Alkoholos májbetegség formái és kezelése Dr. Nagy István SZTE I. sz. Belgyógyászati Klinika 2008
Kérem, szavazzanak: Kik
az
érzékenyebbek
egészségkárosodásra ? 1. férfiak 2. nők
az
alkoholos
Kérem, szavazzanak: Kik
az
érzékenyebbek
egészségkárosodásra ? 1. férfiak 2. nők
az
alkoholos
Kérem, szavazzanak: Egészséges
emberekben
„problémamentesen”
mennyi
tekinthető
elfogyasztható
alkoholmennyiség max. felső határának ? 1. 40 g nőkben, 80 g férfiakban 2. 20 g nőkben, 40 g férfiakban 3. 12,5 g nőkben, 25 g férfiakban
a napi
Kérem, szavazzanak: Egészséges
emberekben
„problémamentesen”
mennyi
tekinthető
elfogyasztható
alkoholmennyiség max. felső határának ? 1. 40 g nőkben, 80 g férfiakban 2. 20 g nőkben, 40 g férfiakban 3. 12,5 g nőkben, 25 g férfiakban
a napi
A krónikus alkoholizmus egyik leggyakoribb, legközismertebb, és potenciálisan fatális szervi következménye az alkoholos májbetegség
Miért éppen a máj? • Az alkohol 98%-át a máj eliminálja • Metabolizmusa során májsejttoxikus anyagok képződnek acetaldehyd, oxidatív szabadgyökök • A krónikus alkoholfogyasztás megváltoztatja a májsejtek metabolizmusát fokozott zsírsav- és trigliceridszintézis MEOS enzimindukció GSH-tartalékok csökkenése
Alkoholmetabolizmus: a fő útvonal ADH
Etanol
ALDH
Acetaldehid
NADH + H+
Acetil-CoA
NADH + H+
Csökkent zsírsavoxidáció Fokozott TG-szintézis
Zsírmáj
Cytotoxikus metabolitok
Alkoholos májbetegségek (ALD) 1. Alkoholos zsírmáj 2. Alkoholos hepatitis zsírmájra, cirrhosisra is rárakódhat 3. Alkoholos májcirrhosis perivenularis fibrosison, vagy alkoholos hepatitisek sorozatán keresztül
Alkoholos zsírmáj • A túlzott alkoholfogyasztás “kötelező” következménye a zsírsavak szintézise fokozódik, oxidációjuk csökken • Klinikailag: enyhe, v. kp. hepatomegalia • Lab.: enyhe májfunkciós teszteltérések gyakran hypertriglyceridaemia, hyperuricaemia • Dg.: anamnézis, UH, egyéb okok kizárása biopszia ?? (fibrosis, steatohepatitis már a progressziót jelzi) • Kezelés: TELJES (!!!) absztinencia • Prognózis: jó (?) absztinencia esetén a steatosis reverzibilis
A súlyos ALD rizikófaktorai • Az alkoholfogyasztás időtartama és mértéke cirrhosis: 40-80 g/nap alkohol fogyasztása 20 évig alkoholos hepatitis: alkalmankénti extrém mennyiségek • Genetikai faktorok: az alkoholos májbetegségek csak mintegy 20-30%-a megy át cirrhosisba • Női nem: érzékenyebb az alkoholra, LPS-re • Egyéb májbetegség: chr. hepatitis C, B, stb. • Táplálkozás: obesitas, többszörösen telítetlen zsírsavak, fehérje-malnutríció
Alkoholos hepatitis I. • Klinikailag: alkoholos májbetegben, excesszív abusus után; anorexia, láz, sárgaság, fájdalmas hepatomegalia, a májbetegség gyors romlása • Lab.: emelkedett se bi, AST > 2x ALT, magas γ-GT, MCV, leukocytosis, neutrophilia, gyorsult We, alacsony albumin és prothrombin, magas IgA, globulin • Dg.: anamn., lab., UH, egyéb okok kizárása, májbiopszia (?)
Alkoholos hepatitis II. • Kezelés: - absztinencia, ágynyugalom, sedativumok adása (elvonási tünetek, PDT, DT) - folyadék, elektrolit és glükóz infúziók; FFP - vitaminok: B1, B6, K, folsav - súlyos AH: prednisolon(?!), pentoxifyllin - a szövődmények megelőzése és kezelése (GI vérzés, ascites, HRS, encephalopathia, infectiok) • Prognosis: a súlyos AH mortalitása ~ 50% több-kevesebb fibrosissal gyógyul
Májcirrhosis Definició és általános jellemzők • A májszövet diffúz, irreverzibilis szerkezeti átalakulása fibrosis és noduláris regeneráció következtében • Elhúzódó, progresszív válaszreakció a chr. hepatocelluláris necrosissal járó májkárosodásra • Különböző kiváltó tényezők közös végstádiuma • Csökkent secretoros és biokémiai funkció, májelégtelenség • Romló vérátáramlás a májon keresztül, mely portális hypertensióhoz vezet
A májcirrhosis etiológiai osztályozása • Alkohol • Chronicus infekciók HCV, HBV, HDV, brucellosis, syphilis • Biliaris (chr. obstr.) PBC, PSC, tu., strictura, choledocholithiasis, cysticus fibrosis, biliáris atresia, congen. biliáris cysták
• Autoimmun • Cardiovasculáris card. decomp., pericarditis, Budd-Chiary-sy • Metabol./genetikai hibák Fe, Cu, α1-AT, lipidek, szénhidrátok • Gyógyszerek, vegyszerek • NASH • Kriptogén, egyéb
A májcirrhosis epidemiológiája • Prevalencia: a népesség ~9-10%-a • Incidencia: ~ 200-400/100 000 lakos/év • Gyakoribb férfiakban, mint nőkben (2 : 1) • Alkoholfogyasztás a leggyakoribb ok (>70%) • HCV infectio a második leggyakoribb ok • A kiváltó tényezők kombinációja gyorsítja a progressziót
A májcirrhosis klinikai jellemzői • Lassú, alattomos progresszió (évek, évtizedek) • Fokozatok a tünetmentes májfunkciós eltérésektől a végstádiumú májelégtelenségig • A betegek csak az első alarmtünetek és a súlyos komplikációk megjelenésekor fordulnak orvoshoz
A májcirrhosis következményei • Portalis hypertensio nyelőcső varix vérzés; splenomegalia, hypersplenia • Ascites, SBP • Hepatorenalis sy. • Infectiohajlam • Cholelithiasis • Izomvesztés
• Dysfunctio a szintézisben: coagulopathia; albumin! • Sexualis dysfunctio • Megváltozott gyógyszer metabolizmus • Hepaticus osteodystrophia • Hep. encephalopathia (gépjárművezetés!!!) • HCC • Májelégtelenség
Chr. alkoholizmus és reproductio • Férfiak: hereatrophia, libidocsökkenés, impotentia • Nők: menses-zavar, anovulatio, amenorrhoea • Foetalis alkohol sy.: kis születési súly, microcephalia, mentalis retardatio, lassúlt postnatalis növekedés, szervmalformatiok (pl. kis szem, myopia, szűk szemrés, halszáj) szocializációs és magatartási zavarok
Alkoholos cirrhosis I. • Klinikai tünetei: a súlyosságtól függ (Child fokozat) • Lab.: emelkedett se bi, AST > ALT, magas γ-GT, thrombocytopenia, alacsony albumin és prothrombin, magas MCV, IgA, NH3 • Dg.: anamn., fizikális jelek, lab., UH, a portalis hypertensio jeleinek kimutatása, egyéb okok kizárása, májbiopszia (?)
Alkoholos cirrhosis II. • Kezelés: - absztinencia: TELJES ALKOHOLMENTESSÉG!!! - a szövődmények megelőzése és kezelése GI vérzés, varixok, ascites, SBP, HRS, encephalopathia, polyneuropathia, infectiók, tbc, malnutritio... védőoltások: HAV, HBV, Pneumococcus, H. infl. - transzplantáció: nem nyújt megoldást a tömegeknek • Prognosis: az 5-éves túlélés: 30% - ha folytatja az ivást 70% - ha abbahagyja (transzplantáció sem jobb)
