RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR RSUP Sanglah Denpasar RM. 1 No. RM 1002005101 Nama Lengkap Pasien : RIZKI USAPUTRO Tempat,Tgl Lahir : AMLAPURA, 12 SEPTEMBER 1991 Jenis : L/P Umur: 20 Kebangsaan : INDONESIA Agama : ISLAM Suku: BALI Pendidikan: MAHASISWA
Pekerjaan:
Alamat Lengkap: JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO.
Status : 1.kawin 2.belum kawin 3.duda/janda
126 AMLAPURA BALI Dirawat yang ke : Cara masuk melalui : 1. URJ 2. UGD 3. Langsung
Dikirim oleh: 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain 5. Kasus polisi 6. Instansi lain: Nama Penanggung : MADE KRESNA WIRATMA Peserta PHB No.
4. Datang sendiri
Alamat Penanggung: JLAN ANGGRAENI E16 DENPASAR Tgl. Masuk : 12 JUNI 2012
Jam:
Tgl. Keluar: -
Jam:
-
Lama dirawat:
12.00 AM Ruang Perawatan : BANGSAL CEMPAKA
Kelas: III
Unit:
Dipindahkan keruang :
Kelas:
Tanggal::
Jam :
Masalah/Diagnosis Masuk : DEMAM
Kode :
Diagnosis Akhir Utama : DEMAM BERDARAH Sekunder : 1 DEMAM TIFOID 2. ......................................................................................................... Sebab Kekerasan/Kecelakaan/Keracunan.: ............................................................. Komplikasi : ........................................................................................................... Patologi : ............................................................................................................... Operasi/Tindakan/Anastesi Tanggal Jenis
Kode : Kode: Kode: Kode: Kode: Kode:
A B C .................... .................... .................... ..................... Kode
1 PEMASANGAN INFUS
12 JUNI 2012
.........................
....................
2. ..............................................................................
........................
.........................
......................
Infeksi Nosokomial Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Pengobatan Radioterapi/Ked.Nuklir: Transfusi Darah : cc Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh 4. Meninggal < 48 jam 5. Meninggal > 48 jam Untuk yang meninggal lengkapi halaman dibalik
Penyebab Infeksi 3.Polio 4. TFT
Golongan Darah : O Cara Keluar 1. Diijinkan pulang 4. Pindah RS lain
5. DT
6. Campak
2. Pulang paksa 3. Lari 5. Dirujuk ke
Pulang atas permintaan sendiri
Dokter yang merawat
Rizki Usaputro
Dr. Putu Yuda Prabawa
General Medical Admission Entry Special instructions for using other specialist proforma where appropriate
PATIENS DETAILS Name: RIZKI USAPUTRO Adress JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO 126 AMLAPURA BALI Sex: M/F
Identification Number 1002005101 Date & Time 12 JUNI 2012
Dept. Ward
Age: 20
PRESENTING PROBLEM/COMPLAIN (Clinical or patient’s problem) DEMAM, MUAL, NYERI DADA
HISTORY OF PRESENTING PROBLEM (Basic four, sacred seven)
PAST ILLNESS GEJALA DEMAM TIFOID
FAMILY HISTORY SOCIAL HISTORY (Smoking & alcohol history)
MEDICATIONS AND DIETS ALLERGIES REVIEW OF SYSTEM
EXAMINATION FINDINGS GENERAL ASSESSMENT Height : 170 CM Weight: 55 KG Tepm: 39oC Respiratory rate: 20/menit
BMI : 19,03 Blood presure: 110/90
Pulse rate: 60/menit
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORY
ABDOMEN/GI TRACT
GENITOURINARY
OTHER FINDINGS
RESULTS OF INVESTIGATIONS ROUTINE BLOOD TEST
OTHER BLOOD TESTS/SEROLOGY
MICROBIOLOGY
ECG
RONTGEN
OVERALL ASSESSMENT (active or inactive problem, working diagnoses, query diagnoses etc)
PROBLEM LIST (separated list) INITIAL PLAN (separated list)
LEMBAR DAFTAR MASALAH DAN RENCANA AWAL
RS SANGLAH DENPASAR
RM.2 dan RM. 3
N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG BANGSAL CEMPAKA
NO. RM : 1002005101 KOAS/DOKTER: dr. Putu Yuda Prabawa
No & Tanggal ditemukan masalah
Daftar Masalah (Problem List) yang ditemukan (Keluhan, Fisik, Lab, Kelainan fungsi, kelainan anatomis, dan diagnosis. Tulis masalah aktif dan inaktif)
Rencana Awal (Initial Plan) (meliputi terapi, diagnosis, monitoring, dan edukasi) disertai paraf
1 12 JUNI 2012
DEMAM DENGAN SUHU 39oC, PEMASANGAN INFUS, 13 JUNI 2012 MUAL-MUAL, NYERI DADA PEMBERIAN PARACETAMOL DAN OBAT ANTI MUAL DIAGNOSIS BERDARAH (DHF)
2 15 JUNI 2012
3
4
PENDARAHAN INTRAVASKULER
Tanggal masalah terselesaikan
DEMAM
PEMBERIAN JUS JAMBU BIJI 16 JUNI 2012 SELAMA 2 JAM
LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (PROGRESS NOTE) (CATATAN HARIAN DOKTER) RS Sanglah Denpasar N A M A : RIZKI USAPUTRO RUANG
RM. 5 NO. RM : 1002005101
: BANGSAL CEMPAKA
Tanggal/ Jam eg
Diisi sesuai dengan format POMR (Subyektif, Obyektif, Analisis/penilaian, Perencanaan = SOAP) S
5 Jun 08 O 10.30’ A (recent assessmen)
P (plan for Dx, Monitoring, Therapy & Education)
Paraf/ Nama Dokter
LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT) RSUP Sanglah Denpasar
RM. 10
NAMA
: RIZKI USAPUTRO
NO. RM: 1002005101
RUANG
: BANGSAL CEMPAKA Tgl. masuk : 12 JUNI 2012
Tgl.keluar :
Keluhan utama DEMAM, MUAL-MUAL, NYERI DADA Lama penyakit Perjalannannya dll. Penyakit dahulu Pengobatannya Riwayat keluarga Faktor penyebab Hasil pemeriksaan saat masuk rumah sakit. Profil penderita Pemeriksaan Fisik Laboratorium Radiologi EKG, dll Diagnosis akhir Diagnosis PA
GEJALA DEMAM TIFOID PEMBERIANANTIPIRETIK KURANG TIDUR HEIGHT : 170 CM WEIGHT: 55 KG O TEPM: 39 C RESPIRATORY RATE: 20/MENIT PULSE RATE: 60/MENIT KADAR TROMBOSIT DARAH : 50 MG/DL
BMI : 19,03 BLOOD PRESURE: 110/90
Konsultasi Pengobatan/ tindakan Perjalanan singkat penyakit selama perawatan Komplikasi yang terjadi Keadaan waktu keluar RS Pronnosis Sebab meninggal Masalah yang masih Advis tindak lanjut Edukasi kepada penderita Denpasar, .......................................... Tanda tangan supervisor
(____________________)
Denpasar, ................................... Tanda tangan dokter yg. merawat
(______________________)
