Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru Amira Anwar1, Elisna Sjahruddin1, Wahju Aniwidyaningsih1, Indah Suci Widyahening2, Agus Dwi Susanto1 1
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan Jakarta 2
Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
Abstrak Latar belakang: Penyebab kematian pada kanker paru tidak tergambarkan dengan jelas. Penelitian ini untuk mengetahui gambaran penyebab kematian pada kanker paru dan faktor-faktor yang mempengaruhinya serta untuk mengetahui kesesuaian antara penyebab kematian yang terdapat dalam lembar kematian dengan penyebab kematian berdasarkan audit kematian. Metode: Penelitian potong lintang dengan subjek penelitian adalah semua pasien kanker paru. Penyebab kematian langsung dan tidak langsung dicatat dari rekam medis kemudian dilakukan audit. Penelitian dilakukan pada pasien kanker paru yang meninggal sejak Januari 2010 sampai Desember 2011 di RS Persahabatan. Hasil: Penyebab kematian langsung berdasarkan rekam medis adalah efusi pleura masif 19 (19,8%). Sementara itu, penyebab kematian tidak langsung adalah sepsis 44 (45,8%). Penyebab kematian langsung berdasarkan audit kematian efusi pleura masif 48 (50%) dan penyebab kematian tidak langsung sepsis 16 (16,7%). Lembar kematian yang sesuai yang tidak sesuai dengan audit kematian 53 (55,2%), sedangkan SOP yang tidak dijalankan 59 (61,5%). Alasan mengapa SOP tidak dijalankan yang terbanyak adalah biaya dan administrasi 47 (79,6%). Hasil uji statistik yang menilai hubungan antara SOP yang dijalankan dengan faktor pembiayaan ternyata tidak didapatkan hubungan yang bermakna (p=0,48). Kesimpulan: Penyebab kematian langsung terbesar pasien kanker paru berdasarkan audit kematian adalah efusi pleura masif, sedangkan penyebab kematian tidak langsung adalah sepsis. (J Respir Indo. 2014; 34: 11-6) Kata kunci: kanker paru, audit kematian, kematian langsung, kematian tidak langsung.
The Causes of Death Analysis in Lung Cancer Patient Abstract Backgroud: The causes of death for patients with lung cancer were inadequately described. This study were to describe the causes of death in lung cancer and contributing factors and to describe discrepancies between the causes of death from medical records and death audit. Methods: A cross sectional study involving lung cancer patients. The immediate and indirect causes of death from medical records were assessed and compared with death audit. The discrepancies between both were analysed. Study was conducted for all lung cancer patients that died from January 2010 until December 2011 at Persahabatan Hospital. Results: A total of 96 cases were found from medical record, massive pleural effusion was found as the immediate causes in 19 (19,8%), while sepsis was found as the indirect causes 44 (45,8%). From the death audit, massive pleural effusion was found as immediate causes in 48 (50%), while sepsis was found as the indirect causes in 16 (16,7%) subjects. The discrepancies between both were found in 53 (55,2%). SOP was executed in 37 (38,5%) and unexecuted in 59 (61,5%). There is no significant correlation between the executed SOP with cost factors (p=0,48). Conclusion: Immediate cause of death lung cancer patient base on death audit was massive pleural effussion and indirect cause was sepsis. (J Respir Indo. 2014; 34: 11-6) Key words: lung cancer, death audit, immediate death, indirect death.
Korespondensi: dr. Amira Anwar Sp.P Email:
[email protected]; Hp: 0811926657
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
11
Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
PENDAHULUAN
menilai ketidaksesusaian penyebab kematian menurut
Kematian pada pasien kanker paru dapat terjadi dengan berbagai cara. Sebagai contoh, obstruksi bronkus akibat tumor yang membesar dapat menyebabkan pneumonia sehingga bisa jadi pneumonia yang menyebabkan kematian pada pasien kanker paru.1 Hiperkoagulasi pada kanker paru dapat menyebabkan deep vein trombosis (DVT) dan emboli paru yang mengakibatkan kematian.2 Sepsis, DVT, dan emboli hanyalah beberapa contoh penyebab kematian pada pasien kanker paru. Penyebab kematian pada pasien kanker paru sering kurang tergambar dengan baik sampai saat ini. Publikasi mengenai penyebab kematian pada pasien kanker paru juga masih sangat sedikit.3
Padahal
dengan
mengetahui
gambaran
penyebab kematian pada pasien kanker paru, maka dapat dilakukan upaya pencegahan serta intervensi lebih
rekam medis dan audit kematian serta menilai apakah standar operating procedure (SOP) sudah dijalankan atau belum. Kriteria inklusi semua pasien kanker paru yang meninggal dunia selama tahun 2010 dan 2011 di RS Persahabatan. Kriteria eksklusi diagnosis secara histopatologi belum ditegakkan dan data pada rekam medis tidak lengkap. Semua penyebab kematian menurut rekam medis dan audit kematian dicatat. Penyakit penyerta, penilaian SOP, dan jaminan pembiayaan kesehatan juga turut dicatat. Semua data diolah menggunakan program SPSS 13. Alur penelitian ini disajikan dalam Gambar 1. Data diperoleh dari rekam medis, pencatatan serta penilaian penyebab kematian menggunakan audit kematian. HASIL
lanjut sebagai langkah untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien.4
Populasi penelitian yang didapat dalam rentang
Sementara itu, selama ini penyebab kematian
waktu Januari 2010 hingga Desember 2011 adalah
ditentukan secara klinis dan dicatat di rekam medis
176 subjek, tetapi karena terdapat hasil PA yang
dan sertifikat kematian. Pencatatan penyebab kema-
belum tegak serta catatan pada rekam medis yang
tian tersebut juga belum semua mengacu pada penen-
tidak lengkap 80 subjek, maka hanya didapatkan 96
tuan penyebab kematian mengacu pada klasifikasi
subjek yang memenuhi kriteria penelitian.
International Code of Disease (ICD-10) sesuai dengan arahan World Health Organization (WHO) dan Departemen Kesehatan RI.5,6 Perbedaan tersebut hendak ditelaah menggunakan audit kematian yang digunakan di RS Persahabatan. Sampai sejauh ini, belum ada penelitian yang menilai gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru dan penelitian mengenai penilaian peranan audit kematian pada pasien kanker
subjek
paru juga belum ada sehingga hasil penelitian ini dapat
subjek
menjadi penelitian pendahuluan yang menitikberatkan penilaian gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru serta penilaian peranan audit kematian
subjek
pada pasien kanker paru. METODE Penelitian ini menggunakan studi potong lintang dengan perhitungan jumlah sampel yaitu 92 subjek. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai gambaran penyebab kematian pada pasien kanker paru dan untuk
12
Gambar 1. Alur penelitian.
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
Karakteristik subjek penelitian
Ketidaksesuaian penyebab kematian
Jumlah seluruh subjek penelitian ini sebanyak
Lembar kematian yang sesuai dengan rekam
96 kasus terdiri laki-laki 53 orang (55,2%) lebih banyak
medis adalah sebanyak 43 kasus (44,8%) dan yang
dibanding perempuan yang berjumlah 43 orang
tidak sesuai sebanyak 53 kasus (55,2%). Sementara
(44,8%). Rentang usia subjek penelitian ini yaitu 30-80
itu, SOP yang dijalankan adalah sebanyak 37 kasus
tahun SD ±9,5 tahun. Rerata usia adalah 52,8 tahun,
(38,5%) dan SOP yang tidak dijalankan sebanyak
sedangkan median usia adalah 53 tahun serta dengan
59 kasus (61,5%). Alasan mengapa SOP tidak dija-
kelompok usia terbanyak yakni kelompok usia 51-60
lankan adalah karena keadaan umum pasien, yaitu
tahun sebanyak 26 pasien (33,3%). Sebanyak 54
sebanyak 12 kasus (20,3%), sedangkan karena biaya
subjek (56,3%) memiliki riwayat merokok dan sebanyak 42 subjek (43,7%) memiliki riwayat tidak merokok.
dan administrasi sebanyak 47 kasus (79,6%). Dari
Pembiayaan kesehatan meliputi pembiayaan pribadi
yang dijalankan dengan faktor pembiayaan ternyata
sebesar 18 kasus (18,8%), asuransi 7 kasus (7,3%),
tidak didapatkan hubungan yang bermakna (p=0,48)
dan jamkesmas 71 kasus (73,9%). Penyakit penyerta yang ditemukan adalah
(Tabel 2).
penyakit jantung sebesar 9 kasus (9,3%), diabetes
PEMBAHASAN
hasil uji statistik yang menilai hubungan antara SOP
melitus 5 kasus (5,2%), kelainan neurologi 5 kasus
Selama masa pengamatan, tercatat 96 kasus
(5,2%), dan penyakit ginjal 4 kasus (4,1%). Penyakit
kematian dengan hasil PA yang sudah tegak dan data
penyerta lainya yaitu penyakit paru obstruktif kronik,
rekam medis yang lengkap. Penelusuran rekam medis
kelainan hematologi, dan penyakit hati masing-
yang masih dilakukan secara manual serta tingginya
masing 1 kasus (1,1%). Jenis kanker paru terbanyak
subjek yang tidak memenuhi kriteria inklusi penelitian
adalah kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK), sisanya kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) (Tabel 1).
yaitu sebesar 80 kasus (45,5%) menimbulkan catatan
Penyebab kematian pasien kanker paru Penyebab kematian langsung berdasarkan
tersendiri betapa tata kelola serta pencatatan data rekam medis masih perlu diperbaiki. Tabel 1. Sebaran karakteristik jenis dan stadium tumor serta status penampilan pasien kanker paru. Variabel
N
%
KPKBSK
94
97,9
KPKSK
2
2,1
I-II
0
0
III-IV
96
100 8,3
rekam medis terbanyak adalah efusi pleura masif sebanyak 19 kematian (19,8%), sindrom vena kava superior (SVKS) sebanyak 13 kematian (13,5%) dan obstruksi massa tumor sebanyak 4 kematian (4,1%). Penyebab kematian tidak langsung menurut rekam medis meliputi sepsis sebanyak 44 kematian (45,8%), gagal napas sebanyak 11 kematian (11,5%),
Jenis tumor
Stadium tumor
Status penampilan 0
8
serta DVT dan emboli paru sebanyak 4 kematian
1
8
8,3
(4,2%). Sementara itu, penyebab kematian langsung
2
44
45,8
3
28
29,2
4
8
8,3
berdasarkan audit kematian terbanyak adalah efusi pleura masif sebanyak 48 kematian (50%), SVKS sebanyak 11 kematian (11,5%), dan obstruksi massa tumor sebanyak 7 kematian (7,3%). Penyebab kematian tidak langsung menurut audit kematian, meliputi sepsis sebanyak 16 kematian (16,7%), gagal napas
Modalitas terapi Operasi saja
1
1,1
Kemoterapi saja
37
38,5
Radioterapi saja
5
5,2
Kemoradioterapi
7
7,3
Operasi & kemoradioterapi
1
1,1
sebanyak 11 kematian (11,5%), serta DVT dan emboli
Terapi target
4
4,1
paru sebanyak 2 kematian (2,1%) (Gambar 1).
Tidak diterapi
41
42,7
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
13
Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
paru sebanyak 2 kematian (2,1%). Semua penyebab kematian akibat progresivitas dari kanker paru. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Nichols dkk.7 yang menilai penyebab kematian 100 pasien kanker paru dengan cara otopsi. Penyebab kematian langsung sebanyak 30 kasus (30%), termasuk 26 kasus dengan metastasis luas serta 4 kasus akibat massa tumor yang menyebabkan gagal napas. Penyebab kematian akibat infeksi sebanyak 20 kasus, yaitu akibat pneumonia 12 kasus dan sepsis 12 kasus. Komplikasi akibat metastasis menyebabkan kematian Gambar 1. Penyebab kematian berdasarkan rekam medis dan audit kematian.
langsung, yaitu sebanyak 18 kasus dengan 6 kasus hemoperikardium, 3 kasus metastasis miokardium, dan 3 kasus metastasis ke hati serta 3 kasus metastasis
Tabel 2. Hubungan antara SOP yang dijalankan dengan pembiayaan layanan kesehatan.
Variabel Non Jamkesmas Jamkesmas
Dijalankan n 8 29
% 32 40,8
Tidak dijalankan n % 14 68 42 59,2
ke otak. Penyebab kematian langsung lainnya adalah perdarahan paru sebanyak 12 kasus, emboli paru 12 kasus, dan cedera alveolar difus sebanyak 7 kasus.7
P*
Dari perspektif patofisiologi, gagal napas dapat
0,48
dianggap penyebab kematian langsung pada 38 kasus
*Uji Fisher
Audit kematian dilakukan oleh peneliti untuk setiap kasus. Form audit kematian yang digunakan merupakan form audit kematian yang digunakan sehari-hari di RS Persahabatan. Dalam audit kematian ini, dilakukan penilaian SOP dijalankan atau tidak dijalankan serta menilai faktor apa yang menyebabkan SOP tidak dijalankan.
termasuk emfisema, obstruksi jalan napas, pneumonia, hemoragik, emboli, reseksi, dan cedera paru.8,9 Mekanisme kematian akibat kanker paru dapat terjadi dalam beberapa cara. Massa tumor dapat menyebabkan kematian langsung apabila massa tumor tersebut sangat ekstensif ataupun bermetastasis jauh yang mengakibatkan organ yang terlibat mengalami malfungsi. Massa tumor yang menyebabkan obstruksi bronkus mengakibatkan pneumonia. Akibatnya, pneumonia dapat menyebabkan kematian secara tidak
Berdasarkan rekam medis, penyebab kematian
langsung.1 Kanker paru juga dapat menginvasi dan
meliputi penyebab kematian langsung, yaitu sebanyak
merusak pembuluh darah mengakibatkan perdarahan
37 kematian (38,5%) dan penyebab kematian tidak
yang dapat mengakibatkan kematian akibat hemoptisis
langsung sebanyak 59 kematian (61,5%). Berdasarkan
masif. Kanker paru juga dapat menyebabkan hiper-
audit kematian, penyebab kematian meliputi penyebab
koagulabilitas sehingga dapat terjadi kematian akibat
kematian langsung, yaitu sebanyak 67 kematian
trombosis vena dalam dan emboli paru.2 Sementara
(69,8%) dan penyebab kematian tidak langsung
itu, massa tumor di paru ataupun akibat metastasis
sebanyak 29 kematian (30,2%). Penyebab kematian
ke hati menyebabkan organ paru atau hati menjadi
langsung berdasarkan audit kematian terbanyak adalah
gagal organ mengakibatkan pasien menjadi gagal
efusi pleura masif sebanyak 48 kematian (50%), SVKS
multi-organ.9 Di sisi lain, metastasis massa tumor
sebanyak 11 kematian (11,5%), dan obstruksi massa
metastasis dapat menyebabkan pasien kanker paru
tumor sebanyak 7 kematian (7,3%). Penyebab kema-
menjadi kelaparan secara kronik yang memperburuk
tian tidak langsung menurut audit kematian, meliputi
tampilan status dan daya tahan tubuh pasien. Secara
sepsis sebanyak 16 kematian (16,7%), gagal napas
tidak langsung anoreksia berkontribusi menyebabkan
sebanyak 11 kematian (11,5%), serta DVT dan emboli
kematian pada pasien kanker paru.10
14
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
Penyebab kematian antara rekam medis dengan
ini berkaitan dengan pembiayaan serta dengan
audit kematian dapat saja berbeda. Hal ini dikarenakan
faktor sosial budaya. Perbedaan penyebab kematian
konteks penentuan penyebab kematian ditentukan
menurut ilmu forensik dan secara klinis dituangkan
secara klinis, sedangkan sebagai standar baku emas
dalam surat keterangan kematian. Di dalam surat
penyebab kematian adalah dengan dilakukan autopsi
keterangan kematian tersebut dipaparkan penye-
klinis. Sayangnya, penentuan penyebab kematian
bab kematian dasar, penyebab kematian antara dan
dengan autopsi klinis di Indonesia jumlahnya tidak
penyebab kematian langsung. Penentuan penyebab
banyak. Selama kurun waktu tahun 2012 hanya
kematian berdasarkan klasifikasi ICD-10 yang belum
dilakukan autopsi klinis di Dept. Forensik dan Medikolegal FKUI-RSCM.11 Namun demikian, autopsi forensik bisa menjadi penentu penyebab kematian
sepenuhnya dijalankan serta perbedaan definisi penyebab kematian menurut ilmu forensik dan secara
adanya tanda-tanda pidana sehingga kematian ter-
klinis tentu menimbulkan masalah ketidaksesuaian penentuan penyebab kematian. Faktor inilah yang menjelaskan ketidaksesuaian antara penyebab kema-
sebut wajar akibat suatu penyakit. Definisi penyebab
tian menurut rekam medis dengan audit kematian.
kematian menurut ilmu forensik adalah penyakit atau
Dapat disimpulkan bahwa hal-hal yang menye-
jenis kekerasan yang bertanggung jawab terhadap
babkan kesalahan atau ketidaksesuaian adalah
terjadinya gangguan fisiologis tubuh yang berakibat
pemilihan diagnosis yang salah, yaitu diagnosis yang
terjadinya kematian. Sedangkan penyebab kematian
seharusnya tidak boleh dijadikan sebagai penyebab
secara klinis adalah gangguan patologis yang terjadi
kematian pada sertifikat kematian tetapi dijadikan
ketika temuan autopsi ternyata tidak menunjukkan
12
akibat penyakit yang diderita.
Perbedaan definisi
sebagai penyebab kematian dan kesalahan dalam
penyebab kematian ini menimbulkan masalah secara klinis. Menurut buku panduan penentuan penyebab
menempatkan diagnosis pada sertifikat kematian.
kematian yang diterbitkan oleh Dirjen Pelayanan
yang dapat membantu petugas kesehatan dalam
Medik Depkes RI, petugas coding berperan dalam
menentukan diagnosis penyebab kematian. Hal ini
penentuan penyebab kematian selain memberi kode
dapat mempermudah pengolahan data mortalitas yang
terhadap penyakit dan tindakan. Petugas coding harus
membantu dalam pengambilan keputusan.
Hal ini juga dikarenakan belum terdapat prosedur tetap dalam penentuan diagnosis penyebab kematian
dapat melakukan penentuan diagnosis menurut prinsip umum klasifikasi ICD-10 agar nantinya dapat memberi
KESIMPULAN
kode dengan tepat terhadap suatu diagnosis kematian.6
Penyebab kematian langsung pasien kanker paru
Klasifikasi ICD-10 juga digunakan sebagai dasar
berdasarkan audit kematian adalah efusi pleura masif,
dalam mempersiapkan data statistik kematian seperti
sindrom vena kava superior dan obstruksi massa tumor.
panduan WHO dalam membuat sertifikat kematian
Penyebab kematian tidak langsung pasien kanker paru adalah sepsis, gagal napas, DVT dan emboli paru.
5
sebagai sumber utama data mortalitas.
Sampai
saat ini Depkes RI belum mengatur pola dalam cara pelaporan khusus untuk penyebab kematian. Laporan
DAFTAR PUSTAKA
jumlah pasien meninggal tergabung dalam format
1.
Williamson JP, Phillips MJ, Hillman DR, East-
laporan RL2a tanpa harus menentukan kode diagnosis
wood PR. Managing obstruction of the central
penyebab kematian pasien terkait.13 Rekapitulasi hasil
airways. Intern Med J. 2010;40:399–10.
informasi yang didapat dan diolah dalam form RL2a tidak merinci penyebab kematian pasien. Dalam praktek sehari-hari di Indonesia, penentuan penyebab kematian dilakukan secara klinis. Hal
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
2.
Kuderer NM, Ortel TL, Francis CW. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival. J Clin Oncol. 2009; 27:4902–11.
15
Amira Anwar: Analisis Penyebab Kematian Pasien Kanker Paru
3.
Grose D, Devereux G, Milroy R. Comorbidity in
lung cancer deaths due to bowel necrosis. Gan
lung cancer: important but neglected: a review of the
To Kagaku Ryoho. 2011;38:987–90.
current literature. Clin Lung Cancer. 2011;12:207–11. 4.
5.
6.
7.
8.
Miyaaki H, Ichikawa T, Taura N, Yanashima M, Arai
Tammemagi CM, Neslund-Dudas C, Simoff C,
H, Obata Y, et al. Diffuse liver metastasis of small
Kvale P. Impact of comorbidity on lung cancer
cell lung cancer causing marked hepatomegaly
survival. Int J Cancer. 2013;103:792– 802.
and fulminant hepatic failure. Intern Med. 2010;
World Health Organization. Mortality: guidelines
49:1383–6.
for certification and rules for coding. International
10. Kitamura Y, Shimizu K, Nagahama M, Sugini k,
Statistical Classification of Diseases and Health
Ozaki O, Mimura T, et al. Immediate causes of
Related Problems-Tenth Revision Volume 2: Ins-
death in thyroid carcinoma: clinicopathological
truction Manual. Volume 2 Geneva: World Health
analysis of 161 fatal cases. J Clin Endocrinol
Organization; 1993. p. 30-65.
Metab. 1999;84:4043–9.
Departemen Kesehatan RI. Buku panduan pe-
11. Lundberg GD. Low-tech autopsies in the era of
nentuan kode penyebab kematian menurut ICD-
high-tech medicine: Continued value for quality
10. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
assurance and patient safety. JAMA. 1998;
Depkes RI; 2008. p. 19-109.
280:1273-4.
Nichols L, Saunders R, Knollmann FD. Causes
12. Departemen Kesehatan RI. Pengelolaan rekam
of death of patients with lung cancer. Arch Pathol
medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta:
Lab Med. 2012;136:1552–7.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes
Ogata R, Tanio Y, J Takashima, T Arizumi, R Takada,
RI;1997. p. 6-7.
Y tabat,et al. Retrospective analysis of immediate cause of death in lung cancer-two case reports of
16
9.
13. PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/ 2008. Pengelolaan rekam medis. Jakarta. 2008.
J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014
