur
administratie/ studie / leerdoel van de week- alleen laten storen bij spoed
15.30 uur
familiegesprekken
16.30 uur
overleg met de KS gezamenlijk nieuwe en zieke patiënten beoordelen beleidsafspraken noodzakelijke, nieuwe afspraken met verpleegkundige bespreken en noteren. Niet urgente afspraken worden de volgende dag geëffectueerd.
17.00 uur-18.00
besprekingen / onderwijs en dienstoverdracht.
50
BIJLAGE 4: Bijlage 4a. WERKWIJZE VERPLEEGAFDELING Interne/ Oncologie/ nefrologie/MDL 4.a.1. ORGANISATIE EVR voorzitter : EVR bestuur Bedrijfsleider : bestuur Afdelingshoofd/teamleider : Medewerkers: verpleegkundigen ziekenverzorgenden leerlingen en stagieres afdelingssekretaresse afdelingsassistentes
medisch specialist, samen met de bedrijfsleider het verantwoordelijk voor dagelijkse management, EVR verpleegkundig hoofd van de afdeling
gespecialiseerde verpleegkundigen transferverpleegkundigen maatschappelijk werker ziekenhuis hygiënisten fysiotherapeuten
De max. 48 bedden zijn verdeeld over de G en H afdeling. De patientenbedden zijn verdeeld over 6 praktijken (interne, oncologie, nefrologie,MDL, longziekten (2). Het dienstrooster voorziet ook in een SEH dienst op de dag en een AIOS voor de avond en nachtdienst.
Speciale voorzieningen: Cytostatica-toedieningsruimte voor klinische en poliklinische behandeling POCU zie bijlage 11. Telemetrische bewaking: monitoring op “Medium Care” Crash-car en ECG-apparaat op de afdeling. Isolatie kamers Vaste bezoektijden: 15.00 - 20.00 uur
4.a.2. VERPLEEGKUNDIGE ORGANISATIE Verpleegkundige diensten: A-dienst 07.30 - 16.00 uur B-dienst 09.30 - 18.00 uur C-dienst 15.00 - 23.30 uur D-dienst 23.15 - 07.45 uur Overdracht 07.30 - 08.00 uur 15.30 - 16.00 uur 23.15 - 23.30 uur 51
Verpleegkundig dossier: overdag op de patiëntenkamer buiten kantooruren in de teampost indeling: controle-temperatuurlijst bloedsuikerlijst verpleegkundige anamnese afsprakenblad verpleegkundige informatie verpleegplan rapportage disciplinebladen controlebladen met score-lijsten. Afspraken maken: arts noteert, dateert en parafeert. Vervolgens afsprakenblad uit de map omhoog uit laten steken bij spoed of belangrijke/ complexe afspraken altijd ook mondeling aan verpleegkundige kenbaar maken en z.n. toelichten Afsprakenverwerking: secretaresse zorgt tijdens kantooruren voor de aanvragen van onderzoeken, tenzij er sprake is van spoed (dan zelf overleg met laborant en radioloog) nieuwe medicatie en spoedmedicatie opdrachten Sinds 2012 maken we gebruik van het Klinicom/EVS elektronisch medicatie voorschrijf systeem Röntgen diagnostiek kan buiten de kantooruren of bij spoed uitsluitend door de arts of supervisor worden afgesproken met de laborant en eventueel de radioloog (bij echo of CT-scan) ECG’s worden buiten de kantooruren door de verpleegkundige verricht bacteriologisch en pathologisch materiaal wordt iedere werkdag bij de receptie van het lab (voor 13.00 uur) opgehaald door een koeriersdienst (naar OLVG), fysiotherapie wordt door de verpleging aangevraagd, mits de arts een schriftelijke aanvraag heeft ingevuld diëtisten, transferverpleegkundigen en gespecialiseerde verpleegkundigen kunnen op verzoek van de arts of op eigen initiatief door de verpleging worden gevraagd.
52
Bijlage 4b.
Werkafspraken voor afdeling en arts-assistenten bij opname van patiënten. Patiënten kunnen via verschillende routes worden opgenomen. Het uitgangspunt is altijd dat de arts-assistent zo vroeg mogelijk op de hoogte is van de komst en problematiek van de patiënt. Electieve (geplande) opname Direct na het ochtendrapport en röntgenbespreking en nog voor het visitelopen (dus om 8.45 uur) vraagt de arts-assistent welke opnames voor die dag gepland staan. De specialist (of AIOS) die de opname heeft laten plannen zorgt dat er in een brief of in het doorlopende (poli) journaal vermeld staan: het hoofdprobleem en de werkdiagnose, de behandelcode, de belangrijkste nevendiagnoses en het eerste en concrete plan van aanpak met afspraken. Spoedopname via de SEH De arts-assistent van dienst (of de SEH-arts) belt altijd de arts-assistent van de betreffende afdeling over de komst en het probleem van de patiënt en wat het eerste aandacht of actie vraagt. Er is een digitale opnamestatus aangemaakt, waarmee de arts-assistent op de afdeling veilig de zorg kan overnemen. Spoedopname via de polikliniek De specialist (of AIOS polistage) belt altijd de arts-assistent van de betreffende afdeling over de komst en het probleem van de patiënt en wat het eerste aandacht of actie vraagt. Er is in een brief of in het doorlopende (poli) journaal vermeld: het hoofdprobleem en de werkdiagnose, de belangrijkste nevendiagnoses de behandelcode en het eerste en concrete plan van aanpak met afspraken Overplaatsing vanaf buitenbed Belangrijk is hierbij, dat de patiënt die het eerst en meeste baat heeft bij overplaatsing ook als eerste in aanmerking komt voor overplaatsing. De enige die het overzicht heeft is de arts-assistent die de “buitenbedden doet”. Deze zorgt iedere morgen, dat de secretaresse van de afdeling interne-oncologie om 8.45 uur weet welke patiënten op buitenbedden in welke volgorde van prioriteit overgeplaatst kunnen worden naar de “eigen”afdeling, als daar plaatsen beschikbaar komen. Zodra tot een overplaatsing vanaf een buitenbed wordt besloten, informeert de afdelingssecretaresse direct de arts-assistent die de betreffende patiënt onder zijn hoede krijgt. Omzetting van dagverpleging naar klinische opname Dit komt voor bij kurende oncologiepatiënten, bij wie zich bijwerkingen of nieuwe problemen voordoen. Uitsluitend na overleg met de arts-assistent van de betreffende zaal kan tot klinische opname worden besloten. Het doorlopende (poli/oncologisch) journaal vormt de basisinformatie, er wordt een korte probleemgerichte status aangemaakt. NB de specialist is verantwoordelijk voor de afdeling dagverpleging, de afdelingsarts voor de klinische kuren patienten.
53
Bijlage 4c. Indeling en verantwoordelijkheden op de klinische afdelingen . Oncologie unit HH2 Kamers : 2.66 : 6 stoelen poliklinische kuren, verantwoordelijk: oncoloog 2.70: 2 pers A(N)IOS supervisie oncoloog 2.72: POCU (palliatieve oncol care unit) 1pers A(N)IOS idem 2.64: 2 pers A(N)IOS idem 2.68: POCU 1pers A(N)IOS idem 2.61: 4 pers klinische kuren A(N)IOS idem 2.62: 2 pers A(N)IOS idem 2.59: 2 pers A(N)IOS idem Max 14 patiënten Grote visite op de donderdag ochtend met 2 supervisoren, in MDO verband. Supervisie door 2 vaste specialisten, elke 3 maanden wissel ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Interne geneeskunde unit HH2 2.52: 4 pers verantwoordelijk 2.54: 1 pers 2.56: 1pers 2.58: 1 pers 2.51: 4pers 2.53: 2 pers 2.57: 1 pers
oudste co A(N)IOS A(N)IOS A(N)IOS A(N)IOS A(N)IOS A(N)IOS
supervisie internist supervisie internist supervisie internist supervisie internist supervisie internist supervisie internist supervisie internist
10 + 4 patiënten Grote visite op dinsdag ochtend met 2 internisten in MDO verband. Supervisie door 2 vaste specialisten, elke 3 maanden wissel ---------------------------------------------------------------------------------------------------------MDL / Nefrologie unit G3 14 bedden MDL verantwoordelijk: A(N)IOS supervisie MDL arts Grote visite op dinsdag ochtend met 2 MDL artsen. Vaste supervisoren, wissel per 3 maanden. 4 bedden Nefrologie verantwoordelijk: A(N)IOS nefroloog. Supervisie door 2 vaste supervisoren. Grote visite dinsdag ochtend 11 uur met een nefroloog
supervisie
18 patiënten ( 14+ 4 ) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Long afdeling G3 20 Bedden verantwoordelijk: 2 A(N)IOS supervisie longarts
54
Supervisie door 2 vaste supervisoren. Grote visite op dinsdag ochtend met 2 longartsen.
Bijlage 4d.
Administratieve taken op de afdeling. Oneigenlijk werk beperkt de tijd die een arts kan besteden aan zijn/haar corebusiness: aandacht voor de patient, medische verdieping, correspondentie en het voeren van patiënt/familiegesprekken De afdelings secretaresse kan je ondersteunen. Tot haar taken behoren: 1. receptiewerkzaamheden 2. patiëntenadministratie 3. secretarieel werk t.b.v verpleegafdeling 4. administratieve verwerking van aanvragen en uitslagen, afspraken maken 5. formulieren & kantoor benodigdheden 6. instrueren arts-ass, co-assistenten, (leerling-) verpleegkundigen m.b.t. admin. procedures 7. ondersteunende rol t.b.v. personeel, bezoek en patiënten De afdelings secretaresse is verantwoordelijk voor 1. wegbrengen van formulieren en materialen. 2. alle faxen, kopieën en ASP-opvragingen. 3. daarvoor per dag daglijst op balie waarop naam arts, inlevertijd, aard materiaal, urgentie, afwerktijd en aftekening afd. secretaresse; deze lijsten komen in een ordner achter de balie 4. status van ontslagen patienten inbinden en aan zaalarts geven voor maken ontslagbrief. 5. Invullen van de digitale complicatie registratie nav de door de arts genoteerde complicaties 6. kopie ASP-ontslagmedicatielijst standaard in dossier bij ontslagen patiënten 7. registratie van patienten in SAP
55
Bijlage 4e. Verwachte Ontslag Datum (VOD): dagelijks werk! De patiënt verblijft niet langer dan medisch noodzakelijk in het Flevoziekenhuis en niet korter dan kwalitatief verantwoord. Iedere patiënt ervaart een kwalitatief goed voorbereid ontslag. 1.
Stel binnen 24 uur na opname de Verwachte Ontslag Datum (VOD) vast voor patiënten die mogelijk lang zullen liggen (>10 dagen)
2.
Welke patiënten hebben risico om lang te liggen? > 64 jaar ADL afhankelijkheid (KATZ>2 ) Verslavingsproblematiek Dement of (risico op) delier Ondervoeding (MUST>2) Meerdere aandoeningen (>3) Naar eigen oordeel Bedenk: wat houdt een patiënt opgenomen? behandeling kan echt alleen maar klinisch buiten ziekenhuis is het nog te gevaarlijk thuissituatie nog niet op orde (anticipeer!)
3.
Stuur dagelijks tijdens de visites/MDO’s op de VOD Bespreek de voortgang van de ontslagbepalende taken. Wat moet er vandaag gedaan worden om de VOD te halen? Spreek de uitvoerend verantwoordelijke hier op aan. Pas het VOD aan op basis van medische redenen. Betrek ontslagbepalende disciplines hierbij (transferverpleegkundige, fysiotherapie, diëtetiek etc). 4. Communiceer dagelijks met de patiënt en zijn naasten over de VOD
Wil je meer weten? Neem dan contact op met: Jan Baars of Bianca Hoorn
56
Bijlage 5. Correspondentie/brieven. De ontslag brief moet aan een aantal voorwaarden voldoen. Hieronder een handleiding:
Bijlage 5a. Format klinische ontslagbrief: Kopie aan: externe artsen Reden van opname: Opnamedata Voorgeschiedenis: bondig maar compleet Anamnese: uitsluitend belangrijke pos en neg bevindingen Onderzoek:
uitsluitend belangrijke pos en neg bevindingen
Lab: Radiologie: Microbiologie:
inkopieren vanuit SAP: alleen relevant lab conclusies tenzij gehele verslag relevant relevante kweken met gevoeligheid
Bespreking: niet zozeer chronologisch maar logisch werkend van opnameindicatie naar de slotconclusies. Met nadruk argumenten en afwegingen vermelden Conclusies: hoofdprobleem, nevenproblemen, chronische ziekten/ problemen (belangrijk voor de berekening van de HSMR) Beleid:
wat moet bij de huisarts, wat moet poliklinisch gebeuren (data en daden)
Ontslagmedicatie inclusief doseringen Behandelcode/ behandelbeperking (expliciet vermelden) Ontslagggewicht (indien relevant) Ondertekening:
met naam arts-assistent en “voor akkoord” supervisor
Correspondentie moet zijn doel dienen: tijdig, efficiënt, overzichtelijk en to-the-point, opdat de huisarts, poli-specialist en latere gebruikers effectief vervolg kunnen geven aan het klinische zorgtraject 1. tijdig = binnen 2 weken, maar zelfde dag als a. de transmurale overgang in zorg kritisch is (dan ook huisarts bellen) b. de patiënt naar een andere instelling overgeplaatst wordt c. de patiënt naar een andere afdeling overgeplaatst wordt 2. efficiënt a. kort (nooit meer dan 2 kantjes, hoe minder hoe beter) 57
3. 4.
b. snel (alles nog in het hoofd, m.n. argumenten) c. routing: zie onderstaand overzichtelijk: zie schema to-the-point a. niet zozeer chronologisch maar logisch werkend van opname-indicatie naar slotconclusie; begin met vaststellen conclusies en werk daar in de decursus naar toe b. belang ligt bij overzicht en inzicht, niet bij meetgegevens; alleen uitbijters in lab, röntgen en kweken melden, maak er geen papieren dossier van !
Routing klinische correspondentie: Arts-assistent typt zelf in SAP de definitieve klinische ontslagbrief De a(n)ios die verantwoordelijk was voor de patiënt in de kliniek en het ontslag heeft geregeld, schrijft ook de ontslagbrief. Bij uitzondering is de opnemende a(n)ios hiervoor verantwoordelijk als b.v. de patiënt in kwestie in de dienst op vrijdag wordt opgenomen en in het weekend alweer wordt ontslagen. E-mail naar KS: corrigeer/superviseer svp brief van patiënt <x> met
De supervisor corrigeert de brief: kleien aanpassingen doet de supervisor zelf waarna de brief verstuurd wordt. Grotere aanpassingen in de brief worden besproken met de arst-assistent. Hij/zij maakt dan de aanpassinegn definitief en verstuurt de brief.
Bijlage 5b. Format overplaatsingsbrief. Afdruk ponsplaatje Aan: Kopie:
naam arts met wie is overlegd, met functie en afdeling de huisarts medebehandelaars en consulenten polikliniek interne klinisch dossier
Datum: Geachte collega, Na overleg met u op (datum) wordt op (datum) vanaf de afdeling interne geneeskunde van het Flevoziekenhuis overgeplaatst mevrouw/mijnheer (naam) Reden van overplaatsing: Reden van opname alhier: Datum van opname alhier: Voorgeschiedenis: (chronologisch, met jaartallen, onder elkaar) Anamnese: (beknopt, alleen “positieve” bevindingen) Medicatie bij opname: (exact, met dosis en aantal) Allergie: 58
Lich. onderzoek:
(uitsluitend relevante bevindingen)
Laboratorium:
(mondelinge samenvatting van de meest opvallende labuitslagen) Beeldvormend onderzoek: (mondelinge samenvatting van de meest opvallende bevindingen) Diverse:
(relevante pos. en neg. serologie, belangrijke bevindingen door consulenten of bij functie-onderzoek)
Bespreking:
beknopte beschrijving van het beloop tijdens opname, met de argumenten voor een bepaalde waarschijnlijkheidsdiagnose, beleidskeuzes en problemen, zowel in medisch-technische zin als bijv. in de omgang mat patiënt en familie
Conclusie:
puntsgewijs en genummerd onder elkaar hoofd- en nevendiagnosen of problemen
Met vriendelijke groet, namens (naam betrokken specialist, T-nummer) (naam arts-assistent, T-nummer) Bijlagen: lab-overzicht PA-uitslagen
CD-schijf röntgen oude brieven
Bijlage 5c. Format lekenbrief. Dit is de brief die aan patient wordt meegegeven. De brief moet kort en helder zijn. Geen medische terminologie. De lekenbrief wordt door de coassistent geschreven en gesuperviseerd door de arts-assistent. Geachte heer/mevrouw, Na een verblijf op onze afdeling gaat u binnenkort “met ontslag”, naar huis of een andere instelling. Uiteraard brengen wij uw huisarts met een verslag op de hoogte van uw ziekenhuisopname. Een ziekteperiode in het ziekenhuis is vaak ingrijpend en soms ook verwarrend. Daarom krijgt u voor ontslag nog een kort ONTSLAGGESPREK met de afdelingsarts. Hierin wordt op een rijtje gezet, wat de problemen waren waarmee u in het ziekenhuis bent beland. Ook wordt er besproken wat er in uw medicijnen veranderd is en waarom. Bovendien wordt het vervolg van de zorg na het ontslag uit het ziekenhuis met u besproken. We vatten voor u in gewone taal samen wat er tijdens de ziekenhuisopname met u is gebeurd: De verandering aan medicijnen bij ontslag, ten opzichte van de medicijnen die u voor de opname in het ziekenhuis al gebruikte: 1. bedoeld voor: 2. bedoeld voor: 59
3. bedoeld voor: Het verdere beleid ten aanzien van de zorg thuis of op de polikliniek: 1. wel/geen controle op de polikliniek 2. zorgverlening bij u thuis: 3. wat kunt u zelf doen: Indien er zich de komende dagen klachten voordoen adviseren wij u contact op te nemen met: O uw eigen huisarts/huisartsenpraktijk O poli interne tel 036-868 8717 O poli oncologie tel 036-868 9937 O de spoedeisende hulp afdeling van het ziekenhuis tel 036-868 8811 O de behandelend arts van deze ziekenhuisapname (dr. ….) via de poli interne/oncologie Wij hopen dat deze samenvatting en het ontslaggesprek met de afdelingsarts voor u duidelijkheid geeft. Met vriendelijke groet, ...., arts-assistent interne geneeskunde
60
Bijlage 6. ROUTING VAN PATIENTEN VIA SEH Afkortingen: 9395 = AIOS van dienst ( of diens plaatsvervangende poortarts ) 9011 = DS: dienstdoend specialist HA = huisarts PATIENT DOOR HUISARTS AAN DIENSTDOEND SPECIALIST AANGEMELD. HA belt DS DS besluit of beoordeling op poli of SEH aangewezen is; indien SEH, dan: DS belt 9395 en meldt: - naam en geboortedatum wel/niet bekend bij interne of andere vakgroep - wanneer patiënt ongeveer komt - werkdiagnose, diagnostisch en therapeutisch plan AIOS beoordeelt patiënt, vraagt onderzoeken aan, start eventuele afgesproken therapie AIOS belt DS en bespreekt bevindingen en uitslagen, waarna beleid wordt afgesproken en eventuele beoordeling door DS zelf AIOS vult afsprakenblad en medicatieopdrachten in (conform de afspraken met de DS) en draagt telefonisch over aan de arts-assistent van de afdeling. Als de opname-indicatie is gesteld, maar op bepaalde uitslagen nog gewacht wordt, dan mag de patiënt met afsprakenblad en medicatieopdrachten naar de afdeling gaan, waarbij de nakomende uitslagen door de AIOS aan de afdelingsarts worden doorgebeld. AIOS verzendt op de SEH digitaal een kort en bondig bericht aan de huisarts dat patient ja dan neen is opgenomen met nader te noemen werkdiagnose en beleid. PATIËNT, DIE BUITEN DE DIENSTDOEND SPECIALIST OM OP DE SEH KOMT. Dit kunnen betreffen: “binnenlopers”: komt op SEH op eigen initiatief “bypasspatiënten”: door HA aan 9395 aangeboden voor internistisch probleem Verwijzingen uit ander ziekenhuis Verzoek consult of medebehandeling door andere specialist TIJDENS KANTOORUREN 9395 accepteert patiënt zelf of verbindt HA door met DS Poortarts of verwijzend specialist belt 9395 of DS TIJDENS DIENSTUREN Binnenlopers: 9395 belt DS na anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, maar eerder bij acute of zeer ernstige problemen. Bypass-patienten: mits de situatie dit toelaat accepteert 9395 de patiënt; bij urgentie direct overleg 61
Verwijzingen: 9395 of verwijzend specialist overlegt altijd met DS, voordat acceptatie kan plaatsvinden.
62
Bijlage 7. Het Stafdocument Hoofdbehandelaar is begin 2008 vastgesteld door de medische staf. Het document voorziet in de definitie en taken van de hoofdbehandelaar. Het document is beschikbaar op iDOC via Intranet van het Flevoziekenhuis.
63
Bijlage 8. Bijlage 8a. PRAKTISCHE TAKEN CO-ASSISTENT op zaal (fase 2) Een co-assistent is geen arts en kan dus geen medische verantwoordelijkheid dragen. Alles wat een co-assistent in het ziekenhuis doet, valt onder verantwoordelijkheid van een arts. Wel heeft de co-assistent een persoonlijke en juridische verantwoordelijkheid voor de dingen die hij of zij doet of nalaat. Een co-assistent verblijft op de afdeling om in de dagelijkse klinische praktijk ervaring op te doen en dit vergt dus tijd en aandacht van de artsen van de afdeling. Daarnaast levert de co-assistent een beperkte bijdrage aan het praktische reilen en zeilen van de afdeling, zolang dit in redelijke verhouding staat tot de te realiseren leerdoelen en deze niet in de weg staat: Hij of zij wordt actief betrokken bij het praktische afdelingswerk, maar wordt er niet voor misbruikt. Bij afspraak van de vakgroep interne kunnen de volgende praktische bijdragen van de co-assistent gevraagd worden: “statussen” van nieuw opgenomen patiënten en desgewenst het doorspitten en samenvatten van een complexe voorgeschiedenis, onder verantwoordelijkheid van de arts-assistent van de verpleegafdeling; bondig voordragen van zelf opgenomen patiënten bij het ochtend, avond en weekendrapport voordragen in woord en geschrift (sheet) van patiënten bij patiënten besprekingen infuuslijnen en arteriepuncties ( indien bekwaam ) wegbrengen van (diepe) punctiematerialen naar de bestemde plek of het laboratorium, mits de co-assistent de betreffende procedure heeft kunnen bijwonen invullen van voorlopige ontslagberichten en lekenbrieven, mits onder instructie en supervisie van de arts-assistent invullen van schriftelijke dagelijkse/weekeind-overdracht met de computer, mits onder instructie en supervisie van de arts-assistent samen met de arts assistent de kamer netjes houden Het “statussen” van patiënten op de spoedeisende hulp (SEH) afdeling door co-assistenten is niet meer toegestaan, omdat in de praktijk dit tot uitstel van diagnostiek en behandeling bleek te leiden en tot vervagen van verantwoordelijkheden. Spoedopnames direct op de verpleegafdeling mogen wel door de co-assistent worden gestatust, mits de arts-assistent de patiënt in ieder geval kort heeft gezien. Hiermee wordt voorkomen, dat bij een eventuele noodzaak tot directe diagnostiek en behandeling ongewenst uitstel daarvan optreedt. Bijlage 8b. Just in time learning / coassistenten onderwijs
64
De Masterfase Geneeskunde co-fase 2 is op 1 mei 2013 gestart met de eerste “master co-assistent”. voor de afdeling Interne Geneeskunde van het Flevoziekenhuis (IHK-2). Omdat de coassistenten vroeger in hun studie coschappen gaan lopen hebben ze tijdens die coschappen extra onderwijs nodig in de basisvakken en pathofysiologie. Hiertoe is de onderwijscyclus Just in Time in het leven geroepen. Onderwijsformat 'Just in Time' -learning: Deze vorm van onderwijs is praktijk gericht: leren aan de hand van actuele casuïstiek volgens een interactief format. Dit betekent, dat jullie van en vooral ook áán elkaar leren en de specialist vooral de functie van mediator/coach heeft in dit leerproces. Het onderwijs focust op het klinisch redeneren en het koppelen van de basiskennis uit de Bachelor aan de praktijk, dan wel het opzoeken van nieuwe kennis gerelateerd aan klinische problemen en patroonherkenning. De focus ligt nog niet zozeer op therapie / behandeling, dit komt later in de Master uitgebreid aan de orde (hoewel hier zeker ook aandacht voor mag zijn). Elke donderdag middag vanaf ongeveer 16.00 uur tot 17.30 uur is het just-in-time onderwijs ingeroosterd. Er wordt verwacht dat 1-2 co-assistenten een presentatie van een casus uit de kliniek voorbereiden en presenteren (zie kopje ‘Presentatieformat coassistent’). Onderling moet worden uitgemaakt wie de presentaties houden. De andere coassistenten zullen aanwezig. Na de presentatie zal genoeg tijd zijn om vragen te stellen en een discussie te voeren. Voor dit zogenaamde Just in Time onderwijs is een instructiefilm gemaakt (zie onder). Na bespreking van de 1-2 casus zal de specialist een overzicht over het onderwerp geven van ongeveer 30 minuten. Belangrijk is dat de acht thema’s vast staan voor de hele regio en in vaste volgorde aan bod komen zodat jullie in 8 weken alle thema’s hebben gevolgd (zie bijgevoegd rooster). De thema’s zijn: 1. acute nierinsufficientie 2. decompensatio cordis 3. abnormale bloedgas 4. icterus/afwijkende leverenzymen 5. stollingsstoornis en gebruik anticoagulantia 6. hyperglycaemie 7. anemie 8. afwijkende thoraxfoto Het onderwijs vindt onder coassistenten plaatst, met een specialist (internist, longarts, nefroloog, MDL-arts) als mediator. Het rooster hangt op de arts-assistenten kamer van de Interne geneeskunde. .
Presentatieformat coassistent: Per casus geldt, dat er ongeveer 8 minuten tijd is voor de presentatie en hierna nog maximaal 7 minuten voor de discussie. Tijdens de les is het de bedoeling dat de 65
kennis van de coassistent van 'waarneming' in de kliniek naar een 'gewaarwording' van het probleem evalueert. Model voor de presentatie door de coassistent (max 12 dia’s)
patient vignet eerste gedachten anammese en lichamelijk onderzoek samenvatting diagnostisch plan Diagnose en behandeling: ziektebeeld typisch/atypisch Multiple Choice vraag 'Take Home' Message
Op het AMC blackboard (pagina 'Masterinformatie Studenten') staat de PowerPoint die de studenten ter voorbereiding hiervoor invullen. Rol van de docent/specialist: De rol van de specialist is om de discussie gaande houden en de inhoud te bewaken. De begeleidende specialist draagt zorg voor adequate behandeling en bediscussiering van de leerstof. Er wordt een presentielijst bijgehouden. De coschapboekjes zijn aangepast aan de Masterstructuur. Presentaties dienen door de docent afgetekend te worden. Wat als de coassistent de presentatie niet heeft voorbereid?Heeft de coassistent die aangewezen is om te presenteren zonder geldige reden* géén presentatie voorbereid, dan noteert de specialist een onvoldoende in het coschap logboekje van de betreffende student. Aan het einde van het co-schap heeft de coassistent minstens 5 casus gepresenteerd. *geldige redenen i.o.m. de specialist die het onderwijs geeft. De aanwezige student die het niet kan voorbereiden, moet dus zo mogelijk voordat de presentatie gehouden wordt overlegd hebben met de specialist die het onderwijs geeft.
Hoe te handelen bij verhindering ? De coassistent meldt verhindering bij de coassistenten-opleiders, Marije ten Wolde ([email protected]) en zo mogelijk ook bij de docent van de dag. Het onderwijs in de Master kan niet afgezegd worden door de specialist, omdat alle onderwerpen voor elke coassistent aan bod moet zijn gekomen. De specialist is zelf verantwoordelijk voor het regelen van vervanging bij afwezigheid. Praktische hulp 66
Blackboard toegang via: http://blackboard.uva.nl Een duidelijk filmpje over het 'Just-in-Time'-format vindt u hieronder of via deze link: http://vimeo.com/55927789, (Password: amc2012) Voor vragen over blackboard zelf kunt u terecht bij [email protected]
Bijlage 8c. Beknopte inleiding voor de Semi artsen op de afdelingen Interne geneeskunde, oncologie en longziekten. Welkom in het Flevoziekenhuis! Gedurende 16 weken zal je ons team komen versterken en naar wij hopen ook veel leren. Een korte inleiding is op z’n plaats, houd in acht dat het slechts een leidraad is, en dat je zeker niet je beleid geheel conform deze leidraad hoeft uit te voeren! Hopelijk is het niet al te belerend allemaal… De eerste dag: Je wordt op dag één kort rondgeleid in het ziekenhuis en op de afdeling. Het is aan te bevelen om deze eerste dag ook kennis te maken met de afdelinsgsecretaresse en de teamleider. Maak ook kennis met de artsassistent en coassistent van jouw afdeling. Vraag wie die dag de verpleegkundige van jouw zaal is, en zeg dat je je eerst even wilt inlezen in de patiënten, dus dat je eerste visite wat later zal zijn dan normaal. Dat geeft je ruim de tijd om de dossiers even goed te lezen, zodat je een beetje weet wat je kan verwachten. Daarna visite lopen, rond half twaalf 12u komt de zaalsupervisor langs om je beleid(svoorstel) te bespreken. Misschien gaat het je makkelijk af, maar de praktijk leert dat het lastig kan zijn plotseling (grote) beslissingen zelf te nemen. Neem deze dan ook niet alleen, maar overleg altijd met je supervisor of een van de zaalartsen. De zaalartsen maken zeker tijd voor je vrij om je te helpen.
Praktische zaken, puntsgewijs: - De co-assistent begeleider is dr. M. Ten Wolde, zij zal je aan het eind van je co-schap beoordelen. Dr. Ten Wolde is je aanspreekpunt bij allerhande problemen. Haar ook graag mailen bij ziekte of afwezigheid. - Belangrijke telefoonnummers heeft onze secretaresse op een printje. Hierop staan niet de supervisor-nummers, maar deze zijn in de telefoon op te zoeken. - Er zijn telefoons voor de semi-artsen, deze liggen klaar op de kamers. We hebben in het Flevo telefoons, en geen seinen; deze telefoontjes hebben een ingebouwd telefoonboekje; knop linksonder, kan niet missen. - Je moet enkele praatjes houden tijdens het co-schap, oa een klinische casusbespreking en een referaat. De precieze eisen staan in je boekje. Overleg met de begeleider wanneer je dat gaat doen, je moet ingepland worden in het reguliere onderwijs rooster. Aan te raden valt niet voor een 67
-
-
-
patiënt met een urineweginfectie, maar juist voor de patiënt met M. Wegener of ITP te kiezen. Medicatie via EVS: mag je zelf schrijven, maar mag je niet zelf tekenen! Laat je recept door een assistent controlerenen tekenen. Sintrom doordoseren mag je wel zelf doen, maar vraag altijd een assistent om hulp. Als je ergens niet uitkomt: vraag een assistent, en aarzel niet je supervisor te bellen als je denkt dat het niet kan wachten. Minder acuut urgente zaken die toch niet kunnen wachten tot het volgende supervisiemoment? Bel even naar de poli en vraag de dames of ze willen vragen of je supervisor je tussen twee patiënten door even wil bellen. Elke dag om 8.10 uur overdracht in Vergaderruimte 2, op maandag om 08.05 Grote visite op dinsdag of donderdag, afhankelijk van de supervisor.
Logistiek: - Aanvragen colono- of gastroscopie; alleen in overleg met supervisor, waarna overleg met de MDL-arts moet volgen. Deze geeft akkoord en dan vul je een “spoed-endoscopie” en een “functieonderzoek” formulier in. - Aanvragen radiologie: Altijd in overleg met de supervisor. Stap 1 is altijd: radiologie-formulier invullen. Daarna in geval van een echo de echo-radioloog bellen, in geval van CT de CT-radioloog etc. X-Thorax en X-BOZen kan je aanvragen door direct naar de radiologie te bellen. Stap 3 is aanvraag naar beneden brengen! Via de afdelingshulp duurt dat minstens een dag langer, dus dat kan alleen als je bijvoorbeeld een controle thorax wil doen op een bepaald moment; dan kan je de aanvraag in een bakje bij de secretaresse. - Aanvragen lab voor de volgende dag (ronde van 8u); formulier in een bakje leggen. Je kan ook de verpleging vragen om bijvoorbeeld dagelijks nierfunctie of juist op maandag en donderdag lab aan te vragen. - Aanvragen lab voor dezelfde dag: bel naar het lab: 8519 en zeg dat je iemand in het rondje van 11.30u of 15u wil laten prikken. Leg het formulier daarna op de balie. Je kan ook acuut lab laten prikken als dat nodig is. Bloedkweken gaan ook via het lab. Tip: je maakt vrienden bij het lab als je af en toe zelf bloed prikt en komt brengen, met name als je acuut lab wil. - Fysiotherapie aanvragen via een formulier, dat formulier aan de verpleging geven. - ECGs worden op verzoek door de verpleging gemaakt.
Hoofdbrekers tijdens de (eerste) visites: - Infuusbeleid? Min of meer standaardinfuus – voor zover dat bestaat – is Nacl 0,9% met 10 mmol KCl per kolf á 8 of á 6h. Cave overvulling bij cardiaal belaste patiënten etc. Stop het infuus ook als je het niet meer nodig acht (goede nierfunctie, herstellende, goed drinken). Dat bevordert “herstel-gevoel” en mogelijkheid tot mobiliseren. - Patiënten blijven mensen, dus zeer van belang zijn: eten, drinken, ontlasting, urineproductie en slapen. Dat sneeuwt wel eens onder in het geweld van infecties, koorts en ziek-zijn.
68
-
-
-
Slaapt een patiënt? Nachtelijke onrust? Wees alert op een delier! Laagdrempelig haloperidol in lage dosering (bijvoorbeeld 0,5 of 1 mg voor de nacht). Pijnstilling! Wees niet te zuinig met pijnstilling. Wees op de interne afdeling echter wel voorzichtig met NSAIDs; niet echt een favoriet. Cave obstipatie bij opiaten. Schrijf “nooit” iets op in een status zonder daar een conclusie en beleid bij te schrijven. Desnoods: C/ st. quo, B/ ongewijzigd; zo laat je zien dat je je bevindingen niet alleen opschrijft, maar dat je er ook iets mee doet.
Patiënten zijn mensen:
Waarschuw ze alvorens ze naar onderzoek te sturen. Praat met ze EN met de familie. Vraag of er nog vragen zijn EN ook aan de familie. Als er onderzoeken zijn gebeurd die van belang zijn of anderszins, vergeet dan niet de familie in te lichten. Mensen willen graag op de hoogte gehouden worden van belangrijke nieuwe ontwikkelingen. Hoe korter in het ziekenhuis hoe beter. Dus, hoe eerder de transfer vpk ingeschakeld hoe beter.
Dingen opzoeken: Gebruik de protocollen op intranet (iDOC). Ga naar documentgebieden protocollen medische protocollen interne geneeskunde. Alles wat je wil weten staat, in de literatuurlijst of onder protocollen.Vergeet niet rechtsboven lijstweergave aan te klikken anders moet je zoeken met het programma en dat is zeer af te raden. Op S:/arts-assistenten valt ook nog van alles te vinden, waaronder oude presentaties. Overig : Vergeet niet de patiënt overdracht ( Intranet ) bij te werken.
HET ONTSLAG Je wilt een patiënt ontslaan én je wilt weten hoe nu verder. 1. Ontsla de patiënt voor 12 uur, schrijf en onderteken de ontslagmedicatie en fax het eventuele juist ingevulde trombosedienst formulier 2. Maak de brief op de dag van ontslag of doe het later maar houd bij wie je ontslagen hebt, door middel van a. Notitieboekje 69
b. ToDo’s op je PDA, erg handig. 3. De klinische ontslagbrief: a. De voorlopige ontslagbrief i. Dit is NIET nodig indien je de klinische ontslagbrief meteen gaat maken. Het bespaart je dus werk als je snel de definitieve ontslagbrief schrijft. ii. Toch voorlopig bericht: Maak via SAP de voorlopige brief. Zo weet de huisarts dat één van zijn patiënten opgenomen gelegen heeft en wat de conclusie was. Dit kan kort en overzichtelijk. Deze hoeft niet nagekeken te worden door je supervisor. iii. Sluit hem af en stuur hem via mail naar de huisarts. Dit kan via het symbooltje “verzenden”. b. Geef de blauwe klapper aan secretaresse. Zij maakt er een pakketje van die ze terughangt in jouw rek of op de gezamenlijke plank op artsenkamer. c. Pak het pakketje uit het rek en maak de echte brief. Je kunt via SAP handig gegevens invoegen. Maar doe dit alles “nieuwe stijl”. (zie AIOS klapper ). Dit houdt in dat alles kort en krachtig moet. Beperk lab en radiologie tot de kernpunten en de relevantie. Bij de bespreking ga je er wat dieper op in. d. Zet je naam en die van je supervisor ( voor akkoord ) eronder. e. E-mail naam en patient nummer naar je supervisor. f. De supervisor kijkt na c.q. corrigeert. g. Je krijgt een bericht terug met de boodschap i. Keurig gedaan, niks verbeterd! haal een schouderklopje ii. Keurig gedaan, maar verbeterd kijk naar de verbeteringen iii. Niet keurig gedaan schrijf maar opnieuw! h. Voor AIOS: sla op in portfolio 4. Bel de patiënt na ontslag desgewenst binnen een periode van 1 à 2 weken op. Waarom? a. Uit een enquête blijkt dat patiënten een goed arts-patientencontact zeer op prijs stellen. “Navraag” kan dat nog verbeteren. b. Korte termijn follow up. c. Eventueel nader advies geven.
70
Bijlage 9. Afspraken met betrekking tot aanvragen radiologisch onderzoek. Een A(N)IOS kan pas radiologisch onderzoek aanvragen na overleg met de supervisor Momenteel geldt de afspraak dat A(N)IOS in de avond en nachtdiensten niet zelf overleggen met de radioloog van dienst over invasief (CT met contrast) en echografisch onderzoek. Dit wordt door de supervisor overlegd met de radioloog. Deze afspraak staat ter discussie. Dit in het kader van de opleiding, ook tijdens diensturen. Verder geldt het onderstaande werkdocument uit 2008: WERKAFSPRAKEN tussen RADIOLOGEN en overige MEDISCH SPECIALISTEN betreffende aanvragen, uitvoering en afwikkeling van röntgenonderzoek 5 november 2008 Voortvloeiend uit eerder overleg met enkele klinisch specialisten en radiologen, zijn een aantal zaken naar voren gekomen die het noodzakelijk maken om enkele uitgangspunten helder te (her)formuleren. De onder genoemde uitgangspunten komen voort uit de visie van het centraal staan van het ziektebeeld en dus de patiënt. Röntgenonderzoek is, zoals laboratoriumonderzoek bijdragend maar is slechts zelden behandelend of genezend. Vakgroepen met (ervaren) arts-assistenten in opleiding worden ook tijdens de diensturen beschouwd als een directe verlengde arm van de specialist. Dit is ook in het kader van de opleiding gewenst. Algemene “regels” Er zijn een aantal regels die als uitgangspunt fungeren: 1. Non-bucky radiologisch onderzoek is als een intercollegiaal consult: zorg voor dezelfde zorgvuldigheid en egards. 2. De radiologen zijn niet zondermeer “uitvoerend kunstenaars” die op afroep naar believen beschikbaar zijn om zondermeer onderzoek te verrichten. 3. Elke aanvraag is correct geformuleerd met een heldere vraagstelling. 4. Bij alle aanvragen voor röntgen diagnostiek geldt voor de aanvrager: wat is de eventuele actie/praktische implicatie van de uitslag op dát moment; wordt het beleid er door beïnvloed. Vooral belangrijk voor aanvragen buiten kantooruren. 5. Verantwoordelijkheden aanvrager: screening op contra-indicaties c.q. verwachte complicaties (allergie, nierinsufficiëntie, zwangerschap e.d.) 6. Verantwoordelijkheden radioloog:check bij onduidelijkheden over punt 4. 7. Radiologisch onderzoek is een verantwoordelijkheid voor zowel de aanvragend specialist als de uitvoerend radioloog; de reden en formulering bij aanvragen moet helder zijn, zodat het honoreren van de aanvraag, de uitvoering en daarna de verslaglegging punctueel kunnen plaatsvinden. 8. Bedenk dat bij een negatief röntgen onderzoek het klinisch beeld even dominant blijft: bijv een “acute buik “ met een negatieve echo is en blijft een acute buik en dus daarmee even ernstig. 71
Specifieke afspraken De hier onder geformuleerde afspraken beschrijven de meest voorkomende situaties waarover geen onduidelijk meer over hoeft te bestaan in voorkomende gevallen. 1. Bij hoogenergetische/grote traumata zijn/komen zowel de traumatoloog/chirurg als de radioloog in huis. 2. Na vooraankondiging van een AAAA zijn/komen zowel de (vaat)chirurg als de radioloog in huis. 3. Bij plotselinge verdenking op AAAA, eerst direct de supervisor laten beoordelen. 4. Aanvragen door poortarts (veelal onervaren) voor echografie of CT-scan, kunnen pas nadat de specialist zelf de patiënt gezien heeft (beoordelen kliniek en indicatie). De timing van het onderzoek wordt in samenspraak met de radioloog en specialist gedaan. Sommige onderzoeken in diensturen kunnen namelijk, zonder dat dit implicaties heeft voor het actueel te voeren beleid, ook verschoven worden naar de dag. 5. Bij ernstige infectie/ziekte bijv. abdominale sepsis, komt de specialist in huis en overlegt met de radioloog over beeldvorming. Beide specialismen zijn/komen dan dus ook in huis. 6. Bij CT-scan met i.v. contrast komt de radioloog in huis. Soms kan op advies van de radioloog vast begonnen worden met het onderzoek in zijn aanreistijd. 7. Het is niet aan de radioloog om bij spoed onderzoek een algemene differentiaal diagnose op te lossen, terwijl dit ook bij gewoon lichamelijk onderzoek adequaat gedaan had kunnen worden. 8. Voor CT-cerebrum ligt de primaire beoordeling tijdens diensturen bij de neuroloog. 9. Botfoto’s tijdens diensturen zijn ter beoordeling van de aanvragend specialist. De radiologen zijn altijd aanspreekbaar voor medebeoordeling, zoals bij verdenking op nekletsel.
K. de Blok, namens Cluster Beschouwend M. Mallant, radioloog en namens de maatschap Radiologie
72
Bijlage 10. Het laboratorium. Het klinisch chemisch lab (KCL) verzorgt de laboratorium uitslagen voor het Flevoziekenhuis. Het overgrote deel van de bepalingen vindt in het FZ plaats, een kleiner deel wordt bepaald in het OLVG. Naast het poliklinische priklab (op ma tm za geopend) verzorgt het lab ook enkele prikronden op de afdeling. In ieder geval komen elke ochtend en aan het begin van elke middag de medewerkers langs voor bloedafname. Op intranet, onderhet kopje ZORG, is veel informatie inclusief protocollen te vinden over laboratorium bepalingen. De aanvrager is primair verantwoordelijk voor het bekijken van de uitslagen. Daartoe verschijnen de labuitslagen in SAP onder de kop ‘fiatteren Interne Geneeskunde’. De aanvrager dient deze uitslagen te bekijken en te fiatteren. Extreme uitslagen worden door het laboratorium doorgebeld aan de aanvrager of dienstdoende van dat specialisme.
73
Bijlage 11 Apotheek Service Punt : ASP
Het Apotheek Service Punt Almere is een samenwerking tussen het Flevoziekenhuis en de Zorggroep-Almere ( 19 openbare apotheken ) . Er wordt voornamelijk gewerkt aan de verbetering in de informatie over medicatie op moment van opname en ontslag in het ziekenhuis. De medicatie gegevens zullen per maart 2015 opvraagbaar zijn via het Landelijk Schakel Punt (LSP). Via het EVS (Klinicom) is een connectie met het LSP gerealiseerd. Patienten moeten toestemming hebben gegeven voor het opvragen van thuismedicatie via het LSP. Artsen dienen een speciale pas, de zogenaamde UZI pas nodig . Deze is te verkrijgen bij de afdeling HR. Naast de aandacht voor het directe doorgeven van medicatie gegevens wordt deelgenomen aan diverse wisselende projecten die altijd transmuraal georiënteerd zijn . Tevens is er een samenwerking met de transferverpleegkundige en wondverpleegkundige in het Flevoziekenhuis en thuiszorg in de eerste lijn. Met de wondverpleegkundige zijn er afspraken gemaakt over met name de specialistische verbandmiddelen die zelden worden voorgeschreven, maar wel op voorraad moeten zijn indien voorgeschreven .
74
Bijlage 12. A. Palliatief advies en consult team. Januari 2015 start in het Flevoziekenhuis het palliatief advies en consult team (PACT). Wij zijn te consulteren wanneer binnen de palliatieve fase (gebruik om deze fase te markeren de surprise question: zou het u verbazen wanneer deze patiënt binnen een jaar overlijdt?) sprake is van complexe problematiek zoals niet onder controle te krijgen symptomen, vragen rondom het levenseinde, psychosociale problematiek etc. Een consult is verplicht bij het starten van palliatieve sedatie (pall. sedatie kan buiten onze werktijden wel gestart worden, dan graag consult ter evaluatie) en euthanasie. Het PACT zal in eerste instantie voor klinische patiënten geconsulteerd kunnen worden. Wij bestaan uit een kernteam met daarin twee gespecialiseerd verpleegkundigen en drie medisch specialisten met elk de kaderopleiding palliatieve zorg. Hier omheen een tweede schil met disciplines die zo nodig geconsulteerd worden. Elke patiënt die bij ons wordt aangemeld wordt minimaal een keer binnen een palliatief MDO besproken. Verslag van het MDO en verslag van het consult komen in SAP en worden naar huisarts van patiënt gestuurd. Een consult wordt altijd gedaan door de verpleegkundige die dit vervolgens doorspreekt met medisch specialist waarna advies volgt. Afhankelijk van consultvraag onderzoekt medisch specialist patiënt zelf of loopt op een later tijdstip langs bij patient. Belangrijke speerpunten van het PACT zullen verder zijn: wensen en prioriteiten van patiënt en naasten helder en vindbaar maken (wel of geen ziekenhuisopname meer, beleid en wensen t.a.v. levensverlengend handelen, welke symptomen zijn het meest hinderlijk en welke behandeling is gewenst en haalbaar etc.), anticiperend beleid stimuleren (wat kunnen we in de toekomst verwachten en hebben we dan een plan klaarliggen, bijv. bij te verwachten pijn, dyspneu, longbloeding) en samenwerking en overdracht met 1e en 3e lijn bevorderen ( bijv. door een duidelijk kopje ‘palliatief beleid’ in het dossier van de patiënt, uitnodigen van de huisarts op het MDO). Benader ons laagdrempelig! We zijn te bereiken op ma. t/m do. van 9.00 tot 15.30 uur op telefoonnummer 9706 of via de mail: [email protected] Eventuele vragen beantwoorden wij graag!
B. POCU : Palliatieve Oncologische Care Unit Het primaire doel van een POCU is een permanente verbetering van de palliatieveoncologische zorg in alle fasen en aspecten: optimale klachtenverlichting optimale communicatie met patiënt en naasten zo mogelijk kortere opnameduur goede afstemming met en transfer naar eerste lijn door 75
o snelle, intensieve communicatie in woord en geschrift o vroegtijdige voorbereiding transfer o uniformiteit in werkafspraken en hulpmiddelen De secundaire doelen van een POCU zijn: vergroting bewustzijn van palliatieve zorg intramuraal kennisverspreiding dienaangaande intramuraal consultatieve functie voor intramurale zorgverleners consultatieve functie voor huisartsen samenbrengen klinische chemotherapie patiënten Op de Interne afdeling zijn sedert 2006 2 POCU bedden gesitueerd bestemd voor die patiënten, die expliciete palliatieve zorg behoeven. Deze behoefte is niet stuurbaar of planbaar, maar zou bij gebleken succes kunnen groeien. Om de capaciteit optimaal te benutten, kunnen op deze bedden ook klinische kankerbehandelingen worden geconcentreerd. Hier zijn naast de capaciteitsoverweging belangrijke andere argumenten voor: veel patiënten in de palliatieve fase zijn reeds bekend bij de betrokkenen op de cytostatica-behandelkamer: oncologisch verpleegkundigen en internistenoncologen kennis van en ervaring in de behandeling van kanker heeft grote overlap met wat nodig is voor goede palliatie de ruggengraat van het palliatieve team wordt gevormd door medewerkers, die ook al dagelijks overleg hebben over de (chemotherapeutische) behandeling van kankerpatiënten, namelijk oncologen en oncologieverpleegkundigen De inzet van meerdere disciplines verbetert de palliatieve zorg. Het “kernteam”bestaat uit: internist-oncoloog AIOS of afdelings-arts afdelingsverpleegkundige oncologieverpleegkundige Het volledige team bestaat verder uit: transmuraal verpleegkundige diëtist geestelijk verzorger Er worden werkafspraken gemaakt met diverse andere disciplines, voor de gevallen, dat van betreffende disciplines een inbreng wordt gevraagd. De hulpvraag wordt gedaan als regulier intercollegiaal consult.
Twee maal per week komt het volledige palliatieve team samen, aan het begin van de “grote visite” van de afdeling. Afspraken POCU
76
POCU-overleg dinsdag- en donderdagmorgen 9.00-9.45 uur op artsenkamer maximaal 3 patienten nieuwe patienten voorgesteld door arts-assistent en/of verpleegkundige volgens vaste criteria (zie onder) maandagmiddag en woensdagmiddag worden alle deelnemers gemaild door afdeling o.v.v.: naam, diagnose, hoofdproblemen (max 4) Criteria opname POCU: 1. 2. 3. 4. 5.
Kanker aangetoond. Problematiek poliklinisch niet oplosbaar. 2 of meer (grote en urgente) problemen, hetgeen zowel somatisch, psychisch, sociaal als dietair kan zijn. Niet binnen 2 dagen oplosbaar (naar verwachting) Signaleringstaak arts en/of verpleegkundige, maar accoord supervisor vereist
Nadrukkelijk NIET vereist: terminale ziektefase Contra-indicaties opname POCU: 1. 2. 3.
Reeds euthanasie afgesproken op andere afdeling (door ander specialisme) Reeds palliatieve sedatie gestart op andere afdeling (door ander specialisme) POCU-opname door patient niet gewenst
C. PALLIATIEVE SEDATIE Doel: Methode: Aard:
verlichten van het lijden in laatste levensfase opzettelijke verlaging van het bewustzijn met medicatie normaal medisch handelen, zonder oogmerk tot of effect van versneld overlijden Voorwaarde: refractaire symptomen op conventionele therapie (of de behandeling heeft onaanvaardbare effecten) hierdoor ondraaglijk lijden natuurlijk overlijden binnen 1-2 weken verwacht geen voedsel- of vochttoediening meer kortom: juiste indicatiestelling maar ook: proportioneel (voldoende maar ook niet meer dan nodig voor het doel lijdensverlichting) adequaat (besluitvorming, uitvoering, verslaglegging) Arts: verzamelt informatie: 77
primair wens en situatie patiënt maar ook van naasten en zorgenden beschrijft in status: “toestandsbeeld” neemt expliciet besluit: doel – aard – middelen bij onvoldoende deskundigheid: consultatie van deskundig collega is aanwezig: bij starten van de palliatieve sedatie daarna minimaal 1 x daags bij de patient (en diens naasten)
Overig:
Middelen:
spreekt beleid af: beoogd effect – effectmeting – verslaglegging – aanpassingsregels zorg voor de naasten zorg voor de zorgenden stoppen alle niet-direct palliatieve handelingen of behandelingen verblijfscatheter na start palliatieve sedatie basale lichamelijke verzorging (“mond – wond – kont”) GEEN OPIATEN ALS SEDATIVUM (wel als behandeling van pijn/dyspneu). 1. midazolam SC bolus 5 mg, pomp 1 mg/uur bij onvoldoende effect per 1-2 uur
verdubbelen tot beoogde sedatieniveau is bereikt bij dosering > 20 mg/uur toevoegen van stap 2 2.
levomepromazine SC
bolus 25 mg, pomp 1 mg/uur bij onvoldoende effect per 2 uur verdubbelen tot 8 mg/uur tot beoogde sedatieniveau is bereikt (lange T ½ : na 3 dagen dosering halveren) bij onvoldoende effect stap 1+2: staken, over
3.
fenobarbital SC
4.
propofol IV (!)
op 3 bolus 100 mg, pomp 40 mg/uur bij onvoldoende effect na 24 uur verhogen naar 60 mg/uur (lange T ½ : na 3 dagen dosering halveren) bij onvoldoende effect over op 4 bolus 20 mg, pomp 20 mg/uur (liefst in samenspraak met anesthesioloog) bij onvoldoende effect per 15 min omhoog met 10 mg/uur
Bijzonderheden: wilsonbekwaamheid, intermitterend sederen, eventueel checklists: Zie de originele KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie op Intranet
78
Bijlage 13: (SLECHT NIEUWS) GESPREKKEN MET DE PATIENT EN ZIJN NAASTEN. Het is belangrijk duidelijk onderscheid te maken tussen algemene gesprekken en slecht-nieuws-gesprekken, omdat deze laatste een zeer zorgvuldige afweging en voorbereiding vergen. Een slecht-nieuws-gesprek is een gesprek, waarin door de arts mededelingen worden gedaan, die bij de patiënt en zijn naasten heftige emoties kunnen losmaken of anderszins grote consequenties voor de patiënt of zijn familie kunnen hebben. Het betreft dan meestal een situatie, waarin wordt geopenbaard, dat er een ernstige ziekte is vastgesteld of dat een ernstige verslechtering van een reeds bekende ziekte is opgetreden, die niet of slecht behandelbaar is, of gepaard zal gaan met ernstig lijden, mutilatie of chronisch beloop. Echter ook de aankondiging van blijvend verlies van functies en zelfstandigheid, de onmogelijkheid om in de thuissituatie terug te keren, blijvende infertiliteit, blijvende arbeidsongeschiktheid en zelfs curatieve, maar ingrijpende behandeling kunnen vallen onder de noemer “slecht nieuws”. Een “goed” slecht-nieuws-gesprek steunt op een aantal pijlers: empathie organisatie techniek nazorg EMPATHIE zorg, dat de arts die de patiënt het best kent of met hem/haar de beste verstandhouding heeft, het gesprek voert; vaak is dit de CdC of poliklinisch behandelaar. zorg, dat je de persoonlijk situatie van de patiënt en zijn/haar naasten kent. ORGANISATIE zorg, dat je het dossier goed in je hoofd hebt en over de informatie beschikt, die in het gesprek gevraagd kan worden. zorg, dat de beschikbare informatie zeker is en dat vergissingen zijn uitgesloten. zorg, dat je een antwoord hebt op de vraag: hoe nu verder ? zorg, dat bij het gesprek de voor de patiënt belangrijke personen aanwezig zijn (het organiseren daarvan leidt er vaak toe, dat de patiënt zich voor het gesprek al gaat realiseren, dat er slecht nieuws op komst is). zorg, dat bij het gesprek een verpleegkundige aanwezig is. zorg, dat er voldoende tijd is voor het gesprek en dat er geen verstoring optreedt; geef dus de pieper af en regel tijdelijke waarneming. zorg, dat alle aanwezigen kunnen zitten, liefst dicht bij de patiënt. zorg, dat er privacy is, dus een afsluitbaar vertrek, waar de patiënt en zijn/haar naasten hun emoties kunnen tonen. 79
zorg, dat het gesprek zo lang mogelijk voor de avond plaatsvindt en probeer te regelen, dat die avond/nacht een naaste van de patiënt bij hem/haar kan blijven.
TECHNIEK breng het slechte nieuws na een korte inleiding: duidelijk, bondig en zonder omwegen. praat niet te veel, laat stiltes vallen, geef de patiënt en zijn/haar naasten de gelegenheid te denken en geëmotioneerd te raken. probeer het niet minder erg te maken dan het is. zeg NOOIT; “wij kunnen niets meer voor U doen”, maar benadruk, dat alle betrokkenen hun uiterste best blijven doen de patiënt te helpen. geef NOOIT een EXACTE prognose over levensverwachting of te verwachten complicaties, maar schuw niet te verwachten problemen concreet te bespreken als de patiënt daar specifiek naar vraagt. geef de patiënt en zijn familie gelegenheid ongestoord samen te zijn. NAZORG maak aan het eind van het gesprek een afspraak voor een volgende ontmoeting. bezoek de patiënt enkele malen “zomaar”, op een rustig moment. informeer de huisarts van de patiënt en ook de andere (klinische) artsen, die bij de patiënt betrokken zijn (geweest). schrijf in de decursus een bondig verslag van het besprokene en wat daar uit voortkwam. bereid de terugkeer naar huis of een zorginstelling zorgvuldig voor en betrek de patiënt daar nadrukkelijk in; zorg dat de huisarts op tijd op de hoogte is van het ontslag en dan beschikt over adequate schriftelijke verslaglegging van actuele problemen en medicatie. bespreek expliciet hoe de verdere medische begeleiding en thuiszorg is.
Lit.: “Slecht nieuws. Een handleiding bij de gespreksvoering.” Wagener ISBN 90 6348 2698
80
Bijlage 14 : NR beleid FZ Zie Intranet of De Reanimatie reader, die is te verkrijgen bij de reanimatie coördinator Arjen Niezing (CCU afdeling)
Niet reanimeren – het CODE gesprek In het Flevoziekenhuis wordt in principe bij elke klinische patiënt een behandelcode afgesproken volgens het ABCD-systeem. A. optimale en maximale behandeling met alle geëigende en beschikbare middelen B. behandelbeperking lijkt wenselijk, maar belangrijke gegevens ontbreken nog of er heeft nog geen gesprek met de patiënt plaats gevonden; dagelijks overwegen tot er duidelijkheid bestaat; tot dat moment handelen als A C. behandelbeperking afgesproken, omdat een behandeling medisch zinloos is (een medisch besluit) of ongewenst (een persoonlijk besluit van de patiënt, na een informatief gesprek) D. alle diagnostiek en behandeling richt zich uitsluitend op het ene doel: verlichten van het lijden en sterven; alle andere controles of verrichtingen worden achterwege gelaten of gestaakt In principe worden met elke patiënt de behandeldoelen en –grenzen aan het begin van de opname besproken en daarna weer, als de klinische situatie of inzichten zich wijzigen. Dit zijn soms zeer beladen gesprekken, vooral wanneer een patiënt veel meer verwacht dan medisch mogelijk is. Het bespreken van een behandelbeperking kan de patiënt of zijn dierbaren dan ten onrechte het gevoel geven, dat de artsen niet meer hun uiterste best willen doen. Zulke reacties kunnen door meerdere omstandigheden worden uitgelokt:
onvoldoende informatie: patiënt is nog onvoldoende geïnformeerd of is belangrijke informatie vergeten onvoldoende ziekte-inzicht: patiënt heeft de informatie wel gehoord, maar nog onvoldoende inzicht in de consequenties en prognose onvoldoende verwerking: het slechte nieuws is emotioneel nog niet verwerkt, patiënt is nog in de fase van ontkenning of boosheid onvoldoende begrip: patiënt kan door emoties, angst, pijn, sufheid, verstandelijke beperking, taalbarrière of cultuur de uitleg over behandelbeperkingen niet bevatten onvrede: patiënt is boos over aspecten van zorg of bejegening en dit blokkeert effectieve communicatie 81
preoccupatie: door vroegere (doorgaans negatieve) ervaringen bij familie of bekenden
Het moeilijkste blijken in de praktijk de “ongewenste behandelingen”. Dat zijn behandelingen, waarbij de situatie van zelfs het best haalbare behandelresultaat voor patiënt ongewenst is. Bijvoorbeeld verlamde of vegetatieve toestand in een verpleeghuis. Het is in dergelijke gevallen belangrijk te focussen op de te verwachten uitkomst van een (rescue-) behandeling in de zin van wat hoe het leven van patiënt er dan uitziet. Over reanimatie bestaat ook bij veel patiënten en families een verkeerd beeld: buiten de CCU (in het kader van infarct-gerelateerde ritmestoornissen) zijn de resultaten van reanimatie slecht, en zeker als als eindpunt wordt genomen: levend en in menswaardige toestand uit het ziekenhuis. Zelfs als een circulatieprobleem kan worden verholpen, dan volgt vaak een veelvuldig gecompliceerde periode van beademing en vervolgens moeizame revalidatie. De reanimatie staat ook niet op zichzelf: buiten de CCU is het vaak een uiting van vergevorderde ziekte en achteruitgang, die na een geslaagde reanimatie/IC-opname nog verder verslechterd is. Iedere patiënt wil de beste behandeling, maar niemand wil een lijdensweg of een verlengd en gemedicaliseerd sterfbed. Wij streven altijd naar de best haalbare uitkomst, de behandelbeperking geeft dat juist weer ! Om houvast te geven bij het voeren van een gesprek over de behandelcode, heeft Jan Baars een handreiking geschreven (feb 2015):
Handreiking voor het voeren van een gesprek over de behandelcode bij opname in het Flevoziekenhuis. Inleiding In het Flevoziekenhuis wordt in principe bij elke patiënt besproken en vastgelegd, op het speciaal daarvoor beschikbare formulier in het klinische dossier, of er beperkingen zijn in de voorgenomen klinische behandeling.
Motivatie Het doel is, om te voorkomen, dat er tijdens de opname verkeerde behandelkeuzes worden gemaakt als de situatie plotseling verslechtert en er acuut beleid wordt gevraagd. Daarom wordt met een “codegesprek” op dergelijk grote beleidskeuzes vooruitgelopen, in “rustiger vaarwater”, hoewel dat bij een klinische opname helemaal niet zo rustig blijkt.
Behandelbeperking en behandelverbod van de patiënt 82
Het is niet alleen ongewenst, maar in juridische zin zelfs strafbaar, als de patiënt een behandeling ondergaat, die hij/zij beslist niet wil, zoals bijv. reanimatie. Door de patiënt aangegeven behandelbeperkingen moeten altijd gerespecteerd worden. De enige uitzonderingen hierop zijn: -
-
Wilsonbekwaamheid: dit moet expliciet worden vastgesteld en vastgelegd in het dossier en moet aanleiding zijn om met de wettelijke vertegenwoordiger tot duidelijkheid en afspraken te komen, bijv. bij suïcidaal-depressieve of paranoïde-psychotische patiënten. Verkeerde informatie of interpretatie: als de patiënt o.g.v. verkeerde informatie of verkeerde interpretatie een behandeling afwijst, dan moet door het verstrekken van juiste informatie en het corrigeren van de foute interpretatie het standpunt opnieuw getoetst worden; de hulpverlener is ver plicht tot goede “informatie & uitleg”.
De rollen van patiënt, arts en naaste familie De wilsbekwame patiënt kan een ongewenste behandeling weigeren, ad hoc, bij afspraak, in een verklaring of via een gemachtigde. De arts kan echter ook niet gedwongen worden om een medisch kansloze of zinloze behandeling te starten, hoezeer de patiënt of diens naasten daar ook om vragen.
Misverstanden Behandelbeperking wordt door leken vaak geïnterpreteerd als passief beleid, soms zelfs als abstinerend beleid. Patiënt en familie vatten dit soms op als “er geen geloof meer in hebben” of “niet meer hun best doen”. In verpleeghuizen worden bijvoorbeeld de begrippen “actief” en “passief” beleid gehanteerd, waarbij met “passief” wordt bedoeld: geen escalatie van actuele zorg, geen operatie/reanimatie, geen spoedverwijzing naar het ziekenhuis. Het behandelspectrum in het ziekenhuis is echter veel groter, met operatie, reanimatie, IC-behandeling, beademing, dialyse etc. Er kan dus best sprake zijn van “actief” beleid, dat optimaal conservatief is, maar een bovengrens van escalatie heeft. Daarnaast bestaat er een veel te rooskleurig beeld bij publiek (en ook zorgprofessionals) van de succeskansen op korte en middellange termijn van reanimatie en IC-behandelingen bij ernstig zieke patiënten. Tenslotte is er geregeld ook sprake van een “therapeutisch imperatief”, vaak religieus van aard, dat al het (technisch) mogelijke gedaan moet worden om het overlijden af te wenden, wat botst met het objectief- zakelijk afzien van kansloze of anderszins zinloze behandelingen.
Argumenten te gebruiken in het gesprek -
Wij willen de best haalbare levenskwaliteit bereiken met onze zorg. Tegelijk willen wij niet de lijdensdruk vergroten, dus niet onnodig schade of last door zeer zware behandelingen toebrengen. Een behandelbeperking sluit “actief” behandelen niet uit, het stelt alleen een bovengrens. Reanimatie, beademing en IC-opname zijn te beschouwen als “zwaar fysiek geweld” en desondanks enorm veel minder succesvol dan wordt gedacht. En bij mensen met weinig reserves en uitzicht vaak volkomen kansloos: ook als de patiënt in eerste instantie de reanimatie lijkt te overleven, blijkt de dood toch onafwendbaar later in
83
het ziekenhuis of kort na ontslag, maar dan is helaas in die dramatische laatste periode de lijdensdruk wel verlengd en ernstig verzwaard (Dunning: “geen einde zonder schrik, maar een schrik zonder einde”).
Praktische aanpak -
-
-
-
-
-
-
Zijn er al staande afspraken?: in het EPD (voorgeschiedenis, centrale notitie of recent in het journaal) of in de verwijsbrief van de huisarts of verpleeghuisarts. Ga eerst na: wat is het motief voor beperking?: kansloos dus zinloos of: dysproportioneel dus onwenselijk? Open het gesprek neutraal en ALTIJD ZITTEND: vraag aan de patiënt of zijn naasten of er een euthanasieverklaring of een behandelverbod (bijv. Jehova?) bestaat waar wij rekening moeten houden; ingeval er al ergens door huis-/verpleeg-/ziekenhuisarts een beperking is vastgelegd: noem dit dan expliciet en toets de reactie. Indien er GEEN bestaande afspraak is: ga het gesprek verder aan over een behandelbeperking, probeer dat zo mogelijk in een rustige situatie te doen, met de patiënt als die apart ligt of in een (zittend) gesprek met de familie Blijf kalm, luister en vraag eerst door (“first listen, before you’re listened to”), zeker als de patiënt en familie emotioneel reageren op de vraag. Ingeval van “medisch kansloos dus zinloos” handelen: de dokter stelt en legt de behandelbeperking vast. De dokter streeft daarbij naar informatie, inzicht en acceptatie van patient en naasten, zo nodig met hulp ter plekke van de internist-achterwacht (bijv. bij grote kans op daadwerkelijke detoriatie – dus bellen!). Bij conflict met patient of familie hierover: achterwacht komt direct (komt z.n. in huis) of heeft om 07.45 gesprek met patient/ familie. Ingeval van “dysproportioneel dus onwenselijk” handelen: Niet tegen elke prijs hoeft de behandelbeperking/code direct “binnengehaald” te worden; kom je er met de patiënt en/of familie echt niet uit, dan kan je drie dingen doen: 1 De kans op kritische detoriatie binnen 24 uur is zo groot, dat de internistachterwacht direct (in huis) komt om ter plekke als eindverantwoordelijke het gesprek met patient en familie aan te gaan. Bij minder grote urgentie: 1 Stel voor jezelf vast dat een behandelbeperking (“C “) zonder meer medisch juist en dus noodzakelijk is, stem dit dan af met de achterwacht-internist, leg dit vast in het dossier en spreek met de familie (en de verpleging) af dat er op korte termijn (< 24 uur) een vervolggesprek met een internist expliciet wordt gepland. 2 Of stel de behandelcode vast als “B”, stem dit dan af met de achterwacht-internist, leg dit vast in het dossier en spreek met de familie (en de verpleging) af dat er op korte termijn (<24 uur) een vervolggesprek met een internist expliciet wordt gepland, bijv. 07.45 voor de overdracht. Noteer altijd t.b.v. het vervolg de bezwaren en argumenten van de patiënt en/of familie.
84
Bijlage 15. ONCOLOGIEVERPLEEGKUNDIGEN polikliniek A. TAKEN: Directe patiëntenzorg o.a. Het uitvoeren en begeleiden van complexe verpleegkundige zorg binnen het betreffende deelgebied. het zelfstandig voeren van een poliklinisch verpleegkundig spreekuur. Het onderhouden van contacten met andere disciplines ten behoeve van de uniformiteit, continuïteit en coördinatie van de zorg. Deskundigheidsbevordering o.a. Het verspreiden en overdragen van kennis en vaardigheden behorende tot het betreffende deelgebied door middel van individuele of teamgerichte overdracht en bijscholingsprogramma’s. Het geven van instructies / advies aan het behandelend team Consultatie o.a. Het geven van inzicht en advies ten aanzien van de benadering van de betreffende patienten-populatie en het verpleegkundig handelen in deze, binnen het deelgebied oncologie door middel van consultatie aan verpleegkundigen, specialisten, arts-assistenten, co-assistenten, andere disciplines in de gezondheidszorg. Innovatie o.a. De oncologieverpleegkundige zal vanuit haar inhoudelijke deskundigheid een bijdrage kunnen leveren aan het ontwerpen, bijstellen, vaststellen en de uitvoering van beleid. Dit beleid is gericht op c.q. verbetering van zorg aan de oncologie patiënten, onder meer door deskundigheidsbevordering van verpleegkundigen. Onderzoek o.a. Het vertalen van onderzoeksresultaten naar verpleegkundig handelen binnen de oncologie, bijvoorbeeld door protocollen. B. WERKWIJZE, M.N. CYTOSTATICA-TOEDIENING: Voordat een patiënt start met chemotherapie vindt er een uitgebreid gesprek plaats met de oncologieverpleegkundige, die tijdens de gehele behandeling ook als aanspreekpunt blijft fungeren. Patiënten krijgen poliklinisch hun chemotherapie op de dagbehandeling op afdeling HH2. Zowel de cytostatica zelf, als de ondersteunende medicatie daarbij, worden via de polikliniek besteld. Geregeld wordt de bestelling bij de apotheek pas definitief gemaakt, als (CITO-) laboratoriumonderzoek op diezelfde dag voldoende herstel van het bloedbeeld of nierfunctie laat zien. Op de HH2-dagbehandeling is een vaste verpleegkundige aanwezig, die de chemotherapie toedient en zo nodig oncologieverpleegkundigen of artsen inschakelt bij lichamelijke klachten of problemen anderszins.. 85
De oncologen brengen het infuus in. Heel zelden kunnen de arts-assistenten gevraagd worden om een port-a-cath aan te prikken, alle benodigdheden zijn hiervoor op de cytostatica kamer aanwezig. (werkwijze zie protocollen) Afspraken voor laboratorium, onderzoek en poli worden door de verpleegkundige gemaakt. Werkwijze bij patiënten die klinisch behandeld zijn en met ontslag gaan: 1. Een patiënt die nadat de onderzoeken plaats hebben gevonden geen behandeling krijgt anders dan palliatie. Hierbij kan pijnbestrijding een belangrijk onderdeel zijn. Er zijn werkafspraken bij oncologische patiënten in Almere, die hierbij gebruikt worden. Verder kunnen wond- en stoma problemen voorkomen (hiervoor is een gespecialiseerde verpleegkundige in het FZ werkzaam). De voedingsproblemen kunnen met de diëtiste worden besproken (aard voeding, technische aspecten, vergoedingen en machtigingen). Bij veel zorg voor de thuissituatie, wordt de transferverpleegkundige ingeschakeld. Patiënten krijgen een vervolgafspraak naar poli interne, tenzij de huisarts de behandeling overneemt. Indien de huisarts de behandeling overneemt is er altijd overleg mogelijk met zowel de internist, pijnteam en oncologieverpleegkundigen. Vooraf wordt telefonisch met de huisarts overlegd. Patiënt krijgt dan een voorlopige ontslagbrief mee. 2. Een patiënt die voor chemotherapie (of de complicaties daarvan) opgenomen is geweest, dan is er bij ontslag het een en ander wat geregeld moet worden. Elke patiënt, die chemotherapie krijgt, heeft in de rode map een overzicht van de kuur zitten. Hierin zitten de afspraken wat er geregeld moet worden bij ontslag. Poliafspraak voordat de volgende kuur begint. Lab. formulieren volgens protocol kuur. Recept thuismedicatie minimaal een dag van te voren aan familie mee geven. Recepten met groeifactoren per kuur uitschrijven. Zijn gestempelde recepten beschikbaar bij de oncologieverpleegkundigen. Voorlopig ontslagbericht (voor de huisarts) meegeven met de patiënt. Telefonisch bericht aan de huisarts. Patiënt heeft een zgn. “grijze map” waarin het overzicht van de chemotherapie zit met de mogelijke bijwerkingen, hierdoor kan de huisarts bij problemen in de thuissituatie dit in de grijze map nakijken. In de protocollenklapper “Oncologie & Hematologie” zijn diverse algemene en voor de arts-assistent relevante protocollen te vinden, o.m. anti-emetisch beleid bij chemotherapie neutropene koorts (na chemotherapie) medicamenteus pijnbeleid. niet-medicamenteus pijnbeleid extravasaties van cytostatica lijst van specifieke bijwerkingen van cytostatica, met de evt. behandeling 86
aanprikken port-a-cath model overplaatsingsbrief naar ander centrum.
87
Bijlage 16. Werkafspraken arts-assistenten Interne en Diabetesverpleegkundigen. Diabetesverpleegkundigen inschakelen bij: Instellen op insuline. Aanleren van zelfcontrole. Wijziging van therapie. Consultvraag graag in een vroeg stadium van opname, zodat er voldoende tijd is om vaardigheden aan te leren. Diëtiste inschakelen bij: Iedere diabetespatiënt voor check up voedingspatroon. Met name als er een therapiewijziging plaatsvindt.
Insuline dosering aanpassen: Wijziging insuline dosering in de kliniek in principe door arts assistent omdat door intercurrente ziekten, onderzoeken of andere aandoeningen de insulinedosering vaak gewijzigd moet worden. Zwangeren op afdeling verloskunde/gynaecologie vereisen een frequente controle omdat er op korte termijn vaak veranderingen aan de insuline dosering, in een snel tempo, doorgevoerd moeten worden. Arts assistent kan de diabetesverpleegkundige altijd om advies vragen. Omgekeerd kan de diabetesverpleegkundige de arts assistent altijd benaderen als de instelling niet naar wens verloopt. (Het gaat hier voornamelijk om de zwangeren).
Soorten insuline en toedieningsystemen: Novorapid Flexpen Mixtard 30/70 Novolet 3 spuiten,
Novomix 30
Lantus/Levemir
direct voor de maaltijd spuiten 30-20 minuten voor de maaltijd Tussenmaaltijden noodzakelijk direct voor de maaltijd spuiten, Geen tussenmaaltijden. Nachtinsuline
Flexpen
8 mm naalden BD. Deze passen op alle pennen. ( De Novofine naalden alleen op Novo –producten)
Zelfcontrole materiaal: Glucosemeter: Accuchek sensor. Accuchek glucoseteststrips Softclix lancetten 88
Diabetes patiënten die voor opname al bekend waren met insuline en/of zelfcontrole blijven tijdens ziekenhuisverblijf hun eigen insuline, insuline-toedieningssysteem en zelfcontrole materiaal gebruiken.
Ontslag: Arts assistent interne : Licht diabetesverpleegkundige tijdig in dat patiënt met ontslag gaat. schrijft recepten voor: Insuline Flexpen/ (300 EH), a 5 stuks Insuline penfills( 300E), a 5 stuks BD naalden 8 mm a 200 stuks Accuchek sensor comfort glucoseteststrips a 50 stuks Softclixlancetten a 200 stuks Voor patiënten zonder therapie verandering tijdens opname is een recept niet nodig.
Regelt via afdelingssecretaresse poliafspraak bij internist. Geeft insulinedosering bij ontslag door aan patiënt!! Checken of patiënt reeds een afspraak heeft bij diabetesverpleegkundige, binnen een week. (Verpleegkundig-patienten dossier/ afsprakenblad) of zonodig eerder.
Wijkverpleging wordt op verzoek geregeld door transferverpleegkundige. Afdelingsverpleegkundige is verantwoordelijk voor de overdracht naar wijkverpleging.
INSULINEPOMPTHERAPIE EN EERSTE OPVANG DOOR ARTSASSISTENTEN Sinds november 2000 bestaat in het Flevoziekenhuis de mogelijkheid diabetes te regelen via continue subcutane insuline-infusie( CSII). Het is een geautomatiseerd toedieningsysteem voor insuline. De patiënten kunnen deze pomp geheel zelf bedienen. U hoeft zich dan ook niet in het mechaniek te verdiepen. Hoe kunnen de ziekenhuis- medewerkers met deze pomppatiënten geconfronteerd worden en welke actie moeten/kunnen zij dan ondernemen? Hypo en hyperglycemie. Patiënten gaan zelf na met behulp van bijlagen I en II wat de oorzaak zou kunnen zijn en welke actie zij moeten ondernemen. U kunt patiënt zo nodig aan deze actielijst herinneren.In principe wordt u over dit onderwerp niet benaderd. Technische problemen met de pomp. Doorverwijzen naar Firma Roche: tel: 0800-0220585 Firma Medtronic : tel: 045-5668291 Overleg over bloedsuikerwaarden en insulinedosering. Overdag: tel 036-8688750 89
Buiten kantooruren ( spoed) : via dienstdoende internist ( indien patiënt ziek is) via insulinepompachterwacht (insulinedoseringen aanpassen voor bv. startende pompgebruikers) Andere ziekten bv. pneumonie,infarct, ontstekingen etc. Via huisarts en/of internist zal deze patiënt verwezen worden naar de EH. Patiënten worden door de arts-assistent zoals gebruikelijk gezien voor anamnese, lichamelijk onderzoek, lab. Daarna handelen als nodig voor het acute probleem. Wanneer patiënt om ander redenen dan de insulinepomp wordt opgenomen kan de CSII alleen doorgaan als patiënt zelf de pomp kan bedienen en de bloedsuikerwaarden acceptabel zijn. Zo niet dan zal/moet worden overgegaan op intraveneus (of 4 maal daags) insuline zoals bij andere (ontregelde diabetes) patiënten. Patiënt is hiervan op de hoogte. Met de dienstdoende internist worden de doseringen overlegd. Bij onduidelijkheden of problemen kan altijd via de portier contact opgenomen worden met dokter Hes / Smit/ ten Wolde ( pompachterwacht volgens schema bij de portier)
Hyperglycemie bij insulinepompgebruik Medische oorzaken. ziekte minder lichaamsbeweging stress menstruatie/ zwangerschap Ontsteking bij de infuusnaald Medicijnen die de bloedsuiker verhogen ( prednison/diuretica) Te lage basale insulinedosis Praktische oorzaken: Bolusinjectie vergeten Te kleine bolusinjectie Te veel koolhydraten gegeten Pomp is te lang afgekoppeld geweest Naald of catheterproblemen; Catheter of naald verstopt Luchtbel in de catheter Adaptor niet goed aangeschroefd Catheter lekt bij naald of pompaansluiting Naald is los Naald is in verhard gedeelte geplaatst 90
Technische oorzaken: Pomp is in stopstand gezet Batterijen zijn verwisseld zonder nieuwe ampul te plaatsen Insulineampul is niet volledig gevuld gewees Opvangen hyperglycemie: Stel zo mogelijk de oorzaak vast Controleer de urine op ketonen. Indien positief moet zo snel mogelijk insuline worden toegediend. Raadpleeg internist.Protocol keto-acidotische ontregeling volgen. Indien ketonen negatief corrigeer hyperglycemie met extra insulinebolus.( bij pompdefecten intramusculair in bovenarm) Bij braken altijd ketonen en bloedgas controleren. Het kan wijzen op een ernstige ketoacidotische ontregeling
Hypoglycemie bij insulinepompgebruik Oorzaken: Meer lichamelijke activiteit Alcoholische drank Stress Wisselende insulineresorptie (infiltraat in de buik) Onvoldoende koolhydraten na een bolusinjectie Tijd tussen bolusinjectie en maaltijd te lang Basale infusiesnelheid te hoog? Onvoldoende basale verlaging bij bv. sport, menstruatie etc. Technische bedieningsfout pomp Vervanging ampul terwijl infuusset nog aangesloten is.
Opvangen hypoglycemie: neem twintig gram koolhydraten, bv. 7 dextrotabletten Controleer de bloedsuiker na 10 minuten opnieuw Is de bloedsuiker nog beneden de 4 neem dan nog twintig gr.kh. Misschien is het nodig de basale snelheid tijdelijk te verlagen. Bij ultrakortwerkende insuline is een half uur voldoende. Stop de insulinepomp of koppel de infuuszet bij de naald los.Nooit de infuuszet bij de pomp loskoppelen (dan kan er nog insuline in het lichaam komen). Geef glucose iv bij coma. Graag verwijzen we ook naar de diabetes protocollen op iDOC.
91
Bijlage 17. DIEET EN AFDELING DIETETIEK Wanneer wordt de diëtiste in consult gevraagd: Patiënten die (par)enteraal gevoed gaan worden. Patiënten waarbij volgens de voedingsscreeningslijst en de decubitus richtlijn een advies van de diëtist nodig is Patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis, thuis het in het ziekenhuis afgesproken dieet moeten blijven volgen (zoals natriumbeperkt). Insuline afhankelijke patiënten die voor bloedglucose regulatie / aanpassing van insulineschema zijn opgenomen. Ook consultatie voor patiënten die om een andere reden zijn opgenomen, maar ook voor de thuissituatie op insuline worden ingesteld. Verder bij alle andere patiënten waarvan men (arts, verpleegkundige of voedingsassistent) het nodig acht dat een diëtist in consult wordt gevraagd. NB Voor het instellen op insuline is een (schriftelijk) consult voor de diëtist nodig, het is dus niet voldoende om alleen de diabetesverpleegkundige te consulteren. De hulp van de diëtist hoeft niet bij alle patiënten met een dieet te worden ingeroepen omdat bij opname voor elke patiënt door de voedingsassistent de (dieet)voeding en ook eventueel tussen maaltijden wordt geregeld. Voor patiënten met een dieet handelen de voedingsassistenten volgens standaard instructies. De verpleging draagt zorg dat de voedingsassistenten geïnformeerd worden welk dieet een patiënt moet volgen en geeft ook dieetmutaties aan hen door. Mutaties na 14.30 uur, kunnen pas de volgende dag na 8.00 uur worden verwerkt.
Hoe wordt de diëtiste in consult gevraagd ? De diëtist kan door zowel artsen, verpleegkundigen als voedingsassistenten gevraagd worden een voedings/dieetadvies te geven. De diëtisten maken onderscheid in een dieetadvies (op medische gronden noodzakelijk) en een voedingsadvies. Voor een dieetadvies is een schriftelijke aanvraag van de arts nodig, tenzij volgens een “zorg protocol” een diëtist in consult moet worden gevraagd (zoals bij de voeding screeningslijst en patiënten met een ileostoma) . Het schriftelijk in consult vragen is als volgt: Via het afsprakenblad in het verpleegkundig dossier consult diëtist aanvragen met handtekening (zaal)arts. Degene die de afspraak aftekent waarschuwt de diëtist. 92
ICC formulier, ingevuld door de (zaal)arts via interne post (in postvakje diëtetiek bij de receptie)
Indien de diëtist niet door een arts in consult is geroepen en het blijkt dat het dieetadvies betreft dan neemt de diëtist eerst contact op met de behandelend voordat dieetinterventie plaats vindt. Rapportage De diëtist rapporteert bevindingen en afspraken die met de patiënt verzorgers/familieleden) worden gemaakt op het disciplineblad van verpleegkundig dossier. Een eventueel kopie dieetvoorschrift wordt bijgevoegd. Afspraken die betrekking hebben op de verpleegkundige zorg worden op afsprakenblad in het verpleegkundig dossier genoteerd.
een arts
(en het het
Ontslag van de patiënt Tenzij op het disciplineblad staat aangegeven dat de diëtetiek begeleiding is afgesloten zorgt de verpleegkundige, die belast is met het ontslag van een patiënt, dat de diëtisten geïnformeerd worden over de ontslagdatum. Bij overplaatsen naar een verzorging-/verpleeghuis of revalidatie instelling moet in de verpleegkundige overdracht het dieet genoemd en eventueel een kopie van het dieetvoorschrift bijgevoegd worden. Bij ontslag naar de thuissituatie regelt de diëtist zelf de voedingskundige nazorg, dit betreft ook het regelen van sondevoeding indien de Transferverpleegkundige niet betrokken is bij de ontslagprocedure.
93
Bijlage 18. Intercollegiale consulten Geneeskunde (aug 14).
door
de
arts-assistent
Interne
Doel van consult: het betrokken maar professioneel bijdragen van specialistische intern-geneeskundige kennis en beleid bij een patient die onder het hoofdbehandelaarschap van een andere medisch-specialistische discipline valt (en blijft) ICC is niet: (“Try 2 Turf” consulten) BASIS-zorg overnemen op de klinische afdeling VERZORGING/HUISVESTINGS-problematiek overnemen REGIE van complexe zorg overnemen PROBLEEM van niet intern-geneeskundige specialistische aard overnemen “Een probleem zoekt de weg van de minste weerstand” – wordt geen doucheputje! Aanpak van ICC door de arts-assistent interne: 1. ICC alleen bij concreet en specifiek geformuleerde vraagstelling op papier, van arts tot arts! 2. Weiger op VOORHAND een ICC indien: niet concreet, niet specifiek, nietinternistisch, niet op papier, niet voorbereid, “via de zuster”, categorie “Try 2 Turf” 3. Geef concreet en specifiek antwoord/advies op de vraagstelling, niet uitwijden 4. De hoofdbehandelaar is en blijft eindverantwoordelijk 5. Wat is verschil tussen advies en medebehandeling? Document Hoofdbehandelaar” ! Advies = “fire & forget” (F&F) Medebehandeling = “stick to subject, treat to target” (S2S, T2T) 6. Achterwacht inschakelen: DIRECT bij belangrijk meningsverschil of structurele /herhaaldelijke problemen bij consulten – keep ‘m informed & involved! 7. Goed documenten: bij meningsverschil/conflict/klacht/non-compliance/hoogrisico; hoe? In journaal van het klin dossier notitie schrijven o.v.v. naam, paraaf en datum (evt tijd): “Zie notitie in digitaal EPD-journaal” en dan in het EPD-journaal een expliciete notitie invoeren met bondig de feitelijke gang van zaken, advies en afspraken 8. Registreer altijd ieder bezoek, door toevoeging van consultvel aan de consultmap en registratie daarin van ALLE vervolgbezoeken; registratie in de ziekenhuis-zorgregistratie geschiedt via de polikliniek Interne Geneeskunde Wat is bijvoorbeeld BASIS-zorg (“zaalcorvee”) die niet i.h.k.v. ICC door de artsassistent wordt overgenomen: eerste analyse koorts (door afd zelf te doen), onderzoek & behandeling van frequente comlicaties (bijv. aspiratie bij CVA), interpretatie lab-uitslag (afd kan met klin chemicus overleggen), uitsorteren van thuismedicatie (afd kan met ASP en ziekenhuisapotheker overleggen)
94
Bijlage 19 coloncare (10-01-2015) Coloncareverpleegkundige De coloncareverpleegkundige is de casemanager van patiënten met colorectale carcinomen. Muv AMC patiënten. Geplande patiënt : • poliklinische fase (pre operatief) : als er een PA bevestiging is van een colorectaal carcinoom of het suspect maligne oogt en dit besproken is met de patiënt wordt de patiënt verwezen naar poli coloncare dmv het aanmeldingsformulier coloncare. De coloncareverpleegkundige regelt het preoperatieve traject. De patiënt dient wel van de desbetreffende afdeling het coloncare mapje mee te krijgen inclusief de medicatie voor de CT . Spoed patiënt : • klinische fase : de dienstdoende zaalarts zal zelf de nodige afspraken moeten regelen. Als de operatie in de klinische fase al plaatsvindt kan de coloncareverpleegkundige voor een gesprek langskomen, mits de uitslag reeds bekend is bij de patiënt. De coloncareverpleegkundige zal de patiënt in de poliklinische fase verder begeleiden. Klinische patiënt heropname : • mocht er een patiënt met een colorectaal carcinoom post operatief worden heropgenomen gelieve de coloncareverpleegkundige in te lichten Tel nr. 9498 [email protected]
95
Bijlage 20 NASLAGWERKEN, DOKUMENTATIE ARTSENKAMER OF IN BIBLIOTHEEK.
EN
HUISPROTOCOLLEN
OP
DE
(Voor detail informatie : www.internisten.nl) Richtlijnen voor de Ziekenhuisbibliotheek: Definitie Bestaat uit een bibliotheek, een tijdschriften verzameling, een zoeksysteem, de NIV richtlijnen en een bibliothecaris of mediathecaris. Toegankelijkheid Ten alle tijde toegankelijk voor specialisten en arts-assistenten. Vereisten De boeken in de bibliotheek zijn niet ouder dan 5 jaar, fysiek aanwezig of als E-book te raadplegen. De tijdschriften zijn fysiek aanwezig of on-line full text beschikbaar. Het zoeksysteem bevat handleidingen en is voor iedereen toegankelijk. Internet toegang. De ondersteuning van bibliothecaris /mediathecaris is voldoende om de opgevraagde literatuur te kunnen verkrijgen. De boeken bestaan uit een collectie Anamnese & lichamelijk onderzoek, Cardiologie, Dermatologie, Endocrinologie, Epidemiologie en besliskunde, Farmacologie, Gastro-enterologie, Geriatrie, Haematologie, Immunologie, Infectieziekten, Intensive care, Interne geneeskunde, Klinische chemie en laboratorium geneeskunde, Klinische voeding, Longziekten, Nierziekten, Oncologie, Pathologie, Reumatologie, Klinische toxicologie, Woordenboeken. Toegang tot Up-to-Date Tijdschriften Gangbare algemene tijdschriften NEJM, BMJ, Lancet, NTvG, Deelspecialistische tijdschriften. Toegang NIV virtuele bibliotheek. Vereist internet toegang, is alleen op persoonlijk wachtwoord voor NIV-leden toegankelijk. Zoeksystemen Cochrane, Picarta, PubMed, Medline Richtlijnen Uitgegeven door NIV
Sinds 2012 zijn alle FZprotocollen zijn gerubriceerd en in te zien via INTRANET i DOC.
96
Bijlage 21 . Meldingsplichtige ziekten http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meldingsplicht_infectieziekten/Welke_infectieziekt en_zijn_meldingsplichtig (peildatum maart 2015) De groepen A, B1 en B2 zijn opgenomen in de Wet publieke gezondheid. Groep C wordt vastgesteld bij Algemene Maatregel van Bestuur (opgenomen in het Besluit publieke gezondheid), om deze lijst bij nieuw wetenschappelijk inzicht gemakkelijker te kunnen wijzigen. Groep A: Mogelijk wettelijke maatregelen: gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, gedwongen quarantaine (inclusief medisch toezicht), verbod van beroepsuitoefening. Dit geldt voor: MERS-coronavirus Pokken Polio Severe acute respiratory syndrome (SARS) Virale hemorragische koorts Groep B1: Mogelijk wettelijke maatregelen: gedwongen opname tot isolatie of thuisisolatie, gedwongen onderzoek, verbod op beroepsuitoefening. Dit geldt voor: Humane infectie met dierlijk influenzavirus Difterie Pest Rabiës Tuberculose Groep B2: Mogelijk wettelijke maatregelen: verbod op beroepsuitoefening. Dit geldt voor: Buiktyfus (typhoid fever) Cholera Hepatitis A (recent opgelopen) Hepatitis B (recent opgelopen) Hepatitis C (recent opgelopen) Kinkhoest Mazelen Paratyfus Rubella Shigatoxineproducerende Escherichia coli/enterohemorragische Escherichia coli-infectie (STEC) Shigellose Invasieve groep A-streptokokkeninfectie Voedselinfectie voor zover vastgesteld bij 2 of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron Groep C: Dwingende maatregelen kunnen niet opgelegd worden. Maar melding en persoonsgegevens zijn nodig om de inzet van vrijwilligers/te adviseren maatregelen rondom de patiënt of anderen in de gemeenschap mogelijk te maken. Antrax Bof Botulisme Brucellose Chikungunya (alléén meldingsplichtig in Caribisch Nederland: Bonaire, St. Eustatius, Saba)
97
Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (klassieke) Ziekte van Creutzfeldt-Jakob (variant) Dengue (alléén meldingsplichtig in Caribisch Nederland: Bonaire, St. Eustatius, Saba) Gele koorts Invasieve Haemophilus influenzae type b-infectie Hantavirusinfectie Legionellose Leptospirose Listeriose Malaria Meningokokkenziekte MRSA-infectie (clusters buiten het ziekenhuis) Invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen t/m 5 jaar Psittacose Q-koorts Tetanus Trichinose West-Nilevirus
98
Bijlage 22. INFORMED CONSENT VERPLICHT TE NOTEREN IN HET DOSSIER ALGEMEEN: - welke informatie heeft patiënt ontvangen - besproken risico’s en complicaties - besproken alternatieven - verwachte uitkomst - nazorginstructies - wanneer is welke informatie gegeven
SPECIFIEK VOOR DE VAKGROEP INTERNE > - chemotherapie > - immunotherapie > - bloedtransfusie/bloedproducten (laatste landelijke richtlijn, verplicht eigenlijk) > - port-a-cath en andere centrale lijnen > - percutane drains in buik, thorax etc > - m.i. ook functietesten met een intrinsiek risico, bijv. dorstproef, ACTH-stim test, DDAVP-VWF test - aderlating, - beenmerg onderzoek
99
Bijlage 23 HANDLEIDING PIJNBESTRIJDING MET OPIATEN Basisregels: 1. Pijn moet altijd tot het uiterste bestreden worden. 2. Alleen de patiënt kan vaststellen of de pijnstilling voldoende is. 3. Evalueer minimaal dagelijks het pijn niveau en het effect van behandeling. 4. Gebruik een semi-kwantitatieve techniek (VAS-score). 3. Bestrijdt pijn op 4 niveau’s: a. de pijn zelf (NSAID, opiaten etc.) b. de oorzaak van de pijn (radiotherapie, desobstructie etc.) c. de gevolgen van de pijn (slapeloosheid, onrust, doorliggen etc.) d. de gevolgen van de pijnstilling (obstipatie, verwardheid etc.) Opiaten: 1. zijn niet verslavend bij somatische pijn en brengen het einde niet sneller naderbij 2. worden op effect gedoseerd, niet op milligrammen 3. worden NOOIT alleen “zo nodig” gegeven, altijd “pijnstilling de klok rond” 4. naast de basisdosering wordt ALTIJD een “rescue” met patient en verpleging afgesproken voor het geval er “doorbraakpijn”optreedt (de rescue dosis komt overeen met het equivalent van 15-25 % van de totale dagdosis) 5. wanneer meer dan 2 maal daags een “rescue”-dosis nodig is, moet de basisdosering worden verhoogd met minimaal 25 % 6. geef ALTIJD een laxeermiddel erbij, tenzij er al diarree bestaat 7. kies een toedieningsvorm, die ook bij progressieve ziekte en in de thuissituatie goed uitvoerbaar blijft 8. overweeg bij specifieke bijwerkingen of een ander opiaat (“opiaatrotatie”) verbetering kan brengen 9. bij adequate pijnstilling en goede tolerantie terughoudend zijn met “afbouwen” Stappenplan: 1. paracetamol of NSAID continueren, ook wanneer deze onvoldoende de pijn bestrijden 2. sla de stap met codeine en tramadol over (dit zijn eufemismen voor opiaat-behoefte) 3. start met MS-Contin 2 dd 20 en spreek rescue af met morfine s.c. 5 mg alternatief: Durogesic pleister 25 mcg/h voor patienten, die niet kunnen of willen slikken (nadelen: kleinste pleister is reeds een hoge startdosis, werking van de eerste pleister of bij dosisverhoging pas na een volle dag te evalueren) 4. verhoog de doseringen van zowel basis- als rescue-doseringen volgens bovenstaande richtlijnen 5. indien zeer snel effect gewenst is, dan is ook een snelle insteltechniek noodzakelijk: continu pomp i.v. of s.c. (butterfly), startdosering 30 mg/dag met “oplaadbolus” van 5 mg s.c., zonodig per 2 uur oplaadbolus herhalen en
100
6. geven
telkens pompstand met minimaal 25 % verhogen tot er adequate pijnstilling is bereikt; soms wordt patient hier suf op, dan pompstand wat verlagen; bij angst of onrust lage dosis benzodiazepine toevoegen; bedenk: liever (even) suf met hersteld vertrouwen in de pijnstilling, dan helder met toenemende angst voor onbehandelbare pijn soms blijkt MS-Contin korter dan 12 uur te werken: dan 3 maal daags
soms blijkt Durogesic korter dan 3 dagen te werken: dan per 2 dagen wisselen DOSERINGEN EN EQUIVALENTIES
MORFINE CR 30 90 150 210
VERSUS
-90 mg/dag -150 mg/dag -210 mg/dag -270 mg/dag
FENTANYLPLEISTER 25 microgr/uur 50 microgram/uur 75 microgram/uur 100 microgram/uur
pleister 2,5 mg pleister 5,0 mg pleister 7,5 mg pleister 10 mg
MORFINE VIA VERSCHILLENDE ROUTES oraal kortwerkend 10 mg “rescue”)
oraal CR
10
mg
(nooit als
drank
10
mg
(oplostab even
snel) rectaal s.c./i.m./i.v. epiduraal intrathecaal
5 1 0,1
10 mg mg mg
mg (factor 2-4)
MORFINE VERSUS ANDERE PIJNSTILLERS De maximale doseringen van paracetamol, NSAID’s en tramadol kunnen worden omgezet in oraal morfine 40-60 mg per dag. Codeine is een obsoleet middel, met relatief te veel bijwerkingen. De toevoeging van paracetamol of NSAID’s aan morfine kan “opiaatsparend” werken, maar maakt de medicatie onoverzichtelijk en vergroot het aantal toedieningen. Buprenorfine sublinguaal 4 dd 0,4 mg komt overeen met circa 40 mg morfine oraal, maar is een partiele agonist en kan dus niet goed met sterk werkende opiaten gecombineerd worden.
FENTANYLPLEISTERS IN HET GEBRUIK
101
Plakken op droge, niet-geïrriteerde of bestraalde huid, voorkeur bovenarm, borst en rug. Nooit in pleister knippen, maakt pleister onwerkzaam ! Sterke beharing eerst afscheren, maar huid daarbij niet beschadigen. Niet geschikt bij sterk zwetende patiënten. Belangrijkste bijwerking is sufheid, eventueel ademdepressie; dit treedt sluipend op, bij ’s ochtends plakken vaak ’s avonds/nachts; werkt nog 8-12 uur door na verwijderen pleister, door depot in de huid; BIJ ADEMDEPRESSIE IS EENMALIG NALOXONE DUS ONVOLDOENDE !! Dosisverhoging door simpelweg bij te plakken. Echter, bij vernieuwen van de oudste pleister ALLE pleisters tegelijk vernieuwen.
DAGELIJKSE PIJN-SCORE Van: mevrouw/mijnheer ……………………….. geboortedatum: ……………………….. Beoordeel uw pijn op een schaal van 0 (= geheel geen pijn) tot 10 (= de ergst denkbare pijn). Kruis per dag meermalen aan:
o m a n
= ochtend = middag = avond = nacht
Datu m
PIJN 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
maanda dinsdag woensda donderda vrijdag zaterdag zondag g g g o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n
Datu m
102
PIJN 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
maanda dinsdag woensda donderda vrijdag zaterdag zondag g g g o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n o m a n
Wilt u dit formulier op uw nachtkastje bewaren. De arts kan dan bij de dagelijkse visite met U overleggen over het effect van de pijn bestrijding en zo nodig de behandeling aanpassen.
103
Bijlage 24. Reanimaties in het Flevoziekenhuis- rol assistent Interne. In het Flevoziekenhuis wordt het reanimatie team gealarmeerd bij zowel outof-hospital-cardiac-arrests die op de SEH binnengebracht worden, als bij reanimaties in huis. De dienstdoende arts-assistent Interne maakt deel uit van het reanimatie team. De dienstdoende moet de reanimatie pieper altijd op zak hebben. Bij een reanimatie op de SEH is de ass interne opgenomen in het reanimatie team ter ondersteuning van het team. Op de overige afdelingen is de assistent interne de teamleider van het reanimatie team. De procedures worden uitgelegd en geoefend in de verplichte ALS cursus.
104
25. Kritiek zieke patiënten op de interne verpleegafdeling- SIT team. Patiënten op een verpleegafdeling met vitaal bedreigde organen hebben een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Om de kans op schade te reduceren heeft elk ziekenhuis in Nederland een spoed interventie procedure. De spoed interventie procedure in het Flevoziekenhuis houdt in: 1. Vaststellen door de verpleegkundige dat er sprake is van vitaal bedreigde organen. Dmv afnemen van early warning score. 2. Verpleegkundige belt met de zaalarts/dienstdoende arts assistent en bespreekt het probleem. Communicatie tussen arts assistent en verpleegkundige vindt plaats mbv SBAR. ( Situation Background Assessment Recommendation) 3. Arts assistent beoordeelt patiënt binnen 30 min. 4. Iom de supervisor wordt er beleid gemaakt. Na 30 min wordt het effect geëvalueerd. Indien er geen verbetering optreedt wordt het spoed interventie team (SIT) geraadpleegd. (Telefoon 8622). 5. Het spoed interventie team bestaat uit een IC verpleegkundige en arts assistent IC. De arts assistent IC overlegt met de dienstdoende Intensivist. Zij kunnen besluiten om de patiënt mee te nemen naar de IC, de behandeling continueren op de verpleegafdeling of de SIT oproep af te sluiten. Patiënten waarbij de verpleegkundige of arts assistent heeft vastgesteld dat er sprake is van ernstige vitaal bedreigde organen waarbij interventie van een Intensivist met spoed geïndiceerd is, komen niet in aanmerking voor de spoed interventie procedure. Bij deze categorie patiënten, wordt de dienstdoende Intensivist in consult gevraagd 24/7. Buiten kantooruren is de Intensivist via de receptie oproepbaar. Alle IC consulten moeten aangemeld worden bij de dienstdoende Intensivist, ook buiten kantooruren.
105
106
