Amstelveen; een kennisplatform in SIGRA-verband

Platform geriatrische revalidatiezorg Amsterdam / Diemen / Amstelveen; een kennisplatform in SIGRA-verband

Kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname: - naar huis (eventueel met zorg thuis, therapie, etc) - naar een woonvoorziening (tijdelijk of langdurig) - naar een centrum voor geriatrische revalidatiezorg (GRZ) Dit memo geeft een schets van nieuwe werkwijzen vanaf 1 januari 2013, als geriatrische revalidatie is ingebed in de Zorgverzekeringswet. Onder meer nieuwe regels inzake ‘triage’. Het memo is gericht op kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname: de afweging over het vervolgtraject, de mogelijke instroom in revalidatiezorg. Het memo is opgesteld door de werkgroep GRZ, die is ingesteld in SIGRA-verband.

1.

Doel Na opname in een ziekenhuis heeft een deel van de kwetsbare ouderen behoefte aan revalidatie die bijdraagt tot herstel van zelfstandig functioneren. In 2012 gebeurde dat op basis van een indicatie in de AWBZ: een indicatie ZZP-9. Vanaf 1 januari 2013 ontstaat een nieuwe situatie: ouderen met reëel perspectief op herstel, bij wie revalidatie helpt, kunnen naar een centrum voor geriatrische revalidatie (voorheen verpleeghuisafdeling); niet langer is een indicatie in de AWBZ van toepassing, maar een professioneel oordeel over zinvolle/haalbare revalidatie in een centrum (omdat thuis niet kan); de bekostiging van die geriatrische revalidatie verschuift van de AWBZ naar de zorgverzekeringswet, in plaats van ZZP9 zijn DBC’s gemaakt. Dit memo geeft een schets van de nieuwe situatie voor de regio Amsterdam/Diemen/Amstelveen. De schets is gemaakt voor de ziekenhuizen, transferverpleegkundigen, de specialisten ouderengeneeskunde, de cliëntservice-bureaus van zorginstellingen (‘care’-aanbieders).

2.

Afspraken In SIGRA-verband is onlangs een platform ‘ geriatrische revalidatiezorg’ gevormd; het is opgezet als kennisplatform. Vanuit dit platform is een eerste schets van de nieuwe werkwijzen gemaakt. Inzichten vanuit ziekenhuizen zijn erbij betrokken. De schets is een eerste voorstel. Op basis van ervaringen in komende maanden zijn uiteraard verbeteringen mogelijk. Instrumenten voor het beoordelen van de vervolgroute na ziekenhuisopname (triage) zullen we in januari 2013 aanreiken. Niet alleen de zorgverleners, ook de zorgverzekeraars hechten veel waarde aan een zorgvuldige triage. Wie vanaf ziekenhuisopname meteen thuis kan herstellen, hoeft niet naar een centrum voor geriatrische revalidatie. Wie nauwelijks of geen kans op functieherstel heeft, gaat evenmin naar zo’n centrum (vaak is langdurige zorg vanuit de AWBZ dan aangewezen). Wie niet meteen naar huis kan, en geen multidisciplinaire geriatrische revalidatiezorg nodig heeft , kan geholpen zijn met tijdelijke opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis ten laste van de AWBZ.

3.

Wat is GRZ? Geriatrische revalidatie is in de zorgverzekeringswet geplaatst om samenhang te krijgen in de keten van medisch-specialistische behandeling, eventueel erop volgende revalidatie, algemene eerstelijnszorg. Geriatrische revalidatie is hierbij opgevat als: integrale en multidisciplinaire zorg, gericht op kwetsbare ouderen, bij wie revalidatie ertoe leidt dat functiebeperkingen succesvol worden teruggedrongen zodat de oudere persoon weer naar huis kan. Wonen in een verzorgingshuis wordt in dit kader gezien als ‘naar huis’ (een verzorgingshuis is geen ‘verblijf met behandeling’). In de aanspraak GRZ is opgenomen dat een specialist ouderengeneeskunde regie heeft over de revalidatiezorg voor kwetsbare ouderen.

1

De overheid heeft tevens bepaald dat geriatrische revalidatiezorg volgt op verblijf in ziekenhuis; dus instroom direct vanuit thuis is niet de bedoeling. Mogelijk wordt dat vanaf 2014 aangepast. Deze zorg vindt plaats in een organisatie die is gecontracteerd voor geriatrische revalidatie. De patiënt kan er maximaal 6 maanden verblijven. Doorgaans is dat veel korter. De overheid heeft DBC’s gemaakt als basis van de bekostiging van geriatrische revalidatiezorg. Hierbij is rekening gehouden met verschillen in de duur en intensiteit van revalidatie (bijv. DBC’s voor GRZ binnen acht weken of ‘langer dan 8 weken’). Naast geriatrische revalidatiezorg onderscheidt de overheid “medisch specialistische revalidatie, zoals geleverd door een revalidatiearts”; denk hierbij aan centra als Reade in Amsterdam. Voor sommige ouderen kan deze vervolgroute het meest optimaal zijn. Denk aan CVA-patiënten.

De overheid heeft ook uitsluitingscriteria gemaakt. GRZ is niet bedoeld voor: Een patiënt die voor ziekenhuisopname al behandeling & verblijf in de AWBZ had (=verpleeghuiszorg). Als deze persoon na ziekenhuisopname integrale en multidisciplinaire behandeling nodig heeft, kan hij worden behandeld via een ZZP9b; de bekostiging komt ten laste van de AWBZ. Een patiënt bij wie na het ziekenhuisverblijf duidelijk is dat terugkeer naar de eigen woonsituatie (naar huis of verzorgingshuis) niet meer haalbaar is. In dat geval is langdurige zorg uit de AWBZ mogelijk (verblijfsindicatie met een ZZP). Een patiënt die na ziekenhuisopname niet naar huis kan en kan herstellen via tijdelijke opname in een verzorgings- of verpleeghuis (ook dan een ZZP). Er is in dit geval geen integrale en multidisciplinaire behandeling nodig; dus heeft de patiënt geen toegang tot GRZ. Eventuele fysiotherapie komt uit de eerste lijn.

4.

Doelgroepen van GRZ

Geriatrische revalidatiezorg is bedoeld voor kwetsbare ouderen, met complexe multi-morbiditeit en verminderde leer- en trainbaarheid. Het betreft personen bij wie de specialist ouderengeneeskunde inschat dat de persoon na geriatrische revalidatiezorg – met voldoende zelfredzaamheid – terug naar huis kan. Overigens is in strikte zin geen leeftijdsgrens verbonden aan geriatrische revalidatiezorg; niettemin zal het in de praktijk overwegend over ouderen gaan. Binnen de geriatrische revalidatiezorg is onderscheid gemaakt in vijf diagnosegroepen: CVA / hersenletsel, electieve orthopedie (hoewel steeds minder in GRZ), trauma orthopedie, amputaties ‘overige aandoeningen’ (hieronder vallen neuro-degeneratieve aandoeningen, andere progressieve neurologische aandoeningen, oncologische aandoeningen waarbij revalidatie zinvol is, COPD, hartfalen, intern systeemfalen en multi-systeemfalen).

Om in aanmerking te komen voor revalidatiezorg moet bij de patiënt voldoende leer- en trainbaarheid aanwezig zijn. Een patiënt met ernstige cognitieve beperkingen – waar onder matige tot zware dementie – zal daarom doorgaans niet in aanmerking komen voor geriatrische revalidatiezorg. Een bijzonder aandachtspunt betreft de patiënt bij wie – vanuit ziekenhuisopname – sprake is van een delier. De revalidatiezorg zal doorgaans pas kunnen starten als deze patiënt in staat is tenminste gedeeltelijk met de revalidatiebehandeling te starten.

2

5.

Instroom in GRZ Vanaf 1 januari 2013 valt de geriatrische revalidatiezorg onder de Zorgverzekeringswet. Daarom is niet langer een indicatiestelling via het CIZ van toepassing. (Als gezegd: zo’n AWBZ-indicatie geldt wel als de patiënt na ziekenhuisopname in de langdurige zorg komt, of tijdelijk verblijft in een verzorgingshuis of verpleeghuis zonder multidisciplinaire revalidatie). Vanaf 1 januari 2013 is de specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk voor indicatiestelling ten aanzien van geriatrische revalidatiezorg. Dit betreft twee zaken: (a) beoordelen of een GRZtraject zinvol en haalbaar is, (b) zo ja, welk soort traject het best past en meest doelmatig is. Dat laatste is meteen een uitspraak over de DBC. (Noot: achteraf wordt bepaald in welke staffel van de DBC de patiënt past.) Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn: de functionele prognose, belastbaarheid, leerbaarheid en trainbaarheid, motivatie en mogelijkheden van de patiënt, behoeften van mantelzorgers.

5.1. Uitstroom ziekenhuis In het verlengde van een ziekenhuisopname zal de transferverpleegkundige (of het transferpunt dat de vervolgzorg regelt) kunnen inschatten: of de oudere persoon direct naar huis kan (en met welke aanvullende hulp of hulpmiddelen), of een vervolgtraject met langdurige verblijfszorg onvermijdelijk lijkt, of een traject via revalidatiezorg te overwegen valt. Vanuit universitaire centra zijn diverse hulpmiddelen voor deze eerste taxatie gemaakt. In de loop van januari 2013 zal het platform GRZ een selectie aanreiken. Voor toelating tot GRZ is het inzicht van de transferverpleegkundige niet voldoende (zie 5.2.). 5.2. Toelating tot GRZ Het definitieve oordeel over instroom in GRZ berust bij de specialist ouderengeneeskunde. Zo heeft de overheid dat geregeld. Dit oordeel berust mede op goed uitgewerkte “zorgpaden” per doelgroep; die uitwerking is eind januari 2013 beschikbaar. Een zorgpad bevat de criteria voor toelating (triage), daarnaast een schets van de inhoud van revalidatiezorg. In de regio Amsterdam/Diemen/Amstelveen is vanaf januari 2013 een netwerk van specialisten ouderengeneeskunde gevormd. Hierbij zijn twee clusters gemaakt: rond CVA, rond orthopedie, trauma, amputatie, overig. Gekoppeld aan elk ziekenhuis zijn enkele specialisten ouderengeneeskunde aangewezen. Hun taak is het om een professioneel oordeel te geven over de vraag of GRZ zinvol en haalbaar is. Terzijde: als GRZ niet zinvol is, kunnen ze ook advies geven over een andere oplossing, zoals tijdelijke opname in verzorgingshuis of verpleeghuis (= AWBZ-indcatie). De keuze van een locatie voor GRZ is in principe aan de patiënt zelf. En die keuze volgt op het zojuist genoemde professioneel oordeel; het oordeel van de SO ten aanzien van de GRZ staat los van de locatie en de organisatie waar de SO werkt. 5.3. Wat doen als het nog onhelder is? Vooral bij de groep “overig” komt het voor dat niet meteen bij vertrek uit het ziekenhuis duidelijk is of GRZ zinvol en haalbaar is. Enig perspectief op functieherstel is aanwezig, maar er zijn nog twijfels.1 In deze specifieke situatie loont de volgende procedure:

-

1

Een onderzoeksgroep van de Universiteit Maastricht –onder leiding van prof Jos Schols– signaleert dat de betreffende ouderen mede door ziekenhuisopname extra functieverlies ondervinden, en dat het herstelproces niet meteen voorspelbaar is. Tevens is duidelijk dat bij ouderen uit deze groep ‘overig’ reële vooruitgang valt te boeken: veel mensen gaan beter lopen, of zijn meer in staat zich zelfstandig te verzorgen. Het programma is een mix van medische zorg, revalidatie, verpleging & verzorging.

3

-

-

-

-

In het ziekenhuis wordt een geriatrische screening uitgevoerd. De resultaten ervan zijn de basis van samenspraak met de patiënt, mantelzorg, specialist ouderengeneeskunde. Wanneer een GRZ-traject stellig te overwegen valt (oordeel SO) wordt met revalidatiezorg gestart; dus toelating tot een GRZ-centrum. Uiteraard is er altijd de afweging of een ander traject beter is (herstelzorg thuis, kortdurend verblijf in verzorgingshuis, etc). Na opname op een revalidatieafdeling komt onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde een voortgaande beoordeling van het nut van GRZ tot stand, naast een geïntegreerd zorg- en behandelplan. In die periode: DBC-bekostiging. Uiterlijk binnen twee weken na binnenkomst op een GRZ-afdeling is een definitieve keuze gemaakt. Indien blijkt dat revalidatiezorg niet de meest geëigende oplossing is, zal direct een meer passende zorgvorm worden gezocht; bijvoorbeeld verblijfszorg in de AWBZ. Binnen de regio monitoren we de toepassing van deze procedure. We streven ernaar dat het aantal mensen in deze procedure zo klein mogelijk is.

5.4. Wat doen als patiënt uit verpleeghuis komt? Soms woonde de oudere persoon, voorafgaande aan ziekenhuisopname, in een verpleeghuis of in een verwante kleinschalige woonvorm (verblijf + behandeling). Die persoon kan geen GRZtraject krijgen. De overheid heeft het als volgt geregeld voor deze persoon kan in de AWBZ een indicatie ZZP-9 worden gegeven (zoals nu: ZZP 9b), werken aan herstel blijft mogelijk – in de woonvoorziening of tijdelijk in een GRZ-centrum, die herstelzorg wordt niet betaald uit een DBC voor geriatrische revalidatie maar uit de AWBZ. 5.5. Wat doen als de patiënt een delier heeft? Het komt voor dat een oudere persoon in relatie tot een ziekenhuisopname een delier heeft. Dan zal volgens de landelijke regels niet meteen instroom in een GRZ-traject kunnen volgen (gesteld dat zo’n traject zinvol zou zijn). Duidelijk is ook dat een voortgezet verblijf in het ziekenhuis niet helpt als de patiënt “medisch is uitbehandeld”. Vooralsnog stellen zorgverzekeraars dat in deze fase het ziekenhuis de kosten van de zorg draagt. Of en hoe het beter kan, moet in de komende tijd besproken worden. 5.6. Doorgaan met CVA-netwerk Voor mensen met een CVA bestaan beproefde vormen van samenspel tussen revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Ook is er een inbedding in de bredere CVA-netwerken in de regio. Nieuwe werkwijzen rond instroom in geriatrische revalidatie kunnen gemakkelijk hierop aansluiten. Binnenkort is voor de regio een nieuw formulier voor triage bij CVA gereed. 6.

Werken met POINT De ziekenhuizen en andere aanbieders werken met POINT om betere overdracht en doorstroom van patiënten te krijgen. Ook de geriatrische revalidatiezorg zal erop aanhaken. In POINT zal het ziekenhuistransferpunt een melding doen van een wenselijke vervolg-route na opname (zorg thuis, verblijfszorg, GRZ, etc). Toegespitst op doorstroom naar GRZ (triage) komt in POINT een apart tabblad gereed voor het professionele oordeel van de SO (verwacht medio januari 2013). In het verlengde van dat oordeel realiseert het transferpunt bij het ziekenhuis of het cliëntservicebureau van een zorginstelling de toeleiding naar een GRZ-centrum of de toeleiding naar andere voorziening. Vanuit het regionaal netwerk van specialisten ouderengeneeskunde (SO) is per ziekenhuis een SO beschikbaar (of enkele SO’s). Met behulp van het genoemde tabblad in POINT –en als dat nog niet werkt op andere manier– zal die snel de triage voor GRZ kunnen doen. Als een GRZ-traject niet zinvol blijkt, is het transferpunt alert op de eventueel noodzakelijke indicatie voor een AWBZ-voorziening. De cliëntservice van een zorginstelling – afgaande op de voorkeur van de patiënt – regelt in samenspraak met die persoon een oplossing.

4

7.

Verder ontwikkelen Het stedelijk platform voor GRZ – waarin vakmensen uit de GRZ-centra bijeenkomen, aangevuld met deskundigen uit ziekenhuizen – zal vanaf januari 2013 blijven bestaan. Binnen gezamenlijke uitgangspunten wordt nader uitgewerkt (1) hoe de triage voor GRZ eruit moet zien, en (2) hoe de transmurale zorgpaden voor GRZ zijn omschreven.

Uitgangspunten Het platform voor GRZ in Amsterdam/Diemen/Amstelveen heeft uitgangspunten voor de instroom in GRZ benoemd. Het zijn de volgende: 1.

2.

3.

4.

5.

De transferverpleging bij het ziekenhuis kan een eerste beeld geven van het meest passende vervolgtraject na opname: wel / niet meteen naar huis, doorstroom naar een voorziening voor langdurige zorg, tijdelijk verblijf in een verzorgingshuis (daar zonder GRZ herstellen), de waarschijnlijke betekenis van GRZ. Het definitieve oordeel over de toegang tot GRZ (‘triage’) komt van de specialist ouderengeneeskunde. (Volgens wettelijke aanspraken is de SO verantwoordelijk voor instroom in de geriatrische revalidatie). Dit oordeel over de vraag of een GRZ-traject zinvol en haalbaar is een onbevangen professionele taxatie; het staat los van de keuze van de patiënt voor een locatie of een organisatie waar GRZ geboden wordt. Specialisten ouderengeneeskunde zijn transparant over hun afweging. Ze komen tot onderlinge toetsing over werkwijzen en uitkomsten van triage in de regio. En bij voorkeur betrekken we onafhankelijk onderzoek erbij (AMC, VUmc); dus inzichtelijk maken of patiënten op de juiste plek komen met de juiste zorg. Specialisten ouderengeneeskunde werken nauw samen met de transferpunten van de ziekenhuizen en met relevante specialisten. Waar mogelijk gebruiken ze POINT als hulpmiddel bij triage. Bestaande netwerken – zoals CVA – blijven van waarde.

Diverse praktische zaken wil het platform ook ter hand nemen, in de context van de SIGRA: overzicht van het netwerk van SO’s (specialisten ouderengeneeskunde) en beschikbaarheid in relatie tot afzonderlijke ziekenhuizen, verbetering van POINT, en extra aandacht voor privacybescherming in relatie tot overdracht van gegevens, optimale benutting van de expertise van transferverpleegkundigen (ook: scholing en werken met vragenlijstjes voor de taxatie van vervolgroutes na ziekenhuisopname), samenwerking van klinisch geriater en specialist ouderengeneeskunde (w.o. benutting van nieuwe instrumenten voor ‘assessment’ van kwetsbare ouderen, en functionele prognose), bekostiging van triage door specialisten ouderengeneeskunde in eindfase van ziekenhuisopname van een patiënt (overeenstemming zoeken tussen ziekenhuis, GRZ-centra, en de zorgverzekeraars) monitoring van vervolgroutes na ziekenhuisopname, de instroom in GRZ-trajecten, de soort DBC’s die zijn ingezet, en waar oudere personen terecht komen na geriatrische revalidatie.

Platform GRZ - Amsterdam 24 december 2012 Contactadres [email protected] / [email protected] / [email protected]

5