TINJAUAN PENULISAN DIAGNOSIS UTAMA DAN KETEPATAN KODE ICD-10 PADA PASIEN UMUM DI RSUD KOTA SEMARANG TRIWULAN I TAHUN 2012
Retno Dwi Vika Ayu*); Dyah Ernawati**) *)
Mahasiswa Fakultas Kesehatan UDINUS
**)
Staf Pengajar Fakultas Kesehatan UDINUS
ABSTRACT Background: Public Hospital of Area of Semarang represent the public hospital type B which have used ICD-10 as guidance coding. In the initial survey conducted by researchers of the 30 documents medical record found as many as 47% of medical record document with writing code that does not match. to that end, researchers conducted a study to determine the level of conformity between the writing of the main diagnosis and ICD-10 coding on public patients at the hospital. Method: The research use the observation method with the approach crossectional with the descriptive analytic research type while population from this research are 1323 medical record documents take care of to lodge by sample 93 document taken by technique systematic random sampling. Result: Result of writing main diagnosed code match at medical record documents take care of lodge counted 83% documents, and main diagnosed not match counted 16,12% medical record documents take care of lodge. The cause of the discrepancy of the main diagnosis was writing the main diagnosis was not specific and not pay attention to diagnosis code sheet-sheet checks. In addition the background coding clerk who has never followed a training is one of the causes of the discrepancy of the main diagnosis. The conclusion obtained is that to get a diagnosis code compliance is not only influenced by the writing of major-specific diagnosis, but also influenced the telitian officer coding as well as the other factors associated. Therefore, the Clerk to the coding should be given the opportunity to attend training relating to his duties as officer coding. In addition to the coding clerk should be more active and conscientious in finding informsi if found major non-specific diagnosis by analyzing other examination sheet sheets, or if you need to ask the doctor who wrote the diagnosis. Keywords: Main Diagnosis, code of diseases, ICD-10
LATAR BELAKANG
rekapitulasi
Penyelenggaraan rekam medis di suatu rumah sakit dapat menjadi bukti bahwa rekam medis sangat dibutuhkan dalam pelayanan pasien. Unit rekam medis adalah suatu unit yang memiliki beberapa sub fungsi, diantaranya fungsi yang mengurusi perakitan
dan
pengendalian
(assembling, koding dan indeksing) serta fungsi yang berperan sebagai penganalisis data pelaporan (analising
di
mendukung
rekam
medis
meningkatnya
yang
kualitas
Depkes
yang
berguna untuk mengetahui 20 besar penyakit
dan
manajemen
untuk
rumah
informasi
sakit
dalam
pengambilan keputusan secara tepat dan benar. Oleh karena itu petugas koding
harus
mempunyai
pengetahuan dan ketrampian yang baik
tentang
cara
diagnosis-doagnosis
mengkoding utama
sesuai
dengan aturan morbiditas yang telah (5)
ditentukan.
dan reporting). Salah satu fungsi pelayanan
bagi
RSUD
Kota
Semarang
merupakan rumah sakit umum tipe B yang
bertujuan
memberikan
data dan pelayanan dirumah sakit
pelayanan
adalah koding, koding adalah fungsi
kesehatan, penelitian atau pendidikan
bagian
dari
rekam
masyarakat,
informasi
medis
yang
dibidang
pengodean
jenis
Semarang telah menggunakan ICD-10
serta
sebagai
bertugas
dalam
penyakit,
diagnosis
pasien,
kesehatan.
pedoman
RSUD
Kota
koding.
Pada
sebab kematian pada pasien. Koding
bagian
dilakukan
petugas koding (koder) yang melayani
memang
oleh
seseorang
benar-benar
dalam
yang
terampil
bidangnya
di
pasien
rawat
inap,
umum
terdapat
maupun
dua
pasien
dengan
asuransi. Setiap harinya, lebih kurang
menggunakan alat bantu diantaranya
30 DRM rawat inap pasien umum
buku ICD-10.
yang akan di koding. DRM rawat inap
Penulisan kode ICD yang tepat
yang akan di koding adalah DRM
berguna untuk memberikan asuhan
rawat
perawat bagi pasien, membandingkan
sebelumnya, sedangkan DRM rawat
data morbiditas dan mortalitas dari
inap yang datang hari ini akan di
berbagai negara menyajikan 20 besar
koding
penyakit yang ada dirumah sakit yang
melakukan
bersangkutan. Selain itu penulisan
mempunyai SOP (Standart Oprasional
kode
akan
Pekerja) yang dipergunakan sebagai
memudahkan petugas analising dan
acuan dalam bekerja. Sebelum peneliti
reporting untuk membuat pelaporan
melakukan penelitian di RSUD Kota
ICD
yang
tepat
inap
di
yang
hari
tiba
pada
berikutnya.
pengkodingan,
hari
Dalam petugas
Semarang, peneliti melakukan survey
medis
awal dengan meninjau kesesuaian
berisikan catatan dan dokumen
penulisan diagnosis utama pada 30
tentang
DRM rawat inap dengan koding ICD-
pemeriksaan,
10. Berdasarkan hasil survey peneliti,
tindakan, pelayanan lain yang
ditemukan
telah
sebanyak
47%
DRM
dengan
penulisan diagnosis yang
kurang
sesuai.
Ketidaksesuaian
berpengaruh
terhadap
klaim
berkas
identitas
(4)
yang
pasien,
pengobatan,
diberikan
pasien
kepada
.
b. Tujuan Rekam Medis
didalam pengkodean suatu diagnosis akan
adalah
Tujuan pengelolaan
dari Rekam
Medis
biaya perawatan, administrasi RS, dan
adalah
kualitas pelayanan yang ada didalam
tercapainya tertib administrasi
rumah sakit tersebut, oleh karena itu
dalam
peneliti
pelayanan
merasa
tertarik
untuk
untuk
menunjang
upaya
peningkatan
kesehatan
di
mengambil judul “Tinjauan Kesesuaian
Rumah Sakit. Sedangkan tertib
Antara Diagnosis Utama Dokter dan
administrasi merupakan salah
Koding ICD-10 Pada Pasien Umum di
satu faktor yang menentukan
RSUD Kota Semarang Triwulan I
dalam
Tahun 2012”
Rumah Sakit. Tujuan Rumah
upaya
kesehatan
di
Sakit secara rinci akan terlihat dalam kegunaan Rekam Medis RUMUSAN MASALAH Meninjau
lebih
itu sendiri
lanjut
mengenai
(7)
.
c. Kegunaan Rekam Medis
kesesuaian diagnosis utama pada dokumen rekam medis rawat inap di RSUD Kota Semarang triwulan I tahun
1) Administration 2) Legal 3) Financial
2012.
4) Research LANDASAN TEORI
5) Documentation
a. Pengertian Rekam Medis Dalam
(Permenkes)
a. Pengertian Koding Koding
Peraturan Kesehatan no.269
tahun
2008 tentang Rekam medis disebutkan
.
2. Koding
1. Rekam Medis
Menteri
(2)
bahwa
rekam
pemberian
adalah
penetapan
kode
diagnosis menggunakan huruf atau angka kombinasi hururf dalam
rangka
mewakili
komponen data. pengkodean
Sedangkan
adalah
bagian
chapterI-XIX atau XXI rujuk pada seksi 1 indek alfabet.
dari usaha pengorganisasian
Jika
proses
dan
sebab luar dari cedera atau
data
kejadian
penyimpanan
pengambilan
kembali
yang
memberi
kemudahan
bagi
penyajian
terkait
(1)
informasi
pernyataan
diklasifikasikan
pada chapter XX, rujuk seksi II). 2) Temukan
.
lead
Koding
menggunakan
mendapatkan
biasanya merupakan kata
untuk
benda dari kondisi patologi.
rekaman
Namun demikian beberapa
bertujuan
sistematis, melakukan analisis,
kondisi
yang
interpretasi,
serta
dalam
bentuk
membandingkan
data
maupun
morbiditas
daan
mortalitas
yang dilakukan dari berbagai wilayah.
terms,
untuk penyakit dan cedera
b. Tujuan Koding
ICD-10
adalah
ICD-10
digunakan
dinyatakan adjective
eponym
tercantum
juga
dalam
indeks
sebagai ”lead terms”. 3) Bacalah
semua
catatan
untuk
menterjemahkan
yang tercantum dibawah
diagnosis
penyakit
“lead terms”.
dan
masalah kesehatan dari kata-
4) Bacalah semua terminologi
kata menjadi alfanumerik yang
yang ada didalam kurung
akan
untuk
belakang
“lead
penyimpanan
mendapatkan
(Modifierr
ini
kembali
dan
tidak
akan
mengubah
nomer
kode),
dan
semua
terminologi
data
memudahkan
data
analisis
3
c. Berikut adalah cara mengkode
terms”. biasanya
juga yang
ICD-10 :
tercantum di bawah “lead
1) Identifikasi tipe pernyataan
terms” ( yang biasanya
yang
akan
kemudian
dapat
merubah
nomor
carilah dalam buku volume
kodenya ) sampai seluruh
3 pada bagian yang sesuai
kata
( bilamana
diagnostik
pernyataan
adalah penyakit atau cidera atau
kondisi
klasifikasikan
lain
dalam
pernyataan
telah
selesai
diikuti.
di
5) Ikuti secara hati-hati cross,
pada
reference (see dan see
also) yang terdapat dalam
alfanumerik
indeks
memudahkan
6) Rujukan
dalam
tabulasi
kategori
tiga
untuk
menyimpan retrievel
untuk kesesuaian nomor kode yang dipilih, catatan
sehingga
dan
analisis data. 2) Mempengaruhi
karakter
sistematik,
perekaman
mempermudah
dalam indek dengan dash
analisis,
pada
perbandingan dengan data
posisi
ke
empat
interpretasi,
berarti bahwa kategori tiga
morbiditas
karakter
yang
7) dapat dilihat dari posisi karakter tidak
tambahan di
digunakan
dapat
jika dilihat
pada volume satu. 8) Berpedomanlah
negara
mortalitas
terkumpul
dari
daerah
atau
berbagai
yang
indek,
dan
dan
pada (3)
berlainan
saat
yang
.
c. Penggunaan ICD di Indonesia Penggunaan ICD di Indonesia
pada
menggunakan
ICD-9
berdasarkan
“inclusion” atau “exclusion
SK MenKes tahun 1996 tentang
termsI” yang ada dibawah
penggunaan revisi 9 yang berlaku di
kode atau dibawah chapter,
Indonesia.Sedangkan
blok atau diawali kategori.
berdasarkan SK Dirjen YanMed No.
9) Tentukan sesuai
(9)
kode
yang
.
HK.00.05.14.00744
ICD-10
tahun
1998
dirumah sakit tentang penggunaan
3. ICD – 10
klasifikasi
a. Pengertian ICD – 10
Internasional
mengenai
penyakit revisi kesepuluh (ICD-10)
CD – 10 adalah International
dirumah sakit dan juga berdasar SK
Classification of Desease and
MenKes
Reatd Tenth
Health
Problems
Revision.
nasional
untuk
–
Standart klasifikasi
penyakit dan masalah yang
tahun
1998
No:50/Menkes/SK/1/1998 digunakan seluruh Indonesia. d. Struktur ICD – 10 1) Volume
terkait kesehatan revisi ke-10
Terdiri dari tiga volume:
yang dikeluarkan oleh WHO.
a) Volume1 : Klasifikasi Utama
b. Tujuan ICD
IsI:
1) Menerjemahkan penyakit
dan
diagnosis masalah
kesehatan lainnya dari katakata
menjadi
kode
Daftar
(klasifikasi),
Tabulasi Morfologi,
Neoplasma (ICD-10), Daftar Tabulasi,
Khusus
Definisi
(konstitusi WHO), Regulasi,
klinis dan laboratorium yang
Nomenkulatur
abnormal
b) Volume2
:
Buku
Manual
diklasifikasi
Instruksi Isi
:
Sejarah
akan
dan
masa
c) Bab
yang
yang
XIX
:Berhubungan perlukaan,
keracunan, keadaan lain yang
Pedoman
disebabkan
Penggunaan ICD-10
oleh
faktor
eksternal.
c) Volume 3 : Indeks Alfabetik
d) Bab
Isi :
XX
:Berhubungan
dengan penyebab eksternal I
:Data
semua
terminologi klasifikasi Pada chapter 1
morbditas dan mortalitas. e) Bab
– XIX dan XXI,
obat
dan
XXI
dengan
bahan
:Berhubungan
faktor-faktor
mempengaruhi
kimia.
yang
pelayanan
kesehatan, dan alasan-alasan
Seksi II : Indeks luar
ditempat
dengan
datangPetunjuk
(instruksi),
kecuali
tidak
lain.
perkembangan
Seksi
yang
penyebab
darimorbiditas
mortalitas
dengan
dan
sertasemua
terminologi
yang
diklasifikasikan
pada
pelayanan
kesehatan. 4. Pengertian Diagnosis Utama Diagnosis
sering
digunakan
oleh dokter untuk menyebutkan
chapter XX.
suatu
Seksi III : Daftar obat dan
seorang
bahan
yangdikode
yang dapat menyebabkan seorang
sebagai keracunan dan efek
pasien memerlukan atau mencari
smping pada obat chapter
atau
XIX
guna
kimia
dan
menerangkan karena
XX
yang
keracunan
kecelakaan,
bunuh
diri, tidak jelas atau efek obat. 2) Bab
pasien
menerima
yang
diderita
atau
keadaan
asuhan
memperoleh
pengobatan,
medis
pelayanan pencegahan
memburuknya masalah kesehatan atau
juga
untuk
peningkatan
kesehatan. Sedangkan diagnosis
Terdiri dari 21 bab : a) Bab
penyakit
:Berhubungan
atau keadaan sakit yang utama
dengan penyakit dan kondisi
dari pasien yang dirawat dirumah
morbiditas yang lain.
sakit.
b) Bab
I-XVII
utama adalah penyakit, cacat, luka
XVIII
:Berhubungan
dengan gejala, tanda, temuan
Batasan adalah :
diagnosis
utama
a. Diagnosis yang ditentukan setelah cermat dikaji. b. Menjadi
Sebelum
alasan
untuk
dirawat
pengobatan –
pengkodean
diagnosis
penyakit,
rekam
c. Menjadi fakta arahan atau
5. Macam
a. Kelengkapan Rekam Medis
medis
Diagnosis
diharuskan
mengkaji data rekam medis pasien
macam
tenaga
untuk
menemukan
kekurangan, kekeliruan atau
Menurut WHO
terjadinya
a. Principal Diagnosis
karena itu, kelengkapan isi
Adalah
diagnosis
ditegakkan
pasien
dikaji
yang setelah
yang
terutama
bertanggung
jawab
menyebabkan
admission
pasien.
rekam
kesalahan.
medis
Oleh
merupakan
persyaratan untuk menentukan diagnosis.
Sehungga
kerjasama antara dokter dan petugas
koding
sangat
berperan dalam penggunaan
b. Other Diagnosis
ICD10.
Adalah
diagnosis
selin
principal
diagnosis
yang
Kelengkapan diagnosis sangat
menggambarkan suatu kondisi
ditentukan oleh tenaga medis,
dimana pasien mendapatkan
dalam
pengobatan
bergantung
dokter
atau
dimana
mempertimbangkan
b. Tenaga Medis
hal
sebagai
ini
sangat
pada
dokter
penentu
diagnosis
kebutuhan-kebutuhan
untuk
karena hanya profesi dokterlah
memasukkannya
dalam
yang
pemeriksaan lebih lanjut.
tanggung
c. Complication Suatu
mempunyai
hak
jawab
dan untuk
menentukan diagnosis pasien.
diagnosis
tambahan
Dokter
yang
merawat
juga
jawab
atas
pasien,
harus
yang menggambarkan suatu
bertanggung
kondisi yang muncul setelah
pengobatan
dimulainya
dan
memilih kondisi utama dan
perawatan di rumah sait yang
kondisi lain yang sesuai dalam
mempengaruhi
periode perawatan.
observasi
perjalanan
pasien atau asuhan medis yang
dibutuhkan
pasien 6. Faktor
–
(8)
oleh
Akurasi Kode Penyakit
Petugas
koding
sebagai
pemberi koding bertanggung
.
faktor
c. Tenaga Rekam Medis
Pengaruh
jawab
atas
diagnosis
kakuratan yang
ode sudah
ditetapkan oleh petugas medis.
Bilamana sampai dengan akhir
Oleh karena itu, untuk hal yang
episode
kurang jelas atau tidak lengkap
didapatkan
sebelum
perawat
tidak
diagnosis
pasti
kode
ditetapkan,
(defite) tentang penyakit atau
dikomunikasikan
terlebih
masalah, maka informasi yang
dahulu
pda
dokter
paling
spesifik
membuat diagnosis tersebut
yang
diketahui
untuk
meningkatkan
perawatan atau pemeriksaan
informasi dalam rekam medis,
saat itulah yang direkam. Hal
petugas
ini
lebih
yang
koding
harus
kondisi
memerlukan
dilakukan
membuat kode sesuai dengan
menyatakan
aturan yang ada pada ICD-10.
masalah
d. Sarana
dan
dengan
suatu
gejala,
atau
temuan
abnormal sebagai diagnosis.
Sarana
pendukung
meningkatkan koding
untuk
produltifitas
yaitu
ICD-10
Pernyataan ditulis
diagnosis
sebagai
(questionable),
Desease and Reatd Health
(suspected),
–
Revision)
(8)
Tenth
“mungkin”
“dipertanyakan”
(possible),
(International Classification of
Problems
yang
atau “curiga” menunjukkan
bahwa kondisi tersebut sudah dipertimbangkan namun belum
.
dapat dipastikan.
7. Aturan Morbiditas Informasi harus disusun secara
c. Alasan
non
morbid
kontak
sistematis menggunakan metode
dengan pelayanan kesehatan
standart pencatatan. Adapun yang
Episode asuhan keperawatan
harus
atau
diperhatikan
dalam
saat
penulisan diagnosis adalah :
pelayanan
a. Detail dan Spesifitas
selalu
kontak
dengan
kesehatan
berkaitan
tidak dengan
pernyataan
pengobatan atau pemeriksaan
diagnostik harus se-informatif
penyakit atau cidera saat ini.
mungkin (selengkap) mungkin
Episode tersebut juga dapat
agar
terjadi manakala seotang yang
Masing-masing
dapat
kondisi-kondisi
menggolongkan yang
ada
(mungkin) tidak dalam keadaan
kedalam kategori ICD yang
sakit
namun
paling spesifik.
atau
menerima
b. Diagnosis atau gejala yang tak tentu
kesehatan
membutuhkan pelayanan
tertentu.
Rincian
dari keadaan tersebut diatas haruslah
direkam
sebagai
„main
condition‟
(kondisi
yang menyebabkan timbulnya
utana).
hal tersebut.
d. Kondisi ganda Bilamana
f.
suatu
perawatan
Pengelolaan
periode
sekuelae
menyangkut
Bilamana
terhadap
suatu
periode
sejumlah kondisi yag saling
perawatan ditunjukkan untuk
terkait
cedera
perawat atau pemeriksaan dari
multiple, sekuele multiple dari
kondisi residual (sekuele) dari
cedera
suatu penyakit yang sudah
(misalnya
atau
sebelumnya, multiple
penyakit
atau
yang
kondisi
terjadi
pada
todak
ada
tersebut
lagi,
harus
sekuelae
digambarkan
penyakit HIV), maka dalam
secara lengkap dan disebutkan
aturan
ICD-10
kondisi
dinyatakan bahwa salah satu
indikasi
kondisi yang jelas paling parah
penyakit asalnya sudah tidak
serta
ada lagi
morbiditas
membutuhkan
banyak
lebih
sumber
dibandingkan
daya
dengan
yang
asalnya, yang (8)
disertai
jelas
bahwa
.
8. Aturan Reseleksi Kondisi Utama a. Rule MB 1
lainnya harus direkam sebagai
Bilamana kondisi minor (tidak
“main
penting)
condition”
(kondisi
atau
kondisi
yang
terjadi,
atau
utama), sedang kondisi yang
sudah
lain sebagai “other condition”.
masalah
yang
bersifat
Bila tidak ada kondisi yang
insidental
tercatat
sebagai
lebih dominan, maka istilah
“kondisi
seperti
fractures”,
kondisi yang lebih signifikan
“multiple head injuries” atau
dan lebih relevan terhadap
“HIV
in
pengoatan yang diberikan dan
multiplr infevtions” yang diikuti
atau yang lebih sesuai dengan
oleh daftar kondisi tersebut.
spesialisasi
“multiple disease
resulting
e. Kondisi akibat sebab luar Bialaman
suatu
kondisi
lama
utama”,
pasien,
sedangkan
yang
merawat
terekam
sebagai
„kondisi lain‟, mungkin perlu
misalnya cedera, keracumam,
dilakukan
atau akibat lain dari sebab luar
yang disebutkan terakhir justru
yang terekam, sangat penting
menjadi „kondisi utama‟.
reseleksi,
dimana
artinya untuk menggambarkan
b. Rule MB 2
secara lengkap kondisi yang
Bilamana beberapa kondisi yang
ada dan keadaan lingkungan
tak dapat dikode dengan kondisi
multiple
ataupun
kombinasi,
kategori
penelitian
ini
sebagai
menggunakan
metode
survei
„kondisi utama‟ sedangkan rincia
deskriptifyaitu
penelitian
yang
lain pada catatan mengacu pada
menguraikan suatu keadaan dalam
salah satu kondisi sebagai „kondisi
suatu populasi.
utama‟
terekam
Dalam
berdasarkan
kesehatan
yang
pelayanan
diterima
oleh
2. Identifikasi Variabel a. Diagnosis utama
pasien, maka pilihlah kondisi yang
b. Kode ICD-10
terakhir atau pilih yang pertama
c. Ketepatan kode ICD-10
kali disebutkan, apabila tidak ada
d. Persentase ketepatan kode ICD-
keterangan yang memadai.
10. 3. Definisi Operasional
c. Rule MB 3 Kondisi
yang
„kondisi gejala
terekam
utama‟ dari
sebagai
menunjukkan kondisi
yang
didiagnosis dan dirawat.
4. Populasi dan Sampel a. Populasi Pupulasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat
d. Rule MB 4
inap pada lembar RM 1 bulan –
Apabila diagnosis yang direkam
Januari
sebagai
utama‟
dengan jumlah populasi sebanyak
kondisi
1323 dokumen rekam medis.
„kondisi
menggambarkan
suatu
dengan istilah yang lebih umum (general)
sedangka
terminologi
Maret
tahun
2012
b. Sampel Penelitian
ini
menggunakan
yang lebih spesifik atau dapat
systematic
memberikan informasi yang lebih
(pengambilan
presisi
atau
random sistematik).Besar sampel
gambaran lengkap dari kondisi
dalam penelitian ini ditentukan
tersebut diletakkan di bagian lain,
dengan rumus :
tentang
lokasi
maka reseleksilah kondisi yang lebih spesifik tadi sebagai „kondisi
sampel
𝑁
n = 1 +𝑁 ( 𝑑 2 )
utama‟ yang akan dikode.
1323
=1 +(1323) ( 0,12 )
e. Rule MB 5 Alternatif
random
dari diagnosis utama
apabila gejala disebabkan kondisi lain, pilih gejala tersebut sebagai kondisi utama
(8)
= 92,97
.
METODOLOGI PENELITIAN 1. Jenis Penelitian
1323
=14,23
=93 dokumen rekam medis
sampling secara
7. Pengolahan Data
Keterangan :
a. Cross-check (editing)
n = Jumlah sampel
b. Koding
N = Jumlah populasi
c. Calculating
d = tingkat keakurasian atau kepercayaan 10% (0,1)
8. Analisa Data Dalam
penelitian
ini
Dengan demikian didapatkan
menggunakan analisa data deskriptif
sampel untuk dokumen rekam
yaitu dengan mengunakan tingkat
medis rawat inap sejumlah 93
kesesuaian kode diagnosis utama
dokumen.
dokumen rekam medis rawat inap apakah
5. Sumber Data
sesuai
sebenarnya
a. Data Primer
dengan
tanpa
keadaan
melakukan
uji
statistik.
Dalam penelitian ini data primer yang digunakan yaitu diagnosis utama pada lembar masuk dan keluar (RM1), serta wawancara langsung pada petugas koding khususnya tentang pelaksanaan koding indeksing di RSUD Kota Semarang.
HASIL PENGAMATAN Di RSUD Kota Semarang dilakukan observasi pada lembar masuk dan keluar (RM1). Dari hasil observasi, ditemukan penulisan diagnosis utama yang tidak spesifik. Penulisan diagnosis utama yang tidak
b. Data Sekunder
spesifik
akan
mempengaruhi
ketepatan kode pada diagnosis utama.
6. Pengumpulan Data a. Metode pengumpulan data
Sehubungan dengan ketepatan kode
Cara pengumpulan data yang
diagnosis utama pada dokumen rekam
digunakan
medis, masih ditemukan kode yang
dengan
pengamatan
melakukan
langsung
pada
belum
sesuai
dengan
kriteria.
dokumen rekam medis rawat inap
Ketidaktepatan kode diagnosis utama
khususnya pada RM1.
sering dijumpai didalam penulisan pada
b. Instrumen pengumpulan data
karakter ke empat. Ketidaktepatan pada
1) Check-list
penulisan kode diagnosis karakter ke
2) ICD-10 Volume 1 dan Volume
empat di pengaruhi oleh tidak spesifiknya
3 3) Wawancara
penulisan pada diagnosis utama yang ada.
Hasil penelitian didapat dari total sampel sejumlah 93 DRM. Jumlah kode diagnosis utama yang tepat 78 DRM
Dyspepsia. Kode yang tepat untuk diagnosis Hepatitis adalah B15.9. 4. KPD (Ketuban Pecah Dini)
(83,87%) dan jumlah kode diagnosis
Pada diagnosis KPD (Ketuban Pecah
utama yang tidak tepat sebesar 15 DRM
Dini),
(16,13%) rawat inap tahun 2012 triwulan
O42.1. Kode yang diberikan pada
I.
karakter ke empat tidak tepat, kode Dari jenis diagnosis yang ada pada
dokumen rekam medis yang digunakan sebagai
sampel,
ditemukan
ketidaktepatan antara lain :
petugas
tersebut
memberikan
memang
diberikan
kode
pada
diagnosis KPD (Ketuban Pecah Dini) akan tetapi pada ibu hamil yang ketubannya pecah setelah 24 jam. Pada lembar pemeriksaan penunjang diketahui bahwa ketuban pecah pada
1. Keloid petugas
saat 16 jam. Kode yang tepat untuk
memberikan kode Z47.0. Kode yang
diagnosis KPD (Ketuban pecah Dini)
diberikan tidak tepat, karena kode
dengan kondisi tersebut adalah O42.0.
Pada
diagnosis
Keloid,
Z47.0 adalah kode yang diberikan
5. Febris
kepada pasien yang follow up care
Pada
(datang
sedangkan
memberikan kode J06.9. Kode yang
pasien disini adalah pasien yang
diberikan tidak tepat, karena kode
menjalani rawat inap. kode yang tepat
tersebut adalah kode untuk penyakit
adalah L91.0.
ISPA
untuk
kontrol)
Atas).
2. Malocclusion
diagnosis
(Infeksi Hasil
Febris,
Saluran
petugas
Pernafasan
pemeriksaan
fisik, dan
Pada diagnosis Malocclusion, petugas
pemeriksaan
penunjang
memberikan kode S00.5. Kode yang
perjalanan
penyakit
diberikan tidak tepat, karena kode
memperlihatkan
S00.5 adalah kode yang diberikan
batuk
kepada
mengalami
menunjukkan penyakit ISPA. Kode
trauma karna kecelakaan sedangkan
yang sesuai untuk diagnosis Febris
pasien disini adalah pasien yang
adalah R50.6.
pasien
menderita
yang
Malocclusion
dengan
pilek
pasien atau
tidak menderita
gejala
yang
6. BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah) Pada diagnosis BBLR (Berat Bayi
jahitan pada bibir.
Lahir Rendah), petugas memberikan
3. Hepatitis Pada diagnosis Hepatitis,
petugas
kode Z30.8. Kode yang diberikan tidak
memberikan kode K30. Kode yang
tepat.
diberikan tidak tepat, karena kode K30
digunakan untuk diagnosis Neunatus
adalah
Aterm. Kode Z30.8 adalah kode yang
kode
diagnosis
penyakit
Z30.8
adalah
kode
yang
diberikan kepada ibu yang melahirkan,
pasien juga sangat menentukan kode
bukan pada bayi. Kode yang tepat
diagnosis utama.
untuk diagnosis BBLR adalah P07.1
8. DM (Diabetus Melitus)
dengan berat bayi antara 1000-2499
Selain ketidaksesuaian dalam kode
gram.
diagnosis utama yang ditulis oleh
7. TB Paru
petugas, dalam penelitian ini dijumpai
Pada
diagnosis TB Paru,
adalah
penulisan
diagnosis
yang
kurang
diagnosis yang paling sering dijumpai
sesuai. Misalnya pada kasus berikut
dengan penulisan kode yang tidak
ini, pasien dirawat dengan diagnosis
tepat. Pada dasarnya kode penyakit
utama adalah DM (Diabetus Melitus),
TB
kode yang diberikan adalah E11.8.
Paru
yang
pemeriksaan
disertai
sputum
dengan
yang
positif
Pada
dasarnya
pasien
tersebut
menggunakan kode A15.0, akan tetapi
dirawat karena mengalami diare akut
kode
digunakan
selama 7hari dan DM adalah penyakit
adalah A16.2. Begitu juga sebaliknya,
yang pernah diderita oleh pasien.
diagnosis utama TB Paru yang tidak
Penyakit DM tidak pernah muncul di
disertai dengan pemeriksaan sputum
riwayat perjalanan penyakit pasien
yang positif diberikan kode A15.0 yang
selama
seharusnya kode yang sesuai adalah
kasus seperti ini seharusnya petugas
A16.2.
koding lebih jeli dan teliti lagi. Dan
diagnosis
yang
Pemeriksaan
sputum
pada
periode
perawatan.
penyakit TB Paru dapat dilihat di hasil
seharusnya
petugas
pemeriksaan
pada
mengklarifikasi
ke
biasanya
bersangkutan.
penunjang,
pemeriksaan tertera
penunjang
apakah
yang
diperoleh
yang
diagnosis utama yang sesuai dan
bersangkutan melakukan pemeriksaan
kode diagnosis utama yang sesuai
sputum.
dengan koding ICD 10.
Jika
pasien
koding
dokter
Agar
Pada
pasien
melakukan
pemeriksaan sputum, dapat dilihat apakah sputum pasien bernilai positif
SUMPULAN
atau negatif. Hal ini membuktikan
1. Ditinjau dari diagnosis utama pada
bahwa petugas koding di RSUD Kota
dokumen rekam medis, ditemukan
Semarang
penulisan diagnosis yang tidak
kurang
teliti
dalam
menentukan kode diagnosis yang ada,
spesifik
karena
dihasilkan tidak tepat.
untuk
menentukan
kode
sehingga
kode
yang
diagnosis utama tidak hanya dilihat
2. Ditinjau dari kode diagnosis utama,
dari lembar masuk dan keluar pasien
kode yang digunakan oleh petugas
yang
tidak mencakup diagnosis yang
bersangkutan.
Lembar-lembar
pemeriksaan lainnya yang ada di DRM
dituliskan.
Hal
ini
dibuktikan
dengan adanya penulisan kode diagnosis yang tidak tepat sesuai dengan diagnosis yang ada. 3. Ditinjau dari tingkat kesesuaian kode diagnosis utama yang tepat sebanyak
76
dokumen
medis rawat inap diagnosis
yang
sebanyak
17
DAFTAR PUSTAKA Shofari, Sistem
Bambang. Rekam
Pengelolaan
Medis
Kesehatan,
Semarang. 2004
rekam
Depkes RI Dirjen Pelayanan Medik.
dan kode
Pedoman Pengolahan RM Rumah
tidak
tepat
dokumen
rekam
Sakit di Indonesia Revisi 1. Jakarta, 1997
medis rawat inap. 4. Ditinjau
dari
perhitungan
persentase, kode diagnosis utama yang
tepat
adalah
83,87%
sedangkan kode diagnosis utama yang tidak tepat adalah 16,13%
Depkes RI. Dirjen Yanmed. Pelatihan Penggunaan Klasifikasi International Mengenai Penyakit Revisi X (ICD-10). Jakarta. 2000 Depkes
RI.
PERMENKES
NO
269/MENKES/PER/III.2008.
SARAN 1. Sebaiknya petugas koding diberikan kesempatan untuk mengikuti pelatihanpelatihan
yang
berkaitan
dengan
tugasnya sebagai petugas koding. 2. Prosedur tetap yang ada di RSUD Kota
Semarang
sebaiknya
Hapsari, Anita. Tinjauan Penulisan Kode ICD-10 Berdasarkan Diagnosa Pertama Pada Lembar Masuk dan Keluar Dokumen Rekam Medis RS Islam Sultan Agung Triwulan IV Tahun 2003. Semarang, 2004.
diperbaharui dengan acuan yaitu
Kresnowati, Lily. Hand Out ICD-10
prosedur yang ditetapkan oleh
tidak dipublikasikan. Semarang. 2005
WHO. Hal ini bertujuan agar dalam pemberian
kode
diagnosis,
petugas koding lebih teliti dan tetap menggunakan lembar-lembar pemeriksaan informasi
lain
sebelum
sebagai menetapkan
kode. Sehingga kedi diagnosis yang
dihasilkan
dengan kaidah.
tepat
Shofari, Sistem
Bambang. Rekam
Pengelolaan
Medis
1
&
2.
Semarang, 2004. (tidak dipublikasika) Kresnowati, Tindakan
Lily. II
Modul
Morbiditas
Klasifikasi Coding.
Semarang, 2012.
sesuai Kresnowati, Lily. & Ariyani, Dessi. Modul Tindakan
Klasifikasi I
Semarang, 2011.
Penyakit
General
dan
Koding.
