Analýza farmakoterapie nemocných s depresivní poruchou v psychiatrických ambulancích

Analýza farmakoterapie nemocných s depresivní poruchou v psychiatrických ambulancích Pharmacotherapy Analysis of Depressive Disorder Outpatients Hana Müllerová, Jiří Vlček, Ivan Tůma, Ladislav Hosák

Katedra sociální a klinické farmacie UK v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Psychiatrická klinika FN a UK v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

SOUHRN

Úvod a cíl: Deprese je závažné onemocnění postihující přibližně 8 % populace. Analýzy farmakoterapie depresivní poruchy byly doposud prováděny v omezeném rozsahu, obvykle jsou redukovány na informace o spotřebě antidepresiv v celé populaci. Proto jsme se zaměřili na depresivní poruchu jako terapeutickou jednotku a pokusili se analyzovat její farmakoterapii v psychiatrických ambulancích. Metodika a popis souboru: Průzkum byl proveden metodou dotazníku. Ambulantní psychiatři vybírali 10 pacientů s diagnózou depresivní poruchy (F32, F33 a F31.3 podle MKN-10). U těchto pacientů byly retrospektivně odebrány údaje o změnách zdravotního stavu a farmakoterapie v průběhu jednoho roku. Analyzována byla data 489 nemocných. Vzorek tvořilo 32 % mužů a 68 % žen, medián věku činil 49 let a medián délky léčby 5 let. Výsledky: Pacienti byli léčeni antidepresivy ze skupin SSRI (47,4 %), TCA (54,4 %) a IMAO (6,3 %), ale i pouze antipsychotiky (3,3 %), anxiolytiky (1,2 %) nebo psychoterapií (2,4 %). Mezi nejčastěji předepisované zástupce jednotlivých skupin antidepresiv patří fluoxetin, amitriptylin a moclobemid. S vysokou frekvencí se vyskytovaly kombinace antidepresiv a další terapie (antipsychotika, anxiolytika, tymoprofylaktika). Závěr: Depresivní porucha je v ambulantní praxi v ČR léčena TCA nebo SSRI bez výrazné převahy ve využití jedné z těchto skupin léků. U více než poloviny pacientů je využívána polyterapie psychofarmaky. Klíčová slova: deprese, farmakoterapie, ambulance, farmakoepidemiologie SUMMARY Background and aim: Depression is a serious disorder affecting approx. 8 % of the world population. Analyses of depressive disorder pharmacotherapy usually concentrate on antidepressants’ consumption in the whole population. Therefore this study was targeted to the depressive disorder as a therapeutic unit and evaluations of pharmacotherapy were performed at outpatients psychiatric clinics. Methods: A drug utilization questionnaire survey was performed. Outpatient psychiatrists had to select 10 consecutive patients with the diagnosis of depressive disorder (F32, F33 and F31.3 according to the ICD-10). A one-year retrospective collection of the patients’ data was executed. Four hundred eighty-nine patients were analyzed. Thirty-two per cent of the study population were men and sixty-eight per cent women, median of age was 49 years and median of length of the treatment was 5 years. Results: Patients were treated by antidepressants - SSRIs (47,4 %), TCAs (54,4 %) and IMAOs (6,3 %) or only by other psychotropics as antipsychotics (3,3 %), anxiolytics (1,2 %), or psychotherapy alone (2,4 %). Fluoxetine, amitriptyline and moclobemide belonged to the most frequently prescribed antidepressants. The majority of patients were treated with combinations of antidepressants and other psychotropic agents (antipsychotics, anxiolytics and mood stabilizers). Conclusions: Depressive disorder is treated in the outpatient setting, in the Czech Republic, by SSRIs or TCAs without predominance of one of them. The polytherapy with psychotropics is used in more than 50 % of the patients. Key words: depression, pharmacotherapy, outpatients, drug utilization

Úvod Depresivní porucha představuje závažné onemocnění s vysokým výskytem a častými relapsy. Celoživotní prevalence velké deprese dosahuje 10-25 % u žen a 5-12 % u mužů (Kaplan a Sadock, 1998). Celosvětově trpí depresí 8 % populace (Angst, 1992). Riziko rekurence představuje u nemocných 50-80 % (Kupfer, 1992). Dosud publikované studie opakovaně ukazují, že farmakoterapie depresivní poruchy je pravděpodobně podceňována. Obvykle jsou léčena pouze 3-4 % celkové populace. Používané dávky jsou často považovány zejména u starších antidepresiv za neadekvátní (Rosholm et al., 1997; Rouillon et al., 1996; Hume et al., 1995; Rosholm et al., 1993). Průzkumy farmakoterapie deprese prováděné v ČR i v zahraničí se obvykle soustřeďují na samotná antidepresiva a popisují jejich spotřebu v rámci celé populace (Olfson, 1998; Vinař, 1996; Donoghue, 1994; Rosholm et al., 1993). Tyto studie nepopisují přímo léčbu deprese, protože antidepresiva mohou být předepsána i pro léčbu jiných onemocnění - např. anxiózních poruch nebo obsedantně--kompulzivní choroby (Isacsson et al., 1994; Rouillon et al., 1996; Munizza et al., 1995). Popis farmakoterapie deprese jako terapeutické jednotky lze získat ze sledování, která uvádějí podrobnou analýzu populace z hlediska diagnózy (Isacsson et al., 1994; Wells et al., 1994; Munizza et al., 1995).

V této studii jsme se pomocí observační analýzy pokusili zmapovat, jak se vývoj ve farmakoterapii odráží v přístupu ambulantních psychiatrů k léčbě depresivní poruchy. Zaměřili jsme se na otázky: Jaký je podíl jednotlivých psychofarmak při léčbě depresivní poruchy? Kolik nemocných bude léčeno monoterapií nebo kombinací psychofarmak? Jaký vliv má terapie na zdravotní stav pacienta z hlediska výskytu relapsu depresivního onemocnění? Jaký vliv má terapie selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo tricyklickými antidepresivy (TCA) na ukazatele zdravotní péče? Metodika Byla použita metoda retrospektivní průřezové analýzy dat z klinické dokumentace. Průzkum byl proveden pomocí strukturovaného formuláře/dotazníku. Každý z padesáti pěti spolupracujících ambulantních psychiatrů vybral 10 pacientů, kteří po sobě navštívili lékaře a splňovali následující vstupní kritéria: diagnóza depresivní poruchy (F32, F33 a F31.3 podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize) (Psychiatrické centrum, 1992), léčba trvající déle než 1 rok, věkové rozpětí 18-65 let. U těchto pacientů byly retrospektivně odebrány údaje z chorobopisů, které se týkaly změn jejich zdravotního stavu a farmakoterapie v průběhu jednoho roku a zapsány do předem připraveného protokolu (viz tab. 1). Data byla analyzována pomocí programů Microsoft Excel 97 a NCSS 6.0.21.(SOLO) testy chí-kvadrát a Mann-Whitney U-test. Tabulka 1: Sledovaná data

sledované proměnné

typ dat demografická

pohlaví, věk

klinická

typ depresivní poruchy, délka léčby, průběh onemocnění během roku sledování (typ depresivní fáze, suicidální myšlenky/suicidium)

farmakoterapeutická

léčba na počátku a na konci sledování, změny ve farmakoterapii během roku

zdravotní péče

frekvence a délka hospitalizace, délka pracovní neschopnosti, počet návštěv v psychiatrické ambulanci

Výsledky Popis souboru Bylo získáno 550 dotazníků s informacemi o pacientech. Do analýzy bylo zařazeno 489 pacientů (89 %). Zbytek dotazníků byl vyloučen pro nesplnění vstupních kritérií nebo pro nedostatky ve vyplnění formuláře. Soubor tvořilo 32 % mužů a 68% žen, medián věku činil 49 let (průměr = 48 let; SD = 11) a medián délky léčby 5 let (průměr = 13,4 let; SD = 7). Sledované období koresponduje v časové křivce s 2. pololetím roku 1996 a 1. pololetím roku 1997. Výběr lékařů pokrýval celou Českou republiku. Kontakt s lékaři byl zabezpečen v rámci průzkumu prováděného firmou Smith-Kline Beecham s.r.o.

Rozdíly ve farmakoterapii na počátku a na konci sledovaného období (viz graf 1) Pacienti byli léčeni antidepresivy ze skupin SSRI (39,1 % na počátku, 47,4 % na konci sledování), tricyklických antidepresiv - TCA (52,8 % na počátku, 54,3 % na konci sledování) a inhibitorů monoaminooxidázy - IMAO (7,6 % na počátku, 6,3 % na konci sledování). Výjimečně byla k léčbě použita pouze antipsychotika (1,8 % na počátku, 2,4 % na konci sledování), anxiolytika (1,8 % na počátku, 1,4 % na konci sledování) nebo psychoterapie (5,7 % na počátku, 2,4 % na konci sledování). Tymoprofylaktika (lithium a antikonvulziva) byla předepsána 20,3 % pacientů na počátku a 14,7 % na konci sledování. Mezi nejčastěji předepisované zástupce z jednotlivých skupin antidepresiv se řadí fluoxetin, amitriptylin a moclobemid (viz tab. 2). Souběžně s antidepresivy byla podávána často psychofarmaka z jiných skupin. Léky s antipsychotickým účinkem užívalo více než 20 % pacientů (22 % na počátku, 25 % na konci sledování). Tuto skupinu tvořilo 16 účinných látek, s nejvyšší frekvencí byl předepisován Tabulka 1: Frekvenční analýza jednotlivých skupin psychofarmak v populaci nemocných na začátku a konci sledování

počátek sledování (1996) konec sledování (1997)

Poznámka: TCA I = tricyklická antidepresiva I. generace, AD II = antidepresiva II. generace (Švestka, 1995)

chlorprothixen, levomepromazin a thioridazin. Anxiolytika na počátku i na konci sledování užívalo 30 % pacientů (nejčastěji alprazolam, bromazepam a oxazepam) a hypnotika přibližně 10 % pacientů (nejčastěji flunitrazepam). Tabulka 2: Zastoupení jednotlivých antidepresiv na počátku a konci sledování - frekvenční analýza ve sledované populaci nemocných

počáteksledování % (n = 489)

konec sledování

Fluoxetin

19,22

24,33

Fluvoxamin Paroxetin

2,66 1,02

4,91 3,07

Sertralin

4,5

3,27

Amitriptylin

16,77

15,13

Clomipramin

5,31

7,57

Desipramin

0

0,2

Dibenzepin

5,93

6,75

Dosulepin

15,75

11,04

Imipramin

6,34

4,91

Lofepramin

0,41

1,02

Maprotilin

5,72

7,16

Mianserin

1,02

1,23

Nortriptylin

0,82

1,84

0

0,82

7,16

4,7

0

0,2

ANTIDEPRESIVUM

Viloxazin Moclobemid Tranylcypromin

Změny ve farmakoterapii Z pohledu frekvence předepsaných léčiv nedošlo během ročního sledování k podstatným změnám. Pacienti užívali v přibližně stejném poměru TCA a SSRI. Mírný vzestup byl zaznamenán v případě SSRI (o 8,5 %). Docházelo k záměnám terapie TCA (antidepresiva I. generace) na antidepresiva II. generace (Švestka, 1995). Inhibitory monoaminooxidázy byly podávány u omezené skupiny pacientů (kratší délka léčby, převažující mírné a středně těžké fáze bez suicidálních tendencí).U 40 % nemocných došlo během roku k záměnám v antidepresivní terapii mezi SSRI, TCA a IMAO. Nejvýraznější změny, které proběhly, zahrnovaly záměnu TCA za SSRI (9,2 % pacientů), záměnu SSRI za TCA (5,1 %), záměnu TCA za jiné TCA (9 %) nebo záměnu SSRI za jiné SSRI (4,1 %). Dále docházelo k převedení kombinace TCA + SSRI buď na léčbu pouze TCA, či jen SSRI (2,9 %) nebo naopak k vytvoření kombinace SSRI + TCA (4,5 %). V ojedinělých případech proběhly záměny léčby reverzibilním inhibitorem monoaminooxidázy za SSRI nebo TCA a naopak. Často docházelo ke změnám v léčbě antipsychotiky, anxiolytiky a hypnotiky, které byly provedeny u 48 % pacientů. Kombinace léčivých přípravků Pacienti užívali obvykle jedno až dvě psychofarmaka současně (přibližně 65 %), výjimečně bylo podáváno 4 nebo 5 psychofarmak nebo naopak léčba probíhala pouze ve formě psychoterapie (viz tab. 3). Kombinace léčivých přípravků užívalo 63 % pacientů na počátku a 70 % na konci sledování. Změny v počtu psychofarmak během roku jsou uvedeny v tabulce 3. Trendem v léčbě deprese bylo zvýšení počtu předepsaných léků, tento výsledek ale nedosáhl statistické významnosti na hladině 0,05 (t-test s rovností rozptylů). Tabulka 3: Počet psychofarmak předepsaných pro jednoho pacienta - - stav na začátku a na konci sledování % % pacientů počet pacientů na psychofarmak na konci počátku na pacienta sledování sledování (n = 489) (n = 489) bez farmakoterapie

5,72

2,45

1

31,29

28,83

2

35,99

37,42

3

20,24

4

5,72

19,84 9,2

5

1,02

2,25

Byly analyzovány kombinace antidepresiv (SSRI, TCA a IMAO) a další terapie (antipsychotika, tymoprofylaktika, anxiolytika a hypnotika). V případě podávání SSRI 65,5 % pacientů užívalo i jiná psychofarmaka, TCA byla podávána v kombinaci s jinými psychofarmaky v 86 %. Kombinace antidepresiv reprezentuje jednak společné podávání SSRI + TCA u 10 % pacientů a také několika tricyklických antidepresiv současně (v rámci jedné generace i různých generací) u 5% pacientů. Kombinace reverzibilního IMAO s léky ze skupiny SSRI a TCA se vyskytla výjimečně (n = 5). Kombinace dvou léků, tedy TCA nebo SSRI a tymoprofylaktik, anxiolytik, antipsychotik a hypnotik, byly podávány obdobnému procentu pacientů, a to jak na počátku, tak na konci sledování. Průběh onemocnění a vývoj spotřeby zdravotní péče v závislosti na farmakoterapii Ve skupině sledovaných pacientů bylo možno rozlišit dva základní farmakoterapeutické přístupy: podávání SSRI nebo TCA. Byla provedena analýza podsouboru pacientů, kteří byli léčeni buď SSRI, nebo TCA. Zahrnuti byli jak pacienti s monoterapií těmito léky, tak pacienti zároveň léčení antipsychotiky, tymoprofylaktiky, anxiolytiky a hypnotiky. Výsledky jsou zobrazeny v tabulce 4. V průběhu ročního sledování došlo u převážné většiny pacientů k výskytu alespoň jedné z fází depresivního onemocnění. Ve skupině pacientů léčených SSRI častěji docházelo k výskytu středně těžké fáze onemocnění, méně často k výskytu suicidálních tendencí. Ve skupině pacientů léčených TCA docházelo častěji k výskytu mírné a těžké fáze onemocnění. Tyto rozdíly však nebyly statisticky významné (t-test). Výskyt pokusů o suicidium nelze pro malý rozsah souboru hodnotit. Pacienti léčení TCA s vyšší pravděpodobností užívali přídatnou terapii než pacienti léčení SSRI. Tabulka 4: Průběh depresivní poruchy během ročního sledování v závislosti na farmakoterapii SSRI (n = 119)

stav onemocnění

TCA (n = 147)

remise

6,7 % 11,6 %

mírná fáze

39,5 % 41,5 %

středně těžká fáze

48,7 % 42,2 %

těžká fáze

11,8 % 14,3 %

suicidální tendence

14,3 % 17,1 %

pokus o suicidium

5,0 %

3,4 %

V tabulce 5 jsou uvedeny charakteristiky souborů pacientů léčených SSRI nebo TCA a přídatnou terapií z hlediska spotřeby zdravotní péče. Pacienti léčení SSRI častěji navštěvovali lékaře v psychiatrické ambulanci a méně často byli hospitalizováni v porovnání s pacienty léčenými TCA. Délka hospitalizace a pracovní neschopnosti je kratší u pacientů léčených SSRI, tento rozdíl nedosahuje statistické významnosti (t-test). Tabulka 5: Spotřeba zdravotnické péče v závislosti na farmakoterapii

ukazatel zdravotní péče medián počtu návštěv v psychiatrické ambulanci frekvence hospitalizací

TCA SSRI p < (n = (n = 0,05 119) 147) 12

10 ano*

12,6 14,3 % %

ne

medián délky hospitalizace v podsouboru 47,5 56,0 hospitalizovaných (dny)

ne

medián délky pracovní neschopnosti ve vzorku pacientů s pracovní neschopností (dny)

ne

55,0 60,0

*statisticky významný rozdíl

Diskuze Léčba depresivní poruchy je dlouhodobá, často komplikovaná relapsy (26 % relapsů v jednoletém, 76 % v desetiletém sledování) (Piccinelli a Wilkinson, 1994). Sledování vývoje léčby během jednoho roku tudíž nepředstavuje reprezentativní pohled na celou problematiku. V daném experimentálním uspořádání jsme však pokládali rozmezí jednoho roku, ve kterém byla data sledována, za přijatelné i z hlediska validity informací, které lékaři jsou schopni uvést do dotazníků, aniž by to významně zvýšilo časovou náročnost vyplňování dotazníku. Výhodou této studie byla možnost (při absenci databáze poskytující současně informace o diagnóze a terapii) zjistit preskripční návyky při léčbě deprese relativně velkého počtu lékařů. Navíc geograficky byli pacienti rozděleni prakticky po celé republice, a proto můžeme pokládat soubor za reprezentativní. Nevýhodou bylo, že validita údajů závisí plně na přístupu lékaře, že nebylo možno z dotazníků vysledovat průměrné předepisované denní dávky, že hodnocení podle fází choroby nemohlo být standardizováno, že léčba netvoří průřez celého roku, ale pouze úvodní a konečnou terapii a že nelze vysledovat lékovou anamnézu před sledovaným obdobím. Tyto informace by jistě také přispěly k hodnocení. Proto považujeme toto sdělení za analýzu trendů ve vývoji léčby depresivního onemocnění. I přes svá omezení se jedná o první sledování v ČR, které se komplexně zabývá farmakoepidemiologií léčby deprese v ambulantní psychiatrické praxi. Informace získané z této studie byly využity k farmakoekonomické analýze (Müllerová et al., 1998). Při sledování farmakoterapie naše výsledky potvrdily zvyšující se spotřebu SSRI a naopak snižování spotřeby TCA. Tento trend bylo možno předvídat, protože v současnosti je z klinických i metaanalytických studií patrné, že terapeutická hodnota SSRI je přinejmenším ekvivalentní TCA u velké části nemocných s depresivní chorobou (podobná terapeutická účinnost a relativně nižší rizika léčby). Spotřeba SSRI, tak jako i jiných nových léčiv, je podpořena intenzivnějším marketingem. Cena léku může sice hrát také svoji roli, pořizovací cena přípravků ze skupiny SSRI je vyšší než TCA, ale z našich analýz jiných farmakoterapeutických skupin, které v současnosti připravujeme k publikacím, vyplývá, že výše ceny nebývá často rozhodujícím faktorem při výběru léčiva. Kromě SSRI a TCA byly použity též inhibitory monoaminooxidázy. Velmi nízkou frekvenci předepisování jak ireverzibilních IMAO, tak zástupce reverzibilních IMAO, lze pravděpodobně vysvětlit přetrváváním obav z klinicky závažných interakcí těchto

léčiv, které omezují možnost kombinování s jinými psychofarmaky. Dosud publikované zahraniční studie spotřeby antidepresiv dokládají změny v předepisování jednotlivých skupin antidepresiv. Na počátku 90. let byla nejčastěji předepisována TCA jako antidepresiva při průzkumech farmakoterapie celé populace nebo populace psychiatrických pacientů (Rosholm et al., 1993, Isacsson et al., 1994). V polovině 90. let se zvyšuje spotřeba SSRI, které nyní v USA představují více jak 50 % předepsaných antidepresiv (Olfson et al., 1998). Ve Francii je fluoxetin nejčastěji předepisovaným antidepresivem (Bouhassira et al., 1998; Rouillona et al., 1996). V České republice tvořily SSRI v roce 1995 30 % předepsaných denních definovaných dávek (DDD) antidepresiv (Vinař, 1996). Podíl SSRI na spotřebě antidepresiv se ale zvyšuje a v roce 1997 dosáhl 37 % (podle nepublikovaných údajů Státního ústavu pro kontrolu léčiv). V naší studii vycházející ze situace v roce 1997 četnost preskripce SSRI v populaci pacientů s depresí představovala téměř 50 % (jedná se o počet pacientů, nikoliv o DDD). Na rozdíl od klinických studií, které v oblasti léčby depresivní poruchy probíhají v převážné většině s monoterapií a definují tak její účinnost, se v naší studii ukázalo, že velmi často je při léčbě deprese kromě základních léčiv ze skupiny SSRI a tricyklických antidepresiv používána i řada jiných psychofarmak. Ve studii jsme pozorovali trend zvyšování počtu předepisovaných léčiv. Toto zvyšování nebylo závislé na tom, zda na začátku sledování byl podáván lék ze skupiny SSRI nebo TCA. Důvodem mohlo být, že se v průběhu terapie začala léčba jevit neúčinnou a důsledkem byla kombinace s jinými psychofarmaky. Kombinace psychofarmak byly popsány i ve studiích spotřeby v Německu, kde kombinace psychofarmak užívalo 40 % pacientů léčených antidepresivy (Dittmann a Linden, 1997) a ve Francii, kde dokonce další farmakoterapii užívaly 2/3 pacientů léčených antidepresivy (Bouhassira et al., 1998). Malou profylaktickou účinnost signalizuje i naše zjištění, že u 90 % nemocných antidepresivní léčba nezabránila relapsu. Srovnáme-li tyto údaje s údaji Piccinelliho a Wilkinsona (1994), je toto číslo překvapivě vysoké. Z našich údajů neumíme odhadnout, do jaké míry se na něm podílí nejednotná kritéria relapsu. Relaps může být vyvolán především nevhodnou strategií léčby či nonkompliancí pacienta, ale také přirozeným průběhem nemoci. Jak jsme uvedli na začátku diskuze, nejsme schopni posoudit vhodnost strategie léčby především pro nedostatek informací o použitých dávkách. Ač na tuto informaci byli lékaři dotazováni, velmi často zapomínali uvést sílu a dávkování přípravku. Nonkompliance je významným faktorem selhávání léčby. Může být ovlivněna nežádoucími účinky či nepohodlím spojeným s nutností pravidelně užívat léčiva. Nežádoucí účinky nebyly sledovány. Je známo, že kompliance je tím nižší, čím více léků pacient užívá (Demytenaere, 1997). Uvážíme-li, že více než 60 % nemocných užívalo dva a více léků ze skupiny psychofarmak, poskytuje nonkompliance jedno z možných vysvětlení relativní nízké profylaktické účinnosti terapie. Překvapila nás relativně častá kombinace antidepresiv ze skupin TCA a SSRI navzájem vzhledem k jejímu teoretickému potenciálu vysokého rizika farmakokinetických interakcí. Terapeutickou hodnotu této kombinace pro pouze 10 % výskyt však nelze z našeho sledování odhadnout. Někteří autoři podporují společné podávání SSRI a TCA u pacientů rezistentních na monoterapii oběma skupinami léků. Jejich zkušenosti jsou ale omezené na malé soubory případů (King et al., 1994; Szegedi et al., 1996).

Analýza vztahu terapie k výskytu středně těžkých a těžkých fází a parametrům spotřebované zdravotní péče může být využita k hodnocení nákladnosti léčby. Ukazuje se, že náklady by byly pravděpodobně nižší v případě, že nemocný byl léčen SSRI než klasickými TCA. Výsledné hodnoty ukazatelů spotřeby zdravotní péče mohly být zkresleny (selekční bias, konfoundery - interferující faktory) rizikovými faktory, které nebyly zaznamenány, jako jsou předchozí zkušenosti s léčbou nebo strategie léčby rezistentní deprese. Tyto informace by mohly ovlivnit interpretaci preskripce léčiv ve smyslu jejich výběru a výskytu jednotlivých fází depresivního onemocnění. V tomto směru výzkumu chceme dále pokračovat. Počet návštěv u ambulantního psychiatra považujeme za orientační parametr. Jeho relevance pro vyjádření účinnosti terapie je mnohdy diskutabilní. Návštěva lékaře nemusí být jen spojena se změnami ve stavu nemocného. Je známo, že ve výkonovém systému je tento údaj často nadhodnocen pro častější kontroly v ordinaci lékaře. Tato observační farmakoepidemiologická studie ukázala, že v ambulantní péči o depresivní pacienty jsou používány lékové kombinace, jejichž terapeutická hodnota nebyla často hodnocena pomocí klinických studií. U převážné části nemocných farmakoterapie selhává a dochází k rozvoji středně těžkých a těžkých fází deprese. Farmakoepidemiologický výzkum je jediným zdrojem, který může přinést alespoň určité informace o reálném léčebném prostředí, které se liší od „ideálního“ průběhu klinických studií. Tyto informace jsou důležité jak pro léčbu nemocného, tak pro zhodnocení nákladů na léčbu. Tato studie byla ve fázi sběru dat v psychiatrických ambulancích podpořena farmaceutickou firmou Smith-Kline Beecham. PharmDr. Hana Müllerová, PhD Katedra sociální a klinické farmacie UK v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Heyrovského 1203 500 05 Hradec Králové tel.: 049/5067452 fax: 049/5512266 E-mail: [email protected]

Do redakce došlo dne: 28. 3. 1999 Přijato k publikaci dne: 22. 6. 1999

Literatura

Angst J. Epidemiology of depression. Psychopharmacology 1992; 102(Suppl):71-4. Bouhassira M, Allicar MP, Blachier C, Nouveau A, Rouillon F. Which patients receive antidepressants? A ‚real world‘ telephone study. J Affect Dis 1998;49:19-26. Demyttenaere K. Compliance during treatment with antidepressants. J Affect Dis 1997;43:27-39. Dittmann RW, Linden M, Osterheider M, Schaaf B, Ohnmacht U, Weber HJ. Antidepressant drug use: differences between psychiatrists and general practitioners. Results from a drug utilization observation study with fluoxetine. Pharmacopsychiatry 1997;30(Suppl 1):28-34.

Donoghue JM, Tylee A. The treatment of depression: prescribing patterns of antidepressants in primary care in the UK. Br J Psychiatry 1996;168:164-8. Duševní poruchy a poruchy chování. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize (český překlad). 1. vydání. Praha: Psychiatrické centrum, 1992;282. Forder J. A comparison of cost-effectiveness of sertraline versus tricyclic antidepressants in primary care. J Affect Dis 1996;38: 97-111. Hume AL, Barbour MM, Lapane KL, Carleton RA. Is antidepressant use changing? Prevalence and clinical correlates in two New England communities. Pharmacotherapy 1995;15:78-84. Isacsson G, Redfors I, Wasserman D, Bergman U. Choice of antidepressants: questionnaire survey of psychiatrists and general practitioners in two areas of Sweden. Br Med J 1994;309:1546-9. Kaplan HI, Sadock BJ: Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 8th ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1998; 525. King DE, Finestone DH, Peden JG. Combination antidepressant therapy in primary care. Arch Fam Med 1994;12:1088-92. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME, McEachran AB, Grochocinski VJ. Five year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:769-73. Müllerová H, Vlček J, Tůma I, Hosák L, Šmehlíková J. Farmako-ekonomická analýza léčby deprese - srovnání tricyklických antidepresiv a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (paroxetinu). Remedia 1998;8:248-53. Olfson M, Marcus SC, Pincus HA, Zito JM, Thompson JW, Zarin DA. Antidepressant prescribing practices of outpatient psychiatrists. Arch Gen Psychiatry 1998;55:310-6. Piccinelli M, Wilkinson G. Outcome of depression in psychiatric settings. Br J Psychiatry 1994;164:297-304. Rosholm JU, Hallas J, Gram LF. Outpatient utilization of anti-depressants: a prescription database analysis. J Affect Disord 1993; 27:21-8. Rosholm JU, Gram LF, Isacsson G, Hallas J, Bergman U. Changes in the pattern of antidepressant use upon the introduction of the new antidepressants: a prescription database study. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:205-9. Rouillon F, Blachier C, Dreyfus JP, Bouhassira M, Allicar MP. Pharmaco-epidemiologic study of the use of antidepressant drugs in the general population. Encephale 1996;22:39-48. Szegedi A, Wetzel H, Leal M, Härtter S, Hiemke C. Combination treatment with clomipramine and fluvoxamine: drug monitoring, safety, and tolerability data. J Clin Psychiatry 1996;57:257-64. Švestka J. Psychofarmaka v klinické praxi. 1. vyd. Praha: GRADA, 1995;76. Vinař O. Farmakoterapie depresí. Prakt. Lék 1996;76:349-52.