2012.12.07.
A ló emésztıcsövének sebészete II. A vékonybél sebészete
Dr. Tóth Péter SZIE-ÁOTK Nagyállatklinika 2012.
Funkció • Emésztés: szénhidrátok, fehérje, zsír • Amiláz, lipáz, tripszin, kimotripszin, karboxipeptidáz, elasztáz • Hasnyálmirigy szekréció:10-12 l/100 ttkg/nap • Máj: kólsav, kenodeoxikólsav + glicin és taurin →konjugált epesavak, micellák →lipolysis • Absorptio: ionok, víz, szénhidrátok, protein, zsír, vas, calcium, magnesium
A vékonybél – nem strangulatios obstructiók
Anatómia • 10-30 m • duodenum: 1m; lig. duodenocolicum • jejunum: 17-28 m, hosszú (40 to 60 cm) mesojejunum • ileum: 0,7 m; lig. ileocaecale a vakbél dorsalis taeniájához; a végsı szakasz papillát képez
A vékonybél sebészete • Összes kólikás megbetegedések átlag 34%-át teszik • Közel 70%-ban stangulációs elváltozások
A vékonybél – nem strangulatios obstructiók • Ileum obstipatio
• • • • • • •
Ileum obstipatio Ileum izomhypertrophia Parascaris obturatio Duodenitis, prox. jejunitis Neoplasia Gastroduodenális obstructio Egyéb (gyulladások, fejlıdési rendellenességek stb)
Szezonalitás: tél-kora tavasz Anaplocephala perfoliata Konzervatív kezelés: folyadék: 5l/óra, flunixin: 0.5 mg/kg 34x/day, ásványi olaj Mőtét: masszázs, no enterotomia!
Prognosis: friss esetben: jó Elodázott diagnosis: ileus, gyomorrepedés, laminitis, mucosa necrosis, perforatio etc. Féreghajtás: pyrantel-pamoate +praziquantel
1
2012.12.07.
A vékonybél – nem strangulatios obstructiók • Ileum izom hypertrophia – – – – – – –
A vékonybél – nem strangulatios obstructiók • Parascaris obstipatio- obturatio – Átlag 5 hónapos kor (4-24 hónapos) – > 50% antihelmintikum után – Moratlitás 90% a súlyos esetekben!!
visszatérı kólika, akár évekig! Nem prestenoticus hypertophia!! 1m hosszan is lehet Rossz esetben bélfal repedéssel végzıdik 20%-ban tapintható Étvágytalan, lefogyhat Gyógykezelés: jejunocaecostomia
• Necrotizáló enteritis, • Adheziók • Peritonitis
– Féregtelenítési programm • 6 hetesen elıször • 6 hetente fél éves korig
Duodenitis- proximális enteritis • Oka: ismeretlen (Clostr., parazita, toxinok stb.) • Elıfordulás:
Duodenitis- proximális enteritis • Differenciál diagnosztika igen fontos! – Tünetek: – Kólikás nyugtalanság hasonló a strangulációs ileushoz
– Volvulus > PDJ > lipoma pendulans
– – – – –
• Klinikai tünetek – – – – –
Reflux Erıs kólika, depressio Tachycardia, prerenalis azotaemia Dehydratio, hypotensio Láz, Leucocytosis
láz, leucocytosis, nagy menny reflux (48 l/24 óra) Decompresszálásra nagyobb javulás Hasőri szabad tartam változás enyhébb Rect vizsg: prox. distensio Reflux: gyakran borseprı szerő, véres
• Terápia: – Konzervatív • Decompresszió, elektrolit korrigálás (K, Ca!) • AB, endotoxin elleni küzdelem • Laminitis megelızı intézkedések
– Sebészi (doudeno-caecostomia)
A vékonybél – nem strangulatios obstructiók
Duodenitis- proximális enteritis •
Bélgyulladás és fibrosis • • •
pl eosinophyl sejtes gastroenteritis Focalis kiterjedt
Proxim.mov
2
2012.12.07.
Vékonybél –strangulatios obstructiók
Intramurális haematoma
• Volvulus • Foramen epiploicum hernia • Lipoma pendulans Mesenteriális incarceratiok • Invaginatio • Inguinális hernia • Gastrolienális szalag általi incarceratio • Hernia umbilicalis • Hernia diaphragmatica
A vékonybél –strangulatios obstructiók •
Volvulus •
Mesenterium < 180o-os csavara 2-4 hónapos korban Volvulus nodosus 2-7 hónaposan – csomóképzés Másodlagosan (inguinális herniánál) 30% -a a csikó vékonybél elv
• • •
A vékonybél –strangulatios obstructiók •
Foramen epiploicum Winslowi • • • • •
4 cm Dorsal-craniodorsalis határ: a máj proc. caudatusa Cranioventralis határ: v. portae Ventralis határ: gastropancreatic fold 8-18 cm vékonybél (jejunum-ileum) szakasz képes incarcerálódni
A vékonybél –strangulatios obstructiók •
Winslow-lyuk sérv • • • • •
•
90 balról jobbra 70%-ban ileum is benne van 65-70%-ban karórágók. Levegınyelık!! 35-70% hosszú távú túlélés Gyakori reoperatio
Tünetek: • •
38%-ban enyhe! 50%-ban nincs reflux
3
2012.12.07.
A vékonybél –strangulatios obstructiók
A vékonybél –strangulatios obstructiók • Invaginatio - Intussusceptio
•Jó indulatú nyeles zsírdaganat •90 % vékonybél, 9 % szőkremese •Idısebb lovak (8 év felett) •4 cikk: szignifikánsan gyakoribb heréltekben Sebészet: Resectio, esetenként vakon →mesenterium szakadás/vérzés kockázata!! érintett bélszakasz resectio Klinikai jelentıséggel az adott esetben nem bíró nagyobb és/vagy nyeles lipomák eltávolítása ajánlott széles alapú, kisebb daganatok benthagyhatók Túlélési ráta: 50-80 %
Sebészi megolodás Ileocaecalis és ileoilealis: ileocaecostomia, jejunocaecostomia; az érintett vékonybálszakasz resectioja typhlotomián keresztül Jejunojejunalis: ha nem reponálható és/vagy életképtelen: resectio
Mesenterium szakadás
• Jejunojejunal, jejunoileal, ileoileal, ileocecal – Motilitás zavar: enteritis, férgesség, mesenterialis arteritis etc. – Jejunojejunalis (bármely korban, hosszú szakasz, akut»krónikus) – Ileocecalis (<3év, rövidebb szakasz, leggyakoribb, 27% krónikus, intermittáló kólikás tünetekkel)
A vékonybél –strangulatios obstructiók • Mesenterium szakadás – veleszületett/mesodiverticulumhoz kapcsolódóan, trauma, feszülés, sok esetben ismeretlen – postpartum kancák – Strangulációra prediszponál – Sebészet: resectio(?) és/vagy varrás – Prognosis: a strangulatios elváltozástól függ
A vékonybél –strangulatios obstructiók • Inguinalis sérv
Sissi.mov
– Indirekt: gyakoribb, a lágyékgyőrőn keresztül a lágyékcsatornába jutnak vékonybelek – Direkt: vékonybél (és a here) jut ki a peritoneum és a fascia transversa szakadásán keresztül a scrotum (és akár a praeputium) bıre alá – Közepes-súlyos kólika – Az adott oldali herezacskó megnagyobbodott, tésztás tapintatú és hideg – Rectalis lelet: vékonybél a lágyékgyőrőben és kitelet vékonybelek – Ultrahang
4
2012.12.07.
A vékonybél –strangulatios obstructiók • Korai esetben: general anesthesia, hátfekvés → masszázs • Nem reponálható: inguinalis metszés + medián lapar. • resectio→vég a véghez • jejunocaecostomia
A lovak vékonybélmőtéteinek sikerességét befolyásoló tényezık: 1. A primer elváltozás megtalálása és mőtéti korrekció 2. Intraoperatív dekompresszió 3. Az életképtelen bél kimetszése 4. Az anatómiai és élettani viszonyok megtartása 5. Gyors munka minél inkább atraumatikusan 6. A lehetıségek szerint visszaadni a bél normál funkicióját 7. Megfelelı postoperatív kezelés, reoperáció indokolt esetben
A vékonybél –sebészi technikák Dekompresszió és Resectio
A vékonybél –sebészi technikák Vég a véghez jejunojejunostomia
Penrose drain Transectio: 50-60° fokban a mesenterium tapadásához képest→nagy stoma mesenteriumnál kezdeni Két réteg: mucosa/submucosa: egyszerő futó, seromuscularis: Lembert vagy Cushing Mesenterium zárása
A vékonybél –sebészi technikák
A vékonybél – sebészi technikák Jejunocaecostomia Vég az oldalhoz vagy vég a véghez anastomosis Az ileum csonk minél rövidebb lehet A vakbél basisához minél közelebb Stoma: a dorsalis és a medialis taenia között 2 rétegben varrni Flexura pelvina enterotómia ha szükséges
Auer, Stick: Equine Surgery 2005 dec
5
2012.12.07.
Utókezelés • • • • • • •
ONYSZ (szekunder gyomorrepedés) Minél korábban etetni (›24 óra) Antibiotikum Flunixin (3 nap) Folyadékterápia Prokinetikus gyógyszerek Adhéziók, Peritonitis, Laminitis prevenció
Komplikációk • Anastomosis obstructio • Postoperatív ileus • Adhéziók • „Short bowel syndrome”
• Anastomosis elégtelenség • Peritonitis • Vérzés • Mesenterium repedés • Pyrexia • Thrombophlebitis • Csonttörések • Obstipatio • Visszatérı kólika • Fertızés • Colitis • Pneumonia • Laminitis
Köszönöm a figyelmet!
6
