M3. b) számú melléklet Igénybejelentés és ajánlattételhez szükséges információk; A GDF SUEZ Energia Magyarország Zrt. földgáz-kereskedelmi szerződéseinek általános tartalmi elemei 1. Igénybejelentő ESZ jogosult (20 m3/h alatti) nem lakossági földgázellátásra 1. Az igénylő adatai Név / Cégnév: Székhely: Cégjegyzékszám / Vállalkozói igazolvány száma: Adószám: Bankszámlaszám: Képviselőjének 1 neve: címe: telefon- és faxszáma: e-mail címe: Kapcsolattartó neve: címe: telefon- és faxszáma: e-mail címe: Számlázási cím (a számla Vevő rovatában): Számlaküldési 2 levélcím: e-mail cím: faxszám: 3. Szállítási időtartam 201…. év …. hónap …. nap …. órától 201…. év …. hónap …. nap …. óráig VAGY 201…. év …. hónap …. nap …. órától határozatlan időtartam 5. Fizető (amennyiben eltér az igénylőtől) 3 Név / Cégnév: Székhely / Lakcím: Cégjegyzékszám / Vállalkozói igazolvány száma: Adószám: Bankszámlaszám: Képviselőjének neve: címe: telefon- és faxszáma: e-mail címe: Számlázási cím (a számla Vevő rovatában): Számlaküldési 2 levélcím: e-mail cím: faxszám:
1
Amennyiben az igénylő képviseletében meghatalmazott jár el, meghatalmazást kell benyújtani. Csak azt a sort kell kitölteni, ahová a számlát a Kereskedő az Egyedi Szerződés alapján küldeni fogja. 3 Az Egyedi Szerződésnek a Felhasználóra vonatkozó rendelkezéseit a Fizetőre megfelelően kell alkalmazni. 2
Kijelentem, hogy az igénybejelentő lapon megadott adatok a valóságnak megfelelnek. Az igénylő aláírásával hozzájárul, hogy a Kereskedő a tevékenysége során, illetve azzal összefüggő jogviszonyokban az igénylő által önkéntesen rendelkezésre bocsátott személyes adatait - a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a Kereskedő Adatvédelmi Szabályzata rendelkezéseinek megfelelően - a tevékenységeihez felhasználja fel, a nyilvántartásaiban rögzítse, tárolja, és kezelje azzal, hogy a Kereskedő köteles megakadályozni illetéktelenek jogosulatlan hozzáférését ezen Igénylői adatokhoz. Az Igénylő a szerződésre hivatkozva tájékoztatást kérhet saját adatainak kezeléséről. A Kereskedő és az igénylő kötelesek egymás rendelkezésére bocsátott adataikat az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezéseknek megfelelően kezelni. Az ajánlatot a következő címre kérjük küldeni: □ az igénylőnél megadott levelezési címre 4
□ a kapcsolattartónál megadott levelezési címre 4
Kelt ……………...………..., 201...év ………. hó ………. nap ……………………………………………...… Cégszerű aláírás
Kelt ……………...………..., 201...év ………. hó ………. nap ……………………………………………...… Tulajdonos (cégszerű) aláírása 5
4 5
Kérjük, jelölje be a megfelelőt!
Amennyiben az igénylő nem az ingatlan tulajdonosa, a tulajdonosnak az aláírásával hozzá kell járulnia hozzá a felhasználási hely (ingatlan) földgázellátásához.
M3. b) számú melléklet 2. Felhasználási hely adatai: Felhasználási hely megnevezése: Felhasználási hely címe: Felhasználás jellege:
□ technológiai célú felhasználás 1 □ nem techn. felhasználás (fűtés, meleg víz, stb.) 1 Mérési pont azonosítója (POD): Gázmérő névleges teljesítménye: Jelenlegi kereskedő megnevezése: Elosztói engedélyes megnevezése: 4. Igényelt földgázteljesítmény és földgázmennyiség Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Az igényelt kapacitásból a kommunális arány:
m3/h KW %
Az igényelt földgáz mennyisége:
m3/év
A földgázt
1
□ egyetemes szolgáltatásban 1 □ nem egyetemes szolgáltatásban 1
Kérjük, jelölje be a megfelelőt!
fogom vételezni.
M3. b) számú melléklet 2. Felhasználási hely adatai: Felhasználási hely megnevezése: Felhasználási hely címe: Felhasználás jellege:
□ technológiai célú felhasználás 1 □ nem techn. felhasználás (fűtés, meleg víz, stb.) 1 Mérési pont azonosítója (POD): Gázmérő névleges teljesítménye: Jelenlegi kereskedő megnevezése: Elosztói engedélyes megnevezése: 4. Igényelt földgázteljesítmény és földgázmennyiség Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Az igényelt kapacitásból a kommunális arány:
m3/h KW %
Az igényelt földgáz mennyisége:
m3/év
A földgázt
1
□ egyetemes szolgáltatásban 1 □ nem egyetemes szolgáltatásban 1
Kérjük, jelölje be a megfelelőt!
fogom vételezni.
M3. b) számú melléklet 2. Felhasználási hely adatai: Felhasználási hely megnevezése: Felhasználási hely címe: Felhasználás jellege:
□ technológiai célú felhasználás 1 □ nem techn. felhasználás (fűtés, meleg víz, stb.) 1 Mérési pont azonosítója (POD): Gázmérő névleges teljesítménye: Jelenlegi kereskedő megnevezése: Elosztói engedélyes megnevezése: 4. Igényelt földgázteljesítmény és földgázmennyiség Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Nem megszakítható (nem szezonális) csúcsórai kapacitás: Az igényelt kapacitásból a kommunális arány:
m3/h KW %
Az igényelt földgáz mennyisége:
m3/év
A földgázt
1
□ egyetemes szolgáltatásban 1 □ nem egyetemes szolgáltatásban 1
Kérjük, jelölje be a megfelelőt!
fogom vételezni.
