Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
ANGST EN VERZET G. Schiethart, in zijn stuk: 'Angst en verzet' (MC nr. 38/1982, blz. 1198), vraagt zich af waarom er toch zo weinig - zeg maar nooit door pati~nten wordt geklaagd over de bewapeningswedloop, terwijl hij juist zit te popelen om de zieke erop te wijzen dat diens hoofdpijn natuurlijk wordt veroorzaakt door De Born en De Raketten - pardon: De Nieuwe Raketten (in Europa). Wat een onbenul toch, van de mensen! Je zit er toch maar mee als huisarts zijnde: ' . . . de enkeling is onmachtig-zo schrijft h i j tenzij enkelingen zich samenvoegen: samenbundeling geeft kracht. Hoe doe je dat in de spreekkamer? De angst zodanig vergroten dat men verlamd raakt? Of misschien wel de angst en het gebrek aan perspectief samen bespreken en een uitweg bieden door te wijzen op de steeds groeiende kracht van die vele enkelingen in de vredesbeweging? Of de angst ontkennen en verdringen met pillen? Het antwoord moeten we samen zoeken', voegt hij er enigszins overbodig aan toe, want ik heb sterk de indruk dat hij dat antwoord al lang heeft gevonden; hij schrijft zijn pati~nten natuurlijk gewoon voor: PvdA PPR PSP CPN a-g[
105 15
IKV q.s. m.f. supp. d.t.d, no. CL S: ad nauseam
Maar alle gekheid op een stokje. Hoelang denkt de redactie van Medisch Contact hog door te gaan ons bijna wekelijks te vergasten op weer een proeve van de alom heersende kernkoppenneurose in vormingswerkerstaal geschreven en pleitend voor een verpolitiekte geneeskunde? We weten het nu langzamerhand wel, dat verhaal van die Feindbilder en de Verdringing. Amsterdam, 30 september 1982 Dr. 1. van der Sluis
Naschrift Collega Van der Sluis blijkt nogal ge'irriteerd over mijn artikel: 'Angst en verzet'. Dat is uiteraard zijn goed recht. Ik wil dan ook pogen adequaat op zijn reactie in te gaan en niet te reageren op het woord 'gekheid'. Allereerst: de vraag hoelang de redactie van Medisch Contact denkt voort te gaan met het publiceren van dergelijke artikelen, lijkt niet door mij te moeten worden beantwoord, al wil ik er wel voor alle duidelijkheid bijvoegen dat ik blij ben dat de redactie ook aan deze problematiek aandacht besteedt. C o i l e d Van der Sluis stelt dat ik zit te popelen pati/~nten erop te wijzen dat angst voor kernwapens de oorzaak van hun klacht kan zijn. Ik ben niet van mening dat dit uit mijn artikel zou zijn af te leiden, lntegendeel. In dit artikel, 1430
geschreven voor de congresmap voor de werkconferentie van Gezondheidswerkers tegen kernbewapening op 11 septemberj.l., heb ik, met vele anderen, gepoogd een antwoord te vinden op de vraag 6fen hoe wij als werkers in de gezondheidszorg binnen ons dagelijks werk bezig kunnen zijn met de dreiging van een kernconflict. Ik zette daarbij uiteen dat de angst voor kernwapens, die bij vele mensen leeft (Richter, Wangh, Mack), zo zelden in de spreekkamer verschijnt en dat dit mij en vele anderen verbaast. Tevens poogde ik een aanzet tot discussie te geven over de vraag of het uiten van die angst wel in de spreekkamer kan en moet gebeuren, welke risico's dat in zich kan bergen, maar ook welke mogelijkheden dit zou kunnen bieden. Bovendien gaf ik aan dat structuren, zowel in mijzelf als mens en als hulpverlener alsook in het hulpverleningsproces, kunnen belemmeren dat deze angst in het contact tussen dokter en pati6nt bespreekbaar wordt. Te popelen zit ik vooralsnog allerminst! Wel baart de toenemende dreiging van een kernconflict velen ernstig zorgen, zeker als gezondheidswerkers; immers zulk een conflict betekent dood voor vele miljoenen en een zeer ernstige aantasting van leven, gezondbeid en toekomst (zie WHO-definitie) voor nog eens miljoenen op aarde. Dit kan ons toch als mensen die zich bezighouden met het bevorderen van leven en gezondheid niet koud laten? Dat ik het antwoord op de vraag, hoe met deze vmagstukken in de spreekkamer om te gaan, reeds zou hebben gevonden berust meer op de i ndruk van collega Van der Sluis dan dat dit uit mijn artikel zou blijken. Zijn, overigens geestige, prescriptie lijkt mij meer op irrationele receptuur te berusten. Het geneesmiddel waarvan hij denkt dat ik mij zou bedienen lijkt vooralsnog niet voorhanden. Het is ook niet gewenst. Zou het komen, dan dient bet wat mij betreft op de 'negatieve lijst' te worden geplaatst. Dat zijn recept voorlopig nog wel niet in de handel zal komen, moge blijken uit de jongste verkiezingsuitslag en uit een enqu6te naar bet stemgedrag van artsen (Arts en Wereid, 15e jaargang no. 8). Dat deze oplossing ook niet gewenst is, blijkt uit het feit dat bet zeker geen monopolie van 'finks' is de kernwapenwedloop een halt toe te roepen: ook binnen de 'centrum- en 'rechtse' partijen is de verontrusting over deze zaak allerminst een zeldzaamheid. Dat overigens het uitbannen van kernwapens politieke beslissingen vergt, is zeker. Het is mijns inziens de plicht van gezondheidswerkers de politici op deze verantwoordelijkheid te wijzen en hun krachtig toe te roepen naar oplossingen te zoeken. Op een drietal punten ben ik het oneens met collega Van der Sluis: 1. Angst voor een re6el dreigend gevaar dient niet als ziekte (neurose) te worden bestempeld. 2. Vijandbeelden bestaan en dreigen in hun uiterste consequentie de mensheid te gronde te richten. Het kernprobleem is 6f samen te (over)leven 6f samen ten onder te gaan. Helaas geeft c o i l e d Van der Sluis er blijk van MC nr. 45-12 november 1982
9
,A4EDISCH CONTACT
Adieu VoMil Bij de formatie van het nieuwe C D A - W D kabinet is overeengekomen dat bet ministerie van Voiksgezondheid en Milieuhygiene (VoMil) wordt opgesplitst: Volksgezondheid wordt ondergebracht bij CRM en Milieuhygi~ne bij Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening; CRM behoudt de C, de zorg voor het landscbap gaat naar Volkshuisvestingen Ruimtelijke Ordening en de Bijstandswet wordt bij Sociaie Zaken ondergebracht. Binnen bet ministerie WelVoCul wordt Drs. Joop van der Reijden staatssecretaris van Volksgezondheid. Een indrukwekkend gebeuren in de wereid van de gezondheidszorg. We waren zo gewend geraakt aan het bestaan van een 'eigen' ministerie dat we geneigd zijn uit het oog te verliezcn dat dit ministerie hog maar elf jaar bestaat: voordien was het onderdeel van het ministerie van Sociale Zaken. in het kabinet-Biesheuvel (1971) was Stuyt de eerste echte minister van VolksgeT~ondheid. De vorming van een ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne was duidelijk een politieke beslissing, hoewel er ook wel enige ratio voor bestond. Gezondheid is een hoog goed; blijkens enquires wordt deze in toenemende mate als het hoogste gued beschouwd. Er wordt ook veel geld aan besteed: ongeveer 8,5% van bet bruto nationaal produkt. Spiegelt men zich aan anderen, dan blijkt er in een groot aantal landen een afzonderlijk ministerie van Voiksgezondheid te bestaan. Over de thans ingevoerde opheffing van bet ministerie kan men verschiUende gedachten koesteren. Op zich is een reductie van bet aantal ministerles uit een oogpunt van effici~ntie en effectiviteit waarschijnlijk een goede zaak. Niet voor niets is dit een van de aanbevelingen van de commissie-Vonhoff. Het is echter al te naief omte denken dat de opheff'mg van VoMil als ten eerste structureie maatregel in dezen mag worden gezien. Het is doodgewoon een politiek besluit, zo goed als ook de instelling van her ministerie in 1971 dat was. De opheffing zou door de VVD bij de kabinetsformatie zijn bedongen. Wel een wrange gedaehte voor zeer reel artsen: tilt een recent NIPO-onderzoek* blijkt dat
MC nr. 45-12 november 1982
ruim 60% van de artsen op de VVD heeft gestemd en 18,5% op het CDA. Het besluit taunt niet bepaald uit door evenwiehtigheid en bezonnenheid. Uit alle reacties is duidelijk dat bet voor alle betrokkenen v~rgaande consequenties heeft. Her is begrijpelijk dat de laatste minister van Volksgez, ndheid en Milieuhygi~ne, mevrouw Gardeniers, zich op zijn zachtst gezegd uiterst teleurgesteld over dit besluit heefl betoond. Voor de belastingbetaler is de reductie van het aantal arbeidsplaatsen op het ministerie met omstreeks 800 misschien op bet eerste oog aantrekkelijk; her sehept echter zecr veel onrust, onzekerheid en eliende voor de betrokken ambtenaren. Het is geen toonbeeld van zorgvuldige omgang met mensen. Dit, maar ook de ingrijpende reorganisatie van beide ministeries zal gedurende lange tijd her werken aan noodzakelijke en voorgenomen veranderingen in de weg staan. Om maar een kleinigheid te noemen: Volksgezondheid moet 3 miljard bezuinigen. Er ~Amden50.000 van de 300.000 banen in de gezondheids'zorg moeten verdwijnen. Voegt men daarbij de 30.000 banen die het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur uit de gezinshulp moet laten verdwijnen, dan staat dit ministerie een immense vernietigende taak te wachten. Dergelijke bekidsmaatregelen zijn uiting van een onderschatting van de noodzaak tot ten herverdeling van bet beschikbare werk te komen. AIleen al uit een oogpunt van geestelijke gezondheidszorg is dat laatste eeo eerste vereiste. Het effect van een massale werkloosheid is funest; dit kennen we uit bet verleden maar al te goed. De vraag doer zich voor in hoeverre de koppeling van Volksgezondheid aan Welzijn wel voldoende garanties biedt dat ar-
gumenten van gezondheidszorg in bet totale beleid worden gehoord en geteld. Moet men niet vrezen dat gezondheidszorg te veel tot de zachte sector zal worden gerekend? Muntendam wijst er elders in dit hummer (bh. 1435) terecht opdat volksgezondheid welzijn is. Her zou wat dit betreft beter zijn als Volksgezondheid aan de ministerstafel 7~ouzitten. Maar dan hog: gegeven het nieuwe beleid, valt te vrezen dat zaken die het welzijn betreffen bet Ioodje moeten leggen tegen economische prioriteiten. In dit opzicht is ook bet besluit een deel van bet wetensehapsbeleid over te hevelen van Onderwijs en Weten~happen naar Economisehe Zaken een omineus teken. AIs bet ministerie dan loch moet worden opgeheven, zou een terugkeer naar Sociale Zaken een sterkere basis leveren; om maar ~ n argument te noemen: het ziekenfondswezen is een van de voornaamste pijlers voor onz~e gezondheids'zorg, en dit regardeert vooral Sociale Zaken. De scheiding van Volksgezondheid en Milieuhygi~nc roept ook een groot aantal problemen op, onder andere voor de inspecties. Maar ook hier valt te vrezcn dat miiieuhygi~nische overwegingen het moeten afleggen tegen economische overwegingen. AI met al lijkt her erop dat economisehe vooruitgang betaald zal moeten worden met afnemende garanties voor een goede zorg voor mens en milieu. De markt van wehijn en geluk wordt gcsloten. 9
* Artsen Wereld (1982) 15:2.
1431
LSV-voorzitter Dr. A. Kasteleirc
Voer voor politici De Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (VNZ) heeft recent een interessant onderzoek gepubliceerd. Daarbij gaat bet om de opvattingen over gezondbeid en gezondbeidszorg van 'bet Nederlandse volk'. Met inachtneming van de gebruikelijke s~atislische marges, wordt dit onderzoek zowel door de VNZ als door bet uitvocrend bureau als representatief besehouwd voor de gehele bevolking. Juist in de huidige tijd van economiscbe malaise is bet voor politici en andere beleidsmakers hoogst interessant te veruemen wat de opvattingen van de bevolking terzakc zijn. Voor zover hog nodig bever ik de lezing van de publikatie in InZet, nummer 10 oktober 1982, van harte aan. In deze voorzitterskolom zal ik mij beperken tot enkele kanttekeningen bij dit onderzoek. Meer dan de belft van de Nederlandse bevolking lijkt voorstander te zijn van een (beperkte) volksverzekering met een voor iedereen geUjk basis~akket, terwijl men zegt bereld te zijn zelf aanvuilende verzekeringen te t r e f f e n - o p zich al een interessant gegeven, dat echter om een nadere nnancering vraagt. Enerzijds meldt de VNZ dat de bereidbeid onder ambtenaren om tot zo'n volksverzekering toe te treden opvallend is, anderzijds lijkt de ziekenfondsverzekerde, 'gewend als hij is aan bet huidige, breed samenges~elde voorzieningenpakket', duideliJk war terughoudender. Daarbij komt hog dat bet bier gaat om beweringen over een ingewikkeldc kwestie, waarover hog geen duidelijk bceld bestaat, laat staan dat men enlg idee hteft omtrent de wijze waarop ten dergelijke volks~erzekering in de praktijk zal functioneren. Overigens is aan de steekproefpopulatie wel gevraagd welke voorzieningen zij in een dergelijk basispakket zou wensen. Men kon daarbij kie7~n uit zestien voorzieningen. Na bet ziekenhuis scoort de specialist bet hoogst, direct gevolgd door de huisarts; taxivervoer, de pil en abortus seoren bet laagst. De beiangrijkste conclusie die de VNZ voorzichtig verblndt aan de beantwoording van de vragen omtrent de inhond van bet basispakket luidt, dat bet in ieder geval een pakket behoort te zijn met een zeer brede basis. Die conclusie lijkt me inderdaad gerechtvaardigd, te meer daar nit diverse andere onderzoeken blijkt dat de Nederlander grote waarde hecht aan ecn goede gezondheidszorg en ook bereid is daarvoor relatief reel uit te g e v e n - e e n
gegeven waar men in de Tweede Kamer nog wel tens aan lijkt te wiileu voorbijgaan. Bovendien valt op dat zowel bet ziekenhuis ais de specialist bet hoogst scoren; in bet veriengde daarvan is bet derhalve interessant te weten hoe de Nederlander denkt over bet plan tot sluiting van ziekenhuizen: bijna 80% van de ondervraagden wijst bet sluiten van ziekenhuizen af ais middel om tot beddenreductie te komen, slechts 9% is bet met de minister eens. Ik ben zo vrij op grond hiervan in algemene zin te stellen dat men de vraag naar medisch-specialistisehe zorg niet mag onderschatten. Daarbij wil ik overigcns niets tekort doen aan de nood. zaak van een goede tersteUjns gezondheidxzorg. Voorts betekent deze uitslag een ondersteuning van bet alternatieve LSV-beleid ten aanzien van de beddenreductie, waarin bet accent ligt op de
verkorting van de verplecgduur, meer poliklinische en dagbehandeling en bet zoveel mogelijk handhaven van bestaande ziekenhuizen. Overigens valt 7~elfsbet sluiten van ziekeuhuisafdelingen bij 60% van de bevolking niet in goede aarde: zij zijn bet er niet of belemaal niet mee eens; deze stelllngname lijkt de waardering voor de ziekenhuizen en de medisch.specialistiscbe zorg hog tens te onderstrepen. In de publiclteitsmedia wordt nogal eens ongezouten kritiek geleverd op de gezondbeidszorg in ons land; met name de werkers in de gezondheidszorg moeten bet daarbij soms ontgelden. Ik acht bet de demoeratiscbe plicht van de journalisten om gerechtvaardigde kritiek te spuien, maar kan me toch niet aan de indruk onttrekken dat deT~ekritiek wel eens wordt overgeaccentueerd. In de eerder aangehaalde publikatie om-
trent bet onderhavige onderzoek wordt bet volgende gemeld:,, 'Over de gezondbeidszorg in Nederland niets dan Iof' 'De zorg staat op cen hoog peil en de dokter staat altijd klaar.' Met deze uitspraken zijn zowel de ziekenfondsverzekerden als niet-ztekenfondsverzekerden bet vrij unaniem eens. Het handelen van de artsen wordt over bet algemeen als positief ervaren. Men oeigt althans naar een negatieve beant. woording van die uitspraken waarin gezegd wordt dat huisartsen te vcel voorschrijven en te veel verwijzen en dat specialisten te vecl onderzoeken en de mensen te lang in bet ziekenhuis iaten liggen. Ziekenfondsverzekerden geven duidelijker dan niet-ziekenfondsverzekerden te kennen dat ze bet met deze uitspraken oneens
zijn.',,
Zoals bekend stelt de LSV zich neutraal op tegenover bet al of niet functioneren in dienstvet'band, zij bet dat de I..SV uitdrukkelijk ten gedwongen algemeen dienstverband voor medisehe speciali~en afwijst. Dat laatste lijkt zo langzamerhand toch ook de opvatting te worden van de meeste politieke partijen. Niettemin wordt bet dienstverband toch regelmatig opgevoerd als de oplossing voor de kostenbeheersing in de gezondbeidszorg. Inmlddeis beeft de Commissie Structuur Honorering Mediscbe Specialisten met name bij dlt aspect een zeer groot vraagteken gcplaatst. Dat de artsen in Ioondienst zouden moeten is ook niet de opvattlng van de bevolking, zo blijkt uit dit onderzoek. Tenslotte wil ik er hog op wijzen, dat ' m e n ' bet nlet eens is met de bewering d a t e r te veel artsen (tandartsen, apothekers) zouden ztjn. Of deze uitspraak primair te maken heeft met de eventuele wachttijden en/of grote werkbelasling is mij onbekend. Niettemin ben ik wel blij met deze uitspraak in verband met de effectuering van bet LSV-bancnplan.
Dr. A. Kastelein, voorzittcr LSV
2VIEDISCH CO TACT
eveneens in vijandbeelden te denken. Liever dan te polemiseren zou ik samen met hem willen zoeken naar kansen om te overleven. 3. Een verpolitiekte geneeskunde streef ik niet na. Dat overigens politiek en geneeskunde niets met elkaar uitstaande zouden hebben, lijkt mij een achterhaald standpunt. Tenslotte: waarom de schriflelijke neerslag van het nadenken over deze vragen en de bezinning over hoe er als arts mee om te gaan 'vormingswerkerstaar (is dat een scheldwoord?) heet, ontgaat mij ten enen male. Ook (juist) als gezondheidswerkers kunnen wij om de dreiging en de gevolgen van een kernconflict niet heen. Beter dan elkaar te verketteren lijkt het mij de handen inecn te slaan en samen te zoeken naar mogelijkheden om de dreiging af te wenden.
KNMG-hoofdbestuur verontrust over opheffing ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne Her hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees. kunst heeft in zijn vergadering van 2 november jl. zijn 7eer grote ongerustheid uitgesproken over de beslissing van de beide regeringspartijen het ministerie van Volksgezondheid en MlUeuhygiene op te heffen. Deze ongerustheid is hog toegenomen nu blijkens de nieuwe zetelverdeling de sector VolksgeT~ondheid niet tot de portefeuille van een minister gaat behoren. Daarmee wordt voorbijgegaan aan het grote belang dat de Nederlandse burger - zoals in opinie-onderzoekingen steeds weer naar voren komt - hecht aan de zorg voor de (volks)gezondheid alsmede aan her grote beslag dat de gezondheidszorg op de collectieve middelen (30 miljard) legt, aldus het hoofdbestuur van de KNMG.
Amsterdam, 19 oktober 1982 Gerard Schiethart, huisarts
V O O R IN D E W A C I t T K A M E R "Wie weet er nog meer?', vraagt R. G. Peters, huisarts te Sneek, nadat hij 'tien manieren om uw huisarts na zijn vakantie in het gareel te krijgen' heeft bedacht en teroverpeinzing aanbo(~ aan de lezers van Medisch Contact van 1 oktober 1982 (MC nr. 39/1982, blz. 1238). Wat denkt u van: "Tijdens zijn vakantie is uw huisarts tot de conclusie gekomen dat hij voor dit vak eigenlijk de juiste instelling mist; hij stopt ermee'? Rotterdam, I oktober 1982 A. Hofmans, huisarts
VERSTERKING
EERSTE LIJN
Her is triest te moeten lezen hoe blind sommige huisartsen nog steeds zijn voor aspecten van de gezondheidszorg die zich net naast hun eigen medische praktijk afspelen. G. Freriks, huisarts te Hoek van Holland, schrijft in een brief in Medisch Contact van 1 oktober j.l. (MC nr. 39/1982, blz. 1242) klaaglijk dat de eerstelijns zorg zijns inziens allesbehalve is verbeterd, ondanks ofjuist te wijten aan de volgende punten: 1. Stafvorming op regionaal niveau. De heer Freriks beseft blijkbaar niet dat stafvorming specialisatie mogelijk maakt. Een wijkverpleegkundige die gespecialiseerde krachten op het terrein van bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg (ontwikkelingsstoornissen, gehooronderzoek, preventie, zo vroeg mogelijk opsporen van afwijkingen, enzovoort) achter zich heeft staan is vele malen meet waard dan de geisoleerd werkende wijkverpleegkundige van vroeger. Ook huisartsen hebben het imM(" nr. 45-12 november 1982
mers ecn stuk gemakkelijker gekregen en kunnen vcel gerichter werken, nu zij kunnen doorverwijzen naar een steeds groter wordende stoet van medisch specialisten. Voor de staf is een "re'(?) groot kantoor nodig, dus moet er ook administratie worden gevoerd, want men moet tt~ch war te doen hebben, zegt de heer Freriks. Mag ik hem er misschien op attent maken, dat de administratie vroeger door plaatselijke besturen werd gevoerd? Die waren hierin echter niet gespecialiseerd. Hoe ingewikkelder de wettelijke voorschliften werden, hoe groter de noodzaak dit werk centraal door gespecialiseerde krachten te laten verrichten. 2. Een middag per week gaat verloren aan overleg, l)e heer Freriks denkt waarschijnlijk dat overlcg geen werk is en dus sc hadelijk voor de werkuitoefening. Misschien kan hij verder dcnken en bcseffen dat werkoverleg met name op niet-medische terreinen veel grotere positieve effecten kan hebben, vergeleken met de ouderwetse, geisoleerd werkende wijkverpleegkundige die alleen billen wast en wonden verbindt en van maatschappelijke, organisatorische of burocratische ziekteoorzaken en -gevolgen geen weet heeft. 3. Aansluitend op punt 2: er trekt thans een stoet van verpleegkundigen langs her bed van de zieke. De heer Freriks vindt dat blijkbaar een slechte zaak, maar hij vergeet dat in ziekenhuizen een zelfde stoet specialisten langst[ekt, is dat dan ook slecht? De huidigc wijkverpleegkundigen hebben een grote variatie aan taken: preventie, begeleiding, her zo vroeg mogelijk opsporen van afwijkingen bij zuigelingen en kleuters, samen met de huisarts of bureau-arts, het geven van cursussen voor ouders van kleuters en aanstaande ouders, om maar een greep te doen. Juist dankzij het door Freriks gesmade overleg
kan deze stoet van verpleegkundigen de verzorging gericht aanpakken. 4. De CAO werd toegepast, weekendregeling werd noodzakelijk en werkoverleg was nodig, zegt de heer Freriks. AIs enkele huisartsen geen weekendregeling met collegae willen aangaan en voor zichzelfgenoegen nemen met een 70-urige werkweek of meer, moeten zij dat als vrije ondernemers zelf weten, maar het is toch al te dol te verwachten dat verpleegkundigen dus ook maar terug moeten naar dit soort 19e-ceuwse toestanden. Dat avond- en nachtbeschikbaarheidsdiensten regionaal zullen worden geregeld is verstandig. Ik kan de heer Freriks en alle andere huisartsen in Nederland aanraden dit ook in te voeren. U zult dan echter wel meer moeten overleggen! Als algemene opmerking: her stuk van de heer Freriks ademt de sfeer van de goede(?) oude tijd, toen een huisarts en een wijkverpleegkundige zeven dagen in de week en 24 uur per etmaal beschikbaar waren en zij, samen een heel dorp aankonden. Wat de heer Freriks niet beseft, of niet wil beseffen, is dat de kwaliteit van de medisch-sociale zorg daarbij lager was dan tegenwoordig, hetgeen gepaard is gegaan met roofbouw op de gezondheidswerkers. Damwoude, 12 oktober 1982 C. Wiggers de Vries-Bos, wijkverpleegkundige
Naschrift Uit de Rijksbegroting 1983, hoofdstuk Volksgezondheid, paragraaf Kruiswerk (Tweede Kamer, zitting 1982-1983. 17 600 hoofdstuk XVII. nr. 2, blz. 31): 'In de raining van her zesde Financieel Overzicht is uitgegaan van een volumegroei van 6% 1433
9
TACT CEqDISCH
voor 1982. Dezerzijds wordt aangenomen, dat de beschikbare volumegroei voor het grootste deel besteed zal worden aan uitbreiding van het aantal functionarissen met een pati~ntgerichte taak. Daarnaast zal bet nodig zijn de administratieve ondersteuning en het management enigszins met deze toename te laten meegroeien, maar die uitbreiding zal kritisch moeten worden bezien.' Waarvan akte. Redactie MC
er een pensioenregeling voor medisch specialisten bestaat. Hebben zij er kennis van genomen welke gevolgen v66rtijdige be~indiging van de praktijk (dus voortijdige staking van premiebetaling) heeft voor het toch reeds karige pensioen? Apeldoorn, 20 september 1982 Dr. H. D. de Reus, radioloog Naschrifl
LOVAH-LVAG Her zij ons vergund te reageren op het interview met collega J. J. Blom, dat ter gelegenheid van diens intrede in bet hoofdbestuur van de KNMG in Medisch Contact van 17 september jl. (MC nr. 37/1982, blz. 1163) werd afgedrukt. Collega Blom geeft in zijn opmerkingen blijk van betrokkenheid bij het lot van assistenten, hetgeen hem siert. Hij geeft bet Landelijk Overlegorgaan van Assistent-Huisartsen (LOVAH) daarbij de suggestie aansluiting te zoeken bij de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) teneinde een.meer continue vertegenwoordiging in de diverse organen mogelijk te maken. Deze suggestie is voor LVAG en LOVAH niet nieuw; zij is in beide verenigingen reeds onderwerp van discussie geweest. De voorlopige conclusie luidt, d a t e r sprake is van gemeenschappelijke problemen en dat goed overleg tussen LOVAH en LVAG is geboden. Van integratie van beide verenigingen is nog geen sprake geweest. Wellicht zal een evaluatie van de huisartsgeneeskunde tot specialisme met een langere, deels wellicht ook klinische opleiding de integratietendens binnen LOVAH en LVAG in positieve zin beinvloeden. Vooralsnog beperken de contacten zich tot regulier overleg op voorzittersniveau. Wellicht zullen zich in dit overleg mogelijkheden voordoen om bet grote probleem van de rechtspositie van de assistent-huisartsen, samen met bet probleem van de rechtspositionele verschillen tussen assistent-specialisten, tot een oplossing te brengen; het door de commissies-Rang en -Van Mansvelt voorgestelde uitzendbureaumodel zou daarbij richtinggevend kunnen zijn voor de meningsvorming. Nijmegen/Maarssen, 15 oktober 1982 G. W. M. Vissers, arts, LOVAH J. J. F. M. de Man, arts, LVAG
VUT-REGELING VOOR SPECIALISTEN? Een VUT-regeling voor specialisten? Zeker het overwegen waard ! De hooggeleerde heren Ruys en Puylaert wijzen erop dat bet in dit verband van belang is dat 1434
Her schrijven van collega De Reus geeft ons de gelegenheid nader in te gaan op enkele bijzonderheden van ons voorstel. Grofweg kan men de medisch specialisten indelen in twee categorie~n: ambtelijk en nietambtelijk, ofwel in dienstverband ofvrijgevestigd. Ons voorstel is in zijn algemeenheid gericht op beide categoriedn, waarbij duidelijk werd gekozen voor een 'uitsluip'-regeling en niet voor een abrupte be~indiging van de werkzaamheden, zoals de term 'vervroegde uittreding' inderdaad suggereert. Her is niet belemaal aan ons, dachten wij, om uit te maken hoe dit voor de ambtelijke specialisten zou moeten worden geconcretiseerd en in hoeverre dat dan weer gunstige resultaten zou hebben voor de arbeidsmarkt. Niettemin menen wij dat ons voorstel ook voor deze categorie coUegae moet worden overwogen. Het is mogelijk dat de voor ambtenaren geldende 'echte' VUT-regeling wordt gemodificeerd in de zin zoals wij dat bedoelen. Wat de vrij gevestigde specialist betreft: bij hem (haar) liggen de zaken veel eenvoudiger: ook een 'uitsluip'-regeling, waarbij in ruff voor meer vrije tijd genoegen wordt genomen met minder bruto-inkomen. De consequentie voor een pensioenopbouw kan dan als volgt zijn: a) De 'uitsluip'-regeling kan tevens een 'insluip' inhouden van een goodwillsom (uiteraard zolang landelijk daarvoor nog geen regeling is getroffen). b) De verder bij bet Pensioenfonds Medische Specialisten op te bouwen pensioenrechten kunnen worden aangepast: opeen lager niveau met een lagere premie. Voor verdere informatie zij verwezen naar: 'Pensioeninformatie no. 2', uitgegeven door dat fonds injunijl. Utrecht, 20 oktober 1982 J. H. J. Ruijs
I
Medische besliskunde - Op 9 en 10 december 1982 wordt in de Katholieke Universiteit een PAO-cursus georganiseerd getiteld: 'Medische besliskunde'. Behandeld zuUen worden: beslissingsbomen, sensitiviteit, specificiteit en prevalentie, bet theorema van Bayes en de utiliteitsanalyse. Inlichtingen: Bureau PostAcademisch Onderwijs, Johannes Wierlaan 1, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080517050. Kinderpsychiatrie - Van 29 maart-1 april 1983 zal in Cannes bet Second World Congress of Infant Psychiatry worden gehouden. Prospectus: DARO Voyages, 22 Rue Royale, 75008 Paris, Frankrijk. Probleemgestuurd onderwUs - Van 25-27 mei 1983 wordt aan de Rijksuniversiteit Limburg een symposium gehouden over bet thema: 'Probleemgestuurd leren in medische en gezondheidszorgopleidingen'. Het symposium wordt georganiseerd door de Task Force on Problem Based Learning in samenwerking met bet ministerie van Ontwikkelingssamenwerking. Inlichtingen: Mw. Pauline Schoenmakers, Faculteitsbureau Geneeskunde, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043888241. Dr. Servierprijs-Teneinde het toegepast fysiologisch en]of klinisch onderzoek te bevorderen kent Servier Nederland BV een prijs toe aan onderzoekers die op buitengewone wijze hebben bijgedragen aan bet verschaffen van nieuwe inzichten op het gebied van koolhydraat- en/of vetstofwisseling bij de mens. De nieuwe inzichten dienen te berusten op in Nederland verricht oorspronkelijk onderzoek en/ of literatuuronderzoek, leidend tot praktisch bruikbare conclusies, bij voorkeur gericht op atherosclerose, vetzucht en]of diabetes mellitus. Tegen onderzoek met gebruikmaking van reeds benutte proefopstellingen en/of als toegevoegd onderdeel van een (eventueel reeds lopend) ander onderzoek bestaat geen bezwaar. Termijn van inzending: 4januari 1984. Nadere informatie: Servier Nederland BV, Postbus 255, 2700 AG Zoetermeer. Dierproeven - Blijkens het jaarverslag over 198 1 van de sectie Dierproeven der Veterinaire Hoofdinspectie van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, bevattende gegevens oretrent 1.448.015 dieren (38.624 minder dan in 1980 en 124.519 minder dan in 1978) werd bet overgrote deel (94%) van de proefdieren gebruikt voor proeven gericht op bet belang van de gezondheid of de voeding van mens en dier; voor onderzoek naar de onschadelijkheid van cosmetica werden 1.130 dieren gebruikt. Met kleine knaagdieren werden het meest ge~xperimenteerd (84% van bet totaal). MC nr. 45-12 november 1982
DISCH, CO{q TACT door Prof. Dr. P. Muntendam
Exit Volksgezondheid (De) formatie 1982 Dat de wereld van de Nederlandse gezondheidszorg gespaard moge blijven voor verdere politieke koehandel. Prof. Dr. P. Muntendam kijkt terug op de recentste kabinetsformatie en verder.
In 1948 was de Grondwet gewijzigd, waarbij bet instituut van staatssecretaris werd ingesteld. De toenmalige minister van Sociale Zaken maakte onder andere daarvan gebruik door de schrijver van dit artikel in 1950 tot staatssecretaris van volksgezondheid te doen benoemen. De medische wereld, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst stevig gesecundeerd door de Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde, juichte: niet omdat fk was benoemd, maar omdat nu eindelijk de eerste stap was gezet op de weg naar een 'eigen' ministerie van Volksgezondheid. Reeds in de jaren dertig had men in krachtige bewoordingen deze wens aan de regering kenbaar gemaakt; men heeft dit herhaald bij de kabinetsformaties van 1948 en 1952. Een minister van Volksgezondheid zou immers de waarborg leveren voor een zelfstandig beleid in de gezondheidszorg met een eigen hoofdstuk in de Rijksbegroting, zonder het gevaar de prioriteit voor andere takken van maatschappelijke zorg te moeten erkennen. En dan de primitieve gedachte, dat deze politieke taak vooral tot zijn recht zou komen indien er een medicus tot bewindsman zou worden benoemd; ik noem deze gedachte daarom primitief, omdat men slechts de ogen naar Engeland had hoeven te richten om te weten dat men waarlijk niet in de eerste plaats een technische vakman hoeft te hebben om bestuursbeleid te voeren: toen de secretaris van de British Medical Association in de regering werd opgenomen wachtte hem als medicus de functie van 9 Degenen die in 1950 om mijn benoeming tot staatssecretaris juichten, moeten in mij diep zijn teleurgesteld. Geen stap ondernam ik op de weg naar een afzonderlijk ministerie van Volksgezondheid. Naarmate ik langer op het departement werkzaam was, kwam ik steeds krachtiger tot de overtuiging dat Volksgezondheid binnen her ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid volkomen op haar plaats was en dat mime mogelijkheden waren geboden tot haar ontwikkeling. Maar het voornaamste motief voor Volksgezondheid binnen Sociale Zaken was voor mij de integratie van her beleid onder 66n minister met de afdelingen Sociale Verzekeringen en Arbeidsbescherming. Niet ten onrechte werd immers het MC nr. 45-12 november 1982
ziekenfondswezen (in ons land gelukkig onder Volksgezondheid ressorterend) wel het kind van moeder Volksgezondheid en vader Sociale Verzekering genoemd. En was het niet te absurd, de gezondheid van de arbeiders in het werk door bedrijfsgeneeskundige diensten krachtens de Veiligheidswet (bedrijfsgezondheidsdiensten vanaf 1 januari 1983 onder de Arbeidsomstandighedenwet)door Sociale Zaken te laten verzorgen en buiten het werk door een ander ministerie, namelijk dat van Volksgezondheid?
Een in de wind geslagen fusieadvies Nu moet ik ervoor waken in herhalingen te vervallen van war ik over dit samengaan schreef naar aanleiding van de kabinetsformaties in 1971 ~en 19732. Wel meen ik echter in verband met hetgeen er nu met Volksgezondheid staat te gebeuren nog eens de aandacht te mogen vragen voor het rapport van de commissie-Van Veen (toenmalig staatssecretaris van Binnenlandse Zaken, nu voorzitter van het VNO), getiteld: 'Bestuursorganisatie bij de Kabinetsformatie 1971'; die commissie was in 1969 door de toenmalige minister-president ingesteld om bij de kabinetsformatie van '71 te adviseren over de mogelijke taakverdeling tussen de departementen. Enkele belangrijke punten uit her rapport mogen hier worden genoemd. In haar historische beschouwingen stelde de commissie-Van Veen, d a t e r sinds 1948 een groeiend aantal staatssecretarissen was benoemd ter verlichting van de taken van ministers enter behartiging van deeltaken waarvoor geen nieuw departement noodzakelijk o f wenselijk werd geacht; ik cursiveer deze woorden omdat ze de toestand weergaven zoals die op Sociale Zaken en Volksgezondheid bestond. Vervolgens werd in het rapport ingegaan op bepaalde wensen die er in den lande bestonden ten aanzien van nieuwe gebieden van staatszorg, waaronder de zorg voor het milieu. De commissie ging vervolgens in op de politieke opportuniteit welke tijdens een kabinetsformatie een rol speelt (zelfs werd gesproken van politieke 'prestige'). Na te hebben uitgesproken dat regeren is: het stellen van prioriteiten, het afwegen van belangen en het corrdineren van werkzaamheden, sprak de commissie de verwachting uit dat van een juiste organisatie van de cofirdinatie meer duurzame resultaten zijn te verwachten dan van een 'ommegooi' van de taakverdeling over de departementen. De commissie vervolgde met te stellen, dat de toeneming van het aantal ministers en ministeries het onderlinge beraad en de onderlinge samenwerking steeds moeilijker maakt en dat eerder gestreefd moet worden naar een verkleining van het aantal rninisteries dan naar vergroting - een streven dat ik steeds heb on-
dersteund en dat men ook in het buitenland kon waarnemen; zie bijvoorbeeld de fusie tussen 'Health' en 'Social Security' in Engeland: ook daar dus een samengaan van Sociale Zaken (Zekerheid) en Volksgezondheid. En wat gebeurt er met dit waardevolle rapportVan Veen, waarin zo ernstig wordt gewaarschuwd voor uitbreiding van het aantal ministeries bij de kabinetsformatie? Alsof er geen rapport was uitgebracht, wordt het aantal ministeries met 66n vermeerderd: het nieuwe ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi/~ne. Volksgezondheid wordt uit Sociale Zaken gehaald, waarvan het sinds 1918 (toen 'Arbeid' geheten) deel had uitgemaakt. Een amputatie derhalve van bet ministerie van Sociale Zaken - een herhaling van 1952, toen Maatschappelijk Werk zo nodig zelfstandig moest worden.
Politiek: bouwen aan een imperium Waarom? 'Laat ik mij in het antwoord op deze vraag bedienen van - en beperken tot - de woorden uit Van Veens rapport: 'politieke verlangens, politieke opportuniteit, politiek prestige'. Waarmee ik wil aangeven d a t e r in mijn ogen voor een afzonderlijk ministerie voor Volksgezondheid geen enkel motief tot verbetering van de kwaliteit der gezondheidszorg kon worden aangevoerd. Alle belangrijke zaken die op het gebied van de volksgezondheid tot stand kwamen in de kabinetten van 1973 en 1977 hadden tot initiator en uitvoerder(ster) een staatssecretaris die evenzeer zijn of haar plaats had kunnen innemen in het ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Beter een goede staatssecretaris voor Volksgezondheid naast een coOrdinerend minister van Sociale Zaken, dan een minister van Volksgezondheid die de bekwaamheid mist een op de maatschappelijke en economische ontwikkelingen aangepast beleid te voeren. Tenslotte nog een argument van materi~le aard tegen vergroting van bet aantal ministeties, en van betekenis in de huidige economische crisis: iedere bewindsman of-vrouw van een ministerie bouwt aan een imperium; het formatieresultaat van 1952 bewees het, het resultaat van 1971 leverde een hernieuwd be-
wijs.
Men kan hog stellen dat milieuhygi~ne (ook wel genoemd milieubeheer of milieuzorg) in 1971 een reden kon zijn voor een nieuw Ministerie, maar ook tegen deze uitbreiding heb ik bezwaar: hoe meer ministeries, hoe moeilijker de kabinetsbesprekingen, hoe meer de samenwerking tussen de ministeries wordt geschaad, hoe groter de kans op desintegratie in plaats van op integratie van de interdepartementale co6rdinatie. 1435
TACT CMoqDISCH
Milieuhygi~ne werd tot 1971 behartigd op de afdeling Volksgezondheid van Sociale Zaken. In 1962 had ik besloten tot instelling van een afzonderlijke inspectie voor de milieuhygi~ne binnen bet Staatstoezicht op de Volksgezondheid: de overweging tot dit besluit was de toenemende bedreiging van de volksgezondheid vanuit het milieu, in die jaren vooral bet water en de lucht, en de daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheid van de overheid om haar apparaat tot gezondheidsbescherming kwalitatief en kwantitatief op te bouwen. Deze ontwikkeling voltrok zich binnen de afdeling Volksgezondheid van bet ministerie van Sociale Zaken, en ook hier ontbrak alle rationaliteit tot instelling van een nieuw ministerie. Als men dan in 1971 op bet naambord van dat ministerie de woorden 'Volksgezondheid en Milieuhygi~ne' ziet verschijnen, dan kan men hieruit lezen: milieuhygi~ne is een afzonderlijk gebied; bet houdt wel verband met volksgezondheid, maar is een object sui generis. Vraagt men dan niet om moeilijkheden en nodigt men dan Ruimtelijke Ordening niet uit om ook haar verband met bet milieu te etaleren? En worden de gesehetste moeilijkheden niet als was ('vuile was" past niet inde milieuhygi~ne) buiten de deur van he! nieuwe ministerie gehangen, wanneer - zoals de observator meent waar te nemen - a l spoedig het directoraat-generaal van de Milieuhygi6ne groeit tot 'een staat in de staat' en dat de integratie binnen het departement met het directoraat-generaal van Volksgezondheid steeds onduidelijker wordt? Ik herhaah vraagt men dan niet om moeilijkheden? Met welke vraag wij komen aan de huidige dag.
Suggestie Vonhoff c.s. gevolgd De kabinetsformatie 1982, of: de kabinetsdeformatie 1982? Om deze vraag te kunnen beantwoorden, moeten wij eerst aandacht vragen voor een nieuw rapport over de structuur van de Rijksdienst, het rapport van de commissie-Vonhoff, dat in 1981 aan de regering werd uitgebracht en dat in zekere zin kan worden gezien als een vervolg op het rapport van de commissie-Van Veen. Ook de commissie-Vonhoffkomt tot de overtuiging dat verbetering in en organisatie van de beleidsvorming noodzakelijk is; zij stelt daarbij vijf hoofdgebieden van beleid voor, waaronder 6~n voor sociaal-culturele zaken en 66n voor ruimtelijke en milieuzaken. Deze commissie stelt, evenals Van Veen c.s., een beperking van bet aantal ministeries voor ter bevordefing van de samenspraak en samenwerking in de ministerraad, voorwaarde tot grotere besluitvaardigheid; uitbreiding van taken op de ministeries kan opgevangen worden door staatssecretarissen, wier aantal men echter ook beperkt wil houden. Centraal in het hoofdbeleidsgebied voor sociaal-culturele zaken staat de zorg voor bet individuele en collectieve immateriEle welzijn. Het vormt bet gebied dat door de ministeries van CRM en Volksgezondheid werd (wordt) behartigd. Het materi61e we!zijn wijst de commissie toe aan het gebied van sociaal-economi1436
sche zaken. Het rapport noemt dan bet milieuhygi~nebeleid van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, dat de commissie projecteert in het beleidsgebied van Ruimtelijke Ordening en Milieuhygi~ne. In een der bijlagen worden de mogelijkheden tot verkleining van de ministerraad aan de orde gesteld. Hierin komt voor bet voorsteh 'Opsplitsing van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne'. Milieuhygi6ne zal gaan naar het ministerie van Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening, aan welks naam dan 'Milieuhygi6ne' wordt toegevoegd. De zorg voor de volksgezondheid zal naar CRM gaan, volgens de commissie 'een aanzienlijk betere departementale instelling'. In een overgangsperiode- de wijziging zal ingrijpend zijn- kan Volksgezondheid en Milieuhygi~ne dan weer door de minister van ('RM worden beheerd, aldus de commissie. Het blijkt, dat het rapport-Vonhoff van invloed is geweest op de besluitvorming tijdens
de kabinetsformatie. Alvorens op deze forma= tie verder in te gaan nog de opmerking dat wellicht ook een ander lichaam en een ander rapport van invloed zijn geweest op de besluitvorming. Ik doel hierbij op bet lijvige rapport van de Wetenschappelijke Raad voor her Regeringsbeleid (WRR), getiteld: 'Herwaardering van het welzijnsbeleid' (1982). Hoewel dit rapport zich niet uitlaat over een departementale herindeling, geefl her wel bij herhaling uitdrukking aan de wens tot het verkrijgen van meer samenhang tussen de verschillende vormen van welzijnszorg. En als we dan zien naar de titels van de delen van dit rapport: 'Somatische gezondheidszorg', 'Extramurale geestelijke gezondheidszorg', 'Bejaardenzorg' en 'Educatie van volwassenen', dan is bet duidelijk waar men ook in dit rapport de gezondheidszorg voor de toekomst projecteert. Terugkerend nu naar de formatie 1982 kunnen we vaststellen dat be! rapport-Vonhoff niet terzijde is gelegd, hetgeen met bet rapportVan Veen helaas in 1971 wel is geschied. Men volgt de suggestie van de commissie-Vonhoff om her ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne op te heffen, en wel zodanig dat Volksgezondheid in een nieuw ministerie van Welzijn en Volksgezondheid (bet oude CRM) wordt ondergebracht, met als motief(ik citeer bet verslag van de informateur aan de koningin): 'De laatste jaren is immers in toenemende mate de samenhang gegroeid tussen Volksgezondheid en het directo aat-generaal voor Maatschappelijke Ontwikkelingen bij Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk Werk'. DOs ligt volgens fractievoorzitter Lubbers en Nijpels de vorming van een nieuw departement 'voor de hand' ?- op zakelijker gronden is bet samengaan van Milieuhygi~ne en Ruimtelijke Ordening bepleit. Het informateursverslag vervolgt dan: 'Een samenhangend beleid zal worden bevorderd door beide terreinen onder de leiding van 66n minister ( . . . ) te brengen'. Gesteld wordt dat over een dergelijke belangrijke reorganisatie van de Rijksdienst moet worden besloten tijdens een kabinetsformatie, anders duurt bet
veel te lang; wel moet met grote zorg de uitwerking te geschieden, aldus de informateur.
Voorzichtigheid met voeten getreden Heeft men derhalve bij de formatie gebruik gemaakt van de suggesties uit bet rapportVonhoff, de procedurele ontwikkeling in de slotfase van de informatie heeft een waar schrikeffect veroorzaakt. Waardoor? Doordat men aan bet verkeerde eind begonnen is, omdat men tijdens de informatie niet een beginselbesluit heeft genomen maar eenfeitelijk besluit: 'Opheffing en splitsing komen er. Werk het maar uit' - een besluit waarover bet parlement niet is gehoord en waarin de ambtenaren van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne niet zijn gekend. Wederom moeten wij tot de conclusie komen dat politieke opportuniteit en politiek prestige (Van Veen) een rol speelden in 1982, zoals tevoren in 1952 en in 1971. Is de beslissing onherroepelijk? Naar mijn mening, ja! De beide fracties van de coalitiepartners zullen hun voorzitters niet in de steek laten en hebben (als ze tenminste de stemmingsbel van de voorzitter horen) een meerderheid in de Kamer. Ook baseer ik mijn mening op de toevoeging in bet verslag van de informateur, dat uiterlijk per I januari 1983 bet nieuwe kabinet over de uitwerking van deze reorganisatie zal moeten beslissen, derhalve niet over het besluit dat is genomen in bet kader van het regeerakkoord: bet was voor een van de coalitiepartners een voorwaarde in verband met de verdeling van de ministersposten in het nieuwe kabinet. In een interview van Vonhoffmet KuitenbrouweP komt opnieuw naar voren dat de commissievoorzitter er steeds voor heeft gepleit een drastische herindeling van departementen, zoals nu voor ons ligt, slechts te nemen na zeer zorgvuldige voorbereiding door bet toekomstige kabinet. Ten aanzien van Volksgezondheid en Milieuhygifine: ' . . . het is onverstandig te beginnen met bet afschaffen van bet ministerie. Je moet eerst een gedegen analyse maken. ( . . . ) De opheffing van een derpartement zou daar dan het uiteindelijke resultaat van kunnen zijn', aldus Vonhoff. Deze zelfde voorzichtigheid, nu dus tijdens de formatie 1982 met voeten getreden, spreekt uit het Jaarbericht 1983 van de regeringscommissaris voor de reorganisatie van de Rijksdienst, Mr. H. D. Tjeenk Willink. Hij heeft dit voor de radio als volgt toegelicht'a: 'Tot een herindeling van de departementen zou p a s n a een uitvoerig beraad en een grondige voorbereiding mogen worden besloten'; hij voegde daaraan toe: 'Het gaat om mensen en hun werk'.
Commentaar Tot slot mijn commentaar op deze kabinetsrevolutie, een persoonlijke visie: 1. De besluitvorming tot opheffing van een departement en verdeling van taken over andere departementen heeft tijdens de kabinetsformatie 1982 door de fractievoorzitters van MC nr. 45-12 november 1982
9
A4EDISCH CONTACT
CDA en VVD, de coalitiepartners, op ondemocratische en onzorgvuldige wijze plaatsgebad en is in strijd met het procedurele voorstel in het rapport-Vonhoff. 2. Opheffing van bet ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne behoeft organisatorisch geen ramp te betekenen. De geboorte van dit departement in 1971 was een miskraam, uitsluitend berustend op politieke opportuniteit en politiek prestige, en natuurlijk op het gejuich van de onwetenden, die meenden dat in een 'eigen' ministerie de belangen van de gezondheidszorg pas goed tot ontplooiing zouden kunnen komen. 3. lndien er voldoende politieke redenen bestonden om tot opheffing van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene te besluiten, had kunnen worden overwogen het departement weer terug te brengen naar Sociale Zaken, waaruit de extirpatie in 1971 zonder redelijke indicatie heeft plaatsgehad. 4. Rampzalig acht ik het besluit Volksgezondheid onder te schuiven bij CRM, met als nieuw naambord: 'Welzijn en Volksgezondheid'. Dus volksgezondheid lets aparts, geen welzijn? En waar blijf ik dan met her rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, waarin de gezondheidszorg meer dan de helfl van de bladzijden beslaat? Waarom niet Maatschappelijk Werk (Maatschappelijke Ontwikkeling) naar Volksgezondheid gebracht, zoals de zaken van de Algemene Bijstandswet nu van CRM naar Sociale Zaken gaan? Dit zou rationeel zijn geweest, want het maatschappelijk werk beslaat een belangrijk gebied binnen de gezondheidszorg, en niet
omgekeerd, zoals ook 'social well-being' een onderdeel is van de definitic van gezondheid in her statuut der Wereldgezondheidsorganisatie. En zal de ziekenlbndswereld het als een weldaad beschouwen te worden ingepakt onder de wollige deken van her welzijn? Een hoofdstuk apart ! 5. AIs deze rampzalige ontwikkeling, rampzalig niet het minst voor de ambtenaren die werkloos dreigen te worden, voortgang vindten ik vrees, gezien het verslag van de informateur, dat dit onherroepelijk i s - dan kan slechts onze hoop zijn gevestigd op de benoeming van een krachtige staatssecretaris van Volksgezondheid: iemand die politiek beleid kan voeten, iemand die begrijpt waarover hij of zij spreekt en die zal waken voor de belangen van volksgezondheid, ook in de begroting. Laat hij of zij zich echter opzijdrukken door een minister van Welzijn, wat dan ook onder de kreet 'welzijn' wordt verstaan, dan is ook organisatorisch het leed niet te overzien. Het is nog niet zo lang geleden, dat de desorganisatie binnen CRM in de publieke belangstelling kwam. Niet iedere bewindsman of-vrouw is competent. Voor dit vak heeft geen keuring van de Rijkspsychologische dienst plaals, zoals voor ambtelijke functies. 6. Minder rampzalig acht ik het overbrengen van Milieuhygi6ne naar Ruimtelijke Ordening, hoewel ik volledig begrip heb voor de bezwaren die hiertegen worden aangevoerd. Die bezwaren komen voort uit her beginsel, dat hygiene - voor een groot deel milieuhygi~ne - voorwaarde is voor de gezondheid van de mens. Maar duidelijk zijn ook de aspecten van
de ruimtelijke ordening. Zorgvuldig zal er bij de uitwerking voor moeten worden gewaakt de band met Volksgezondheid te verbreken, hetgeen onder andere zal moeten blijken uit de toekomstige status van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en van de Inspectie van de MilieuhygiEne in het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. De herinnering aan de geschiedenis met de Inspectie van de Volkshuisvesting, getreden uit de inspectie van de Volksgezondheid, stemt me niet al te optimistisch. 7. Dat de wereld van de Nederlandse gezondheidszorg gespaard moge blijven voor verdere politieke koehandel! Uiteraard is dit een wens die niet getuigt van realiteitszin.., maar het hoeft toch niet zo grofen ondeskundig te gebeuren als in deze kabinetsdeformatie. 9 30 o k t o b e r - 2 n o v e m b e r 1982 Noten en literatuur I. Volksgezondheid, milieubeheer en kabinetsformatie. Medisch Contact nr. 18/1971. blz. 489.
2. KabioO.s~brmatie en volksgezondheid. Unie mei 1973. 3. Haagse Post 23 oktober 1982 4. In de Rooie l-laan (VARA-radio) 30 oktober 1982. Bestuursorganisatie bij de Kabinetsformatie 1971; 1971. Eindadvies commissie Hoofdstnactuur van de Rijksdienst; 1981. Herwaardering van bet welzijnsbeleid; Rapport Wetenschappelijke Raad voor her Regeringsbeleid. 28 mei 1982. Jaarbesluit 1983 van de Regeringscommissaris voor de Reorganisatie van de Rijksdienst; 12 oktober 1982. Bureaucratisering; Haagse Post 23 oktober 1982. Verslag van de informatiewerkzaamheden: 30 oktober 1982.
NHG verbindt kwaliteitseisen aan lidmaatschap
Congres kiest voor ontkoppeling KNMG-NHG Het d r u k b e z o c h t e ledencongres van het Nederlands Huisartsen G e n o o t s c h a p , vrijdag 29 o k t o b e r j l , bijeen te Utrecht, heeft twee belangrijke besluiten genomen met betrekking tot bet NHG-lidmaatschap. Het eerste besluit betrof de uitwerking van de in 1981 a a n g e n o m e n motie inzake het verbinden van kwaliteitseisen aan bet werkend lidmaatschap van bet genootschap. Her tweede hield de besluitvorming in o v e r het bestuursvoorstel het lidmaatschap van de K N M G per 1 januari 1983 niet langer als v o o r w a a r d e te stellen v o o r het lidmaatschap van het N H G . Beide besluiten werden met wisselende meerderheid van s t e m m e n bekrachtigd. Zoals e e r d e r gemeld had een N HG-stuurgroep op basis van "de motie '81' een aantal voorstellen geformuleerd met beMCnr. 45-12 november 1982
trekking tot praktijkvoering, nascholing en toetsing. Deze v o o r w a a r d e n v o o r het N H G - l i d m a a t s c h a p beogen alle de kwaliteit van het werk van de huisarts/NHGlid te optimaliseren. Kernpunt van een en ander is dat N H G - l e d e n zich in de toekomst zullen o n d e r w e r p e n aan toetsingsactiviteiten, w a a r d o o r lacunes in kennis en fimctioneren bewust kunnen worden gemaakt. Het voorstel kwaliteitseisen te verbinden aan het N H G - l i d m a a t s c h a p werd met meer dan tweederde van het aantal uitgebvachte stemmen aangenomen. Met betrekking tot de ontkoppeling van het K N M G - N H G - l i d m a a t s c h a p lag de verhouding van de uitgebrachte stemmen anders: v66r ontkoppeling stemden 91 aanwezige N H G - l e d e n ; tegen werden 78 s t e m m e n uitgebracht. Daarmee was het NHG-bestuursbesluit weliswaar aan-
genomen, maar o m dit besluit ook formeel te bekrachtigen dienden de statuten en het huishoudelijk reglement van het genootschap nog te worden gewijzigd. De desbetreffende wijzigingsvoorstellen zouden pas kunnen worden bekrachtigd indien zich een meerderheid van tenminste t w e e d e r d e der stemmers er zich v o o r zou uitspreken. Dat lukte dit keer (nog net) niet: 101 aanwezigen stemden v o o r en er werden 56 t e g e n s t e m m e n uitgebracht.
Nieuwe functionele relatie Overigens zal het N H G - b e s t u u r na de ontkoppeling van het K N M G - l i d m a a t schap van dat van het genootschap stappen o n d e r n e m e n o m te komen tot een nieuwe functionele relatie met K N M G , L H V en LAD. 9 1437
TACT CEqDISCH d o o r P r o f . Dr. E. V. v a n t l a l l
Gynaecoloog en patii nte Het androgynie-model
De positie van de mannelijke gynaecoloog ten opzichte van zijn vrouwelijke patient wordt gekenmerkt door een dubbele superioriteit: die van de arts tegenover de patient en die van man tegenover vrouw. Blijft het hierbij, dan kan dit een echte communicatie en daardoor een wezenlijk begrip voor de problemen van de pati~nte in de weg staan; het vermogen tot identificatie met de vrouwelijke patient wordt dan geblokkeerd. Uitkomst, want een mogelijkheid tot identificatie, biedt het androgynie-model, dat uitgaat van de aanwezigheid, aanvaarding en integratie van 'mannelijke' en 'vrouwelijke' eigenschappen in ~ n p e r s o o n . AId u s de Leidse gynaecoloog Prof. Dr. E. V. van Hall (Vrouwenkliniek AZL). Persoonlijk is hij van mening, dat begrip voor en aanvaarding van het androgynie-model niet alleen een gunstige invloed kan hebben op de (vrouwen)arts-pati~ntrelatie, maar ook de kwaliteit van de persoonlijke betrekkingen tussen man en vrouw in bet algemeen kan verhogen.
Over de relatie tussen gynaecoloog en patient en over de factoren die deze relatie beinvloeden is weinig ofniets bekend. Voor zover te overzien, is over dit onderwerp weinig literatuur beschikbaar en is e r o o k geen gericht onderzoek naar gedaan. Dit laatste is niet zo verwonderlijk daar voor een dergelijk onderzoek de medewerking van de gynaecoloog noodzakelijk is, waarbij vanzelfsprekend gevoelens niet buiten schot kunnen blijven. Aangezien, voleens 'gangbare' normen, gevoelens en emoties doorgaans niet thuishoren in een arts-patiEntrelatie, zal een onderzoek zoals hiervoor bedoeld niet gemakkelijk van de grond komen. Toch neemt de belangstelling voor de emotionele en sexuele aspecten van de arts-pati~ntrelatie de laatstejaren toe. 7.o werd op het laatste Wereldcongres over Psycbomatische Vcrloskunde en Gynaecologie (Berlijn, september 1980) een zitting aan dit onderwerp gewijd en verscheen er onlangs een zeer lezenswaardige en informatieve publikalie over dit on1438
derwerp van de hand van G. C. Rohn (1981). Uit het voorgaande volgt dat hetgeen over dit gevoelig onderwerp te zeggen valt vooralsnog voornamelijk van hypothetische en persoonlijke aard is. Dit geldt in her bijzonder voorde in dit artikel neergelegde gedachten.
Relatie gynaecoloog-pati~nt De relatie tussen gynaecoloog en patient wordt in belangrijke mate bepaald door twee componenten: I. een medische component: relatie artspatient; 2. een menselijke component: relatie man/vrouw-vrouw Het is aan de tweede, niet strikt medische component dat ik in het hiernavolgende nader aandacht wil b e s t e d e n - n i e t omdat de medische component van minder belang zou zijn, doch vanuit de overtuiging dat menselijke en emotionele aspecten niet alleen bestaan in de arts-patiEntrelatie maar zelfs invloed hebben op het medisch handelen. Een goede en menselijke arts-patiEntrelatie vereist, naast medische kennis en ervaring, ook begrip voor de persoonlijkheid van de patient. Naar mijn mening is voor een werkelijk begrip van een ander individu, op zowel rationeel als emotioneel niveau, een zekere mate van identificatie noodzakelijk; met andere woorden: je moet in de ander een stuk van j e z e l f kunnen herkennen (figuur 1). Een voorbeeld van dit laatste uitgangspunt kan worden gevonden in de relationele problemen die nogal eens optreden tussen volwassenen en jongeren: de 'generatiekloof', die kenmerkend lijkt te zijn voor hoog ontwikkelde, rationeel denkende en geindustrialiseerde samenlevingen. Ouderen, hoewel zij zelfjong zijn geweest, hebben de neiging het gedrag van jongeren te beoordelen volgens criteria die passen bij de levensfase waarin zij zelf verkeren. Tijdens het rijpingsproces naar volwassenheid worden kinderlijke eigenschappen in de persoonlijkheid geleidelijk onderdrukt, daar deze als minderwaardig worden beschouwd (Kuyer, 1980). I let niet accepteren en onderdrukken
van deze zogenaamd kindcrlijke of onvolwassen eigenschappen in de volwassen persoonlijkheid kan gemakkelijk leiden tot een onvermogen tot identificatie en als gevolg hiervan een gebrek aan begrip voor de echte gevoelens van het kind. Overigens kan gebrek aan volwassenheid bij de oudere, hoewel wellicht een maximum aan identificatievermogen biedend, een gebrek aan leiding tot gevolg hebben en daardoor een gevoel van onzekerheid veroorzaken (figuur 2). I-let zou dus best kunnen zijn dat een zeker evenwicht tussen 'volwassen' en 'onvolwassen' eigenschappen bij de oudere een goede voorwaarde schept voor de opvoeding en begeleiding van kinderen.
Figuur 1. Rationele en emotionele aspecten van begrip. BEGRIp~RATIONEEL
\
~ KENNIS
~EMDTIDNEEL-----)ID
NTIFICATIE
) SYMPATHIE
rEMPATHIE
l-'iguur 2. Lijnen van contact in de ouder-kindrelatie.
0UOER(0 )
K~NO ( K ] AUTDRITEI
LEIDING
(]NZEKERHEID
LEIDING
LIONENVANCCINTA[TIN OUDER-KINDRELATIE
Androgynie De vraag is nu ofeen dergelijk 'identificatiemodel' ook van toepassing is op de relatie tussen gynaecoloog en patiEnte. Hier komt her concept 'androgynie" in beeld. Androgynie kan worden gedefinieerd als de aanwezigheid, aanvaardingen MC nr. 45-12 november 1982
9
A4EDISCH CONTACT
integratie van "mannelijke' en "vrouwelijke" eigenschappen in 66n persoon. Her androgynie-concept is geenszins nieuw. Het is terug te vinden in de Chinese yin-yangfitosofie ([iguur 3) en heeft de gedachten van filosofen als Plato en .lung (J ung, 1981) geinspireerd. In de laatste tienjaar valt een toenemende belangstelling voor het begrip 'androgynie' waar te nemen bij schrijvers, filosofen en psychologen (Burnier, 1979; Heilbrun. 1974; Singer, 1977; Meyer, 1979: Locksley & Colten, 1979; Spence & Heilmreich, 1979). De schrijfster Andreas Burnier komt de eer toe als eerste in Nederland aan her concept 'androgynie' aandacht te hebben besteed (Burnier, 1979). Nu is het natuurlijk zo dat dit concept meer op gedachten dan op feiten is gebaseerd. Daar de echte androgyne geest als doel heeft een evenwicht tussen rede en intuTtie te vinden, bestaat er behoefte aan een meer wetenschappelijke basis voor her concept. Hoewel er zoals te verwachten was, zeer weinig onderzoek op dit gebied is vemcht, lijken neurofysiologische studies aanwijzingen op te leveren dat sommige aspecten van het androgynieconcept gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van de menselijke hersenen (Hommes, 1975; Deutsch, 1978; Johnson, 1980). Zo zijn er aanwijzingen dat de rechterhemisfeer mogelijk di6 eigenschappen zou herbergen die als vrouwelijk worden gekarakteriseerd, terwijl dit bij de linkerhemisfeer voor de zogenaamde mannelijke eigenschappen het geval zou zijn (figuur4). Figuur 5 toont een lijst van zogenaamde mannelijke en vrouwelijke eigenschappen. Het is interessant om op te merken dat indien de geslachten boven de twee kolommen worden verwisseld, de waardering van de verschillende eigenschappen sterk verandert. Her is duidelijk dat, althans in onze samenleving, eigenschappen die over het algemeen aanvaardbaar zijn voor vrouwen lager worden gewaardeerd wanneer zij aan mannen worden toebedeeld (emotionele, toegeeflijke man = 'zacht ei'). Omgekeerd worden op zich als positiefgewaardeerde "mannelijke' eigenschappen bij de vrouw meestal onaangenaam gevonden, vermoedelijk omdat zij als bedreigend worden ervaren (verstandelijke, overheersende vrouw = "kenau'). Op grond van het voorgaande is het makkelijk te begrijpen dat mannelijke individuen al vroeg leren hun 'vrouwelijke' eigenschappen te onderdrukken en omgekeerd, waardoor polarisatie in plaats van integratie van de twee geslachten o n t MC nr. 45-12 november 1982
bet van belang is te weten dat tot op heden slechts 10% van de gynaecologen vrouw is.
Figuur 3. lh't >'in-yangprincipe.
De mannelijke gynaecoloog
Figuur 4. Dominantie van her.senhemisferen. LINKS
RECHTS
SPRAAK
ZANG
VERBAAL VERHOGEN ANALYTISCH VERMOGEN "MANNELIJK"
?
MUZIKAAL VERMOGEN INTEGRERENDVERMOGEN "VRDUWELIOK" ?
Figuur 5. Degestachtsrol van menselijke e# genschappen. "MANNELIJK" AGRESSIEF DVERHEERSEND HARD VERSTANDELIJK LOGISCH COMPETITIEF PRESTATIE GERICHT ONAFHANKELI3K
"VROUWELIOK"
PASSIEF TDEGEEFLIJK ZACHT EMOTIONEEL INTUITIEF COOPERATIEF VERZDRGEND AFHANKELIJK
staat. Naar mijn mening is, naast de herwaardering van vrouwelijke eigenschappen, een van de belangrijke verworvenheden van de vrouwenemancipatie de aanvaarding en daaropvolgende uitdrukking van 'mannelijke' eigenschappen in de vrouwelijke persoonlijkheid geweest. Helaas is de echte mannenemancipatie nog niet goed begonnen, maar een van de eerste oogmerken zou het omgekcerde moeten zijn: aanvaarding en vrije uitdrukking van 'vrouwelijke' eigenschappen in de mannelijke persoonlijkheid. Wat nu zijn de implicaties van het voorgaande voor de gynaecoloog-patiEntrelatie? Hier wordt het noodzakelijk een onderscheid te maken tussen de mannelijke en de vrouwelijke gynaecoloog, waarbij
Bij de discussie over de relatie tussen de mannelijke gynaecoloog en zijn vrouwelijke patient zou ik het volgende uitgangspunt willen hanteren. De attitude van de mannelijke gynaecoloog tegenover zijn pati6nte zal in belangrijke mate worden bepaald door ~,ijn houding in het algemeen ten opzichtc van de vrouw, lndien hij de vrouw ziet als iemand met een voornamelijk dienende en reproductieve functie, zal zijn gevoel voor superioriteit- toch al vaak aanwezig in een arts-patiEntrelatie- nog eens extra worden versterkt. Het zal duidclijk zijn dat de pati6nte onder deze omstandigheden nog minder dan meestal het geval is geneigd zal zijn haar ware problemen te uiten, zeker als deze betrekking hebben op sexualiteit ofrelationeel van aard zijn. Bovendien zal een masculinistische nlaatschappijvisie rechtstreeks invloed kunnen hebben op de interpretatie van gynaecologische klachten en daaropvolgend medisch handelen. Men denke hierbij aan de houding van artsen (in het verleden) ten opzichte van ongewenste zwangerschap, de slechts langzaam verdwijnende chirurgische behandeling van vaginisme cn de snel toenemende frequentie van hysterectomie als oplossing van uiteenlopende klachten, zoals buikpijn, dyspareunie en onregelmatig bloedverlies. Men dient zich dus te realiseren dat de positie van tte mannelijke arts ten opzichte van zijn vrouwelijke pati6nt wordt gekenmerkt door een dubbele superioriteit: de onvermijdelijke superioriteit van de arts over zijn patient, versterkt door de traditionele superioriteit van de man over de vrouw. Dit leidt tot het klassieke beeld van de mannelijke arts: paternalistisch, sympathiek doch afstandelijk; hij weet wat goed is voor de patiEnte en wordt niet door emoties beinvloed. Dit hoeven niet pers6 slechte eigenschappen te zijn, ze kunnen zelfs in sommige omstandigheden waardevol zijn. Waar het om gaat is, dat als dit de enige houding is ecn echte communicatie en daardoor een wezenlijk begrip voor de problemen van de pati~nte kan worden verhinderd: er is sprake van eenrichtingsverkeer, gebaseerd op e e n heterosexuele relatie waarbij spreken, adviseren, voorschrijven in de eerste plaats komcn en er weinig ruimte overblijft voor luisteren, begrip en empathie. 1439
9
cEDISCH TACT Zoals eerder gesteld, ben ik van mening dat mannen in het algemeen en mannelijke artsen wellicht nog meer de neiging hebben hun 'vrouwelijke' eigenschappen te onderdrukken, omdat deze als minderwaardig worden beschouwd (althans voor een man). Zoals getoond in het voorbeeld van de relatie tussen ouderen en jongeren, leidt deze onderdrukking tot een onvermogen tot identificatie met de vrouwelijke patient, met als gevolg een gebrek aan invoelingsvermogen en begrip. Een toenemend aantal vrouwen klaagt over een dergelijke houding en voelt zich ongemakkelijk, ongelukkig en eenzaam in zo'n situatie. Aanvaarding van het androgynie-model biedt de mogelijkheid de voordelen van een heterosexuele arts-patiOntrelatie (autoriteit en overwicht) te combineren met de voordelen van een homosexuele relatie (solidariteit en empathie), welke beide noodzakelijk zijn om een vrouw te helpen die zich met een gynaecologisch probleem presenteert (figuur 6). Nogmaals moet worden benadrukt dat de combinatie van attitudes essentieel is, want zoals onderdrukking van het homosexuele gedeelte van de relatie kan leiden tot gebrek aan empathie, zal het omgekeerde vaak leiden tot een gevoel van onzekerheid (figuur 7).
De vrouwelijke gynaecoloog Het is voor een mannelijke gynaecoloog wellicht enigszins gewaagd om iets te zeggen over de relatie tussen de vrouwelijke gynaecoloog en haar pati~nten. Toch kan dit aspect van het hier besproken onderwerp niet buiten beschouwing blijven, te meer daar ik van mening ben dat ook hierbij het androgynie-model bruikbaar zou kunnen zijn. Tot voor kort was slechts 5 ~t 10% van alle gynaecologen van het vrouwelijk geslacht; dit maakt her voor de hand liggend te veronderstellen dat deze vrouwen hun doeh gynaecoloog te worden, vaak alleen konden bereiken door het brengen van offers in de persoonlijke sfeer. Zo zal het combineren van het specialisteiaberoep met een gezin (zo vanzelfsprekend voor de mannelijke specialist) voor een aantal van hen veelal een moeilijke, zo niet onmogelijke, opgave zijn. Daamaast zal het in vele gevallen voor hen nodig zijn geweest zich aan te passen aan een bij uitstek mannelijk systeem (zie boven), wat wil zeggen dat ook vrouwelijke gynaecologen hun zogenaamde mannelijke eigenschappen extra hebben moeten ontwikkelen ten koste van hun 1440
zogenaamde vrouwelijke eigenschappen; dit alles om zich in een mannelijke gynaecologenwereld te kunnen handhayen. Ondanks een ongetwijfeld grotere identificatiemogelijkheid van vrouw tot vrouw in de relatie tussen vrouwelijke gynaecoloog en pati~nte leidt een dergelijke aanpassing ertoe dat grotendeels mannelijke beroepsnormen worden overgenomen. In dit kader is veel van hetgeen hiervoor werd gezegd over de relatie tussen een mannelijke gynaecoloog en pati~nte onder de bovengenoemde omstandigheden ook van toepassing op de vrouwelijke gynaecoloog. Een extra emotioneel probleem in deze arts-pati~ntrelatie zou kunnen worden veroorzaakt door het feit dat vrouwelijke gynaecologen soms worden geconfronteerd met problematiek (vruchtbaarheid, zwangerschap) die hen herinnert aan hetgeen zij, terwille van hun vakuitoefening, soms niet of pas in een latere levensfase hebben kunnen beleven. Als er inderdaad een dergelijke 'afgunst' bestaat en dit wordt niet bewust als zodanig ervaren, dan kan dit ertoe leiden dat de gevoelens en emoties van de pati~nten worden ontkend. Omgekeerd zal de vrouwelijke gynaecoloog, door haar eigen lichamelijk e e n levenservaring, een groter invoelingsvermogen hebben voor de problemen van haar pati~nte en haar daardoor in sommige gevallen beter kunnen helpen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er bij vrouwen een toenemende behoefte bestaat om een vrouwelijke gynaecoloog te kunnen consulteren. Het ziet ernaar uit dat als gevolg van emancipatoire tendensen in onze maatschappij de aankomende generatie vrouwelijke gynaecologen meer kans zal krijgen om zowel 'mannelijke' als 'vrouwelijke' eigenschappen te tonen, waardoor zij een extra geschiktheid zal kunnen verkrijgen om de in figuur 5 als ideaal geschetste situatie te bereiken. Bovendien zal de vrouwelijke gynaecoloog in dit opzicht een gunstige invloed op haar mannelijke collega's kunnen hebben. Het is dan ook te hopen d a t e r in de nabije toekomst een evenredige verhouding tussen aantallen mannelijke en vrouwelijke gynaecologen zal ontstaan. Van de huidige assistenten in opleiding is 15% vrouw.
De vrouwelijke patient Er is nog 66n aspect aan het voorgestelde androgynie-model dat speciale aandacht verdient. Zoals de mannelijke arts ge-
Figuur 6. LUnen van contact tussen man en vrouw.
HETEROSEXUEEL
HOMOSEXUEEL
AUTORITEIT
SDLIDARITEIT
OVERWICHT
IDENTIFICATIE
SYMPATHIE
EMPATHIE
Figuur 7. Lijnen van contact in de arts-pati#ntre/atie.
'dT3~l 9 IZ I T
LEI~I~C
~ZC~ERNE%0
9 ............... :@ ~CRIF
S3LI~a~IT[IT
~IJ~E~, VA~ COP,TA~T IX ARTS-PATIE',I RELATIZ
Figuur 8. Herste/ van evenwicht in de artspati#ntrelatie.
(3
leerd heeft zijn 'vrouwelijke' eigenschappen te onderdmkken, geldt dit in omgekt~erde zin ook voor de vrouwelijke patient: zij zal zich veelal passief, toegeeflijk en afhankelijk opstellen, hetgeen ook van haar kant uit de communicatie met de arts niet ten goede komt. Volgens de lijnen van het voorgestelde model kan een belangrijke taak van de gynaecoloog gelegen zijn in het stimuleren en vervolg e n s accepteren van de 'mannelijke' eigenschappen in de vrouwelijke pati6nt; haar mondigheid en betrokkenheid bij het onderzoek en de behandeling zullen daardoor toenemen (figuur 8). P MC nr. 45-12 november 1982
TACT CdoDISCH
H e t is mijn o v e r t u i g i n g dat b e g r i p v o o r e n a a n v a a r d i n g v a n het h i e r v o o r g e s c h e t s t e a n d r o g y n i e - m o d e l niet alleen e e n gunstige invloed k a n h e b b e n o p de relatie tuss e n de g y n a e c o l o o g e n zijn pati~nte, m a a r o o k de kwaliteit v a n de persoonlijke bet r e k k i n g e n t u s s e n m a n e n v r o u w in het a l g e m e e n zou k u n n e n v e r b e t e r e n . 9
Literatuur Burnier, A. (1979) Van masculinisme naar androgynie. In De zwembadmenataliteit, Querido's uitgeverij BV, Amsterdam, blz. 55. Deutsch, D. (1978) Pitch memory: an advantage for the left-handed. Science 2:559.
Heilbrun, C. G. (1974)Toward a recognition of androgyny. Harper & Row, New York.
Journal o f Personality and Social Psychology 37:1017.
Hommes, O.R. (1975) The clinical use of the intra-carotid amytal test. On determination and significance of relative and pathological cerebral dominance. Sillabus Boerhaavecursus: 'Lateralization of brain functions', 20-21 juni 1975, Leiden.
Meyer, M. (1979) Androgynie: analyse van een tegenvoorbeeld. In Lesbisch prachtboek, Feministische Uitgeverij Sara, Amsterdam.
Johnson, C. en C. Harley (1980) Handedness and sex differences in cognitive tests of brain laterality. Cortex 16:73. Jung, E. (1981) Animus en anima. Lemniscaat BV, Rotterdam. Kuyer, G. (1980) Het geminachte kind. Ambo, Baarn. Locksley, A. en M. E. Colten (1979) Psychological Androgyny: A case of mistaken identity?
Rohn, G. O. (1981) Psychische reacties op gynaecologische ziekten. Doctoraalscriptie, Vakgroepen Medische Psychologie FDG en Klinische Psychologie FDSW Rijksuniversiteit Groningen. Singer, J. (1977) Androgyny: towards a new therapy of sexuality. Routledge & Kegan Paul, London and Henley. Spence, J. T. en R. L. Helmreich (1979) The many faces of androgyny: a reply to Locksley and Colten. Journal o f Personality an d Social Psychology 37:1032.
Homosexueel en donorinseminatie Het beleid ten aanzien van kunstmatige inseminatie en het weigeren van homofiele mannen als zaaddonor heeft de Tweede Kamerleden Van Es en Willems (PSP) ertoe gebracht vragen te stellen aan de ministers van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne.
'Omdat de discussie hierover in de dagbladpers op een agressieve wijze is gevoerd en de redactie van Medisch Contact her wenselijk vond haar tijdschrift voor bovengenoemde discussie te o p e n e n - ref. L. H. Levie: 'Homosexueel en donorinseminatie', en 'KID en homosexualiteit; naar een maatschappelijke discussie', MC hr. 5/1982, respectievelijk blz. 122 en blz. 124; Red. M C - lijkt het mij redelijk de tekst van de Kamervragen en de antwoorden hierop van de ministers integ aal in Medisch Contact te laten verschijnen', schrijft ons Prof. Dr. J. Kremer. Welaan:
Vragen 1. Is her de ministers bekend dat in het Academisch Ziekenhuis te Utrecht geen donorzaad van homosexuelen wordt geaccepterd? ~ 2. Delen de ministers de mening dat genoemde handelwijze bijdraagt tot instandhouding van discriminatie van homosexuelen? 3. Zijn de ministers bereid nate gaan ofop nog andere wijze(n) bij de zaaddonorbanken wordt gediscrimineerd op grond van ras, sexe of sexuele geaardheid? 4, Zijn de ministers bereid om, vooruitlopend op bet nieuwe artikel 1.1 van de Grondwet, waarin wordt vermeld dat niet mag worden gediscrimineerd 'op welke grond dan ook', en vooruitlopend op de anti-discriminatiewet1. Utrechts Universiteitsblad, 25-%1981, blz. 7.
MC nr. 45-12 november 1982
geving, waarbij discriminatie van onder andeten homosexuelen wordt verboden, stappen te ondernemen bij het Academisch Ziekenhuis Utecht om genoemde discriminatie ongedaan te maken? 5. In hoeveel andere donorbanken worden ook andere vormen van discriminatie, zoals bet weigeren van kunstmatige inseminatie aan alleenstaande vrouwen, toegepast? 6. Zij de ministers bereid te garanderen dat, mede in het licht van veranderde waarden en normen over het gezin en ouderschap, ongehuwde vrouwen voor wat betreft kunstmatige inseminatie dezelfde mogelijkheden krijgen als anderen?
Antwoorden 1. Het is ons bekend dat in bet AZU in beginsel donorzaad van homosexuelen niet wordt gebruikt. 2. Deze handelwijze zou zonder twijfel als discriminatie moeten worden beschouwd en afgewezen, als daardoor de belangen van de donor zouden worden geschaad dan wel indien dat zou worden ingegeven door subjectieve opvattingen over deze vorm van sexuele geaardheid. Dat is echter naar ons is gebleken, niet het geval. Primaire selectie-eisen met betrekking tot donors zijn, dat ze gehuwd zijn c.q. een stabiele relatie onderhouden en gezonde kinderen kunnen verwekken. Die selectie-eisen zijn vanzelfsprekend van belang voor het welslagen van de inseminatie en voor de ontvanger. Bovendien is in de praktijk gebleken dat echtparen die voor kunstmatige inseminatie in aanmerking willen komen, in praktisch alle gevallen bezwaar hebben tegen inseminatie door middel van donorzaad van homosexuelen. Onzes inziens kan hier dan ook niet van discri-
minatie worden gesproken in die zin dat personen of groepen op grond of om wille van hun geaardheid in hun persoonlijk en/of maatschappelijk functioneren worden beperkt of geschaad. 3. Wij zijn desgewenst bereid nate gaan welke selectiecriteria bij donorbanken worden gehanteerd. Met nadruk willen wij er echter op wijzen dat het hanteren van selectiecriteria bij kunstmatige inseminatie, gelet op de medische en genetische consequenties die hierbij in bet geding zijn en gelet op de belangen van de toekomstige ouders en bet te verwekken kind, bepaald niet zonder meet met het begrip 'discriminatie' mag worden aangeduid. 4. Zoals uit bet voorgaande blijkt is er geen sprake van discriminatie in bet AZU en vervalt derhalve de noodzaak bedoelde stappen te ondernemen. 5. Het is bekend dat erdonorbanken zijn waar selectiecriteria worden gehanteerd ten aanzien van het ontvangende gezin waarbij inseminatie van alleenstaande vrouwen wordt geweigerd. Op dit punt zijn geen cijfers bekend, omdat er geen verslagen worden gepubliceerd. 6. Het ligt vooralsnog niet op de weg van de rijksoverheid garanties te verstrekken ten aanzien van kunstmatige inseminatie voor welke groep dan ook. Op dit punt hebben met name particuliere organisaties, zoals de NVSH, de Rutgerstichting, de Protestantse Stichting ten behoeve van Verantwoorde Gezinsvorming (PSVG) en individuele inseminerende artsen een taak. De eerste ondergetekende - minister Gardeniers van Volksgezondheid; Red. MC - stelt zich ten slotte voor de Gezondheidsraad advies te vragen overde ethische aspecten van de KID. De Emancipatieraad zal van deze aanvrage op de hoogte worden gesteld. 9 1441
13I door Marijke Soeteman I en Hetty Wemekamp 2
'Niet goed bevallen' Over de totstandkoming en het nut van een pati
ntenbrief
De huisarts: Een pati~nte klaagt. Ze blijft pijn aan haar episiotomie-litteken houden, nadat ze in het ziekenhuis via een overigens vlot verlopen vacuiimextractie een welgeschapen dochter ter wereld heeft gebracht. De huisarts, die zich hun gesprek tijdens de kraamvisite herinnert, zoekt er meer achter en niet ten onrechte. De pati~nte b|ijkt nog altijd overstuur van de wijze waarop zij in het ziekenhuis is begeleid, Het team waarvan de huisarts deel uitmaakt besluit de vrouw te helpen met gebruikmaking van een directieve therapievorm, de brievenmethode. En 6f het heefl geholpen.
Als hulpmiddel bij het verwerken van emoties rondom traumatische gebeurtenissen wordt in de directieve therapie onder andere de brievenmethode gebruikt. Zo kan men de patient ertoe brengen kwaadheid, bijvoorbeeld op een overleden vader o f o p een behandelend arts, te uiten door hem ofhaar te stimuleren brieven te schrijven aan de persoon op wie de woede gericht is. Deze methode is door de wijkverpleegkundige uit ons team gebruikt bij de begeleiding van een patiente die last bleef houden van negatieve gevoelens over teleurstellende ervaringen tijdens bevalling en kraambed. Uiteindelijk resulteerde dit in een brief die zij aan de kraamkliniek heeft verstuurd; die brief is hierbij afgedrukt. Het schrijven en versturen van deze brief had een gunstige uitwerking op de betrokken pati~nte en op (de relatie met) haar kind. Bovendien heeft haar schrijven veel indruk gemaakt op de verloskundige afdeling; het is daar mede aanleiding geweest tot een zich opnieuw bezinnen op begeleiding en handelwijze.
1. Wijkverpleegkundige, 2. huisarts. Beiden zijn werkzaam in een hometeam, dat deel ui1maakt van het 'Samenwerkingsproject Amsterdam'. Dit is een vereniging van teams waarin huisartsen, maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundigen en praktijkassistentes samenwerken. 1442
De pati~nte - wij zullen haar hier Anja noemen - , een 27-jarige nullipara, had zich verheugd op eenmormale bevalling thuis onder leiding van haar vroedvrouw. Helaas bleek na een uur persen de progressie onvoldoende, zodat zij moest worden 'ingestuurd'. In de kliniek werd besloten tot een vacuiimextractie, die vlot verliep: Anja beviel van een gezonde dochter, Inge. 'De volgende dag worden moeder en dochter in goede conditie naar huis ontslagen', vermeldt de ontslagbrief. Ik ' d o e ' zelfgeen bevallingen meer, maar ik heb de gewoonte ongeveer tien dagen na de partus een kraamvisite afte leggen. Dit is niet bedoeld als somatische controle, maar om de nieuwe moeder en haar (eventuele) partner de gelegenheid te geyen positieve en negatieve gevoelens over de partus en de baby te uiten en eventueel dreigende psychische decompensatie tijdig te signaleren. Tijdens het bezoek aan Anja bleek, dat de vreugde over de geboorte van haar dochter voor haar duidelijk getemperd was door de teleurstelling over her verloop van de bevalling en de uren daarna. Terwijl zij haar verhaal deed kon ik haar woede, teleurstelling en onmacht voiledig meevoelen. Op mijn aanbod er tijdens volgende gesprekken verder over te pra-
ten wilde ze op dat moment niet ingaan. Omdat in Amsterdam de zuigelingencontroles meestal door de G G & G D worden verricht, zag ik Anja pas drie maanden later weer. Zij kwam op het spreekuur omdat zij zo'n last bleef houden van het episiotomielitteken. Zij beschreefde pijn als zeer heftig. Bij lichamelijk onderzoek vond ik daar geen somatische oorzaak voor. Mijn vermoeden, dat deze pijn een belangrijke psychogene component had, werd bevestigd toen zij - o p mijn vraag of ze nog wel eens aan de bevalling dacht begon te huilen. De emoties waren nog even heftig als tijdens het kraambezoek dat ik haar had gebracht. Zij sprak er met niemand over, bang als ze was om voor een zeurpiet door te gaan; stoer en uiterlijk vrolijk had ze haar werk weer opgevat. Toen ik haar voorstelde over deze ervaringen war gesprekken met onze maatschappelijk werkster of met onze wijkverpleegkundige te hebben, ging ze daar grif op in. Over de littekenpijn hebben we het niet meet gehad.
De wijkverpleegkundige: Nadat in de teamvergadering Anja's probleem door de huisarts was uiteengezet, besloten we dat ik zou proberen haar te helpen haar emoties te verwerken. Stans Mulder, de maatschappelijk werk- l~ Amsterdam, 14juni 1982
Aan de medewerkers van de Verloskundige AJdeling, Op 4 december 198l, 11.23 uur, ben ik bevallen van mijn dochtertje Inge. Hoewel ik heel blij ben met Inge, heb ik de eerste maanden reel problemen gehad ten gevolge van de gang van zaken rond de bevalling bij u op de afdeling. Als alleenstaande vrouw heb ik heel bewust voor lnge gekozen en mijn zwangersehap heel intensiefbeleefd; ik had me goed op de bevalling voorbereid. Hoewel ik thuis zou bevallen, bleek een vacut~mextractie nodig en werd ik naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis vervoerd. Vanaf het moment dat ik de verloskamer werd opgereden en gedurende de volgende 24 uur, werd het E(n grote teleurstelling, een zwarte bladzij in mijn geschiedenis, die ik her liefst zo snel rnogelijk vergeet. Naast mijn medisch dossier wil ik daarom ook graag mijn eigen verhaal puntsgewijs onder uw aandacht brengen. Opvang Bij het binnenkomen werd ik begeleid door mijn vriend en mijn moeder. Mijn verbazing was groot dat, zonder dat mij iets werd gevraagd, alleen mijn vriend mee naar binnen mocht. Mijn verbazing werd hog groter toen de verloskamer wel volstroomde reel vreemden, van wie er een aantal onrustig in en uit liep.
MC nr. 45-12 november 1982
WIEDISCH
CONTACT
Vacuiimextractie Bij het inbrengen van de p o m p werd me verteld dat ik er niets van zou voelen. Het deed echter erg reel pijn. Mijn vertrou wen in u daaMe meteen: pijn rind ik niet erg, maar waarom werd mij niet de waarheid verteld? Opmerkingen in de verloskamer Gedurende de bevalling werden er door de medici ondeding opmerkingen g e m a a k t over het verloop - opmerkingen die niet aan mij gericht waren, maar aangezien ik niet d o o f ben schrok ik er erg van - bijvoorbee/d dat de harttonen van het kind langzamer werden en dat ik niet mocht drinken in verband met een eventuele narcose. Mijzelf werd hier verder niets over uitgelegd. Weghalen van het kind Toen l nge was a['genaveld werd ze direct we ggehaald. Ik heb haar t o t ' s avonds niet meet'gezien. Mij werd w e / v e r t e l d dat ze ter observatie naar de couveuseafdeling moest, maar de eigenlijke reden hiervan was en is mij nog volstrekt onduidelijk. Borstvoeding Hoewel ik uitdrukkelijk had gezegd borstvoeding te willen geven, werd lnge met d e f i e s gevoed. De kinderarts zei later dat het te reel werk wa~ om me naar de couveuseafdeling te rijden! Z e l f vindt ik dat geen argument. En waarom dan met een fles en niet met een lepeltje gevoed? Voor zover ik weet zijn hier toch speciale lepeltjes root? Hechten Na de bevalling heb ik ruim een uur met mijn benen in de beensteunen moeten wachten totdat ik werd gehecht. N i e m a n d kwam vertellen waarom her zo lang d,~urde. Inmiddels was de 'verdoring" die ik in verband met de vacldimextractie had gekregen behoorlijk uitgewerkt. Toen ik hier iets van zei gedurende het heehten (achttien stuks) werd het niet nodig geacht me opnieuw een verdovende injectie te geven. Begeleiding op zaal Eenmaal op zaal a a n g e k o m e n kreeg ik een foldertje over l~et reilen en zeilen op de eouveuseafdeling; hierin werd de nadruk gelegd op het belang van het contact tussen ouders en kind. Verschillende malen heb ik gevraagd ofik lnge mocht zien; om onduidelijke redenen werd me dit echter geweigerd. Daarnaast was me op de verloskamer door de co-assistent toe g e z e g d dat lnge 's avonds bij me op zaal mocht, zoaL~ andere baby's. Een broeder zei me echter dat baby's geboren met behulp van een vacufi'mpomp pet" definitie 24 liar ter observatie op de couveuseafdeling moesten, llierop kreeg ik een enorme huilbui, waar door niemand op werd gereageerd. Daar ik nogal hevig bloedde, vroeg ik na een paar uur o f ik kon worden verschoond. De broeder antwoordde daarop dat dit maar twee keer pet" dag gebeurde! lk moest t o t ' s avonds wachten. Gelukkig was er in de avonddienst een begripvollere verpleegster, die me wel verschoonde en die er ook voor hee['t gezorgd dat ik naar lnge mocht en de kinderarts kon spreken. Tijdstip van vertrek De volge nde o c h t e n d wist ik nog steeds niet wanneer Inge en ik naar huis konden. De hele ochtend heb ik aan verschillende verpleegkundigen gevraagd wat nou de bedoeling was; niemand kon me daidehljkheid geven. Om half t w a a l f stond er ineens een verpleegster voor mijn neus met Inge in haar armen en de mededeling dat de ambulance was gebeld. Daar ik alleen woon was het erg moeilijk vijf minuten voor mijn thuiskomst hog opvang te regelen. Een kadootje voor lnge kreeg ik ook m e e o m d a t het 5 d e c e m b e r was. Erg attent/ Tot slot Hoewel de bevalling voor mij nu al ruim een half j a a r geleden is, was het zo'n traumatische ervaring dat ik nu pas in staat ben u deze brief te schrijven. lk begrijp dat een bevalling anders kan verlopen dan je j e voorstelt, m a a r desondanks blifft het voor iedere vrouw een van de belangrijkste en emotioneel m e e s t ingrijpende gebeurtenissen in haar leven. J a m m e r genoeg heb ik moeten ervaren dat dit bij u niet wordt onderkend. H o e w e l ik medisch gezien wel niet zal zijn tekortgekomen, wil ik door middel van deze brief pleiten voor minstens zoveel aandacht voor de psychische en sociale factoren rond een bevalling. Daarom wil ik u vriendelijk maar dringend verzoeken deze brief niet naast u neer te leggen, m a a r op een positieve manier gebruik te maken van mijn negatieve ervaring. Gestimuleerd door mijn huisarts en wijkverpleegkundige heb ik zoveel m o e d als nodig was kunnen verzamelen om It deze brief te schrijven, lets waar de meest vrouwen niet aan toekomen, o m d a t j e dit soort ervaringen het liefst zo snel mogelijk vergeet.
anja
MC nr. 45-12 november 1982
ster uit ons team, gaf de suggestie de situatie als een gestoord rouwproces op te vatten en bij de behandeling een in de directieve therapie gebruikelijke vorm van rouwtherapie toe te passen: Her was de bedoeling dat ik haar de opdracht zou geven een aantal boze brieven te schrijven aan de verloskundige afdeling waar zij was bevallen, maar deze niet te versturen; nadat zij op deze wijze de ergste rancune zou hebben gelucht, zou zij eventueel een definitieve, genuanceerde versie w61 kunnen versturen, die dan bovendien de medewerkers van de kliniek op de hoogte zou brengen van haar negatieve gevoelens. Anja was het met dit plan eens; na drie gesprekken van een uur met mij te hebben gevoerd en een aantal boze brieven te hebben geproduceerd, heeft zij uiteindelijk de bijgaande brief geschreven. AI voor ze de brief had verstuurd meldde ze dat ze bijna geen last meer had van haar vagina, zich enorm opgelucht voelde en nu pas met volle teugen van Inge kon genieten. Ik had haar er op voorbereid dat de kliniek misschien helemaal niet op haar brief zou reageren. Zijzelf had ook absoluut geen behoefte aan verder contact. Tot ons aller verrassing kreeg ze snel een brief terug, met daarin een uitnodiging o m t e komen praten. Zij besloot na enige aarzeling aan die uitnodiging gevolg te geven, in de hoop door haar medewerking andere vrouwen een ervaring als die welke zij had gehad te kunnen besparen. Zij vroeg mij mee te gaan als s t e u n - een wij ongebruikelijke taak voor een wijkverpleegkundige, maar het leek me een goed idee. Het gesprek op de kliniek, dat plaatsvond met 66n vande artsen, verliep goed. Haar brief, die aan alle medewerkers van de kliniek was uitgedeeld, bleek tot veel discussie aanleiding te hebben gegeven. De arts gaf toe d a t e r slordig was gewerkt en hij probeerde niet alle fouten goed te praten. Anja werd uitgenodigd aanwezig te zijn bij een bijeenkomst van alle kliniekmedewerkers, die te zijner tijd zal plaatsvinden; haar brief zal dan worden gebmikt als middel om allen die bij bevallingen betrokken zijn te confronteren met hot belang van een goede psychosociale begeleiding en zo tot een attitudewijziging te komen. Zij heeft de uitnodiging geaccepteerd.
Beschouwing In de huisartsgeneeskunde is een integrale benadeiing van somatische klachlen 1443
9
]IdEDISCH CONTACT
gebruikelijk. De lokalisatie van pijn i s vaak een symbool v o o r de aard van de emotionele pijn, die d o o r middel van een lichamelijke sensatie wordt geuit. Zodoende was het logisch een gerichte vraag naar de bevalling te stellen bij een v r o u w met pijn ter plaatse van het episiotomielitteken. Vaak meent een huisarts niet de deskundigheid en de tijd te hebben o m de bij deze benadering v r i j k o m e n d e emoties verantw o o r d therapeutisch te kunnen sturen. In de praktijk e c h t e r blijkt de b r i e v e n m e thode uiteindelijk tijdsbesparend te zijn. D o o r de samenwerking in een hometeam kunnen wij gebruik maken van elkaars deskundigheid. Weliswaar is de maatschappelijk w e r k s t e r van ons team speciaal geschoold in het geven van deze v o r m van directieve therapie, maar doordat wij er tijdens de teambesprekingen veel o v e r hebben gepraat hebben ook de wijkverpleegkundige en de huisarts geleerd deze methode toe te passen. De taakafbakening van maatschappelijk
werker, wijkverpleegkundige en huisarts is in een t e a m niet zo precies vastgelegd, de grenzen vervagen. In het hier beschreven geval is niet duidelijk aan te g e v e n w a a r o m juist de wijkverpleegkundige de begeleiding van Anja op zich nam; dat zal in elk team verschillen en hangt onder m e e r af van de deskundigheid, interesses en persoonlijkheid van de betrokken hulpverleners. Het blijkt een goed idee pati6nten te stlmuleren o m hun teleurstellende ervaringen met dokters, ziekenhuizen of andere instanties op te schrijven. H e t is zinvol eerst de opdracht te geven in een aantal zeer boze brieven, die niet w o r d e n verstuurd, de ergste stoom af te blazen, zodat de definitieve versie wat genuanceerder kan worden. Dat geeft de geadresseerde de ruimte adequaat te reageren. In ons geval heeft dit goed gewerkt. Helaas zit een z i e k e n h u i s s y s t e e m dermate gecompliceerd in elkaar, dat het v o o r individuele werkers - hoe goedwillend ook - erg moeilijk schijnt te zijn ook
de emotionele kanten r o n d o m de partus in de gaten te houden. D o o r middel van wetenschappelijk o n d e r z o e k is b e w e z e n dat de e m o t i o n e | e begeleiding van partus en kraambed minstens zo belangrijk is al de somatisch-technische kant ervan: niet alleen zuurstoftekort maar ook belemmeringen bij het tot stand k o m e n van een goede relatie tussen m o e d e r en kind hebben een negatief effect op de baby. Uit b o v e n s t a a n d e brief blijkt o p n i e u w hoe moeilijk deze kennis in de ziekenhuiswereld in praktijk is te brengen: de A P G A R - s c o r e s zijn goed, de episotomie is lege artis gehecht; dus kan de gynaecoloog aan de huisarts schrijven, dat ' m o e der en d o c h t e r in goede conditie naar huis zijn ontslagen'. 9
Literatuur
Kees Hoogduin, De drie brieven. In Directieve therapie deel 2, onder redactie van Kees van der Velden, Van Loghum Slaterus, Deventer 1980, p. 257-266.
Bevolkingsonderzoek op tuberculose van de baan Zoals bekend is bet Centraal College voor bevolkingsonderzoek op tuberculose van mening dat het massa-onderzoek op tuberculose bevolkingsonderzoek = periodiek r6ntgenologisch borstonderzoek van inwoners van gemeenten + groepsonderzoek = periodiek r6ntgenologisch borstonderzoek van personeelsleden van bedrijven, fabrieken, kantoren en dergelijke, van studerenden, inwoners van instellingen, enz.) thans kan worden gemist, gezien de minimale opbrengst van dit onderzoek gedurende de laatstejaren. De tabelgeeft hiervan een indruk. Bovenbedoeld standpunt van her Centraal College wordt onder meet gedeeld door de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, de Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid en de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding d e r tuberculose. De ontwikkelingen ten aanzien van het periodieke r6ntgenologische borstonderzoek hebben ertoe geleid dat met name de stichtingen voor bevolkingsonderzoek hun werkzaamheden op het ogenblik vrijwel geheel hebben be~indigd. Wat het groeps(bedrijfs)onderzoek dat hier en daar nog wordt voortgezet betreft zij verwezen naar de brief met bijlagen van 10 augustus jl., nr. 240626, van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid die aan alle bedrijfsgeneeskundige diensten en andere bij bet 1444
bedrijfsonderzoek betrokken instanties werd toegezonden. Mede gelet op het bovenstaande heeft het Centraal College voor bevolkingsonderzoek op tuberculose besloten om, ingaande 1 januari 1983, geen toestemming meer te verlenen tot het verrichten van bevc~lkings- en/of groepsonderzoek op tuberculose. Er zij hierbij op gewezen dat voor het verrichten v a n periodiek r6ntgenologisch borstonderzoek op tuberculose, krachtens artikel 14 van de Wet bevolkingsonderzoek op tuberculose, de toestemming nodig is van het Centraal College. 9
Totaaloverz.icht van her aantal gevonden gevallen van actieve tuberculose door het massa-onderzoek (bevolkings- + groepsonderzoek) in de jaren 1961 tot en met 1981. Leeftijdsyroep: 14jaar en ouder. jaar
1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981
mannen vrouwen per 10.000 per I0,000 absoluutonderzochten absoluut onderzochten
507 414 406 459 395 364 309 356 354 236 231 238 244 187 165 151 113 99 58 46 31
4.3 3.4 3.4 3.2 2.9 2.4 2.2 2.3 2.3 1.5 1.5 1.6 1.6 1.3 1.2 1.1 0.9 0.8 0.6 0.6 0.6
22Y 153 212 189 212 186 166 190 153 115 109 95 92 88 75 62 51 39 34 23 12
2.1 2.5 2.1 1.4 1.7 1.5 1.3 1.4 1.2 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4
MC nr. 45-12 november 1982
TACT cEqDISCH,
Staatscommissie Euthanasie Installatierede minister Gardeniers Op 19 oktober jl. heeft de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Mw. M. H. M. F. Gardeniers-Berendsen, mede namens de minister van Justitie een Staatscommissie geinstalleerd die tot taak heeft advies uit te brengen omtrent het toekomstige overheidsbeleid inzake euthanasie en het verlenen van hulp bij zelfdoding, in het bijzonder ten aanzien van de wetgeving en wetstoepassing. Bijgaand de tekst van de rede die zij bij die gelegenheid heeft uitgesproken.
U hebt vermocdelijk allemaal via dag- en weekbladen w'cl iets v e r n o m e n over het onlangs in l,eiden gehouden Speijersymposium. Naar aanleiding daarvan v e r s c h e n e n diverse artikelen. Ook zonder dergelijke gelegenheden worden wij in her leven van alle dag meer en m e e t geconfronteerd met euthanasie en hulp bij zelfdoding. lk heb de i n d m k dat de openheid o m hierover te sprcken duidelijk toeneemt. Uit cijfers van her Sociaal Cultureel Planburcau blijkt dat de publieke opinic 7ich sinds 1975 min of meer stabiliseert. In 1981 zei bijna 54% van de Nederlandse bevolking dat euthanasie mogelijk moet zijn, 13c4 vond dat euthanasie niet mogelijk moet zijn en 33% stelde zich neutraal op. l)e7e verhouding is de laatste jaren vrijwel gelijk gebleven. Voor mij bevestigen deze gegevens d a t e r een zekcre male van tolerantie is ontstaan, maar ook d a t e r duidelijk controvcrsiele gczichtspunten bestaan. De maatschappelijke discussie is bepaald hog niet aDerond. Het is niet t e n s boud le veronderstelen dat die discussie nooit helemaal afgerond zal raken. O v e r d e 7in van leven en dood, over de zin van lijden, zicktc cn pijn. wordt nagedacht zolang als er beschavingcn zijn.
Objectiviteit en neutraliteit een fictie llet zou voor ccn overheid bepaald wel comfortabel zijn als er c o n s e n s u s zou gaan ontstaan over euthanasie, maar in een pluriforme maatschappij en een fundamenteel democratischc g e m e e n s c h a p als de onze gelukkig is zal een dergelijke c o n s e n s u s niet mogen worden verwacbt. We zijn er terecht trots op dat onze maatschappij in hoge mate tolerant is voor zoveel uiteenk)pende levensbeschouwingen: dat is hmg niet overal op de wereld het geval. De overheid kom! bij hot s c h c p p c n van conditics voor m i m i c voor pluriformiteit in levensopvattingen een belangrijke rol toe. Te tolereren war de een als grootste goed ziet, kan MC nr. 45-12 n o v e m b e r 1982
kwetsend zijn voor de ander. De pluriformiteit van onze moderne Nederlandse samenleving wordt verder gecompliceerd door de vestiging in ons culmurgebied van ethnische minderheden met van de onze afwijkende culturen. De rol van de overheid is in deze kwesties wczenlijk zeer moeilijk. De wijzen waarop wetten worden toegepast en de naleving ervan wordt gecontroleerd zijn nu eenmaal niet volstrekt neumtat. D e zogenaamde objectiviteit en neutmliteit van de overheid zijn een fictie. t let is niet verwonderlijk dat in een dergelijk klimaat de taak van de overheid in deze nader onder ogcn wordt gezien. Wij zijn clan ook bier bij elkaar o m de Staatscommissie Euthanasie te installeren, die speciaal tot taak heeft hierover een uitspraak te doen. t t a a r wordt gevraagd d i t t c doen, nu ook her advies van de Gczondheidsraad in dezen is uitgebracht. Voordat ik inga op her g e n o e m d e advies wil ik hog even verder in dc geschiedenis teruggaan. Op 29januari 1976 werd inde Raad van Europa besloten de lidstaten aan te bevelen een natiohale commissie voor euthanasie in te stellen. Naar aanleiding van deze aanbeveling werden vragen in de Tweede K a m e r gesteld: dit leidde tot her indienen van een motie door de heer l)ces op 2 n o v e m b e r 1978, waarin de regering werd uitgenodigd te bevorderen dat een in te stellen Staatscommissie advies zou worden gevraagd over toekomstig overheidsbeleid inzakc euthanasie. Deze motie werd aangenomen cn in her kader van de v o o r g e n o m e n uitvoering van deze motie werd advies aan de Gczondhcidsraad gevmagd, ltet uit te brengen advies zou vooral b o u w s t e n e n voor de in te stellen Staatscommissie dienen aan te dragen. Dit verzoek was zekcr op zijn plaats omdal tie raad steeds eerder op dit terrein adviezen uitbracht. Her verzoek om advies werd o p 9 o k t o b e r 1979 door de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene. Mw Mr. Veder-Smit, ingediend. Voor her beanlwoorden van deze aanvraag v<erd door de raad een c o m m i s s i e samengesteld onder voorzillers c h a p van Prof. Mr. A. D. Belinfante. Deze c o m m i s s i e bracht vervolgens haar advies uit op 25 maart 1982; ik wil er een enkel punt uit memoreren. l)e c o m m i s s i e achtle her haar eerste taak b o u w s t e n e n te levcren waarmee de Staatsc o m m i s s i e tot concrete aanbevelingen zou kunnen komcn. Zij zag hot ~elfuitsprcken van een oordcel over toelaatbaarheid van euthanasie en hulp bij zelfdoding niet binnen haar taakgebied liggen. Zij hecft in dc ecrste plaats t e n invcntarisatie van problemen die zich in de praktijk w~ordoen rond de toepassing van euthanasie en het verlenen van hulp bi.j zelfdoding als opgave g e n o m e n : daarnaast heefl zij
Samenstelling commissie Als leden van de Staatscommissie Euthanasie zijn benoemd:
Mr. H. J. M. Jeukens, m a d s h e e r van de Hoge Raad, Tilburg (voorzitter); Mw. Ds. M. W. van Beinum, Nederlands Hmwormd predikant, Almelo; Mw. A. van den Berg, verpleegkundige, Rotterdam; Dr. L. A. Cahn, geriater-psychiater, BusStlnl: W. J. Chr. van Gestel, arts. hoofdinspecteur van het Staatstoezichl op de Volksgezondheid, L.cidschendam; Prof Drs. W. C. M. Klijn, hoogleraar theologische ethiek, Castricum; Mr. J. R. H. Kuyper. directeur hoofdafdeling Staats- en Strafrecht ministerie van Justitie, 7x~etermeer; ProJ: Dr. S. A. de LanL,e, neurochirurg, Rotterdam; Prof. Dr. H. J. J. l.eenen, hoogleraar sociale achtergronden van gezondheid en gezondheidszorg, A m s t e r d a m ; Mw. Mr. Lensink-Bosman, vice-president a r r o n d i s s c m e n t s r e c h t b a n k , Rotterdam; Mr. L. C. M. Meijers, hoofdofficier van Justitie. Assen" Mr. P. Mout, advocaat. Den Haag; Prq[] Mr. Drs. W. Nieboer, hoogleraar strafivcht, strafprocesrecht en forcnsische psychiatrie, Nijkerk; Dr. A. P. Oliemans, huisarts. Den ttaag: Proti Dr. C. J. B. J. Trimbos, hoogleraar sociale en preventieve psychiatric. Rotterdam; Mw. Dr. h'. M. W. de Kle(jn-de Vrankrijker, ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Voorschoten (secretaris); en Mw. Mr. J. M. II. D. Metjer-van der Aa, ministerie van Justilic, W a s s e n a a r (secretaris).
zich b e m d e n over de vraag welke taak er voor de overheid in deze is weggelegd. Zeer terecht heeft de c o m m i s s i e zich allereerst beziggehouden met de definiering. O n d e r euthanasic heefl zij namelijk verstaan: handclingen dic beogen opzettelijk he~ leven van een ander op diens verzoek of in diens belang te beeindigen of te verkorten; daarbij wordt tcvens duidelijk aangegeven war de commissie, gezien een aantal criteria, niet onder euthanasic wilde verstaan. ()ok voor de Staatscommissie zal definiefing 1445
9
TACT C2DISCH
naar hut mij voorkomt cen belangrijk uitgangspunt betekenen. In her rapport van dc c o m m i s s i e wordt tevens uiteengezct waarom het vraagstuk van de euthanasie niet kan worden b e s p r o k e n zonder de hulp bij zelfdoding daarbij te betrekken. In veel gevallen is de afstand t u s s e n het toedienen van een dodelijk middel aan iemand die de wens tot sterven niet zelften uitvoer kan brengen en hot ter beschikking stellen van een dergelijk middel aan iemand die daartoe wel zelfin staat is, niet zo groot. T a a k o v e r h e i d : twee posities I let advies geeft over vele aspecten bet enorme scala van p m b l e m e n cn gezichtspunten weer. Op diverse gcbieden geeft de commissie-Belinfante aan dat onvoldoende gegevens voorhanden zijn ofdat zij de speciale aandacht van de Staatscommissie nodig vindt. Een groot deel van het rapport bctreft algemenc cn specifieke problemen, l)e o m v a n g ervan is echter wel een goede indicatie voor de complexiteit van hot vraagstuk, lk wil daar nu niet verder op ingaan. Wel wil ik hog enige aandacht geven aan de laatste hoofdstukken van her rapport, waar wordt ingegaan op de taak v a n de overheid bij het vraagstuk van euthanasie en hulp bij zelfdoding. l)e commissic steit dat hierover in beginsel twee positics kunnen worden ingenomen: de overheid heeft niet de taak stnffrechtelijke of andere mwatregelen te n e m e n o m tegen te gaan dat aan iemand die een einde aan zijn leven wenst te maken daartoe of daarbij hulp wordt verleend (positie 1). of de overheid heeft die taak wel tp,ositie 2). Elk van deze posities wordl uitvoerig met a r g u m e n t e n gestaafd en velvolgens aan tegenargumenten onderworpen. l)e commissic heeft d a a r m e e de standpt,nten zoveel mogelijk aangeboden als elkaars spiegelbeeld, waaruit dc lezer zijn eigen conclusies moet trekken. Dezelfde methodiek wordt in het laatste hoofdsluk gevolgd, waarin a r g u m e n t e n zijn neergelegd die pleiten v66r en tegen wijziging van de artikelen 293 en 294 van her Wetboek van Strafrecht. De commissie achtte het niet op haar weg liggen zich uit te spreken over de wenselijkheld deze artikelen te veranderen: zij wilde wel de Staatscommissie attenderen op de mogelijkheid door middel van richtlijnen van het O p e n b a a r Ministerie een en a n d e r met de heersende opvattingen in o v e r e e n s t e m m i n g te brengen.
Signalen Aan het begin van mijn toespraak heb ik de t o e n e m e n d e confrontatie met euthanasie en zelfdoding in het leven van alle dag genoemd. Naast de indrukken over de heersende publieke opinie en het bestaan van e e n vereniging en een stichting voor vrijwillige euthanasie zie ik hierin signalen uit de maatschappij. Ook vanuit de medische professie k o m e n dergelijke signalen. Her Staatstoezicht op de Volksgezondheid ziet zich geconfronteerd met vragen 1446
van artsen die d e n k e n over het t o e p a s s e n van euthanasie, het probleem van de invulling van de overlijdensverklaring w a n n e e r euthanasie is toegepast, verzoeken van de Officieren van Justitie o m deskundig advies en de problemen van apothekers met betrekking tot het verstrekken van euthanatica. Door het Staatstoezicht werd daarom een werkgroep ingesteld o m een voorlopige standpuntbepaling voor te bereiden. Kort gezegd komt dit voortopige standpunt op het volgende neer: Her Staatstoezicht kan zich inde huidige situatie alleen uiterst voorzichtig opstellen. Her gaat uit van bet feit dat euthanasie en hulp bij zelfdoding verboden zijn, gezien de artikelen 293 en 294 van bet W e t b o e k van Strafrecht. Dit betekent dat bij vragen over het standpunt van her Staatstoezicht gewezen wordt op de in die artikelen strafbaar gestelde delicten en de huidige jurisprudentic. Alle concrete gevallen van de in de artikelen 293 en 294 g e n o e m d e delicten meldt de Inspecteur van bet Stlmtstoezicht bij het Openbaar Ministerie en bespreekt hij met de betrokke n Officier van J ustitie. Ter verkrijging van een uniforme handelwijze van het Staatstoezicht zijn met de regionale inspecteurs procedures overeengekomen.
I-let initiatief van de redactie van bet Nederlands Tijdschrift voor G e n e e s k u n d e een gesprek te beleggen over vragen die zich in de praktijk voordoen met betrekking tot euthanasie heeft geleid tot een interessant artikel in her g e n o e m d e tijdschrift, begin dit jaar. Daarop volgde een tot op heden voortdurende schriftelijke discussie. Voor een aanduiding van de signalen vanuit de juridische professie grijp ik terug op antwoorden gcgeven door mijn ambtgenoot van Justitic op vragen in de K a m e r over normstellingter zake van euthanasie; ik citeer: 'I)e procureurs-generaal hebben besloten o m voorlopig icder geval van euthanasie (artikel 293 Strafrecht) of hulp bij zelfdoding (artikel 294 Strafrecht) dat ter kennis van het O p e n b a a r Ministerie komt in hun vergadering te bespreken. De procedure zal zo zijn, dat de betrokken procureur-generaal, alvorens een beslissing te hemen, de zaak in die vergadering inbrengt ten behoeve van eenheid van besluitvorming. De procureurs-gcneraal zullen elk geval bespreken aan de hand van de wettelijke bepalingen en de uitleg daarvan in de "rechtspraak'. Kort daarop vult de minister van Justitie zijn betoog aan wat her handhavingsbeleid van her
Openbaar Ministerie betreft; hij stelt dan dat naar zijn mening de geldende wetgeving, zoals uitgelegd en toegepast in de jurisprudentie, uitgangspunt behoort te zijn (zie vonnis rechtbank L e e u w a r d e n van 21 februari 1973, NJ 1973 nr. 183, en vonnis rechtbank Rotterdam van I d e c e m b e r 1981, NJ 1982 nr. 63).
Taak Staatscommissie Euthanasie Hoe we ook mogcn denken over euthanasie en hulp bij zelfdoding, her is duidelijk dat allerlei betrokkenen de spanning tussen praktijk en offici~le mogelijkheden voelen. Van de overheid mag worden verwacht dat zij ontsporingen tegengaat, discriminatie voorkomt en betrokkenen op gepaste wijze beschermt. Er is derhalve een duidelijk en praktisch beleid nodig. Daarbij kom ik op de Staatscommissie, haar taak en hetgeen ik van haar verwacht. Volgens artikel I van het instellingsbesluit is bet de taak van de Staatscommissie Euthanasie advies uil te brengen omtrent her toekomstig overheidsbeleid inzake euthanasie en her verlenen van hulp bij zelfdoding, in bet bijzonder ten aanzien van wetgeving en wetstoepassing. Ik verwacht voorstellen, eventueel alternatieven, op basis waarvan de overheid haar beleid op dit gebied concreet vorm kan geven. Daarbij wil ik u verzoeken g e b m i k te maken van het advies van de Gezondheidsraad. W a a r dat nodig en nuttig blijkt, hoop ik dat u personen en instellingen bij uw overleg wilt betrekken. Ik hoop tevens dat u zich op de hoogte zult stellen van de internationale situatie op dit terrein. Er is alle zorg besteed aan een brede en gevarieerde samenstelling van de Staatscommissie, zowel naar discipline als naar levensbeschouwing. Uw bereidheid o m aan deze moeilijke opgave mee te werken wordt bijzonder gewaardeerd. De materie is van groot maatschappelijk belang en ik zie het dan ook als een voorrecht u v a n d a a g te installeren als leden van de Staatscommissie Euthanasie. lk spreek in deze mede n a m e n s mijn ambtgenoot van Justitie. Bij uw werk aan dit vraagstuk van leven en Hood wens ik u van harte sterke en wijsheid toe. 9
MC nr. 45-12 november 1982
TACT CNDISCH,
LAD-voorzitter J. W. H. Garvelink:
Dienstverband voor artsen een taai ongerief?.
Ter inleiding van de algemene ledenvergadering van de Landelijke Vereniging van Artsen in Diens~verband, dinsdag 26 oktober jl. in de Utrechtse Jaarbeurs, heefl LAD-voorzitter J. H. W. Garvelink in zijn jaarrede uiteengezet waarom deze maatschappelijke vereniging momenteel wordt gedwongen tot een gevecht op alle fronten en in aUe sectoren waar artsen in dienstverband werkzaam zijn. Hij betoogde bij die gelegenheid aldus: N u de bcvordering van het dienstverband voor specialisten onderwerp van hevige politieke belangstelling is en kennelijk belangrijk genoeg was om een plaats te vinden in het regeerakkoord in 1981 wil ikdaarnu naderopingaan. Echter, mijn vraag luidt: wordt bet dienstverband voor artsen niet een taai ongefief?. Zoals u weet heeft de LAD nooit als standpunt verkondigd dat her dienstverband voor alle artsen in Nederland een goede en naslrevenswaardige zaak zou zijn. Dit is des te merkwaardiger, indien men bedenkt dat de LAD een vakbond voor arisen is en dat haar leden nu juist artsen in dienstverband zijn. De LAD heefler op zich, als vakbond, groot belang bij dat zoveel mogelijk artsen in dienstverband werkzaam zijn. lmmers, hoe meer artsen in dienstverband des te meet LAD-leden. des te krachtiger kan her vakbondsgeluid klinken. De LAD bekijkt bet dienstverband voor arisen en de ontwikkelingen hieromtrent evenwcl met kritische blik. En deze kritische blik heeft tot gevolg d a t e r een groot aantal vraagtekens moet worden geplaatst bij de huidige gang van zaken rond het dienstverband. De LAI ) hanteert bij haar beoordeling globaal MC hr. 45-12 november 1982
twee uitgangspunten, te weten: een goede materiele en immateriele rechtspositie (daarvoor is zij vakbond) en voorts bet bestaan van voldoende waarborgen voor een goede, onafhankclijke beroepsuitoefening. Her dienstverband mag geen knelverband zijn. l)e rechtspositie wordt niet alleen gekenmerkt door de hoogte van het salaris. Evenzeer belangrijk zijn regelingen omtrent werktijden. I)enkt u aan inconvenienten zoals het structureel verrichten van overwerk en het continu bereikbaar moeten zijn. Daarnaast spelen in dc huidige tijd: her recht op werk, de werkgelegenheid en de werkloosheid, waarbij begrippen als manpowerplanning, alsmede in- en uitstroom van atasen aan de orde zijn. Hierop kom ik hog terug in mijn verdere betoog. lYe onai~hankelijkheid van de beroepsuitoefening heeft betrekking op her functioneren van de arts. Een arts heeft een eigen professionelc verantwoordelijkheid voor de behandeling van zijn pati~nten/cli~nten en directe aanwijzingen omtrent de behandelwijze op grond van een hi~rarchische structuur door de werkgevcr verdragen zich hier niet mee. Ook in dit opzicht wordt de LAD en worden de leden van de LAD in toenemende mate met problemen geconfronteerd. I-aten we nu eens een nadere analyse maken van de huidige situatie, lk begin dan met hetgeen in Nederland iedereen aanspreekt, dus ook arisen: de salarispositie. llet gaat slecht in Nederland, er moet worden bczuinigd en op de salarissen moet worden ingeleverd. Her spreekt vanzelfdat, indien in Nederland "gekort', 'getopt' of "bevroren' wordt, de artsen niet van deze maatregelen worden uitgezonderd.
Die artsen in dienstverband die de sterkste schouders hadden hebben reeds de zwaarste lasten gedragen. Tot zover niets bijzonders. Echter, op het ogenblik zijn veel verdergaande bewegingen te onderkennen. Er zijn in verschillende sectoren voorstellen om het salarisniveau van artsen in dienstverband drastisch te verlagen. En met bet woord 'drastisch' bedoel ik: een verlaging van 10 tot 20% voor sommige groepen dienstverbanders. Zoals u in bet LAD-ledenbulletin hebt kunnen lezen, hebben de bewindslieden van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Milieuhygi~ne en Binnenlandse Zaken eind 1981 hun beleidsvoornemens omtrent artsensalarissen aan de Tweede Kamer kenbaar gemaakt. Her honoreringsniveau van artsen zou, zo luidt bet, 'tot een aanvaardbaar niveau moeten worden teruggebracht'. Salariering moet in deze visie gekoppeld zijn aan de zwaarte van de functie en derhalve plaatsvinden op basis van functiewaardering. Deze visie vormt voor de LAD geen problemen. Echter, de LAD heefl de laatste jaren nogal getobd met functiewaarderingssystemen. Met name of deze systemen, die veelal afkomstig zijn uit bet bedrijfsleven, geschikt zijn voor de gezondheidszorg en voor artsen. In de intramurale gezondheidszorg zijn jaren nodig geweest om het systeem van Bakkenist, Spits & Co aan te passen. Ten aanzien van bet systeem van de overheid bestaat vrijwel geen inzicht in bet antwoord op de vraag, hoe vooral de 'hoogste' functies worden gewaardeerd. Bovendien blijkt bet overheidssysteem een nogal eenzijdig gebeuren te zijn, waarop de betrokkenen zelf weinig of geen invloed kunnen uitoefenen. Iets dat in her 1447
9
EDISCH c TACT bedrijfsleven ondenkbaar is, maar dat bij de overheid vaker voorkomt. De waardering van de artsenfuncties, zoals deze heeft plaatsgevonden in her kader van de 'BIM-affaire', blijkt zich in concreto dan ook vrijwel over de hoofden van de betrokken artsen been te hebben voltrokken. Fen slechte zaak die al de nodige onrust heeft opgeleverd en die nog de nodige onrust zal opleveren nu bijvoorbeeld op korte termijn de functies van medische specialisten, in academische ziekenhuizen werkzaam, zullen worden gewaardeerd. In de brief van de minister van Onderwijs en Wetenschappen aan diens collega van Binnenlandse Zaken begin dit jaar, is al een duidelijke koppeling gelegd naar bet norminkomen van de vrijgevestigde specialist. Kortom, de LSV, de LAD en ongetwijfeld ook de LHV, zitten in hetzelfde schuitje, dat wordt meegezogen in de maalstroom van, wat men noemt, een welhaast failliet Nederland. De vmag is, in hoeverre een salari~ring op basis van functiewaardering als een objectieve wijze van benadering kan worden aanvaard. In hoeverre wordt de salari~ring toch mede bepaald door vmag en aanbod op de arbeidsmarkt? Het is duidelijk dat de toenemende werkloosheid een neerwaartse druk op het saladsniveau uitoefent, waarop tevens de Ioonpolitieke visie een zwaar stempel drukt. A.ls voorbeeld zij verwezen naar de CAO-Ziekenhuiswezen, waar nu, in het kader van het functiewaarderingsproject, de onderhandelingen over de loonlijn een aardig eind zijn gevorderd. De salarisvoorstellen van de Ziekenhuisraad voor de specialisten liggen gemiddeld l0 tt 20% lager dan wat nu wordt verdiend. Door de LAD is aangevoerd dat de salaridring van de specialisten in dienstverband vergelijkbaar moet zijn met het norminkomen van de vrijgevestigden. De NZR en - let wel - alle andere v a k b o n d e n zijn van mening dat het norminkomen te hoog is; de NZR is niet bereid met het huidige salarisniveau rekening te houden. De NZR stelt een eigen maatschappelijke verantwoordelijkheid te hebben, die 'plus gouvememental que le gouvernement' is. Op dit punt aangekomen is niet meer aan de orde: 'waardering op basis van functiewaardering', maar betreft het keiharde loonpolitieke onderhandelingen. Daarbij komt dat de NZR bet geld dat aldus door de inlevering van de hogere inkomens wordt verdiend nodig heeft om andere groeperingen te betalen die erop vooruitgaan door deze functiewaardering. De LAD is op zich best bereid een bijdrage aan bezuinigingen te leveren, maar niet zo reel dat anderen erop vooruitgaan. Daar komt nog het volgende bij: Zoals bekend is het de LAD aljarenlang een doom in het oog dat een aantal artsen, zoals assistent-geneeskundigen en ook specialisten, een excessieve werkl~.lasting kent. Daarnaast ziet zij zich geconfronteerd met een groeiend aantal werkloze arisen. Tijdens de CAO-onderhandelingen is onzerzijds voorgesteld de salarisverlaging te accepteren in ruil voor betere overwerkvergoedingen die ook kunnen worden omgezet in 1448
extra arbeidsplaatsen. Ofwel artsen zijn bereid om salaris in te leveren, mits hun overwerk'beter wordt betaald, dan wel d a t e r arbeidsplaatsen bijkomen voor werkloze collegae. Het centraal bestuur vindt dan ook dat deze CAO niet kan worden getekend. De LAD heeft zich in 1975, zij het schoorvoetend, uitgesproken voor deelname aan deze CAO die van laag tot hoog zou gelden. Tot nu toe vonden kleinere schermutselingen plaats in CAO-onderhandelingen waar bet betreft het afromen van secundaire arbeidsvoorwaarden voor hoger personeel, zoals maximering van verhuiskostenvergoedingen, harmonisatie van het aantal vakantiedagen. Nu is een grootscheepse aanval in gang gezet door de NZR met steun van de andere vakbonden. lk denk niet, dat de huidige loonpolitieke visie van de NZR het dienstverband zal bevorderen, iets waarvoor de NZR zich al jaren uitspreekt. Het dienstverband voor specialisten zou de organisatie en de beheersbaarheid in de ziekenhuizen bevorderen en bijdragen tot een grotere efficiency, aldus de NZR. De LAD heeft hier meermalen vraagtekens bij gezet en, naar gebleken is, niet ten onrechte. De commissie-Van Mansvelt komt in haar onlangs uitgebrachte rapport tot de conclusie dat bij een vergelijkend onderzoek niet is gebleken dat het dienstverband, zoals dit thans is geregeld en functioneert, aan de verwachtingen van sommigen, zoals de NZR, voldoet. Op grond van - overigens zeer genuanceerde overwegingen komt de commissie tot de conclusie dat het invoeren van het dienstverband voor specialisten op grote schaal nu moet worden ontraden. Bij de overwegingen van de commissie is een aantal elementen terug te vinden dat de LAD altijd al als belemmering met betrekking tot bet dienstverband voor specialisten heeft aangevoerd. Het betreft dan met name de kwestie rond het professioneel statuut, een kwestie die al bona vijf jaar sleept en waarover nog steeds geen overeenstemming met de NZR bestaat. Fen professioneel statuut, waarin neergelegd de eigen verantwoordelijkheid van de specialist, verpleeghuisarts, voor de behandeling van de patient, waarbij toetsing van het medisch handelen collectief door de betreffende artsen moet plaatsvinden, bij voorkeur in de medische stafdie ieder ziekenhuis in het kader van de erkenningsnormen dient te hebben. De LAD betreurt het dat de NZR weigert in het professioneel statuut de medische stafals toetsingsorgaan te erkennen. Dit professioneel statuut is derhalve hog steeds niet aan de CAOZiekenhuiswezen toegevoegd, hoewel sommige instanties menen dat dit al w~,l is gebeurd. lk denk voorts aan de in de afgelopen zomer door de LAD gepubliceerde professionele statuten voor jeugdartsen en verzekeringsgeneeskundigen. De indruk bestaat dat de werkgevers van de verzekeringsgeneeskundigen niets voor invoering van dit statuut voelen. Ik vraag mij afofnu duidelijk begint te worden dat 'de werkgever' kennelijk geen enkele behoefte gevoelt de professionele autonomie van de arts-werknemer vast te leggen. Wellicht zal
het noodzakelijk blijken dit bij wet te regelen. Het niet erkennen van de eigen verantwoordelijkheid van de arts in dienstverband en de daaraan verbonden onafhankelijkheid ten aanzien van zijn functioneren raakt rechtstreeks de doelstelling van de LAD, namelijk: 'het handhaven en bevorderen van de onafhankelijkheid van de arts in dienstverband ten aanzien van zijn geneeskundig werk'. Kennelijk hebben de opstellers van deze passage in 1948 bij de oprichting van de LAD een vooruitziende blik gehad. In economisch slechte tijden zal en moet bet management de teugels aantrekken waar het betreft de beheersbaarheid van kosten en de bestuurbaarheid van de organisatie. Het mag niet zo zijn dat dit tevens inhoudt: directe aanwijzingen met betrekking tot de wijze waarop de arts in dienstverband zijn pati/~nt of client moet behandelen. Het ingrijpen in bet functioneren van artsen is niet denkbeeldig, met name als men bijvoorbeeld de welhaast wanhopige pogingen van de overheid ziet om grip te krijgen op de kosten en bet volume in de gezondheidszorg. In de ogen van de overheid is de arts een kostenveroorzaker, lees: volumeveroorzaker. De vraag is hoe de overheid dit zal aanpakken. Her is zaak ervoor te waken dat dit niet gebeurt door de vrijheid van behandelwijze van de arts te pakken. Fen van onze leden zei onlangs dat volgens hem de LAD niet goed beseft hoe belangrijk zij in de toekomst zal zijn. Welnu, dit LAD-lid kan ik geruststellen. De LAD beseft wel degelijk welke belangrijke zaken er aan de orde zijn. Echter, zaken als salaridring, arbeidsplaatsen en zelfstandigheid van functioneren zijn z6 complex dat het vinden van met name structurele oplossingen niet altijd eenvoudig is en soms vele jaren vergt. Her meest duidelijke voorbeeld hiervan is de opvang en ombuiging van de toenemende werkloosheid onder artsen. Niet alleen is dan van belang de instroom/uitstroom aan de universiteiten en vervolgens de doorstroom in de verschillende opleidingen, maar tevens is een beoordeling nodig hoeveel artsen in de jaren daarna (vaak tien jaar later) in de gezondheidszorg een plaats kunnen vinden. Daarmee komt men dan op bet terrein van de vragen: Wat wil de overheid met bet volumebeleid? Wat is een redelijke werkbelasting? Enzovoorts. Fen aanzet om te komen tot een oplossing is de oprichting van de vacaturebank geweest. Na driekwart jaar zijn de eerste conclusies dat deze bank goed werk verricht en menig - vooraljonge - arts reeds aan een baan heeft geholpen; ook dank zij het feit, dat veel werkgevers op verzoek van de LAD hun vacatures bekend maken. Men moet zich wel realiseren dat bet beter op elkaar afstemmen van 'vmag en aanbod' niet een wezenlijke oplossing op lange termijn biedt. De LAD zal dan ook op korte termijn moeten komen met beleidsvoornemens over manpowerplanning, of wellicht een arbeidsplaatsenplan. I~ MC hr. 45-12 november 1982
A/[EDISCH
CONTACT
Om beleidsvoornemens en standpunten ook met kracht te kunnen effectueren is het wel nodig dat alle artsen in dienstverband zich aaneensluiten in de LAD. De LAD zal zich nog veel sterker dan voorheen als vakbond moeten profileren. Voor vele leden zal dit tevens toch een mentaliteitsverandering met zich brengen. Nu her bestuursbesluit voorligt om de CAOZiekenhuiswezen niet te tekenen, houdt dit in dat nader beraad over acties nodig is. Als de salarisvoorstellen van de NZR niet acceptabel zijn, kan de LAD niet volstaan met de CAO niet te tekenen. De leden van de LAD zullen overal in het land ter plekke duidelijk moeten maken dat zij het niet eens zijn met de door de NZR voorgestelde salarislijn. Niet aanvaardbaar is een dergelijke verlaging van bet salarisniveau in de toekomst, zonder dat begrip of tegemoetkoming
bestaat voor inconveni~nten, zoals de vaak excessieve werktijden en de beschikbaarheid. Her centraal bestuur en de Federatie van verenigingen van Hogere functionarissen in de gezondheidszorg (de FHZ) zi,in niet in staat gebleken de werkgeversorganisatie daarvan te overtuigen. De betrokken leden zullen nu met andere middelen dan in woord en geschrift hun mening kenbaar moeten maken. De LAD zal waarschijnl~jk niet alleen staan. Ook bij andere beroepsgroepen bestaan grote bezwaren tegen de salarisvoorstellen van de NZR. Het ziet er naar uit dat ook de LSV, voor wier leden het komend jaar her gevecht over de vaststelling van her norminkomen zal plaatsvinden, zich sterk zal verzetten tegen een overeenkomstige honoredngsverlaging bij de vaststelling van her norminkomen.
Samenvattend zou ik willen stellen dat de LAD een warm jaar tegemoet gaat, waarbij een beroep zal worden gedaan op de solidariteit van alle LAD-leden, ook van degenen die nu niet direct zijn betrokken bi,i deze CAO. Vaststelling van artsensalarissen in de erie sector heeft zeker een uitstralingseffect naar andere sectoren. Immers, de overheid die als een broedse kip op haar BIMAVIM-affaire zit volgt oogetwijfeld met zeer grote belangstelling het 'loonlijn-kuiken', zoals door de NZR nu is uitgebroed. De LAD is inmiddels gedwongen tot een gevecht op alle fronten, in aUe sectoren waar artsen in dienstverband werkzaam zijn. Velen van u zullen, naast de voordelen van een dienstverband, nu ook de nadelen aan den lijve gaan ondervinden. Laat niemand van u denken dat hij ofzij in een windstil hoekje vertoeft.
Bemiddeling bij klachten van patii nten Deeladvies Centrale Raad voor de Volksgezondheid De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft een dezer dagen aan de minister van Volksgezondheid en Mi!ieuhygigne een deeladvies uitgebracht inzake bemiddeling bij Machten van patid'nten. In het advies wordt vooropgesteld dat de relatie tussen bulpverlener en patient dient te worden beheerst door een sfeer van onderling verIrouwen ell erkenning van ieders verantwoordelijkheid; dit betekent dat de patient en de hulpverlener eventuele punten van ongenoegen eerst met elkaar bespreken en trachten hierover tot overeenstemming te komen. Niettemin houdt het erkennen van de mondigheid van de patient in, dat de mogelijkheid een klacht in te dienen aanwezig dient te zijn.
Geen wettelijke regeling Onderscheid wordt gemaakt tussen klachtenbehandeling en klachtenbemiddeling. Mede gelet op de doelstelling die aan de opvang van klachten ten grondslag ligt, namelijk het snel oplossen van klachten en het verbeteren van relaties, wordt in her advies uitdrukkelijk gekozen voor een systeem van klachtenbemiddeling. Gelet op hel karakter van de voorgestane klachtenvoorziening kiest de raad niet voor een wettelijke regeling, krachtens welke aan hulpverleners afdwingbare sancties zouden kunnen worden opgelegd. De raad acht her gewenst dal er een uniform model van klachtenbemiddeling komt, dat toepasbaar is op alle vormen van voorzieningen van gezondheidszorg. Uiteraard zal de klachtenbemiddeling niet de plaats kunnen innemen van de bestaande formele civiel- en tuchtrechtelijke klachtenprocedures. MC nr. 45-12 november 1982
De klachtenbemiddeling dient primair gericht te zijn op de oplossing van het probleem van de individuele klager, alsmede op her compenseren van een mogelijk gevoel van machtsongelijkheid tussen patient en hulpverlener/hulpverlenende instelling. Een vereiste waaraan een uniforme klachtenvoorziening voorts moet voldoen is, dat de klager in alle gevaUen gehoor kan vinden voor zijn klacht. Onder een klacht wordt verstaan elk door een patient naar voren gebracht bezwaar tegen of over het functioneren van een hulpverlener of hulpverlenende instantie binnen een hulpverleningsrelatie. Alle klachten zullen in beginsel inhoudelijk worden behandeld, behalve klachten tegen hulpverleners en/of instellingen die aanhangig worden gemaakt wegens geleden schade of klachten tegen hulpverleners die voor behandeling door een medisch tuchtcol]ege of de strafrechter in aanmerking komen. Procedure De Centrale Raad stelt de volgende procedure van klachtenbemiddeling voor:
a. patir Ten behoeve van zowel de intramurale als de extramurale gezondheidszorg fungeren pati~ntencontactpersonen, tot wie pati~nten zich met vragen en problemen kunnen wenden. Waar pati~ntencontactpersonen werkzaam zijn in meet complexe organisatorische eenheden van gezondheidszorg, worden zij in hun werkzaamheden ter zijde gestaan door interne commissies van advies: b. regionale stichtingen. De pati~ntencontactpersonen zijn in
r
dienst van regionale stichtingen. Als werkgever zien deze stichtingen toe op her adequaat functioneren van de pati6ntencontactpersonen. Omdat de regionale stichtingen worden opgericht en bestuurd door mensen die betrokken zijn bij de gezondheidszorg in de regio (onder anderen gebruikers en beleidsverantwoordelijke instanties), bestaat de mogelijkheid in te spelen op signalen die wijzen op structurele gebreken. Commissies Provinciale Raden Voorts wordt de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid aanbevolen vaste commissies in te stellen, die voorstellen zullen kunnen doen naar aanleiding van de stichtingsjaarverslagen.
Experimenten De raad doet de suggestie in ~(~nof meer provincies met experimenten te beginnen overeenkomstig het voorgestelde model, te financieren via een overheidssubsidie dan wel via de sociale verzekering; deze experimenten zouden moeten worden begeleid door een speciaal daartoe door de overheid in te stellen commissie. Aspecten van de voorgestelde constructie die volgens de Centrale Raad in bet bijzonder aandacht verdienen zijn: haar onafhankelijheid, haar toegankelijkheid, haar bereikbaarheid en haar doelmatigheid. Mocht bij de evaluatie van de experimenten met regionale stichtingen blijken dat het voor.gestelde model toch bezwaren oproept, dan zal - aldus tot slot de Centrale Raad voor de Volksgezondheid - de mogelijkheid moeten openstaan te kiezen voor klachtenbemiddeling naar een ander model. 9 1449
zI,IEDISCH
CONTACT d o o r Dr. J. W . C o p i u s P e e r e b o o m
SOCIALE GEZONDHEIDKUNDE
Dioxine in de Volgermeer Problemen rond de normstelling Dioxine in het Volgermeerslib levert voor de op- en omwonenden van de polder geen verhoogd gezondheidsrisico op, heeft de Amsterdamse GG&GD gemeld. Een discutabele conclusie, aldus Dr. J. W. Copius Peereboom eerder dit jaar tijdens een symposium aan de TH Delft over opgemeld probleem. Wat hem betreft zijn we terzake over wetenschappelijke objectiviteit en normen nog niet uitgepraat. En waar blijft Den Haag?
Samenvatting. Na de vondst van het schadelijke TCDD ofdioxine in slib uit de Volgermeerpolder heeft de G G & G D Amsterdam een gezondheidsbeoordeling opgesteld van bet risico voor de omwonenden. De conclusie luidde d a t e r voor hen g66n verhoogd risico zou bestaan: de potenti~le opname van 150 picogram per dag ligt lager dan de door de G G & G D voorgestelde norm van 240 picogram. De wetenschappelijke verantwoording van deze norm door het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid (RIV) werd pas in februari 1982 gepubliceerd. De aan bet RIV-rapport-ten grondslag liggende aannamen c.q. keuzen zijn wetenschappelijk echter aanvechtbaar. Nieuwe gegevens uit de Verenigde Staten en Canada geven aan dat de voorkeur moet worden gegeven aan een voorzichtige normstelling, passend in een 'ruim' preventief carcinogene-stoffenbeleid. Op die wijze komt men tot een veel lagere norm: 2-13 picogram per dag. De conclusie van de G G & G D wordt dan weer discutabel.
Voorgeschiedenis In mei 1980 werden op de afvalbelt in de Volgermeerpolder nabij Amsterdam vaten met chemisch afval aangetroffen. Een comit6 uit de bevolking van Broek in Waterland sprak al in de zomer van 1980 bet vermoeden uit dat in de Volgermeer chemisch afval afkomstig van PhilipsDuphar aanwezig zou zijn. In de jaren 1450
vijftig en zestig produceerde PhilipsDuphar het herbicide 2,4,5-T. Het in die jaren geproduceerde 2,4,5-T bleek achteraf als verontreiniging tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD; dioxine) te bevatten in concentraties van I tot 100 ppm. Later bleken er in de Volgermeer tenminste tienduizend vaten chemisch afval te liggen. Twee van de gevonden vaten bleken 2,4,5-T met daarin circa 2 ppm dioxine te bevatten. Het Milieu- en toxicologisch chemisch Laboratorium van de Universiteit van Amsterdam (Milieuchemie UvA) heeft als eerste in slib van de Volgermeer 400 ppt = 400 delen TCDD/10 ~2delen slib = 400 nanogram TCDD per kilogram slib aangetoond. Deze vondst werd meet dan bevestigd door het RIV, dat in twee monsters slib 4-7 ppb TCDD = 4-7 delen TCDD/109delen slib = 4-7 microgram TCDD per kilogram slib aantoonde. Daarop heeft het RIV in oktober 1980 de analyses gestaakt wegens gevaar voor het analytisch personeel. Her burgercomit6 drong er bij de gemeente Amsterdam op aan de belt waterstaatkundig af te sluiten, omdat men vreesde dat het TCDD zich via het slib in een wijde omgeving zou (blijven) verspreiden; dit zou inhouden dat de gemeente Amsterdam haar lozingen van huishoudelijk afval in de Volgermeer zou moeten staken. Dergelijke vuiltransporten (circa 70.000 ton perjaar) waren een zeer goedkope wijze van afvalverwerking. Toen de gemeente niet bereid bleek deze te staken, heeft het burgercomit6 een AROBprocedure aanhangig gemaakt; in december 1980 deed de afdeling Beroep van de Raad van State de uitspraak dat de gemeente de aanwezige sluis diende te sluiten. Zelfs toen voldeed Amsterdam niet aan het verzoek van het comit6: dat geschiedde pas in februari 1980 toen het waterschap Uitwaterende Sluizen daartoe 'bevel' gaf. In het verlengde van deze bestuurlijke halsstarrigheid heeft de gemeente het potenti~le gevaar van de belt voor de omwonenden stelselmatig onderschat dan wel gebagatelliseerd. Hoewel er nog maar weinig analysegegevens over TCDD in
V e r k l a r i n g van e n k e l e a f k o r t i n g e n = = = = = =
ppm
= 'pans per million' = mg/kg = 'pans per billion' = ~g/kg = 'parts per trillion' = ng/kg
ppb
ppt
1 1 1 1 1 1
kilogram gram milligram microgram nanogram picogram
1 kg 1g I mg 1 p.g 1 ng 1 pg
= 10~ = 10-3
kg kg = 10 -6 kg = 10 -9 kg =10 -12 kg = 10- ~-~ kg
slib en in organismen als muizen, vis, roofvogels, koeien, fazanten, etc. beke nd w a r e n - i n feite waren er slechts drie slibmonsters geanalyseerd - verklaarde de G G & G D al injanuari 1980 in een risico-evaluatie~a: 'Op dit moment wordt, gegeven de huidige meetresultaten, geconcludeerd dat de omwonende bevolking (Broek in Waterland, Zunderdorp, Holysloot) geen hogere gezondheidsrisico's loopt ten gevolge van de gevonden chemische stoffen dan de rest van Nederland'. Op grond daarvan werd het verzoek van het burgercomit6 om een inventariserend bevolkingsonderzoek afgewezen. In een tweede versie~b van december 1981 komt de G G & G D tot ongeveer dezelfde conclusie. Wat de aanwezigheid van diverse chloorfenolen, chloorbenzenen en chloorhoudende bestrijdingsmiddelen als lindaan en HCB betreft kon deze uitspraak wel worden waargemaakt; voor TCDD leek hij nogal voorbarig. Medio 1981 zijn meer analyseresultaten beschikbaar gekomen met betrekking tot het TCDD-gehalte van slib uit de Volgermeer en uit de omgeving daarvan (zie tabel I)2; de desbetreffende analyses waren uitgevoerd door een Italiaans laboratorium en door Milieuchemie UvA. Uit deze analyses blijkt dat op de belt in slib TCDD-gehalten van 1.000-5.000 ppt voorkomen en in een wat wijdere omgeving gehalten van 100-600 ppt. in op de belt gevangen paling werd 1 ppt TCDD aangetoond 3. 9 MC nr. 45-12 november 1982
A4EDISCH
CONTACT
7"abel 1. Gehalte aan TCDD in slib in oppervlaktewateren rondom de Volgermeerpolder in ppt ('parts per trillion'; nanogram per kilogram) op droog slib.
1. sluisje .............................. 2.049/3.474 5.062/4.990 2. vaart naar sluisje ................. 1.047/3. centrumstort ..................... 844/2.357 4. halfwegBozenmeer ............ 342/ 217 5. Bozenmeer ....................... -/ 611 6. Havenrak-Broek ................ 320/ 55 7. Pieterswijk-Broek .............. 261/ 174 8. NZ-Kanaal-Hembrug .......... 58/ 76 9. Sloterplas ......................... 7,9/ n.a. n.a. = niel aangctoond
Beoordeling risico TCDD Bij nadere beschouwing bleek de risicobeoordeling van de GG&GD te berusten op: 1. de aanname dat voor TCDD een drempelwaarde mag worden vastgesteld, beneden welke waarde de gehalten als onschadelijk kunnen worden beschouwd; en 2. de veronderstelling dat bij deze berekening als veiligheidsfactor de waarde van 250 mag worden toegepast. Door middel van een proef met ratten heeft Kociba aangetoond dat een hoeveelheid van 0,001 microgram TCDD per kilogram lichaamsgewicht per dag onschadelijk kan worden geacht: het zogenaamde 'no-effect level'4: uit deze studie en uit een studie van het US Toxicology Program is TCDD carcinogeen gebleken op rat 6n muis5. Deling van dit 'no-effect level' door de veiligheidsfactor van 250 levert voor de mens een aanvaardbare dagelijkse opname van 0,004 nanogram/ kg/dag = 4 picogram/kg/dag op. Voor iemand van 60 kg wordt zo een aanvaardbare dagelijkse opname van 240 picogram berekend. De wetenschappelijke basis hiervoor werd pas in februari 1982 door het RIV gepubliceerd6. In artikelen in Medisch Contact (augustus 1981)7 en in Intermediair (september 1981)8 heeft schrijver dezes betoogd dat TCDD naar alle waarschijnlijkheid een carcinogene stof is, waarvoor g e e n d r e m p e l w a a r d e mag worden aangenomen. Een klaarblijkelijk 'safe' dosis kan slechts worden berekend door lineaire extrapolatie van de tumorincidentie bij de rat naar de situatie bij de mens. Men komt dan tot een klaarblijkelijk safe dosis van slechts 13 picogram per dag. Zo'n berekening was al in november 1980 door MC nr. 45-12 november 1982
Tabel 2. Samenvutting van de verschillende wijzen van norm~telling ten aanzien van TCDD, 1980-1982. basis
extra 8ezondheidsrlsko
veiligheldsfactor
'norm' pg/dag
carcinogeniteit/ lineaire extrapolatie
geen
13
~a~ 100-151)
Ginjaar 1980
drempelwaardetheorie
1.000
60
100-150
nee (?)*
GG&GD 1981, 1982 en RIV 1982'
drempelwaarde
250
240
100-150
nee
auteur RIV 1980 en CP 1981
potenti~le opname
RD,~ = Rijksinstiluut vc• dc Volksgezondheid, Bilthoven C P : Copius Peereboom G G & G D = Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam
her RIV uitgevoerd voor de risico-evaluatie van 2,4,5-T en TCDD in Kootwijk9; op deze grond werd de conclusie van de GG&GD, dat ook voor de op- en directomwonenden niet voorenigverhoogd gezondheidsrisico hoefde te worden gevreesd, in twijfel getrokken. Eind 1980 had oud-minister Ginjaar in een brief aan de Tweede Kamer ~~voor de berekening van de aanvaardbare dagelijkse opname van TCDD echter al de veiligheidsfactor 1.000 toegepast; zo berekende hij een aanvaardbare dagelijkse opname van 60 picogram. Deze drie benaderingen zijn in tabe! 2 samengevat. De potenti~le opname van omwonenden werd door de GG&GD in 1982 geschat op 15(I picogram per dag (dat wil zeggen per dag 100 gram paling met 1 ppt TCDD en 100 mg slib met 500 ppt). Dit is wat hoog; men kan het schatten op 100-150 picogram per dag. Het is duidelijk dat bij een norm van 100 picogram per dag o f lager feitelijk de conclusie van de GG&GD niet meer echt te handhaven is. Hetzelfde geldt wanneer men als veiligheidsfactor een waarde van 1.000 of groter zou toepassen. In een situatie waarin wetenschappelijk nog veel onbekend is blijkt de methode van berekening van de norm maatgevend. Het betreft hier echter geen voor buitenstaanders vrij oninteressant meningsverschil over de wijze van normstelling. In feite gaat het hier om een m a a t s c h a p p e l i j k e k e u z e inzake de vraag wat voor beleid de overheid moet voeren ten aanzien van carcinogene stoffen: kiest men voor een 'ruim' preventief beleid inzake carcinogene stoffen, waarbij
mogelijk*
(onclusle Copras Peereboom
men steeds uitgaat van de voorzichtigste benadering, en komt men aldus tot lage normen; of kiest men voor een 'schriel' preventief beleid, dat niet uitgaat van de voorzichtigste benadering, en komt men tot hogere normen? In wezen gaat het hier om een maalschappelijke keuze, die in een democratisch gekozen orgaan zou moeten worden gemaakt.
Kritiek op benadering
G G & G D en RIV
Voor schrijver dezes geldt uitdrukkelijk als uitgangspunt een ruim preventiefcarcinogene-stoffenbeleid met lage normen en strenge beleidsmaatregelen. Dit uitgangspunt is mede gebaseerd op de (hoge) kankersterfte in ons land (26% bij mannen), waarbij moet worden aangetekend dat her v66rkomen van kanker zeker veel hoger ligt. Er zijn echter ook vrij zwaarwegende wet e n s c h a p p e l i j k e a r g u m e n t e n aan te voeren die aangeven dat de GG&GD/RIVredenering als niet correct en niet passend bij internationale opvattingen nauwelijks aanvaardbaar lijkt. De GG&GD/ RIV-aanpak is gebaseerd op drie aannames c.q. keuzes: 1. de drempelwaardetheorie, die aanneemt dat er een bepaalde dosis TCDD mag worden aangegeven welke onschadelijk kan worden geacht; 2. de aanname dat TCDD als een nietmutagene stof kan worden beschouwd; 3. de aanname dat de keuze van 250 als veiligheidsfactor wetenschappelijk voldoende verantwoord zou zijn. 1451
,A4EDISCH C 9
Drempelwaardetheorie Het RIV-rapport 6 geeft geen wetenschappelijke beschouwing over de merites van de drempelwaardetheorie. Men beroept zich op een rapport van de Gezondheidsraad uit 1978 over de classificatie van carcinogene stoffen H. De Gezondheidsraad gaat uit van een onderscheid tussen kankerinitierende stoffen en kankerbevorderende stoffen (zogenaamde promotorstoffen). Volgens veel onderzoekers kan men bij de carcinogenese twee fasen onderscheiden: een initiatiefase, waarin een afwijking in het erfelijk materiaal ontstaat - het zogenaamde genotoxisch e f f e c t - en een daaropvolgende promotiefase, waarin deze genotoxische afwijking kan leiden tot de vorming van tumorcellen. Er zijn stoffen die zowel initi~rende als promotoreigenschappen bezitten; men noemt ze categofie I-stoffen of volledig carcinogenen; voor deze s'toffen mag g66n drempelwaarde worden aangenomen. Dat mag w61 voor de promotorstoffen, de zogenaamde categorie II-stoffen, bijvoorbeeld forbolesters, undecaan, saccharine en fenobarbital. Ofeen stofals categotie I- ofcategorie lI-stofkan worden ingedeeld wordt beoordeeld op grond van a) de mutageniteit in in vitro-mutageniteitstests en b) de carcinogeniteit in een chronische dierproef. Is de stof positief in beide testen dan is het een categorie Istof. Is de mutageniteit negatief, al is de carcinogeniteit in de chronische dierproef positief, dan wordt de stof als een categorie II-stof beschouwd. Volgens het R1V-rapport is TCDD nietmutageen maar wel positief carcinogeen in chronische dierproeven, en dus een categorie II-stof, waarvoor men w61 een drempelwaarde mag opstellen. Een oordeel over de mutageniteit is echter niet zo simpel als het RIV suggereert (zie verder onder ' Mutageniteit TC DD'). Het door de Gezondheidsraad gehanteerde model voor classificatie op grond van de tegenstelling initiator-promotor wordt internationaal zeker niet algemeen aanvaard. Zo classificeert de Wereldgezondheidsorganisatie carcinogene stoffen niet volgens her Gezondheidsraadsmodel; zij verdeelt chemicali~n in stoffen die carcinogeen zijn v o o r d e mens en stoffen die waarschijnlijk carcinogeen zijn; in de tweede groep onderscheidt zij dan nog twee ondergroepen met respectievelijk een hoge en een lage mate van evidentie van de carcinogeniteit. In her kader van de verdere uitvoering van de Toxic Substances Control Act 1,152
(TOSCA, 1976!) is in 1978 in de VS de classificatie van carcinogene stoffen waar de mens mee in aanraking kan komen aan de orde gesteld tijdens een groots opgezette hearing van desktmdigen. De resultaten zijn samengevat in een 295 bladzijden tellend rapport in her Federal Register j:~,de Amerikaanse Staatscourant. De Occupational Safety and Health Administration (OSHA) komt daarin tot de conclusie dat het onderscheid initiator-promotor ni6t geschikt is als basis voor een classificatiesysteem: "OSHA concludes that it would not be practicable or justifiable to establish different criteria for the identification, classification or regulation of initiating and promoting agents '~2. Ook her drempelwaardeconcept wordt verworpen, althans voor carcinogene stoffen: ' . . . to regard the concept of threshold as irrelevant and inapplicable to the determination of human hazards or risks'. Deze andere uitspraken vormen de basis voor bet beleid van bet Amerikaanse Department of Labor. De OSHA geeft de voorkeur aan een andere classificatie van carcinogene stoffen: zij pleit voor de volgende indeling~2: - stoffen van de eerste categorie (stoffen waarvan de carcinogeniteit is aangetoond bij de mens of in twee of meet proefdieren dan wcl in 66n proe!'dier. mits herhaald); - stoffen van de tweede categorie: "potential" of 'suspected" carcinogeen (stoffen waarvan de aanwijzingen slechts "suggestieF zijn of carcinogeen in 66n diersoort, niet herhaald). De OSHA heeft nu een zogenaamde kandidatenlijst samengesteld van stoffen die door bepaalde organisaties als carcinogeen zijn beoordeeld. Over deze stoffen moet, indien nodig, hog nader onderzoek geschieden. TCDD staat op deze lijst; de indeling van TCDD bij ~dn van beide categorieen moet nog geschieden. Op basis van de huidige gegevens overTCDD mag men stellen: 1. Er zijn aanwijzingen dat TCDD bij de mens bepaalde soorten kanker kan veroorzaken~3. 2. TCDD is carcinogeen op de rat (in meet dan twee proeven) en op de muis (in meet dan twee proeven). Op deze gronden kan TCDD als een stof v a n d e eerste c a t e g o r i e - dat wil zeggen als volledig carcinogeen - worden beschouwd. Bij de risico-evaluatie mag men de drempelwaardetheorie dan niet toepassen.
Mutageniteit TCDD In de literatuur wordt een groot aantal in vitro-tests voor mutageniteit beschreyen. Men heeft na tien jaar onderzoek en ticntallen wetenschappelijke congressen (hog) geen batterij tests kunnen samenstellen op grond warn'van men tot een 10ff% betrouwbaar oordeel kan komen over de carcinogeniteit van een stof. In recente literatuur worden dan ook grote bezwaren aangevoerd tegen het gebruik van een stofals indicatie voor de carcinogeniteit'4; zo heeft onze landgenoot Brouns aannemelijk gemaakt dat de metabolieten van 2-aminofluoreen die uiteindelijk de mutagene werking veroorzaken ni~t dezelfde zijn als de metabolieten die als uiteindelijk carcinogenen werkz a a m zijn I-~. Afgezien van deze meer fundamentele bezwaren geeft het overzicht van de in de literatuur bekende mutageniteitstests een zeer wisselvallig beeld: in sommige tests is TCDD positief, in andere (een groter aantal) negatief. Her is een gebied vol grijstonen en zondcr zwart-wittegenstellingen: 'ja'- o f ' n e e ' - a n t w o o r d e n zijn zuiver wetenschappelijk gesproken, nauwelijks te geven. Merkwaardigerwijs hceft het RIV hierover twee strijdige uitspraken gedaan. In 1980, v66rdat de Volgermeeraffaire in de publiciteit geraakte, concludeerden Van der Heijden c.s.9: ' . . . moet TCDD op basis van positieve bacterietesten voorlopig worden beschouwd als een mutagene verbinding', en: 'Omdat niet kan worden uitgesloten dat de carcinogene effecten van TCDD bij proefdieren op genotoxische eigenschappen berusten, verdient het de voorkeur bij een risico-analyse de meest conservatieve benadering te kiezen'. Impliciet koos men toen voor een ruim prevenfief carcinogene-stoffenbeleid. Volgens deze aanpak berekende men als dagelijkse norm: 13 pg/dag. Echter nadat de Volgermeerpolder in de publiciteit geraakte veranderde men radicaal van opvatting. Eind 1981 concluderen dez61fde auteurs dat, ' . . . hoewel TCDD in een tweetal oudere onderzoekingen met bacterien positief werd bevonden, deze mutagene activiteit in vier meet recente, ten dele zeer uitgebreide, onderzoekingen met kon worden bevestigd. Het lijkt gerecbtvaardigd aan de oudere resultaten minder betekenis toe te kennen, en derhalve TCDD als 'negatief' in bacterietesten te b e s c h o u w e n ' t Kennelijk is men in anderhalf jaar 'bekeerd' tot een minder mira 9 preventief beleid. Nieuwe wetenschappelijke informatie kan deze radicaMC m. 45-12 november 1982
WIEDISCH
CONTACT'
le ommezwaai echter nauwelijks rechtvaardigen. In de literatuur verschijnen bij tussenpozen nog steeds positieve zowel als negatieve uitkomsten: zie tabel3. Feitelijk is een zuiver wetenschappelijke keuze in z w a r t - w i t - dat wil zegen: al dan niet mutageen - onmogelijk in dit grijze gebied. Het subjectieve element in de interpretatie komt in het RIV-rapport duidelijk naar voren. Uitkomsten van onderzoekingen die negatieve testresultaten melden worden zonder commentaar overgenomen. Echter, enkele auteurs die een positieve test op de mutageniteit van TCDD beschrijven vinden geen genade in de ogen van de RIV-auteurs; bij deze onderzoekingen plaatsen zij vele kritische kanttekeningen, het resultaat dusdoende als het ware wegschrijvend. Dit geldt onder meer voor de publikaties van Green ~6en Bronzetti ~7. Green had bij een in vivo-test van TCDD op de muis in het beenmerg een toename in het aantal chromosoomaberraties gevonden. Ook in een Amerikaans overzicht wordt deze onderzoeking zonder enig kritisch commentaar aangehaald 5. Bronzetti had in 1980 opgemerkt dat TCDD mutageen werkt op gist. In een recent verschenen artikel van Bronzetti (1982) schrijfi de auteur als samenvatting: 'TCDD induces genetic effects both 'in vitro' with metabolic activation (SI0) in yeast and 'in vivo' (intrasanguineous host-mediated assay) in two organs such as liver and kidneys of mice. TCDD results in increased levels of point (reverse) mutation and mitotic gene conversion' 18. In hetzelfde symposiumverslag uit 1982 meldt Loprieno dat hij evenals Green bij de muis (na TCDD-toediening) in het beenmerg chromosoomafwijkingen had gevonden 19. (In deze tests is TCDD dus mutageen.) Kennelijk was de kritiek van het RIV op Green minder juist. Men moet er ook voorzichtig mee zijn de experimentele resultaten van een auteur 'weg te schrijven'. Volgens Bronzetti heeft TCDD een metabolische activatie nodig (bij voorkeur in vivo) om mutageen te werken. Sommige recente onderzoekingen bevestigen nu weer de 'oude' uitkomsten van mutageniteitstests met positieve testresultaten op TCDD; andere, zoals die van Lamb n, zijn weer negatief. Men kan in de literatuur zeven positieve en een wat groter aantal negatieve testresultaten vinden (tabel3). Op grond van dit onduidelijke beeld lijkt het wetenschappelijk weinig verantwoord TCDD als een niet-mutagene verbinding te beoordelen, zoals door het RIV is geschied. MC rtr. 45-12 november 1982
Tabel 3. Mutageniteitstest op TCDD*. I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
llussain Jackson Seiler McCann Nebert Gilbert Geiger Seiler Loprieno Sbrana
1972 1972 1973 1978 1976 1980 1981 1977, 1979 1982 1980
positief positief positief negatief negatief negatief negatief positief negatief negatief
11. Bronzetti 12. Bronzetti 13. Green
1980 1982 1975
positief positief negatief
14. Green
1977
positief
15. Sbrana 16. Loprieno
1980 1982
negatief positief
17. Lamb
1981
negatief
E. Coli, Salmonella ty. TA 1532 Afrikaanse blood lily; 2, 4, 5-T Salmonella TA 1532 Salmonella Salmonella Salmonella Salmonella inhibitie DNA-synthese DNA-synthese in humane cellen DN A-herstelsynthese humane cellen gist, in vitro gist in vivo, host-mediated assay geen chromosoomaberzaties in beenmerg verhoging chromosoomaberraties in beenmerg in vivo, DNA-synthese verhoging chromosoomaberraties in beenmerg muis; bij rat negatief chromosoomaberraties in beenmerg in vivo negatief
" Ee2 testresultaat wo."d'~ a]s positief gekenmerkt a]s tenreinste e6n de." tes:resultaten posizief was. l)e lijst is mogehjk nog niet volledig.
De wetenschappelijke basis voor 1) het aannemen van een onschadelijke drempelwaarde en 2) de stelling dat TCDD een niet-mutagene, niet-genotoxische stof zou zijn, lijkt dus zeer zwak. Uit maatschappelijke overwegingen zou men bij tegenspraak van de literatuurresultaten altijd de voorzichtigste benadering moeten kiezen en voorlopig TCDD als een zwak mutagene stof moeten beschouwen.
Basis veiligheidsfactor 250 A fortiori geldt dit voor de keuze van de veiligheidsfactor 250. Oud-minister Ginjaar hanteerde in 1980 de factor 1.000. In de toxicologische beoordeling van matig toxische stoffen in voedingsmiddelen (bijvoorbeeld voor sulfiet in wijn of DDTresidu's in groenten) wordt algemeen een factor 100 gehanteerd. Dit is nauwelijks een wetenschappelijk 'hard' te maken getal, maar een cultureel bepaaldekeuze (afhankelijk van het risico dat de overheid of de maatschappij acceptabel acht). Voor residu's van stoffen in levensmiddelen die van carcinogeniteit worden verdficht is wel een veiligheidsfactor 500 toegepast. Een recent Canadees rapport spreekt ook over een veiligheidsfactor van 1.0002~ Truhaut, de '6minence grise' van de toxicologie in Europa, wil in enkele gevallen wel een drempelwaarde aanvaarden, maar dan met een hoge veiligheidsfactor: van 2.500 tot 5.00021.
In het RIV-rapport wordt toegegeven dat de keuze van 250 volstrekt arbitrair is; men geeft verder echter geen enkele wetenschappelijke argumentatie. De factor 250 is in de internationale literatuur vrij ongebruikelijk en suggereert een grotere nauwkeurigheid dan er bestaat. Men kan feitelijk slechts orden van grootte kiezen: 10, 100 of 1.000. Kiest men voor een factor i.000, dan wordt de aanvaardbare dagelijkse opname 60 picogram per dag. De potenti~le opname van omwonenden van de Volgermeer wordt door de G G & G D op 150 picogram per dag geschat; het is duidelijk dat er dan niet mag worden gesproken van 'absoluut geen extra gezondheidsrisico'. Bij een verlaging van de factor tot 250 wordt de aanvaardbare dagelijkse opname 240 picogram, ruim boven de potenti~le opname. Het enige argument voor de keuze van 250 als veiligheidsfactor zou dus een maatschappelijk-politieke keuze kunnen zijn.
Canadese risico-evaluatie In 1981 verscheen een uitvoerige Canadese risico-evaluatie van TCDD (250 bladzijden), afkomstig van de National Research Council of Canada (NRCC) 2~ In deze doorwrochte studie wordt, geheel in lijn met de OSHA, noch de drempelwaardetheorie gevolgd, noch wordt TCDD gekarakteriseerd als een promotor of als een duidelijk niet-mutagene stof. 9 1453
z IEDISCH CONTACT
Op grond van de significante verhoging van het aantal hepatocellulaire noduli een v66rstadium van de t u m o r v o r m i n g bij de rat bij een dosis van 0,01 I~gTCDD/ kg/dag wordt via enkele extrapolatiemodellen (onder andere de lineaire extrapolatie) een klaarblijkelijk 'safe' dosis berekend. Men geeft correct aan wat deze 'virtually safe dose' wordt bij de verschillende mogelijke risiconiveaus van 1 op de 10.000, 1 op de miljoen of I o p de honderd miljoen; in feite kan de maatschappij kiezen uit deze mogelijke risico's. Bij een maatschappelijke keuze waarbij men accepteert dat 1op de miljoen mensen sterft aan kanker ten gevolge van TCDD kiest de NRCC voor de daarbij behorende laagste normen. Zo hoort het ook bij een ruim preventief beleid. De NRCC berekent vanuit die keuze een norm van 2-6 picogram per dag: 40- tot 120-maal lager dan de RIV-norm! Deze benadering lijkt sterk op de RIV-berekening uit 1980, ook door schrijver dezes in 1981 naar voren gebracht. Besluit
De eindconc|usie moet dus luiden, dat de klaarblijkelijke 'safe' dosis - de 'norm' voor T C D D - ligt tussen 2 en 13 picogram per dag. De conclusie van de GG&GD, dat voor omwonenden van de Volgermeerpolder geen enkel verhoogd gezondheidsrisico te verwachten zou zijn, wordt dan nogal aanvechtbaar. Het verlangen van het burgercomit6 naar een inventariserend bevolkingsonderzoek wordt dan wel weer uiterst redelijk. Behalve op- en omwonenden zouden bij zo'n onderzoek ook de arbeiders van de gemeentereiniging moeten worden betrokken die jarenlang op de belt hebben gewerkt. Gezien de nieuwe gegevens uit de VS (OSHA) en Canada lijkt het RIV-rapport uit 1982 als objectief wetenschappelijk rapport nu niet meer aanvaardbaar. Er worden steeds impliciet keuzes gemaakt (ten aanzien van drempelwaarde, mutageniteit, hoogte veiligheidsfactor) die strijdig zijn met een ruim preventief carcinogene-stoffenbeleid. Kennelijk is dit toch geen zuiver wetenschappelijke aangelegenheid, doch spelen maatschappelijk bepaalde keuzes wel degelijk een rol. Het woord is nu weer aan de mensen die als enigen deze maatschappelijke keuzes mogen maken: de leden van de Tweede Kamer. Schrijver dezes pleit ervoor, dat de overheid in een nota haar beleid inzake carcinogene stoffen nu eens concreet 1454
gaat maken. Er is dan veel voor te zeggen dat dergelijke toxicologische rapporten van de overheid, zoals zoveel andere overheidsdocumenten, aan een discussie in bredere kring - bijvoorbeeld in een officieel adviesorgaan - kunnen worden onderworpen. De onderwerpen zijn belangrijk genoeg. 9
Literatuur
la. Van Wijnen, J. H., GG&GD Amsterdam, Beoordeling gezondheidsrisico's Volgermeerpolder, januari 1981. lb. Beoordeling gezondheidsrisico's stortplaats Volgermeerpolder (2). december 1981. 2. Gemeentelijk Centraal Milieu Laboratorium. Meetresultaten TCDD in bodemslib, 15 juli 1981. 3. Gemeentelijk Centraal Milieu Laboratoriurn. Meetresultaten TCDD in paling, bijlage I dd. ]0 september 1981. 4. Kociba, R. J., e.a. (1978) Toxicol. Appl. Pharmacol. hr. 46, 279. 5. National Toxicology Program. Techn. Rep. Ser. nr. 209, Carcinogenesis bioassay of 2,3,7,8-tetrachlordibenzo-p-dioxin in Osborne-Mendel rats and B6C3F3 mice, februari 1982. 6. van der Heijden, C. A., e.a. (1982) Evaluatie van de carcinogeniteit en mutageniteit van 2,307,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (TCDD); classificatie en normstelling. RIVrapport Doc/LCM 300/293. 7. Copius Peereboom, J. W. Medisch Contact nr. 33/1981, blz. 1007. 8. Copius Peereboom, J. W. lntermediair nr. 17, 11 september 1981. 9. van der Heijden, C. A.,e.a. (1980) Mutagene en carcinogene eigenschappen van 2,4,5-T en TCDD, RIV 6/80 Doc, 12 november 1980.
SPOEDGEVAL
10. Brief aan de Vaste Commissie voor Milieuhygi~ne van de Tweede Kamer der StatenGeneraal. Recente verontreinigingsproblemen, dioxine/Broek in Waterland, 18 december 1980. 11. Gezondheidsraad (1978). Advies inzake carcinogeniteit van chemische stoffen. 12. Federal Register, January 22, 1980, p. 5152 (initiator-promotormodel); p. 5200 (cat. 1- en II-stoffen); p. 5137 (drempelwaardeconcept). 13. Copius Peereboom, J. W. Paramedica maart/april 1982. 14. Ashby, J. en J. A. Styles (1980) British Medical Bulletin nr. 36, 63. 15. Brouns, R. (1981)Thesis, KU Nijmegen. 16. Green, S., e.a. (1977) FDA By-lines nr. 6, 292. 17. Bronzetti, G., e.a. (1980) Mutation Research hr. 74,206. 18. Bronzetti, G. (1982) Genetic effects of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) in yeast in vitro and in vivo. in O. Hutzinger e.a. (red.) Chlorinated dioxins & related compounds. Impact on the environment, Pergamon, p. 429. 19. Loprieno, N. e.a. (1982) Invivocytogenetic studies on mice and rats exposed'to 2,3,7,8tetrachloordibenzo-p-dioxin (TCDD). In O. Hutzinger e.a. (red.) Chlorinated dioxins & related compounds, Pergamon, p. 419. 20. National Research Council of Canada nr. 18574. Polychlorinated dibenzo-p-dioxins: criteria for their effects on man and his environment ( 198I). 21. Truhaut, R. (1979) An overview of the problem of thresholds for chemical carcinogens. IARC Scientific Publications hr. 25, p. 191. 22. Lamb, J. e.a. (1981) J. "fox. Environ. Health hr. 8,825.
NIEUW AUTO-EMBLEEM' Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-cmbleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in w~orkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.
MAAKT VISITE
Dit nieuwe embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.
MC nr. 45-12 november 1982
#
KT VG van het h o o f d b e s t u u r
Jaarverslagen over 1981 Commissies van Beroep
De situatie waarin de orthopedie verkeert in het betrokken ziekenhuis, welke situatie tot de intrekking van de opleidingsbevoegdheid heeft geleid, is kennelijk het gevolg van de geringe bereidheid van de heelkundigen mede te werken aan een optimale opleiding van de orthopeden. De omstandigheid dat daarbij in strijd wordt gehandeld met de ~Gemeenschappelijke verklaring' van mei 1972 van de besturen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Nederlandse Orthopedische Vereniging met betrekking tot de behandeling van verse fracturen en de opleiding in de fractuurbehandeling in de opleidingsklinieken- met name de artikelen 3, 4, 5 en 6 dier verklaring - is te betreuren, doch kan er niet toe leiden de opleidingsbevoegdheid van de arts te handhaven.
Jaarverslag van de Commissie van Beroep voor de erkenning en registratie van medisch specialisten over het jaar 1981
2. In de tweede hier besproken zaak kreeg de Commissie van Beroep opnieuw te maken met de EEG-richtlijnen 75/362 en 75/363.
De Commissie van Beroep voor de erkenning en registratie van medisch specialisten heeft in her jaar 1981 vijfberoepen behandeld. Deze vijf zaken zullen hieronder worden besproken.
Een arts met de Britse nationaliteit had in een niet tot de EEG behorend land zijn artsdiploma behaald. In het Verenigd Koninkrijk verwierfhij h e t ' Fellowship of the Royal College of Surgeons' waarna hij nog enige jaren als chirurg in Britse ziekenhuizen werkzaam was. Vervolgens verhuisde hij naar Nederland, alwaar hij gedurende enige jaren in dienst van een chirurgenmaatschap chirurgische werkzaamheden verrichtte. Inmiddels had de arts bij besluit van de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne de bevoegdheid gekregen de geneeskunst in Nederland uit te oefenen. De arts verlangde inschrijving in bet register your het specialisme heelkunde. Uit de artikelen 4 en 5 van de EEG-richtlijn 75/362 volgt dat een Britse arts rechtens alleen dan in Nederland inschrijving in het register van erkende specialisten kan verlangen indien hij beschikt over een 'certificate of completion of specialist training'. Dit "certificate' heeft de arts in het Verenigd Koninkrijk niet verworven omdat hij zijn artsexamen in een niet tot de EEG behorend land had afgelegd. Uit een verklaring van de General Medical Council bleek dat in het Verenigd Koninklijk dit 'certificate' alleen - mits ook aan de overige voorwaarden voldaan is - w o r d t afgegeven aan artsen die in een EEGland artsexamen hebben gedaan. De SRC weigerde de inschrijving omdat de arts bedoeld 'certificate' niet kon overleggen, maar besliste dat de arts een beoordelingsstage diende te volgen ingevolge artikel B3 van de 'Voorschriften voor in het buitenland opgeleide medisch specialisten'. De arts die niet reel voelde voor deze beoordelingsstage verzocht vervolgens inschrijving up grond van artikel B 10 van de genoemde voorschriften. Dit artikel luidt:
1. Een beroep had betrekking up het besluit van de SRC aan een orthopeed de opleidingsbevoegdheid te ontnemen, waarbij tevens de erkenning van de inrichting waar deze orthopeed aan verbonden was als opleidingsinrichting-A voor orthopedie werd ingetrokken. Aan dit besluit, dat door de orthopeed aan bet oordeel van de Commissie van Beroep werd onderworpen, waren enige visitaties voorafgegaan; deze visitaties haddcn de SRC aanleiding gegeven de continuering van de opleidingsbevoegdheid te onderwerpen aan bepaalde voorwaarden, o.a. de uitbreiding van het aantal fractuurbehandelingen door de assistenten. Bij de derde en laatstc visitatie bleek dat bet aandeel van de orthopedie in de EHBO zich beperkte tot 66n dag per week, waarbij dan de assistent-geneeskundige-orthopedie niet zelfdienst deed, maar pas werd ingcschakeld indien de assistent-heelkunde een fractuur had geconstateerd; een aanvullend onderzoek door de assistent orthopedie kon veelal achterwege blijven; de anamnese was dan al opgenomen, er waren al foto's gemaakt, onderzoek en differentiaal-diagnostiek waren reeds verricht. Weliswaar bleek dat het aantal behandelde fracturen was gestegen, maar toch hog onvoldoende was. Bandlaesies en dergelijke werden door de heelkundigen in het geheel niet afgestaan aan de orthopeden. Naar aanleiding van deze bevindingen besloot de SRC de opleidingsbevoegdheid niet opnieuw te verlenen. De Commissie van Beroep overwoog dat your de opleiding orthopedie geldt het Besluit no. 3-1973 van het Centraal College. Daarin zijn opgenomen 'nadere voorschriften', welke o.a. bepalen dat het aantal en de gevarieerdheid van de operaties en fractuurbehandelingen zodanig moeten zijn dat de assistent-geneeskundige-orthopedie na be~indiging van zijn opleiding in staat moet worden geacht zijn orthopedische praktijk genoegzaam te kunnen uitoefenen. De Commissie van Beroep sprak in zijn beslissing met zoveel woorden uit: Dat aan deze eis niet kan worden voldaan, indien de heelkundigen in het ziekenhuis in kwestie niet bereid zijn dc assistent-geneeskundigen in opleiding voor orthopedie te laten medewerken aan de EHBO-diensten, zodat de orthopeden in opleiding ook zelf het eerste onderzoek kunnen verrichten, anamnese opnemen en diagnostiseren. Her 66n dag per week door de heelkundigen doorschuiven van EHBO-patienten met fracturen die reeds gediagnostiseerd zijn is onvoldoende en betekent dat de assistent-geneeskundigenorthopedie verstoken blijven van ervaring in een belangrijk onderdeel van hun vak, en wel in zodanige mate dat niet kan worden voldaan aan de hierboven vermelde 'nadere voorschriften'. De Commissie van Beroep heeft vervolgens up grond van de feitelijke situatie in her betrokken ziekenhuis de beslissing van de SRC, houdende intrekking van de opleidingsbevoegdheid, bevestigd. De Commissie van Beroep heeft echter met betrekking tot de verhouding tussen de orthopeden en de heelkundigen in het betrokken ziekenhuis ten overvloede nog het volgende overwogen: 1456
De SRC kan 66n in het buitenland tot medisch specialist opgeleide geneeskundige zonder dat deze de under punt 3 genoemde stage volgt, up aanvraag in het register inschrijven, zulks na overleg met het Consolium van de betrokken Landelijke Wetenschappelijke Specialistenvereniging en eventueel nadere inlichtingen van de buitenlandse opleiding, waar hij tot specialist is opgeleid. Ook deze aanvrage tot inschrijving weigerde de SRC, waarna de arts in beroep kwam. In beroep kwam aan de orde dat de General Medical Council bet navolgende aan de betrokken arts had geschreven: 'I can however confirm that having regard tot the training in surgery which you have undertaken and the fact that you were established in specialist practise in the United Kingdom for some years before your departure tot the Neterlands the General Medit:al Council would consider that you have completed surgical training tot the standard contemplated in the Medical Directivis of the EEC'. Naar aanleiding hiervan rees in beroep de vraag o f - hoewel de arts niet beschikte over het meergenoemde 'certificate' - in dit geval toch geen reden zou bestaan voor analoge toepassing van de richtlijnen. De Commissie van Beroep beantwoordde deze vraag echter ontkennend en motiveerde haar standpunt aldus: De aard van de in de richtlijnen vervatte voorschriften sluiten in het algemeen, gelet up de gepreciseerde werkingsgrenzen ervan, toeMC nr. 45-12 november 1982
passing bij wijze van analogie uit. Een redelijke uitleg van deze voorschriflen kan bovendien bezwaarlijk met zich medebrengen, dat op grond van die voorschriften een Britse arts recht zou hebben op een inschrijving in het Nederlandse register zonder een overeenkomstig r e c h t - als hoedanig het recht op een 'certificate of completion of specialist training' beschouwd moet worden - in het Verenigd Koninkrijk te bezitten, of te kunnen verkrijgen. Nochtans moest op grond van de hierboven geciteerde zinsneden uit de brief van het General Medical Council worden aangenomen dat de arts een specialistische opleiding in het Verenigd Koninkfijk had gevolgd. Met de SRC heefl de Commissie van Beroep mitsdien de 'Voorschriften voor in het buitenland opgeleide medisch specialisten' van toepassing geacht. Teneinde deze voorschriflen van toepassing te achten, moest de Commissie van Beroep echter nog een juridische sprong maken, want deze voorschriften zijn niet gegeven door het enige daartoe bevoegde orgaan, te weten het Centraal College. De Commissie van Beroep is over dit juridische bezwaar heengestapt omdat de voorschriften in kwestie in de praktijk als geldend recht werden erkend. De Commissie van Beroep overwoog dat zij zich aan deze praktijk conformeerde nu het Centraal College niet in de lacune had voorzien. De Commissie van Beroep stond nu voor de vraag of in dit geval artikel B 3 van genoemde voorschriften van toepassing was, zoals de SRC van mening was, dan wel artikel B 10, zoals de arts meende. De Commissie van Beroep was met de SRC van oordeel dat de SRC slechts een beperkt inzicht kon hebben in het gehalte en de waarde van de door de arts genoten specialistische opleiding en dat daarom in het onderhavige geval terecht artikel B3 toepasselijk werd geacht, zodat de arts een beoordelingsstage diende te volgen. Het beroep van de arts werd mitsdien verworpen en de beslissing van de SRC bleef in stand. Echter heeft de Commissie van Beroep in een overweging ten overvloede de SRC in ovcrweging gegeven de stageduur wegens de omstandigheden van her geval te beperken tot drie maanden. 3. In de derde zaak ging het, evenals in de eerste zaak, om een specialist ten aanzien van wie de SRC de opleidingsbevoegdheid had ingetrokken. Enige jaren tevoren had de SRC de opleidingsbevoegdheid in beginsel erkend voor vijfjaar, echter op voorwaarde dat na verloop van 6~n jaar een aantal verbeteringen zou zijn aangebracht. Na 66n jaar volgde hervisitatie. Uit de bij deze hervisitatie gedane constateringen heefl de Commissie van Beroep afgeleid dat aan de gestelde voorwaarden nagenoeg geheel was voldaan. Nochtans be6indigde de SRC de opleidingsbevoegdheid op grond van nieuwe feitelijke gegevens, gelegen buiten de eerder gesteldewoorwaarden. De Commissie van Beroep oordeelde dat deze nieuwe gegevens - d i e dus zijn gelegen buiten de oorspronkelijk gestelde voorwaarden waaraan inmiddels nagenoeg was voldaan - alleen dan kunnen leiden tot be~indiging van de opleidingsbevoegdheid indien uit deze nieuwe gegevens blijkt van zodanige gebreken in de opleiding dat de opleidingsbevoegdheid in redelijkheid niet kan worden gecontinueerd. De Commissie van Beroep onderzocht de nieuwe gegevens waarop de SRC haar beslissing had gebaseerd. Dienaangaande kwam de Commissie van Beroep tot her oordeel dat deze nieuwe gegevens wegens hun tegenstrijdigheid en vaagheid van te weinig gewicht waren om de be~indiging van de opleidingsbevoegdheid te kunnen rechtvaardigen. Her beroep werd mitsdien gegrond verklaard, hetgeen in dit geval betekende dat de bc~:indiging van de opleidingsbevoegdheid ongedaan werd gemaakt. 4. De Commissie van Beroep werd opnieuw op het internationale vlak ingeschakeld toen een Belgische neuroloog die op grond van zijn Belgische opleiding de Nederlandse erkenning voor het specialisme neurologie had verkregen, ook de zogenaamde aantekening voor klinische neurofysiologie in Nederland wenste te verkrijgen. De SRC weigerde deze aantekening te verlenen en de betrokken neuroloog kwam van deze beslissing in beroep. Na onderzoek bleek dat betrokkene niet voldeed aan de opleidingseisen als omschreven in bet Besluit no. 13-1971 van het Centraal College ter verkrijging van de eerdergenoemde aantekening. De Commissie MC nr. 45-12 november 1982
van Bemep overwoog dat evenmin aanleiding bestond voor de toepassing van artikel 1018 van het Huishoudelijk Reglement, op grond van welke bcpaling de aantekening ook zonder dat aan de opleidingseisen is voldaan gegeven zou kunnen worden indien was gebleken dat de betrokkene bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid bezat. In overeenstemming met eerderejurisprudentie overweegt de Commissie van Beroep opnieuw dat voor de toepasselijkheid van deze bepaling nodig is dat de persoon in kwestie door hetgeen hij op praktisch en wetenschappelijk terrein heeft gepresteerd met een zodanige evidentie doet blijken van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid, dat het zonder meer duidelijk is dat hij in geen enkel opzicht zal onderdoen voor hen die wel de voorgeschreven opleiding hebben gevolgd. De commissie was van oordeel dat dit hier niet het geval was. De Commissie van Beroep overwoog tenslotte ook nog dat de beslissing van de SRC in overeenstemming is met het bepaalde bij artikel 8, eerste lid van de EEG-richtlijn 75/362. De aantekening van klinische neurofysiologie is namelijk in Belgi~ onbekend en valt niet onder de artikelen 4 en 6 van de genoemde richtlijn. Dit betekent dat de 'ontvangende lid-staat', in dit geval Nederland, de opleidingseisen kan stellen die terzake in zijn eigen wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen worden voorgeschreven. Uit het voorgaande blijkt dat de Commissie van Beroep de beslissing van de SRC in deze zaak in stand heeft gelaten. 5. Tenslotte nog een zaak waarin inschrijving werd verzocht op grond van artikel 1018, eerste lid van het Huishoudelijk Reglement, welk artikel ook in de sub 4 besproken zaak een rol speelde. De SRC had inschrijving geweigerd en vond de Commissie van Beroep aan haar zijde. Weliswaar was gebleken dat betrokkene voor een deel van het specialisme blijk had gegeven van bijzondere theoretische en praktische bekwaamheid, doch de Commissie van Beroep vond dit niet voldoende om de inschrijving toe te laten. De toezegging van betrokkene dat hij na de eventuele verkrijging van de inschrijving alleen werkzaam zou blijven op het terrein waarop hij w~l blijk had gegeven van bijzondcre theoretische en praktische bekwaamheid kon hem niet baten, omdat de Commissie van Beroep van oordeel was dat de aanvrage tot inschrijving nu eenmaal moest worden getoetst aan artikel 1018 van het Huishoudelijk Reglement, welke bepaling doelt op her gehele terrein dat door her specialisme wordt bestreken en niet slechts op een deel daarvan, gelijk ook de opleiding in een specialisme het gehele terrein van dit specialisme bestrijkt. Tot zover de bespreking van de zaken welke de Commissie van Beroep in het verslagjaar heeft behandeld. Voor het eerst in zijn geschiedenis heeft de Commissie van Beroep mede als gevolg van bet grote aantal zaken dat ook door de twee andere Commissies van Beroep moest worden behandeld, enige malen onder het voozitterschap van een ander lid dan de werkelijke voorzitter van de d rie Commissies van Beroep vergaderd. De toename van de omvang van de wcrkzaamheden maakte dit noodzakelijk. Tijdens het verslagjaar zijn nog zeven beroepen bij de Commissie van Beroep ingediend. Twee daarvan zijn ingetrokken, ~,6n beroep was wegens overschrijding van de beroepstermijn niet ontvankelijk, twee beroepen zijn op verzoek van de betrokkenen aangehouden, terwijl tenslotte in twee zaken aan her einde van bet verslagjaar nog een mondelinge behandeling diende plaats te vinden. 's Gravenhage, 3 september 1982 Mr. P. Mout, secretaris. J a a r v e r s l a g v a n de Commissie v a n Beroep voor de e r k e n n i n g e n registratie van sociaal-geneeskundigen over het j a a r 1981 De Commissie van Beroep Sociale Geneeskunde heeft in 1981 66n beroep behandeld. Deze zaak betrof een arts aan wie de SGRC de inschrijving in het register van erkend sociaal-geneeskundigen, tak verzekeringsgeneeskunde, had afgewezen. Van deze afwijzing kwam 1457
de arts in beroep. De Commissie van Beroep stelde de navolgende feiten vast: De arts was van 1961 tot 1971 als huisarts werkzaam geweest. In 1974 werd hij ingeschreven in bet register van erkende sociaal-geneeskundigen, tak algemene gezondhcidszorg, nadat hij de voorgeschreven opleiding had gevolgd. Van 1971 tot 1977 was hij werkzaam als directeur-arts van de gemeentelijke gezondheidsdienst in een middelgrote stad. Na 1977 was hij werkzaam als adviserend geneeskundige bij een aantal samenwerkende verzekeringsmaatschappijen. Teneinde deze functie behoorlijk te kunnen uitoefenen had hij een aantal lezingen en colleges gevolgd. De arts in kwestie had echter niet de opleiding B gevolgd als bedoeld in de Opleidingseisen voor verzekeringsgeneeskundigen, afkomstig van de Stichting tot Opleiding in de Sociale Geneeskunde, goedgekeurd door de SGRC en gepubliceerd in Medisch Contact van 5 juni 1964. De arts vertelde dat hij voldeed aan een aantal onderdelen van de in deze eisen omschreven opleiding; hij voegde daaraan toe dat zijn vrijwillige nascholing en zelfstudie zijn inschrijving in het register voor de tak verzekeringsgeneeskunde rechtvaardigden. De SGRC was dit niet met hem eens en voerde daartoe aan dat de opgedane ervaring, de zelfstudie en de scholing in de praktijk zonder de in de opleidingseisen voorgeschreven supervisie niet gelijk gesteld kunnen worden met bet volgen van de opleiding B, hoewel de mogelijkheid bestaat vrijsteliing van bepaalde stages tc verzoeken. De SGRC vond de Commissie van Beroep aan haar zijde. De Commissie van Beroep toetste her verzoek tot inschrijving aan de voornoemde opleidingseisen, zulks in afwachting van de vaststelling van opleidingseisen door het College Sociale Geneeskunde. Deze toetsing leidde tot de conclusie dat, hoewet de huidige werkzaamheden van de arts naar hun aard en indien verricht onder supervisie zouden kunnen gelden als scholing in de praktijk -bedoeld sub II van meergenoemde opleidingseisen - zij toch niet met scholing in de praktijk gelijkgesteld kunnen worden omdat zij nu eenmaal niet onder supervisie worden verricht. Naar het oordeel van de Commissie van Bcroep verschilt ook de theoretische opleiding, daarbij inbegrepen de stages, te zeer van de ervaring wclke de arts in de verschillende functies welke hij had bekleed had opgedaan, al zou hem in redelijkheid van sommige stages desgevraagd vrijstelling kunnen worden verleend. De door de Commissie van Beroep verrichte toetsing leidde mitsdien tot de slotsom dat de SGRC terecht de inschrijving voor de tak verzekeringsgeneeskunde had geweigerd. De Commissie van Beroep heeft ook nog in zijn overwegingen betrokken of de inschrijving wellicht op grond van artikel 1069 van het Huishoudelijk Reglement der Maatschappij zou kunncn plaatsvinden. Nu echter niet was gebleken van bijzondere theoretische kennis en praktische bekwaamheid als bedoeld in dit artikel kon de inschrijving ook niet op grond van dit artikel plaatsvinden. Tot zover de weergave van dc door de Commissie van Beroep gegeven beslissing. Aan het einde van het verslagjaar was nog 66n beroep bij de Commissie aanhangig. 's-Gravenhage, 3 september 1982 Mr. P. Mout, secretaris.
Jaarverslag van de Commissie van Beroep voor de erkenning en registratie van huisartsgeneeskundigen over het jaar 1981 De Commissie van Beroep huisartsgeneeskunde heeft in 1981 vijf beroepen behandeld. Deze vijf zaken zullen hieronder worden besproken. 1,2 en 3. Drie zaken hadden betrekking op de vraag ofeen Nederlander die in Belgie zijn artsexamen had behaald en daardoor in Belgi~ gerechtigd was huisartspraktijk uit te oefenen zonder meer in Nederland in het register van erkende huisartsen kon worden ingeschreven. In 66n van de drie zaken t.ad de Commissie van Beroep in 1980 in een tussenbeslis1458
sing aan het Hof van Justitie der Europese Gemeenschappen te Luxemburg verzocht een pr6judici~le vraag te beantwoorden. Deze vraag luidde: Volgt uit de richtlijnen 75/362 en 75/363, Publikatieblad 30 juni 1975, nr. L. 167, dat een Nederlander die in Belgie het 'wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde' heeft behaald en diensvolgens gerechtigd is in Belgi~ praktijk uit te oefenen als huisarts, bij vestiging in Nederland recht heeft op inschrijving in het register van erkende huisartsen der Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst zonder voorafgaand in Nederland de opleiding voor huisarts te volgen? Bij deze vraagstelling wordt ervan uitgegaan dat krachtens algemeen geldende Nederlandse voorschriften de inschrijving in genoemd register eerst na het volgen van deze opleiding mogelijk is en dat in Nederland een arts eerst na inschrijving in dit register praktijk kan uitoefenen als huisarts. Alvorens deze vraag te kunnen beantwoorden diende het Hof van Justitie te Luxemburg eerst te beslissen of de Commissie van Beroep wel kon gelden als een 'rechterlijke instantie' in de zin van artikel 177 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Economische Gemeenschap. Zo ja, dan zou her Hof te Luxemburg gehouden zijn de zogenaamde pr6judiciEle vraag te beantwoorden; zo neen, dan zou bet Hof daartoe niet bevoegd zijn. Het Hofbesliste dat de Commissie van Beroep inderdaad is te beschouwen als een rechterlijke instantie. De pr6judiciEle vraag werd beantwoord als volgt: Richtlijn hr. 75/362 moet aldus worden uitgelegd dat een onderdaan van een l,id-Staat die in een andere Lid-Staat een in artikel 3 van de richtlijn genoemd diploma heeft behaald en die uit dien hoofde in die andere Lid-Staat een huisartspraktijk mag uitoefenen, gerechtigd is zich in de Lid-Staat waarvan hij onderdaan is als huisarts te vestigen, ook indien die Lid-Staat voor de toegang tot dat beroep aanvullende opleidingseisen stelt aan houders van op zijn eigen grondgebied behaalde artsdiploma's. Nadat de beslissing van het Hofvan Justitie van de Europese Gemeenschappen was ontvangen, bleef nochtans de HRC zich verzetten tegen de i nsc hrijving van de betrokken arts in het register. Daartoe voerde de HRC aan dat inschrijving niet mogelijk is nu in een geval als het onderhavige geen enkel de HRC bindend voorschrift recht geeft op deze inschrijving. De Commissie van Beroep verwierp dit standpunt omdat de HRC gebonden is aan de EEG-richtlijn 75/362 zoals deze in de uitspraak van het Hof van Justitie der Europese Gemeenschappen wordt uitgelegd. Zonder inschrijving in het register kan deze richtlijn geen effect sorteren, omdat het uitoefenen van de huisartspraktijk nu eenmaal in feite onmogelijk is wannecr geen inschrijving in het register heeft plaatsgevonden. De Commissie van Beroep besliste dat de HRC in strijd met eerdergenoemde richtlijn handelde, dus in strijd met het recht, door de arts in kwestie niet in te schrijven. Rechtens was de HRC tot deze inschrijving verplicht. De Commissie van Beroep besliste dat deze inschrijving diende plaats te vinden daags na de uitspraak van de Commissie van Beroep. In deze zaak had de arts in kwestie zich voorzien van rechtsbijstand door een advocaat. Aangezien inderdaad moeilijke problemen van st rikt juridische aard aan de orde waren was bet ook redelijk dat de arts zich van rechtsbijstand voorzag. Bedoelde advocaat heeft twee keer bij de Commissie van Beroep gepleit en heeft voorts geprocedeerd voor her Europese Hof. Her is te bcgrijpen dat aan het einde van de procedure voor de Commissie van Beroep de arts heeft verzocht de HRC, subsidiair de KNMG te veroordelen in de kosten van de onderhavige procedure. De Commissie van Beroep verklaarde dit verzoek niet ontvankelijk omdat de bepalingen volgens welke de Commissie van Beroep haar taak uitoefent niet de mogelijkheden scheppen de HRC of de KNMG te belasten voor de kosten welke een arts in verband met een door hem aangespannen beroepsprocedure heeft moeten maken. MC nr. 45-12 november 1982
In afwachting van de beslissing van bet Hofvan Justitie van de Europese Gemeenschappen had de Commissie van Beroep twee zaken, welke identiek waren aan de hierboven besproken zaak, in overleg met de betrokken artsen aangehouden. In beide zaken werd beslist overcenkomstig de hierboven weergegeven beslissing. 4. De vierde door de Commissie van Beroep behandelde zaak betrof een arts die was uitgeschreven uit het register van erkende huisartsen omdat hij naar bet oordeel van de HRC in de vijfjaar voorafgaande aan de uitschrijving niet regelmatig als huisarts werkzaam was geweest. Tegen deze beslissing van de HRC kwam de arts in beroep. De feiten van de zaak waren als volgt: De arts had het oude curiculum gevolgd. Hij studeerde in 1974 af. Op grond van artikel III van de overgangsbepalingen van bet Huishoudelijk Reglement werd hij op zijn aanvraag ingeschreven op 6 september 1976 in bet register van erkende huisartsen. Na zijn afstuderen heefl de arts eerst gefungeerd als militair arts in een Nederlands garnizoen in Duitsland; daarna was hij kapitein-arts bij een garnizoensgeneeskundig detachement in Nederland en vervolgens was hij arts bij de militairgeneeskundige dienst. In de laatstgenoemde twee functies omvatte de werkzaamheden van de arts curatieve en bedrijfsgeneeskundige verrichtingen, controlerende en rapporterende activiteiten alsmede het geven van instructies. Kort voor de beroepszaak aanhangig werd gemaakt beEindigde de arts zijn militair dienstverband, waarna hij een verbinding aanging met een bedrijfsvereniging voor welke hij verzekeringsgeneeskundige werkzaamheden verrichte. De bovenvermelde werkzaambeden besloegen een tijdvak van ruim vijfjaar na zijn inschrijving in bet register van erkende buisartsen. De vraag of de HRC gerechtigd was de arts uit dit register uit te schrijven hing er van afof zijn werkzaamheden gedurende een tijdvak van vijfjaar, voorafgaande aan de uitschrijving, gekwalificeerd zouden kunnen worden als 'regelmatig als huisarts werkzaam zijn' als bedoeld in artikel 1122 van bet Huishoudelijk Reglement. De HRC beefl, zoals bekend, aan deze term nadere inhoud gegeven in richtlijnen welke na overleg met bet College Huisartsgeneeskunde zijn vastgelegd en welke zijn gepubliceerd in Medisch Contact van 28 april 1978. De Commissie van Beroep overwoog met zoveel woorden dat deze richtlijnen, voor zover zij betrekking konden hebben op bet onderbavige geval, met juistheid waren gekozen. Mitsdien toetste de Commissie van Beroep de werkzaamheden van de arts aan deze richtlijnen. Deze toetsing leidde tot de conclusie dat hij gedurende vijfjaar, voorafgaande aan zijn uitschrijving, niet regelmatig als huisarts werkzaam was geweest. Her beroep werd mitsdien verworpen. De arts had nog aangevoerd dat geen van de landen van de Europese Economische Gemeenschap na bet artsexamen een voortgezette opleiding met daaraan verbonden registratie als huisarts kennen en dat daarom de Nederlandse regeling - gelijk de arts zich uitdrukte - 'in strijd is met de gelijkschakeling van de waarde van bet artsdiploma in de EEG-landen'. De Commissie van Beroep oordeelde dat dit argument reeds hierom geen doel kon treffen nu de richtlijn 75/362 van de Raad der Europese Gemeenschappen, waar bet beroep op 'gelijkschakeling' van artsdiploma's kennelijk op ziet, niet de mogelijkheid van een regeling als de Nederlandse uitsluit. Ook dit argument kon de arts mitsdien niet baten. 5. Tenslotte een zaak waarin de Commissie van Beroep zich voor de zuiver juridische vraag geplaatst zag wanneer een bepaalde termijn begint te lopen en een einde neemt. De zaak lag als volgt: Het beroep werd ingesteld door een arts die door de HRC uit bet register was afgevoerd omdat hij gedurende vijfjaar niet regelmatig als huisarts werkzaam was geweest. De arts had in januari 1975 artsexamen gedaan na bet oude curriculum te hebben gevolgd. Op grond van artikel III van de Overgangsbepalingen kon de arts inschrijving in bet register van erkende huisartsen verzoeken. Van deze mogelijkheid heefl hij gebruik gemaakt. In juni 1975 schreef de HRC hem in het register in. Vrijwel terstond na zijn afstuderen moest de arts zijn militaire dienstplicht vervullen. Tot juli 1976 is hij als dienstplichtige werkzaam geweest op de interne afdeling in her militair hospitaal te Utrecht. Na de vervulling van zijn dienstplicht heeft hij werkzaamheden van onderscheiden aard verricht, te weten: her waarnemen van MC nr. 45-12 november 1982
huisartspraktijken in de maandenjuli en augustus 1976, bet volgen van een B-opleiding in de algemene chirurgie van december 1976 tot december 1978, het volgen van een vervolgopleiding cardiovasculaire en pulmonale chirurgie vanjanuari 1979totjanuari 1980, werkzaamheden op de afdclingen radiologie van een ziekenhuis van 1 maart 1980 tot oktobe r 1980. In oktobcr 1980 ging de arts werken als huisarts, eerst als medewerker, later als associ6 van een andere huisarts. Bij brief van 19 nove mber 1980 van de HRC kreeg de arts te horen dat hij was afgevoerd uit bet register van erkende huisartsen. De HRC motivcerde deze beslissing met de stelling dat de inschrijving geldig was tot vijfjaar na her artsexamen, in dit geval volgens de HRC dus tot januari 1980. Van deze beslissing kwam de betrokken arts in beroep. De Commissie van Beroep overwoog dat artikel III van de overgangsbepalingen van her Huishoudelijk Reglement bepaalt dat degenen die op grond van het oude curriculum het artsexamen hebben afgelegd op hun aanvrage in bet register van erkende huisartsen worden ingeschreven, terwijl artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement, dat ingevolge genoe md al-tikel Ill ook voor deze categorie artsen geldt, bepaalt dat een in her register ingeschrevene door de HRC van bet register kan worden afgevoerd indien hij gedurende vijfjaar niet regelmatig als huisarts werkzaam is geweest. De Commissie van Beroep constateerde dat noch art. I 122 noch art. 111 van de Overgangsbepalingen regelen wanneer de termijn van vijfjaar begint te lopen. Nu de toepasselijke bepalingen daaromtrent geen uitsluitsel geven dient met inachtneming van de redelijkheid en de strekking van art. III der Overgangsbepalingen en art. 1122 van bet tIuishoudelijk Reglement van geval tot geval worden nagegaan wanneer de termijn van vijfjaar, genoemd in art. 1122, begint te lopen in gevallen als het onderhavige. Van bijzondere betekenis is in bet onderhavige geval geweest dat de arts van maart 1975 tot juli 1976 zijn militaire dienstplicht heeft vervuld en wel vrijwel direct in aansluiting op zijn afstuderen. Gedurende deze periode bestond voor hem op grond van 'externe', niet door hem zelf in bet leven geroepen omstandigheden, niet de mogelijkheid van zijn inschrijving als huisarts feitelijk gebruik te maken. De Commissie van Beroep was van oordeel dat om die reden deze periode in redelijkheid niet begrepen diende te worden in de periode van vijfjaar, bedoeld in art. 1122 van her Huishoudelijk Reglement. De voortgang van die termijn van vijfjaar moest in de periode van dienstplichtvervulling als geschorst worden beschouwd. Dit oordeel, gevoegd bij bet feit dat de arts na her verlaten van de dienslplicht in feite gedurende twee maanden als huisarts werkzaam was geweest, leidde tot de conclusie dat de termijn van vijfjaar in geen geval eerder was ingegaan dan op I juli 1976 en die termijn mitsdien ook niet voor 1 juli 1981 als geEindigd had mogen worden beschouwd. Aangezien de arts sinds oktober 1980 in voile dagtaak als huisarts werkzaam was geweest en dus ruimschoots voor bet verstrijken van de termijn van vijfjaar als huisarts was gaan praktizeren had hij niet van bet register mogen worden afgevoerd. Op grond van bet bovenstaande vemietigde de Commissic van Beroep de beslissing van de HRC. De uitschrijving uit bet register was hiermede ongedaan gemaakt. Tot zover de bespreking van de door de Commissie van Beroep behandelde zaken. Aan bet einde van bet verslagjaar was nog 66n beroep aanhangig dat in bet daaropvolgende jaar moest worden behandeld. 's-Gravenhage, 3 september 1982 Mr. P. Mout, secretaris.
1459
van de Stichting CLaNAG
Obligaties uitgeloot Van de 7% obligatielening Stichting CLaNAG zijn uitgeloot en per 1-11-1982 ~t pail aflosbaar gesteld de volgende hummers: I 1 obligaties (l f 500 0001,0003, 0009, 0038, 0057, 0070, 0079, 0099, 0172, 0177 en 0220. 20 obligaties d f I00 1031, 1048, 1072, 1094, 1103, !120, 1201, 1211, 1249, 1253, 1255, 1263, 1267, 1275, 1288, 1289, 1295, 1362, 1372en 2003. Verzilvering zal geschieden door het kantoor van de Amrobank, Stadhouderskade 123, Amsterdam.
Toelichting Ad 4. Notulen van ledenvergaderingen, welke bet bestuurskorps tot uiterlijk 3 weken voor de ledenvergadering worden toegezonden (in casu 19 november) worden geacht op deze agenda te zijn geplaatst. Ad 5. a. Besluitvorming over de laatste versie van de nota vestigingsrcgelingen. b. Besluitvorming over de invoering van een eigen LHVvestigingsbeleid per I januari 1983, daarbij ervan uitgaand dat niet aan alle voorwaarden is voldaan. J. W. van den Blink, huisarts, secretaris.
Stichting CLaNAG, J. Kos, arts, penningmeester.
van het centraal bestuur
van de afdeling Ledenbemiddeling
Convocatie ledenvergadering dd. 10 december 1982
KNMG-consultreeks
Her centraal bestuur van de l.andelijke Huisartsen Vereniging convoceert een ledenvergadering op vrijdag 10 december 1982 in her Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht (03095591 I), welke zal worden geopend om 19.00 uur. Agenda:
I. Opening. 2. Mededelingen. 3. Voorstel tot benoeming van de heer Salemink tot CB-lid op voordracht van district 1. 4. Voorstel tot goedkeuring en vaststelling van de notulen van ledenvergaderingen. 5. Vestigingsbeleid. 6. Wat verder ter tafel komt. 7. Rondvraag.
14(~
In de "KNMG consult" reeks zijn inmiddels de onderstaande brochures verschenen: - Consult 1: Gezondheidszorg in feiten en cijfers; - Consult 2: Valkuilen in financieringen; - Consult 3: Juridische kanttekeningcn; - Consult 4: Richtlijnen voor waarneming door artsen. Deze serie heefi tot doel beknopte informatie te verschaffen over diverse onderwerpen in relatie tot de medische beroepsuitoefening. In voorbereding zijn:
- Consult 5: Zekerheid in verzekeringen;
- Consult 6: Arts en publiciteit.
Bestellingen bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, tel. 030-885411, toestel 126.
MC nr. 45-12 november 1982
