N EMZETI REHABILITÁCIÓS ÉS S ZOCIÁLIS H IVATAL 1071 Budapest, Damjanich u. 48.
Szakmai ajánlás A KÖZÖSSÉGI ELLÁTÁS PSZICHIÁTRIAI BETEGEK RÉSZÉRE Készítették: Bugarszki Zsolt Gordos Erika Marketti Judit Szerkesztette: Kozma Judit fıosztályvezetı asszony, SZMI
Szociális és Munkaügyi Minisztérium Családi és Szociális Szolgáltatások Fıosztálya FSZH Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet Budapest, 2008. július
1
Tartalom 1. Fogalmi megközelítés 2. A közösségi ellátás célja, lényege 3. Hazai szabályozás 4. A szolgáltatás vezérelve 5. A közösségi ellátások általános jellemzıi 6. A minıségi szolgáltatás biztosításának elsıdleges feltételei 7. A közösségi ellátás tevékenységi formái 7.1. Megkeresı munka 7.2. Állapotfelmérés 7.3. Pszicho-szociális intervenciók 7.4. Információs, ügyintézı, érdekvédelmi és adminisztratív tevékenység 7.5. Az intézményközi együttmőködést elısegítı tevékenység 7.6 A közösségi gondozó és koordinátor munkaköri követelményei 8. Dokumentáció 9. Irodalmi áttekintés 10. Függelék
3 3 4 4 5 6 7 7 8 8 9 10 10 11 12 13
2
1. FOGALMI MEGKÖZELÍTÉS A közösségi ellátás esetében a közösségi kifejezés arra utal, hogy az érintettek ellátása azok eredeti lakókörnyezetében, közösségében történik, s nem az érintett kiemelésével, intézményi keretek között. A közösség elsıdlegesen olyan emberi kapcsolatrendszert jelent, amelyben az emberek rendszeresen vagy gyakran érintkeznek egymással, ismerısi viszonyban állnak, és az adott földrajzi helyhez, annak hagyományaihoz és értékeihez viszonyítva határozzák meg önmagukat. A közösség a személyiség elsıdleges élettere. A közösség emberi kapcsolatai gyakran összetett struktúrákat képeznek. A család, rokonság, szomszédság, munkatársak, a helyi üzletek, piacok, vallási szervezetek, közigazgatási szervek, önkormányzatok, stb. alkotják a helyi közösséget. Tágabb értelemben közösségnek fogható fel minden olyan kapcsolati háló, amelyben az egyén önálló szereppel vesz részt, amely számára fontos, és amely valamilyen érték- és érdekközösségen alapul. Gyakran a tág értelemben vett közösségek ma mintegy virtualizálódtak, tagjaik kommunikációs eszközök segítségével tartják a kapcsolatot egymással. A közösség kommunikációs rendszer, társas erıforrás, amelynek eszközeit és szolgáltatásait igénybe lehet venni, és amelyben az egyén maga is erıforrást jelent mások számára. A közösség az egyén társadalmi integrálódásának eszköze, szociális védıháló, az önazonosság egyik pillére és önmegvalósítási terepe. Általában a szociális viselkedés színvonalának fenntartója. A közösségi ellátás önálló alapszolgáltatás a szociális szolgáltatások között. Célcsoportját az otthonukban élı, intenzív támogatást igénylı, nem veszélyeztetı állapotú pszichiátriai betegek képezik, akik pszichiátriai kezelésben részesülnek, betegségük ambuláns szakorvosi ellátás mellett egyensúlyban tartható, de a szükségleteiknek megfelelı életvitelük, rehabilitációjuk és szociális biztonságuk csak intenzív közösségi ellátással segíthetı optimálisan. A célcsoporthoz tartoznak, azok a szociális intézményben élı, a szakértıi bizottság szerint lakóhelyi reintegrációra alkalmas ellátottak, illetve bentlakásos intézményi elhelyezésre várakozó krónikus pszichiátriai betegek, akik az önálló életvitel fenntartásában fokozott támogatást igényelnek. 2. A KÖZÖSSÉGI ELLÁTÁS PSZICHIÁTRIAI BETEGEK RÉSZÉRE CÉLJA, LÉNYEGE A közösségi ellátás a pszicho-szociális rehabilitáció eszközeivel nyújt segítséget a saját lakókörnyezetükben élı krónikus pszichiátriai és szenvedélybetegeknek. Célja a betegségbıl adódó károsodás, pszicho-szociális fogyatékosság okozta hátrányok leküzdése annak érdekében, hogy a pszichiátriai és szenvedélybetegek a számukra lehetséges legteljesebb mértékben részt vehessenek a közösség életében. A közösségi ellátást nyújtó szociális szakemberek munkájának fókuszában a krónikus pszichiátriai és szenvedélybetegek felépülési lehetısége áll. Felépülésüket igyekeznek elısegíteni a pszicho-szociális rehabilitáció eszköztárával: az érintettek megküzdési képességének erısítésével, önsegítı aktivitásuk ösztönzésével, felelısségérzetük ébren tartásával, készségfejlesztéssel, személyes szabadságuk 3
tiszteletben tartásával, az erıforrások felkutatásával, a segítı intézmények közti együttmőködés serkentésével. A közösségi ellátás hosszú távú segítséget nyújt a pszichiátriai és szenvedélybetegek szociális kompetenciájának javításában, a stigmatizáció csökkentésében, az egészségügyi ellátás igénybevételében, a foglalkozási rehabilitációban, a társadalmi szerepvállalásban, ezáltal az ellátottakat képessé teszi személyes céljaik elérésére. 3. HAZAI SZABÁLYOZÁS A szolgáltatás kereteit az 1993. évi III. tv. és az 1/2000. (I. 7.) SZCSM rendelet szabályozza, mely többek között meghatározza a szolgáltatás tartalmát, a szolgáltatást nyújtókra vonatkozó képesítési elıírásokat, a gondozók által ellátható ellátottak és a szolgáltatás mőködtetéséhez minimálisan szükséges szakemberek számát. 4. A SZOLGÁLTATÁS VEZÉRELVEI A medikális értelemben vett gyógyítás, kezelés nem célja a szolgáltatásnak, de elısegíti az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást és a kezelést végzıkkel való együttmőködést. A szolgáltatást az ellátott természetes életterében kell végezni, azokon a színtereken, ahol igény mutatkozik a szolgáltatásra. A közösségi szolgáltatás alapja az a meggyızıdés, hogy a pszichiátriai problémával élık képesek életüket irányítani és eredeti lakókörnyezetükben a közösség más tagjaival azonos szintő teljes életet élni. A szolgáltatások kialakításában a felhasználók és természetes támogatóik igényeire szükséges alapozni. A hatékonyabb beavatkozás érdekében figyelembe kell venni az egyén- és környezete közötti kölcsönhatások rendszerét (a lehetıségeket és korlátokat). A szolgáltatás hatékony segítséget kizárólag a pszichiátriai betegek ellátásában érintett társszakmák és a felhasználók lakóhelyén illetékes szociális szolgáltatások horizontálisan szervezıdı együttmőködésének keretei között tud nyújtani. A különbözı szakterületek és szolgáltatások együttmőködése alapelv a közösségi ellátások mőködtetésénél. A szolgáltatás rehabilitációs tevékenységet folytat, így elengedhetetlen, hogy hatékonyság-mutatók kísérjék a gondozási folyamatot. A hatékonyság-mutatók többek között vonatkozhatnak a szolgáltatás felhasználójával és segítıivel együtt meghatározott célok elérésére, önellátási képességének vagy kapcsolatrendszerének fejlıdésére, a munka világával kapcsolatos eredményekre, stb.
4
5. A KÖZÖSSÉGI ELLÁTÁSOK ÁLTALÁNOS JELLEMZİI A szolgáltatás igénybevétele önkéntes, ingyenes. A segítséget kérık mindenféle ellenszolgáltatás nélkül vehetik igénybe a közösségi ellátásokat. A lakókörnyezetben folyik, ezáltal is biztosítva, hogy az érintett ott kap segítséget problémáira, ahol azok keletkeztek, s javítva ezzel a segítséghez jutás esélyét és az igénybevételi hajlandóságot. Nem gyógyító tevékenység, a közösségi ellátások a pszichiátriai problémával küzdı emberek komplex pszicho-szociális rehabilitációjára szervezıdnek. Ugyanakkor a javuló életminıségi mutatók, a kevesebb stresszhelyzet, hozzájárulhatnak a pszichopatológiai állapot pozitív irányba történı javulásához, s az együttmőködés a szociális szolgáltatásokkal javíthatja a medikális kezelést végzıkkel történı együttmőködést is. Akut pszichotikus állapotok, azonnali reagálást igénylı krízishelyzetek kezelésére a szolgáltatás nem alkalmas, de fontos feladata a krízisek megelızése, idıben történı jelzése és az egészségügyi szakemberrel együtt a krízisellátásban való részvétel. A közösségi szolgáltatások általános jellemzıje a környezeti erıforrások intenzív igénybevétele, így a professzionális segítık mellett nagyban támaszkodhatnak a szolgáltatók az érintett környezetére, önkéntesek bevonására. Struktúrája rugalmas, könnyen reagál a közösségben megjelenı problémákra. A kliens állapotához és helyzetéhez igazítja, és könnyen teljesíthetı elvárásokat támaszt, amelyek elindíthatják a változást. Az egészségügyi ellátórendszerrel és az érintett ellátásában résztvevı más szolgáltatókkal, hivatalokkal való együttmőködés alapfeltétele a hatékony közösségi ellátásnak.
5
6. A MINİSÉGI SZOLGÁLTATÁS BIZTOSÍTÁSÁNAK ELSİDLEGES FELTÉTELEI a szupervízió és kiégés elleni tréning rendszeres biztosítása a munkatársak részére, a rendszeres team–megbeszélések, intézményközi teamek, munkacsoportok összehívása a társszakmák és szolgáltatások együttmőködésének összehangolására, a szolgáltatás éves evaluációja, a felhasználók visszajelzései alapján, belsı mőködési szabályzat megléte, az intézményen belüli kommunikációs csatornák kiépítése (például ügyeleti napló), a rendszeres kommunikáció hazai és külföldi társintézményekkel a tágabb szakterületrıl, a szakmai továbbképzés biztosítása munkatársak részére, az egészséges munkakörülmények biztosítása a tevékenységi kör(ök) igényeinek megfelelıen, a forgalmi adatok rendszeres és pontos rögzítése, a tevékenység dokumentálása, a felhalmozott információkból a szolgáltatás fejlesztésére vonatkozó következtetések levonása, a mőködési mód részletes leírása, a rendszeres és kiszámítható elérhetıség
6
7. A KÖZÖSSÉGI ELLÁTÁS TEVÉKENYSÉGI FORMÁI Megkeresı munka Állapotfelmérés Pszicho-szociális intervenciók Információs, ügyintézı, érdekvédelmi és adminisztratív tevékenység Az intézményközi együttmőködést elısegítı tevékenység A különbözı tevékenységi formák nem csak önállóan, hanem egymás mellett, egymást kiegészítve is végezhetık. Célszerő tehát, ha a szolgáltatást nyújtó szociális szakemberek mindegyike egyszerre több tevékenység végzéséhez rendelkezik kompetenciákkal. 7.1. Megkeresı munka Tekintettel a pszichiátriai problémával élı emberek vulnerabilitására (sebezhetıségére/sérülékenységére) a közösségi ellátásoknak aktívan kell törekedniük az érintettek elérésére és bevonására. A megkeresı munka kapcsán alapfeltétel, hogy a szolgáltatás ismertetése közérthetı nyelven, az érintetteket és családtagjaikat megszólítva történjen a helyi kommunikációs csatornák széleskörő igénybevételével. A szolgáltatás potenciális felhasználóit és természetes segítıiket többféle módon érhetjük el: tájékoztatók közzétételével a helyi újságokban, televíziókban, rádiókban, szórólapok, plakátok elhelyezésével; programok, rendezvények szervezésével. A megkeresı tevékenyég egy másik eleme, amikor az érintetteket közvetetten, a társintézmények és a lakókörnyezet bevonásával igyekszünk elérni. Ennek eszközei lehetnek: a jelzırendszer kiépítése, az intézményközi esetátadások rendszerének kialakítása. Ez utóbbi tevékenység alapvetıen a közösségi koordinátor feladata, aki kiépíti azokat a helyi csatornákat, melyek összekötik és összehangolják az egyes társintézmények szolgáltatásait. A közösségi szolgáltatás minimális személyi feltételei: 2 fı közösségi gondozó 1 fı közösségi koordinátor Tárgyi feltételek: kommunikációs eszközök: telefon, fax, számítógép, Internet elérés
7
7.2. Állapotfelmérés Az állapot és életvitel felmérés célja, hogy megismerjük a kliens és hozzátartozója életének minden területén a mőködési mechanizmusokat, illetve a mőködést akadályozó és segítı tényezıket. A kliens és hozzátartozói vonatkozásában a következı tématerületekre fókuszálunk: A kliens és hozzátartozói személyes céljainak felmérése, rövid távú, reális és örömteli, mindannyiuk által elfogadott gondozási célok közös kimunkálása A gondozási célokat akadályozó kulcsproblémák felmérése A kulcsproblémák elemzése A gondozási célok teljesülésének tervezett és tényleges idıpontja Az állapotfelmérés szerves része a társszakmák helyzetfelmérésének ismerete is. Ide tartoznak az orvosi diagnózisok, a pszichopatológiai állapottal kapcsolatos medikális vélemények, a jogi státusz (gondnokság, munkaképesség) stb. Már az állapotfelmérés során szükség van a multidiszciplináris keretek között történı gondolkodásra. Az állapot és életvitel felmérés során megismerjük/felmérjük többek között az alábbi tényezıket: mindennapi életmód, lakhatás, szociális kapcsolatok, közösségi életben való részvétel, kommunikáció, problémamegoldás, stresszterhelés/kezelés, betegséghez való viszonyulás, betegség ismerete, hozzátartozókhoz való viszonyulás, compliance, kríziskezelés. Személyi feltétel: közösségi gondozók, közösségi koordinátor. A probléma feltárásának fázisa egyszerre a bizalmi kapcsolat kialakításához is fontos lépés, ezt a kapcsolatot, pedig annak kell kialakítania, aki a továbbiakban dolgozni fog az adott családdal. Megfelelı felkészítéssel a közösségi gondozók is képesek az állapotfelmérésre. Tárgyi feltétel: adatlapok, dokumentációs eszközök 7.3. Pszicho-szociális intervenciók A szolgáltatás során használt szokásos intervenciók a következık: Korai figyelmeztetı tünetek felmérése: a betegség visszaesésekor megjelenı, bevezetı tünetek összeírása, megbeszélése, a jelentkezéskor szükséges teendık és a kapcsolattartó személyek megnevezése. Készségfejlesztés: stresszkezelés, a problémamegoldó készség és a célok eléréséhez kapcsolódó készségek fejlesztése, társas kapcsolatok kialakításához, valamint az önálló életvitelhez szükséges készségek fejlesztése. Pszicho-szociális rehabilitáció: munkához való hozzájutás segítése, szabadidı szervezett eltöltésének segítése, egyéb klubtevékenységhez való hozzájutás szervezése.
8
Speciális stratégiák: gyógyszer-compliance segítése, a napi tevékenység megszervezése, az agresszió kezelése, az öngyilkosság kockázatának kezelése, segítı beszélgetés lefolytatása. Egyéni esetkezelés: esetmenedzseri munka, illetve lehet folyamatos gondozói tevékenység az egyéni esetmunka keretei között. Szociális munkacsoportokkal: önsegítı csoportok szervezıdésének segítése, hozzátartozói csoport szervezése, mőködtetése, facilitálása, kulturális és szabadidıs programokon való részvétel, részvétel ismeretterjesztı programokon prevenciós céllal, tájékoztatás nyújtása a szolgáltatásról betegcsoportoknak egészségügyi intézményekben. A problémakezelés dokumentációja: gondozási terv elkészítése, melynek része az együttmőködésrıl megállapodás az ellátottal, illetve a természetes támogatókkal és más, a személyes célok elérését segítı személyekkel, szolgáltatókkal, idıszakos értékelések idıpontjának meghatározása. Szükséges személyi feltételek: közösségi gondozók, közösségi koordinátor. Szükséges tárgyi feltételek: Iroda a szolgáltatás háttértevékenységéhez, interjúkhoz. A gondozók tevékenységüket rendszerint az érintettek lakóhelyén vagy a különbözı intézményekben folytatják, alkalmanként sor kerülhet az irodában történı találkozásokra is, de semmiképpen nem célszerő egy ügyfélfogadásra berendezkedett központot kialakítani, és ott várni a betérı klienseket Kommunikációs eszközök. Ezek közül a telefon az egyik legfontosabb kommunikációs eszköz. Idıpontok egyeztetésére, rövid konzultációk lebonyolítására, ügyintézésre és a folyamatosan mobil kollégák elérésére elsısorban a szolgáltatás céljára rendszeresített mobiltelefonok felelnek meg. Közlekedési eszközök. 7.4. Információs, ügyintézı, érdekvédelmi és adminisztratív tevékenység Ügyintézés: munkaügyi központokban történı regisztrációban történı segítségnyújtás, oktatási intézményekkel kapcsolat kiépítés és kapcsolattartás az ellátott érdekében, hivatali ügyintézés (személyesen, levélben, telefonon), Érdekvédelem: a helyi közösségekkel és közösségfejlesztıkkel együttmőködés a személyes célok elérése érdekében, jog- és érdekvédık felkeresése az ellátott érdekében, kapcsolattartás a szociális alap és szakosított ellátás szakembereivel (személyesen, levélben, telefonon), kapcsolattartás az egészségügyi alap és szakellátás szakembereivel (személyesen, levélben, telefonon).
9
Adminisztráció: a teljes esetgazda/gondozó tevékenységhez tartozó jogszabályban elıírt, illetve belsı használatra kidolgozott dokumentáció vezetése. Szükséges személyi feltételek: közösségi gondozók, közösségi koordinátor. Szükséges tárgyi feltételek: iroda a szolgáltatás háttértevékenységéhez, kommunikációs eszközök, adatlapok, dokumentációs eszközök. 7.5. Az intézményközi együttmőködést elısegítı tevékenységek Tanácsadás, információnyújtás az egészségügyi, szociális, gyermekvédelmi ellátások és szolgáltatások, valamint a foglalkoztatási, oktatási, lakhatási, lehetıségek igénybevételérıl Kapcsolattartás a természetes közösségi erıforrásokkal Intézmények fölötti team megbeszélés, esetmegbeszélés Szakmai továbbképzéseken, konferencián való részvétel Szupervízión való részvétel 7.6 A közösségi gondozó és koordinátor munkaköri követelményei A közösségi gondozásban dolgozónak rendelkeznie kell a következı kompetenciákkal: a közösségi gondozásban alapvetı attitőd, melynek elemei: a közösségi alapú ellátás preferálása, az intézményes megoldási módok kerülése, az egyenrangú kapcsolat, mint intervenciós eszköz alkalmazása, közösségi szemlélet, a megfelelı kapcsolat a kliensekkel és hozzátartozóikkal (jellemzıi: empátia, a túlápolás kerülése, törekvés a tanításra, a kliens kompetenciáinak tisztelete, fejlıdésorientáltság); a segítı szakma etikai elveinek és dilemmáinak, etikai kódexének ismerete; naprakész tudás (ismeretek és készségek) a következı területeken: a pszichiátriai szociális munka ismérvei, a hatékony kommunikáció és konfliktuskezelés, együttmőködés, esetmenedzsment. kommunikációs képesség, mely lehetıvé teszi a felhasználóval, a családjával, a gondozásában részt vevı egészségügyi személyzettel, a társadalmi környezettel való kapcsolat tartását; megfelelı önismeret, a kompetenciahatárok ismerete és betartása;
10
8. DOKUMENTÁCIÓ − − − − −
Kérelem, kérelemrıl értesítı, nyilvántartás Írásos tájékoztatók, szórólapok, a helyi médiában megjelenı tájékoztató anyagok Megállapodás a klienssel Gondozási terv (része az 1. sz. melléklet) 1. sz. melléklet: állapot és életvitel felmérı lapok (életvitel pszicho-szociális problémák felmérése, szükségletfelmérı lap, betegséggel járó stressz felmérése, önellátás mentális állapot felmérése) − korai figyelmeztetı tünetek, − problémamegoldó lap, − Esetkövetı lap − Havi gondozási és eseménynapló − szervezeti szintő együttmőködési megállapodások (kiemelten az illetékes pszichiátriai gondozóval, szociális-, munkaügyi szolgáltatókkal),
Ajánlott dokumentáció − készségfejlesztéshez kapcsolódó munkalapok, speciális stratégiák munkalapjai (gyógyszerszedés nyilvántartása, aktív figyelem, alvás nyomon követése, napi étel és italfogyasztás, problémaelemzı lap, kommunikációs készségfejlesztés dokumentumai, szorongásos rohamok naplója, kríziskezelés dokumentációja, agresszió kezelés dokumentációja, önellátási-, társalgási készségek dokumentációja) - szociális diagnózis
11
9. IRODALMI ÁTTEKINTÉS Bugarszki Zs.: A szociális munka új lehetıségei a Pszichiátriai betegek ellátásában Esély 2003/1 Bugarszki Zs.: A közösségi pszichiátriai ellátásról. Esély 2006/1 Csuhai Cs. Klára: Pszichopatológia. Családsegítés, mentálhigiéné. Módszertani Füzetek XI. HÍD Családsegítı Központ, Bp., 1995. Ébredések Alapítvány 1998. Új kiadás: A közösségi pszichiátria és addiktológia kézikönyve. Várható megjelenés 2006 végén. Egyes fejezetek letölthetıek az Ébredések Alapítvány honlapjáról: www.ebredesek.hu. Falloon, I. R. H.: Az integrált pszichiátriai ellátás. Füredi János – Buda Béla – Németh Attila – Tariska Péter: A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina Kiadó, Bp., 1998. Harangozó Judit: Közösségi pszichiátria – mint a lakóhelyi rehabilitáció modellje. Huszár Ilona – Kullmann Lajos – Tringer László (szerk.): A rehabilitáció gyakorlata. Medicina Kiadó, Bp., 2000. 131–146. o. Harangozó J. - Tringer László - Gordos E. - Kristóf R. - Werrnig R. - Slezák A. - Lırintz Zs. - Varga A. - Bulyáki T.: Paradigmaváltás a pszichiátriában. Lege Artis Medicinaeo, 2001. szeptember, 543–586. o. Harangozó J. (2006): Bizonyítékokon alapuló pszichoszociális intervenciókkal történı közösségi pszichiátriai gondozás és rehabilitáció. Könyvfejezet. In: A szkizofrénia pszichoterápiája. Szerk.: Trixler M., Tényi T. (253-304). Szabó Lajos: A szociális esetmunka gyakorlata. Wesley könyvek szociális munkásoknak 5. Wesley János Lelkészképzó Fõiskola, Budapest, 2003.
12
10. FÜGGELÉK Kötelezı dokumentációk (formailag követése nem kötelez)
13
Megállapodás
Megállapodás a fenntartó neve, címe (továbbiakban: közösségi ellátás) és az igénylı közötti együttmőködésrıl. Az intézmény tevékenysége: Szt. 57. § (1) g) pontjának alapján nyújtott közösségi ellátás, mely megfelel a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvényben, valamint a végrehajtási rendeletekben foglaltaknak. A szolgálat képviselıjének neve, beosztása: …………… közösségi koordinátor A szolgálat fenntartó neve: ………………………………….. A szolgálat fenntartó címe: ………………………………… Fenntartó képviselıjének neve, beosztása: …………….. intézményvezetı
Az ellátást igénybe vevı adatai: Neve:………………………………………………………………………………… Születési neve:……………………………………..Állampolgársága:………………………... Születési helye:……………………………………..idıpontja:……………………………….. Anyja neve:…………………………………………………………………………… Személyi igazolvány száma:……………………TAJ száma:……………………… Lakcíme:………………………………………………………………………………… Tartózkodási helye:……………………………………………………………………………. Az ellátást igénybe vevı törvényes képviselıje: Neve:…………………………………………………………………………………… Születési neve:………………………………………………………………………… Anyja neve:…………………………….......................................................................... Kirendelı szerv megnevezése: ………………………………………………………… Kirendelı határozat száma, kelte:……………………………………………………… Születési helye, idıpontja:……………………………………………………………… Személyi igazolvány száma:…………………………………………………………… Lakcíme:………………………………………………………………………………… Megállapodás idıtartama: (megfelelı rész aláhúzással jelölendı) • Határozott: Az ellátás igénybevételének kezdı idıpontja:……………………………………… Az ellátás megszőnésének idıpontja:……………………………………………… • Határozatlan idıtartamú: Az alapellátás igénybevételének kezdı idıpontja:………………………………………
14
A szolgáltatás biztosításának módja: A szolgáltatások térítésmentesen vehetık igénybe. A szolgáltatás igénybe vétele önkéntességen alapul. Az együttmőködés keretében igénybe vehetı szolgáltatások, programok: Ide a fenntartó által nyújtott szolgáltatások kell megjeleníteni, mint például: • Problémaelemzés, problémamegoldás: a személyes célok meghatározásának segítése, a változásra motiváló tényezık feltárása, problémamegoldó beszélgetések; • Stressz-kezelés • Készségfejlesztés, rehabilitációs interakciók: - életvitellel kapcsolatos tréningek szervezése, megvalósítása; - az önellátásra való képesség javítása és fenntartása; - a munkához való hozzájutás segítése. • Tájékoztatás a betegséggel kapcsolatos tudnivalókról, a betegséggel való együttélés optimalizálásáról; • Speciális stratégiák: - szabadidı szervezett eltöltésének segítése, - szabadidıs, önsegítı csoportok, támogató hálózatok szervezıdésének segítése, - tanácsadás, információnyújtás az egészségügyi, szociális, gyermekvédelmi ellátások és szolgáltatások, valamint a foglalkoztatási, oktatási, lakhatási lehetıségek igénybevételérıl. A szolgálat munkatársai a fenti szolgáltatásokat az ellátott otthonában, ill. lakókörnyezetében – egyéni szükségletekre alapozva és aszerint ütemezve, gondozási terv alapján – személyesen biztosítják vagy közvetítéssel, szervezéssel, tanácsadással segítik az azokhoz való hozzájutást.
A közösségi pszichiátriai ellátás igénybevételének módja: Az ellátás igénybevétele önkéntes és kérelem alapján történik, térítésmentesen. Az ellátást igénybe vevı, ill. törvényes képviselıje a megállapodás megkötésekor nyilatkozik arról, hogy tájékoztatást kapott: • A szolgálat által biztosított ellátás tartalmáról és feltételeirıl, • A szolgálat és az igénybe vevı közötti kapcsolattartás módjáról, • A szolgálat által vezetett nyilvántartásokról, • A panaszjog gyakorlásáról. Az ellátott vállalja: • A Közösségi Ellátás munkatársaival való együttmőködést, • A foglalkozásokon való szeszmentes (alkohol, gyógyszer, kábítószer) megjelenést, • A foglalkozásokon való részvételt és lehetıség szerint az aktív együttmőködést, • A segítıi tevékenység megvalósulását lakókörnyezetében lehetıségei szerint maradéktalanul biztosítja,
15
• Kapcsolattartás és segítés szempontjából fontos bárminemő változás elızetes bejelentése. A megállapodás módosítása: • Megállapodást kötık közös megegyezéssel módosíthatják a megállapodást, • Új megállapodás kötése a jelen megállapodás után, ha a hosszabbítás indokolt, • Új megállapodás kötése, a jelen megállapodás megszakítása után, ha a felek úgy határoznak. A megállapodás megszőnése: • A szolgálat jogutód nélküli megszőnésével, • A jogosult halálával, • A megjelölt idıtartam lejártával, • Bármelyik fél részérıl történı felmondással, • Abban az esetben, ha az ellátott súlyosan megszegi a megállapodást. Az intézményvezetı az együttmőködési megállapodást megszünteti: • Másik intézménybe történı elhelyezéssel Panasztétel lehetısége: A közösségi Ellátás szolgáltatásait igénybevevık észrevételeiket, panaszaikat megtehetik: • Közösségi koordinátornál, • Intézményvezetınél, • A fenntartó képviselıjénél, • Az ellátott jogi képviselınél: neve:……………………………..., elérhetısége:………………………………………….. A szolgálat részérıl fennálló kötelezettségek teljesítésével kapcsolatos panasz kivizsgálása az intézményvezetı feladatkörébe tartozik, aki 15 napon belül köteles a panasztevıt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményérıl. Amennyiben az intézményvezetı határidıben nem intézkedik, vagy a panasztevı nem ért egyet az intézkedéssel, az intézkedésre meghatározott határidı lejártát, illetve intézkedés kézhezvételét követı nyolc napon belül a fenntartóhoz fordulhat. Az ellátást igénybe vevı, törvényes képviselıje kijelenti, hogy a tájékoztatóban foglaltakat tudomásul veszi és egyidejőleg kötelezettséget vállal azok tiszteletben tartására, melyet jelen Megállapodás aláírásával megerısíti. Az ellátást igénybe vevı, törvényes képviselıje kijelenti, hogy adatokat szolgáltat az intézményben, jogszabályok által elıírt nyilvántartások vezetéséhez, valamint szociális ellátásra való feltételeit érintı, valamint az ellátást igénybe vevı, törvényes képviselıje személyazonosító adataiban beállott változásokat haladéktalanul közli az intézmény vezetıjével.
16
A Felek kijelentik, hogy a jelen Megállapodásban feltüntetett valamennyi adat a valóságnak megfelel. Jelen Megállapodást a Felek elolvasás és közös értelmezést követıen, mint akaratukkal mindenben megegyezıt, helybenhagyólag írtak alá. Jelen megállapodás által nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv, továbbá a közösségi pszichiátriai ellátásra vonatkozó mindenkori jogszabályok az irányadóak. A megállapodást aláírók kijelentik, hogy vitás kérdéseiket elsıdlegesen tárgyalás útján kívánják rendezni.
A megállapodás kelte: Budapest,……………………………………………….
……………………………………… Közösségi koordinátor
……………………………………… Ellátott, vagy törvényes képviselıje
…………………………………………… Jóváhagyta
17
Gondozási terv1 A cél:
A természetes támogatók/hozzátartozók személyes céljai
A cél megvalósulását akadályozó probléma, gátló tényezık:
Megállapodás az adott gondozási idıszakra: A személyes célok/ hozzátartozók, természetes támogatók / érdekében: Közösségi gondozók által vállalt készségfejlesztés és tevékenység és ütemezése:
A kliens által vállalt feladatok:
A hozzátartozók /természetes támogatók által vállalt feladatok:
Multidiszciplinális teamben bevonandó szolgáltatók:
A gondozási terv, személyes célok áttekintésének, értékelésének idıpontja:
Ellátott aláírása:
Közösségi gondozó:
Természetes támogató/hozzátartozó aláírása:
Közösségi koordinátor:
Gondnok:
Bp. 200…………….
A gondozottat megkérjük, hogy olyan célt válaszon ki magának, amely könnyőszerrel elérhetı. Ezeknek a céloknak az elérése jelentıs és tartós elınyökkel jár az adott személy mindennapi életminıségének szempontjából. A célok kitőzésének alapelvei: • könnyen elérhetı és mindennapos célokat válasszon; 1
Elválaszthatatlan része az 1. sz. melléklet szerinti állapotfelmérés
18
• aszerint rangsorolja a célokat, hogy melyik növeli jobban az életminıséget; • a felmérést végzı személy emlékeztetheti a gondozottat azokra a tevékenységekre, amelyeket az életvitel felmérésénél vagy máskor a felmérések alatt fokozni szeretett volna; • a túlságosan nagyratörı vagy túl összetett célokat bontsa ki kisebb szakaszokra; • a célokat úgy fogalmazza meg, hogy a tevékenységet pontosan meghatározza: adja meg, hogy mikor, hol, kivel, milyen gyakran és meddig; • adjunk idıt a lehetséges célok kigondolására. A célokat azoknak a korlátoknak a figyelembevételével kell meghatározni, amelyek a gondozott pillanatnyi készségeibıl fakadnak. Ez azt jelenti, hogy egyetlen célt apró lépések sorozatára kell felbontani, vagy rövidtávra egy egyszerőbb hétköznapi célt kell kitőzni. Azokat a célokat kell kiválasztani, amelyek a legkönnyebben eredményeznek jelentıs javulást az adott személy életminıségében. Ezek általában mindennapos célok, nem az „egyszer az életben” típusú dolgok. Van, akinek nehézséget okoz a hétköznapi célok megfogalmazása. Minden célt részletesen leírunk, így bárki megértheti a célul kitőzött tevékenység pontos menetét, és könnyen igazolhatja a cél elérését. A célok minden esetben az adott személy egyéni céljai, amelyek elérése változást eredményez a saját viselkedésében. Olyan célokat nem választunk, amelyek egy másik személy viselkedésformáinak vagy élethelyzetében a megváltoztatására irányulnak – az egyéni cél az, amelyik változásokat eredményez az adott személy saját viselkedésében vagy élethelyzetében.
19
Az életvitel felmérése
Hol tölti a legtöbb idejét? ………………………………………. Milyen tevékenységekkel tölti a legtöbb idejét? ………………………………………. Kivel tölti a legtöbb idejét? ……………………………………….
Hol töltené legszívesebben az idejét? ………………………………………. Milyen tevékenységekkel töltené legszívesebben az idejét? ………………………………………. Kivel töltené legszívesebben az idejét? ……………………………………….
Kivel beszéli meg személyes céljait, problémáit? ………………………………………. Kivel beszélné meg legszívesebben személyes céljait, problémáit? ……………………………………….
Van-e olyan a következık közül, amelyet kellemetlennek tart és próbál elkerülni? Kellemetlen és elkerült helyszín: ………………………………………. Kellemetlen és elkerült tevékenység: ………………………………………. Kellemetlen és elkerült ember: …………………………………… …
20
A pszichoszociális problémák felmérése
Jelenleg milyen más problémákkal kell szembenéznie a következık közül: munkahely: ………………………………………. anyagi helyzet: ………………………………………. lakáshelyzet: ………………………………………. tanulás: ………………………………………. szabadidı eltöltése: ………………………………………. barátok: ………………………………………. párkapcsolat: ………………………………………. családi kapcsolat: ………………………………………. gyereknevelés: ………………………………………. etnikai, kisebbségi ellentétek: …………………………………......... alkohol és kábítószer fogyasztás: ………………………………………. egyéb: ……………………………………….
Az emberek életének viselkedésformáit azok a jutalmak határozzák meg, amelyeket az általuk végzett tevékenységek során szereznek meg, és azokat a tevékenységeket végzik
21
a leggyakrabban, amelyek mindig a leginkább kielégítık számukra. Ennek megfelelıen: a legkevésbé kielégítı tevékenységeket végzik a legritkábban, adott esetben a kérdéses személy természetétıl idegen tevékenységeket. Az emberek úgy gondolják, hogy életvitelük optimális, ha nap mint nap a számukra legkielégítıbb tevékenységeket végzik, és tartózkodnak a számukra kellemetlen tevékenységektıl. „Az életvitel felmérése” szembeállítja a ténylegesen végzett mindennapos tevékenységeket azokkal, amelyeket a kérdéses személy szívesen végezne. Feljegyezzük a jelenlegi és a kívánt életvitel közötti eltéréseket. A nagyfokú különbség az elégedetlenség és a frusztráció fokát mutathatja, és azoknak a változásoknak az elérésére ösztönzi az adott személyt, amelyek képessé teszik arra, hogy az eltérést csökkentse. Ezen változások elérését az adott személy egyéni céljaiként lehet kitőzni.
Amikor egy probléma szóbakerül, megkérjük az adott személyt, hogy jellemezze problémáit, mondja el: milyen szempontból akadályozza a mindennapos életét, és hogyan próbál megbirkózni ezekkel.
22
Szükségletfelmérés
Tevékenységprofil Tud
Terület, tevékenység A személy Tud nehézséggel
Nem tud
Segítségadás A Nincs segítség (kívánt, szükséges)
B Tanácsadás
C Irányítás
D Kiterjedt (széles körő) segítséghelyzet
Mindennapi életmód Bevásárlás: Élelmiszer, egyéb szükségleti cikkek, valódi szükségletekre épített bevásárló-listának az elkészítése, beszerzése (üzlet felkeresése, kiválasztása) A fıétkezésen kívüli étkezések elıkészítése és kivitelezése beleértve a reggelit és vacsorát is. A fıétkezés elıkészítése A meleg ételek elkészítésének szokásos módja, beleértve a konyhai eszközök használatát. A lakhatási feltételek biztosítása A költségek rendszerezése, és rendezése Mosás A személyes ruházat kimosása, szárítása, osztályozása, beleértve a mosógép, centrifuga használatát. A rend fenntartása a saját környezetében. Rendrakás, szobatakarítás. Pénzkezelés Rendelkezik jövedelemmel. Pénz értékének ismerete, pénzbeosztás
23
Anyagi, szociális, jogi ügyek intézése Formanyomtatvány kitöltése, elkészítése, bankügyletek
folyamodványok
Individuális alapellátás Táplálkozás a táplálék, étel, ital minıségének és mennyiségének megválasztása, szétosztása (pl. hús feldarabolása) Testápolás szükségességének a felismerése és elvégzése Teljes és részbeni mosdás, reggeli, esti toalett (fürdésen, tusoláson kívül) fogmosás, … Menstruációval kapcsolatos teendık. Személyi higiénia WC felkeresése, WC-ben lévı eszközök használata, inkontinenciával kapcsolatos tevékenységek elvégzése Napi aktivitás Napi életritmus kialakítása, idıbeosztás Felöltözés, levetkızés Ruházat kiválasztása, motiváció a ruházat váltására. Szociális kapcsolatokban tanúsított viszonyulás Közvetlen környezetben A lakótársakhoz, szomszédokhoz való viszonyulás. Konfliktus kezelése, visszahúzódás, tartózkodás a társalgástól.
24
Közvetlen hozzátartozókhoz, természetes támogatáshoz való viszony A fenti személyekkel való kapcsolat és együttmőködés kialakítása, és fenntartása. A támogatásuk megszerzése és fenntartása Baráti kapcsolatban, partner kapcsolatban Stabil szociális viszonyulás kiépítése és fenntartása, kapcsolatfelvétel, konfliktusmegoldás. A kulturális és közösségi életben való részvétel Szabadidı eltöltése és önálló elfoglaltságok (Személyes) saját kezdeményezésen alapuló szabadidı eltöltés, idıbeosztás, hobbi tevékenység, személyes szórakozási formák kialakítása. Részvétel a szervezett szabadidı tevékenységben, kulturális programokban Ismeretek a szabadidı eltöltésének lehetıségeirıl, választás a lehetıségekbıl, a lehetıségek aktív keresése (beleértve az ahhoz szükséges pszichés állapotokat is). Szociális csoportokkal, idegen személyekkel kialakított kapcsolat Hogyan képes feltalálni magát idegen csoportban, a szociális csoportokban tanúsított magatartás, konfliktuskezelés a szabadidı tevékenység során, munkakörülmények között. Munkavégzésre irányuló tevékenységek Rendszeres munkajövedelemre tesz szert, önálló a munkakeresésben, motiváció a szükséges munkahely megtalálásában, nem igényel támogatást a munkarehabilitációban. Kommunikáció és problémamegoldás/ stresszkezelés/
25
Hatékony Kommunikáció Ismeri és alkalmazza a hatékony kommunikációs eszközöket Problémamegoldás Ismeri és alkalmazza a stresszkezeléshez elengedhetetlen hatlépcsıs problémamegoldó módszert. Asszertív viselkedés Ismeri az asszertív viselkedés elemeit, ezeket használja, képes nem mondani Konfliktuskezelés Képes a hatékony konfliktuskezelésre és ezt alkalmazza. Betegséghez való viszonya Szorongás, nyugtalanság, feszültség leküzdésének képessége Ismeri a szorongáscsökkentı módszereket. És alkalmazza is Betegségét ismeri és megfelelıen viszonyul hozzá Tájékozott a betegség tüneteiben, ezeket tünetként kezeli, korai figyelmeztetı tüneteit ismeri A hozzátartozók és természetes támogatók Stresszterhelése A fenti személyek körében nem okoz nagy stresszterhelést a betegség, ismerik a stresszkezelés módszereit. Az ön- és másokra irányuló veszélyeztetı magatartás befolyásolásának lehetısége. Önálló közlekedés és nehéz helyzetek kezelése / pánik, fóbia / Nem állnak fenn a fenti problémák, illetve fennállásuk esetén ezek megfelelı kezelésére képes. Az egészséges állapot iránti igény és egészségmegırzés
26
Az orvosi vagy terápiás elıírások betartása A rendelt gyógyszerek bevételhez történı elıkészítése, a gyógyszerek pontos mennyiségének és bevételének gyakorlata. Az orvossal való találkozás megbeszélése és a rendelésen történı megjelenés A kezelıorvos megválasztása, idıpont egyeztetés, a rendelés felkeresése. Speciális gondozási szükségletek A pszichiátriai betegségbıl adódó kóros pszichés állapotok befolyásolásának ismerete és alkalmazása / téveseszmék, hallucinációk / Kríziskezelés Felismeri a krízishelyzeteket, rendelkezik a megoldásukhoz szükséges ismeretekkel és erıforrásokkal.
27
Pontozási segédlet a felmérılaphoz
Terület, tevékenység
A Nincs segítség (kívánt, szükséges)
Segítségadás B C Tanácsadás Irányítás
D Kiterjedt (széles körő segítséghelyze t) Intenzív irányítás és kísérlet
Mindennapi életmód Bevásárlás A fıétkezésen kívüli étkezések elıkészítése és kivitelezése
0
2
3
4
0
2
3
4
A fıétkezés elıkészítése
0
2
3
4
0
2
3
4
0
2
3
4
A lakhatási feltételek biztosítása Mosás A rend fenntartása környezetében
a
saját
28
Pénzkezelés
0
2
3
4
Ügyintézés
0
2
3
4
Táplálkozás
0
4
6
8
Testi higiéné
0
4
6
8
Személyi higiénia
0
4
6
8
Napi aktivitás
0
2
3
4
Fürdés, tusolás
0
2
3
4
Felöltözés, levetkızés
0
2
3
4
Közvetlen környezetben
0
4
6
8
Közvetlen hozzátartozókhoz, természetes támogatókhoz való viszony
0
4
6
8
Baráti kapcsolatban, partner kapcsolatban
0
4
6
8
0
2
3
4
0
2
3
4
Szociális csoportokkal, idegen személyekkel kialakított kapcsolat
0
2
3
4
Munkavégzésre irányuló tevékenységek
0
2
3
4
Hatékony kommunikáció Problémamegoldás
0
4
6
8
0
4
6
8
Asszertív viselkedés Konfliktuskezelés
0
4
6
8
0
4
6
8
Individuális alapellátás
Szociális kapcsolatokban tanúsított viszonyulás
A kulturális és közösségi életben való részvétel Szabadidı eltöltése és önálló elfoglaltságok Részvétel a szervezett szabadidı tevékenységben, kulturális programokban
Kommunikáció és tájékozódás
29
Betegséghez való viszony Betegség ismerete, hozzá való megfelelı viszonyulás A hozzátartozók és természetes támogatók Stresszterhelése Szorongás, nyugtalanság, feszültség leküzdésének képessége
0
2
3
4
0
4
6
8
0
4
6
8
0
4
6
8
0
2
3
4
0
2
3
4
Az orvosi vagy terápiás elıírások betartása
0
2
3
4
Speciális gondozási szükségletek
0
2
3
4
Kríziskezelés
0
4
6
8
Egészségmegırzı életstílus
0
2
3
4
Önálló közlekedés és nehéz helyzetek kezelése / pánik, fóbia Az ön-és másokra irányuló veszélyeztetı magatartás befolyásolásának képessége Az egészséges állapot iránti igény és egészségmegırzés Az orvossal való találkozás megbeszélése és a rendelésen történı megjelenés
30
A betegséggel járó stressz felmérése
Melyek a legfıbb nehézségek, amelyeket a betegsége okoz?
Mit tesz azért, hogy megbirkózzon ezekkel a nehézségekkel? (Jegyezzük fel a hatékony és hatástalan módszereket is)
Az elmúlt 3 hónapban milyen mértékő stresszt, nehézséget okozott családjában a betegsége? 1: nem okozott; 2: enyhe; 3: közepes; 4: súlyos
Elıfordult-e Önnel, hogy levertnek, kedvetlennek érezte magát?
Igen Nem
Foglalkozott-e az öngyilkosság gondolatával?
Igen Nem
Kísérelt-e meg öngyilkosságot?
Igen Nem
Hány alkalommal?
…………….
Utolsó kísérlet idıpontja?
…………….
Szokott-e agresszív lenni?
Igen Nem
Ha igen, mire vagy kire irányult (más személyekre, tárgyakra, vagy önmagára)?
…………….
Vannak-e olyan hiedelmei, amelyek a környezete számára szokatlanok, irreálisak?
Igen Nem
Érezte-e már úgy, hogy gondolatai idegenek, szokatlanok, mintha nem az Öné lennének?
Igen Nem
Érezte-e már úgy, hogy gondolatai hangossá váltak és mindenki hallja ıket?
Igen Nem
Szokott-e érzékelni, látni, hallani valamit vagy valakit anélkül, hogy azt más is látná, hallaná?
Igen Nem
Érezte-e már úgy, hogy mások rosszindulatúak, ellenségesek
31
Önnel vagy esetleg másokkal?
Igen Nem
Van-e olyan érzése, hogy másoknál különb, magasabb rendő vagy különleges képességei vannak? Vannak-e nehézségei a másokkal való kapcsolatteremtésben?
Igen Nem Igen
Nem
A gondozott rendellenességeivel kapcsolatos, olyan konkrét példákat vitatunk meg, amelyek és amelyeket minden gondozott és hozzátartozó tapasztal. Meghatározzuk, hogy az egyes személyek hogyan birkóznak meg ezekkel a problémákkal. Ebbe a hatékony és a hatástalan módszerek is beletartoznak. Átfogó felmérést készítünk arról a stresszrıl, amelyet a betegség következtében az érintett személyek átélnek.
32
Az önellátás felmérése
Tevékenység
Soha nem okoz problémát
Néha okoz problémát
Gyakran okoz problémát
Mindig problémát okoz
Étkezés Testi higiéné Pénzkezelés Mozgás Otthoni tennivalók
A mentális állapot felmérése Az ellátott betegséggel kapcsolatos ismeretei
Mi a betegsége megnevezése? Milyen tünetei vannak? ………………………………………. Mi okozta a betegségét? ………………………………………. Mi súlyosbíthatja a betegségét? ………………………………………. Mi enyhítheti a betegségét? ………………………………………. Milyen kezelést kap jelenleg? ………………………………………. Milyen gyógyszereket szed? ………………………………………. Milyen elınyei, pozitív hatásai vannak a kezelésnek? ……………………………………….
33
Milyen nemkívánatos hatásai vannak a kezelésnek? ………………………………………. Mennyire tartja be a kezelési elıírásokat? ………………………………………. Mennyire elégedett a jelenlegi kezeléssel? ………………………………………. Mit gondol a betegség jövıbeli alakulásáról? ………………………………………. Reménykedik-e a teljes gyógyulásban:
Igen
Nem
34
Az egyéni felmérés az önellátás áttekintésével kezdıdik, majd a betegséggel és annak kezelésével kapcsolatos ismeretekkel folytatódik. Felmérjük, hogy mennyire van tisztában betegségének alapvetı jellemzıivel és annak klinikai módszereivel. Ebbe beletartozik, hogy ismeri-e betegsége típusát, a feltételezett kiváltó okokat, a betegségét enyhítı és súlyosbító tényezıket, a kapott kezelés fı elınyeit és nemkívánatos hatásait, és a várt végeredményt. A felmérésnek ebben a szakaszában meghatározhatjuk azokat a területeket, amelyekre a késıbbiekben összpontosítani fogunk, így az alapvetı tudásbeli hiányosságokat korrigálni lehet.
35
Korai figyelmeztetı tünetek Név:…………………………………………… A korai figyelmeztetı tüneteim: 1:…………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
Amikor ezeket észlelem, vagy a hozzátartozóim észlelik, akkor a következıket kell tennem: a)………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… b)………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… c)………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kivel veszem fel a kapcsolatot ebben az esetben: 1…………………………………………………….
Tel:
2. ……………………………………………….......
Tel:
Ha bármilyen kérdésem, megjegyzésem vagy aggodalmam van a betegségemmel kapcsolatban, akkor azonnal felveszem a kapcsolatot a következı személlyel: Név: …………………………………………………
Tel:
A schizophrenia fellángolásait általában megelızik olyan tüntetek, melyekbıl a közelgı fellángolásokra lehet következtetni. Ezek egyénenként változnak, azonban ugyanannál az embernél általában ugyanazok a tünetek elıznek meg minden fellángolást. Ezek felismerését fontos megtanulni. Gyakori korai figyelmeztetı jelek a következık: alvászavar, ingerlékenység, nyugtalanság, a beszédesség csökkenése vagy növekedése, a viselkedés megváltozása, koncentrálási nehézségek. Egyeseknél ezek a tünetek megegyeznek a stresszhatásokra adott válaszreakció tüneteivel és nagyon sok esetben stressz hatására jelentkeznek.
36
A korai figyelmeztetı tünetek jelentkezésénél fontos, hogy legyen egy elıre elkészített terv, melynek végrehajtása segíti a relapszus kialakulásának megakadályozását. A terv alapvetı eleme ez könnyen kezelhetı és követhetı írásos segédanyag, amelyet a beteg akár kártyaformátumban magánál is hordhat.
37
A probléma megoldása
A cél, illetve a probléma pontos meghatározása
Az összes lehetséges megoldás felsorolása
A lehetséges megoldások elınyei és hátrányai
A legjobb megoldás kiválasztása
A kiválasztott megoldás kivitelezésének pontos megtervezése
38
A terv végrehajtásában elért elırehaladás áttekintése
Azért, hogy segítsük a problémák megoldására tett erıfeszítések átgondolását, a résztvevık adatlapot kapnak, amely tartalmazza a hat lépést. Ezek a jegyzetek rögzítik az elfogadott terveket és lehetıvé teszik a késıbbi áttekintésüket, valamint az ellenırzésüket. A résztvevık összegyőjtik az adatlapokat, így visszakereshetik, hogy milyen problémákkal, illetve célokkal foglalkoztak, milyen stratégiák segítettek a megoldásukban. Határozzuk meg a problémát vagy célt, amilyen pontosan csak tudjuk. Fontos, hogy a probléma/cél meghatározását mindenki elfogadja, beteg és hozzátartozó egyaránt. Soroljuk fel az összes lehetséges megoldást, ötletet. Minden ötletet írjunk le, különösebb minısítésük vagy felhasználásuk megvitatása nélkül. Értékeljük mindegyik megoldási lehetıséget/ötletet. Röviden vegyük sorra mindegyik ötlet, mint megoldási lehetıség elınyös és hátrányos oldalait. Elıször a fıbb elınyöket emeljük ki, utána a fıbb hátrányokat. Minden megoldásban van jó és rossz egyaránt. Kerüljük a hosszas megbeszélésüket, ne írjunk megjegyzéseket. Válasszuk ki a „legjobb megoldást”. Ez általában nem az „ideális” megoldás, hanem az, amelyiket a rendelkezésre álló erıforrásokkal a legkönnyebben lehet alkalmazni, és amelyikkel legalább részben elérik a célt/feloldják a problémát. A jó kommunikációs készségek (aktív figyelem, érzések kifejezése) segítenek, amikor az egyetértés eléréséhez vitára van szükség. Tervezzük meg a megoldási lehetıség kivitelezését. Az egyszerő lépésekbıl felépülı akcióterv pontosan meghatározza a megoldást kivitelezı személyek tevékenységét. Ki mit csinál? Kinek? Hogyan? Mikor? Az esetlegesen felmerülı fıbb problémák megfontolása. Dolgozzunk ki tervet az egyes lépések nyomonkövetésére. Állapodjunk meg a terv kivitelezését értékelı megbeszélés idıpontjában. Az értékelés: Az értékelı megbeszélésen a terv sikerességét bíráljuk el. Ahol sikerült a problémát teljesen megoldani, illetve a célt elérni, a sikert biztosító tényezıket emeljük ki az esetleges késıbbi felhasználás céljából. Ahol a probléma megoldása csak
39
részleges, ott a hasznos lépéseket emeljük ki, a gátló tényezıket pedig konstruktív módon vizsgáljuk felül. A beteg és a hozzátartozók minden erıfeszítését, függetlenül a jelentıségétıl vagy a sikerességétıl, jutalmazzuk dicsérettel.
40
ESETKÖVETİ LAP Név: …………………………………… Lapszám:………………………… Idıpont:……………………………….. Beavatkozás jellege:…………………... Megjegyzés:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Gondozó:……………………………..
Idıpont:……………………………….. Beavatkozás jellege:…………………... Megjegyzés:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Gondozó:……………………………..
Idıpont:……………………………….. Beavatkozás jellege:…………………... Megjegyzés:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Gondozó:……………………………..
Idıpont:……………………………….. Beavatkozás jellege:…………………... Megjegyzés:…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Gondozó:……………………………..
41
Gondozási és eseménynapló (havi vezetésre) Szolgáltató neve, címe:
Gondozó neve:
Dátum:
Összesen:
Szociális munka csoportokkal
Ügyintézés
Speciális stratégiák
Készség-fejlesztés, rehabilitációs interakciók
Pszicho-edukáció
Személyes célok felmérése, Problémakezelés
BNO kód
Ügyfél nyilvántartási száma:
Állapot és életvitel felmérése
Nyújtott szolgáltatásokra fordított idı
alkalom óra
______________________ aláírás
42
ÚTMUTATÓ A Gondozási és eseménynapló KITÖLTÉSÉHEZ
Állapot és életvitel felismerése (a szakmai ajánlás szerint) Személyes célok Speciális stratégiák Problémakezelés
Szociális munka csoportokkal
Pszichoedukáció
Készségfejlesztés, rehabilitációs interakciók
Egyéb klubtevékenységhez való hozzájutás szervezése. Pszichés állapot felmérése Állapotkapcsolatok – és Életvitel felmérése készségfejlesztés. Társas kialakításához Személyes célok felmérése Gyógyszer-compliance segítése A személyes célokat akadályozó problémák, azok A napi tevékenység megszervezése. gyakoriságának, elızményeinek, következményeinek meghatározása. A szorongás kezelése. A a jelenlegi helyzetet pozitívan illetve negatívan Azproblémát, alvási problémák kezelése. befolyásoló tényezık meghatározása. A táplálkozási rendellenességek és rossz étkezési szokások Jelenlegi kezelése. problémamegoldó stratégiák meghatározása. A Azváltozásra agresszió motiváló kezelése. tényezık feltárása, motiváció meghatározása. Az öngyilkosság kockázatának kezelése. Gondozási terv elkészítése Krízis kezelés. Megállapodás az ellátottal. Segítı beszélgetés lefolytatása. Önsegítı csoportok szervezıdésének segítése.a természetes Együttmőködési megállapodások megkötése Hozzátartozói csoport szervezése, mőködtetése, facilitálása. támogatókkal és más személyes célok elérését segítı személyekkel, szolgáltatókkal. Kulturális és szabadidıs programokon részvétel. Részvétel programokon prevenciósacéllal. Strukturáltismeretterjesztı tájékoztatás a betegségrıl, a kezelésrıl, korai figyelmeztetı tünetekrıl. Ebbe a cellába csak akkor jelölhetı óra, Tájékoztatás nyújtása betegcsoportoknak ha a tevékenységet arraa szolgáltatásokról kompetens látja el: pszichiáter által egészségügyi intézményekben. (Az elszámolás az eü. int. megbízott szakember. kódszáma alapján történik.) Stresszkezelés: - kommunikációs kézség fejlesztése - a problémamegoldó kézség és célok eléréséhez kapcsolódó kézség fejlesztése Életviteli kézségek fejlesztése. Munkához való hozzájutás segítése. Szabadidı szervezett eltöltésének segítése.
43
Ügyintézés
Oktatási intézményekkel kapcsolat kiépítés és tartás az ellátott érdekében. Munkaügyi központok rehabilitációs rendezvényein való részvétel. Helyi közösségekkel és közösségfejlesztıkkel együttmőködés a személyes célok elérése érdekében. Jog és érdekvédık felkeresése az ellátott érdekében. Kapcsolattartás a szociális alap és szakosított ellátás szakembereivel személyesen, levélben, telefonon. Hivatali ügyintézés személyesen, levélben, telefonon. Kapcsolattartás az egészségügyi alap és szakellátás szakembereivel személyesen, levélben, telefonon.
44
