ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PADA KASUS ANAK DI RSUD WATES TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Disusun oleh: JAINURI WIDIANTO 1313020
PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016 i
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT yang telah memberikan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyeleseikan Tugas Karya Tulis Ilmiah’’Analisis Ketepatan Kode DiagnosisPenyakit Lembar Ringkasan Masuk Keluar Kasus Anak Di RSUD WatesTahun 2016’’Adapun
TA N R A KA
A GYA K A I YO
maksud penulis membuat Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi sebagai syarat tugas Akhir Penelitian studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
T YAN S U A.
Stikes Jend. A. Yani Yogyakarta.
P RAL R E DE
Karya Tulis Ilmiah ini telah diselesaikan atas bimbingan dan arahan
P
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
N E J kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terima kasih dengan S E IK kepada : setulus-tulusnya ST
1. Koeswanto Hardjo, dr., M.Kes. sebagai Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung dalam pelaksanaan kegiatan penyusunan Karya Tulis Ilmiah; 2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM,. MPH sebagai Ketua Prodi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah mendukung dalam pelaksanaan kegiatan penyusunan karya tulis ilmiah.
iv
3. dr. Endang Purwanti,Sp,.M,M.Kes.selaku dosen pembimbing yang senantiasa dengan sabar memberikan bimbingan dan nasehat serta masukan yang sangat berarti dalam penulisan menyusun tugas akhir ini. 4. Seluruh Staff dan Staff Rekam Medis di RSUD Wates yang telah membimbing kami dan memberi arahan selama penelitian. 5. Seluruh Stafdan Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 6. Semua teman-teman yang telah membantu demi terselesaikannya tugas
TA N R A KA
magang ini.
A GYA K A I YO
7. Orang tuaku, terutama Ibu yang telah memberikan do’a restu demi
T YAN S U A.
terselesaikannya Tugas Akhir ini..
P RAL R E DE
8. Semua pihak yang telah membantu yang tidak bisa saya sebutkan namanya satu persatu.
P
NSWT
E SJ
Semoga
Alloh
senantiasa
melimpahkan
kebaikan
kepada
E K I T
semuanya,sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantun.Akhir kata
S
penulis berharap Karya Tulis Ilmiah(KTI)ini dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca. Amin
Yogyakarta, Agustus 2016 Penulis
JainuriWidianto
v
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL……………………………………………………………….i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................. iiiii KATA PENGANTAR.......................................................................................... viv DAFTAR ISI ......................................................................................................... iiii DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... iii DAFTAR SINGKATAN........................................................................................ iv ABSTRACT ............................................................................................................ x
TA N R A KA
INTISARI ................................................................................................................ 0 BAB I ...................................................................................................................... 1
A GYA K A I YO
PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................... 1 B. Identifikasi Masalah....................................................................................... 3 C. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4 D. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 4 E. Keaslian Penelitian ........................................................................................ 4 BAB II ..................................................................................................................... 7
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N E J A. Tinjauan Teoritis. ........................................................................................... 7 S E 1. KRekam Medis ............................................................................................ 7 I T S 2. Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) .................................................... 11
TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 7
3. Diagnosis ................................................................................................ 14 4. Coding .................................................................................................... 15 5. ICD-10 .................................................................................................... 24 B. Kerangka Teori ............................................................................................ 25 C. Kerangka Konsep......................................................................................... 26 BAB III .................................................................................................................. 27 METODE PENELITIAN ...................................................................................... 27 A. Desain Penelitian ......................................................................................... 27 B. Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 27 1. Lokasi ..................................................................................................... 27 2. Waktu ..................................................................................................... 27 C. Populasi dan Sampel .................................................................................... 28 D. Tekhik Pengumpulan Data .......................................................................... 29 1. Observasi ................................................................................................ 29 i
2. Wawancara ............................................................................................. 30 3. TeknikDokumen ..................................................................................... 30 E. Definisi Operasional .................................................................................... 31 F. Tekhnik Pemeriksaan Keabsahan Data ....................................................... 32 G. Metode Pengolahan dan Analisis Data ........................................................ 32 H. Urutan Teknik Analisis ................................................................................ 33 I. Etika Penelitian ............................................................................................ 34 BAB IV ................................................................................................................. 38 HASIL PENELITIAN ........................................................................................... 38 A. Hasil ............................................................................................................. 38 Ya ,,ya semua nya wajib mengetahui aturan yang ada,,dalm aturannya, .............. 47 B. PEMBAHASAN .......................................................................................... 49 BAB V ................................................................................................................... 54
TA N R A KA
A GYA K A I YO
PENUTUP ............................................................................................................. 54
A. Kesimpulan .................................................................................................. 54 B. Saran ............................................................................................................ 54 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 55
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
ii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian Lampiran 2 Instrumen Penelitian Lampiran 3 Jadwal Penelitian Lampiran 4 Absen Kegiatan Bimbingan Lampiran 5 data Mentah Penelitian
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
iii
DAFTAR SINGKATAN
AHIMA
: American Health Information Management Association
CCS
: Clinical Coding Soecialist
RSUD
: Rumah Sakit Umum Daerah
ICD
: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
RMK
:Ringkasan Masuk Keluar
WHO
: World Health Organization
KTI
: Karya Tulis Ilmiah
SOP
: Standar Operasional Prosedur
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
TA N R A KA
N
E SJ
E K I T
S
iv
ANALYSIS OF THE ACCURACYOF RESUME DIAGNOSE DISEASECODE IN THE CASE OF CHILDREN IN WATES KULON PROGO HOSPITAL 2016 Jainuri Widianto1, Endang Purwanti2 ABSTRACT Background: Medical record is thefile containing the records and documents on patient identity, investigation, medicine, treatment and other service that have been given to patient. Classification coding system is a disease grouping into one group of same code number based on ICD-10.
TA N R A KA
Objectives: To identification the accuracy of diagnose resume code in the case of children in Wates Kulon Progo Hospital.
A GYA K A I YO
Methods: The design of this research is a descriptive qualitatif with cross sectional methode. This research was heldin RSUD Wates Kulon Progo. The samplingmethod are used is ramdom sampling with 100 document medical record samples and three respondents.
T YAN S U A.
P RAL R E DE
Results: Thecoding in Wates Kulon Progo Hospital conducted by two coder D3 Rekam Medis background. The accuration of resume diagnose code in the case of children in Wates Kulon Progo Hospital is 83%. Factor that cause inaccuracy in coding diagnose of the disease is difficult coding clerk read the doctor.
P
N
E SJ
Conclusion:To improve the accuracy of coder can attend training organized coding and to physicians regarding the rules of procedure to complete a medical record on a sheet resume.
E K I T
S
Suggestions: Keywords: Accuration, diagnose, resume, coding process. 1 2
Student RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Lecturer Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
x
ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PADA KASUS ANAK DI RSUD WATES TAHUN 2016 Jainuri Widianto1, Endang Purwanti2 INTISARI Latar Belakang:Rekam medis adalah berkasyang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sistem codingklasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10.
TA N R A KA
Tujuan Penelitian:Mengidentifikasi ketepatan kode diagnosis penyakit ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates.
A GYA K A I YO
Metode Penelitian: Desain penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di RSUD Wates Kulonprogo..Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalahrandom sampling.Jumlah sampel yang digunakan adalah sebanyak 100 dokumen rekam medis rawat inap dan 3 orang responden.
T YAN S U A.
P RAL R E DE
Hasil Penelitian: Pengodean diagnosis di RSUD Wates dilakukan oleh 2 orang petugas codingberlatar belakang pendidikan D3 Rekam Medis. Ketepatan kode diagnosis penyakit lembar masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates Kulon Progo adalah 83%. Faktor yang menyebabkanketidaktepatan dalam pengodean diagnosis penyakit adalah petugas coding yang sulit membaca tulisan dokter.
P
N
E SJ
E K I T
S
Kesimpulan: Pengodean diagnosis penyakit di RSUD Wates sudah sesuai dengan kaidah yamg terdapat pada ICD-10 dengan presentase ketepatannya 83%. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan kode adalah sulitnya membaca tulisan dokter. Saran:Untuk meningkatkan ketepatan pengodean petugas coding bisa mengikuti pelatihan coding dan diadakan sosialisasi kepada dokter mengenai aturan tatacara mengisi lembar rekam medis pada lembar ringkasan masuk dan keluar. Kata Kunci: Ketepatan, diagnosis, lembar RMK,pengodean. 1 2
Mahasiswa RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
0
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut Permenkes No 269 (2008), RekamMedis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Instalasi Rekam Medis merupakan suatu unit yang memiliki beberapa fungsi, diantaranya fungsi yang mengurusi perakitan dan pengendalian (assembling,
TA N R A KA
A GYA K A I YO
coding dan indexing) serta fungsi yang berperan sebagai petugas analisis data
pelaporan (analyzingdan reporting).Salah satu fungsi dari rekam medis
T YAN S U A.
adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.Rekam medis
P RAL R E DE
dikatakan bermutu apabila pengolahan nya tepat waktu, sehingga
P
menghasilkan informasi yang tepat dan benar.Salah satu pengolahan rekam
N E J medis adalah S sistem coding. E IK ST Coding merupakan fungsi bagian dari Rekam Medis yang bertugas dalam pengkodean diagnosis utama pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar, serta sebab kematian pada pasien.Coding dilakukan oleh seseorang yang memang benar-benar terampil di dalam bidangnya yang disebut juga dengan Koder dengan menggunakan alat bantu diantaranya buku ICD (International Statistical classification of
Diseases and related health
problem),yakni ICD-10 untuk diagnosa penyakit dan ICD 9CM untuk tindakan medis.
1
2
Coding atau pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data.Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan data penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, menejemen, dan riset bidang kesehatan. (Ditjen Yanmed, 2006:59) Menurut Kasim dalam Hatta(2011), mengemukakan bahwa sistem
TA N R A KA
codingklasisfikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam
A GYA K A I YO
satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10. Kodevikasi penyakit
T YAN S U A.
tersebut berperan penting terhadap rumah sakit guna mempermudah
P RAL R E DE
pengelompokan sepuluh besar penyakit terbanyak untuk laporan ke dinas kesehatan
P
dan
kemenkes
(Maesaroh,2010).
International
Statistical
N
E SJ
Slassification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10,)merupakan
E K I T
pedoman dalam coding diagnosa dalam upaya pemberian kodevikasi yang
S benar dan tepat.
ICD-10 merupakan acuan dalam proses codingberbagai
penyakit yang terbagi dalam 22 bab. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates pada jumlah 4 besar penyakit pada kasus anak pada tanggal 21 Juni 2016 di lembar ringkasan masuk dan keluar, diperoleh prosentase ketepatan kode dengan diagnosis kriteria tepat 75 %, dan kriteria tidak tepat
25 %. Maka untuk mengidentifikasi lebih lanjut mengenai
pengodean diagnosis dan ketepatan kode diagnosis pada ringkasan masuk dan keluar. Ketidaktepatan kode diagnosis masih ditemukan karena petugas
3
coding belum menerapkan sepenuhnya aturan dan ketentuan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10. Ketepatan kode diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis dalam upaya meningkatkan keakuratan dan konsistensi data yang terkode (Gemala,2011) Selain itu, hasil wawancara dengan petugas coding di instalasi rekam medis RSUS Wates Kulon Progo menjelaskan untuk evaluasi hasil ketepatan kode diagnosis khususnya pada kasus anak di lembar ringkasan masuk dan
TA N R A KA
keluar. Seiring perkembangan dengan kemajuan yang terjadi, pada tahun
A GYA K A I YO
2015 proses pengodean di RSUD Wates Kulon Progo sudah diberlakukan
T YAN S U A.
perubahan standar operasional prosedur dan perbaikan dalam proses
P RAL R E DE
pengodean.
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk meneliti dan
P
N
mengambil judul: “Analisis Ketepatan Kodefikasi Diagnosis Penyakit Kasus
E SJ
E K I T
Anak pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Di Rsud Wates Tahun 2016”.
S Dari hasil pendahuluan ini saya tertarik dari judul ini pada kasus anak karena jumlah diagnosis pada kasus sangat sangat menentukan status kesehatan dimasa depan atau dimasa yang akan datang. B. Identifikasi Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka
penulis merumuskan
masalah yang ingin diketahui adalah menganalisis ketepatan kode diagnosis penyakit ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates.
4
C. Tujuan Penelitian 1. Mengidentifikasi ketepatan kode diagnosis penyakit ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates. 2. Mengetahui pelaksanaan pengodean diagnosa utama di RSUD `Wates Kulon Progo. 3. Mengetahui faktor yang menyebabkan ketidaktepatan pengodean di RSUD` Wates Kulon Progo.
TA N R A KA
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
Hasil laporan ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan dan bahan
P RAL R E DE
evaluasi bagi Rumah Sakit demi menciptakan pelayanan yang jauh lebih baik, sehingga tercapainya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
P
N
E SJ
2. BagiAkademik
E literatur dan juga teori-teori terutama di bidang rekam medis. Menambah K I T
S 3.
Bagi Mahasiswa Dapat menambahwawasan dan ilmu pengetahuan tentang rekam medis.
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang karya tulis ilmiah’’Analisis Ketepatan Kodevikasi Diagnosa Penyakit Lembar Ringkasan Masuk Keluar Pada Kasus Anak di RSUD WatesTahun 2016belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, tetapi ada penelitian yang hampir sama antara lain: 1) (Nuryati, 2014) melakukan penelitian dengan judul “Evaluasi Ketepatan Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Pada
5
Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)”. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kualitatif. Populasi subyek dalam penelitian ini adalah dokter, perawat, petugas rekam medis, dan verifikator independen dan sebagai pupulasi subyek adalah berkas rekam medis rawat inap obstetri dan ginekologi tahun 2012 sebanyak 339 berkas dan semua data hasil tindakan yang ada dalam lembar Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah (Laporan Operasi) tahun 2012 sebanyak 4925 data tindakan.
TA N R A KA
Teknik pengumpulan data dengan wawancara, studi dokumentasi dan observasi
terkait
pelaksanaan
KA
pengkodean.
O A Y I T N
A GY Hasil
penelitian
menunujukkan bahwa pelaksanaan pengkodean diagnosis dan tindakan di
A S Y . U A
P RAL R E DE
RS Panti Rapih Yogyakarta sudah dilakukan secara komputerisasi dengan menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Rawat Inap
P
N
E SJ
yang dilakukan oleh petugas coding di bagian pengolahan data. Proses
S
E pengkodean diagnosis dengan melihat diagnosis pada lembar ringkasan K I T masuk keluar pasien dan melihat hasil tindakan di Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar Bedah (Laporan Operasi). Tingkat keakuratan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien rawat inap obstetri dan ginekologi sebesar 44,56% kode yang sudah sesuai dengan ICD-10 dan kode tindakan pada SIRS Rawat Inap sebesar 57,12%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian(Nuryati, 2014) terletak pada jenis penelitian dan teknik pengumpulan data yang digunakan. Sedangkan perbedaannya terletak pada populasi dan sampel penelitian yang digunakan.
6
2) (Valensia, 2013) melakukan penelitian dengan judul “Keakuratan Kode Diagnosis pada Lembar Ringkas Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta” jenis penelitian deskriptif dengan rancangan cross sectional, populasi penelitian sebanyak 2243 berkas rekam medis pasien obstetri dan ginekologi tahun 2012, sampel penelitian sebanyak 339 berkas. Hasil penelitian keakutaran pengodean diagnosis pada lembar ringkas masuk keluar pasien rawat inap
TA N R A KA
obstetri dan ginekologi sebesar 44,56% kode sesui dengan ICD-10.
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
BAB IV HASIL PENELITIAN
A. Hasil 1. Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Anak di RSUD Wates Kulon Progo Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 100 dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis utama kasus anak dari seluruh jumlah pasien 271 dari bulan Januari sampai dengan Maret
TA N R A KA
2016.Studi dokumentasi yang diteliti adalah dengan mencatat nomor
A GYA K A I YO
rekam medis, dan mencatat kode diagnosis pada DRM.Peneliti
T YAN S U A.
mengambil data dari DRM rawat inap pada diagnosis utama pada lembar
P RAL R E DE
ringkasan masuk keluar.
P
N
Untuk mengetahui tingkatketepatan kode diagnosis utama kasus anak
E SJ
E K I T
dengan ICD-10 di RSUD Wates Kulon Progo, dengan membandingkan
S
hasil kode yang ada di lembar RMK dengan koreksi oleh pakar codig. Hasil analisis ketepatan kode diagnosis ditunjukan pada tabel berikut:
38
39
Tabel 4.1 Analisis ketepatan kode diagnosis Kasus Anak No
Aspek
Jumlah
Prosentase
Tepat 4 karakter
83
83%
Tepat 3 karakter
-
0%
Tepat 2 karakter
4
4%
Tepat 1 karakter
-
0%
Tidak dikode sama sekali
13
13%
100
Total
TA N R A KA 100%
A GYA K A I YO
Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tri wulan 1 2016
Pada tabel 4.2 dapat dilihat mengenai ketepatan kode diagnosis kasus
T YAN S U A.
anak tri wulan 1 tahun 2016 pada dokumen rekam medis rawat inap di
P RAL R E DE
RSUD Wates kulon Progo yaitu masih terdapat kode yang tidak tepat.
P
Dari hasil analisa berdasarkan karakter,diperoleh hasil 83 (83%) kode
N E J tepatS4 karakter, 0 (0%) kode tepat 3 karakter, 4(4%) kode tepat 2 E K I T karakter, 0(0%) kode tepat 1 karakter, 13 (13%) tidak dikode sama
S
sekali.
1. Tata Cara Pengodean Diagnosis Pasien Rawat Inap Pada Ringkasan Masuk dan Keluar di RSUD Wates Kulon Progo a. Dari hasil wawancara Berdasarkan hasil wawancara dengan responden 1, Responden 1 adalah seorangpetugas rekam medis bagian pengodean rawat inap yang berpendidikan D-3 Rekam Medis. Beliau menyatakan bahwa proses pengodean diagnosis dilakukan dengan melihat diagnosis
40
pada lembar ringkasan masuk dan keluar kemudian diberikan kode dengan menggunakan ICD-10. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut :
“Diagnosa dilihat dari ringkasan masuk dan keluar …. Dikode dengan ICD-10 volume 1 sampai dengan 3 ..semuanya” Responden 1
TA N R A KA
Keterangan tersebut sejalan dengan keterangan yang diperoleh
A GYA K A I YO
dari hasil wawancara dengan responden 2.Responden 2 adalah
T YAN S U A.
seorang petugas rekam medis bagian pengodean diagnosis untuk
P RAL R E DE
rawat inap kasus anak yang berpendidikan D-3 Rekam Medis. Beliau menyatakan bahwa proses pengodean diagnosis dilakukan dengan
P
N
E SJ
melihat diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
S
E Selanjutnya diagnosis diberikan kode dengan menggunakan ICD-10 K I T volume 3 dan untuk memastikan ketepatan kode petugas melakukan crosscheck dengan melihat pada ICD-10 volume 1. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Tahapannya kita dengan menggunakan ICD-10 elektronik volume ke 3, terus seumpama masih ragu kita cek lagi di volume 1 nya” Responden 2 Keterangan tersebut berbeda dengan hasil triangulasi sumber yang dilaksanakan dengan Kepala Instalasi rekam medis RSUD Wates Kulon Progo. Beliau menerangkan bahwa proses pengodean
41
diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo tidak semua diagnosis diberi kode dengan ICD-10 volume 3 dan Volume 1, melainkan hanya diagnosis dengan spesifikasi khusus yang diberi kode dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan volume 1. Hasil triangulasi tersebut adalah sebagai berikut : “Biasanya kita lihat diagnosa nya apa, terus kita cari di ICD-10 Volume 3, terus untuk diagnosa yang sudah pasti itu kita langsung kode dengan volume 3 lalu dicek di Volume 1nya.
TA N R A KA Triangulasi Sumber
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses pengodean diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo
P RAL R E DE
menggunakan ICD-10 volume 1 dan volume 3 untuk coding pada
P
EN J S Di Instalasi Rekam MedisRSUD Wates Kulon Progo, berkas semua diagnosis..
E K I T
S
rekam medis rawat inap pada ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak yang sudah kembali ke ruang filing tidak terisi kode diagnosinya.
b.
Dari hasil Observasi Hasil observasi yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis pada bulan Agustus 2016 menunjukkan bahwa pengodean diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap di ringkasan masuk dan keluarpada kasus anak. Sebelum melakukan proses pengodean
42
petugas mereview kelengkapan diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar. Hasil observasi adalah sebagai berikut :
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
Tabel 4.2 Hasil Observasi Tatacara Pengodean Diagnosis No. 1 2 3 4 5
6
Aspek yang Diamati Dalam penentuan kode,petugasCoding membaca diagnosis terlebih dahulu? PetugasCoding mencari leadterm diagnosis ke dalam ICD 10 Volume 3indeks alphabet? Apakah petugas Codingmelihat pada ICD 10 daftar tabulasi volume 1? Apakah petugasCoding melihat ICD 10 Volume 3 dan mengkroscek ke volume 1? Petugas pengodean mendapati lembar ringkasan masuk keluar yang tidak terisi( tidak jelas ) pada item diagnosa utama Apabila tidak ada diagnosa utama pada RMK,petugas melihat lembaran lain dalam RM untuk melihat diagnosa utama Apabila tidak ada diagnosa utama pada RMK, petugas mengembalikan kepada dokter.
P
8
√ √ √
KA
√ A Y
G O A T NI Y
A S Y . U A
√ √
Apabila tidak ada diagnosa utama pada RMK,petugas tetap memberikan kode diagnosa utama Petugas pengodean mengalami kesulitan dalam menentukan kode diagnosa utama
EN
J S E
S
TIK
9
Tidak
TA N R A KA
P RAL R E DE 7
Ya
√ √
Hasil tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan responden 1 pada bulan Agustus 2016. Proses pengodean diagnosis pada pada ringkasan masuk dan keluarsama dengan proses pengodean pada umumnya yaitudimulai dengan melihat diagnosis pada lembar resume medis kemudian menentukan leadterm diagnosis. setelah itu dicari kodenya dengan menggunakan ICD-10 elektronik semua volume. Apabila diagnosis belum lengkap maka dilihat dari lembar resume 18 b. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : 43
44
Untuk yang elektronik komputer proses awal ny yah masuk progam data base check no Rekam Medis, keluar nomor RM dipilih sesuai tanggal masuk atau tanggal keluar klik diagnosisnya setelah itu di kode dengan spesifikasinya,,, Dan untuk
yang manual check pasien pulang,,kode
diagnosisnya ke volume 3 ketemu check lg ke volume 1 kalau ad tindakan check ke volume ICD-9 CM kemudian din entri lg ke komputer..
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Berdasarkan hasil wawancara, maksut dari pernyataan dari
responden 1 pengodean dilakukan dengan elektronik dan manual
T YAN S U A.
dengan melihat ICD-10 volume 3,volume 1,dan dan kode tindakan
P RAL R E DE
dengan ICD-9CM.
P
N
E SJ
S
E K I T
Ya,,dengan di lihat dulu di resume no 18b,kalau belum jelas lagi di kembalikan ke dokter,,,jika dokter tidak ada di foto wa,dan di kirim ,apa perlu dibawa juga icd 10-nya,, Responden 2 Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi sumber yang dilakukan dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo
pada bulan Agustus 2016. Beliau
menerangkan bahwa proses pengodean diagnosis pada pada
TA N R A KA
ringkasan masuk dan keluar kasus anak dimulai dengan melihat
A GYA K A I YO
diagnosis pada lembar resume medis pasien untuk mereviu
T YAN S U A.
diagnosisnya, jika diagnosis pada lembar resume medis belum
P RAL R E DE
lengkap maka diagnosis dapat dilihat di resum no 18b. Prosedur pengodeannya sama dengan proses pengodean diagnosis secara
P
N
E SJ
umum sudah sama.
S
E K I T
Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses
pengodean diagnosis pasien rawat inap pada pada ringkasan masuk dan keluar kasus anak kalau tidak jelas dilakukan dengan melihat diagnosis pada lembar resume medis no 18b. Pengodean dilakukan dengan menggunakan ICD-1
45
2. Faktor yang Mempengaruhi Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Anak Ringkasan Masuk dan Keluar di RSUD Wates Kulon Progo Hasil penelitian mengenai ketepatan kode diagnosis pada ringkasan masuk dan keluar di instalasi rekam medis RSUD Wates Kulon Progo diperoleh faktor faktor penyebab yang mempengaruhi tingkat ketepatan kode diagnosis.Faktor penyebabnya antara lain: Sumber Daya Manusia adalah faktor penting dan berpengaruh
TA N R A KA
dalam keberhasilan untuk ketelitian menentukan ketepatan kodevikasi
A GYA K A I YO
diagnosis penyakit.Setiap ketepatan hasil kode yang di dapatkan
T YAN S U A.
bergantung dari kualitas petugas codingitu sendiri.Seorang petugas
P RAL R E DE
codingmemilikikarateristik kemampuan, pemahaman dan ketelitian yang berbeda. Membaca tulisan dokter yang susah juga menjadi masalah
P
N
E SJ
petugas coding untuk menentukan kode diagnosis yang tepat.
S
E K I T
Ya emang,,Tiap semua petugas pengodean memiliki karakter yang berbeda....apalagi tulisan dokter susah dibaca.. Responden1
Berdasarkan hasil wawancara, maksut dari pernyataan dari responden A, kemampuan yang dimiliki pada setiap petugas coding tidak selalu sama. Tingkat ketepatan tergantung masing-masing petugas coding.Kemampuan yang dibutuhkan dalam pengodean ketelitian juga diperlukan untuk menentukan kode yang tepat.Sebelum melakukan pengodean, petugas codingwajib mengetahui aturan dalam pengodean.
46
47
Ya ,,ya semua nya wajib mengetahui aturan yang ada,,dalm aturannya, Responden 1
Maksut dari pernyataan Responden 2, setiap petugas coding harus tahu mengenai aturan pekerjaan terlebih dahulu sebelum melakukan pekerjaan.Hal tersebut untuk mengurangi kesalahan dalam suatu pekerjaan.
TA N R A KA
Ya sudah ada aturan tiap petugas pengodean harus tahu aturan sebelum melakukan tugas ny,, Responden 2
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
3. Petugas Pengodean di RSUD Wates Kulon Progo
P RAL R E DE
Petugas rekammedis bagian pengodean di Instalasi Rekam
P
Medis RSUD Wates Kulon Progo berlatar belakang pendidikan D-3
S
EN J Rekam S Medis. Hal tersebut sesuai dengan keterangan yang diberikan E TIK oleh responden 1 pada wawancara di Instalasi Rekam Medis di RSUD Wates Kulon Progo. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Iya D-3 Rekam Medis” Responden 1 Maksud dari pernyataan Responden 1 adalah petugas coding di RSUD Wates merupakan berlatar belakang D-3 rekam medis. Keterangan yang sama juga diberikan oleh responden 2 pada wawancara yang dilakukan. Beliau menyatakan bahwa pendidikan terakhir petugas
48
coding di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo adalah D-3 Rekam Medis. Keterngan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Ya! ,, Semuanya D-3 Rekam Medis”
Responden 2 Maksud dari pernyataan responden 2 petugas coding di RSUD Wates merupakan berlatar belakang D-3 rekam medis.Keterangan
TA N R A KA
tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi sumber dengan kepala
A GYA K A I YO
Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo pada wawancara di
T YAN S U A.
Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo. Keterangan Keterangan triangulasi tersebut adalah sebagai berikut :
P RAL R E DE
“Untuk coding disini baik rawat inap maupun rawat jalan semuanya D-3 Rekam Medis”
P
N
E SJ
IKE
Triangulasi Sumber
ST
Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa petugas pengodean diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo adalah perekam medis dengan pendidikan minimal D-3 Rekam Medis.
B. PEMBAHASAN 1. Ketepatan Kode Diagnosis Penyakit Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Kasus Anak Di RSUD Wates Dari hasil penelitian peneliti menemukan ke tidak tepatnya suatu proses kodevikasi pada diagnosis utama kasus anak tri wulan 1 tahun 2016 sebesar (lihat tabel 4.2), dapat dilihat bahwa presentase ketepatan kode diagnosis kasus anak dengan kategori tepat 4 karakter
TA N R A KA
menunjukan angka yaitu 83 %. Sedangkan presentase kode diagonis
A GYA K A I YO
kasus anak dengan kategori tepat 3 karakter 0%. Tepat 2 karakterb
T YAN S U A.
4%,tept 1 karakter 0% dan dan tidak dikode sebanyak 13%.
P RAL R E DE
Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kategori ketepatan kode
diagnosis tidak semuanya tepat 4 karakter. Spesifikasi kode pada ICD-
P
N
E SJ
10 mencantumkan tepat 4 karakter. Penentuan kode harus tepat sampai
S
E dengan karakter terakhir. Hal ini sesuai dengan WHO (2010), bahwa K I T sub kategori 4 karakter digunakan paling tepat untuk identifikasi, misal variasi tempat yang berbeda pada kategori 3 karakter untuk penyakit tunggal, atau penyakit yang berdiri sendiri pada ketegori 3 karkter untuk grup kondisi. Menurut dari hasil analisa dan hasil wawancara ketidaktepatan terjadi karena faktor kurang telitinya petugas rekam medis bagian pengodean dalam membaca,memahami tulisan dokter dan kurangnya pelatihan khusus untuk petugas coding itu sendiri.
49
50
Menurut penelitian Nuryati Evaluasi Ketepatan Diagnosis dan Tindakan di Rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta pada Penerapan Jaminan Kesehatan Nasipnal (JKN) yang menjelaskan bahwa faktor utama penyebab ketidak ketepatan kode diagnosis utama adalah kurang telitinya petugas pengodean dalam membaca diagnosis utama. Perbandingan penelitian tersebut dipresentasikan bahwa 83 % tidak tepat dengan karakter ke 4, 4% tidak sesuai karakter ke 2, 13%
TA N R A KA
tidak dikode dari 100 diagnosis utama pada dokumen rekam medis
A GYA K A I YO
ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates Kulon
T YAN S U A.
Progo yang di jadikan sampel. Sedangkan pada penelitian Nuryati yaitu
P RAL R E DE
44.5% kode yang tepat dan 57% kode yang tidak tepat.
P
Dari hasil penelitian ini sependapat dengan teori di ICD-10,
N
E SJ
bahwa apabila kode kurang lengkap atau tidak lengkap dikatakan tidak
E tepat sesuai dengan ICD-10. K I T
S2.
Pengodean Diagnosis Penyakit Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Kasus Anak Di RSUD Wates Pengodean diagnosis di instalasi Rekam MedisRSUD Wates Kulon Progo dilakukan dengan menggunakan ICD-10 elektronik.ICD10 merupakan klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit revisi ke 10.Di RSUD Wates Kulon Progo pada bagian instalasi Rekam Medis sudah sesuai dengan klasifikasi WHOseperti yang ditetapkan Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor 50 tahun 1998.Dalam standar SPO pengodean diagnosis di instalasi Rekam Medis RSUD
51
Wates menggunakan ICD -10 volume 1, dan 3..Hal ini sudah sesuai dengan prosedur pengodean yang ada pada ICD-10 volume 2. Hatta (2008) menyebutkan bahwa proses pengodean dalam ICD-10 volume 2 dilakukan dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan menggunakan ICD-10 Volume 1 untuk menkrosceck ulang kebenaran kode serta memperhatikan catatan dan aturan yang ada supaya kode yang dihasilkan tepat dan akurat.
TA N R A KA
Menurut hasil penelitian Abdelhak, dkk(2001) menyebutkan
A GYA K A I YO
bahwa pengodean dilakukan secara berurutan agar tidak terjadi kesalahan
dalam
ST YAN
melakukannya.
PU
Sebelum
melakukan
proses
. A L
pengodean, petugas Rekam Medis harus memeriksa hasil kelengkapan
R DERA E P EN
lembar Rekam Medis dan kelengkapan catatan dokter, terutama catatan tentang diagnosis yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan
J S E keluar, dan sudah terdapat tanda tangan dokter.
IK
ST
Pengodean diagnosis pada ringkasan masuk dan keluarpada kasus anak instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo menggunakan ICD-10 pada SIMRS.Menurut Huffman (1994) dalam penelitian Al-ghifari (2007) setiap rumah sakit harus memiliki sistem pencatatan medis dalam pengembalian catatan medis baik rawat inap dan rawat jalan sebelumnya dengan secara cepat. Sistem rekam medis yang bermutu adalah rekam medis yang terisi lengkap dan pada pengembalianya juga tepat 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
52
Sehingga dalam hal ini kode diagnosis pada ringkasan masuk dan keluar juga harus dicantumkan kedalam berkas rekam medis pasien supaya kode kode diagnosisnya pada kasus anak lengkap dan tujuan dari klasifikasi dapat tercapai dan kelengkapan juga tercapai sesuai dengan target. 3. Faktor Penyebab Ketidak Ketepatan Kodefikasi Diagnosis Kasus Anak Pada Ringkasan Masuk Dan Keluar
TA N R A KA
Berdasarkan hasil wawancara SDM di instalasi rekam medis
A GYA K A I YO
RSUD Wates Kulon progo mempunyai karakter yang berbeda bedahal
T YAN S U A.
ini sangat lah penting dan berpengaruh dalam menentukan ketepatan
P RAL R E DE
kodefikasi diagnosis penyakit. Setiap ketepatan hasil kode yang di dapatkan bergantung dari kualitas petugas codingitu sendiri. Seorang
P
N
E SJ
petugas codingmemiliki karateristik kemampuan, pemahaman dan
S
E ketelitian yang berbeda kemampuan yang dimiliki pada setiap petugas K I T coding tidak selalu sama. Tingkat ketepatan tergantung masing-masing petugas coding. 4. Petugas pengodean RSUD Wates Kulon Progo Kegiatan pengodean adalah salah satu kegiatan yang sangat penting dalam proses pengolahan rekam medis.Kegiatan pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo dilakukan oleh petugas rekam medis berlatarbelakang D3 Rekam Medis dengan jumlah dua petugas pengodean baik rawat jalan, dan rawat inap. Hal ini sudah sesuai dengan Permenkes 55 tahun 2013 tentang
53
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.Menurut Permenkes 55 tahun
2013
pasal
13
kegiatan
klasisfikasi
klinis
kodefikasi
penyakityang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis dan harus dilakukan oleh seorang perekam medis dengan kualifikasi pendidikan Perekam Medis.
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan 1. Pengodean diagnosis di RSUD Wates Kulon Progo dilakukan oleh 2 orang petugas dan sudah sesuai dengan kaidah pengodean yang ada pada ICD-10 Volume 2. 2. Prosentase ketepatan pengodean di RSUD Wates Kulon Progo adalah
TA N R A KA
83%.
A GYA K A I YO
3. Faktor yang mempengaruhi ketepatan pengodean adalah sulitnya
T YAN S U A.
membaca tulisan dokter.
P RAL R E DE
B. Saran
P
1. Sebaiknya ketepatan kode diagnosis dapat ditingkatkan dengan
ST
N E J mengikuti S pelatihan coding. E IK
2. Sebaiknya dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tatacara penulisan di lembar rekam medis.
54
DAFTAR PUSTAKA
AHIMA .(2015).Health Information ManagenementCode Profesional Of Ethics Standar Coding Etika Ditjen Yanmed.(2006).Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tentang fungsi perencanaan, menejemen, dan riset bidang kesehatan: Permenkes RI Gibony, Mc. (2012). Unsur Pencakupan Keguanaan Rekam Medis: A-L-F-R-E-D yakni Administration (Administrasi), Legal (Hukum), Financial (Keuangan), Research (Penelitian), Education (Pendidikan), Documentation (Dokumentasi).
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Hamid, (2013). Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa Dengan Keakuratan Kasus Obsetry Gynecology Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang”(tidak dipublikasikan)
T YAN S U A.
P RAL R E DE
Hatta, Gemala, (2012). Pedoman informasi dasar identitas diri pasien Ringkasan Masuk dan Keluar.
P
N
HIM, (2006). Health Information Management,CCS (Clinical Coding Soecialist)
E SJ
E K I T
Huffman. (1994). Ringkasan Debit Penampilan Data Yang Komprehensif Untuk Membenarkan Pengobatan, Mendukung Diagnosis dan Mencatat Hasil Akhir IFHIMA, (2012). Tentang ringkasan masuk dan keluar
S
Ismail. (2015).Tentang pengertian Rekam Medis Permenkes RI (2014). Kerangka Teori Penelitian No. 27 Sugiyono, (2007). Memahami Penelitian Kualitatif dengan jenis Deskriptif WHO. (2004) The Global Burden Of Diases. Geneva : WHO WHO.2005. Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries
55
