Alternativní metody rehydratace v urgentní medicíně Petr Mokrejš ARK 1. LF UK a TN v Praze, ZZS Libereckého kraje
Dehydratace
NORMA
ECT
ISOTONICKÁ HYPOTONICKÁ HYPERTONICKÁ
ICT
Složení orálních rehydratačních roztoků WHO ORS
ESPGHAN
Kulíšek®, Enhydrol®
citrát (mmol/l)
90 20 80 30 —
60 20 > 25 — 10
60 20 50 — 10
60 15 55 20 —
glukóza (mmol/l)
111
74 – 111
111
150
osmolarita (mosm/l)
331
200 – 250
251
300
Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l)
Cl– (mmol/l) HCO3– (mmol/l)
Valíkův r.
NaCl 0,9%
Glukóza 5%
Plasmalyte ™
Isolyte ™
Ringerfundin ™
Ringerův roztok
Hratmannův roztok
Složení infuzních roztoků
154
-
140
137
145
147
131
K+ (mmol/l)
-
-
5
4
4
4
5,4
Mg2+ (mmol/l)
-
-
1,5
1,5
1
-
-
Ca2+ (mmol/l)
-
-
-
-
2,5
2.2
1,8
Cl– (mmol/l)
154
-
98
110
127
156
112
Acetas (mmol/l)
-
-
27
34
24
-
-
Gluconas (mmol/l)
-
-
23
-
-
-
-
Malas (mmol/l)
-
-
-
-
5
-
-
Lactas (mmol/l)
-
-
-
-
-
-
28
308
278
295
286,5
309
309
277
Na+ (mmol/l)
Osmolarita (mosm/l) pH
4,5 - 7,0 3,5 - 5,5 6,5 - 8,0 6,9 - 7,9 5,1 - 5,9 5,0 - 7,0 5,0 - 7,0
Kokosová voda •
tekutina vyplňující mladý kokosový ořech (Cocos nucifera L.)
•
400 – 1000 ml / plod
•
přirozeně sterilní
•
isoosmotická s lidskou plazmou
•
složení připomíná spíše ICT
•
přírodní produkt – chemické složení se významně liší dle lokality a stáří plodu Franz Eugen Köhler, Köhler's Medizinal-Pflanzen
Kokosová voda - složení pH Na+ (mmol/l)
4,2 – 6,0 0,7 – 9,7
K+ (mmol/l)
35,1 – 81,8
Mg2+ (mmol/l)
2,3 – 13,5
Ca2+ (mmol/l)
1,8 – 8,5
Cl– (mmol/l) glukóza (g/l) bílkoviny (g/l)
21,3 – 63 1,2 – 7,25 0,05 – 7,2
Hmotnostní podíly (%) voda 94,2 – 95,0 sušina 5,0 – 5,8 popel 0,4 – 0,9 sacharidy 3,7 – 4,8 lipidy 0,07 – 0,2 bílkoviny 0,0 – 0,72 vláknina ~ 1,1
Využití kokosové vody •
v místech s přirozeným výskytem kokosové palmy
•
náhrada za orální rehydratační roztoky pro chudé oblasti
•
jednotlivé kazuistiky i.v. podání – bez závažných komplikací
– spíše se hodí pro stavy doprovázené deplecí K+
•
pokud není konzervována podléhá rychlé zkáze
•
nutno použít mladé plody
Cesty podání rehydratačních roztoků •
běžné:
p. o. i. v.
•
méně časté:
do NGS, ES, gastrostomie intraoseální
•
alternativní:
s. c. – hypodermoclysis p. r. – proctoclysis – kazuistiky intraperitoneální rehydratace
Perorální podání roztoků • nejfyziologičtější • může být z různých důvodů obtížné – – – –
zvracení nespolupracující pacient (dítě, zmatený…) poranění úst a horní části GIT těžká stenóza jícnu…
• lépe se vstřebávají isotonické roztoky s glukózou × jejich chuť vede k horší compliance
ORS s příchutí × 50% jablečný džus Freedman et al. (JAMA 2016) randomizovaná klinická studie 647 dětí stáří 6 – 60 měsíců (průměr 28,3 měsíce) lehká dehydratace u akutní GE pediatrické oddělení urgentní medicíny v nemocnici fakultního typu primární selhání v 7 dnech: potřeba i.v. tekutin, hospitalizace, neplánovaná návštěva lékaře, pokles t. hm. o > 3 %, signifikantní dehydratace
ORS × 50% jablečný džus •
•
jablečný džus × ORS 16,7% vs. 25,0 %; 97,5% CI -∞ až -2% (P<0,001 pro inferioritu a P =0,006 pro superioritu) potřeba i. v. rehydratace 2,5 % vs. 9,0 %; 99% CI, -11,6 až -1,8%
zvracení, průjem ani potřeba hospitalizace nedosáhly statistické významnosti
Intravenózní podání • • • • •
relativně invazivní – PŽK vysoce invazivní – CŽK sterilní izotonické roztoky pro rozvojové krajiny relativně nedostupné obtíže se zajištěním / udržením PŽK zejména: – – – –
děti / geriatričtí pacienti nespolupracující pacienti pacienti po chemoterapii pacienti – i.v. toxikomani
+ definované množství, rychlost a složení
NGS (ES, GS) + možno využít nesterilních roztoků + lépe se vstřebávají roztoky s obsahem glukózy + umožňuje podat tekutinu u nespolupracujících × jde o invazivní metodu × riziko aspirace × diskomfort působený sondou
Rychlá × pomalá NGS rehydratace Powell et al. (Pediatrics 2011) randomizovaná klinická studie 254 dětí 6 – 72 měsíců s akutní virovou gastroenteritidou s průjmem max. 7 dní trvajícím střední dehydratace (DS 3 – 6 / 10) vyloučeny: krvavé průjmy, absence průjmu, závažné komorbidity protokol: rehydratace 24 hod (SNR) vs. 4 hod (RNR) 100 ml/kg ORS
Rychlá × pomalá rehydratace primární selhání: pokles hmotnosti > 2 % během studie sekundární selhání: • intolerance NGS • úporné zvracení (přes podání antiemetik) • nutnost i.v. rehydratace • přetrvávající středně významná dehydratace, oběhové selhání • potřeba NGS tekutin > 24 hod
Rychlá × pomalá rehydratace primární selhání bez statisticky významného rozdílu sekundární selhání RNR 30,3% vs. SRN 44,0% P = 0,03 délka zdravotní péče se významně nelišila, ale ve skupině RNR 69,7% bylo po zaléčení sledováno pouze ambulantně v žádné ze skupin se nevyskytla fatální komplikace
Subkutánní rehydratace - technika • kanyla: G 21 – 25 max. 20 mm dlouhá • místa vpichu: – – – – –
hrudník infraklavikulárně, submamárně břišní stěna záda v oblasti skapuly paže stehna
• mimo kostní prominence a infikovaná místa
Subkutánní rehydratace - technika • • • •
max. 2000 ml / 24 hod do 1 místa max. 3000 ml / 24 hod celkem kapat samospádem vstřebávání možno urychlit podáním lidské rekombinantní hyaluronidázy 150 IU až na 400 ml/hod – dostupná v ČR – cena cca 150 Kč / dosi
(Spandorfer et al. 2012, Scales 2011, Khan et al. 2007)
Výhody / nevýhody SC podání + + + + – – –
nižší invazivita oproti i.v. snadnější technika vyšší compliance pacienta dle některých studií noninferiorita oproti i.v. u lehké a střední dehydratace (Spandorfer et al. 2012) nižší rychlost podání tekutin možno podat pouze isotonické krystaloidy mírné riziko celulitidy
Využití SC rehydratace • pediatričtí pacienti se střední akutní dehydratací (Allen et al. 2009, Spandorfer et al. 2012)
• geriatričtí pacienti • pacienti s demencí • pacienti v paliativní péči
• pacienti se špatným stavem periferních žil
Závěrem Lehká až střední dehydratace 1) PO 2) SC nebo NGS 3) IV 4) kombinace 5) IO (za určitých okolností lze zvážit rektální podání tekutin)
Těžká dehydratace až selhání oběhu 1) PŽK 2) IO 3) CŽK 4) nouzové postupy - intraperitoneální - SC + hyaluronidáza …
Podpořeno MZ ČR – RVO (Thomayerova nemocnice – TN, 00064190) Supported by MH CZ - DRO (Thomayer Hospital – TN, 00064190)
No conflicts of interests
Jacques Louis Dubois - Hébé
