Vyšetřovací metody v kardiologii Jana Šmalcová
II. interní klinika kardiologie a angiologie Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha
Vyšetřovací metody • neinvazivní – fyzikální vyšetření - TK, EKG, ergometrie - echokardiografie
- RTG , CT - MR - nukleární kardiologie
•
invazivní - srdeční katetrizace - elektrofyziologické vyšetření - laboratorní metody
Fyzikální vyšetření • pohled • poslech
• pohmat • poklep
Vyšetření pulzu a tlaku • puls – palpace nad velkými tepnami - kvalita pulsu - rychlost - pravidelnost • krevní tlak – tlaková manžeta - invazivní monitorace - ambulantní 24 hod Holter
Ergometrie • • • •
zátěžová elektrokardiografie sledování vlivu pracovní zátěže na krevní oběh a EKG obraz postupné navyšování zátěže o 50W resp. 20W á 3min nejčastěji tzv. bicyklová ergometrie , ev. chůze na pohyblivém pásu, zátěž rumpálem
• SPIROERGOMETRIE – hodnotí navíc vliv zátěže na ventilaci a respiraci • ZÁTĚŽOVÁ ECHOKARDIOGRAFIE - vliv námahy na prokrvení resp. stažlivost myokardu, dynamické chlopenní vady
Ergometrie - indikace • diagnostické posouzení netypických bolestí na hrudi • hodnocení funkční zdatnosti nemocných s chronickou stabilizovanou ICHS nebo po IM • hodnocení účinnosti medikamentózní léčby a intervenčních postupů • zjišťování koronární insuficience (ischémie) v subakutním období IM • posouzení palpitací vznikajících při námaze
Ergometrie - kontraindikace • akutní infarkt myokardu , nestabilní angina pectoris, závažné arytmie, myokarditida, febrilní onemocnění • významná aortální stenosa , postižení kmene ACS (je-li známo) • není indikována u LBBB a při významné hypertrofii LK – nelze spolehlivě hodnotit
Ergometrie - příprava • • • •
3hod před vyšetřením nejíst, nepít,nekouřit sportovní oblečení a obuv ev. vynechání medikace ( BB, nitráty) standartní klidové EKG, TK, anamnéza
přerušení vyšetření: • dosažení požadované TF bez ohledu na výkon • bolesti na hrudi charakteru AP • známky ischemie na EKG • dušnost, vyčerpání, klaudikace, únava DKK, poruchy rytmu na EKG, TK >250/120 mmHg, pokles TK o 10mmHg
Ergometrie – zajištění • interpretace EKG, obtíží pacienta • pomůcky k zajištění iv. vstupu
• pomůcky ke KPR • návaznost na pracoviště IM
RTG srdce a plic • velikost a tvar srdečního stínu • stín mediastina, postavení bránice • transparence plicních polí • stíny cév malého oběhu – plicní hily, plicní kresba, plicní struktury • stíny a projasnění v oblasti srdce a velkých cév
RTG srdce a plic
•
"Radiologicko-anatomické korelace Plíce Petr Nádeníček Department of Radiology, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno,Czech."
RTG srdce a plic
http://
http://www.sonoatlas.cz/source/04_PlicniParenchym_Pneumonie3/inde x.htm http://medicineworld.org/images/blogs/lungcancer-4453366.jpg
http://static1.squarespace.com/static/5121177ae4b06840010a00c1/t/512e4905e4b0424f9a76afc9/13619 87845195/Pneumothorax+%28severe%29+1.jpg
static1.squarespace.com/static/5121177ae4b06840010a00c1/t/512e3149e4b0ce2f8a7d9ae0/1361981 769489/Fluid+Levels+Leftside+%28severe%29.jpg
http://static1.squarespace.com/static/5121177ae4b0684001 0a00c1/t/512e531be4b0587eef3b6297/1361990427489/Pul monary+Edema+%28severe%29.jpg
Echokardiografie • neinvazivní vyšetřovací metoda využívající ke zobrazení srdečních struktur ultrazvukové vlnění • princip metody spočívá ve vysílání ultrazvukových signálů , které procházejí jednotlivými tkáněmi a následné zachycování odražených signálů z rozhraní jednotlivých tkání Dopplerovská echokardiografie - využívá ultrazvukové vlnění ke zobrazení proudění krve v srdečních oddílech - krevní proud pohybující se od sondy – MODRÁ - krevní proud pohybující se k sondě - ČERVENÁ
Echokardiografie - modality
-
transthorakální echokardiografie
-
jícnová echokardiografie
-
kontrastní a zátěžová echokardiografie
-
3D echokardiografie
Echokardiografie - indikace • • • • • • • • • • •
morfologie srdce a velkých cév Infarkt myokardu chlopenní vady kardiomyopatie onemocnění perikardu infekční endokarditis patologické nitrosrdeční útvary vrozené srdeční vady plicní hypertenze srdeční arytmie onemocnění aorty
Jícnová echokardiografie • informovaný souhlas • zubní protéza, nalačno min 6h • kontraindikace – onemocnění jícnu, poruchy polykání, alergie na topickou anestezii, akutní onem .HDC, astma
• • • • •
žilní kanyla příprava a aplikace kontrastu sedace nic p.o. do odeznění sedace (1-2h) doprovod
TTE - A4C
TTE – A3C
TTE – CW aortální stenosa
TTE – Tri + Mi regurgitace
TTE – Ao + Mi regurgitace
TEE – Ao +Mi regurgitace
TEE – aortální regurgitace
TEE – fibroelastom
TTE – myxom LS
TEE - 3D
Echokardiografie
Selektivní koronarografie (SKG) •
invazivní rentgenová vyšetřovací metoda koronárních tepen, kdy jsou tepny zobrazovány selektivním nástřikem kontrastní látkou do jejich odstupu
•
zobrazení vrozených anomálií, výskytu ,rozsahu a závažnosti aterosklerotických změn , kolaterálního oběhu
•
levografie – kontrastní vyšetření LK
•
IVUS – intravaskulární ultrazvuk www.zdn.cz
•
léčba akutních koronárních syndromů
• •
chlopenní srdeční vady pravostranná katetrizace
SKG – technika • katetrizační sál s vybavením RTG napojený na televizní okruh • monitorace EKG, invazivní TK , (TTE) defibrilátor, stimulátor , vybavení ke KPR
• invazivní přístup - a.radialis, a. femoralis • bezbolestné vyšetření
SKG příprava • • • • •
informovaný souhlas odběry krve lačný oholená třísla premedikace – alergický pacient (dithiaden, prednison, hydrokortizon)
• napojení na EKG, zarouškování, dezinfekce místa vpichu • PŽK - medikace během výkonu • po vyšetření vytažení zavaděče, komprese • vybavení ke KPR
Srdeční katetrizace • ischemická choroba srdeční - akutní vyšetření - elektivní vyšetření • chlopenní srdeční vady • diagnostika vrozených srdečních vad • měření tlaku v jednotlivých srdečních oddílech • odběry krve z jednotlivých srdečních oddílů • biopsie myokardu • intervence na srdečních chlopních
SKG - ACS
SKG – ACD
SKG - intervence
CT srdce a CT koronarografie • RTG vyšetření • anatomie srdce
• průběh a průsvit koronárních tepen • lokalizace zúžení a uzávěru , tzv. kalciové skore • počet a umístění postižených tepen
CT srdce a CT koronarografie - indikace • kardiomyopatie • bolesti na hrudi , nespecifické EKG, negativní kardioenzymy • bypassy – anastomózy , průběh • anomální odstup a průběh koronárních tepen • tumory srdce • nemoci perikardu • zobrazení plicních žil před RFA • zobrazení hrudní aorty
CT srdce a CT koronarografie kontraindikace • relativní • nespolupracující pacient ( 20s apnoe) • chronická renální insuficience (GFR ˂ 60ml/min/1.72m² ) - hydratace,
• gravidita
příprava
CT koronarografie - příprava • • • •
informovaný souhlas nalačno alergie - příprava PŽK, hydratace - aplikace kontrastní látky 60100ml iv • optimální tepová frekvence cca 60/min → esmolol • EKG monitorace - synchronizace
CT aorty
CT aorty a koronárních tepen
CT aorty a koronárních tepen
Magnetická rezonance • vyšetření v silném magnetickém poli s absencí ionizujícího záření • výhodou je zobrazení srdce v libovolné rovině = srovnání s kteroukoliv jinou metodou • zobrazení cév i bez kontrastní látky • kontrastní látka – gadolinium - bezpečná
Magnetická rezonance srdce - indikace • kardiomyopatie • myokarditidy • akutní koronární syndrom
• vrozené srdeční vady srdce a cév • viabilita - zátěžové vyšetření dobutaminem
• tumory srdce a perikardu
Magnetická rezonance srdce kontraindikace • absolutní - neznámý implantát, klip CNS aneurysmatu, kovový fragment v oku • relativní - většina TKS, ICD, inzulínové pumpy, neurostimulátory, elektrody, klaustrofobie, kloubní náhrady • kontrastní látka – těžká renální insuficience
MR srdce- zátěžové vyšetření • detekce ischémie • farmakologická zátěž – dobutamin Příprava: - informovaný souhlas - vynechání betablokátorů 24 hod - nalačno - PŽK
MR srdce - myokarditis
J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):779-792. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.074
Nukleární kardiologie- perfúzní scintigrafie • relativně bezpečné neinvazivní vyšetření s minimální radiační zátěží • posouzení funkčního stavu srdce a koronární cirkulace v klidu a při zátěži • aplikace radioaktivně značené látky a zjišťování jejího rozložení v myokardu gama kamerou • vychytávání radiofarmaka v metabolicky aktivních buňkách • radiofarmakum - thalium-201 nebo technecium 99m • zátěž - dipyridamol
Perfúzní scintigrafie - příprava • nalačno , svačina s sebou
- usnadní vyloučení
radiofarmaka
• vysazení BB, BVK, nitrátů – 48 hod před vyšetřením • neužívat 24h léky a látky interferující s vazodilatačními látkami - nejíst a nepít kávu, čokoládu, banány , čaj, kolu apod. - léky ,které způsobují nebo blokují vazodilataci
Perfúzní scintigrafie - indikace, kontraindikace Indikace: - dif. dg. bolestí na hrudi - prokázání významnosti koronární stenosy - hodnocení viability jako předpoklad úspěšné revaskularizace - předoperační vyšetření u rizikových pacientů Kontraindikace - gravidita, laktace - kontraindikace zátěžových vyšetření
Perfúzní scintigrafie
Elektrofyziologické vyšetření • invazivní vyšetření
• slouží k diagnostice poruch srdečního rytmu • předpoklad k léčbě arytmií – RFA • zavádění elektrodových katetrů venózní nebo arteriální cestou do jednotlivých srdečních oddílů, snímání srdeční aktivity , stimulace a vyhodnocování arytmií
Elektrofyziologické vyšetření - indikace a kontraindikace Indikace • bradyarytmie • tachyarytmie • synkopální stavy • palpitace
Kontraindikace • akutní srdeční onemocnění ( IM, myokarditis aj.) • jiné akutní nekardiální onemocnění • závažné srdeční selhání , které není důsledek arytmie • flebotrombóza • závažné poruchy koagulace
Elektrofyziologické vyšetření
Laboratorní vyšetření • Myoglobin – 14-66 ug/l
0,5-2h, nespecifický
- negativní prediktivní hodnota
• CK MB mass – 0,6-6,3 ug/l
3-6h, cytoplazmatický enzym
-MB frakce specifická pro myokard - MB mass – hmotnostní koncentrace
• Troponin I – 4-6 h, kardiální protein, •
izoformy troponinu (I, T, C)
0.00-0,03 ug/l - výskyt u „nekardiálních „ onemocnění ( CHRS, pankreatitis,sepse…) hs troponin – již za 2 hodiny 14ng/l - specificita ??
• BNP (NT-proBNP) – 10-100 ng/l
-
kardiomyocyty srdečních komor odpověď na zvýšené napětí ve stěně srdeční komory
• •
Zánět – CRP, leukocyty, prokalcitonin, KO Endokrinologie - TSH, fT4, glykémie
•
ASTRUP, urea, kreatinin, AMS, JT, lipidy, koagulace
děkuji za pozornost
