FAKTOR PENYEBAB KETIDAKTERISIAN KODE DIAGNOSIS KARAKTER KE-5 DAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA KASUS FRAKTUR DI RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Disusun Oleh : WACHID ROCHIM 1313025
PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016
HALAMAN PENGESAHAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKTERISIAN KODE DIAGNOSIS KARAKTER KE-5 DAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA KASUS FRAKTUR DI RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING TAHUN 2016 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan Oleh : WACHID ROCHIM 1313025
TA N R A KA
Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
Tanggal : ……………….
P RAL R E DE
P
Menyetujui :
EN J SPenguji
Pembimbing
Suryo Nugroho Markus, SE., MPH NIDN/NPP :
Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH NPP : 2013.13.148
IKE
ST
Mengesahkan, a.n Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Ketua Program Studi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)
Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH NPP : 2013.13.148
HALAMAN PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Wachid Rochim
NPM
: 1313025
Program Studi
: Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Institusi
: Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah dengan judul
“Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Diagnosis Karakter Ke-5 Dan Kode
T YAN S U A.
External Cause Pada Kasus Fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping Tahun
P RAL R E DE
2016” ini benar-benar hasil karya saya sendiri dan tidak melakukan penjiplakan
P
atau plagiatisme dengan cara yang tidak sesuai dengan keilmuan yang berlaku.
N E J Dalam karya tulis ini S E IK gelar Ahli memperoleh ST
tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk Madya
di suatu perguruan tinggi dan sepanjang
pengetahuan saya belum terdapat karya tulis ilmiah atau pendapat yang pernah atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis di acu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Yogyakarta, 31 Agustus 2016 Yang menyatakan
Wachid Rochim
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya-lah saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5 dan Kode External Cause Pada Kasus Fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping Tahun 2016” Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini saya mengalami hambatanhambatan, Namun adanya bantuan serta bimbingan dari
berbagai pihak,
TA N R A KA
A GYA K A I YO
hambatan-hambatan tersebut dapat teratasi. Untuk itu saya ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan membantu saya, yaitu :
T YAN S U A.
1. Kuswanto Hardjo, dr., M.Kes selaku ketua STIKES Jenderal Achmad
P RAL R E DE
Yani Yogyakarta;
P
2. Sis Wuryanto, AMd Perkes.,SKM., MPH selaku pembimbing dan Ketua
N E J Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes S E TIK Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta;
S
3. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH selaku penguji karya tulis ilmiah ini; 4. H. Ahmad Faesol, dr., Sp.Rad., M.Kes
selaku Direktur RS PKU
Muhammadiyah Gamping yang telah memberikan ijin dalam penelitian ini; 5. Sri Subekti RL, A.Md selaku pembimbing lapangan yang membantu saya dalam pencarian data maupun dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini; 6. Seluruh Dosen Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah membantu saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. iv
v
7. Seluruh Staf Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping yang telah membantu saya dalam pencarian data dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini; 8. Ayah dan Ibu di Sleman yang terhormat dan tersayang yang telah memberi dukungan dan semangat kepada saya selama penelitian maupun dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini; 9. Teman-teman mahasiswa D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
TA N R A KA
Angkatan 2013 Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang telah
A GYA K A I YO
membantu dan mendukung dalam penyelesaian laporan ini yang tidak bisa disebut satu persatu;
T YAN S U A.
P RAL R E DE
10. Pihak lain yang telah membantu saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
P
N
E SJ
Saya menyadari masih banyak kekurangan dalam karya tulis ilmiah ini. Oleh
E K I T
sebab itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang bersifat
S
membangun untuk penyempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Yogyakarta, 25 Agustus 2016 Penulis
Wachid Rochim
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. i HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................... iii KATA PENGANTAR ........................................................................................... iv DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii
TA N R A KA
A GYA K A I YO
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. ix
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................ x
T YAN S U A.
INTISARI.............................................................................................................. xii
P RAL R E DE
ABSTRACT........................................................................................................... xiii
P
BAB I PENDAHULUAN
N
E SJ
A. Latar Belakang .......................................................................................... 1
E K I T
B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 4
S C.
Tujuan Penelitian ...................................................................................... 5
D. Manfaat Penelitian .................................................................................... 5 E. Keaslian Penelitian.................................................................................... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Konsep ........................................................................................ 8 1.
Rekam Medis ..................................................................................... 8
2.
Diagnosis ........................................................................................... 9
3.
Fraktur .............................................................................................. 10
4.
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision (ICD-10) ........................................ 12
5.
Pengodean (Coding) ........................................................................ 16
6.
Petugas Pengodean .......................................................................... 19 vi
7.
Keterisian Kode Karakter Ke-5 dan External cause ........................ 19
B. Landasan Teori........................................................................................ 21 C. Kerangka Teori Penelitian ...................................................................... 23 D. Kerangka Konsep Penelitian ................................................................. 23 BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian .................................................................................... 24 B. Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 25 C. Sumber Data............................................................................................ 25 D. Teknik Ambil Data dan Instrumen Penelitian ........................................ 26
TA N R A KA
E. Definisi Operasional ............................................................................... 29
A GYA K A I YO
F. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data ..................................................... 31 G. Metode Pengolahan dan Analisis Data ................................................... 31
T YAN S U A.
H. Etika Penelitian ....................................................................................... 34
P RAL R E DE
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
P
A. Gambaran Umum RS PKU Muhammadiyah Gamping .......................... 35
N
E SJ
B. Hasil ........................................................................................................ 35 1.E Proses Pengodean ............................................................................ 35 K I T 2. Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5 ................... 46
S
3.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode External cause .................. 54
C. Pembahasan............................................................................................. 56 1.
Proses Pengodean ............................................................................ 56
2.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5 ................... 62
3.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode External cause .................. 66
D. Hambatan ................................................................................................ 68 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................................. 69 B. Saran ....................................................................................................... 70 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN vii
DAFTAR TABEL Tabel 2. 1 Kode Karakter ke 5 .............................................................................. 13 Tabel 2. 2 Kode Lokasi Kejadian .......................................................................... 15 Tabel 2. 3 Kode Aktivitas ..................................................................................... 15 Tabel 4. 1 Checklist Observasi Proses Pengodean Karakter Ke-5 ………………40 Tabel 4. 2 Checklist Observasi Penulisan Kode Karakter Ke-5 Pada Berkas Rekam Medis ........................................................................... 41 Tabel 4. 3 Checklist Proses Pengodean External cause ........................................ 44
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
viii
DAFTAR GAMBAR Gambar 2. 1 Prosedur Pengodean (Coding).......................................................... 17 Gambar 2. 2 Kerangka Konsep Penelitian ............................................................ 23 Gambar 2. 3 Kerangka Teori Penelitian ................................................................ 23 Gambar 4. 1 SIMRS Untuk Pengodean Diagnosis ............................................... 50 Gambar 4. 2 SPO Pengodean Diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping ............................................................... 53 Gambar 4. 3 Lanjutan SPO Pengodean Diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping ...................................................... 54
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
ix
DAFTAR SINGKATAN
PKU
: Pembina Kesejahteraan Umat
ICD
: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
SIMRS
: Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
WHO
: World Health Organization
BRM
: Berkas Rekam Medis
KLL
: Kecelakaan Lalu Lintas
SPO
: Standar Prosedur Operasional
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
x
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Surat Ijin Penelitian dari BAPPEDA
Lampiran 2
Surat Ijin Penelitian dari RS PKU Muhammadiyah Gamping
Lampiran 3
Pernyataan Responden 1
Lampiran 4
Pernyataan Responden 2
Lampiran 5
Pernyataaan Subjek Triangulasi
Lampiran 6
Pedoman Wawancara
Lampiran 7
Checklist Observasi
Lampiran 8
Studi Pendahuluan
Lampiran 9
Hasil Wawancara Responden 1
A GYA K A I YO
Lampiran 10 Hasil Wawancara Responden 2
T YAN S U A.
Lampiran 11 Hasil Wawancara Subjek Triangulasi Lampiran 12 Checklist Hasil Observasi
P RAL R E DE
Lampiran 13 SK Direktur tentang penetapan ICD-10
P
Lampiran 14 SPO Pengodean
EN J Lampiran E 16 SDaftar Hadir Bimbingan IK Lampiran ST 17 Daftar Hadir Ujian Lampiran 15 SIMRS
xi
TA N R A KA
FAKTOR PENYEBAB KETIDAKTERISIAN KODE DIAGNOSIS KARAKTER KE-5 DAN KODE EXTERNAL CAUSE PADA KASUS FRAKTUR DI RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING TAHUN 2016 Oleh : Wachid Rochim1, Sis Wuryanto2 INTISARI Latar belakang : Pentingnya kode diagnosis adalah untuk memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi terkait dengan diagnosis ataupun tindakan yang diperlukan. Kode diagnosis juga digunakan untuk memudahkan pemasukan data ke database komputer dan dapat diperlukan oleh sistem pembayaran atau penagihan biaya atau klaim biaya serta digunakan untuk pelaporan morbiditas. Klasifikasi penyakit yang digunakan untuk pengodean diagnosis di Indonesia adalah ICD-10 yang didalamnya memuat klasifikasi pada kasus fraktur. Kode diagnosis kasus fraktur perlu dilengkapi dengan kode karakter ke-5 dan kode external cause. Di berbagai rumah sakit pengisian kode karakter ke-5 dan kode external cause pada berkas rekam medis sering diabaikan. Studi pendahuluan tanggal 15 Juni 2016 di Instalasi rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping pada 20 berkas rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur menunjukkan kode karakter ke-5 dan kode external cause tidak terisi pada berkas rekam medis. Tujuan : Untuk mengetahui faktor penyebab ketidakterisian kode karakter ke-5 dan kode external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping. Metodologi Penelitian : Jenis penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan cross sectional. Sampel yang digunakan adalah sampel subjek yaitu petugas pengodean dan Kepala Instalasi Rekam Medis. Hasil : Faktor penyebab ketidakterisian kode karakter ke-5 adalah dari segi SDM, SIMRS, dan Kebijakan. Faktor penyebab ketidakterisian kode external cause adalah faktor dari Segi SDM dan Kebijakan. Kesimpulan : Ketidakterisian kode karakter ke-5 disebabkan karena SDM yang kurang peduli, SIMRS yang belum memadahi dan belum adanya kebijakanterntang pengodean karakter ke-5 pada berkas. Ketidakterisian kode external cause disebabkan karena SDM yang kurang peduli dan Belum adanya kebijakan tentang pengodean external cause pada berkas.
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Kata Kunci : Faktor Penyebab, Ketidakterisian, Kode Karakter Ke-5, Kode external cause, Fraktur. 1
Mahasiswa Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 2
Dosen Pembimbing Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. xii
CAUSE FACTOR OF ABSENCE 5th CHARACTER DIAGNOSIS CODE AND EXTERNAL CAUSE CODE AT FRACTURE CASE IN PKU MUHAMMADIYAH GAMPING HOSPITAL 2016 By : Wachid Rochim1, Sis Wuryanto2 ABSTRACT Background : Importance of diagnosis code is to facilitate the recording, collection and retrieval of information related to diagnosis or necessary action. Diagnosis codes are also used to facilitate data entry into a computer database and can be required by the system of payment or billing fees or claim for costs and is used for reporting morbidity. Disease classification used for coding diagnoses in Indonesia is ICD-10 which includes the classification of the fractures. Diagnosis codes fracture cases need to be equipped with all 5th character code and code external cause. In many hospitals charging all 5th character code and external code cause the medical record file is often overlooked. Preliminary study dated June 15, 2016 in the Medical records installation of PKU Muhammadiyah Gamping Hospital at 20 inpatient medical record file with fractures show all 5th character code and external cause code is not filled in the medical record file. Objective : To determine the factors that cause absence of 5th character code to external code and cause the fractures in PKU Muhammadiyah Gamping Hospital. Research Methodology : This type of qualitative descriptive study with cross sectional design. The sample used is a sample of the subject of coding clerk and Head Installation Medical Record. Results : Factors causing absence of 5th character code is in terms of human resources, SIMRS, and Policy. Factors causing absence of external cause code is the factor of Human Resources and Policy Aspects. Conclusion : Absence of 5th character code due SDM less concerned, SIMRS not adequate and there is no policy on the 5th character code. Absence external cause code due to human resources and less concerned about the absence of policies on file-coding of external cause.
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Keywords : Causes, Absence, 5th character code, the code of external cause, Fracture. 1
A student of Diploma 3 Medical Record and Health Information Study Program of Achmad Yani High School Of Helath Science Yogyakarta. 2
A conseling lecture of Diploma 3 Medical Record and Health Information Study Program of Achmad Yani High School Of Helath Science Yogyakarta.
xiii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Salah satu
indikator
mutu
pelayanan
kesehatan
di
TA N R A KA rumah
sakit
A GYA K A I YO
yaitu
penyelenggaraan rekam medis baik. Untuk itu maka setiap rumah sakit wajib
T YAN S U A.
menyelenggarakan kegiatan rekam medis (UU No.44, 2009).
P RAL R E DE
Menurut Ismainar (2015), Rekam medis merupakan berkas yang berisi
P
catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis, pengobatan,
N
E SJ
tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada pasien selama
S
E K I T
mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat kerumah sakit. Menurut (Dorland, 2011) diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit dengan yang lainnya berdasarkan tanda, gejala dan pemeriksaan laboratorium
selama kehidupan. Untuk kepentingan
pembiayaan, pengolahan data dan statistik, diagnoisis diberi kode berdasarkan standar klasifikasi internasional. Standar klasifikasi yang digunakan adalah International Statistical Classification of Diseases and Related
Health
Problems 1
10th
revision
(ICD-10).
2
ICD-10 memuat tentang statistik dan klasifikasi penyakit serta masalah yang berkaitan dengankesehatan. ICD-10 terbagi dalam 3 volume salah satunya adalah volume 1 daftar tabulasi yang diklasifikasikan dalam 22 Bab yang salah satu didalamnya memuat tentang klasifikasi pada kasus Fraktur. Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa komplet atau inkomplet. Penyebab dari Fraktur biasanya adalah karena terjatuh atau kecelakaan lalu lintas.
TA N R A KA
Kasus fraktur diklasifikasikan dalam Bab XIX tentang cedera, keracunan
A GYA K A I YO
dan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab luar. Berbeda dengan kode
T YAN S U A.
diagnosis pada kasus cedera lainnya, menurut buku ICD-10 kode diagnosis
P RAL R E DE
pada kasus Fraktur
harus dilengkapi dengan
kode karakter ke-5 yang
menunjukkan apakah suatu fraktur termasuk fraktur terbuka atau tertutup dan
P
N
E SJ
harus dilengkapi kode penyebab luar cedera yang termuat dalam ICD-10 Bab
E K I T
XX. Sebagai contoh pada kasus “Closed fracture femur sinistra karena KLL
S sepeda
motor dengan dengan sepeda motor pada saat mengantar anak
sekolah”, kode yang tepat sesuai dengan ICD-10 adalah S72.9 0 dan V22.4 3. Data Unit Kecelakaan Lalu Lintas Sat Lantas Yogyakarta Polresta Yogyakarta tahun 2015, hingga Senin tanggal 21 Desember 2015 tercatat terjadi peningkatan mencapai 32 persen (%) dari tahun 2014. Seiring dengan bertambahnya angka kecelakaan lalu lintas maupun angka kecelakaan karena terjatuh maka bertambah pula pasien yang mengalami cedera fraktur. Oleh karena
itu
kode
karakter
ke-5
dan
kode
external
cause
perlu
didokumentasikan ke dalam berkas rekam medis. Sehingga dengan data
3
tersebut petugas kesehatan akan lebih mudah untuk melaksanakan perencanaan perawatan dan pengobatan, perencanaan mengurangi kasus yang sama, serta sebagai data pelengkap dalam pembuatan laporan internal yang tepat dan akurat. Pelaksanaan pengodean diagnosis harus lengkap dan akurat (WHO, 2002). Berdasarkan hasil penelitian Suparyanta (2010) di RSUD Sleman, proses pelaksanaan pendokumentasian berkas rekam medis pasien rawat inap kasus
TA N R A KA
KLL diketahui bahwa pengisian external cause oleh dokter bangsal masih
A GYA K A I YO
banyak yang belum terisi. Sesuai dengan hasil analisis diketahui external
T YAN S U A.
cause terisi pada lembar resume sebanyak 32 lembar atau sebesar 55,17%
P RAL R E DE
dari total berkas sebanyak 58 berkas. Sedangkan pengisian external cause pada lembar ringkasan masuk keluar tidak ada satupun yang terisi. Hasil
P
N
E SJ
serupa juga disebutkan dalam penelitian yang berbeda oleh Rokhana (2010)
E K I T
di RSUD Panembahan Senopati Bantul, faktor penyebab ketidaklengkapan
S pengisian kode tindakan pada lembar ringkasan masuk dan keluar adalah petugas pengodean merasa kewalahan dalam mengode karena petugas tidak hanya mengode tetapi juga menata berkas dan melengkapi berkas rekam medis, faktor yang kedua adalah belum adanya kebijakan yang mengatur tentang pemakaian ICD-9CM dan rumah sakit belum memberlakukannya. Dari beberapa hasil penelitian tersebut, masih terdapat pengisian kode diagnosis kurang lengkap, sehingga peneliti ingin mengetahui penyebab ketidakterisian kode pada berkas rekam medis kasus fraktur terkait kode karakter ke-5 dan kode external causenya. Hal ini dikarenakan pada kasus ini
4
kode yang tepat dan lengkap dapat digunakan untuk dasar pembiayaan kesehatan dan untuk data pelengkap sebagai dasar pembuatan laporan morbiditas pasien rawat inap (RL4a) yang tepat dan akurat. Selain itu berdasarkan wawancara dengan kepala instalasi rekam medis RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman pada tanggal 25 Mei 2016, penelitian dengan tema faktor penyebab ketidakterisian kode diagnosis karakter ke-5 dan kode external cause
pada kasus fraktur berdasarkan ICD-10 belum
TA N R A KA
pernah dilakukan.
A GYA K A I YO
Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 15
T YAN S U A.
Juni 2016 pada 20 berkas rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur di
P RAL R E DE
Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman tanggal 15 Juni 2016, kode diagnosis pada kasus fraktur tidak dilengkapi dengan kode
P
N
E SJ
karakter Ke-5 dan tidak disertai dengan kode external cause. Maka untuk
E K I T
mengetahui penyebab ketidakterisian kode diagnosis karakter Ke-5 dan kode
S external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman peneliti tertarik untuk menyusun tugas akhir dengan judul “Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Diagnosis Karakter Ke-5 Dan Kode External Cause Pada Kasus Fraktur Di RS PKU Muhammadiyah Gamping Tahun 2016”. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah apakah faktor penyebab ketidakterisian kode diagnosis
5
karakter Ke-5 dan kode external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping ? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui faktor penyebab ketidakterisian kode diagnosis karakter Ke-5 dan kode external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping.
TA N R A KA
2. Tujuan Khusus a.
A GYA K A I YO
Mengidentifikasi proses pengodean diagnosis pada kasus fraktur di
T YAN S U A.
RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman. b.
P RAL R E DE
Mengidentifikasi faktor penyebab ketidakterisian kode diagnosis karakter Ke-5 pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah
P
N
E SJ
Gamping Sleman.
c.E Mengidentifikasi K I T
S
faktor penyebab ketidakterisian kode external
cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Mahasiswa a.
Sebagai sarana latihan dan penerapan ilmu pengetahuan perkuliahan.
b.
Memperoleh keterampilan
c.
Meningkatkan kemampuan dalam bersosialisasi dengan lingkungan kerja
6
d.
Menambah pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan kerja mengenai dunia kerja rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan kinerja petugas rekam medis dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Gamping Sleman. 3. Bagi Perguruan Tinggi
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa Stikes
T YAN S U A.
Jenderal Achmad Yani khususnya program studi D3 Perekam Medis dan
P RAL R E DE
Informasi Kesehatan yang akan melakukuan penelitian di masa yang akan datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah
P
N
E SJ
maupun swasta.
E K I T
E. Keaslian Penelitian
S
Penelitian dengan judul “faktor penyebab ketidakterisian kode diagnosis
karakter Ke-5 dan kode external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping” belum pernah dilakukan sebelumnya. Namun demikian, berikut ini penelitian sejenis yang telah dilakukan: 1.
Suparyanta (2010) dengan judul “Proses pelaksanaan pendokumentasian external cause pada berkas rekam medis kasus kecelakaan lalu lintas pasien rawat inap di RSUD Sleman”. Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan cross-
7
sectional. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan observasi, wawancara, dan studi dokumentasi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Suparyanta (2010) adalah sama-sama mengangkat tema tentang pendokumentasian pada berkas rekam medis rawat inap. Selain itu sama-sama menggunakan metode penelitiajn deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan cross sectional. Sedangkan perbedaannya terletak pada fokus penelitian,
TA N R A KA
penelitian ini berfokus pada ketidakterisian kode diagnosis karakter Ke-5
A GYA K A I YO
dan kode external cause pada kasus Fraktur. 2.
T YAN S U A.
Rokhana (2010) dengan judul “Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan
P RAL R E DE
pengisian kode tindakan pada lembar ringkasan masuk dan keluar di RSUD Panembahan Senopati Bantul”. Jenis penelitian ini adalah
P
N
E SJ
penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.
S
E digunakan K I T
Rancangan yang
adalah cross-sectional. Teknik pengumpulan data dengan
wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Rokhana (2010) adalah sama sama mengangkat tema tentang faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian kode diagnosis. Selain itu sama-sama menggunakan metode penelitiajn deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan cross sectional. Sedangkan perbedaannya terletak pada fokus penelitian, penelitian ini berfokus pada ketidakterisian kode diagnosis karakter Ke-5 dan kode external cause pada kasus fraktur.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum RS PKU Muhammadiyah Gamping RS PKU Muhammadiyah Gamping beralamat di Jalan Wates Km.5.5 Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta sekitar 500 meter sebelah barat Pasar Gamping Sleman terletak di sebelah utara jalan. Jenis pelayanan yang diberikan diantaranya adalah : 1.Pelayanan Gawat Darurat; 2.Klinik Spesialis; 3.Pelayanan Rawat Inap; 4.Kamar Bayi; 5. Perawatan Intensif;
TA N R A KA
6.Kamar; 7.Hemodialisa; 8.Laboratorium; 9.Fisioterapi; 10.Radiologi; 11.
A GYA K A I YO
Farmasi; 12.Gizi; 13. Bina Ruhani; 14.Pemulasaran Jenazah. B. Hasil 1.
T YAN S U A.
P RAL R E DE
Proses Pengodean
P
a. Petugas Pengodean
EN J Petugas S
S
E K I Medis T
RS
rekam medis bagian pengodean di Instalasi Rekam PKU
Muhammadiyah
Gamping
berlatarbelakang
pendidikan D3 Rekam Medis. Hal tersebut sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh responden 1 pada wawancara yang dilakukan tanggal 28 Juli 2016 di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Iya D3 Rekam Medis” Responden 1
35
36
Keterangan yang sama juga diberikan oleh responden 2 pada wawancara yang dilakukan pada tanggal 29 Juli 2016. Beliau menyatakan bahwa pendidikan terakhir petugas pengodean di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping adalah D3 Rekam Medis. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut: “Emm.. D3 Rekam Medis”
TA N R A KA Responden 2
A GYA K A I YO
Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi sumber
T YAN S U A.
dengan kepala Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah
P RAL R E DE
Gamping yang dilaksanakan pada tanggal 2 Agustus 2016 pukul
P
07.15 WIB di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah
N E J Gamping . S
ST
IKE
Keterangan Keterangan triangulasi tersebut adalah
sebagai berikut : “Untuk coding disini baik rawat inap maupun rawat jalan semuanya D3 Rekam Medis” “Kalau pelatihan yang dari rumah sakit belum pernah.. Cuma dapet pelatihan dari akademik aja dari kampus itu” Triangulasi Sumber Dengan kualifikasi pendidikan tersebut, petugas pengodean belum pernah mengikuti pelatihan khusus untuk pengodean diagnosis. hal tersebut diungkapkan oleh responden 1 dalam kutipan hasil wawancara berikut :
37
“Belum pernah” Responden 1 Keterangan yang sama juga diungkapkan oleh responden 2 dalam kutipan wawancara berikut ini : “Kalau pelatihan belum pernah tapi kalau seminar-seminar gitu pernah” Responden 2
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Keterangan tersebut dibenarkan oleh kepala instalasi rekam medis dalam kutipan wawancara triangulasi berikut ini :
T YAN S U A.
“Kalau pelatihan yang dari rumah sakit belum pernah.. Cuma dapet pelatihan dari akademik aja dari kampus itu”
P RAL R E DE
P
Triangulasi Sumber
N E J S Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa petugas pengodean
E K I T diagnosis pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Gamping
S
adalah perekam medis
dengan pendidikan minimal D3 Rekam
Medis. akan tetapi petugas pengodean belum pernah mengikuti pelatihan pengodean ICD-10. b. Proses Pengodean Diagnosis Pasien Rawat Inap Berdasarkan hasil wawancara dengan responden 1 pada tanggal 28 Juli 2016 pukul 07.10 WIB. Responden 1 adalah seorang petugas rekam medis bagian pengodean rawat inap yang berpendidikan D3 Rekam Medis. Beliau menyatakan bahwa proses pengodean diagnosis dilakukan dengan melihat diagnosis pada lembar resume
38
medis kemudian diberikan kode dengan menggunakan ICD-10. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Diagnosa dilihat dari resume medis …. Dikode dengan ICD-10 volume 1 sampai dengan 3 .. semuanya” Responden 1 Keterangan tersebut sejalan dengan keterangan yang diperoleh dari hasil wawancara dengan responden 2 pada tanggal 29 Juli 2016
TA N R A KA
pukul 09.30 WIB. Responden 2 adalah seorang petugas rekam medis
A GYA K A I YO
bagian pengodean diagnosis untuk klaim JKN yang berpendidikan
T YAN S U A.
D3 Rekam Medis. Beliau menyatakan bahwa proses pengodean diagnosis dilakukan dengan melihat diagnosis pada lembar resume
P RAL R E DE
medis. Selanjutnya diagnosis diberikan kode dengan menggunakan
P
N
ICD-10 volume 3 dan untuk memastikan ketepatan kode petugas
E SJ
S
E melakukan K I T
crosscheck dengan melihat pada ICD-10 volume 1.
Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Tahapannya kita dengan menggunakan ICD-10 elektronik volume ke 3, terus seumpama masih ragu kita cek lagi di volume 1 nya” Responden 2 Keterangan tersebut berbeda dengan hasil triangulasi sumber yang dilaksanakan dengan Kepala Instalasi rekam medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Beliau menerangkan bahwa proses pengodean diagnosis pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak semua diagnosis diberi kode dengan ICD-10 volume
39
3 dan Volume 1, melainkan hanya diagnosis dengan spesifikasi khusus yang diberi kode dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan volume 1. Hasil triangulasi tersebut adalah sebagai berikut : “Biasanya kita lihat diagnosa nya apa, teruss kita cari di ICD-10 Volume 3 , terus untuk diagnosa yang sudah pasti itu kita langsung kode dengan volume 3, tapi untuk diagnosa yang kaya DM dengan apa, dengan apa gitu kita baru lihat di volume 1” Triangulasi Sumber
TA N R A KA
Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses pengodean
A GYA K A I YO
diagnosis pasien rawat inap di RS PKU Muhammadiyah Gamping
belum maksimal khususnya dalam penggunaan ICD-10 volume 1
T YAN S U A.
untuk crosscheck kode diagnosis. tidak semua diagnosis dikode
P RAL R E DE
dengan menggunakan ICD-10 volume 1 dan volume 3. Hanya
P
diagnosis dengan spesifikasi khusus yang diberi kode sesuai dengan
EN J ICD-10 volume 1. Sedangkan diagnosis lain yang tidak spesifik S
S
E K I T langsung
dikode dengan menggunakan ICD-10 volume 3 tanpa
melihat pada ICD-10 volume 1. c. Proses Pengodean Diagnosis Pada Kasus Fraktur Ketika peneliti melakukan studi pendahuluan pada tanggal 15 Juni 2016 pukul 08.45 di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping. Berkas rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur yang sudah kembali ke ruang filing tidak terisi kode diagnosis karakter Ke-5 dan tidak terisi kode external causenya.
40
1) Karakter Ke-5 Hasil observasi yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis pada tanggal 28 Juli 2016 menunjukkan bahwa pengodean diagnosis pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur dilengkapi dengan karakter Ke-5 yang menunjukkan pasien mengalami fraktur terbuka atau tertutup. Sebelum melakukan proses pengodean petugas mereview kelengkapan diagnosis pada
TA N R A KA
, apabila tidak terdapat keterangan fraktur terbuka atau tertutup
A GYA K A I YO
pada lembar resume medis, petugas melihat pada lembar
T YAN S U A.
kegawatdaruratan pasien pasien. Hasil observasi adalah sebagai
P RAL R E DE berikut :
P
Tabel 4. 1 Checklist Observasi Proses Pengodean Karakter Ke-5 No Aspek yang diamati Ya Tidak 1 Petugas menambahkan kode karakter Ke-5 untuk melengkapi kode diagnosis utama kasus fraktur. 2 Petugas pengodean mereview diagnosis pada lembar resume sebelum memberikan kode diagnosis sampai karakter ke-5 pada kasus fraktur. 3 Apabila tidak terdapat keterangan fraktur terbuka atau tertutup pada lembar ringkasan masuk dan keluar, petugas pengodean melihat lembaran lain dalam berkas rekam medis pasien. 4 Apabila tidak lengkap keterangan fraktur terbuka atau tertutup dalam rekam medis. petugas pengodean tetap memberikan kode karakter ke-5 ICD-10 pada kasus fraktur sebagai fraktur tertutup yaitu “.0”. 5 Petugaspengodean telah menggunakan ICD-10 dalam memberikan kode karakter ke-5 pada diagnosis kasus fraktur.
N
E SJ
S
E K I T
41
Observasi pada berkas rekam medis juga menunjukkan kode karakter Ke-5 pada kasus fraktur tidak dituliskan pada berkas rekam medis. checklist observasi dapat dilihat sebagai berikut : Tabel 4. 2 Checklist Observasi Penulisan Kode Karakter Ke-5 Pada Berkas Rekam Medis No Aspek yang diamati 1 Petugas pengodean menuliskan kode karakter ke-5 ICD-10 pada kasus fraktur di kolom kode pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
Ya
Tidak
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Hasil tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan
T YAN S U A.
responden 1 pada tanggal 28 Juli 2016. Proses pengodean
P RAL R E DE
diagnosis pada kasus fraktur belum maksimal khususnya pada
P
pengodean karakter Ke-5 pada berkas rekam medis.
N pengodean diagnosis pada kasus fraktur sama dengan EProses J S
S
E K I T
proses pengodean pada umumnya yaitu dimulai dengan melihat diagnosis pada lembar resume medis kemudian menentukan leadterm
diagnosis.
setelah
itu
dicari
kodenya
dengan
menggunakan ICD-10 elektronik semua volume. Diagnosis fraktur dilihat dari resume medis pasien, apabila diagnosis belum lengkap maka dilihat dari lembar kegawatdaruratan pasien. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut :
42
“Heem.. Sama yaitu kita cari leadtermnya ..fraktur kemudian kita cari lokasinya lalu kita kode dengan ICD-10 volume 3 dan volume 1” “Kemudian kalau seumpama sudah lengkap fraktur terbuka tertutupnya kita kode karakter kelimanya” “Kalau tidak dicantumkan kita lihat di lembar kegawatdaruratan, kalau di lembar kegawatdaruratan itu juga tidak dicantumkan, tidak dikode” Responden 1 Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi
TA N R A KA
sumber yang dilakukan dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RS
A GYA K A I YO
PKU Muhammadiyah Gamping pada tanggal 3 Agustus 2016.
T YAN S U A.
Beliau menerangkan bahwa proses pengodean diagnosis pada kasus fraktur yaitu dimulai dengan melihat diagnosis pada lembar
P RAL R E DE
P
resume medis pasien untuk mereview diagnosisnya, jika diagnosis
N
pada lembar resume medis belum lengkap maka diagnosis dapat
E SJ
S
E K I T
dilihat
di
lembar
kegawatdaruratan
pasien.
Prosedur
pengodeannya sama dengan proses pengodean diagnosis pada secara umum akan tetapi untuk kode karakter Ke-5 belum semua dicantumkan pada berkas rekam medis pasien. Keterangan tersebut adalah sebagai berikut : “Biasanya dokter kan udah mendiagnosa fraktur apa , kanan kiri, terbuka tertutup di lembar resume medis, tapi kalau belum dicantumkan lihat di lembar IGD, lalu kita lihat di ICD-10 untuk kodingnya… tahapannya sama seperti coding diagnosis biasa cuma nanti ditambah kode terbuka tertutupnya” “Kadang dikode kadang enggak” Triangulasi Sumber
43
Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses pengodean diagnosis pada kasus fraktur belum maksimal khususnya pengodean diagnosis karakter Ke-5 pada berkas rekam medis. Proses pengodean diagnosis pasien rawat inap pada kasus fraktur dilakukan dengan melihat diagnosis pada lembar resume medis pasien, apabila diagnosis belum lengkap maka diagnosis
TA N R A KA
dapat dilihat pada lembar kegawatdaruratan pasien. Pengodean
A GYA K A I YO
dilakukan dengan menggunakan ICD-10 akan tetapi kode karakter
T YAN S U A.
Ke-5 tidak dicantumkan pada berkas rekam medis.
P RAL R E DE
2) External Cause
P
Hasil observasi pada tanggal 28 Juli 2016 di Instalasi Rekam
N
E SJ
S
E K I T
Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping menunjukkan bahwa pengodean diagnosis pada kasus fraktur mesih kurang maksimal khususnya dalam pendokumentasian kode external causepa pada berkas rekam medis. Proses pengodean dilakukan dengan melihat external cause pada lembar resume medis pasien, apabila belum lengkap maka dapat melihat pada lembar kegawatdaruratan pasien.
Pengodean
external
casue
dilakukan
dengan
menggunakan ICD-10 akan tetapi kode external cause tidak didokumentasikan pada lembar resume medis pasien. Hasil obsevasi dapat dilihat sebagai berikut :
44
Tabel 4. 3 Checklist Proses Pengodean External Cause No Aspek yang diamati 1 Apakah petugas pengodean menambahkan kode external cause ? 2 Petugas pengodean mereview external cause pada rekam medis sebelum memberikan kode external cause pada kasus fraktur ? 3 Apabila tidak terdapat keterangan external cause pada lembar ringkasan masuk dan keluar, petugas melihat lembaran lain dalam berkas rekam medis pasien. 4 Petugas pengodean menuliskan kode external cause pada kasus fraktur di kolom kode pada lembar ringkasan masuk dan keluar. 5 Petugas telah menggunakan ICD-10 dalam memberikan kode external cause pada diagnosis kasus fraktur.
Ya
Tidak
TA N R A KA
A GYA K A I YO
ST YAN
PU
. A L
R DERA E P EN
Hasil tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan
responden 1 pada tanggal 28 Juli 2016 di Instalasi Rekam Medis
ST
IK
J PKU Muhammadiyah Gamping. Beliau menerangkan bahwa RS S E kode diagnosis kasus fraktur disertai dengan kode external cause. Proses pengodean external cause dimulai dengan melihat external cause pada lembar resume medis pasien, apabila belum lengkap untuk external cause maka petugas pengodean melihat pada lembar kegawatdaruratan pasien. Proses pengodean external cause dilakukan dengan menggunakan ICD-10 elektronik. Beliau juga menerangkan bahwa external cause harus dikode karena pada kode diagnosis kasus fraktur jika tidak dilengkapi dengan kode external cause tidak busa diinputkan dalam SIMRS, akan
45
tetapi pengodean pada lembar resume medis kode external cause tidak dicantumkan. Keterangan tersebut adalah sebagai berikut : “Kita lihat external cause nya di resume, kalau belum lengkap lihat di lembar kegawatdaruratan pasien” “Kalau untuk external cause nya itu kalau kita tidak berusaha untuk mencari tau maka nanti pada sistemnya sendiri tidak bisa disimpan, jadi harus dikode” “Kalau pada berkasnya kedepannya akan kita lengkapi” Responden 1 Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi
TA N R A KA
A GYA K A I YO
sumber yang dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2016. Beliau
menerangkan bahwa proses pengodean external cause dilakukan
T YAN S U A.
dengan melihat pada lembar resume medis pasien, apabila belum
RP RAL
dilengkapi
melihat
PEJENDE
pada
lembar
kegawatdaruratan
pasien
kemudian dikode dengan ICD-10. Beliau juga menerangkan
ST
S E IK
bahwa external cause harus dikode karena pada SIMRS mewajibkan untuk kode external cause harus diinputkan akan tetapi pengodean external cause pada berkas belum maksimal. Hasil triangulasi adalah sebagai berikut : “Ya sama.. external cause dilihat pada resume medis kalau belum lengkap lihat di lembar kegawatdaruratan terus dikode dengan ICD-10” “Kalau di berkas dikoding tapi belum maksimal, tapi kalau di sistem kita koding karna disistemnya kalau tidak dikoding tadak bisa disimpan” Triangulasi Sumber Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa pengodean external cause pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping dilakukan dengan melihat external cause yang tertulis
46
pada lembar resume medis, apabila belum lengkap petugas pengodean melihat pada lembar kegawatdaruratan kemudian dikode dengan menggunakan ICD-10. Selain itu pengodean external cause pada SIMRS diharuskan karena apabila kode external cause tidak diinputkan maka kode diagnosis fraktur tidak dapat disimpan di SIMRS. Akan tetapi untuk pengodean external cause pada berkas rekam medis belum dilakukan secara
TA N R A KA
maksimal.
A GYA K A I YO
Pada pelaksanaannya kode external causes pada kasus fraktur
T YAN S U A.
tidak didokumentasikan pada berkas rekam medis. 2.
P RAL R E DE
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5 Berdasrakan hasil wawancara dan observasi diperoleh faktor
P
N
E SJ
penyebab ketidakterisian kode karakter Ke-5 adalah sebagai berikut
S
a.E Dari segi SDM K I T Kebiasaan untuk tidak terlalu memperhatikan pengisian kode karakter Ke-5 menjadi salah satu faktor penyebab ketidakterisian kode karakter Ke-5 di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Hal ini sejalan dengan keterangan yang diberikan responden 1. Beliau menyatakan bahwa pengisian kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis tidak terlalu diperhatikan. Hal ini karena karena disebabkan oleh 2 hal yaitu dari dokter dan dari petugas pengodean itu sendiri.
47
1) Dokter Berdasarkan hasil wawancara dengan responden 1 dokter sering tidak menuliskan diagnosis yang spesifik pada lembar resume medis pasien. Sehingga petugas pengodean juga mengalami kesulitan dalam memberikan kode apakah pasien mengalami fraktur terbuka atau tertutup. 2) Petugas pengodean
TA N R A KA
Berdasarkan hasil wawancara dengan responden 1 tingkat
A GYA K A I YO
pengetahuan petugas pengodean yang berbeda tentang pemberian
ST YAN
kode karakter Ke-5
PU
dan kurangnya kepedulian untuk kode
. A L
karakter ke-5 juga menjadi salah satu alasannya.
R DERA E P EN
Keterangan yang diberikan responden 1 adalah sebagai berikut :
J S E
IK
ST
“Tidak terlalu memperhatikan” “Tergantung pemahaman dokter…..kalau pada penunjang dari IGD tidak dicantumkan tidak kita kode” “Mungkin pengetahuan coder yang berbeda mengenai karakter kelima” Responden 1 Keterangan tersebut diperkuat dengan hasil triangulasi sumber
dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping pada tanggal 2 Agustus 2016. Belau menerangkan bahwa ketidakterisian kode karakter Ke-5 salah satunya disebabkan karena tidak semua dokter mencantumkan keterangan fraktur terbuka atau tertutup sehingga petugas pengodean tidak bisa memberi kode yang spesifik. Selain itu di RS PKU Muhammadiyah Gamping
kode
karakter Ke-5 belum merasa “perlu” untuk dicantumkan pada berkas
48
karena beberapa hal. Keterangan triangulasi sumber adalah sebagai berikut: “Kadang dokter tidak mencantumkan” “Belum begitu merasa “perlu” ” Triangulasi Sumber Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa kode karakter Ke-5 di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping
TA N R A KA
tidak terlalu diperhatikan. Penyebabnya adalah dari faktor SDM yaitu
A GYA K A I YO
tidak semua dokter menuliskan secara rinci diagnosis fraktur pasien
T YAN S U A.
sehingga menyebabkan petugas pengodean tidak dapat memberikan
P RAL R E DE
kode secara spesifik. Selain itu kurangnya pengetahuan petugas pengodean akan perlunya kode karakter Ke-5 juga menjadi faktor
P
N
E SJ
penyebab tidak terisinya kode diagnosis pada berkas rekam medis.
S
b. E Faktor SIMRS K I T SIMRS
untuk
pengodean
yang
belum
memadahi
untuk
pengodean karakter Ke-5 menjadi salah satu faktor penyebab ketidakterisian kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Hal tersebut sejalan dengan keterangan yang diberikan responden 1. Beliau menyatakan bahwa SIMRS yang digunakan untuk menunjang pengodean diagnosis hanya sampai karakter ke-4 saja oleh karena itu petugas pengodean tidak terlalu
49
memperhatikan pendokumentasian kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Terus untuk penunjangnya karena kami program rumah sakit untuk menunjang pengodean karena cuma sampai 4 digit, jadi untuk karakter kelima nya tidak terlalu…tapi untuk kedepannya di resume medis akan kita lengkapi” Responden 1 Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi sumber yang dilakukan dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RS PKU
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Muhammadiyah Gamping pada tanggal 2 Agustus 2016 pukul 07.15 di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Beliau
T YAN S U A.
menerangkan bahwa ketidakterisian kode karakter Ke-5 salah satu
P RAL R E DE
faktor penyebabnya adalah dari faktor SIMRS yang belum
P
mendukung untuk pengodean karakter Ke-5. Hasil triangulasi sumber
ST
N E J adalah S sebagai berikut : E IK
“Dari segi Software sendiri tidak mendukung.. sehingga dari hal tersebut kami merasa masih belum “diperlukan” karena beberapa hal” Triangulasi Sumber Triangulasi tersebut dibuktikan dengan hasil observasi pada
SIMRS yang digunakan untuk menunjang proses pengodean sebagai berikut :
50
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
Gambar 4. 1 SIMRS Untuk Pengodean Diagnosis Sumber : Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping
P RAL R E DE
P
Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa kode karakter
N
E SJ
Ke-5 pada kasus fraktur di RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak
Eterlalu diperhatikan khususnya pada pendokumetasian kode karakter K I T
S
Ke-5 pada berkas rekam medis. hal ini karena SIMRS di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping belum memadahi untuk pengodean karakter Ke-5. Sehingga petugas pengodean tidak terlalu memperhatikan pendokumentasian kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis. c.
Faktor Kebijakan Belum adanya kebijakan, aturan, SPO dan sosialisasi khusus yang mengatur pemberian kode karakter Ke-5 juga sebagai salah satu faktor yang menjadi penyebab ketidakterisian kode karakter Ke-5 pada
51
berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Hal tersebut sejalan dengan keterangan yang diberikan responden 1. Beliau menyatakan bahwa sampai saat ini aturan khusus yang mengatur pemberian kode karakter Ke-5 pada kasus fraktur pasien rawat inap belum ada. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut: “Sampai saat ini belum”
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Responden 1
T YAN S U A.
Keterangan yang sama juga diberikan oleh responden 2 pada saat
P RAL R E DE
wawancara yang dilakukan tanggal 29 Juli 2016. Beliau menerangkan
P
bahwa aturan mengenai pengodean karakter Ke-5 pada berkas rekam
N
E SJ
medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur belum ada.Keterangan
E K I T responden 2 adalah sebagai berikut :
S
“Kalau sampai saat ini aturan memang belum ada…” Responden 2 Keterangan tersebut sejalan dengan hasil triangulasi sumber yang dilakukan dengan Kepala Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping . Beliau menerangkan bahwa aturan khusus yang mengatur pengodean karakter Ke-5 belum ada, akan tetapi aturan pengodean di RS PKU Muhammadiyah Gamping adalah diagnosis dikode sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis penyakit dan tindakan
52
dikode sesuai dengan ICD-9CM. Hasil triangulasi adalah sebagai berikut : “Aturan Pengodean disini ya diagnosa dikode sesuai dengan aturan ICD-10 …” Triangulasi Sumber Hasil tersebut dibuktikan dengan studi dokumentasi pada SPO pengodean yang ada di Instalasi Rekam Medis di RS PKU Muhammadiyah Gamping. Adapun SPO nya adalah sebagai berikut :
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
53
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Gambar 4. 2 SPO Pengodean Diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping Sumber : Studi dokumentasi di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping
54
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
E K I T
S
Gambar 4. 3 Lanjutan SPO Pengodean Diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping Sumber : Studi dokumentasi di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping 3. Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode External cause a.
Faktor SDM Tingkat kepedulian petugas pengodean terhadap pengodean external cause pada berkas menjadi salah satu faktor penyebab ketidakterisian kode external cause pada berkas rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur. Hal ini sejalan dengan keterangan yang
55
diberikan oleh responden 1. Beliau menyatakan bahwa kurangnya kepedulian petugas pengodean terhadap pengodean external cause pada berkas rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur menyebabkan tidakterisinya kode external cause pada berkas. Keterangan beliau adalah sebagai berikut : “Nggak terlalu penting untuk mengejar itu.. karena untuk efisiensi waktu, daripada kita mengerjakan itu kan mending untuk ngerjakan yang lain jadi tidak ndobel di sistem sama di berkas jadi untuk di berkas nya tidak, kan kita kalo mau narik laporan udah bisa dari sistemnya itu.”
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Responden 1
T YAN S U A.
Keterangan tersebut diperkuat dengan triangulasi sumber kepada
P RAL R E DE
Kepala Inslatasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping pada tanggal 3 Agustus 2016. Beliau menerangkan bahwa untuk
P
N
E SJ
pengodean external cause kasus fraktur pada berkas rekam medis
Ebelum merasa diperlukan. Keterangan beliau adalah sebagai berikut : K I T
S
“Karena ya kita masih belum merasa perlu untuk ngoding di berkasnya karna kan udah ada di sistem.” Triangulasi Sumber
b.
Faktor Kebijakan Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping belum memiliki aturan khusus yang mengatur untuk pengodean external cause pada berkas rekam medis pasien dengan kasus fraktur sehingga hal tersebut menjadi salah satu faktor penyebab ketidakterisian kode external cause. Hal yang demikian ini sejalan dengan keterangan yang
56
diberikan oleh responden 1 pada wawancara yang dilakukan pada tanggal 28 Juli 2016. Beliau menyatakan bahwa hingga saat ini belum ada aturan khusus yang mengatur tentang pengodean external cause pada berkas rekam medis pasien dengan kasus fractur. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut : “Saat ini belum ada” Responden 1
TA N R A KA
Hasil yang sama juga diperoleh dari Triangulasi sumber
A GYA K A I YO
dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2016 kepada Kepala Instalasi
T YAN S U A.
Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping. Beliau juga
P RAL R E DE
menerangkan bahwa untuk Kebijakan, Protap SPO, sosialisasi khusus
P
mengenai pengodean external cause pada berkas rekam medis belum
N
E SJ
ada. Keterangan beliau adalah sebagai berikut :
E K I “Belum ada, yang ada hanya SPO pengodean diagnosis dan T
S
tindakan dengan ICD-10” Triangulasi Sumber
C. Pembahasan 1. Proses Pengodean a.
Petugas Pengodean Kegiatan pengodean adalah salah satu kegiatan yang sangat penting dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping dilakukan oleh petugas rekam medis dengan berlatar
57
belakang pendidikan D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Dalam hal ini petugas pengodean di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping sudah memenuhi persyaratan petugas rekam medis yang ada di dalam Permenkes 55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis. Menurut Permenkes 55 tahun 2013 pasal 13 kegiatan klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai
TA N R A KA
terminologi medis yang benar harus dilakukan oleh seorang perekam
A GYA K A I YO
medis dengan kualifikasi pendidikan Ahli Madya Perekam Medis dan
T YAN S U A.
Informasi Kesehatan. b.
P RAL R E DE
Proses pengodean diagnosis
P
Pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU
N
E SJ
Muhammadiyah Gamping dilakukan dengan menggunakan ICD-10
S
Eelektronik. K I T
ICD-10 merupakan Klasifikasi statistik internasional
mengenai penyakit revisi ke-10. Dalam hal ini Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping menggunakan sistem klasifikasi penyakit yang berlaku di Indonesia seperti yang sudah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 50 tahun 1998. Dalam Surat Keputusan Direktur Operasional RS PKU Muhammadiyah Gamping juga ditetapkan bahwa ICD-10 digunakan sebagai pedoman klasifikasi penyakit di RS PKU Muhammadiyah Gamping. Selain itu SPO pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU
58
Muhammadiyah Gamping menggunakan ICD-10 volume 1,2 dan 3 sebagai pedoman untuk menetukan kode diagnosis. Akan tetapi pada kenyataannya proses pengodean yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping belum sepenuhnya mengacu pada prosedur pengodean yang ada dalam ICD10 volume 2. Pada pelaksanaannya diagnosis yang tidak memiliki spesifikasi khusus dikode dengan hanya menggunakan ICD-10
TA N R A KA
volume 3 tanpa melihat kembali pada ICD-10 volume 1 untuk
A GYA K A I YO
mengecek kembali ketepatan kodenya. Sedangkan diagnosis dengan
T YAN S U A.
spesifikasi khusus dikode dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan
P RAL R E DE
kemudian melihat kembali pada ICD-10 volume 1. Hal ini tentu bertentangan dengan prosedur pengodean yang ada pada ICD-10
P
N
E SJ
Volume 2.
S
E K I T
Hatta (2013) menyebutkan bahwa proses pengodean dalam ICD-
10 volume 2 dilakukan dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan menggunakan ICD-10 volume 1 untuk mengkroschek ulang kebenaran kode serta memperhatikan catatan dan aturan yang ada supaya kode yang dihasilkan tepat dan akurat. c. Pengodean diagnosis pada kasus fraktur Di RS PKU Muhammadiyah Gamping Pengodean diagnosis fraktur pada berkas rekam medis rawat inap tidak dilengkapi dengan kode karakter ke-5 dan tidak disertai dengan kode external cause pada resume medis.
59
1) Karakter Ke-5 SPO Pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping menunjukkan bahwa dalam menentukan kode diagnosis menggunakan ICD-10 volume 3 untuk menemukan istilah/diagnosis yang dicari kemudian menggunakan ICD-10 volume 1 untuk memeriksa kode yang dipilih. Akan tetapi pada kenyataanya pengodean diagnosis kasus fraktur di Instalasi Rekam
TA N R A KA
Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak mencantumkan
A GYA K A I YO
kode karakter Ke-5 yang merupakan kode tambahan untuk kasus
T YAN S U A.
fraktur yang menunjukkan fraktur terbuka atau tertutup. Hali ini
P RAL R E DE
akan berpengaruh pada jumlah biaya dalam klaim JKN dan apabila
P
dilakukan pencarian kembali terhadap berkas rekam medis dengan
N
E SJ
S
E K I T
kasus fraktur terbuka atau tertutup akan mengalami kesulitan dalam penyediaannya.
Sehingga tujuan dari pengodean belum dapat
terpenuhi. Hatta (2013) menyebutkan bahwa dalam prosedur pengodean pada ICD-10 volume 2 untuk menentukan kode diagnosis juga harus memperhatikan aturan-aturan khusus seperti memperhatikan perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatanya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas pasien.
60
Selain itu dalam ICD-10 volume 1 memuat aturan mengenai pengodean pada kasus fraktur. Dalam aturan tersebut dijelaskan bahwa terdapat kode tambahan pada kasus fraktur yang menunjukkan fraktur terbuka atau tertutup, apabila fraktur tidak jelas terbuka atau tertutup maka dikode sebagai fraktur tertutup. Aturan tersebut adalah sebagai berikut : (The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible or not desired to use multiple coding to identify fracture and open wound; a fracture not indicated as closed or open should be classified as closed. .0 Closed .1 Open)
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
Oleh karena itu kode kasus fraktur perlu dilengkapi dengan
P RAL R E DE
P
kode karakter ke-5 sehingga apabila dilakukan pencarian kembali
N
berkas rekam medis dengan kasus fraktur terbuka atau tertutup
E SJ
S
E K I T
penyediaan berkas rekam medisnya akan lebih mudah dan apabila diperlukan statistik pada kasus fraktur informasi yang dihasilkan lengkap dan akurat.
2) External cause ICD-10 volume 2 mejelaskan kode external cause digunakan untuk melengkapi kode diagnosis dengan kasus cedera, kercunan dan konsekuensi lain dari penyebab luar yang terklasifikasi dalam bab IX ICD-10 volume 1.
61
The codes for external causes (V01-Y89) should be used as the primary codes for single-condition coding and tabulation of the underlying cause when, and only when, the morbid condition is classifiable to Chapter XIX (Injury, poisoning and certain other consequences of external causes). Dalam Hal ini kode external cause diperlukan untuk melengkapi kode diagnosis kasus fraktur. Pada Kenyataannya di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping pengodean diagnosis pada kasus fraktur dilengkapi dengan kode
TA N R A KA
external cause karena untuk melakukan input kode diagnosis
A GYA K A I YO
fraktur pada SIMRS harus dilengkapi kode external cause. Akan
T YAN S U A.
tetapi pada berkas rekam medis kode external cause tidak dicantumkan dengan alasan untuk efisiensi waktu pengerjaan.
P RAL R E DE
Sehingga apabila dilakukan telaah kelengkapan berkas rekam
P
N
medis maka rekam medis dalam keadaan tidak lengkap. Selain itu
E SJ
S
E K I T
apabila dibutuhkan data mengenai kode external cause pada berkas rekam medis untuk kepentingan statistic atau untuk kepentingan penelitian maka data yang dihasilkan dari rekam
medis tidak
lengkap karena tidak terdapat kode external cause. Menurut Huffman (1994) dalam penelitian Al-Ghifari(2007) rumah sakit harus memiliki sistem pencatatan medis yang memungkinkan pengembalian catatan rawat inap dan rawat jalan sebelumnya secara cepat. Rekam medis yang bermutu adalah rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan tepat pada waktunya.
62
Oleh karena itu dalam hal ini kode external cause juga harus dicantumkan ke dalam berkas rekam medis pasien supaya kode diagnosis pada kasus fraktur lengkap dan tujuan dari klasifikasi dapat tercapai serta kelengkapan rekam medis dapat tercapai. 2.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5 a.
Faktor SDM 1) Dokter
TA N R A KA
Kurangnya kepedulian dokter untuk mendokumentasikan
A GYA K A I YO
diagnosis kasus fraktur secara lengkap pada berkas rekam medis
T YAN S U A.
rawat inap menjadi salah satu faktor penyebab ketidakterisian
P RAL R E DE
kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis. dokter hanya
P
menuliskan diagnosa secara umum tanpa disertai dengan
N
E SJ
S
E K I T
keterangan fraktur terbuka atau tertutup sehingga dalam hal ini menjadi hambatan bagi petugas pengodean dalam menentukan kode karakter ke-5 pada kasus fraktur yang menunjukkan apakah pasien mengalami fraktur terbuka atau tertutup. Hal ini tidak sejalan dengan Permenkes 269 tahun 2008 dimana dalam peraturan tersebut disebutkan bahwa dalam pasal 5 ayat (1) disebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis, ayat (2) disebutkan bahwa rekam medis yang disebutkan dalam ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Selain itu dalam ayat (3)
63
juga disebutkan bahwa pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. sehingga dalam hal ini dokter mempunyai kewajiban untuk menuliskan diagnosis secara lengkap pada rekam medis pasien. 2) Petugas Pengodean
TA N R A KA
Kurangnya kepedulian petugas pengodean untuk mengode
A GYA K A I YO
karakter Ke-5 juga merupakan faktor SDM yang menyebabkan
T YAN S U A.
ketidakterisian kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis
P RAL R E DE
pasien rawat inap dengan kasus fraktur di Instalasi Rekam
P
Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping. SPO Pengodean di
N
E SJ
S
E K I T
Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping menyebutkan bahwa petugas pengodean harus mencantumkan kode ICD-10 ke lembar resume medis (RM 10). Pada kenyataanya petugas pengodean kurang peduli terhadap pengodean karakter Ke-5 pada berkas rekam medis.
Kurangnya kepedulian tersebut terjadi karena dalam SIMRS yang digunakan untuk menunjang pengodean diagnosis belum mendukung untuk pengodean diagnosis pasien rawat inap sehingga dalam hal ini petugas pengodean belum merasa “perlu” untuk memberikan kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis.
64
Menurut Skurka (2003) dalam penelitian Suparyanta (2010) Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengkode dan mengklasifikasikan data , memastikan informasi kesehatan lengkap dan tersedia sewaktu-waktu untuk pengguna yang sah. Selain itu, dalam permenkes nomor 55 tahun 2013 disebutkan bahwa kewenangan dari seorang ahli madya perekam medis dan informasi kesehatan salah satunya adalah melaksanakan sistem
TA N R A KA
klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan
A GYA K A I YO
kesehatan dan tindakan sesuai dengan terminologi medis yang
T YAN S U A.
benar. Oleh karena itu petugas pengodean harus tetap
P RAL R E DE
memberikan kode diagnosis pada berkas rekam medis pasien
P
rawat inap dengan kasus fraktur secara lengkap sampai dengan
N
E SJ
karakter Ke-5.
S
b.E Faktor SIMRS K I T SIMRS yang digunakan untuk menunjang pengodean diagnosis di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping belum mendukung untuk pengodean diagnosis pasien dengan kasus fraktur yaitu hanya sampai dengan karakter ke-4 saja. Dengan demikian petugas pengodean tidak bisa menginputkan kode diagnosis kasus fraktur sampai dengan karakter Ke-5 sehingga petugas pengodean belum merasa perlu untuk memberikan kode karakter Ke-5 pada berkas rekam medis. Oleh karena dalam ICD-10 volume 1 disebutkan bahwa pada kode diagnosis fraktur perlu dilengkapi
65
dengan
kode
karakter
ke-5
sebagai
kode
tambahan
yang
menunjukkan fraktur terbuka atau tertutup maka apabila SIMRS dikembangkan
dengan
menambahkan
karakter
Ke-5
untuk
pengodean sesuai dengan aturan pengodean dalam ICD-10 volume 1 yang mengatur tentang penambahan kode karakter Ke-5 pada diagnosis dengan kasus fraktur mungkin petugas pengodean akan lebuh peduli untuk menambahkan kode karakter Ke-5 pada berkas
TA N R A KA
rekam medis.
A GYA K A I YO
c. Faktor Kebijakan
T YAN S U A.
Belum adanya aturan yang diterapkan untuk mengatur pengodean
P RAL R E DE
karakter Ke-5 pada berkas rekam medis dengan kasus fraktur juga menjadi faktor yang menyebabkan ketidakterisian kode karakter Ke-5
P
N
E SJ
pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur di
S
EInstalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping. Sehingga K I T petugas pengodean kurang peduli dan tidak mencantumkan kode karakter Ke-5 pada lembar resume medis dalam Rekam Medis. Akan tetapi pada kenyataanya Instalasi Rekam Medis sudah memiliki SPO Pengodean diagnosis. Dalam SPO ini diebutkan bahwa petugas pengodean harus menggunakan ICD-10 volume 2 sebagai kamus penunjuk
untuk
memberikan
kode
dan
petugas
pengodean
mencantumkan kode pada lembar RM 10. Hal tersebut tentu tidak sejalan dengan SPO dan Prosedur pengodean diagnosis yang ada pada ICD-10 volume 2. Oleh karena itu aturan tentang pengodean tersebut
66
perlu diperjelas karena mengingat dalam prosedur pengodean dalam ICD-10 volume 2 memuat perintah untuk membubuhkan kode tambahan
(additional
code)
serta
aturan
cara
penulisa
dan
pemanfaatanya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas . 3. Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode External cause a. Faktor SDM
TA N R A KA
Kurangnya kepedulian untuk menuliskan kode external cause
A GYA K A I YO
pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur
T YAN S U A.
menjadi faktor penyebab ketidakterisian kode external cause pada
P RAL R E DE
berkas
rekam
medis
di
Instalasi
Rekam
Medis
RS
PKU
Muhammadiyah Gamping. Pada kenyataanya petugas pengodean
P
N
E SJ
hanya menginputkan kode external cause ke dalam SIMRS saja tanpa
S
Emenuliskan di berkas rekam medis. Hal ini dilakukan dengan alasan K I T efisiensi waktu. Selain itu petugas pengodean tidak menuliskan pada berkas rekam medis karena pada lembar resume medis belum ada kolom untuk kode external cause itu sendiri. Hal ini tidak sejalan dengan teori menurut WHO (2002) dalam Hariyati (2010) bahwa ICD10 digunakan di berbagai negara untuk mengode penyakit, cedera dan penyebab luar cedera. Petugas rekam medis diharuskan menggunakan kode tiga digit atau empat digit dari ICD-10. Selain itu dalam penelitian Suparyanta(2010), Skurka(2003) menyebutkan bahwa petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengkode dan
67
mengklasifikasikan data, memastikan informasi kesehatan lengkap dan tersedia sewaktu-waktu untuk pengguna yang sah. Oleh karena itu selain melakukan pengodean external cause pada SIMRS, Petugas pengodean juga harus melakukan pengodean pada berkas rekam medis. b. Faktor kebijakan Belum diterapkannya aturan mengenai pengodean external cause pada berkas rekam medis pasien rawat inap dengan kasus fraktur
TA N R A KA
menyebabkan petugas pengodean kurang peduli untuk menuliskan
A GYA K A I YO
kode external casue pada berkas rekam medis. Pada kenyataanya di
T YAN S U A.
Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping sudah
P RAL R E DE
memiliki SPO Pengodean diagnosis dengan ICD-10. Prosedur pengodean dalam SPO tersebut salah satunya memuat aturan bahwa
P
N
E SJ
petugas pengodean menggunakan ICD-10 volume 2 sebagai kamus
S
Epenunjuk K I T
sehingga petugas pengodean menyertakan kode external
cause untuk pengodean pada kasus fraktur. Hal tersebut sejalan dengan aturan pengodean dalam ICD-10 volume 2 bahwa kode external cause digunakan untuk melengkapi kode diagnosis dengan kasus cedera, kercunan dan konsekuensi lain dari penyebab luar yang terklasifikasi dalam bab IX ICD-10 volume 1. Akan tetapi kode external cause tidak dicantumkan dalam berkas rekam medis. hal tersebut tentu belum sejalan dengan permenkes 269 tahun 2008 pasal 5 ayat (2) dan (3). Dalam pasal tersebut dijelaskan bahwa rekam medis harus dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Oleh karena itu apabila dalam
68
SPO pengodean diagnosis diperjelas dengan memberikan keterangan pengodean external cause pada berkas rekam medis mungkin petugas pengodean akan lebih peduli untuk mencantumkan kode external cause pada berkas rekam medis. D. Hambatan Hambatan dalam penelitian ini adalah : 1.
Peneliti tidak bisa melakukan wawancara dengan dokter karena keterbatasan waktu penelitian.
2.
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Pertanyaan yang diajukan kepada responden 2 belum semua terjawab
T YAN S U A.
karena tidak bisa memberikan keterangan dengan alasan uraian pekerjaan
P RAL R E DE
yang berbeda.
P
N
E SJ
S
E K I T
BAB V PENUTUP A. Kesimpulan 1.
Proses Pengodean Kasus Fraktur Pengodean diagnosis pada kasus fraktur di Instalasi Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Gamping tidak mencatumkan kode karakter Ke-5 dan external cause pada berkas rekam medis rawat inap karena kode karakter ke-5 dan kode external cause pada berkas rekam medis
TA N R A KA
A GYA K A I YO
tidak terlalu diperhatikan. 2.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode Karakter Ke-5
T YAN S U A.
Faktor penyebab ketidakterisian kode karakter Ke-5 pada kasus
P RAL R E DE
fraktur adalah petugas pengodean yang tidak terlalu memperhatikan
P
pengodean karakter Ke-5, SIMRS yang belum memadahi untuk
N E J pengodean karakter Ke-5 dan Belum adanya kebijakan yang mengatur S E TIKtentang pengodean karakter Ke-5 pada berkas rekam medis.
S
3.
Faktor Penyebab Ketidakterisian Kode External Cause Faktor penyebab ketidakterisian kode external cause pada kasus fraktur adalah kurangnya kepedulian petugas pengodean terhadap pengodean external cause pada berkas rekam medis dan belum adanya kebijakan yang mengatur pengodean external cause pada berkas rekam medis.
69
70
B. Saran 1.
Sebaiknya
dalam
proses
pengodean
diagnosis
kasus
fraktur
mencantumkan kode karakter Ke-5 dan kode external cause pada berkas rekam medis sesuai dengan SPO yang ada agar kode diagnosis lengkap dan tepat sehingga apabila sewaktu-waktu rekam medis dibutuhkan, informasi kode diagnosis yang ada di dalam rekam medis sudah lengkap. 2.
Sebaiknya dilakukan sosialisasi kepada SDM terkait tentang pengodean
TA N R A KA
karakter Ke-5, merencanakan pengembangan SIMRS untuk pengodean
A GYA K A I YO
karakter Ke-5, dan pengadaan Kebijakan yang mengatur tentang
T YAN S U A.
pengodean karakter Ke-5 pada berkas rekam medis agar petugas
P RAL R E DE
pengodean lebih peduli untuk mencantumkan kode karakter ke-5 pada berkas rekam medis.
3.
P
E pengodean K I T
S
N
E SJ
Sebaiknya dilakukan sosialisasi kepada Petugas pengodean tentang external cause pada berkas rekam medis dan pengadaan
kebijakan yang mengatur tentang pengodean external cause pada berkam medis untuk menumbuhkan kepedulian petugas rekam medis dalam pengisian kode external cause pada berkas rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak, M., Grostik, S., Hanker, M. A., & Jacob, E. (2001). Health Information: Management of A Strategic Resource Second Edition. Philadelphia: W.B. Sounder Company. Al-Ghifary, L.F. (2007). Keterisian Resume Medis Untuk Kelancaran Pengajuan Klaim Asuransi Di RS PKU Muhammadiyah Bantul. Program Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada: (Tidak dipublikasikan)
TA N R A KA
A GYA K A I YO
Bungin, B. (2009). Penelitian Kualitatif. Jakarta: Kencana.
Data Unit Kecelakaan Lalu Lintas Sat Lantas Yogyakarta [ diakses dari
T YAN S U A.
jogja.tribunnews.com pada tanggal 27 Mei 2016 ]
P RAL R E DE
Departemen Kesehatan RI. 1997 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
P
N
E SJ
Dorland, W. A. (2011). Dorland's Pocket Medical Dictionary. In A. A. Mahode,
E K I T
Kamus Saku Kedokteran Dorland edisi 28 (p. 309). Jakarta: EGC.
S
Haryati, G. I. (2010). Ketepatan Kode Penyebab Luar Cedera Kecelakaan Sepeda Motor Berdasarkan ICD-10 Pasien Rawat Inap di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Yogyakarta: Program Studi Diploma 3 Universitas Gadjah Mada. Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Salemaba. Helmi, Z. N. (2012). Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba. Ismainar, H. 2015. Manajemen Unit Kerja. Yogyakarta: Budi Utama [diakses melalui google book tanggal 21 juni 2016] Konsil Kedokteran Indonesia
Tahun 2006 tentang Manual Rekam Medis. 71
72
Maghfuroh, K. (2013). Analisis Kode Diagnosis Pada Berkas Rekam Medis Dan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Berdasarkan ICD-10 Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 1-2. Noor, J. (2012). Metodologi Penelitan : Skripsi, Tesis, Disertasi, dan Karya Ilmiah. Jakarta: Prenada Media. Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta. Nuryati. (2014). Evaluasi Ketepatan Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit
TA N R A KA
Panti Rapih Yogyakarta Pada Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 16-17. Peraturan
Menteri
Kesehatan
A GYA K A I YO Republik
T YAN S U A.
Indonesia
Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis.
P RAL R E DE
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
P
EN J S Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Sugiyono. E (2010). IK ST Alfabeta. Skurka, M.A. 2003. Health Information Management. Chicago. AHA Press.
Sugiyono. (2015). Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta. Suparyanta, Edi (2010). Pelaksanaan Pendokumentasian External cause Pada Berkas Rekam Medis Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Pasien Rawat Inap di RSUD Sleman.Karya Tulis Ilmiah. Yogyakarta : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan FMIPA UGM (tidak dipublikasikan) Surat
Kepurtusan
Menteri
50/Menkes/SK/I/1998
Kesehatan Tentang
Republik
Pemberlakuan
Indonesia
Nomor
Klasifikasi
Statistik
Internasional Mengenai Penyakit Revisi Sepuluh Suratun, Heryati, Manurung, S., & Raenah, E. (2008). Klien Gangguan Sistem Muskuloskeletal Seri Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
73
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. WHO. 2002. Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries. WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and Related Health Problems 10th Revision. Vol. 1, 2, 3 Second Edition Th. 2010. Geneva.
TA N R A KA
A GYA K A I YO
T YAN S U A.
P RAL R E DE
P
N
E SJ
S
E K I T
