ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA A DIABÉTESZES BETEGEK PERIOPERATÍV ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVE

aneszt_Diabetes-k.qxd

2007.07.23.

22:15

Page 1

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA A DIABÉTESZES BETEGEK PERIOPERATÍV ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVE • Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium •

5. AZ IRÁNYELV-FEJLESZTÉS FOLYAMATÁNAK PONTOS LEÍRÁSA:

Az irányelv által érintett klinikai terület

• az irányelv mérföldköveinek és alapvetõ kérdésfelvetéseinek meghatározása; • az egyes kérdésfelvetésekre vonatkozó hazai és nemzetközi szakirodalom összegyûjtése az alábbi adatbázisok feldolgozása alapján, a bizonyítékok keresése: - Cochrane Library (www.cochrane.org); - National Library for Medicine (http://text.nlm.nih.gov); - National Library for Health (www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb); - NHS Centre for Evidence-Based Medicine (www.cebm.net); - NHS Centre for Reviews and Dissemination. www.york.ac.uk/inst/crd); - Tudor-honlap (http://tudor.szote.uszeged.hu); - US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov); - Clinical Practice Guidelines (www.ogh.on.ca/library/cpg.htm); - NICE-adatbázis (www.nice.org.uk); - Society of Critical Care Medicine (http://www.sccm.org/professional_reso urces/guidelines/table_of_contents/inde x.asp); - Intensive Care Society (http://www.ics.ac.uk/default2.htm); - European Society of Intensive Care Medicine (http://www.esicm.org/PAGE_guideline sandrecommendations/?3r6g); - PubMed-keresõprogram (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/q uery.fcgi?db=PubMed).

• Aneszteziológia.

Az irányelvfejlesztéssel kapcsolatos információk 1. AZ IRÁNYELV FEJLESZTÉSÉT KEZDEMÉNYEZÕ ÉS JÓVÁHAGYÓ SZERVEZETEK

Az irányelv kifejlesztését az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium megbízásából az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium tagjai végezték.

2. AZ IRÁNYELV FEJLESZTÉSÉBEN ÉRINTETT KLINIKAI ÉS EGYÉB SZAKTERÜLETEK, SZERVEZETEK ÉS VÉLEMÉNYEZÕ TESTÜLETEK:

• belgyógyászat; • diabetológia.

3. A FEJLESZTÕCSOPORT TAGJAI Dr. Fülesdi Béla egyetemi tanár és dr. Molnár Csilla egyetemi adjunktus.

4. KONZULTÁCIÓ, SZAKMAI ÉRTÉKELÉS ÉS VÉLEMÉNYEZÉS RÉSZTVEVÕI, LEKTOROK: • az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium részérõl: - konzultáns: dr. Ökrös Ilona fõorvos; - értékelõ és véleményezõ: a szakmai kollégium valamennyi tagja.

2007. AUGUSZTUS

• Keresési stratégia: az alkalmazott keresõszavakat az egyes alfejezeteknek megfelelõen választottuk ki. Az utolsó keresés és az adatbázis lezárásának dátuma 2007. január 31.

1

ANESZTEZIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ


2007.07.23.

22:15

Page 2

A DIABÉTESZ PERIOPERATÍV ELLÁTÁSA Az irányelv háttere és indokoltsága

következményes lassú gyomorürüléssel és regurgitatioveszéllyel), valamint a hólyag beidegzéséért felelõs idegek neuropátiái (retencióhajlam) fontosak a perioperatív szakban. A szomatikus idegek érintettsége elsõsorban a légzõizmokat ellátó idegek neuropátiája miatt, a posztoperatív lélegeztetõgéprõl való leszoktatás idején fontos. b) A hyperglykaemiás állapothoz társuló szövõdmények: - Általános sebészeti osztályokon a vércukorszint és a kórházi mortalitás, a kórházi kezelés hossza, valamint a sebfertõzések gyakorisága között összefüggés igazolódott. - A cardiovascularis betegségben szenvedõk még érzékenyebbek a hyperglykaemia iránt: 8,3 mmol/l fölötti vércukorszint a mortalitás fokozódásával jár. 6,1 mmol/l fölött minden 1 mmol/l-es emelkedés a vércukorszintben 17%-os mellékhatásrizikó-fokozódást okoz szívsebészeti betegeknél, és myocardialis infarktust követõen 3,9-szer magasabb a mortalitás rizikója, ha a vércukorszint 6,1 és 8 mmol/l között van. - A hyperglykaemia és a neurológiai kimenetel között szintén összefüggés mutatható ki: stroke-ot követõen már a 6,7–8 mmol/l közötti vércukorszint is rosszabb funkcionális javulást eredményez, mint ha a beteg normoglykaemiás. - Azok a diabéteszes betegek, akik elektív hasi vagy érsebészeti mûtéten esnek át és vércukorszintjük 11 mmol/l fölött van, nagyobb valószínûséggel szenvednek el nosocomialis infekciót. - A posztoperatív elsõ napon a 14 mmol/l fölötti vércukorszinttel rendelkezõ betegeknél magasabb a sebfertõzések aránya, mint azoknál, akik vércukorszintje 5,5–8 mmol/l. - Azok a területen szerzett pneumónia miatt beutalt betegek, akiknek felvételkori vércukorszintje 11 mmol/l fölött van, 73%-kal magasabb mortalitási és 52%-kal magasabb kórházon belüli szövõdménygyakorisággal rendelkeznek.

A DIABETES MELLITUS POTENCIÁLIS SZÖVÕDMÉNYEI A PERIOPERATÍV SZAKBAN

1. Hyperglykaemia és ketosis kialakulása a mûtéti stressz miatt: a mûtétekre adott metabolikus válaszreakció két úton járulhat hozzá a hyperglykaemia és a ketosis kialakulásához: a) a mûtéti stressz növeli a contrainsularis hormonok plazmaszintjét, ezáltal a periférián akut inzulinrezisztencia alakul ki; b) a szimpatikus aktiválódás csökkenti az inzulin szekrécióját. A két folyamat azt eredményezi, hogy a metabolizmus katabolikus irányba tolódik el, nõ a máj glükóztermelése, hyperglykaemia alakul ki, fehérjék és zsírok katabolizmusa jön létre. 2. Hypoglykaemia kialakulása a perioperatív koplalás miatt, különösen akkor, ha a beteg hosszú hatású inzulint vagy orális antidiabetikumot (chlorpropamid, szulfanilurea) kapott a mûtét elõtt. 3. A perioperatív szövõdmények magasabb aránya: a perioperatív szövõdményeket az alábbi két csoportba sorolhatjuk: a) A diabéteszhez mint alapbetegséghez gyakran társuló szövõdmények: - Macroangiopathiák: elsõsorban a szív koszorúsereit és az agyat ellátó ereket érintõ macroangiopathiás szövõdmények (perioperatív MI, szívritmuszavarok, perioperatív stroke) emelendõk ki. - Microangiopathiák: a perioperatív szakban jelentõs szövõdmények szempontjából elsõsorban a vese ereit érintõ microangiopathiák jelentõsek. - Neuropátiák: az autonóm neuropátiák közül a szív beidegzését végzõ idegek érintettsége (hirtelen szívhalál, a fájdalom érzékelésének képtelensége angina pectoris esetén – silent ischaemia), a gyomor-bél rendszer beidegzését végzõ idegek neuropátiái (gastroparesis,


2

2007. AUGUSZTUS


2007.07.23.

22:15

Page 3

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA A diabéteszes betegek preoperatív átvizsgálásának speciális szempontjai

Milyen szempontok játszanak szerepet a diabetes mellitus megfelelõ perioperatív kezelésében?

A diabetes mellitusban szenvedõ betegek preoperatív vizsgálata során a szokványos vizsgálatokon kívül az alábbi szempontokra kell különös figyelmet fordítani:

1. A sebészi trauma súlyossága és jellege. 2. Sürgõs, azonnali vagy elektív beavatkozásról van-e szó. 3. A preoperatív koplalás tartama. 4. A megelõzõ antidiabetikus kezelés. 5. A beteg saját rezerv inzulinkapacitása (azaz a diabétesz típusa).

1. A DIABETES MELLITUS ANYAGCSEREEGYENSÚLYÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSA

A PERIOPERATÍV KEZELÉS SZEMPONTJAI

a) Éhomi és postprandialis vércukorszint, esetleg vércukorprofil-vizsgálat. b) A diabétesz anyagcsere-állapotának elmúlt 3 hónapjáról való informálódás. Erre a HgbA1C vizsgálatot tartják leginkább alkalmasnak. E vizsgálatra nyilvánvalóan csak elektív mûtétek esetén van lehetõség. Jelentõsége az, hogy kapcsolatot mutattak ki a HgbA1C-érték és a diabéteszes célszervkárosodások súlyossága között. c) A hidráltsági állapot feltérképezése. d) A sav-bázis háztartás állapotának feltérképezése.

KÜLÖNBÖZÕ SÚLYOSSÁGÚ DIABETES MELLITUS ESETÉN

1. Diétával egyensúlyban tartott diabetes mellitus: a) Preoperatív VC-ellenõrzés szükséges. Ha a VC-érték 8 mmol/l alatt van, nem igényel elõkészítést. b) Intraoperatív VC-ellenõrzés abban az esetben szükséges, ha komplex, hosszú sebészeti beavatkozás történik, egyébként csak a beavatkozás elõtt és után szükséges vércukorszintmérés. Amennyiben hypoglykaemia észlelhetõ, általában szubkután inzulinkiegészítéssel megoldható. c) A posztoperatív szakban a beteg diétájára kell visszatérni.

2. A DIABÉTESZES CÉLSZERVKÁROSODÁSOK PREOPERATÍV DIAGNOSZTIKÁJA: a) hipertónia; b) coronariabetegség; c) agyi ereket érintõ betegségek; d) vesefunkciók vizsgálata: kreatinin és vizelet-microalbuminszint meghatározása; e) neuropátiák: ortosztatikus hipotenzióra való hajlam, vizeletretencióra való hajlam, esetleg ENG-vizsgálat.

2007. AUGUSZTUS

2. Orális antidiabetikummal kezelt diabetes mellitus a) Preoperatív vércukorszint-ellenõrzés szükséges. - Ha a VC-érték 8 mmol/l alatt van, felül kell vizsgálni, milyen orális antidiabetikumot kap a beteg. Amennyiben hosszú hatású szulfanilureát (chlorpropamid, glibenclamid) kap, akkor 2–3 nappal a tervezett mûtét elõtt célszerû ezeket elhagyni (hypoglykaemia veszélye) és a beteget rövid hatású szulfanilureára (tolbutamid) vagy sc. inzulinra átállítani.

3



2007.07.23.

22:15

Page 4

A DIABÉTESZ PERIOPERATÍV ELLÁTÁSA - Amennyiben a beteg VC-szintje meghaladja a 8 mmol/l értéket, akkor a vércukorháztartást inzulinnal javasolt stabilizálni.

mert egyes vélekedések szerint az emelkedett vércukorszinttel párhuzamosan fokozódó vasoconstrictio, valamint az esetleges intraoperatív hipotermia miatt a felszívódása bizonytalan. Az utóbbi idõben elsõsorban orális antidiabetikumot szedõ betegeknél alkalmazzák intraoperatív vércukorszint-csökkentésre. Bizonyos esetekben (elsõsorban inzulinnal kezelt betegek rövid, egyszerû mûtétjei esetén) az egyszeri napi dózis felét, többször kezelt beteg esetén a reggeli és déli dózis 1/3-át javasolják adni szubkután.

b) Közvetlenül mûtét elõtti teendõk: - a mûtétet a reggeli órákra kell idõzíteni; - a reggeli étkezést el kell hagyni; - a reggeli antidiabetikumot a beteg ne vegye be. c) Vércukor-ellenõrzés a perioperatív szakban: - rövid, egyszerû beavatkozások esetén csak mûtét elõtt és után; - hosszú, komplex mûtéti beavatkozások esetén mûtét elõtt, a mûtét során minden 2 órában és mûtét után.

• Az ismételt intravénás boluszok (2 óránként 10 E inzulin) alkalmazása vitatott, mert a vércukorszint nehezen kormányozható. • Folyamatos inzulin infúzió: korábban az alacsony dózisú, 0,5–1 E/h adagolást preferálták, emellett glükóz infúziót adtak, de emellett a metabolikus dekompenzáció veszélye relatíve magas volt. Újabban magasabb dózisú inzulinadagolást (2–4 E/h) és 5–10 g/h glükóz adását tartják a terápiás szélesség szempontjából a leginkább biztonságosnak.

d) Mûtét alatti teendõk: - glükóztartalmú infúziók adásának kerülése; - hyperglykaemia esetén sc. vagy iv. inzulinkiegészítés. e) Posztoperatív teendõ: - vércukorszint-ellenõrzés; - az orális antidiabetikum visszaállítása, ha a beteg már étkezik.

MENNYI LEGYEN AZ OPTIMÁLIS CÉLVÉRCUKORSZINTÉRTÉK AZ INTRAOPERATÍV

3. Inzulinnal kezelt (I-es vagy II-es típusú) diabetes mellitus

SZAKBAN?

Elõször is le kell szögezni, hogy erre vonatkozóan nem áll rendelkezésre evidencia. A rendelkezésre álló adatok általában esetkontrollált tanulmányok, vagy leíró jellegû vizsgálatok eredményeibõl származnak. Ezek alapján az alábbi megállapításokat lehet tenni: • A ’80-as évek közepén a közel normális intraoperatív vércukorszintre való törekvés volt az uralkodó (Schade 1988). Ennek hátránya azonban az volt, hogy még gyakori vércukorszint-ellenõrzés mellett is nagy volt az intraoperatív hyperglykaemiák aránya.

a) Preoperatív vércukorszint-ellenõrzés szükséges. b) Közvetlenül a mûtét elõtti teendõk: - a mûtétet lehetõség szerint reggelre idõzíteni; - a reggeli étkezés elhagyása; - inzulinkezelés. c) Intraoperatív teendõk: - óránkénti VC-ellenõrzés; - inzulin iv. + glükóz + K+. d) Visszatérés a preoperatív inzulinkezeléshez, ha a beteg már étkezik.

• Ennek kiküszöbölésére a ’90-es években az intraoperatív vércukorszintet 8 és 11 mmol/l között javasolták tartani (Schade 1988, Hirsch 1990).

Az inzulinkezelés szempontjai: • Szubkután inzulinkezelés: alkalmazása és létjogosultsága az utóbbi idõben vitatott,


4

2007. AUGUSZTUS


2007.07.23.

22:15

Page 5

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA IRODALOM

• Az újabb javaslatok szerint az intraoperatív vércukorérték céltartománya 6,6 és 10 mmol/l között van (Marks 2003).

1. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Phys. 2003;67:93–100. 2. Jacober SJ, Sowers JR. An update on perioperative management of diabetes. Arch Int Med. 1999;159:2405–2411. 3. Schricker T, Calvalho G. Pro: Tight perioperative glycemic control. J Cardiothor Vasc Anesth. 2005;19:684–688. 4. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan H. Hyperglycemia: An independent marker o fin-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Endocrinol Metab. 2002;87:978–982. 5. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogenous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471–1478. 6. Furnary A, Gao G, Grunkeimer GL. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007–1021. 7. Rady MY, Ryan T, Starr NJ. Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Crit Care Med. 1998;26:225–235. 8. McAlister FA, Man J, Bistritz L. Diabetes and coronary artery bypass surgery: An examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes. 2003;26:1518–1524. 9. McAlister FA, Majundar SR, Blitz S. The relation between hyperglycemia and outcomes in 2471 patients admitted to the hospital with community-aquired pneumonia. Diabetes Care. 2005;28:810–815. 10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers P. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Eng J Med. 2001;1359–1367. 11. Nunnally ME. Con: Tight perioperative glycemic control: poorly supported and risky. J Cardiothoracic Vasc Anesth. 2005;19:689–690. 12. Rahman MH, Boattie J. Peri-operative care and diabetes. Pharmaceutical Journal. 2004;272:323–326. 13. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesth. 2000;85:80–90. 14. Coursin DB, Connery LE, Ketzler JT. Perioperative diabetic and hyperglycemic management issues. Crit Care Med. 2004;32(Suppl. 4):S116–S125. 15. Krinsley J. Perioperative glucose control. Curr Op Anaesth. 2006;19:111–116. 16. Afifi S, Rosenbaum S. Does Perioperative hyperglycemia increase the risk of postoperative complications? In: Fleisher LA (Ed.). Evidence-based practice of anesthesiology. Saunders, 2004.

• Ugyanakkor szívsebészeti beteganyagban 8,3 mmol/l alatt volt legalacsonyabb a mortalitás (Furnary 2003, Rady 1998). Úgy tûnik, hogy szívsebészeti betegeknél 6,1 mmol/l a kritikus érték, hiszen efölött minden 1 mmol/l-es vércukorszintemelkedés 17%-os szövõdményrátafokozódást jelent (McAlister 2003). A sebészeti betegpopulációban intenzív osztályon végzett, vizsgálat szerint is 6,1 mmol/l alatti vércukorszint tartása szignifikánsan javította a betegek mortalitását – a vizsgálatok közül ez az egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat. (Van den Berghe 2001). • Az úgynevezett „minor” sebészeti beavatkozások során az 5–11 mmol/l közötti vércukorértéket több szerzõ is ajánlja (Raucoules-Aimé M 1994, Hemmerling TM 2001, Christiansen CL 1988).

Összefoglalva: egyelõre nem tisztázott a

vércukorszint ideális célértéke az intraoperatív szakban. Az eddigi adatok szerint általánosságban az 5–11 mmol/l közötti vércukorértékek elfogadhatóak, de mivel randomizált vizsgálat nem erõsítette meg ezt az értékhatárt, ezért ennek klinikai bizonyítottsága alacsony rendû. Magas cardiovascularis rizikójú betegek mûtétei során (pl. szívsebészeti beavatkozás, stroke-os beteg mûtétje) az intraoperatív felsõ határérték az eddigi vizsgálatok tanúsága szerint alacsonyabb, itt a 6,1–8,3 mmol/l közötti felsõ értékeket tekinthetjük elfogadhatónak az esetkontrollált vizsgálatok alapján.

2007. AUGUSZTUS

5



2007.07.23.

22:15

Page 6

A DIABÉTESZ PERIOPERATÍV ELLÁTÁSA FÜGGELÉK A DIABÉTESZ PERIOPERATÍV KEZELÉSÉRE JAVASOLT ALGORITMUSOK ORÁLIS ANTIDIABETIKUMMAL KZELT BETEG PERIOPERATÍV KEZELÉSE • Rövidebb, egyszerû mûtét • Jól kontrollált diabétesz

• Komplikált mûtét • Rosszul kontrollált diabétesz

• A hosszú hatású szulfanilurea elhagyása • Beutalás a mûtét napján, vagy elõtte 1 nappal

• Felvétel 2–3 nappal a mûtét elõtt • Átállítás rövid hatású inzulinra

Mûtét • Lehetõleg reggeli mûtét • Orális szer és reggeli kihagyása • Glükóztartalmú oldaltok kerülése • VC-ellenõrzés 2 óránként

Mûtét • Lehetõleg reggeli mûtét • Iv. glükóz és inzulin (GIK) • Reggeli gyógyszer és reggeli elhagyása • VC-ellenõrzés óránként

Posztoperatív • Gyakori VC-ellenõrzés • Az orális szer visszaállítása az elsõ étkezéskor

Posztoperatív • Gyakori VC-ellenõrzés • Az orális szer visszaállítása ha stabil a VC

INZULINNAL KEZELT DIABÉTESZES BETEG PERIOPERATÍV ELLÁTÁSA • Beutalás 2–3 nappal a mûtét elõtt • Szükség szerint a VC-szint stabilizálása

Mûtét • Reggeli mûtét, ha lehetséges • Iv. inzulin + glükóz (GIK?) • A reggeli gyógyszer és reggeli elhagyása • VC-ellenõrzés óránként Posztoperatív • Gyakori VC-ellenõrzés • Sc. inzulin visszaállítása az elsõ étkezéskor • Iv. inzulin kihagyása 2–3 óra múlva


6

2007. AUGUSZTUS


2007.07.23.

22:15

Page 7

ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA Korábbi antidiabetikus kezelés

Tervezett beavatkozás

Vércukorszint ellenõrzés

Egyszerû, rövid

Mûtét elõtt és után

Diéta

Orális antidiabetikum

Inzulinnal kezelt diabétesz

Perioperatív vércukorkezelés

Nem

Nincs perioperatív teendõ

HG? Komplex, hosszú

Pre-, intra-, és posztoperatív

Egyszerû, rövid

Mûtét elõtt és után

Komplex, hosszú


Egyszerû, rövid


Komplex, hosszú

Folyamatos, óránkénti monitorozás

Igen

Nem

Sc. kiegészítõ inzulin

Orális antidiab. elhagyása a mûtét napján

HG? Igen

Nem

HG?

Sc. vagy iv. kiegészítõ inzulin

Sc. inzulin

Igen

Iv. inzulin

Posztoperatív teendõ

Periop. diéta visszaállítása

A preoperatív kezelés visszaállítása, ha a beteg már étkezik

A preoperatív kezelés visszaállítása, ha a beteg már étkezik

Az irányelvrõl további információk kérhetõk:

Készült az Egészségügyi Minisztérium Minõségfejlesztési módszertani anyagok címû kiadványának szempontrendszere alapján

2007. AUGUSZTUS

7


ANESZTEZIOLÓGIA ÉS INTENZÍV TERÁPIA A DIABÉTESZES BETEGEK PERIOPERATÍV ELLÁTÁSÁNAK SZAKMAI IRÁNYELVE

Recommend Documents