ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2009
SKRIPSI Diajukan Untuk Memenuhi sebagian persyaratan Memperoleh Derajat Sarjana S-1 Keperawatan
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
E K I T
D
N JE
S
OLEH : MUJIYANTO NPM : 3207511
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI YOGYAKARTA 2009
i
A
T AR
HALAMAN PENGESAHAN SKRIPSI
ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2009 Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat memperoleh derajat Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta Diajukan oleh :
AN
A YAK K A OG
MUJIYANTO NPM : 3207511
T ANI Y S U .Y
Telah Diseminarkan dan Diujikan pada tanggal 26 Agustus 2009
P AL A R E ER
P
Penguji I
S
E K I T
D
N JE
Penguji II
S
Penguji III
Sri Arini Winarti, SKM.,M.Kep Sri Werdati, SKM., M.Kes Sudiman, S.Kep., Ns NIP : 197209021992032001 NIDN : 05-3003-5002 NIP : 140 297 281
Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
Tetra Saktika Adinugraha, S.Kep,Ns. NIDN : 05-2310-8302
ii
A
T AR
PERNYATAAN Dengan
ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi
dengan judul :
ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2009
Yang dibuat untuk memenuhi persyaratan menjadi Sarjana Keperawatan
AN
pada Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
A YAK K A OG
merupakan tiruan atau duplikasi dari skripsi yang sudah dipublikasikan
T ANI Y S U .Y
atau pernah dipakai untuk mendapatkan gelar kesarjanaan di lingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta maupun
P AL A R E ER
Perguruan Tinggi atau instansi manapun, kecuali bagian yang sumber informasinya dicantumkan sebagaimana mestinya.
P
S
E K I T
D
N JE
S
Yogyakarta,
.
Agustus 2009
Mujiyanto
iii
A
T AR
Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta, sejauh yang saya ketahui bukan
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita, sehingga Skripsi yang berjudul “Analisis Faktor Ketidaklengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2009” ini dapat diselesaikan dengan baik. Skripsi ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mencapai Derajat Sarjana Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta. Penyusunan Skripsi ini tidak lepas dari bantuan berbagai
pihak,
sehingga
pada
kesempatan
ini
penulis
ingin
menyampaikan terima kasih kepada :
AN
1. Sri Werdati, SKM, M.Kes. selaku Ketua STIKES Jenderal Ahmad Yani bimbingan serta arahan pada kami
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
2. Tetra Saktika Adinugraha, S.Kep. Ners., selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan.
P AL A R E ER
3. Sudiman, S.Kep., Ners, selaku Dosen Pembimbing II, yang telah
P
memberikan bimbingan serta arahan pada kami.
D
N JE
4. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah memberikan
S E K I 5. T S Kepala Ruang dan perawat ijin penelitian.
Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan
RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah memberikan kesempatan dan dukungan selama penelitian.
6. Teman-teman perawat Bangsal Nusa Indah dan Hemodialisa atas supportnya dan kesempatan untuk penulis belajar dan menyelesaikan studi di STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta. 7. Bapak, Ibu, Kakak, Adik, Istriku Retno, anakku Nasywa dan Razzan atas dorongan dan doanya yang senantiasa mengiringi. 8. Teman-temanku seperjuangan di kelas Keperawatan alih belajar STIKES Ahmad Yani angkatan 2007/2008.
iv
A
T AR
Yogyakarta sekaligus Dosen Pembimbing I, yang telah memberikan
9. Semua pihak yang tidak dapat disebutkaan satu persatu, yang berperan baik langsung maupun tidak langsung selama penyusunan skripsi ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan Skripsi ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun kami harapkan dari pembaca. Harapan kami semoga tulisan ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri maupun semua pihak yang memerlukannya. Yogyakarta, Agustus 2009
AN
Penulis
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
E K I T
D
N JE
S
v
A
T AR
ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2009 Mujiyanto1, Sri Werdati 2, Sudiman3 INTISARI Latar belakang: Pengisian data rekam medis yang lengkap merupakan suatu hal yang sangat penting, karena rekam medis digunakan sebagai bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan serta alat perlindungan hukum bagi pasien, dokter, perawat dan rumah sakit. Perawat sadar pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan, akan tetapi pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih terdapat ketidaklengkapan oleh karena berbagai alasan Tujuan: Mengetahui gambaran faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional non eksperimental, dengan jenis penelitian deskriptif kualitatif dan dilengkapi dengan data kuantitatif. Subyek dalam penelitian ini adalah pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pengambilan sampel menggunakan purposive sampling berjumlah 9 orang. Instrumen yang digunakan adalah Instrumen A SAK DepKes RI (1997) dan pedoman FGD. Teknik analisis menggunakan pendekatan Comparatif Continues Analisys. Hasil dan pembahasan: Pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk tidak lengkap dengan rata-rata nilai dari ketiga ruang rawat inap tersebut yaitu 64,7 %. Pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses. Penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses yang meliputi pendidikan, pelatihan, sarana, kebijakan, organisasi, manajemen, waktu, motivasi dan kegunaan Kesimpulan: Secara umum pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk tidak lengkap. Hasil diskusi kelompok terarah memberikan kesimpulan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum lengkap oleh karena berbagai faktor.
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
E K I T
D
N JE
S
Kata kunci : pendokumentasian asuhan keperawatan 1. Mahasiswa STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta 2. Ketua dan Dosen STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta. 3. RSUP DR. Sardjito Yogyakarta.
vi
A
T AR
MOTTO Bertaqwalah Kepada Allah Dimanapun Engkau Berada, Iringilah Perbuatan Jelekmu Dengan Kebaikan Yang Akan Menghapusnya, Dan Bergaullah Dengan Manusia Yang Berakhlaq Baik. (H.R. Tirmidzi). Sesungguhnya Dibalik Kesulitan Itu Ada Kemudahan. (QS.Al-Insyirah) Tulis Baca Adalah Kunci Ilmu Pengetahuan. (QS. Al Alaq) Carilah Segala Kebutuhan Dengan Disertai Kebesaran Jiwa Karena Setiap Perkara Itu Berjalan BersamaSama Dengan Takdir/Ketentuan. (H.R.Ibnu Asyakir dan Abdullah Bin Basyir)
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
S
E K I T
D
N JE
PERSEMBAHAN
Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT, karya tulis ini kupersembahkan kepada : Istriku tercinta Retno Wahyuningsih, anakku Ainun Nasywa Zahrotulfuadhah dan Muhammad Razzan Fatihul Ihsan terima kasih atas dukungan dan doanya, karena kalian aku selalu termotivasi. Kedua Orang tuaku, kakak, adik yang telah memberikan dukungan moril maupun materiil serta selalu berdoa untuk keberhasilanku. Teman-teman Ruang Nusa Indah dan Hemodialisa, terima kasih atas dukungan,doa dan pengertiannya. Almamaterku PSIK Stikes Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta.
vii
A
T AR
DAFTAR ISI Halaman Judul.................................................................................
i
Halaman Pengesahan......................................................................
ii
Halaman Pernyataan Keaslian Penelitian .......................................
iii
Kata Pengantar................................................................................
iv
Intisari...............................................................................................
vi
Motto dan Persembahan..................................................................
vii
Daftar Isi ..........................................................................................
viii
Daftar Gambar..................................................................................
x
Daftar Tabel......................................................................................
xi
Daftar Lampiran................................................................................
xii
AN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah..................................................
A YAK K A OG
B. Rumusan Masalah...........................................................
ST
C. Tujuan Penelitian.............................................................
IY 1. Tujuan Umum ............................................................ N YA 2. Tujuan Khusus........................................................... . A L D. Manfaat Penelitian........................................................... A R E 1. ManfaatD N Teoritis........................................................ E 2. Manfaat S J Praktis......................................................... E TIKE. Keaslian Penelitian..........................................................
U P R
PE
S
A
1 T AR 10 10 10 10 11 11 11 12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Pengertian..................................................................
16
2. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.....................
18
3. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan........................
19
4. Dokumentasi Perencanaan Keperawatan..................
21
5. Dokumentasi Implementasi Keperawatan..................
22
6. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan.........................
23
7. Standar Asuhan Keperawatan...................................
24
8. Tujuan Dokumentasi..................................................
30
viii
9. Manfaat Dokumantasi................................................
31
10. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengisian Dokumentasi Keperawatan.......................................
33
11. Prinsip Pendokumentasian........................................
40
12. Model/Jenis Pendokumentasian................................
44
13. Hukum Pendokumentasian........................................
49
B. Landasan Teori...............................................................
52
C. Kerangka Teori................................................................
53
D. Kerangka Penelitian........................................................
54
E. Pertanyaan Penelitian.....................................................
54
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian..............................................................
55
B. Waktu Dan Tempat Penelitian......................................... C. Subyek Dan Sampel Penelitian.......................................
T 55 AR
D. Variabel Penelitian..........................................................
57
E. Definisi Operasional........................................................
57
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
RP
55
F. Instrumen Penelitian........................................................
59
PE
62
A G. Cara Pengumpulan Data................................................. L RA H. Jalannya Penelitian......................................................... E ND Data........................................................ I. Teknik Analisis E SJ J. EEtika Penelitian............................................................... TIK
63 69 71
S
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian................................................................
74
B. Pembahasan...................................................................
79
C. Faktor Yang Mendukung Dan Menghambat....................
98
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan......................................................................
100
B. Saran...............................................................................
102
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
ix
A
DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Kerangka Teori...............................................................
53
Gambar 2 Kerangka Penelitian........................................................
54
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
E K I T
D
N JE
S
x
A
T AR
DAFTAR TABEL Tabel 1
Hasil Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2003 RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta........................................
Tabel 2
7
Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit.....................................
Tabel 3
60
Gambaran Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2008..................................................................
Tabel 4
74
Gambaran Pengisian Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan
AN
RSUD Panembahan Senopati Bantul.........................
75
A
Tabel 5
T Karakteristik Partisipan Dalam FGD............................ AR 76 AK Y Hasil FGD Faktor Yang Mempengaruhi G OMeliputi Y Pendokumentasian Asuhan Keperawatan I AN Unsur Masukan, LingkunganY dan Proses................... 76 . A L RA E ND E SJ
Tabel 6
A K A
T S U
P R E
P E K I T
S
xi
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1
Jadwal Penelitian
Lampiran 2
Pengantar Instrumen Penelitian.
Lampiran 3
Informed Consent
Lampiran 4
Instrumen Studi Dokumentasi.
Lampiran 5
Pedoman Pertanyaan Diskusi Kelompok Terarah (FGD).
Lampiran 6
Transkrip hasil Diskusi Kelompok Terarah (FGD).
Lampiran 7
Surat Ijin Pengambilan Data Penelitian dari STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
Lampiran 8
Surat Keterangan/Izin Penelitian dari BAPEDA Pemerintah Kabupaten Bantul
Lampiran 9
AN
Surat Keterangan/Izin Penelitian dari RSUD Panembahan
A YAK K A OG
Senopati Bantul
Lampiran 10 Format Asuhan Keperawatan RSUD Panembahan
T ANI Y S U .Y
Senopati Bantul.
P AL A R E ER
P
S
E K I T
D
N JE
S
xii
A
T AR
BAB I PANDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam sistem kesehatan. Berbagai kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan di rumah sakit untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara menyeluruh, merata dan terjangkau. Seiring dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi,
AN
pelayanan kesehatan di rumah sakit dituntut untuk lebih berkualitas.
A YAK K A OG
Setiap pasien menginginkan pelayanan yang ramah, cepat, tepat, efektif dan efisien.
T ANI Y S U .Y
Untuk mewujudkan harapan tersebut maka
P AL A R E ER
diperlukan sistem manajeman pelayanan rumah sakit yang tepat dan berkualitas pula (Dep.Kes RI, 1991).
P
D
N JE
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit beraneka
S
E K I T
ragam sehingga tenaga didalamnya terdiri dari berbagai latar belakang
S pendidikan
yang bekerja sesuai dengan keahliannya. Salah satu
profesi kesehatan yang paling banyak kuantitasnya adalah tenaga keperawatan. Keberadaan perawat di rumah sakit, menurut Amriyati (2003), sangat menentukan mutu pelayanan yang dihasilkan, di samping sumber daya lainnya. Hal ini dikarenakan perawat merupakan ujung tombak di bagian rawat inap dan merupakan tenaga yang paling lama kontak atau berhubungan dengan pasien.
A
T AR
2
Menurut Lokakarya
Keperawatan Nasional, 1983 (cit PPNI,
1999), keperawatan sebagai suatu bentuk pelayanan kesehatan yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosiospiritual yang komprehensif serta ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat yang mencakup seluruh siklus kehidupan. Perawat merupakan sumber daya manusia yang terlibat secara langsung dalam pemberian pelayanan kepada pasien, maka asuhan
AN
keperawatan yang diberikan perlu dijaga kualitasnya. Pelaksanaan
A YAK K A OG
asuhan keperawatan merupakan tolok ukur kualitas pelayanan dari
T ANI Y S U .Y
suatu rumah sakit. Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu
P AL A R E ER
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu rekam medis karena rekam medis akan mencerminkan baik
P
D
N JE
tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit (Dep.Kes RI, 1991).
S rekam medis Mutu E K TI
S para
profesional
tergantung pada informasi yang dimasukkan
yang
berhak
menyediakan
pelayanan
dan
bertanggung jawab untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut. Informasi yang ada dalam rekam medis mencakup informasi yang cukup
mengenai
pasien,
pemberian
alasan
dalam
penetapan
diagnosis dan perawatan, serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan
dan
(Huffman,1994).
tindakan
yang
diberikan
kepada
A
T AR
pasien
3
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dibuatkan berkas rekam medis sebagai catatan medis selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan dari rumah sakit. Semua data yang ada di dalam rekam medis harus diisi lengkap karena kegunaan rekam medis mempunyai nilai ALFRED yaitu Administrasi, Legal (hukum), Finansial (keuangan), Riset (penelitian) dan Dokumentasi (Huffman,1994). Pengisian data rekam medis yang lengkap merupakan suatu hal yang sangat penting, karena rekam medis digunakan sebagai bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan
AN
serta alat perlindungan hukum bagi pasien, dokter, perawat dan rumah
A YAK K A OG
sakit. Menurut Dep.Kes RI (1991), jika berkas rekam medis akan
T ANI Y S U .Y
dimusnahkan maka salah satu bagian rekam medis yang harus
P AL A R E ER
dilestarikan
(tidak
dimusnahkan)
sebagai
arsip
permanen/tetap
disimpan di unit rekam medis adalah lembar resume.
P
D
N JE
Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting
S
E K I T
terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan
S mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari suatu unit pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan juga termasuk sesuatu
yang
khususnya
harus
profesional
ada
untuk
perkembangan
keperawatan.
Selain
keperawatan,
itu
dokumentasi
keperawatan merupakan suatu bentuk upaya untuk membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan.
A
T AR
4
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan mutu suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sebagaimana telah ditetapkan dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit dan Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan
Medik
Departemen
Kesehatan
RI
Nomor
:
YM 00.03.2.6.7637 Tahun 1993 tentang berlakunya Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.
AN
Proses keperawatan merupakan salah satu alat bagi perawat untuk
memecahkan
melakukan
proses
masalah
A YAK K A OG
yang terjadi
ST
keperawatan
PU
diperlukan
pada
Y NI
klien. Dalam
pendokumentasian
A
Y A.
sehingga perawat mendapatkan data klien dengan sistematis (Hidayat,
ER
L A R
2002). Apabila dokumentasi asuhan keperawatan tidak dilakukan
P
A
T AR
E D N
dengan tepat, lengkap dan akurat dapat menurunkan mutu pelayanan
E J S
E K I T
keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat
S keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. Dalam aspek legal, perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut ketidakpuasan atas pelayanan keperawatan atau dugaan malpraktik (Nursalam, 2001). Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul yang terletak di Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.14 Bantul. Rumah
5
sakit tersebut berdiri sejak tahun 1953 dengan nama Rumah sakit Umum Jebugan, namun sejak tahun 2003 berubah nama menjadi RSUD Panembahan Senopati Bantul. RSUD Panembahan Senopati Bantul lulus akreditasi 12 program pada bulan Nopember 1998 dan tanggal 1 Januari 2003 menjadi Rumah Sakit Swadana dengan Perda No. 8 tanggal 8 Juni 2002. Motto RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah “ Kepuasan anda adalah kebahagiaan kami”. Sedangkan visinya adalah “Terwujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi pilihan utama masyarakat Bantul dan sekitarnya “. Tujuannya
AN
meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah
Panembahan
A YAK K A OG Senopati
Bantul.
Filosofinya
T ANI Y S U .Y
“kesembuhan, keselamatan jiwa dan kepuasan pelayanan merupakan
P AL A R E ER
kebahagiaan dan kebanggaan kami “.
Misi RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah :
P
D
N JE
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan
S
S paripurna E K TI
dalam
upaya
meningkatkan
derajat
kesehatan
masyarakat.
2. Meningkatkan
pengetahuan,
ketrampilan
dan
kesejahteraan
karyawan. 3. Memberikan pelayanan kesehatan bekerjasama dengan lembaga lain. 4. Menyediakan pelayanan pendidikan dan penelitian intern dan ekstern.
A
T AR
6
5. Menyediakan pelayanan non fungsional. RSUD Panembahan Senopati Bantul secara garis besar memberikan pelayanan keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalan. Berdasarkan
tugas, fungsi, visi
dan misi yang ditetapkan,
secara singkat dapat dirumuskan sebagai berikut : terwujudnya pengembangan pelayanan dan manajemen rumah sakit
yang
memuaskan masyarakat. Masyarakat yang menggunakan pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut mempunyai latar belakang yang berbeda-beda yaitu dari masyarakat lapisan menengah ke bawah
AN
maupun menengah ke atas. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan
A YAK K A OG
kesehatan, RSUD Panembahan Senopati Bantul melakukan berbagai
T ANI Y S U .Y
upaya peningkatan secara terus-menerus, akan tetapi masih dijumpai
P AL A R E ER
keluhan-keluhan pasien terhadap pelayanan kesehatan khususnya pelayanan keperawatan.
P
D Ntempat E J
Kapasitas
S
E K I T
tidur
di
instalasi
rawat
inap
RSUD
Panembahan Senopati Bantul berjumlah 150 TT. BOR tahun 2007
S adalah
sebesar 97,87 %. Jumlah tenaga keperawatan di instalasi
rawat inap sebanyak 111 orang, dengan rincian sebagai berikut : S1 Keperawatan 1 orang, DIII Keperawatan 87 orang, dan SPK 23 orang. RSUD Panembahan Senopati Bantul mempunyai 10 ruang rawat inap yaitu Ruang Melati, Alamanda, Anggrek, Bougenvile, Nusa Indah, Paviliun Mawar dan Wijaya Kusuma, Teratai, Asoka dan Flamboyan. Jumlah pasien rawat inap tahun 2007 adalah 14.176 pasien.
A
T AR
7
RSUD Panembahan Senopati Bantul melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengacu pada Standar Asuhan Keperawatan dari Departemen Kesehatan RI 1997. Namun sampai saat ini pelaksanaan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
dirasakan
belum dapat dilakukan secara maksimal. Pada tahun 1997 pernah dilakukan
survey
pelaksanaan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan (saat Pelatihan Standar Asuhan Keperawatan/SAK) di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul, namun tidak ada data yang rinci tentang hasil survey tersebut karena hanya
AN
untuk praktik pelatihan.
A
T AR
A YAK K A OG
Seksi keperawatan RSUD Panembahan Senopati Bantul terakhir
T ANI Y S U .Y
melakukan evaluasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada
P AL A R E ER
tahun 2003 dan belum pernah lagi melakukan evaluasi tentang penerapan standar asuhan keperawatan oleh karena berbagai hal atau
P
D
N JE
alasan. Hasil evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan tahun
S
E K I T
2003 seperti ditunjukkan pada tabel berikut:
S
Tabel 1 Hasil Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2003 RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Instrumen Studi dokumentasi (A) Persepsi mutu pelayanan (B) Pelaksanaan kegiatan keperawatan
Bangsal Cempaka Anggrek
Bougenvil
Dahlia
Mawar
Melati
Rt-rt
94,25
78,13
92,50
84,13
80,16
88,20
86,23
78,10
66,29
62,00
66,67
68,40
57,10
66,4
82,46
75,35
83,00
92,09
77,10
81,10
81,85
8
(C) Sumber: RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Tabel 1 diatas menunjukkan bahwa untuk studi dokumentasi telah didapatkan hasil yang baik untuk masing-masing bangsal yaitu terendah 78,13 (bangsal Dahlia) dan tertinggi 94,25 (bangsal Bougenvil).
Penetapan
standar
pendokumentasian
tersebut
diasumsikan pada kriteria baik (76-100), sedang (56-75) dan kurang (< 56). Meskipun hasil evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan pada tahun 2003 tersebut menunjukkan hasil yang baik, namun dalam kenyataannya
berdasarkan
pengamatan
AN
langsung
pada
A YAK K A OG
pendahuluan dari 20 dokumen rekam medis pasien, hampir semuanya
T ANI Y S U .Y
masih terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian dokumentasi
P AL A R E ER
asuhan keperawatan, misalnya pengkajian yang tidak lengkap,
P
diagnosa keperawatan hanya satu sejak pasien masuk sampai pulang,
D
N JE
pada dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditulis
S
S
E K I T
nama, tanda tangan perawat, tindakan program pengobatan tidak ditulis dengan lengkap misal : nama obat, dosis obat, jam pemberian, evaluasi keperawatan yang tidak mengacu pada tujuan atau kriteria tujuan dan masih banyak lagi yang kurang lengkap atau kurang tepat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga diperlukan suatu penelitian untuk mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan
pengisian
dokumentasi
asuhan
A
T AR studi
keperawatan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan hal yang sangat
9
penting bagi perawat profesional, oleh karena dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat harus membuat suatu rencana dan digunakan sebagai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Berdasarkan hasil wawancara di ruang rawat inap bangsal kelas III yang meliputi bangsal Melati, Teratai dan Flamboyan diperoleh informasi dari 20 orang perawat yang diwawancarai mengatakan bahwa 6 perawat (30,33%) menyatakan melengkapi pengisian dokumentasi asuhan keperawatan sedangkan sisanya 14 perawat (69,67%)
tidak
melengkapi
pengisian
dokumentasi
asuhan
AN
keperawatan. Mereka mengetahui bahwa pengisian dokumentasi
A YAK K A OG
asuhan keperawatan merupakan salah satu bagian dari proses
T ANI Y S U .Y
keperawatan sehingga pelaksanaannya merupakan kewajiban dan
P AL A R E ER
tanggung jawab perawat. Mereka sadar pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan, akan tetapi pelaksanaan pendokumentasian
P
asuhan
S
E K I T
D
N JE
keperawatan
masih
terdapat
ketidaktepatan
dan
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumentasi keperawatan oleh
S karena berbagai alasan. Berdasarkan hasil pengamatan dan informasi tersebut diatas maka penulis tertarik untuk mengadakan penelitian tentang gambaran faktor-faktor
yang
mempengaruhi
ketidaklengkapan
pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
A
T AR
10
B. Rumusan Masalah Berdasarkan permasalahan yang penulis temukan pada saat studi
pendahuluan
yaitu
adanya
dokumentasi asuhan keperawatan melakukan
penelitian
tentang
ketidaklengkapan maka
pengisian
peneliti tertarik untuk
“Faktor-faktor
apakah
yang
menyebabkan tidak lengkapnya pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul ?”
AN
A YAK K A OG
C. Tujuan Penelitian
T ANI Y S U .Y
1. Tujuan Umum
P AL A R E ER
Mengetahui gambaran faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap
P
D
N JE
RSUD Panembahan Senopati Bantul.
S
E K I T
2. Tujuan Khusus
S
a. Mengetahui
gambaran
pendokumentasian
Asuhan
Keperawatan berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan dan sarana. b. Mengetahui
gambaran
pendokumentasian
Asuhan
Keperawatan berdasarkan unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen.
A
T AR
11
c. Mengetahui Keperawatan
gambaran
pendokumentasian
berdasarkan
unsur
proses
yang
Asuhan meliputi
waktu/lama, kepentingan/ kegunaan dan motivasi. d. Mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis Dapat
memberikan
gambaran
dalam
AN
pengembangan
ilmu
A YAK K A OG
pengetahuan bagi peneliti lain yang tertarik dan berminat dengan
ST
masalah-masalah
atau
PU
penyebab
ketidaktepatan
Y NI
atau
A
Y A.
ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di
ER
L A R
Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan
P
E D N
Senopati Bantul.
E J S
E K I T
2. Manfaat Praktis
S
A
T AR
a. Bagi Institusi RSUD Panembahan Senopati Bantul Sebagai bahan masukan dalam pengaturan kinerja perawat dan pembuatan kebijakan dalam pengaturan ketenagaan perawat yang ada hubunganya dengan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul dalam upaya untuk
12
meningkatkan
kualitas
pelayanan
kesehatan
khususnya
pelayanan keperawatan. b. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah referensi kepustakaan
dalam
menyusun
makalah
atau
penelitian
terutama yang berkaitan dengan ketidaklengkapan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan. c. Bagi Peneliti Mencoba kemampuan penulis untuk melakukan penelitian
AN
tentang keperawatan sehingga dapat mendorong penulis untuk
A YAK K A OG
terus mengembangkan diri dan dapat diterapkan ilmu yang
T ANI Y S U .Y
penulis miliki bagi kesehatan masyarakat.
P AL A R E ER
d. Bagi peneliti lain. Hasil
P
penelitian
ini
diharapkan
dapat
dijadikan
bahan
D
N JE
pertimbangan untuk mengembangkan penelitian tentang faktor-
S faktor E K TI
S
yang
menyebabkan
ketidaklengakpan
A
T AR
pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan.
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang Analisis faktor ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul, sepengetahuan penulis belum pernah
13
dilakukan. Penelitian yang pernah dilakukan dan mirip dengan penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Nurhayati (2006) tentang hubungan motivasi kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul. Jenis
penelitiannya
adalah
non
eksperimental
bersifat
kuantitatif dengan pendekatan cross sectional. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah
motivasi kerja perawat. Sedangkan
variabel terikatnya adalah kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. non
probability
AN
Pengambilan sampel menggunakan cara
sampling
A YAK K A OG
tehnik
pursposive
sampling
yaitu
T ANI Y S U .Y
pengambilan sampel didasarkan pertimbangan tertentu yang dibuat
P AL A R E ER
oleh peneliti sendiri, ciri atau sifat populasi telah diketahui sebelumnya. Jumlah responden 86 perawat yang bekerja di
P
D
N JE
instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
S Pengolahan data dengan tabel frekuensi dan korelasi product E K I T
S
moment angka kasar dari Pearson. Pada analisis data didapatkan rxy = 0,385 dan p = 0,035 pada α = 0,05, menunjukkan ada hubungan bermakna antara motivasi kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi keperawatan, semakin tinggi motivasi perawat akan mempengaruhi kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan.
A
T AR
14
2. Hadi, S., (2007) tentang Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Pendokumentasi Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif dengan variabel
bebas
dan
variabel
terikat.
Pengambilan
sampel
menggunakan tehnik total sampling. Menggunakan rancangan cross
sectional.
Hasil
penelitiannya
menyebutkan
bahwa
pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi dikatakan kurang lengkap.
AN
Kesimpulan yang lain menyebutkan bahwa ada hubungan yang
A YAK K A OG
bermakna dalam rentang 0,40 – 0,599 yang diinterpretasikan
T ANI Y S U .Y
tingkat sedang antara persepsi terhadap pendidikan, pelatihan,
P AL A R E ER
manajemen, sarana, waktu dan motivasi dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
P
S
S Setelah E K TI
D
N JE
Daerah Jambi.
A
T AR
diamati dari kedua peneliti tersebut diatas perbedaan
dengan penelitian yang dilakukan adalah penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul. Penelitian ini merupakan penelitian observasional non eksperimental .Jenis penelitian deskriptif kualitatif dan dilengkapi dengan data kuantitatif, pengambilan sampel menggunakan cara non probability sampling tehnik pursposive sampling. Variabel
15
dalam penelitian ini adalah variabel tunggal yaitu faktor-faktor yang mempengaruhi
dalam
pengisian
Keperawatan, penelitian ini
dokumentasi
dengan melakukan
Asuhan observasi
langsung atau menilai dengan menggunakan instrumen A Dep.Kes RI tahun 1997 dan dilengkapi dengan data hasil diskusi kelompok terarah ( Focus Group Discussion).
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
S
E K I T
D
N JE
A
T AR
74
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian 1. Hasil penilaian pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan menggunakan instrumen A dari Dep.Kes. RI tahun 1997. Penilaian ini dilaksanakan di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul selama 2 minggu, dari tanggal 1 sampai 13 Juni 2009 dengan masing-
AN
masing ruang rawat sebanyak 20 sampel rekam medis yaitu rekam
A YAK K A OG
medis pasien yang telah pulang dan dirawat minimal 3 hari di ruang
T ANI Y S U .Y
rawat tersebut serta berkas rekam medis belum dikembalikan
P AL A R E ER
kebagian rekam medis.
P
Gambaran
D NRSUD E J
Flamboyan
Ruang
Rawat
Panembahan
Inap
Melati,
Senopati
Teratai Bantul
dan dapat
S pada tabel 3. berikut: diperlihatkan E K TI
S
Tabel 3 Gambaran Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2008 Ruang rawat Melati Teratai Flamboyan Jumlah
∑ TT 24 25 22 71
∑ perawat 15 20 15 50
BOR 85,37 % 125,18 % 94,03 % Rata-rata =101,526 %
Sumber : Laporan tahun 2008 RSUD Panembahan Senopati Bantul
A
T AR
75
Berdasarkan
hasil
penelitian
dengan
menggunakan
instrumen A Dep.Kes. RI 1997 didapatkan hasil sebagaimana terlihat pada tabel berikut : Tabel
4
Gambaran pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2009.
Aspek Yang Dinilai Pengkajian Dx Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan Catatan Keperawatan Rata-Rata (%) Kategori
Melati Rata-rata ∑ % 56 70 41 68,3 78 65 47 58,8 28 70 73 73 53,8 67,5 Tidak lengkap
Flamboyan Rata-rata ∑ % 50 62,5 41 68,3 78 65 43 53,8 28 70 72 72 52 65,3 Tidak lengkap
Teratai Rata-rata ∑ % 48 60 40 66, 7 72 60 39 48,8 26 65 67 67 48,7 61,3 Tidak lengkap
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
Tabel 4. menunjukkan bahwa secara umum pelaksanaan
P AL A R E ER
pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk tidak lengkap. Pendokumentasian
P
asuhan keperawatan dipengaruhi
D
N JE
oleh berbagai faktor. Secara garis besar pendokumentasian
S
S asuhan E K TI
keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur
lingkungan dan unsur proses sebagaimana diungkapkan oleh Azwar (1994).
2. Hasil diskusi kelompok terarah (FGD). FGD dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 20 Juni 2009, pukul 11.30 Wib sampai dengan 12.30 Wib, di Ruang Aula B
RSUD
Panembahan
Senopati
Bantul dengan 9 orang partisipan dari ketiga ruang rawat inap yang menjadi subyek penelitian.
A
T AR
76
a. Karakteristik partisipan
dalam FGD sebagaimana terdapat
dalam tabel 5 berikut : Tabel 5 Karakteristik partisipan dalam FGD Karakteristik Partisipan Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan Umur : a. 20-30 tahun b. 31-40 tahun c. 41-50 tahun Pendidikan : a. DIII Keperawatan b. DIV Keperawatan Masa Kerja a. 2-6 tahun b. 7-11 tahun c. 12-16 tahun Pelatihan SAK : a. Pernah b. Belum pernah
P
Prosentase
1 8
11 % 89 %
2 7 -
22 % 78 % -
8 1
89 % 11 %
AN
KA 3 2 4
.Y
A L A
6 3
34 % 22 % 44 %
A
T AR
K
A GY
A I YO T S AN
PU
ER
Frekuensi
67 % 33 %
R
E D N
b. Hasil FGD secara garis besar terdapat pada tabel 6 berikut :
E J S
Tabel 6 Hasil FGD faktor yang mempengaruhi pendokumentasian asuhan keperawatan meliputi unsur masukan, lingkungan dan proses.
S
E K I T No 1.
Kategori data Berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan dan sarana
Hasil FGD Selama pendidikan semua perawat mendapat materi tentang dokumentasi asuhan keperawatan tetapi masih belum cukup menjadikan perawat melakukan pendokumentasian secara lengkap.
Core Pendidikan penting untuk meningkatkan pendokumenta sian asuhan keperawatan.
77
-
-
-
Tingkat pendidikan mempunyai pengaruh terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. Pelatihan dapat meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam dokumentasi asuhan keperawatan Diperlukan pelatihan secara rutin untuk menumbuhkan motivasi perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan. Format yang ada sudah ada sejak tahun 1994 belum pernah ada perubahan sehingga saat ini dirasakan sudah tidak relevan lagi. Dibutuhkan standar asuhan keperawatan dan adanya sosialisasi yang jelas sehingga tidak membingungkan perawat dalam melakukan pendokumentasian Perawat membutuhkan adanya reward untuk dapat melakukan
-Diperlukan pelatihan untuk meningkatkan ketrampilan dan motivasi pendokumentasi an asuhan keperawatan.
AN
-Format sudah tidak relevan dan perlu diganti
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y -
P AL A R E ER
P
D
N JE
S
S E K T2.I Berdasarkan
-
unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen
-
A
T AR
-
Perlu dibuat standar asuhan keperawatan yang baru sesuai perkembangan ilmu keperawatan.
-
Perawat membutuhkan reward .
78
-
-
pendokumentasian yang lengkap dan bermutu yang disebabkan oleh pekerjaan yang berat dan waktu yang lebih banyak untuk menulis pendokumentasian yang lengkap. Perlu adanya sistem evaluasi SAK yang rutin sehingga dapat diketahui mutu pelayanan keperawatan. Perawatan membutuhkan pengawasan yang berupa teguran atau insentif sehingga pelaksanaan pendokumentasian dapat dilaksanakan dengan sebaikbaiknya. Diperlukan manajerial yang lebih baik, lebih memperhatikan perawat dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan. Pendokumentasian belum dapat dilaksanakan secara lengkap disebabkan waktu untuk menuliskannya terlalu lama dan sibuk dengan tindakan
-
Perlu adanya evaluasi rutin
-
Perlu adanya teguran atau insentif.
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
RP
PE S
E K I T
A
R DE
N JE
-
S
3.
LA
Berdasarkan unsur proses yang meliputi waktu, motivasi dan kegunaan.
-
Diperlukan perbaikan manajerial rumah sakit
-
Waktu tidak cukup untuk menulis.
-
A
T AR
79
-
keperawatan, sementara shift jaga sudah habis. Perawat kurang mempunyai motivasi untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang disebabkan kurang adanya pengawasan dari pihak manajerial (kepala ruang). Tidak adanya sangsi yang tegas atau reward yang memadai menjadikan perawat tidak termotivasi untuk melakukan pendokumentasian dengan baik dan lengkap. Perawat tahu dan menyadari bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan penting terutama untuk tanggung gugat namun belum dapat melaksanakan dengan baik karena faktor individu perawat sendiri dan juga lingkungan.
Perawat membutuhkan reward atau panismen untuk dapat melakukan pendokumenta sian secara lengkap
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER -
P
S
S
E K I T
D
N JE
A
T AR
Perawat malas menuliskan dokumentasi secara lengkap
Hasil FGD yang dilakukan peneliti terhadap perawat dengan jelas memberikan gambaran bahwa pelaksanaan pendokumentasian
80
asuhan kKeperawatan masih belum dilaksanakan dengan baik, dalam arti pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum lengkap.
B. Pembahasan 1. Hasil Penilaian Standar Asuhan Keperawatan. Berdasarkan hasil penelitian dengan instrumen A dari DepKes RI tahun 1997 di dapatkan data kuantitatif yang memberikan gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan
AN
secara umum di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan
A YAK K A OG
RSUD Panembahan Senopati Bantul.
T ANI Y S U .Y
Tabel 4. memberikan gambaran bahwa pendokumentasian asuhan
P AL A R E ER
keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih tergolong kurang baik. Pendokumentasian yang kurang baik dapat ditunjukkan
P
D
N JE
dengan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan yang
Slengkap, rata-rata nilai dari ketiga ruang rawat inap tersebut tidak E K TI
S
A
T AR
yaitu 64,7 %, sedangkan kategori lengkap adalah ≥ 75 %.
Model pendokumentasian yang diberlakukan di RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah Source Oriented Record (SOR). Model ini disebut juga catatan berorientasi pada sumber, merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan pasien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk
81
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan lembar catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai lembar catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber ini terdiri dari lima komponen yaitu : lembar penerimaan yang berisi biodata pasien, lembar order dokter, lembar riwayat medik/penyakit, catatan perawat, catatan dan laporan khusus. Kerugian dalam Source Oriented Record antara lain : potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan waktu.
AN
Format asuhan keperawatan yang ada sekarang merupakan
A YAK K A OG
format yang telah dibuat pada tahun 1994. Format tersebut berisi
T ANI Y S U .Y
tentang format pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan
P AL A R E ER
evaluasi keperawatan. Bila dibanding dengan menggunakan instrumen A Dep.Kes. RI tahun 1997 format tersebut tidak ada
P
D
N JE
catatan asuhan keperawatan.
SPengisian
S
E K I T
dokumentasi asuhan keperawatan pada format
pengkajian rata-rata 64,2 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini dikarenakan adanya data yang tidak dikelompokkan (bio-psikososial-spiritual), dan masalah yang timbul tidak dituliskan. Menurut Nursalam (2002) rumusan masalah merupakan salah satu aspek yang
penting
dalam
pengkajian
karena
rumusan
A
T AR
masalah
digunakan untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Adapun untuk aspek data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang dan
82
masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan sebagian dicatat lengkap. Menurut Doenges (1998), pengkajian merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 3 aktivitas dasar yaitu mengumpulkan data secara sistematis, menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan serta mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali. Untuk itu keefektifan dan keakuratan
pengkajian
sangatlah
penting
untuk
perumusan
masalah keperawatan.
AN
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format
A YAK K A OG
diagnosa keperawatan rata-rata 67,8 % yaitu kategori tidak
T ANI Y S U .Y
lengkap. Hal ini dikarenakan bahwa hampir semua diagnosa yang
P AL A R E ER
ditulis merupakan aktual, sedangkan diagnosa potensial dan resiko tidak dirumuskan. Dalam satu berkas rekam medis, diagnosa
P
D
N JE
keperawatan yang dirumuskan hanya satu dari pasien datang
S
S sampai E K TI
pulang,
tidak
pernah
ada
revisi,
modifikasi
atau
penambahan diagnosa selama pasien dirawat. Selama penelitian terdapat beberapa perawat yang tidak pernah merumuskan diagnosa keperawatan, sedangkan yang menuliskan diagnosa keperawatan hanya perawat-perawat tertentu
saja. Menurut
Maryorita (2003), hal ini terjadi karena perawat masih kurang mampu merumuskan untuk menganalisis dan menginterpretasikan data yang telah dikumpulkan selama pengkajian.
A
T AR
83
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format rencana keperawatan rata-rata 63,3 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini karena perawat hanya merumuskan tujuan intervensi saat pertama membuat diagnosa untuk selanjutnya tujuan intervensi tidak pernah dituliskan lagi. Padahal menurut Carpenito (1995), tujuan
intervensi
membantu
perawat
untuk
menentukan
keberhasilan atau kesesuaian rencana asuhan keperawatan. Rencana
intervensi
telah
dirumuskan
berdasarkan
prioritas
diagnosa keperawatan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas,
AN
akan tetapi masih banyak rencana intervensi yang masih belum
A YAK K A OG
menggambarkan keterlibatan pasien/ keluarga dan juga kerjasama
T ANI Y S U .Y
dengan tim kesehatan lain.
P AL A R E ER
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format
tindakan
P
keperawatan rata-rata 53,8 % yaitu kategori tidak
D
N JE
lengkap. Hal ini dikarenakan banyak perawat yang melakukan
S
S tindakan E K TI
keperawatan tidak mengacu pada rencana intervensi
keperawatan, banyak yang tidak mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan
keperawatan,
tidak
pernah
ada
revisi
berdasarkan hasil evaluasi dan banyak tulisan yang kurang baik, kurang jelas dan sulit dibaca atau dengan singkatan-singkatan yang tidak baku sehingga sulit dipahami orang lain. Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format evaluasi
A
T AR
keperawatan rata-rata 68,3 % yaitu kategori tidak
84
lengkap. Hal ini dikarenakan sebagian besar perawat menuliskan evaluasi
keperawatan tidak mengacu pada tujuan yang telah
ditetapkan. Menurut Carpenito (1995), perawat bertanggung jawab untuk
mengevaluasi
status
dan
kemajuan
klien
terhadap
pancapaian hasil setiap hari. Evaluasi ini bermanfaat untuk mengetahui seberapa baik tujuan pasien dicapai dan apakah aktivitas perawat membantu pancapaian tujuan pasien ataukah perlu adanya revisi atau modifikasi tindakan keperawatan. Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format
AN
dokumentasi
keperawatan rata-rata 70,7 % yaitu kategori tidak
A YAK K A OG
lengkap. Hal ini dikarenakan sebagian perawat didalam menuliskan
ST
dokumentasi asuhan keperawatan tidak
PU
jelas, banyak yang
Y NI
A
Y A.
menggunakan singkatan-singkatan atau istilah-istilah yang tidak
ER
L A R
baku, tidak setiap tindakan/ kegiatan perawat mencantumkan
P
E D N
paraf/nama jelas dan tanggal, jam dilakukannya tindakan. Menurut
E J S
Bjorvell E et all (1999), bahwa sebagai dokumen yang sah, tanggal, K I T
S
waktu pencatatan dan tanda tangan pancatat harus dicantumkan dan perawat hendaknya menggunakan kosakata yang dapat dipahami oleh semua anggota tim kesehatan lainnya. Pengisian pendokumentasian yang tidak lengkap dapat mempengaruhi mutu pendokumentasian yang ada di satu ruangan secara keseluruhan. Huffman (1994), menjelaskan bahwa mutu rekam medis
A
T AR
tergantung pada informasi yang dimasukkan para
85
profesional yang berhak menyediakan pelayanan dan bertanggung jawab
untuk
mendokumentasikan
pelayanan
tersebut.
Pendokumentasian yang tidak lengkap akan mempengaruhi komunikasi antara perawat jaga ketika melakukan pergantian shift. Informasi yang tidak lengkap, dapat mempengaruhi tindakan yang harus dilakukan perawat. 2. Hasil diskusi kelompok terarah. FGD diikuti oleh 9 orang perawat yang mewakili 3 ruang yaitu Melati, Flamboyan dan Teratai. Masing-masing ruang diwakili
AN
3 orang yang mencerminkan perilaku pengisian pendokumentasian
A YAK K A OG
asuhan keperawatan. Berdasarkan hasil diskusi kelompok terarah didapatkan
ST
keterangan
PU
faktor-faktor
yang
mempengaruhi
Y NI
A
Y A.
ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan
ER
L A R
pada perawat di Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan
P
E D N
RSUD Panembahan Senopati Bantul. Hasil FGD berdasarkan
E J S
S
unsur E K I T
masukan, unsur lingkungan dan unsur proses dapat
dilakukan analisis sebagai berikut :
a. Kelengkapan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
berdasarkan unsur masukan : 1) Pendidikan Ketidaklengkapan asuhan
keperawatan
pendidikan
perawat.
pengisian dapat Perawat
pendokumentasian
dipengaruhi yang
A
T AR
oleh
tingkat
memiliki
tingkat
86
pendidikan
lebih
tinggi
diharapkan
pengisian
pendokumentasian
dapat
dengan
melakukan
lebih
lengkap
dibandingkan dengan perawat dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Menurut Anoraga, dkk (1995), pendidikan merupakan salah satu faktor umum yang sangat mendasar yang mempengaruhi kinerja seseorang. Secara umum diungkapkan bahwa seseorang yang berpendidikan lebih tinggi memiliki kinerja yang lebih baik daripada orang yang berpendidikan lebih rendah.
AN
Hasil penelitian ini didapatkan karakteristik responden
A YAK K A OG
berdasarkan tingkat pendidikan sebagai berikut : tidak ada
T ANI Y S U .Y
responden yang berpendidikan SPK, 8 orang berpendidikan
P AL A R E ER
D III Keperawatan dan 1 orang berpendidikan DIV
P
Keperawatan sebagaimana ditunjukkan tabel 5.
D Responden N E J
Snamun
S
E K I T
tidak
yang berpendidikan DIII Keperawatan
melakukan
pendokumentasian
Asuhan
Keperawatan dengan lengkap dapat disebabkan karena banyak faktor. Salah satu faktor tersebut adalah ketidak sesuaian format pengkajian yang diajarkan di sekolah formal dengan format pengkajian yang digunakan di rumah sakit. Hal tersebut terungkap berdasarkan hasil diskusi dengan responden yang menyatakan bahwa :
A
T AR
87
“Selama menempuh pendidikan formal memang telah diajarkan
pendokumentasian.
pengisiannya,
kepentingannya,
Bagaimana
cara
kegunaannya
dan
sebagainya. Namun setelah lulus dan bekerja disini, ternyata
format
pendokumentasian
yang tidak
digunakan
sama,
jadinya
untuk kita
agak
bingung juga dalam mengisi pendokmentasian karena sejak saya masuk tidak ada penjelasan atau sosialisasi sehingga nulisnya hanya ikut-ikutan yang senior aja” “Kalau
menurut
saya
sih,
AN
antara
SPK
dan
DIII
A YAK K A OG
Keperawatan, tidak terlalu jauh perbedaannya dalam
T ANI Y S U .Y
mengisi pendokumentasian, hanya saja, kalau yang D III
P AL A R E ER
saja kebingungan dalam mengisi pendokumentasian, apalagi yang SPK, tentunya lebih bingung lagi, karena
P
D
S
N JE
bagaimanapun juga, DIII lebih tinggi dibandingkan SPK”
S
E K I T
A
T AR
Ungkapan responden tersebut menunjukkan bahwa
meskipun responden berpendidikan D III Keperawatan, namun perbedaan format pengkajian antara yang dipelajari dengan yang dipraktekkan dan juga tidak adanya sosialisasi penulisan asuhan keperawatan menyebabkan pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap. Menurut responden pendidikan formal saja belum cukup untuk menjadikan perawat melakukan pendokumentasian
88
secara lengkap. Hal tersebut disebabkan karena format pengkajian yang berbeda. Dalam hal ini responden mengungkapkan dalam hasil diskusi sebagai berikut : “Saya rasa pendidikan formal saja belum cukup untuk menjadikan
perawat
melakukan
pendokumentasian
asuhan keperawatan secara lengkap. Sebab format pendokumentasian berbeda dengan yang dipelajari, apalagi dari berbagai lulusan institusi yang berbeda-beda,
AN
sehingga dalam pengisiannyapun, kami agak merasa
A YAK K A OG
bingung juga ”
T ANI Y S U .Y
2) Pelatihan
P AL A R E ER
Pelatihan sangat berpengaruh untuk meningkatkan
P
keterampilan dokumentasi asuhan keperawatan. Adanya
D
N JE
pelatihan tentang tata cara penulisan dokumentasi asuhan
Skeperawatan
S
E K I T
akan
membantu
pelaksanaan
pendokumentasian secara lengkap. Responden yang tidak melakukan pendokumentasian secara tidak lengkap salah satunya disebabkan karena tidak adanya pelatihan tentang pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Dalam hal ini responden mengungkapkan sebagai berikut : “Perlu adanya pelatihan tentang cara pengisian format pendokumentasian,
sehingga
pengetahuan
A
T AR
dan
89
ketrampilan
perawat
akan
meningkat
dalam
hal
pendokumentasian” “Pelatihan sangat
pendokumentasian
diperlukan
untuk
asuhan
mengantisipasi
keperawatan perubahan-
perubahan format pengkajian yang berubah” Pelatihan melakukan
yang
kurang
pendokmentasian
menyebabkan secara
tidak
perawat lengkap.
Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Suwarno (2004) yang menyimpulkan bahwa pelatihan yang
AN
kurang menyebabkan belum optimalnya pendokumentasian
A YAK K A OG
asuhan keperawatan.
ST
Swansburg
PU
(1996),
menyatakan
Y NI
bahwa
dengan
A
Y A.
adanya pelatihan, diharapkan dapat dicapai hasil atau tujuan
ER
P
yang
Ldengan A R
diinginkan,
E D N
kata
lain
bahwa
pelatihan
merupakan suatu metode yang efektif untuk meningkatkan
E J S
S
E K I T
kemampuan sumber daya manusia, memperbaiki kesalahan dimasa lalu dan meningkatkan motivasi bagi orang yang mengikuti pelatihan itu sendiri.
3) Sarana Sarana
dalam
pendokumentasian
A
T AR
keperawatan
adalah format dokumentasi asuhan keperawatan yang dibuat tahun 1994, hanya berisi pengkajian sampai evaluasi dan tidak ada catatan perkembangan sehingga menurut mereka
90
format dokumentasi membingungkan dalam pengisiannya. Cara pengisian format belum pernah diadakan sosialisasi pada perawat tentang cara pengisian format dokumentasi asuhan keperawatan dari pihak manajemen, baik dari bidang perawatan maupun kepala ruang,
hal ini terungkap pada
responden dibawah ini. “Ya.... kayaknya format sudah nggak sesuai, apalagi sejak tahun 1994 belum pernah ada revisi, nggak sesuai dengan perkembangan ilmu keperawatan saat ini..
AN
“Formatnya menurut saya masih rancu itu lho.....isine
A YAK K A OG
koyo lembaran diisi ini itu kok titik-titik, belum ada catatan
T ANI Y S U .Y
perkembangan, ya pokoknya belum spesifik itu dan tidak
P AL A R E ER
ada sosialisasi yang jelas walaupun sebenarnya telah diterbitkan buku petunjuk tehnik pengisian tetapi karena
P
D
S
N JE
tidak ada sosialisasi sehingga diisi sesuai penafsiran
S
E K I T
A
T AR
sendiri-sendiri” Sarana yang paling utama dalam pendokmentasian
asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan adalah format. Dalam format dokumentasi asuhan keperawatan juga tidak ada kolom hasil dan catatan perkembangan pasien, sehingga cenderung kurang lengkap. Hasil penelitian ini sesuai dengan Anoraga (1995), yang menyatakan bahwa semakin lengkap sarana yang dimiliki,
91
maka proses dan produktifitas akan semakin baik. Hasil penelitian ini didukung oleh teori Soedarsono (cit Utami, 2002) yang menyatakan bahwa hambatan dan implementasi keperawatan adalah kualitas keperawatan yang terbatas, terutama bahan dan format dokumentasi yang tidak tersedia. Menurut penelitian Utami (2002), untuk perawat dengan mobilitas tinggi, dibutuhkan format dokumentasi keperawatan yang lebih ringkas. b. Kelengkapan
pendokumentasian
asuhan
AN
berdasarkan unsur lingkungan :
PU
ST pihak
manajerial
Y NI
terkait
dengan
A
Y A.
pelaksanaan pendokumentasian di Ruang Melati, Teratai
ER
P
L A R
dan Flamboyan terkait dengan ada atau tidaknya sosialisasi
E D N
format pendokumentasian, evaluasi, reward dan panismen.
E J S
S
E K I T
Dalam diskusi tersebut, responden mengungkapkan : “Jika insentifnya banyak maka penulisan asuhan keperawatan mungkin akan baik, apalagi kalau penulisan asuhan keperawatan diberikan insentif berapa, pasti akan lengkap, kalau nggak seperti ini, ya..... asal jalan.” “Untuk
meningkatkan
motivasi
diperlukan
A
T AR
A YAK K A OG
1) Kebijakan Kebijakan
keperawatan
adanya
sosialisasi, pelatihan, peningkatan reward disesuaikan dengan penulisan, harus dibedakan. Kalau nulisnya betul
92
diberikan reward lebih kalau nulisnya salah ya tidak, kalau yang nulis baik dan tidak baik rewardnya sama,........ ya sampai kriting kerjaannya sama aja” Kebijakan diperlukan untuk mengatur pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Kebijakan yang tepat sasaran mempengaruhi pencapaian tujuan yang maksimal. Sedangkan kebijakan yang tidak proporsional menyebabkan tidak jelasnya pencapaian tujuan. Azwar
(1994)
menyebutkan
bahwa
kebijakan
AN
merupakan suatu mekanisme yang menetapkan batasan
A YAK K A OG
atau batas untuk tindakan administratif dan menentukan arah
T ANI Y S U .Y
untuk diikuti. Kebijakan pelayanan keperawatan tersedia
P AL A R E ER
untuk memenuhi standarisasi dan sebagai sumber petunjuk
P
bagi staf keperawatan.
D
N JE
2) Organisasi dan manajemen
S
S
E K I T
Dalam
pelaksanaan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan perlu adanya pengawasan dari atasan, agar pelaksanaan
tugas
pendokumentasian
dapat
berjalan
dengan lancar sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Hasil diskusi kelompok menunjukkan bahwa secara organisasi belum dilakukan pengawasan terhadap pendokumentasian asuhan
keperawatan.
mengungkapkan bahwa :
Dalam
hal
ini
A
T AR
responden
93
“Mestinya setiap bulan itu dievaluasi, ada masalah atau tidak. Untuk insentif, reward belum dilaksanakan. Sangsi belum ada, baru berupa mengingatkan kekurangan dokumentasi asuhan keperawatan” “Pengawasan dan penilaian, intern belum ada, paling Cuma dilihat kelengkapannya oleh kepala ruang. Kalau kurang Kita disuruh nambahi. Penialian atau evaluasi SAK belum dilaksanakan secara rutin. Adanya pengawasan dari atasan akan memotivasi perawat
dalam
AN
melakukan
pendokumentasian
asuhan
A YAK K A OG
keperawatan. Pengawasan yang baik jika tidak diimbangi dengan
ST
peningkatan
PU
kualitas
Y NI
pendokumentasian
A
Y A.
menyebabkan tujuan pendokumentasian tidak tercapai,
ER
P
seperti
E D N
S
pengisian
pendokumentasian
asuhan keperawatan.
E J S
E K I T
L A R
ketidaklengkapan
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang
telah dilakukan oleh Utami (2002) yang menyimpulkan bahwa
manajemen
menyebabkan
belum
lengkapnya
pendokumentasian asuhan keperawatan. Hasil ini didukung oleh Handoko (2005) yang menyatakan bahwa kegiatan pengawasan dan pengarahan harus dilakukan kepada para bawahannya sehingga bawahan bekerja dengan baik dan organisasi bergerak ke arah tujuannya.
A
T AR
94
Untuk
mengontrol
pendokumentasian
asuhan
keperawatan perlu diadakan evaluasi SAK secara teratur dan rutin. Hal ini sesuai dengan teori Hidayat (2001) yang menyatakan bahwa untuk mengontrol kegiatan pelaksanaan asuhan
keperawatan
serta
aturan-aturan
dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan perlu dibentuk standar akreditasi asuhan keperawatan. c. Kelengkapan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan
berdasarkan unsur proses :
AN
1) Motivasi
A
T AR
A YAK K A OG
Motivasi sebagai faktor yang berasal dari dalam individu
yang
ST
menimbulkan,
PU
mengarahkan
Y NI
dan
A
Y A.
mengorganisasikan tingkah laku orang yang bersangkutan.
ER
P
L A R
Motivasi perawat dalam melaksanakan pendokumentasian
E D N
asuhan keperawatan terkait dengan adanya reward. Dalam
E J S
S
E K I T
hal ini responden mengungkapkan sebagai berikut: “Jika
insentifnya
banyak
maka
penulisan
asuhan
keperawatan akan baik, apalagi kalau penulisan asuhan keperawatan
diberikan
insentif
berapa,
pasti
akan
lengkap, kalau nggak seperti ini, ya..... asal jalan.” “Untuk
meningkatkan
motivasi
diperlukan
adanya
sosialisasi, pelatihan, peningkatan reward disesuaikan dengan penulisan, harus dibedakan. Kalau nulisnya betul
95
diberikan reward lebih kalau nulisnya salah ya tidak, kalau yang nulis baik dan tidak baik rewardnya sama,........ ya sampai kapanpun kerjaannya tidak bakal baik” Motivasi
menyebabkan
belum
optimalnya
pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan. Hasil diskusi kelompok terarah
menunjukkan
bahwa
motivasi
yang
dimiliki
responden terkait dengan reward atau penghargaan yang berupa uang. Semakin banyak reward yang diberikan maka
AN
pendokumentasian asuhan keperawatan akan semakin
A YAK K A OG
lengkap. Model motivasi yang dimiliki responden, menurut
T ANI Y S U .Y
Taylor (cit Handoko, 1995) merupakan model tradisional dari
P AL A R E ER
motivasi yang menyatakan bahwa para pekerja pada
P
dasarnya malas dan hanya dapat dimotivasi dengan
D
S
N JE
penghargaan berwujud uang.
S
E K I T
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang
telah dilakukan oleh Utami (2002) dan Suwarno (2004) yang menyimpulkan
bahwa
motivasi
mempengaruhi
A
T AR
belum
lengkapnya pendokumentasian asuhan keperawatan. 2) Waktu Kekurangan waktu untuk menulis dokumen asuhan keperawatan merupakan alasan khas perawat. Perawat lebih banyak mengurusi pasien dari pada menulis dokumentasi
96
asuhan keperawatan. Responden menyatakan bahwa jika pasiennya sedikit dan kondisi pasien baik, maka waktu untuk menulis dokumentasi keperawatan juga lebih banyak. Keterbatasan waktu penulisan pendokumentasian asuhan keperawatan juga disebabkan karena responden mempunyai kebiasaan melakukan penulisan pendokumentasian asuhan keperawatan menjelang pulang sebagaimana diungkapkan responden dalam diskusi kelompok terarah: “Pendokumentasian
asuhan
keperawatan
biasanya
AN
dilakukan menjelang pulang, hal tersebut dilakukan
A YAK K A OG
karena setiap kali akan melakukan pedokumentasian,
T ANI Y S U .Y
selalu ada pasien yang datang dengan kasus yang lain.”
P AL A R E ER
“Biasanya saya melakukan tindakan keperawatan dulu,
baru melakukan pendokumentasian. Kalo pasiennya
P
D
banyak, ya... pendokumentasiannya seadanya, seingat
S
S
E K I T
N JE saya,
jadi
tidak
semua
kasus
dan
tindakan
didokumentasikan” Ketidaklengkapan
pendokumentasian
A
T AR
disebabkan
karena responden memiliki waktu yang sedikit untuk melakukan dokumentasi asuhan keperawatan. Selain itu banyaknya pasien dengan berbagai kasus menyebabkan responden menuliskan poin-poin yang penting saja, tidak secara keseluruhan. Tingkat kesibukan perawat dalam
97
memberikan asuhan keperawatan didukung dari nilai BOR (Bed Occupancy Rate) RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2008 yang tinggi, BOR rata-rata untuk ketiga ruang rawat inap tersebut adalah 101,526 % jauh diatas nilai ideal yaitu 65 % - 85 %, artinya bahwa tidak adanya waktu yang cukup bagi perawat untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan oleh karena terlalu banyaknya pekerjaan atau banyaknya pasien sehingga hanya menulis yang pentingpenting saja.
AN
Hasil penelitian ini mendukung pernyataan Carpernito
A YAK K A OG
(1999) yang menyatakan bahwa faktor waktu mempunyai
T ANI Y S U .Y
pengaruh yang sangat besar terhadap kegiatan yang
P AL A R E ER
dikerjakan. Waktu yang dibutuhkan untuk menuliskan
P
dokumentasi asuhan keperawatan kurang lebih 30 – 40
D
N JE
menit. Waktu pembuatan dokumentasi keperawatan juga
Sharus relevan dengan berat ringannya sakit pasien, tetapi
S
E K I T
masalah
umum
dari
perawat
dalam
melakukan
pendokumentasian adalah tidak adanya waktu untuk menulis sehingga
dokumentasi
asuhan
keperawatan
ditunda
keesokan harinya atau pasiennya pulang. Hasil
penelitian
ini
sesuai
dengan
A
T AR
penelitian
sebelumnya yang dilakukan oleh Utami (2002) yang
98
menyebutkan
bahwa
waktu
menyebabkan
pendokumentasian asuhan keperawatan lengkap atau tidak. 3) Kegunaan Salah satu kegunaan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah sebagai alat tanggungjawab dan tanggunggugat
sebagaimana
diungkapkan
responden
sebagai berikut : “Dokumentasi
asuhan
keperawatan
harusnya
bisa
digunakan sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat
AN
sehingga harus lengkap. Namun tulisannya hanya itu-itu
A YAK K A OG
saja. Antara pasien yang satu dengan pasien yang lain
T ANI Y S U .Y
tidak berbeda, semuanya hampir sama yaitu hanya berisi
P AL A R E ER
kebiasaan sehari-hari perawat sebagai contoh mengukur vs, Verbedent, memberikan obat oral, memberikan injeksi
P
D
dan sebagainya”
S
S
E K I T
N JE
Pendokumentasian
asuhan
keperawatan
yang
dilakukan responden belum mencerminkan kualitas SAK yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, sebab semua pasien dianggap sama sakitnya. Menurut Hidayat (2002), Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran dokumentasi asuhan
keperawatan
akan
A
T AR
mudah
99
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas
gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.
C. Faktor yang mendukung dan menghambat Faktor yang mendukung penelitian ini adalah, peneliti bekerja di RSUD Panembahan Senopati dan pekerjaan responden masih dalam pengawasan peneliti sehingga memudahkan responden dalam melakukan diskusi dan pengambilan data.
AN
Faktor yang menghambat penelitian ini secara metodologi tidak
A YAK K A OG
ditemukan, namun secara tehnik ditemukan hambatan yaitu sulitnya
T ANI Y S U .Y
mencari kesepakatan waktu antara peneliti dan partisipan untuk
P AL A R E ER
melakukan
diskusi
kelompok
terarah
karena
mesti
harus
menyempatkan waktu sehingga partisipan menyatakan agak malas.
P
S
S
E K I T
D
N JE
A
T AR
100
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN Setelah
dilakukan
penelitian
yang
mendalam
dengan
menggunakan lembar observasi Instrumen A SAK Dep.Kes. RI tahun 1997 dan diskusi kelompok terarah (FGD) terhadap perawat yang bertugas di Ruang Rawat
Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD
Panembahan Senopati Bantul dapat diambil kesimpulan sebagai
AN
berikut :
A YAK K A OG
1. Secara umum pelaksanaan pengisian dokumentasi asuhan
T ANI Y S U .Y
keperawatan termasuk tidak lengkap yaitu 64,7%. Ketidak
P AL A R E ER
lengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan diperkuat hasil diskusi kelompok terarah (FGD) yang dilakukan peneliti terhadap
P
D
N JE
perawat Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD
S
S Panembahan E K TI memberikan
Senopati Bantul. Hasil diskusi kelompok terarah kesimpulan
bahwa
pendokumentasian
asuhan
keperawatan masih belum lengkap oleh karena berbagai faktor. 2. Berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan dan sarana. Pendidikan formal masih belum cukup menjadikan perawat melakukan pendokumentasian secara lengkap, masih diperlukan
pelatihan
secara
rutin
untuk
meningkatkan
pengetahuan, ketrampilan dan menumbuhkan motivasi serta
100
A
T AR
101
menyamakan
persepsi
perawat
dalam
melakukan
pendokumentasian asuhan keperawatan. 3. Berdasarkan unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen: Perawat membutuhkan adanya reward untuk dapat melakukan pendokumentasian yang lengkap dan bermutu yang disebabkan oleh pekerjaan yang berat dan waktu yang lebih banyak untuk menulis pendokumentasian asuhan keperawatan yang lengkap. Perawat membutuhkan pengawasan yang berupa teguran atau insentif sehingga pelaksanaan pendokumentasian dapat
dilaksanakan
AN
dengan
sebaik-baiknya
dan
diperlukan
A YAK K A OG
manajerial yang lebih baik, lebih memperhatikan perawat dalam
T ANI Y S U .Y
hal pendokumentasian asuhan keperawatan. Evaluasi penerapan
P AL A R E ER
standar asuhan keperawatan tidak dilakukan secara rutin terakhir dilakukan pada tahun 2003.
P
D
N JE
4. Berdasarkan unsur proses yang meliputi waktu/lama, kepentingan/
S
S kegunaan E K TI
dan motivasi :
dilaksanakan
secara
Pendokumentasian
lengkap
disebabkan
A
T AR
belum
dapat
waktu
untuk
menuliskannya terlalu lama, sehingga perawat melakukan tindakan keperawatan terlebih dahulu baru membuat dokumentasi asuhan keperawatan, sementara shift jaga sudah habis. Kesibukan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan didukung dari nilai BOR yang tinggi , rata-rata BOR dari ketiga ruang rawat inap tersebut adalah 101,526 % (ideal 65 % - 85 %) sehingga perawat
102
lebih
banyak
melakukan
dokumentasi.
Perawat
tindakan tahu
keperawatan
dan
dari
menyadari
pada bahwa
pendokumentasian asuhan keperawatan penting namun belum dapat melaksanakan dengan baik karena banyaknya pasien dan faktor individu perawat sendiri, Perawat kurang mempunyai motivasi
untuk
melakukan
pendokumentasian
asuhan
keperawatan yang disebabkan kurang adanya pengawasan dari pihak manajerial (kepala ruang). Tidak adanya sangsi yang tegas atau reward yang memadai menjadikan perawat tidak termotivasi
AN
untuk melakukan pendokumentasian dengan baik dan lengkap
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
B. SARAN
P AL A R E ER
Berdasarkan kesimpulan diatas saran yang bisa peneliti sampaikan adalah sebagai berikut :
P
D
N JE
1. Bagi RSUD Panembahan Senopati Bantul.
S Keperawatan dan Komite Keperawatan bekerja sama a.EBidang K TI
S
dengan Bidang Diklat agar mengadakan pelatihan-pelatihan atau training yang rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
perawat
dalam
pendokumentasian
asuhan
keperawatan terutama untuk perawat-perawat baru. b. Bidang Keperawatan agar melakukan Evaluasi Penerapan SAK
secara rutin diseluruh ruang rawat inap untuk dapat
menilai baik buruknya kualitas pelayanan keperawatan
A
T AR
103
c. Kepala Ruang, Kepala Seksi Keperawatan dan Komite Keperawatan agar melakukan sosialisasi dengan baik tentang dokumentasi asuhan keperawatan supaya dapat mempunyai persepsi yang sama dalam pengisian dokumentasi asuhan keperawatan mengingat latar belakang pendidikan perawat dari institusi dan angkatan yang berbeda. d. Komite Keperawatan agar meninjau kembali format asuhan keperawatan yang ada untuk dilakukan revisi disesuaikan dengan perkembangan ilmu keperawatan saat ini dan sesuai
AN
dengan Standar Asuhan Keperawatan Dep.Kes. RI mengingat
A YAK K A OG
sejak tahun 1994 belum pernah ada revisi.
T ANI Y S U .Y
e. Kepala Ruang, Kepala Seksi Keperawatan dan Bidang
P AL A R E ER
Keperawatan agar mengkaji kembali kebutuhan ketenagaan diruang rawat inap mengingat BOR yang sangat tinggi, kalau
P
D
N JE
perlu dilakukan penambahan tenaga keperawatan.
S
S f. EKepala K TI
A
T AR
Ruang, Komite Keperawatan dan Kepala Seksi
Keperawatan agar melakukan pengawasan, pengarahan, bimbingan yang lebih baik dan kalau diperlukan adanya sanksi yang tepat terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan.
g. Kepala Ruang, Komite Keperawatan dan Kepala Seksi Keperawatan agar terus memotivasi perawat untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara lengkap.
104
2. Bagi Institusi Pendidikan. a. Agar mengkaji kembali kurikulum tentang dokumentasi asuhan keperawatan disesuaikan dengan Standar Asuhan Keperawatan dari Departemen Kesehatan RI sehingga para lulusan perawat langsung cepat bisa menyesuaikan dengan model asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. b. Bekerja sama dengan pihak rumah sakit terkait praktek pendokumentasian asuhan keperawatan secara baik dan benar
agar
ada
kesesuaian
antara
yang
AN
dipelajari
mahasiswa di kampus dengan yang dibutuhkan rumah sakit.
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
P AL A R E ER
P
S
S
E K I T
D
N JE
A
T AR
DAFTAR PUSTAKA Al Ifhan, D, 2001, Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSU Pemangkat Kabupaten Sambas, FK UGM, Skripsi, tidak diterbitkan Amriyati, S.S., 2003, Kinerja Perawat Ditinjau Dari Lingkungan Kerja dan Karakteristik Individu, Manajemen Pelayanan Kesehatan, Jakarta. Anoraga, P., dan Suryati, S., 1995, Psikologi Industri dan Sosial, Pustaka Jaya, Jakarta. Arikunto, S., 2006, Prosedur Penelitian, Suatu Pendekatan Praktek, Rineka Cipta, Jakarta. Azwar, S., 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta.
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
Carpenito, L.J., 1997, Nursing Care Plans dan Documentation, J.B. Lippincot Company, Philadelphia.
P AL A R E ER
Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan: Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaborasi (Nursing Care Plans dan Documentation: Nursing Diagnosis and Collaborative Problems), EGC, Jakarta.
P
S
E K I T
A
T AR
Carpenito, L.J., 1995, Nursing Care Plans dan Documentation, J.B. Lippincot Company, Philadelphia.
D
N JE
Depkes RI, 1991, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, Jakarta: Dirjen Yanmed Depkes RI.
S
Depkes RI, 1993, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23, Arkala, Surabaya. Depkes RI, 1997, Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Direktorat RSU dan Pendidikan. Djarwanto dan Subagyo, P (1993), Statistik Induktif, Ed. 4 Yogyakarta: BPFE. Doenges, Marlynn E., 1998, Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosis Keperawatan, Editor Setiawan, Edisi 2, RGC, Jakarta.
2
Effendy, N., 1995, Pengantar Proses Keperawatan, Editor, Ni Luh Gede Yasmin Asih, EGC, Jakarta. England, E.T., Heineman, D.S., 1994, Nursing Documentation, Charting, Recording and Reporting, J.B. Lippincot Company, Philadelphia. Fisbach, F.T., 1991, Documenting Care: Communication the Nursing Procces and Documentation Standar, F.A. Davis Company:Yogyakarta. Hidayat, A. Aziz Alimul, 2002, Pengantar Dokumentasi Proses, Editor, Ester D.A., EGC, Jakarta Handoko, 1992, Motivasi gaya penggerak Tingkah laku. Kanisius Yogyakarta.. Huffman, E.K., 1994, health Information Management, Illionis: Physician’s Record Company.
AN
A YAK K A OG
T ANI Y S U .Y
Mustofa, Z., (1996), Statistik Deskriptif, ed revisi, Yogyakarta: Ekonosia.
P AL A R E ER
Nanda, 2005, Nursing Diagnoses:Deffinition & Classification 2005-2006, Philadelphia PA 19107, USA.
P
Notoatmodjo, S., 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta.
S
E K I T
A
T AR
Keliat, B.A., Herawati, N., Panjaitan, R., Helena, N., 1999, Proses Keperawatan Jiwa, EGC, Jakarta.
D
N JE
Nurhayati, 2006, Hubungan Motivasi Kerja Perawat Dengan Kelengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul, Skripsi, tidak dipublikasikan, STIKES Wira Husada Yogyakarta.
S
Nursalam, 2001, Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan Praktek, Edisi Pertama, Salemba Medika, Jakarta. Potter dan Perry, 2005, Fundamentals of Nursing Conceps, Proces and Practice, Terjemahan, Yasmin Asih, dkk, Edisi Empat, EGC (Jakarta). PPNI, 1999, Keperawatan dan Praktek Keperawatan, DPP PPNI, Jakarta.
3
Protap Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Tentang Pengisian Berkas Rawat Inap (Ranap) Sub Bagian Rekam Medis. Robbins, S.P., 1996, Penelitian Kinerja dan Pengembangan Karyawan, FE UGM, Yogyakarta. Siagian, S.P., 1995, Teori Motivasi dan Aplikasinya, Rineka Cipta, Jakarta. Stuart dan Sundeen, 1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi III, EGC, Jakarta. Swansburg, R.C., 1996, Management and Leadership For Nurse Manager, Second Edition, Jones and Barlett Publisher, Massachussets. Hadi,
S., 2007, Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Daerah Jambi, Skripsi, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, tidak diterbitkan
AN
A YAK K A OG
Teung, Y., 1994, Prinsip-prinsip Merawat Berdasarkan Pendekatan Proses Keperawatan, EGC, Jakarta.
T ANI Y S U .Y
Suwarno, 2004, Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di IRNA RSU Aisyah Ponorogo, KTI PSIK FK UGM Yogyakarta. Utami,
P AL A R E ER
P
2002, Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di bangsal irna RSUP Dr. Sardjito, KTI PSIK FK UGM Yogyakarta.
D
N JE
A
T AR
S E K I A., 2002. Metode Penelitian Kualitatif, Magister Kesehatan, Ibu Utarini, ST dan Anak. IKM UGM. Yogyakarta.
