Alkoholos májbetegségek Lengyel Gabriella Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belklinika Budapest
Alcohol: Global status report on alcohol and health, WHO, May, 2014
Alcohol: Global status report on alcohol and health, WHO, May, 2014
WHO, May, 2014
Alkoholfogyasztás
15 10 5
03
00
WHO, May, 2014
20
év
20
90 19
80 19
70 19
60 19
50
0 19
liter/fő
(Magyarországon)
Alkoholfogyasztás
Májcirrhosis halálozás (Magyarországon)
WHO, May, 2014
Hungary
WHO, May, 2014
A. Louvet, F. Mathurin: 12, 231-242, 2015
A. Louvet, F. Mathurin: 12, 231-242, 2015
Aspects of the Pathophysiology of Alcohol-Induced Liver Injury Ethanol promotes the translocation of lipopolysaccharide(LPS)
Bakteriális áthelyeződés jelensége Lucey, MR et al.: N Engl J Med, 2009:360:2758-69.
In the Kupffer cell, lipopolysaccharide binds to CD14, which combines with toll-like receptor 4 (TLR4), ultimately activating multiple cytokine genes.
Veleszületett immunitás szerepe.
Lucey, MR et al: N Engl J Med, 2009, 360, 2758-2769.
A. Louvet, F. Mathurin: 12, 231-242, 2015
Pontrendszerek a májelzsírosodás kimutatásában A SteatoTest®, mellett az ActiTest®, a NashTest®, és a FibroTest® kombinációja a FibroMax® panel, amelynek használatával a diagnosztikus értékük növelhető, a steatosis progressziója (necrosis, inflammatio, fibrosis) jellemezhető Egresi A., Lengyel G., Hagymási K.: Orvosi Hetilap, 2015, 156, 14, 543-551.
A májelzsírosodás jellemzésére alkalmazott nem invazív paraméterek Képlet
Érzékenység Fajlagosság
NAFLD- 35%
NPÉ
PPÉ
91%
86%
46%
LFS
HSI
100%
75%
88%
25%
FLI
76%
83%
84%
31%
Egresi A., Lengyel G., Hagymási K.: Orvosi Hetilap, 2015, 156, 14, 543-551.
Alkoholos hepatitis klinikai formái Akut (különböző súlyosságú) nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása után (100 g/nap)
hányinger, hányás, jobb bordaív alatti fájdalom, sárgaság, láz ( 50% ), gasztrointestinális vérzés, hepato-splenomegália, ascites, vérzékenység, cholestasis
Alkoholos hepatitis klinikai formái Krónikus a meglévő májbetegség gyors progressziója mélyülő icterus, encephalopathia fertőzések (uroinfectio, pneumónia, spontán bacteriális peritonitis)
Alkoholos hepatitis diagnózisa Anamnézis, Anamnézis, Anamnézis Sárgaság Egyéb májbetegségek kizárása
Laboratóriumi eltérések alkoholos hepatitisben GOT 2-7-szeres növekedés (400 IU alatt) GPT 2-7-szeres növekedés(400 IU alatt) DeRitis-hányados nagyobb, mint 1 GGT kóros, de nem fajlagos Bilirubin jelentősen kóros (nagyobb, mint 150 mikromol/L
Granulocytaszám (több, mint 5500 G/L) MCV nagyobb, mint 110 fl Prothrombin, albumin, GFR alacsony, anaemia
A prognózis megítélése alkoholos hepatitisben Glasgow Coma Scale
The Glasgow Coma Scale provides a score in the range 3-15; patients with scores of 3-8 are usually said to be in a coma.
Eye Opening Response
Verbal Response Motor Response
Spontaneous--open with blinking at baseline Opens to verbal command, speech, or shout Opens to pain, not applied to face None Oriented Confused conversation, but able to answer questions Inappropriate responses, words discernible Incomprehensible speech None Obeys commands for movement Purposeful movement to painful stimulus Withdraws from pain Abnormal (spastic) flexion, decorticate posture Extensor (rigid) response, decerebrate posture None
4 points 3 points 2 points 1 point 5 points 4 points 3 points 2 points 1 point 6 points 5 points 4 points 3 points 2 points 1 point
The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007 Jun;45(6):1348-54. The model combining six reproducible variables (age, renal insufficiency, albumin, prothrombin time, bilirubin, and evolution of bilirubin at day 7) was highly predictive of death at 6 months (P < 0.000001). Lille score 0 - 1.0. Score > 0,56 (null responders)
Prognózis megítélése alkoholos hepatitisben Maddrey's discriminant function Discriminant Function = 4.6 * (Pt's PT - Control PT) + Tbili > = 32, rossz prognózisra utal 1 hónapon belüli halálozás több 30%-50%-nál MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Score = (0.957 * ln(Serum Cr) + 0.378 * ln(Serum Bilirubin) + 1.120 * ln(INR) + 0.643 ) * 10 (if hemodialysis, value for Creatinine is automatically set to 4.0) 6 – 40 –es érték
> = 11
90 napon belüli mortalitás 20%-os
Differenciál diagnosztika Gyógyszer okozta májkárosodás Akut és krónikus vírushepatitisek Drog okozta májkárosodás Fulmináns Wilson-kór Autoimmun májbetegség Májtályog Cholangitis Epeúti elzáródás Előrehaladott HCC NASH
Alkoholos hepatitis kezelése Alkoholmentesség (A) Ágynyugalom (B) Táplálkozási hiány megszűntetése (C) (2000 - 2500 kcal/nap, 1,2 - 1,5 g fehérje/tskg)
Vitaminok ( A, D, thiamin, pyridoxin) fólsav, ásványi anyagok ( cink ) Intenzív osztályos kezelés
Alkoholos hepatitis kezelése Kortikoszteroidok (40mg/nap, 28 napig) (MDF-score > = 32, kontraindikáció hiánya) IA EASL, AASLD ajánlása első választandó kezelés
Pentoxiphyllin (citokin elleni kezelés, foszfodiészteráz gátló) (MDF-score > = 32, steroid kontraindikáció, hepatorenális sy megelőzése 3x400mg/ nap, 4 hétig) IB Hepatology, 2010, 2015
Alkoholos hepatitis kezelése Park SH. és mtsai: Pentoxiphylline vs. corticosteroid to treat severe alcoholic hepatitis: a randomised, non inferiority, open trial J Hepatol, 2014, 61, 792-798. (head to head study, PTX-nek nincs jótékony hatása)
Thursz M. és mtsai: Steroids or pentoxiphylline for alcoholic hepatitis: results of the STOPAH trial Hepatology, 2014, 60, LB1 (1103 beteg, placebo, PTX, prednisolon, PTX + prednisolon) PTX nem volt hatékonyabb a placebonál J Hepatol. 62, No. 1S, S38-S46 2015
Alkoholos hepatitis kezelése
TNF-alfa gátlók: infliximab, etanercept Insulin-glucagon kezelés Antioxidánsok (silymarin, E-vitamin, Sadenozil-metionin, metadoxil, Nacetylcystein) G-CSF
Az alkoholos májbetegség kezelése Absztinencia, Absztinencia, Absztinencia
szabadgyökfogók: E vitamin, silymarin metadoxin, N-acetylcystein megfelelő táplálkozás akut alkoholos hepatitis: intenzív kezelés
dekompenzált májbetegség: tüneti kezelés transzplantáció
Metadoxil Piridoxin (B6 vitamin) és pirolidon karboxilát ionpár Megakadályozza a glutation-S-transzferáz szintjének növelkedését, fenntartja a GSH-szintet, visszaállítja a máj redox egyensúlyát (gyökfogó) Higuera-de la Tijera F. és mtsai: Metadoxine improves the three- and sixmonths survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis WJG 2015, 21(16), 4975-4985. (prednisolon + Metadoxine vs prednisolon, PTX + Metadoxine vs PTX, 35 beteg karonként)
Májrákhoz vezető tényezők
Kovalszky I és mtsai: A májrák kialakulásához és előrehaladásához vezető molekuláris történések In: A máj daganatai (szerk.: Tulassay Zs.) Medicina, 2013.
Az alkohol és a májrák Az acetaldehid közvetlen toxicitása közvetett károsító hatása: aldehid-fehérje, aldehid-DNS származékok (genotoxikus, mutagén hatás), DNS-hibákat javító mechanizmusok gátlása, onkogén- és onko-suppressor gének befolyásolása
rákkeltő contaminans anyagok (nitrozamin, metilkolantrén, benzantracid)
hiányos táplálkozás
Egészséges alkoholfogyasztás Férfiak esetén: 20-40 g/nap Nők esetén: 10-20 g/nap
