Trombosis Vena Dalam pada Pasien Kanker Paru Berdasar Kriteria Wells. Deep Vein Trombosis among Lung Cancer Patients Using Wells Score

Fadhlia Majidiah: Trombosis Vena Dalam pada Pasien Kanker Paru Berdasar Kriteria Wells

Trombosis Vena Dalam pada Pasien Kanker Paru Berdasar Kriteria Wells Fadhlia Majidiah, Elisna Sjahruddin, Sita Laksmi Andarini Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan Jakarta

Abstrak Latar belakang: Trombosis vena dalam merupakan komplikasi tersering yang dijumpai pada keganasan. Insiden trombosis vena dalam pada kanker paru sangat tinggi. Saat ini belum ada data di Indonesia sehingga hasil penelitian ini dapat menjadi penelitian pendahuluan yang menitikberatkan pada trombosis vena dalam pada kanker paru. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai proporsi trombosis vena dalam menggunakan kriteria klinis yaitu skor Wells pada pasien kanker paru yang dirawat di RS Persahabatan. Metode: Desain penelitian ini menggunakan metode potong lintang. Subjek adalah pasien kanker paru yang dirawat sejak September 2012 hingga Februari 2013. Pemeriksaan fungsi hemostasis seperti PT, APTT, dan D-dimer tetap dilakukan bersama dengan penggunaan kriteria klinis skor Wells. Diagnosis trombosis vena dalam ditentukan apabila skor Wells tinggi. Hasil: Subjek terbanyak adalah laki-laki (69,2%) dengan kelompok usia terbanyak yaitu kelompok usia 51-60 tahun (33,3%). Jenis histopatologi yang terbanyak ditemukan adalah jenis adenokarsinoma (57,7%). Hampir sebagian besar pasien yaitu 64 pasien (82,1%) memiliki D-dimer >500 dan hanya 14 pasien (17,9%) dengan D-dimer normal. Penelitian ini mengungkapkan proporsi trombosis vena dalam menggunakan skor Wells adalah 23,1%. Faktor-faktor seperti jenis kelamin, usia, riwayat merokok, jenis tumor, stadium tumor, status penampilan, serta fungsi hemostasis tidak berpengaruh terhadap trombosis vena dalam namun nilai D-dimer >500 berpengaruh terhadap trombosis vena dalam. Kesimpulan: Proporsi trombosis vena dalam pada pasien kanker paru di RS Persahabatan sekitar 23,1%. Skor Wells mempunyai peran penting dalam menentukan trombosis vena pada pasien kanker paru. (J Respir Indo. 2014; 34: 1-10) Kata kunci: trombosis vena dalam, kanker paru, skor Wells.

Deep Vein Trombosis among Lung Cancer Patients Using Wells Score Abstract Background: Deep vein trombosis (DVT) is a common complication in malignancy. Its incidence in lung cancer is much higher than in general population. Since there were no data about DVT in lung cancer and there were no similar study conducted in Indonesia. The objective of this study is to find deep vein trombosis proportion among lung cancer patients determined by clinical criteria such as (Wells score) in Persahabatan Hospital. Methods: The study design is a cross-sectional method. The lung cancer patients who were hospitalized within September 2012 to Februari 2013 were enrolled Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thrombin Time (APTT), and D-dimer were assessed along with clinical Wells score criteria. Deep vein trombosis among the patients is determined by severe Wells score. Results: Subjects in this study were mostly male (69,2%) with predominant age group of 51-60 years old (33,3%). Predominant histopathologic sub type was adenocarcinoma (57,7%). Sixty four patients (82,1%) had D-dimer >500 and only 14 patients (17,9%) with normal D-dimer. Deep vein trombosis proportion is 23,1% using Wells score. Clinical characteristics such as sex, age, smoking history, tumor cell type, tumor staging, performance status and hemostasis function does not have correlation with DVT, however score of D-dimer >500 have correlation with DVT. Conclusion: The DVT proportion among lung cancer patients in Persahabatan Hospital is approximately 23,1%. This study revealed that the simple and practical application of Wells score in determining DVT have valueable role. (J Respir Indo. 2014; 34: 1-10) Key words: deep vein trombosis, lung cancer, Wells score.

Korespondensi: dr. Fadhlia Majidiah Sp.P Email: [email protected]; Hp: 081218108162

J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014

1


PENDAHULUAN Trombosis vena dalam merupakan pembentukan bekuan darah atau trombus akibat reaksi inflamasi pada dinding pembuluh darah vena. Vena tidak mempunyai lapisan otot sehingga yang membuat darah kembali ke jantung adalah kerja otot tubuh yang menekan atau memeras vena ketika berkontraksi pada aktivitas normal.1,2 Insiden trombosis vena dalam pada kanker paru mencapai 100 kali lipat bila dibandingkan dengan populasi umum.3,4 Salah satu metode diagnostik yang umum digunakan di seluruh dunia adalah menggunakan kriteria klinis, yaitu dengan skor Wells ataupun menggunakan beberapa modalitas diagnostik tertentu, seperti penggunaan nilai D-dimer >500 untuk membantu menyingkirkan trombosis vena dalam. Sebagai pemeriksaan baku emas diagnosis trombosis vena dalam adalah dengan menggunakan ultrasonografi Doppler. Namun pemeriksaan ini cukup mahal dan membutuhkan ahli radiologi.5-8 Penelitian ini belum pernah dilakukan di Rumah Sakit (RS) Persahabatan sebelumnya sehingga belum ada data mengenai kejadian trombosis vena dalam pada pasien kanker paru dan pula belum terdapatnya alur diagnosis yang tepat dan mudah untuk trombosis vena dalam pada pasien kanker paru baik menggunakan

penilaian kriteria klinis menggunakan skor Wells. Pada pasien dengan skor Wells yang tinggi maka tindakan selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi Doppler sebagai pemeriksaan konfirmasi lanjutan. Selanjutnya dilakukan analisis data dengan menggunakan SPSS. Kriteria inklusi adalah laki-laki dan perempuan dewasa (≥ 14 tahun) yang telah didiagnosis kanker paru. Pasien kanker paru primer yang melakukan rawat jalan di poli onkologi paru dan rawat inap di bangsal paru RS Persahabatan. Kriteria eksklusi adalah pasien kanker paru yang disertai dengan penyakit infeksi. Pasien yang tidak setuju mengikuti penelitian setelah dijelaskan secara lengkap mengenai tujuan dan prosedur penelitian. HASIL Populasi penelitian yang didapat dalam rentang waktu September 2012 hingga Februari 2013 adalah 147 subjek. Terdapat 37 subjek dengan penyakit penyerta infeksi dan 32 subjek dengan sediaan histopatologi yang belum tegak, maka subjek-subjek tersebut disingkirkan sehingga hanya didapatkan 78 pasien kanker paru. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fungsi hemostasis dan kriteria klinis menggunakan

krtiteria klinis Wells, pemeriksaan hemostasis maupun pemeriksaan ultrasonografi Doppler. Penelitian bertujuan

skor Wells. Sebanyak 18 subjek dengan skor Wells

untuk mengetahui proporsi trombosis vena dalam

sehingga didapatkan trombosis vena dalam berdasar ultrasonografi Doppler sebanyak 16 subjek.

berdasarkan kriteria klinis Wells pada pasien kanker paru yang datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan. Tujuan lain penelitian ini adalah menilai asosiasi fungsi hemostasis pada pasien kanker paru dengan trombosis vena dalam. METODE Penelitian proporsi trombosis vena dalam pada pasien kanker paru ini menggunakan studi potong lintang dengan cara memeriksa pasien kanker paru yang dirawat di RS Persahabatan. Dilakukan prosedur

tinggi dilakukan pemeriksaan ultrasonografi Doppler

Karakteristik demografi subjek dengan kanker paru Jumlah subjek penelitian ini sebanyak 78 yang terdiri atas laki-laki 54 subjek (69,2%) lebih banyak dibanding perempuan yang berjumlah 24 subjek (30,8%). Rentang usia subjek penelitian ini yaitu 3079 tahun dengan rerata usia adalah 52,2 tahun serta dengan kelompok usia terbanyak yaitu kelompok usia 51-60 tahun sebanyak 26 pasien (33,3%). Sebagian

tindakan diagnosis. Data mengenai karakteristik subjek kanker paru dan jenis tumor, stadium tumor, serta status penampilan berdasarkan Eastern Cooperative

besar pasien datang dengan keluhan utama sesak

Oncology Group (ECOG) dicatat. Sejalan dengan

kronik 6 pasien (7,7%), serta keluhan lain sebanyak 8

itu dilakukan pemeriksaan fungsi hemostasis dan

pasien (10,3%). Pasien dengan riwayat tidak merokok

2

napas, yaitu sebanyak 48 pasien (61,5%), disusul nyeri dada 9 pasien (11,5%), batuk darah 7 pasien (9%), batuk



ditemukan sebanyak 21 pasien (26,9%) dan dengan riwayat merokok sebanyak 57 pasien (73,1%) dengan

Tabel 1. Sebaran karakteristik jenis dan stadium tumor serta status penampilan pasien kanker paru.

indeks Brinkman ringan sebanyak 7 pasien (9%), indeks Brinkman sedang sebanyak 38 pasien (48,7%), serta indeks Brinkman tinggi sebanyak 12 pasien (15,4%). Kasus kanker paru dengan jenis kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sebanyak 73 pasien (93,6%) dan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) sebanyak 5 pasien (6,4%). Sementara itu, sub jenis histopatologi pada kelompok KPKBSK terbanyak adalah adenokarsinoma sebesar 57,7% (45 pasien). Hampir sebagian besar pasien yaitu, sebanyak 60 pasien (67,9%), kelompok KPKBSK datang dengan stadium IV dan semua pasien kelompok KPKSK datang dengan stadium lanjut. Status penampilan berdasarkan WHO

Variabel Jenis tumor KPKBSK KPKSK Histopatologi sub jenis Adenokarsinoma Karsinoma sel skuamosa Karsinoma sel besar KPKBSK Karsinoid atipik Karsinoma neuroendokrin Karsinoma sel kecil Stadium tumor I II III IV Luas* Status penampilan

N

%

73 5

93,6 6,4

45 20 3 2 2 1 5

57,7 25,6 3,8 2,6 2,6 1,3 6,4

1 0 12 60 5

1,3 0 15,4 76,9 6,4

yang terbanyak pada pasien kanker paru adalah status

1 2

20 46

25,6 59

penampilan 2 sebanyak 46 pasien (59%) (Tabel 1).

3

11 1

14,1 1,3

Dilakukan analisis yang menilai asosiasi antara variabel demografi subjek dengan jenis kanker paru

4 *stadium luas untuk jenis KPKSK

didapatkan jenis kelamin laki – laki dengan jenis tumor KPKBSK sebanyak 49 orang (62,8%) dan

Proporsi trombosis vena dalam berdasar kriteria

perempuan sebanyak 24 orang (30,7%). Sementara

Wells

itu, laki – laki dengan jenis tumor KPKSK sebanyak

Dalam penelitian ini didapatkan pasien dengan

5 orang (6,4%) dan tidak satupun jenis kelamin

skor Wells tinggi sejumlah 18 pasien. Sehingga proporsi

perempuan dengan KPKSK. Setelah dilakukan

trombosis vena dalam menggunakan skor Wells adalah

analisis, tidak didapatkan asosiasi yang bermakna

18/78 (23,1%). Pasien dengan kriteria Wells tinggi

antara variabel yang diperiksa. Hasil sub analisis

mempunyai kecurigaan terjadinya trombosis vena dalam

antara keluhan dengan jenis tumor didapatkan pada

untuk itu dilakukan pemeriksaan ultrasonofrafi Doppler

KPKBSK 47 orang (60,2%) mengalami keluhan sesak

sebagai baku emas. Pasien dengan skor Wells sedang

dan 26 orang (33,3%) yang mengalami keluhan selain

didapatkan sebanyak 51 pasien (65,4%) dan skor Wells

sesak. Pada jenis KPKSK didapatkan 1 orang (1,3%)

rendah sebanyak 9 pasien (11,5%). Dari 18 pasien

yang mengalami keluhan sesak dan 4 orang (5,1%) yang mengalami keluhan selain sesak. Dihubungkan pula antara stadium tumor dengan keluhan sesak didapatkan pasien yang datang dengan stadium awal tidak ada yang datang dengan keluhan sesak, melainkan dengan keluhan selain sesak sebanyak 1 orang (1,3%). Pasien yang datang pada stadium lanjut didapatkan sebanyak 48 orang (61,5%) yang datang dengan keluhan sesak dan 29 orang (37,2%) yang

dengan skor Wells tinggi ini dilakukan pemeriksaan ultrasonografi Doppler dan didapatkan pasien yang mengalami trombosis vena dalam sejumlah 16 orang (88,9%) sedangkan yang tidak mengalami trombosis vena dalam sebanyak 2 (11,1%). Karakteristik fungsi hemostasis pada pasien kanker paru

datang dengan keluhan selain sesak. Hasil perhitungan

Pemeriksaan fungsi hemostasis yang dilaku-

menggunakan uji statistik tidak terdapat asosiasi antar

kan yaitu prothrombin time (PT), activated partial

variabel.

thrombin time (APT), fibrinogen, dan D-dimer (Tabel


3


2). Semua pasien (100%) memiliki PT yang normal,

Nilai rerata D-dimer pada kriteria Wells ren-

tetapi hanya terdapat 1 pasien (1,3%) dengan APTT

dah yaitu 905,40mg/dL dengan median 850mg/dL.

yang memanjang. Sebagian besar pasien 64,1%

Rerata D-dimer pada kriteria Wells sedang yaitu

(50 pasien) memiliki fibrinogen normal, 16,7% (13

1869,65mg/dL dan nilai median 1850mg/dL. Rerata

pasien) dengan fibrinogen yang rendah, dan 19,2%

D-dimer pada kriteria Wells tinggi yaitu 2680,67mg/

(15 pasien) dengan fibrinogen yang tinggi. Sementara

dL dengan nilai median 3050mg/dL (Gambar 1).

itu, hampir sebagian besar pasien, yaitu 64 pasien (82,1%) memiliki D-dimer >500 dan hanya 14 pasien

Hubungan antara karakteristik klinis dengan

(17,9%) dengan D-dimer normal. Gambaran deskriptif

trombosis vena dalam

fungsi hemostasis pada pasien kanker paru dapat dilihat pada tabel 2. Dilakukan analisis untuk menilai perbedaan rerata antara fungsi hemostasis dengan kategori Wells (Tabel 3). Hasil perhitungan menggunakan uji statistik, terdapat perbedaan rerata yang bermakna antara variabel D-dimer dengan kriteria Wells rendah-sedang, dan tinggi. Dilakukan pula uji statistik antara variabel lain, seperti stadium tumor dan jenis tumor dengan fungsi hemostasis, tetapi didapatkan perbedaan rerata yang tidak bermakna. Pada diagram boxplot menunjukkan nilai rerata dan median D-dimer pada jenis tumor adenokarsinoma serta selain adenokarsinoma. Didapatkan nilai rerata D-dimer yaitu 1717,84mg/dL dengan

Dalam penelitian ini dilakukan analisis untuk menilai hubungan antara variabel subjek kanker paru dengan trombosis vena dalam yang ditegakkan dengan menggunakan kriteria Wells. Analisis menemukan jenis kelamin, usia, riwayat merokok, jenis tumor, stadium tumor, tampilan status, serta fungsi hemostasis tidak mempunyai hubungan yang bermakna terhadap trombosis vena dalam. Sementara itu, nilai D-dimer >500 mempunyai hubungan yang bermakna terhadap trombosis vena dalam (Tabel 4). PEMBAHASAN Karakteristik demografi subjek dengan kanker paru

nilai median 1400mg/dL. Sementara itu, pada tumor

Kelompok subjek laki-laki yang ditemukan

selain adenokarsinoma didapatkan nilai rerata D-dimer

pada penelitian ini lebih besar dibandingkan dengan

adalah 2168,36mg/dL dan nilai median 2300mg/dL

kelompok perempuan. Didapatkan subjek laki-laki

(Gambar 1). Diagram boxplot nilai rerata dan median

sebanyak 54 orang (69,2%) dan perempuan sebanyak

D-Dimer pada jenis tumor menunjuk pada stadium

24 orang (30,8%). Hal ini sesuai dengan kenyataan

awal, yaitu 320mg/dL sedangkan pada stadium lanjut

bahwa kanker paru lebih banyak ditemukan pada

didapatkan nilai rerata sebesar 1928,26mg/dL serta nilai

laki-laki daripada perempuan. Penelitian epidemiologi

mediannya sebesar 1400mg/dL (Gambar 1).

secara global menunjukkan bahwa kanker paru

Tabel 2. Gambaran deskriptif fungsi hemostasis pada pasien kanker paru.

lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan

Minimum Maksimum Median Rerata

PT 9,8 19,9 12,05 12,29

APTT 17,9 90,3 37,25 37,95

Fibrinogen 99 496 312 304,44

D-dimer 133 4000 1400 1908

Tabel 3. Hubungan antara fungsi hemostasis pasien kanker paru dengan kriteria Wells.

Variabel Kriteria Wells

PT*

APTT”

P Fibrinogen*

0,130

0,126

0,712

* Uji Mann Whitney **Uji T

4

perempuan dengan perbandingan 3:1.9 Hal ini dikaitkan dengan kebiasaan merokok pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan sesuai dengan prevalensi perokok di Indonesia, yaitu >60%.10 Semua pasien laki-laki pada penelitian ini, yaitu sebanyak 54 orang (69,2%) adalah perokok. Sementara itu apabila dipilah kembali maka perempuan yang merokok hanya 3 orang (3,9%). Hasil penelitian ini tidak

D-dimer*

berbeda jauh dengan laporan Global Adult Tobacco

0,010

Survey (GATS) 2011 di Indonesia yang melaporkan prevalensi merokok laki-laki sebesar 67,4% dan J Respir Indo Vol. 34 No. 1 Januari 2014


4000

3000

3000

Ddimer

Ddimer

4000

2000

2000

1000

1000

0

0

(c) (C) 4000

Ddimer

3000

2000

1000

0

Ringan

Sedang Kategori Wells

Berat

Gambar 1. Diagram boxplot antara jenis tumor dengan D-dimer (a), stadium tumor dengan D-dimer (b), dan kriteria Wells dengan D-dimer (c).

perempuan 4,5%.11 Pada penelitian ini didapatkan

batuk darah 7 pasien (9%), batuk kronik 6 pasien

Hasil ini kurang lebih sama dengan hasil penelitian Ellis PM dan Vandermeer R13 menunjukkan keluhan terbanyak adalah batuk 21 (40%) orang, sesak napas 20 (40%) orang, nyeri dada 12 (23%) orang, batuk darah 11 (21%) orang, serta keluhan lain sisanya.13 Quast dan Williams14 melakukan tinjauan pustaka yang menilai keluhan sesak pada kanker paru dan ditemui ternyata keluhan sesak merupakan keluhan terbanyak yang dijumpai. Selain itu, dilaporkan juga jumlah keluhan sesak napas sama banyaknya dengan keluhan nyeri. Keluhan sesak napas yang muncul berkaitan dengan perjalanan penyakit. Seiring dengan tumor yang semakin membesar akan menyebabkan gangguan fungsi paru dan menimbulkan manifestasi

(7,7%) serta keluhan lain sebanyak 8 pasien (10,3%).

sesak napas.14

rentang usia pasien ini berkisar antara 30-79 tahun dengan rerata usia 52,2 tahun. Kelompok usia 41-60 tahun merupakan kelompok usia terbanyak dengan jumlah pasien sebanyak 46 pasien (58,9%). Secara umum jumlah pasien kanker paru berdasarkan kelompok umur menunjukkan kelompok umur produktif lebih tinggi hal ini sesuai bahwa pasien yang terkena kanker paru berumur di atas 40 tahun.11,12 Subjek dengan kanker paru yang datang dengan keluhan utama terbanyak adalah sesak napas yaitu 48 pasien (61,5%), nyeri dada 9 pasien (11,5%),


5


Sebanyak 60 pasien (76,9%) kelompok KPK-

Tabel 4. Karakteristik klinis dan trombosis vena dalam. Karakteristik Rerata usia (tahun) Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Riw. Merokok Ya Tidak Jenis tumor KPKBSK KPKSK Sub jenis tumor Adenokarsinoma Non Adenokarsinoma Stadium I & II III & IV Status penampilan 1&2 3&4 APTT Meningkat Menurun-Normal Fibrinogen Meningkat Menurun-Normal D dimer Normal >500 a

BSK datang dengan stadium IV dan semua pasien

Trombosis vena dalam (+) (n=18) 53,44

Trombosis vena dalam (-) (n=60) 51,82

12 6

42 18

0,788b

13 5

44 16

1,00c

17 1

57 3

1,00

9 9

36 24

0,451b

0 18

1 59

1,00

14 4

52 8

0,457c

0 18

1 59

1,00c

5 13

10 50

0,318c

0 18

14 46

0,031c

p

kelompok KPKSK datang dengan stadium luas.

0,579

a

Di Amerika Serikat saja, hanya sekitar 16% kasus kanker paru yang didiagnosis pada saat stadium awal. Hal ini karena pada stadium awal kanker paru biasanya tidak dijumpai keluhan. Seringkali keluhan sudah dijumpai, tetapi keluhan tersebut tidak spesifik.17 Sebagian besar pasien datang

c

dengan tampilan status yang memenuhi persyaratan kemoterapi, yaitu tampilan status 1 sebanyak 20 pasien (25,6%) dan tampilan status 2 sebanyak 46 pasien (59%). Pasien dengan tampilan status

c

yang tidak memenuhi persyaratan kemoterapi, yaitu tampilan status 3 sebanyak 11 pasien (14,1%) dan tampilan status 4 sebanyak 1 pasien (1,3%). Pada penelitian serupa yang dilakukan Komurcuoglu dkk.18, menemukan pasien kanker paru yang datang dengan tampilan status 0 sebanyak 32%, tampilan status 1 sebanyak 42%, dan tampilan status 2 sebanyak 26%. Tampilan status yang dijumpai pada pasien kanker paru bisa saja berbeda-beda tergantung keadaan saat masuk rawat inap.18

T test bChi-square cFisher

Proporsi trombosis vena dalam berdasar kriteria Data RS Persahabatan secara konsisten

Wells

menunjukkan bahwa jumlah pasien dengan jenis

Proporsi trombosis vena dalam pada penelitian

adenokarsinoma selalu dominan. Penelitian di

ini adalah 23,1% dengan menggunakan kriteria Wells.

RS Persahabatan dari tahun 2000 hingga 2007

Penelitian Laviten dkk.19 yang menunjukkan insiden

mendapatkan 1253 pasien kanker paru dengan 1227

trombosis vena dalam sebesar 21%.19 Pemeriksaan

(97,7%) adalah KPKBSK dan 760 pasien (61,9%) jenis

baku emas dengan ultrasonografi Doppler membantu

adenokarsinoma.15 Hasil penelitian ini mendapatkan

memastikan diagnosis trombosis vena dalam sebanyak

73 pasien (93,6%) dengan KPKBSK dan 5 pasien (6,4%) dengan KPKSK. Sub jenis terbanyak adalah adenokarsinoma yang ditemukan pada 45 pasien (57,7%). Secara global KPKBSK sekitar 85% hingga 90%. Pada penelitian epidemiologi di Amerika Serikat dan Eropa serta secara global, menunjukkan jenis adenokarsinoma semakin banyak ditemukan dan merupakan jenis kanker paru terbanyak. Di Amerika Serikat, sub jenis adenokarsinoma mencapai 38%.

16 pasien (88,9%) dari 18 pasien yang ditegakkan dengan kriteria Wells. Penelitian ini menunjukkan bahwa kriteria Wells mempunyai peranan yang baik dalam menegakkan trombosis vena dalam karena sederhana dan mudah dilakukan sehingga dapat dipertimbangkan sebagai sarana dalam mendiagnosis trombosis vena dalam.5,20 Anderson dkk.21 melaporkan pada penelitiannya,

Di Jepang mencapai 69% sedangkan sub jenis

pasien dengan kriteria Wells tinggi didapatkan sebanyak

karsinoma sel skuamosa mencapai 25-30% secara

18,7%, sedang sebanyak 39,8%, dan rendah sebanyak

global.16

41,5% pada awal kedatangan di unit gawat darurat.

6



Pada

penelitiannya

tersebut

dikatakan

bahwa

klinis yang berbeda lebih berguna daripada dengan

terdapat kerjasama yang baik antara dua modalitas

menggunakan titik potong tunggal 0,5μg/ml dalam

pemeriksaan yang dapat mengurangi penggunaan

mengesampingkan trombosis vena dalam.25

sarana radiografi juga biaya dalam tatalaksana trom-

Dalam penelitian ini dilakukan analisis yang

bosis vena dalam. Pada penelitian tersebut diper-

menilai perbedaan rerata antara fungsi hemosta-

lihatkan penggunaan modalitas diagnostik klinis yang sederhana juga dikatakan bahwa hasil D-dimer yang

sis dengan kategori Wells dan didapatkan perbedaan yang bermakna antara kriteria Wells dengan

negatif memiliki nilai prediksi hingga 95% dalam

D-dimer. Pada pasien dengan kecurigaan trombosis

mengeksklusi diagnosis trombosis vena dalam.21 Pada

vena dalam berdasarkan kriteria klinis pemeriksaan

penelitian ini, kriteria Wells tinggi didapatkan sebanyak

D-dimer memiliki sensitivitas yang baik namun spe-

23,1%, sedang 65,4%, dan rendah 11,5%. Goodacre

sifisitasnya rendah.6,24,25 Penelitian metaanalisis ini

dkk.22 mengatakan bahwa kriteria Wells menyediakan

didapatkan bahwa pasien dengan keganasan atau

cara yang konsisten dan reproducible dalam membagi

kriteria klinis yang tinggi spesifisitas D-dimer bernilai

resiko trombosis vena dalam menjadi tinggi, sedang,

rendah sehingga dapat dikatakan bahwa kegunaan

rendah, serta telah divalidasi dalam berbagai macam

pemeriksaan D-dimer adalah untuk mengesampingkan

bentuk sehingga dapat memberikan informasi yang

pasien yang dicurigai trombosis vena dalam dengan

berguna dalam menentukan uji diagnosis selanjutnya.22

Fungsi hemostasis yang diperiksa dalam pene-

hasil kriteria Wells yang rendah.22 Serupa dengan yang ditemukan oleh Anderson dkk.21 bahwa diantara pasien yang dicurigai trombosis vena dalam dengan hasil kriteria Wells yang rendah dan sedang hasil pemeriksaan D-dimer yang normal dapat mengeksklu-

litian ini meliputi PT, APTT, fibrinogen, dan D-dimer.

si trombosis vena dalam sehingga tidak diperlukan

Johnson dkk.23 melaporkan tidak ada perbedaan fung-

pemeriksaan ultrasonografi Doppler.21

Karakteristik fungsi hemostasis pada pasien kanker paru

si hemostasis antara pasien dengan trombosis vena dalam dengan kelompok kontrol, kecuali tingkat fibrinogen yang lebih rendah ditemukan pada kelompok pasien

Hubungan antara karakteristik kanker paru dengan trombosis vena dalam

kanker dengan trombosis vena dalam dibandingkan

Dalam penelitian ini dilakukan analisis untuk

dengan kelompok kontrol. Namun, subjek dalam pene-

menilai hubungan antara variabel subjek dengan trom-

litian ini merupakan pasien kanker yang sudah stadi-

bosis vena dalam yang ditegakkan dengan meng-

um terminal sehingga tidak mencerminkan populasi pasien kanker secara umum. Selain itu, hasil yang

gunakan kriteria Wells. Dari tabel yang disajikan terlihat

didapatkan bisa jadi bias karena berkaitan dengan

jenis tumor, stadium tumor, tampilan status, serta fungsi

antikoagulan yang diberikan.23 Sementara itu, se-

hemostasis tidak berpengaruh terhadap trombosis vena

banyak 14 pasien (17,9%) dengan D-dimer normal sementara itu sebanyak 64 pasien (82,1%) dengan

dalam. Keluhan sesak tidak berhubungan dengan

D-dimer >500. Hasil ini sejalan dengan penelitian

walaupun pasien kanker paru tidak ada keluhan, tetapi

Komurcouglu dkk.18 serta Altiay dkk.24 yang mene-

tetap harus dicari kemungkinan trombosis vena dalam.

mukan tingkat D-dimer pada pasien kanker paru leb-

Sedangkan nilai D-dimer >500 berpengaruh terhadap

ih tinggi dibandingkan dengan kontrol.18,24 Yamaki25

trombosis vena dalam.

jenis kelamin, usia, riwayat merokok, keluhan sesak,

terjadinya trombosis vena dalam. Dengan kata lain,

pada penelitiannya menyatakan bahwa hasil proba-

Dalam penelitian ini dilakukan analisis hubu-

bilitas yang rendah dengan nilai D-dimer yang spe-

ngan antara kelompok KPKBSK dan KPKSK, serta

sifik dapat mengesampingkan diagnosis trombosis

sub jenis adenokarsinoma dan bukan adenokarsinoma

vena dalam. Pada penelitian tersebut disimpulkan

dengan trombosis vena dalam. Namun, dari penelitian

perbedaan nilai D-dimer pada hasil skor probabilitas

ini tidak didapatkan hubungan yang bermakna. Walau-


7


pun demikian dari beberapa penelitian di luar negeri

tingkat D-dimer dengan stadium tumor. Hasil penelitian

termasuk yang didapat dengan cara otopsi terdapat

tidak menunjukkan asosiasi antara D-dimer dengan

asosiasi antara kanker paru, kanker pankreas, kanker

stadium karena D-dimer sebagai deposit fibrin tidak

lambung, serta kanker yang belum diketahui primernya,

mencerminkan tingkat penyebaran tumor walaupun

tetapi dengan jenis adenokarsinoma dengan tingkat

dalam proses penyebaran tumor melibatkan proses

insidens trombosis. Hal ini menimbulkan panda-

fibrinolisis. Karena pada proses penyebaran tumor tidak

ngan bahwa kanker yang dapat memproduksi mucin

hanya melibatkan proses fibrinolisis saja, tetapi meli-

merupakan faktor yang mempengaruhi insidens trom-

batkan proses lain seperti angiogenesis serta sistem

bosis vena dalam. Blom dkk. menunjukkan terdapat

imunitas non spesifik sehingga tingkat D-dimer bisa

hubungan antara jenis adenokarinoma dengan pening-

tidak berhubungan proses penyebaran tumor.27

26

katan insidens trombosis vena dalam.26 Hasil penelitian ini tidak menunjukkan bukti yang mendukung jenis

Keterbatasan Penelitian

adenokarsinoma merupakan faktor yang berperan

Keterbatasan penelitian ini adalah kriteria Wells

dalam peningkatan trombosis vena dalam. Menurut

dan D-dimer tidak dilakukan uji diagnostik dengan

penelitian Tesselar dkk. , peningkatan trombosis vena

pemeriksaan ultrasonografi Doppler sebagai pem-

dalam tidak hanya berhubungan dengan jenis adeno-

banding. Bila dapat dilakukan uji diagnostik maka

karsinoma saja, tetapi berhubungan dengan metastasis,

tentu nilai sensitivitas dan spesifisitas kedua modalitas

tindakan pneumonektomi, serta pemberian terapi anti

tersebut dapat diketahui dan tentu menjadi informasi

VEGF. Hal ini membuktikan penyebab trombosis vena

yang sangat berharga sekali. Sementara itu, apabila

dalam bukan hanya tergantung oleh jenis sel tumor saja.4

semua pasien ditindak lanjuti hingga pasien meninggal

Sementara itu, variabel usia, riwayat merokok, stadium

dunia maka akan dapat dinilai hubungan variabel

23

tumor, tampilan status, serta fungsi hemostasis tidak berhubungan dengan trombosis vena dalam. Sampai sejauh ini belum ada penelitian berhasil menunjukkan faktor koagulasi pada pasien kanker merupakan faktor prediktif terjadinya trombosis vena dalam.23 Hasil perhitungan menggunakan uji statistik terdapat hubungan yang bermakna antara variabel D-dimer dengan kategori Wells. Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian di luar negeri yang menunjukkan terdapat asosiasi antara D-dimer dengan kategori Wells. Hasil penelitian Komurcouglu dkk.19 menunjukkan tingkat D-dimer pada pasien kanker paru lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol. Pada penelitian mereka menunjukkan tidak ada hubungan antara D-dimer dengan jenis tumor serta tampilan status tetapi pada penelitian mereka menunjukkan

D-dimer dengan tingkat ketahanan hidup pasien kanker paru yang mengalami trombosis vena dalam dan yang tidak mengalami trombosis vena dalam. Keterbatasanketerbatasan penelitian ini dapat menjadi masukan untuk peneltian selanjutnya di bidang yang sama. KESIMPULAN Proporsi trombosis vena dalam pada penelitian ini adalah 18/78 (23,1%) dengan menggunakan kriteria Wells. Terdapat perbedaan rerata yang bermakna antara kriteria Wells rendah-sedang dan kriteria Wells tinggi dengan D-dimer. Terdapat hubungan D-dimer dengan trombosis vena dalam. DAFTAR PUSTAKA

terdapat perbedaan tingkat D-dimer dengan stadium

1. Tambunan KL. Patogenesis trombosis. In : Sudoyo

II dan stadium IV.19 Sedangkan pada penelitian kami

AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadribata M, Setiati S,

tidak didapatkan hubungan antara tingkat D-dimer

eds. Buku Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta:

dengan stadium. Hal ini berkaitan dengan aktivasi sis-

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

tem hemostatik yang berhubungan dengan penyebaran

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

tumor sehingga dilaporkan terdapat hubungan antara

2007. p. 755-8.

8



2. Ramzi DW, Leeper KH.

3.

DVT and pulmonary

16. Susan S. Devesa SS, Bray F, Vizcaino AP, Parkin

embolism: treatment and prevention. American

DM. International lung cancer trends by histologic

Family Physician. 2004;69:2841-8.

type: male:female differences diminishing and

Lee AYY, Levine MN. Venous thromboembolism and

adenocarcinoma rates rising. Int J Cancer. 2005;

cancer: risks and outcome. Circ. 2003;107:17-21.

117:294–9.

4. Tesselaar M, Osanto S. Risk venous throm-

17. Maruyama R, Yoshino I, Yohena T, Uehara T,

boembolism in lung cancer. Curr Opin Pulm Med.

Kanematsu T, Kitajima M, et al. Lung cancer in

2007;13:362-7.

patients younger than 40 years of age. J Surg

5. Wells PS. Diagnostic management strategies in

Oncol. 2001;77(3):208–12.

patiens with suspected deep vein thrombosis.

18. Komurcuoglu B, Ulusoy S, Gayaf M, Guler A, Ozde

In:Van Beek EJR, Renold H, eds. Deep vein

E. Prognostic value of plasma D-dimer levels in

thrombosis and pulmonary embolism. Philadelphia:

lung carcinoma. Tumor. 2011;97:743-8.

Wiley & Sons; 2009. p. 317-28.

19. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, Tahsildar HI,

6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M,

Sivinski LD, Beyth R, et al. Rates of initial and

Kearon C, Dreyer J et al. Evaluation of D-dimer in

recurrent thromboembolic disease among patients

the diagnosis of suspected deep vein thrombosis.

with malignancy versus those without malignancy.

N Engl J Med. 2003;349:1227-35.

Risk analysis using Medicare claims data. Medicine

7. Herlini Winarni. Teknik sederhana mendiagnosis trombosis vena dalam dengan USG konvensional.

(Baltimore). 1999;78: 285–91. 20. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F,

Majalah kedokteran Atmajaya. 2005;4:137-45.

Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment

8. Schellog SM. Ultrasonography of DVT. In: Van

of pretest probability of deep-vein thrombosis in

Beek EJR, Renold H, eds. Deep vein thrombosis

clinical management. Lancet. 1997;350:1795-8.

and pulmonary embolism. Philadelphia: Wiley &

21. Anderson DR, Kovacs MJ, Kovacs G, Stiell I,

Sons; 2009:3-36.

Mitchell M, Khourt V, et al. Combined use of

9. Jemal A, Center MM, DeSantis C, Ward EM.

clinical assessment and D-dimer to improve

Global patterns of cancer incidence and mortality

the management of patients presenting to the

rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers

emergency department with suspected deep vein

Prev. 2010;19(8):1893–907.

thrombosis. J Thromb Haemost. 2003;1:645-51.

10. Barraclough S. Women and tobacco in Indonesia. Tob Control. 1999;8:327–32. 11. Grannis FW. Lung cancer screening. Can Med Assoc J. 2009;180 (13):1331.

22. Goodacre S, Sampson I, Stevenson M, Wailoo A, Suthon A, Thomes S, et al. Meassurement of the clinical and cost-effectiveness of noninvasive diagnostic testing strategies for deep vein

12. Weiss W. Cigarette smoking and lung cancer

thrombosis. Health Tech Assess. 2006;10:1-165.

trends. A light at the end of the tunnel? Chest.

23. Johnson MJ, Walker ID, Sproule MW, et al: Ab-

1997;111:1414–16. 13. Ellis PM, Vandermeer R. Delays in the diagnosis of lung cancer. J Thorac Dis. 2011;3:183-88. 14. Quast E, Williams M. Distress with breathing in people with lung cancer : a systematic review. The Internet J Allied Health Sci Prac. 2009;7(4):1-11. 15. Kanker paru di RS Persahabatan 2000-2007. [cited on February 2013]. Available from: http:// www.kanker paru.org.


normal coagulation and deep venous thrombosis in patients with advanced cancer. Clin Lab Haem.1999; 21:51-4. 24. Altiay G, Ciftci A, Demir M, Kocak Z, Sut N, Tabakoglu E, Hatipoglu ON, Caglar T. High plasma D-dimer level is associated with decreased survival in patients with lung cancer. Clin Oncol. 2007;19: 494-8.

9


25. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, Takeuchi M, Soejima K, Kono T. Use of different D-dimer levels

carcinoma. J Thromb Haemost. 2004;2:1760–5.

can reduce need for venous duplex scanning to rule

27. Fidler IJ. Critical factors in the biology of human

out deep vein thrombosis in patients symptomatic

cancer metastasis: twenty-eighth G. H. A.

pulmonary embolism. J Vas Surg. 2007;46:526-32.

Clowes memorial award lecture. Cancer Res.

26. Blom JW, Osanto S, Rosendaal FR. The risk of a venous thrombotic event in lung cancer patients:

10

higher risk for adenocarcinoma than squamous cell

1990;50: 6130-8.


Trombosis Vena Dalam pada Pasien Kanker Paru Berdasar Kriteria Wells. Deep Vein Trombosis among Lung Cancer Patients Using Wells Score

Recommend Documents