Laporankasus
DEEP VEIN THROMBOSIS SEBAGAI MANIFESTASI SINDROMA PARANEOPLASTIK DARI KANKER PARU Ket utSuega DivisiHematologi-Onkol ogiM edik,Bagi an/ SM FIl muPenyaki tDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar,Bal i Email :ksuega@ yahoo.com ABSTRACT Thrombotic eventin patientwith canceri sa common feat ure i n contrary t ot he present at i on oft hombot ic disorders thatpartofparaneoplasticsyndromeasasol el y ini ti alsympt om ofan occul tmal i gnancy. Theunderl yi ng mechanism that associating between cancerand thrombosisaswellasbet ween cancerand paraneopl ast i csyndromei snotclearly underst ood yet. Oneofthosecancersthatfrequently associ at ed wi t h paraneopl ast i csyndromeislung cancer . Wereport ed a46 yearsol d woman thatpresentsinitially becauseofaswol l en l eftl eg and t endernessal ong t heleg. Ot herexami nat i onswithi n normal findingincludingnormalchestxray. Inapproxi matel yayearlat er,t hepat i entexperiencesdi st urbi ngcoughwi t hbloodst reak, accompany with shortnessofbreath. She wasalso compl ai ni ng ofsharp chestpai n especi al l y when t aki ng a deep breath. Afterseveralexaminationsperformedsuchasbronchoscopywi t hbronchi alwashi ng,t ranst horacalbiopsy,sonographi cstudy, echocardiography,chestCT scan,thispatientwasfi nall ydi agnoseofhavi ngadvancedl ungmal i gnancy. Hi st ol ogi cfindi ngwas comfirm withadenocarcinomapoorlydifferent i at ed. Hewast reat edunder6 concecut i vecycl esofgemzit abincombinedwit h carboplatin. Despitecompletedchemotherapyt reat ment ,shebecameworstand di edbecauseofrespi rat oryfai l ure. Keywords:thromboticevent,paraneoplasticsyndrome,l ungcancer
PENDAHULUAN DVT (Deep Vein Thrombosis)adalah trombosi s venadalam yangterjadiakibatadanyaaktivasiproses koagulasipadaaliranvenayangstasis.1-4 DVT bersama samadenganPE(Pulmonary Emboli)merupakan salah satu penyebab mortalitas dan morbiditas. Walaupun hubungan antaratrombosisdan kankersudah di kenal sejak jaman dahulu kalaakan tetapimekanismeyang mendasarinyasecarapastibelum diketahui.5,6 Kejadi an VTE (Venous Thrombosis Event)berkisarantara 15 – 20% dariseluruh kanker,bahkan angkalebi ht i nggi 7, 8 ditemukanpadastudipostmortem (30–50%). VTE yangtinggibanyakdihubungkandengankankersaluran 126
cerna, paru, ovarium. Disampi ng j eni s kankernya, beberapa kondi si yang menyertai sepert i ti ndakan operasi ,pemberi an kemot erapi,t erapihormonaldan t indakanpemasanganakses(i nfus,katet er,venasent ral ) 6, 9-11 j ugaakanmeningkatkan kejadiant rombosi s. Walaupun VTE merupakan manifest asi kl inik yang umum di jumpaipada seorang penderi t a kanker, namunsebal iknya dit emukanadanyakej adian VTE, terutama DVT yang munculnya mendahul ui t imbul nya kanker primernya merupakan kasus yang j arang. Apabil a dii kuti dalam waktu yang cukup l ama akan dapat di t emukan adanya kanker yang mendasarinya. Kej adian DVT yang mendahul ui muncul nya sebuah kankerdit emukan berki sarant ara J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
7 – 26%,dimanaangkainiakan makin tinggiapabila DVT nya diklasifikasikan sebagai DVT idiopati k (unprovokedDVT)dandi dapat kanpadausi al anj ut .11-14 DVT yang mendahuluitimbulnyasuatu kanker primer menyerupai kej adian suatu sindroma para neoplastik,dimanasindromainimerupakankumpul an dari tanda dan gej ala akibat kerusakan organ atau jaringanyangletaknyajauhdarikankerpenyebabnya. Kerusakaninibisamengenaihampirsemuaorgandan jaringantubuh. Sindromainibisamencapai10–15% darisemua keganasan. Sindroma inimenjadipenti ng karenabisamerupakansatu-satunyagejaladarisebuah kankerdan bahkan bisasebagaitandaawaldarisuat u kanker,namun karena gejala dan tanda yang sangat bervariasi,sindromai niseringtidakterdeteksidengan baik.15-17 Variasiklinikdaribermacam-macam keganasan dan kaitannya dengan kejadian trombosi s baik yang merupakanakibatkankernyaataupunyangmendahului munculnya sebuah kanker, diduga akibat interaksi antara berbagai jenis protein biologik dari sebuah kankerdenganproteinkoagulasitubuhsehinggaterjadi aktivasiproseskoagulasidan terbentuknyatrombosi s. Penderita kanker dengan VTE akan mempunyai
prognosisyanglebi hj el ekkal audi bandi ngkandengan kankeryangsamayangti dakdisert aidenganVTE.5,9,14 Beri kutinikamil aporkan sebuah kasuskanker paruyangbarudi ket ahuiset elahseki t arset ahun,di mana sebel umnyapenderit ayangbersangkutandat anghanya dengankel uhanawaladanyakakibengkak(DVT). KASUS Seorang penderit a wani t a 46 tahun, pegawai negerisipil ,t idak merokok,dengan riwayatpenyaki t sepertiberi kut.Seki t arbul andesember2008,penderi t a mengel uh nyeri bahu kanan yang hi l ang t i mbul, tanpa disertaipanas dan kel uhan lainnya. Pada saat tersebut di l akukan evaluasi kl i nik, laborat orium dan rontgenol ogis. Dari pemeriksaan ront gen bahu didapat kanhasi lyangnormaldandaripemeri ksaanfot o dada,t idakdit emukanadanyakelai nanpadaj ant ungdan paru(Gambar2a). Ti dakdidapat kanadanyagambaran massa pada paru. Hasi ldaril aboratori um:Hb 12, 7 gr/ dl ;W BC 5, 88. 103/ ul;pl at elet265.103/ ul ;SGOT 10 u/l ;SGPT 9 u/l ;GDP 84 mg/dl ;GD 2jPP 121 mg/ dl;Li pid profi ledal am batasnormal. BUN 25 mg/dl ; serum kreati nin 0, 7 mg/dl . Beberapabulan bersel ang,
Ga mbar1. PemeriksaanDopplerUltrasonographypadaekstremitasbawah. DeepVein Thrombosis sebagaiM anifestasiSindromaParaneoplastikdariKankerParu Ket utSuega
127
M ei2009 penderita mengeluh kakikiriterasa berat bengkak, panas dan kadang-kadang t erasa nyeri. Penderita berobatke dokt erdan didiagnosis sebagai DVT sertadiobatidengan enoxaparin (antikoagul an). Setelahsekitar2 bulandenganpengobatanantikoagul an penderitadatangkeRSUPSanglahuntukkeluhankaki bengkaknyayang masih belum berkurang seluruhnya. Dilakukan pemeri ksaan ulang dengan USG Doppl er . Hasilpemeriksaan USG Doppler tanggal22/8/2009 pada ekstremitas bawah kiri(Gambar 1) di temukan adanya hambatan aliran pada vena poplitea tibi ali s anteriordan fibul ari ssini stra,curiga suatu thrombus pada vena poplitea sinistra. Pemeriksaan D dimer 4, 485 ng/ml(kontrol< 500 ng/ml),Fibrinogen 367 mg/ml(dalam batasnormal,PPT 20, 3 detik (kontrol 13, 8detik),APPT 28, 5 detik(kontrol32, 5 det i k),INR 1, 36 detik(kontrol< 0, 9detik). Padasaatinipenderit a dirawat hanya dengan DVT yang belum sembuh sehinggaobat-obatanuntukDVT nyadi teruskan. SelanjutnyapadabulanDesember2009penderi ta datanglagidengankel uhannyeripunggungkiri . Nyeri disertai dengan perasaan otot sekit ar yang tertarik, sepanjang hari dan menetap. Juga disertai dengan batuk-batuk yang hilang ti mbuldengan riak kadang disertaidengan bercak darah. Sesak nafas dirasakan
menetapdanbertambahberatwal aupunpenderi t at i dak mel akukan akti vi tasfi sik yang berat. Bat uk dan sesak di sertaidengan nyeridada yang menusuk t erut ama pada dada sebel ah kanan t embuske punggung. Pada saatinipenderit a merasa l ebi hl emah,nafsu makan dan mi num j auh berkuran dan penderit amerasal abi h kurus. M ualmualj ugadirasakannamunhanyakadang kadang saja di sert aidengan muntah. Buang ai rbesar dan buang airkecilmasi h normal. Pada pemeri ksaan fisi k di t emukan penderita dengan kesan sakitberat , kesadaran masi h composment i sdan l emah. Tekanan darah 110/82 mmHg,RR 28 x/ mnt,nadi94 x/ mnt dant empertaur37, 2ºC. pemeri ksaankepal adanl eher hanyadit emukankonyungt ivayangagakanemi s. Pada pemeriksaan dada didapat kan vocal fremi t us yang menurun dikanan,nyerit ekan padapunggung kanan. Jant ung dal am bat as normal,t i dak di dapat kan suara murmurataugallop. Padaekst remitasti dakdit emukan adanya pembengkakan pada kaki penderi ta. Dari pemeriksaan l aboratori um: bil i rubin t ot al 0, 63 mg/ dl , bili rubin i ndirek 0, 34 mg/ dl,AP 61 IU/ l , SGOT 20 l IU/ l,SGPT17IU/l ,albumi n3, 2 gr/ d ,BUN 12, 0mg/ dl , serum kreatini n0, 65 mg/dl,GDP85 mg/ dl ,HB 0, 8mg/ dl ,W BC 3, 71.103/ul ,pl atel et215.103/ul ,M CV 76, 3 fl , M CH 22, 3 pg,M CHC 31 g/dl . Dil akukanpemeri ksaan
Gambar2a. Foto toraksdengan dengan kesan paru Gambar2b. M assadiparukanandenganefusi danjantungdalam batasnormal
128
J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
foto toraks dengan hasiltampak adanya konsol idasi radioopakspada daerah l obusbawah anteriorkanan, tepi mulus. Sinus kostofrenikus kanan tumpul dan terselubung. Kesan:tumorparu kanan dengan efusi pleura kanan DB (Diagnosis Banding): pneumonia lobusmedius(Gambar2b). Pada saat ini penderita dirawat dengan kecurigaan suatu t umor paru dengan efusi pleura sehinggga diusulkan pemeriksaan lebih lanjutsepert i bronkoskopidan scan dada,disamping pemeri ksaan sitologicairan efusi. Pada pemeriksaan bronkoskopi denganbronchialbrushingdandilakukanpemeriksaan histologis ditemukian adanya gambaran bronkogeni k karsinoma sesuaidengan adeno karsinoma. Hali ni didukung pula oleh hasilFNAB pada tumurdengan tindakan transtorakalbiopsidimana di temukan j uga gambaran morfologisesuaidengan adenokarsinoma. Padascan dadadengan irisan axialtanpadan dengan kontras ditemukan adanya massa di cardioprenikus kanan yang menginfi lt rasihemidiafragma kanan dan masuk ke parensim l iver,lobulated dengan adanya peningkatan pada pemberian kontras. Ukuran masa 7, 6 x6,7x6 cm,mendesakatrium kanandandisert ai dengan limadenopatipara aorta torakalis. Darihasil ekockardiografi dit emukan katup-katup normal, dimensiruang jantung normal,normokinetik dan LV sistolikfungsinormal. Berdasarkan pemeri ksaan USG hepar ti dak ditemukanadanyatanda-tandametastase. Pemeri ksaan tambahanlainyayaituCEA 7, 87mg/ml(kontrol<5, 00 mg/ml,AFP1, 63 UI/ml(kontrol8, 00Ui/ ml ). daridata yang ada penderitadidiagnosis dengan kanker paru (adenokarsinoma) st adium IIIb dengan efusi pleura dan riwayatadanya DVT. Penderita diterapidengan regiment kemoterapi kombinasi gemsi tabi n dengan carboplatin selama6 kalisiklusakan tetapitidak ada perbaikan yang signifikan. Kondisi penderita t etap memburuk makin lemah dan sesak nafasyang maki n beratdan akhirnyapenderit ameni nggaldengan kausa kematianakibatgagalnafas.
DeepVein ThrombosissebagaiM ani fest asiSi ndromaParaneopl ast i kdariKankerParu Ket utSuega
Dari perj alanan penyakit penderi t a di at as disimpul kan bahwapenderit adiatasmengal amiDVT yang merupakan suatu si ndroma paraneopl ast i k dan merupakan bagian darisuatu t umorparu dal am hal iniadenokarsinoma paru st adi um IIIB dengan efusi pleura. PEM BAHASAN Pasi endenganDVT mungkinhanyamempunyai gej al a yang minimal atau at ipikal dan gej ala at au tanda-t anda yang menyerupai suatu DVT seri ng dit emukanpadakel ainannontrombosi s. Hanyaseki t ar 25% penderit a DVT munculdengan kel ai nan yang sesuai. Pasien dengan DVT bi asanya datang dengan kel uhan nyeri ,bengkak,t erderness sepanj ang al i ran vena dalam,adanya kemerahan,ada pelebaran vena. DiagnosisDVTdi t egakkandengancompressive venous ult rasonography dan pemeriksaan D di mer . Standar 1-4, 12, 18 bakuunt ukdiagnosisDVT adalahvenography. Penderitai nidatangdengankel uhanbengkakpada kaki ,nyeridankakiterasaberat ,dandaripemeriksaan Dooplersonograpidi temukan adanyatandasumbat an al iran vena pada vena popli t ea sert a di dukung ol eh D dimeryang t inggi(> 4000 ug/ml )maka diagnosi s DVT sangatmungki n dit egakkan. Padasaati ni ,pada pemeri ksaan fot ot orak paru dan j ant ung dalam bat as normal,ti dakdit emukant anda-t anda keganasanparu. Akan tet api bersel ang setahun kemudian penderi ta akhi rnyadi diagnosi smenderit akankerparust adium III B (adenokarsinoma) dengan efusipl eura. Di ket ahui bahwakankerparumerupakansalahsatuj eni skanker yang sering disertai dengan mani festasi si ndroma paraneoplasti k. Di simpul kan bahwamanifest asiDVT padakankerparuinimerupakanmani festasiawalyait u suatusindromaparaneoplat ikdarisebuahkankerparu. Walaupun ti mbul nya kej adi an VTE pada penderi t a kanker merupakan gej al a yang umum, akan t etapisebal iknya DVT/ VTE yang mendahul ui dan merupakan gejal a awaldarisuatu kanker yang
129
tersembunyi(occultmalignancy)merupakankasusyang jarang. Suatu studimel aporkan angkaantara7 – 26% ditemukan adanya occultmalignancy pada penderi ta dengan trombosis (DVT). Bukti lain dengan studi kohortdanstudipadapopul asiumum menunjukkan10 – 15% daripenderitayang datang dengan DVT yang idiopatik (unprovoked DVT)akan menderi ta kanker dalam beberapatahunsetelahkejadianthrombosis.11,19 Angka insisden akan meni ngkat2 – 4x lipatpada tahun pertama dan risiko ini3 – 4x lebih besarbil a dibandingkan dengan penderita DVT yang sekunder . Probabi l i t as unt uk menderi t a kanker pada penderi t a DVT i di opat i k 10x l ebi h besardi bandi ngkan dengan penderi t a DVT yang fakt or ri si konya di ket ahui .11,14 Di l aporkanj ugabahwa10–20% darisemuakej adi an DVT yang i di opat i k pada penderi t a yang di kat akan t i dak menderi t akankerpadaakhi rnyaakan menderi t a 14 kankerdal am wakt u3 t ahun. M elihat angka-angka dan laporan yang mendapatkan hubungan yang cukup kuat antara munculnya kanker dengan manifestasi trombosi s dan teoritimbulnya trombosis pada penderita yang tidak jelas diketahui faktor risikonya,t imbul suat u wacanauntuk melakukan sekrining untuk mendet eksi adanya suatu kankeryang t ersembunyipada mereka yang mnedapatkan thrombosis.5,20 Adanya kemajuan teknologidiagnosti k dan penemuan teori-teoriterbaru lebih mendukung adanya pendapatuntuk melakukan sekrining terhadap keberadaan suatu kanker pada penderitadenganunprovokedthrombosis. Namunbukti buktiyang langsung mendukung perlunya sekri ni ng inimasihbelum tersediacukupbanyak. Geenze,etal. sertaNorosten,melaporkan bahwaskrining rut i n saja dapatmendeteksiadanyakankeryangtersembunyi .5 Studimutakhir yang mengikut i864 penderi ta DVT idiopatik yang diperiksa dengan pemeri ksaan sekrining rutin disertai dengan pemeriksaan X-ray, USG,dan beberapa bi omarkersepertiCA 125,PSA, CA,mendapatkan adanyakankerpada34 pasien dari 167orangyangdi curi gai(20%).Dalam 1 tahunf ollowup,ditemukan l agiseki tar27 pasien dengan kanker . 130
Di l aporkan daristudiinibahwa dengan peni lai an awalyang bai k disertaidengan anamnesi sl engkap, pemeriksaan fisi k dan l aborat orium dasarakan dapat mendeteksiproporsiyangcukupbesardarikankerpada penderitadenganunprovokedDVT.21 Namundemi ki an studiinit idakmenyebut kanapakahti ndakansekrini ng akan memperbai ki atau meningkat kan survival penderita-penderi t a yang akhirnya diket ahuidengan kanker t ersebut . Suatu st udi randomi sasi t erkont rol mencoba membandingkan apakah t indakan skrini ng akan dapatmenurunkan mortal itas penderi t a kanker dengan DVT i di opat i k. Ternyat at i ndakan sekri ning denganpemeriksaandanti ndakanyangcukupi nt ensif t idak mampu memberikan keunt ungan pada pasi en22 pasi ent ersebut . Pada pasi en i ni t i dak dil akukan pemeri ksaan khusus untuk mendeteksi adanya kanker yang t ersembunyiwalaupun DVT yang dideri ta pasi en i ni adal ah jeni si diopatik karenati dak di t emukan adanya fakt orri siko yang umum sepertidiabet es,kol esterol yangti nggi,hipertensi,merokok. Fotot orakpenderi t a i ni pada saat awalnya ti dak di dapat kan adanya kecurigaan adanya massa pada paru. Hanya set ahun kemudi an penderit a mengeluh batuk disert ai sesak nafasdanpadagambaranfot otorakdit emukanadanya t umorparudenganefusipl eurakanan. Daridatal aindi kat akanbahwapenderi t akanker dengan VTE mempunyaiprognosi s ynag l ebi h jel ek bi ladi bandi ngkandenganpenderi t akankeryangti dak di sertaidengan VTE. Angka survi val1 t ahun pada kankerdenganVTE hanya12% di bandi ngkandengan 36% pada penderi t a kankertanpa VTE.23 Studilai n mel aporkan adanya faktor l ai n sel ai n DVT sebagai predi kt orprobabi lit askemungkinanmuncul nyasebuah kanker, yai tut inggi nyakadarD di merpadapemeri ksaan awal . Padast udii nidi l aporkanangkaD di mer> 4000 ng/ mlpadasaatawalakan meningkat kan probabi l i t as unt uk muncul nya kanker,khususnya pada penderi t a yang berumur< 60 t ahun dengan RR 3, 4 pada p = 13 0, 02. Padakasusinij ugadidapat kan kadarD dimer J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
yangtinggi> 4000ng/mlsebelum keberadaankanker parunya bisa didet eksi setahun kemudian dengan prognosisyanglebihjelekyaitupenderitainimeni nggal walaupunsudahsempatmendapatkemoterapisebanyak 6 siklustanpaperbaikanklinikyangnyata. Kaitan antara kanker dan trombosi s sudah sejak 150 tahun yang lalu diketahui,namun aspek biomolekulernya baru mulai lebuh jelas diketahui . Sampaisaatinisubstansiyang penting pada kanker yang erat kaitan dengan trombosis adalah protei n faktor jaringan yang disebut sebagai cancer cell procoagulant .7,9,24 Protein iniakan beriteraksidengan proteinkoagulasidanprotei nfibrinilitiksertakomponen selulerdarisistem hemostasis yaitu pl atelet,endot el dan makrofag sehingga akan terbentuk trombosis. Disamping itu adanya sit okin,protein fase akutdan molekul adesi juga berperan akti f sebagai bagian darirespon aktiftubuh terhadap selkankertersebut. Kesemua proses iniakan berperan pul a pada proses pertumbuhan kanker khususnya pada mekanisme terjadinyametastase. Hasi lakhirdariinteraksisemua senyawatadijugaditentukanolehbeberapahalseperti jeniskanker,respont ubuh,derajatdaripenyakitnya.5,8 Sebagai misal, adenokarsinoma yang memproduksi mucin utamanya kanker pankreas, avarium, paru mempunyai hubungan yang terkuat dengan DVT dibandingkan dengan kanker l ainnya, dan kanker dengan stadium metast ase mempunyaiinsiden VTE yang lebih tinggibil a dibandingkan dengan kanker padastadium awal.8,13 Sindroma paraneopl ati k merupakan hal yang penting diketahuioleh karena sindroma inimungkin sebagai tanda awal dari suatu kanker, sehingga memungkinkan unt uk mendeteksikanker pada fase awaldanmenangani nyadenganlebihbaik.17,25 Sampai saatinibagaimanasebuahkankerdapatmempengaruhi jaringan yang jauh dari nya belum diket ahuidengan pasti. Penemuan anti bodi antineural pada kasus sindromaparaneoplastik,memberikesanbahwahali ni timbulolehadanyaresponimunyangberperan,walau tidak setiap sindroma iniakan diikutioleh temuan DeepVein ThrombosissebagaiM ani fest asiSi ndromaParaneopl ast i kdariKankerParu Ket utSuega
adanyaautoant i bodi.Buktit erakhirmengat akanbahwa si ndromainimerupakan akibatdarirespon i mun kit a terhadap selkanker . Ol eh karenanya apabi l a respon imun i ni sedemi kian hebatnya,maka hal i nn akan dapatmemperl ambatpertumbuhanselkankertersebut . Hali nimenj elaskankenapapadasi ndromai nikadang kankerpri mernyat idakataubelum di ketahuipadasaat presentasiawaldarisi ndromaini. Akan t et apikanker yang t ersembunyii niapabi la pada akhirnya muncul biasanya mempunyai prognosis yang l ebi h j elek oleh karena bi asanya di jumpaisudah pada stadi um lanjutakibatdarigej ala awaltumori nidi t ut upiol eh 16, 17 keberadaan sindromaparaneopl ast ik ini . Beberapa tumorsoli d yang sering dit emukan dengan si ndroma paraneoplasti k adal ah t umorpankreas,paru,ovari um dansalurancerna. Dalam sal ahsat ul aporan10di ant ara 11 penderit akankerdengansi ndromai niadal aht umor parudanant iHuanti bodimerupakansal ahsat umarka pent inguntukkeberadaantumorparu.25 Padakasusini ,keberadaanDVT sebagaibagi an darisindromaparaneopl asti kdidugakarenamerupakan tanda awal dari suatu kanker paru yang di ket ahui sekit arset ahun kemudian set elah penderi t amengeluh bat uk-bat uk l ama di sertaidengan sesak nafas. Pada saat awal DVT di keluhkan keberadaan t umor paru bel um bisa dibukti kan wal aupun pada saatt ersebut sudah dilakukan beberapapemeriksaan t ermasuk fot o toraks. Demi kian pulahalnyakeberadaan DVT pada kankeriniakanmemberikanprognosi syangl ebi hj el ek dani nit erbukt idenganmeninggalnyapasi eni nidal am wakt ucukupsi ngkatwalaupunt elahsempatdiberi kan terapikombinasikarbopl ati ndangemsi t abi n. Karena t anda dan gejal a darisuat u si ndroma paraneoplasti k sangat bervari asi dan t idak spesi fi k maka diperl ukan suatu pemahaman yang komprensi f untuk mengenaldan membedakan apakah yang kit a hadapisuat usindromaparaneopl ast ikat aukahkondisi kli ni k akibatpenyakitlai nnya. Halinimenj adisangat pent ing oleh karena sindroma i nidapatmerupakan satu-sat unyagejal aawalsuatukanker,danpengenal an initent unyaakanmenuntunki t aunt ukmencarit umor 131
primernyasehinggadet eksidiniiniakanmeningkat kan 15 angka kesembuhannya. Suatu kumpul an darigejal a dapat dianggap sebagai sindroma paraneoplasti k apabila gejala-gejal a tersebut berhubungan dengan bahan aktifyang di keluarkkan oleh seltumornyadan beredardalam darah,yang apabila dilakukan reseksi dari tumornya akan diikuti dengan menghil angnya gejala-gejalakliniktadidanbahantersebutharusdapat dibuktikansecarain vivo maupunin vitro.17
4.
5. RINGKASAN Dilaporkansebuahkasusseorangpenderit awani ta 46 tahun,tidakmerokok,menderitakankerparustadi um lanjut yang keluhan awalnya setahun sebel umnya hanyaberupapembengkakankakikanan(DVT)tanpa disertaidengankel ainanlainnya. Dalam perjalanannya penderita mengeluh bat uk yang berlangsung cukup lama,hilangtimbuldanmakinmemberatyangdi sertai dengan sesak nafasdan penurunan beratbadan. Pada akhirnya penderit a didiagnosis menderita kanker paru stadium lanj ut. Sempat menjalani pengobat an denganregimenkemoterapikombinasikarbopl ati ndan gemsi t abi nsel ama6 si kl usakant et apipenyaki tpenderi t a maki n bert ambah beratdan meni nggalaki batgagal nafaskarenat umoryangprogresi f.Di si mpul kanbahwa bengkak kaki(DVT) pada penderi t ai nimerupakan si ndroma paraneopl at i k yai t u mani fest asi awal dari suat ukankerdal am hali niadal ahkankerparu.
6.
7.
8. 9.
10.
11.
DAFTAR RUJUKAN 12. 1.
2.
3. 132
Donald S. Deep vein thrombosi s and thrombophlebi ti s. Avai labl e from: www.eM edicine.com/forWebM D. Acessedon:10thSep 2007. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-di mers in the di agnosis of venous thromboembol ism. Arch Int ern M ed 2002;162:747-56. Qaseem A,Snow V,Barry P,Hornbake ER,
13.
14.
Rodni ck JE,Tobol icT,etal. Currentdi agnosi s ofvenoust hromboembol ism in pri mary care:a cli ni calpracti ce gui deli ne from t he American AcademyofFami lyPhysici anandt heAmerican Col l ege of Physici ans. Ann Fam M ed 2007; 5(1):57-62. ScarvelisD,WellsP. Di agnosi sandTreat mentof deep-vei nt hrombosis.CM AJ2006; 175(9): 10871092. Lee AYY. Thrombosis and cancer:t he rol e of screening foroccultcancerand recogni zi ng t he underl yi ngbi ologi calmechani sms. Hematol ogy 2006; 66:1125-8. KakkarAK,Levine M ,Pi nedo HM ,Wol ffR, Way J. Venous t hrombosi si n cancer pat i ent : i nsi ghtfrom the Frontl i ne survey. Oncologi st 2003, 8: 385-8. SousouT,KhoranaAA. New i nsi ght si ntocancerassoci at edt hrombosis.Art eri oscl erThrombVasc Bi ol2009;29:316-20. Hi l len HF. Thrombosisi n cancerpati ents. Ann Oncol2000;11(S3): 273-6. Boccaccio C,Comogl i o PM . A funct i onalrol e for hemost asi si n earl y cancer devel opment . CancerRes2005;65(19): 8579-82. Kroger K,Wei land D, Ose C, Neumann N, WeissS,Hi rschC,etal.Riskfact orsforvenous t hromboemboli ceventsin cancerpati ent s. Ann Oncol2006;17: 297-303. Pandonni P, Picciol i A, Girol ami A. Cancer and venous t hromboembol ism: an overview. Haematol ogi ca1999;84:437-45. PrandoniP. How It reatvenoust hromboemboli sm i n pat ient s wit h cancer . Bl ood 2005; 106: 4027-33. Schut gens R,Beckers M ,Haas F,Bi esma D. The predi cti ve val ue ofD-dimermeasurement forcanceri npati entswit hdeepvei nthrombosi s. Haematol ogi ca2005;90:214-9. RobertF. Thepot enti albenefit sofl ow-mol ecul arweightheparins i n cancerpat i ent s. Journalof Hemat ologyandOncology2010; 3: 3-6. J Peny Dalam, Volume 12 Nomor 2 Mei 2011
15.
16.
17.
18. 19.
20.
Darnell RB, Posner JB. Paraneopl astic syndromesinvolvingt henervussyst em. N EngJ M ed2003;349:1543-54. Bloom FE. Paraneoplastic syndromes. The complete dana guide to brain healt h. Avai labl e from: www.danapress.com. Acessed on: 10th M arch2007. Wong AK,AlfertM ,Castrillon DH,Shen Q, Holash J,Yancopoulus GD. Excessive t umorelaborated VEGF and its neutrali zati on define a lethal paraneoplastic syndrome. PNAS 2001;98:7481-6. HirshJ,LeeA. How wediagnoseandtreatdeep veinthrombosis. Blood2002; 99(9):3102-10. M urchison JT,W yke L,Stockton DL. Excess risk ofcancerin patientswit h primary venous thromboemboli sm: a national , poppulat ionbasedcohortstudy. BrJCancer2004;91: 92-5. CarrierM ,Le-GalG,W il ls PS,Fergusson D, ramsay T,RodgerM A. Systemati c review:the Trousseu syndromerevisited:should wesecren extensively forcancerin pat ient swit h venous thromboemboli sm? Ann Int er M ed 2008; 149: 323-33.
DeepVein ThrombosissebagaiM ani fest asiSi ndromaParaneopl ast i kdariKankerParu Ket utSuega
21.
22.
23.
24.
25.
M onreal M , Lensi ng AN, Pri ms M H, Bonet M , fernandez-Li amzares J, M uchart J, et al . Screeni ngforoccul tcancerinpatient swi t hacut e deepvei nt hrombosisorpul monaryemboli sm. J ThrombHaemost2004;6:876-81. Pi ccioliA,Lensi ng AW,Pri ns M H. Extensi ve screeni ng for occult mal i gnant di sease i n idi opathi c venous thromboembol i sm: a prospectiverandomi zed cli nicaltrial . JThromb Haemost2004;2:884-9. Sorensen HT,M ell emkj aerL,OlsenJH,Baron JH. Prognosi sofcancerassoci ated wi t h venous thromboembol ism. N Engl J M ed 2000;343: 1846-50. Wajt uckewi tcz M Z,Si erko E,LlementP,Rak J. The hemostat ic syst em and angi ogenesi s in laignancy. Neopl asia2001; 3:371-8. Lefebvre CC,Howarth N,Grenier P,Kei me F,OrcelB,Bei gelman C. Associ at i on ofsmall celll ung cancerand t he anti-hu paraneopl ast i c syndrome:radiographic and CT findi ngs. AJR. 1998;170: 1513-7.
133
