Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten


Mr. C.C. Beerepoot

Gezondheidswetgeving in de praktijk

Redactie: Mr. R.N. van Donk Mr. dr. H.E.G.M. Hermans Mr. dr. J.J.M. Linders

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7439 7 NUR 825 Ontwerp omslag: Houdbaar grafisch ontwerp bv, Deventer Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Illustratie omslag: Vincent van Gogh, portret van dokter Gachet, Ó foto RMN, Ge´rard Blot De Nederlandse schilder Vincent van Gogh verbleef een deel van zijn leven in Frankrijk, waar hij wegens zijn psychische gesteldheid enige tijd in een kliniek te Saint-Re´my-deProvence werd opgenomen – ‘‘een AWBZ-instelling avant la lettre’’ – om vervolgens de psychiater dr. Gachet te raadplegen. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

Summary Exceptional Medical Expenses Act

I

Woord vooraf

3

Ten geleide

5

Overzicht verwante wetgeving 1.1 Overzicht wetten 1.1.1 Zorgverzekeringswet (Zvw) 1.1.2 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) 1.1.3 Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) 1.1.4 Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1.1.5 Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) 1.1.6 Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z) 1.1.7 Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) 1.1.8 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) 1.2 Aanhangige wetgeving 1.2.1 Kaderwet elektronische zorginformatie-uitwisseling (Kamerstukken 31466) 1.2.2 Aanpassing van enige wetten teneinde een aantal zelfstandige bestuursorganen onder de werking van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen te brengen (Kamerstukken, 31 950) 1.2.3 Wet clie ¨ntenrechten zorg (Wcz) 1.2.4 Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/04

11 11 12 13 13 14 16 16 17 18 18 18

19 19 20

VI


2

Doel van de AWBZ 2.1 In ’t kort 2.2 Coalitieakkoord 2.3 Aanvullend beleidsakkoord bij ‘Samen werken, samen leven’ 2.4 SER-advisering 2.5 ‘Zeker van zorg, nu en straks’

21 21 22

3

Wordingsgeschiedenis 3.1 Rechtsgrond 3.2 SER-advies 3.3 Intitule ´ 3.4 ‘Motie mejuffrouw Van Leeuwen’ 3.5 AW(B)Z 3.6 Stelselwijzigingen

25 25 26 26 26 27 27

4

Juridisch kader 4.1 Publiekrechtelijke ziektekostenverzekering 4.2 Kring van verzekerden 4.2.1 Uitbreiding en beperking kring verzekerden 4.3 Koppelingsbeginsel 4.4 Inschrijving bij zorgverzekeraar 4.5 Zorg in natura 4.6 Voorliggende voorzieningen 4.7 Zorgplicht 4.8 Zorgverzekeraars 4.9 Administratie en controle 4.10 Mandaat- en volmachtverleningovereenkomst 4.11 Doelmatige en rechtmatige uitvoering AWBZ 4.12 Contracteerruimte 4.13 Bestuurlijke deelname en levering AWBZ-zorg door zorgverzekeraar 4.14 Toekomst uitvoering AWBZ 4.15 Onafhankelijke indicatiestelling 4.16 Contracteerplicht 4.17 Toelating van zorgaanbieder 4.18 Inkomensafhankelijke premie/rijksbijdrage 4.18.1 Premiepercentage 4.18.2 Heffing en invordering door de Belastingdienst 4.19 Identificatieplicht 4.20 Wachttijd 4.21 Gemoedsbezwaarden 4.22 Regresrecht 4.23 Stand van de wetenschap 4.24 Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten

29 30 30 30 31 31 32 32 32 33 33 34 34 34

22 22 23

35 35 36 36 37 37 37 38 38 38 39 39 40 40

Inhoud

5

VII

Juridisch instrumentarium 5.1 Functiegerichte omschrijving aanspraken 5.2 Zorgverzekeraar beslist of iemand recht heeft op AWBZ-zorg 5.3 Voorafgaande toestemming 5.4 Omschrijving AWBZ-aanspraken 5.4.1 Persoonlijke verzorging 5.4.2 Verpleging 5.4.3 Begeleiding 5.4.4 Behandeling 5.4.5 Verblijf 5.4.6 Voortgezet verblijf 5.4.7 Volledig pakket thuis – verblijfszorg buiten de instelling 5.4.8 Scheiden wonen en zorg 5.4.9 Bruikleen hulpmiddelen 5.4.10 Doventolkzorg 5.4.11 Hielprik en Rijksvaccinatieprogramma 5.4.12 Huishoudelijke verzorging 5.4.13 Prenatale zorg 5.4.14 Overheveling op herstel gerichte zorg naar Zvw 5.5 Eigen bijdragen 5.5.1 Algemeen 5.5.2 Centrale uitvoering eigen bijdrage 5.5.3 Eigen bijdrage intramurale zorg 5.5.4 Besparingsmotief 5.5.5 Anticumulatie eigen bijdrage intramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.6 Eigen bijdrage voor verblijfszorg buiten de instelling 5.5.7 Eigen bijdrage voor extramurale zorg 5.5.8 Anticumulatie met de intramurale AWBZbijdrage 5.5.9 Anticumulatie eigen bijdrage extramurale zorg AWBZ en Wmo 5.5.10 Basisregistratie inkomen (BRI) 5.5.11 Wtcg 5.5.12 Bezwaar en beroep 5.5.13 Invoering eigen bijdrage voor de functie begeleiding 5.6 Subsidies 5.6.1 Tijdelijke subsidies 5.6.2 ADL-assistentie 5.6.3 Persoonsgebonden budget 5.6.4 Zwangerschapsafbreking

43 45 45 46 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 51 52 52 52 52 52 53 53 53 54 54 54 54 55 55 55 56 56 56 56 57 57 59

VIII


5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.3 5.7.4 5.7.5 5.7.6 5.8 5.9 5.9.1 5.9.2 5.9.3 5.10 5.10.1 5.10.2 5.10.3 5.10.4 5.10.5 5.10.6 5.11 5.12 5.13 5.13.1 5.13.2 5.13.3 5.13.4 5.13.5 5.13.6 5.13.7 5.14 5.14.1 5.14.2 5.14.3 5.15 5.15.1 5.15.2 5.15.3 5.15.4 5.15.5 5.15.6 5.16 5.17

Indicatiestelling Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Extramurale zorg Zorgzwaartepakketten intramurale zorg Rechtsbescherming verzekerde Onverzekerden Gebruikelijke zorg Toekomst AWBZ Bekostigingssystemen Zorgzwaartepakketten intramuraal Zorgzwaartepakketten extramuraal Persoonsvolgende bekostiging Internationale aspecten van de AWBZ AWBZ-zorg in het buitenland Extramurale zorg binnen de EU Intramurale zorg en extramurale zorg buiten de EU Meereizen met de verzekerde buiten Nederland Internationale sociale zekerheidsregelingen Toekomstvisie AWBZ-zorg in het buitenland Inkomstenderving zorgaanbieders Tijdelijke toelating van innovaties van het pakket College voor zorgverzekeringen (CVZ) Pakketautoriteit Pakketbeheer Motie-Wiegman – meewegen maatschappelijke opbrengsten Voorlichting en eenduidige uitleg pakket Advisering in geschillen Illegalen Toekomst AWBZ Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Toezicht Regeling administratie en controle Aanwijzingen Centraal administratiekantoor (CAK) Juridische inbedding Zorgaanspraken Uitvoering eigenbijdragenregeling AWBZ Gebruik bsn Bezwaar en beroep Toekomst CAK Regieraad kwaliteit van zorg Nationale ombudsman

59 60 60 60 60 61 61 62 62 62 63 63 64 64 64 64 65 65 65 66 67 68 68 68 69 69 69 70 70 70 70 71 71 72 72 72 72 73 73 73 73 73

Inhoud

IX

Literatuur Kamerstukken Websites

75 75 76

Appendix AWBZ

77

Bijlage I Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

87

De auteur

119

Afkortingenlijst

121

Register

125

Summary Exceptional Medical Expenses Act

The healthcare system of the Netherlands has gone through a major reform since 2006. The Dutch healthcare system has unique elements and is therefore followed closely not only by some European countries but also by the United States of America where at this moment a reform of the healthcare system is being launched. The Dutch healthcare system consists of three elements: The Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet), the Exceptional Medical Expenses Act (EMEA/AWBZ) and supplementary insurance. This book contains the description of the EMEA. In this summary the system of the Dutch healthcare System is outlined to acquire a survey of the system.

Health Care Insurance Act In 2006 the Dutch government launched the so-called new Health Insurance Act (Zorgverzekeringswet). This act is based on private law, with a restricted number of social elements. The social elements can be described as follows: the coverage of the insurance is prescribed statutory and contains a basic package of indispensable healthcare such as medical care, pharmaceutical care, dental care for children, maternity care. Dutch citizens are obliged to take out this health care insurance (at the insurance company of their own choice) and the private insurance company is obliged to accept the person who applies for insurance, with a ban on premium differentiation. The insurance company is not allowed to stipulate that an insurance agreement can not be taken out due to former illnesses. In other words, ‘risk selection’ is not permitted and therefore the insurance company receives financial (risk) equalization. Competition on this private health care insurance market is stimulated, but regulated by law.

2


Exceptional Medical Expenses Act Another element of the Dutch healthcare system is the Exceptional Medical Expenses Act (EMEA.AWBZ) which provides coverage of long-term care that involves considerable financial consequences. The EMEA is based on public law, with statutory insurance coverage which contains essential care for (disabled) people with congenital, physical or mental disorders, where sometimes sojourn in a (psychiatric) clinic is indicated. Furthermore, Dutch citizens and non-residents who are obliged to contribute under the Dutch pay roll tax system, are automatically insured for long-term healthcare. The current system of the EMEA is outlined in this book. Major elements of the EMEA are clarified and illustrated, such as the entitlements defined in functions, income related personal contributions, indication, range of insured persons, roll of the healthcare insurance company and the regional health care offices, premiums, funding etc.

Reform of the EMEA The Dutch Secretary of State, Jet Bussemaker, has launched a plan to smooth out imbalances in the current size of the insurance package of the EMEA, trying to secure greater long-term sustainability of the healthcare system. The plan, unveiled in June 2008, was based on the advice of the Social and Economic Council who adopted an advisory report on April 18th 2008. The plan contains different short-term and long-term measures to improve the current system. Dating from the January 1st 2009, measures are being taken to downsize the insurance package and to bring the content back to more essential care. From 2010 extra out-of-pocket payments will be announced. In the medium term the intention is that the EMEA will be executed by private insurance companies. The book outlines these proposed measures. Furthermore, the book contains an explanation of adjacent legislation such as the Social Support Act (Wmo), the Healthcare Institutions Act (Wet toelating zorginstellingen), the Market Regulations Act (Wet marktordening gezondheidszorg), the Health Insurance Act and other legislation. Finally, the tasks of the institutions that execute the EMEA are expounded. The Centre of the Health Care Insurance Board, which co-ordinates the implementation and funding of the Health Insurance Act and the EMEA, the Dutch Healthcare Authority, which supervises both healthcare providers and insurance companies in the curative markets as well as the care markets and finally the institute that indepedently and objectivly determines size of the required care (Centrum indicatiestelling zorg).

Woord vooraf

De redactie van de serie Gezondheidswetgeving in de praktijk prijst zich buitengewoon gelukkig met deze uitgave van Christine Beerepoot over de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Niet alleen omdat het een boek betreft dat, gezien het onderwerp, in de serie niet mocht ontbreken, maar vooral door de wijze waarop zij de AWBZ in dit boek behandelt. In het Ten geleide wordt de lezer al onmiddellijk bij de turbulentie rond de AWBZ betrokken. Nieuw Babylon, Skylla en Charibdys, Governance en Eigen verantwoordelijkheid zijn slechts enkele van de vele deelonderwerpen die de auteur de lezer aanreikt om aan te geven in wat voor roerige omgeving de AWBZ zich momenteel bevindt. Zo geeft zij aan dat in deze sector de bureaucratie welig tiert, er ‘overbodig tussengeschoven schakels’ zoals het CIZ bestaan, de sector ook niet aan de ‘bonuscultuur heeft weten te ontkomen’ en de Eerste Kamer met de staatssecretaris heeft gedebatteerd over de ‘demarcatieproblemen tussen de AWBZ en andere voorzieningen’. Gelukkig biedt de auteur in de volgende hoofdstukken ook een uitweg uit de doolhof van de AWBZ. Op zeer systematische en grondige wijze schetst zij achtereenvolgens de verwante wetgeving, het doel van de AWBZ, de wordingsgeschiedenis, het juridisch kader en het juridisch instrumentarium. Aan deze beide laatste onderwerpen besteedt het boek terecht de meeste aandacht, vooral omdat juist hierover vaak nog de meeste onduidelijkheid bestaat. Tot in detail passeren alle hoofdonderwerpen van de AWBZ de revue. Daarbij komt ook steeds de toekomst van de AWBZ aan de orde en wordt per onderdeel verwezen naar de relevante regelgeving. Als een ware dr. Gachet weet Christine Beerepoot met dit boek een helder inzicht en overzicht te bieden in en over het verleden, het heden en de toekomst. De ingewikkelde uitvoeringsstructuur en het omvangrijke begrippenkader worden op een heldere en consistente wijze besproken. Daarbij zijn de meest recente veranderingen in de AWBZ meegenomen en vindt de geı¨nteresseerde lezer ook een verwijzing naar nieuwe regelgeving die in voorbereiding is.

4


De redactie van Gezondheidswetgeving in de praktijk is van oordeel dat dit boek aan een grote praktijkbehoefte beantwoordt, zowel voor juristen als voor niet-juristen. De redactie beveelt u dit boek dan ook van harte aan. Namens de redactie, Bert Hermans augustus 2009

Ten geleide

Introductie Het kan voorkomen dat iemand door de voorzienigheid of het noodlot zodanig wordt getroffen dat niet alleen intensief medisch ingrijpen noodzakelijk is, maar hij bovendien is aangewezen op langdurige geestelijke zorg en/of langdurige verzorging, waarvan hij de kosten niet zelf kan dragen. Daarom is in Nederland eind jaren zestig van de vorige eeuw besloten een verzekeringspot te vullen, waaruit in dergelijke gevallen geput kan worden. Dat wil zeggen dat getroffenen aanspraak kunnen maken op de benodigde zorg en niet aan de bedelstaf hoeven te raken. Deze verzekering voor bijzondere ziektekosten is in de wet vervat onder de benaming Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ten opzichte van het buitenland kan worden gesteld dat Nederland zich met een dergelijke regeling gelukkig mag prijzen. Immers, in ethische discussies wordt wel de stelling verdedigd dat het beschavingsniveau van een land kan worden afgemeten aan de wijze waarop dat land met zijn meest kwetsbare onderdanen omgaat, in casu degenen die op lichamelijke en geestelijke zorg zijn aangewezen. Door de inwerkingtreding van de AWBZ werd geregeld dat deze zorg door een rijk geschakeerd geheel van instellingen wordt geregeld, waarmee jaarlijks een bedrag is gemoeid dat inmiddels is opgelopen tot meer dan twintig miljard euro. De keerzijde van deze medaille is dat de bureaucratie in deze sector welig tiert. Derhalve krijgt de staatssecretaris van VWS, dr. Jet Bussemaker, onder wie de uitvoering van de AWBZ ressorteert, veel kritiek te verduren, zowel uit het veld als vanuit de politiek. Vooral ‘overbodig tussengeschoven schakels’ als het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), zijn vaak bij belanghebbenden een doorn in het oog en worden door de Tweede Kamer vaak als een inefficie¨nte ‘gruwel’ weggezet. Ook heeft deze sector niet aan de bonuscultuur weten te ontkomen, wat door de criticasters als extra wrang wordt ervaren als men bedenkt waarvoor de premiegelden ook al weer bedoeld waren. Maar over het geheel genomen is men, ondanks enkele bureaucratische dissonanten, in Nederland natuurlijk vaak beter af dan waar ook ter wereld. Om de verworvenheden die met deze volksverzekering zijn geschapen, in

6


stand te houden, is het voor de staatssecretaris zaak om toekomstige ontwikkelingen nauwlettend te volgen en om op veranderingen in de samenleving te anticiperen. Immers, regeren is vooruitzien. Zo zal de vergrijzing de druk op de uitgaven de komende tijd vergroten. Nederland zal de komende decennia meer senioren kennen dan ooit, waarvan een substantieel aantal boven de 75 jaar. Hiervoor zal niet alleen vaker een beroep worden gedaan op de ziektekosten (Zorgverzekeringswet, Zvw), maar ook op de bijzondere ziektekosten, aangezien deze groep statistisch vaker door bijvoorbeeld dementie, hartfalen of heupfracturen wordt getroffen. Het gaat dan bovendien om aandoeningen die blijvend letsel kunnen veroorzaken, waardoor opname in een AWBZ-instelling noodzakelijk wordt. Er zal vaker dan voorheen sprake zijn van langdurige zorg bij ouderen, daar tegelijkertijd de levensverwachting is gestegen, mede als gevolg van de verbetering van de gezondheidszorg. Hier wordt de paradox zichtbaar dat de gezondheidszorg aan zijn eigen succes ten onder dreigt te gaan. Teneinde de kosten van de AWBZ in de hand te houden, zal enige versobering noodzakelijk zijn en zullen creatieve oplossingen gevonden moeten worden om ouderen langer zelfstandig te laten wonen. Herijken gedachtegoed AWBZ De laatste jaren is het systeem van gezondheidszorg drastisch gewijzigd, waarbij de kerngedachte is dat de overheid in mindere mate in de organisatie en financiering van de zorg moet ingrijpen. De doelstelling is om de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg ook op de langere termijn te waarborgen. Het concept van vraagsturing in plaats van aanbodregulering en de gereguleerde marktwerking zijn vanaf 1 januari 2006 fasegewijs geı¨ntroduceerd via een gewijzigd verzekerings- en financieringssysteem. In korte periode zijn grote structuurwijzigingen in de zorg doorgevoerd. De invoering van de privaatrechtelijke Zvw stond niet op zichzelf, maar werd geflankeerd door de inwerkingtreding van de Wet toelating zorginstellingen, die de sterk gereguleerde aanbodregulering steeds meer loslaat en ook de Wet marktordening gezondheidszorg, die marktwerking in de zorg reguleert, stimuleert. Na deze wijzigingen is de politieke aandacht gericht op de toekomst van de AWBZ. Niet zonder reden; de totaal uitgaven in de AWBZ bedragen in 2009 naar verwachting 23,4 miljard euro. In vergelijking tot de totaal-uitgaven in de Zvw, die 33,0 miljard bedragen, is de AWBZ evenzeer een wet met een grote financie¨le impact op de collectieve uitgaven. De AWBZ is daarom alleen al in financie¨le zin een belangrijke wet om te volgen. Temeer gelet op de sterke groei sinds de introductie van het persoonsgebonden budget eind jaren negentig en de invoering van de functiegerichte omschrijving van de zorg in 2003. Het grootste deel van de financiering bestaat uit de door de verzekerde te betalen procentuele premies en eigen betalingen van verzekerden die gebruikmaken van de AWBZ-zorg. In de brief ‘Zeker van zorg, nu en straks’ (Kamerstukken II, 2007-2008,

Ten geleide

30 597, nr. 15) van 13 juni 2008, heeft het kabinet-Balkenende IV bij monde van de staatssecretaris van VWS, aan de Tweede Kamer zijn visie op de langdurige zorg geschetst. De AWBZ moet weer gericht worden op de groep mensen met ernstige beperkingen voor wie de AWBZ oorspronkelijk is bedoeld. Gesproken wordt van het ‘dempen van de groei’, het versterken van de solidariteit en een aanspraak op zorg die ‘onbetwistbaar’ is of, anders gezegd, de begeleiding bij wandelingen in het park moet niet meer uit de AWBZ worden gefinancierd. Deze visie geeft een nieuwe impuls aan de oorspronkelijke uitgangspunten van de AWBZ en kondigt voorts een aantal kortetermijnmaatregelen aan per 1 januari 2009 en 1 januari 2010 om dit te bewerkstelligen. Deze kabinetsvisie sluit in grote mate aan bij het advies van de SER uit het voorjaar van 2008, Langdurige zorg verzekerd: Over de toekomst van de AWBZ, waarin concrete voorstellen zijn gedaan tot wijziging van de AWBZ op de korte en op de lange termijn. Nieuw Babylon De verzekerde moet in de gemoderniseerde AWBZ kunnen kiezen hoe hij wil wonen. Het concept van een klassieke AWBZ-instelling zal dan ook verdwijnen. ’Kleinschalig wonen’, ’beter (t)huis in de buurt’ zijn begrippen die de laatste jaren zijn geı¨ntroduceerd. Zorg en wonen in de langdurige zorg zullen gescheiden worden. Het wonen zal op den duur niet meer uit de AWBZ worden bekostigd, ook niet indien de verzekerde nog wel in een AWBZ-instelling verblijft. Ook de minister voor Wonen, Wijken en Integratie heeft hierin een actieve rol. Skylla en Charibdys Voortdurend wordt een balans gezocht tussen overheidsingrijpen en de zelfsturing van de markt. Een minder vergaande overheidssturing vraagt onder meer een grotere verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden. Niet alleen met de Zvw werd marktwerking beoogd, ook in de uitvoering van de AWBZ is het wenselijk dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars concurrerend te werk gaan, niet alleen om de kosten voor de verzekerden zo laag mogelijk te houden, maar natuurlijk ook om de kwaliteit voor de belanghebbenden zo hoog mogelijk te krijgen. Ook in de AWBZ treedt de overheid terug. Dat de Ziekenfondswet werd vervangen door de Zorgverzekeringswet werd mede bepaald door de doelstelling de zorg meer aan privaatrechtelijke partijen over te laten, waarmee een zekere mate van marktwerking werd bewerkstelligd. De overheid zal hier nieuwe regels moeten invoeren. Met de huidige kredietcrisis is een trendbreuk opgetreden. De overheid was het afgelopen jaar genoodzaakt in de financie¨le sector in te grijpen en heeft geconstateerd dat de zelfregulering hier heeft gefaald. Ook in de zorgsector zullen minister en staatssecretaris de vinger aan de pols houden en bijvoorbeeld zorginstellingen die ondermaats presteren, moeten bijsturen.

7

8


Governance in de zorg Zorgaanbieders hebben een grote maatschappelijke verantwoordelijkheid, omdat zij betrokken zijn bij het belangrijkste bezit van de mens: zijn gezondheid. Zorgaanbieders onderkennen dit. Het gedachtegoed van Health Care Governance, dat reeds in andere marktsectoren binnen het particulier ondernemerschap tot wasdom is gekomen, vindt een steeds groter draagvlak. Op 1 januari 2006 is de ‘Zorgbrede Governancecode’ door de belangrijkste koepelorganisaties in de zorg vastgesteld – een intentieverklaring om zelfregulering op het gebied van bestuur, toezicht en verantwoording transparant te regelen. Recentelijk is door het in financie¨le problemen geraken van verschillende AWBZ-zorgaanbieders, zoals Maevita en Orbis, in de AWBZ opnieuw de discussie losgebarsten over het al dan niet treffen van steunmaatregelen van de overheid versus de eigen bestuurlijke en financie¨le verantwoordelijkheid van de instelling. Moeten zorginstellingen failliet kunnen gaan; is het nog wel opportuun dat steunmaatregelen op verzoek van zorgaanbieder en zorgkantoor door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) worden verleend, mede gelet op mogelijke strijdigheid met Europese regelgeving; hoe kan de continuı¨teit van de zorg worden gewaarborgd; hoe wordt voorkomen dat wanbestuur leidt tot uiteindelijk hogere kosten voor de gezondheidszorg; moet een early warning systeem worden ingericht op basis waarvan bij financie¨le misstanden toch kan worden ingegrepen door de overheid, en zo ja op welke wijze? Enzovoort. Appel op eigen verantwoordelijkheid verzekerde De eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde om een gepast gebruik van de zorg te maken, is een thema dat binnen de Zvw al sterk is ingebed. De overheid kan niet alle zorgen dragen en doet een sterk appel op de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde. Dit is niet alleen vanuit de solidariteitsgedachte voor een betaalbaar zorgstelsel van belang, maar tevens in het eigen belang van de verzekerde. Immers,onnodige medicalisering en ook stigmatisering kunnen zo worden voorkomen. Eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde staat daarbij voorop. Dit is in lijn met het advies van de Raad voor de volksgezondheid en Zorg (Rvz) (uit: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, advies: "Mensen met een beperking in Nederland", De AWBZ in perspectief, 2005/15) waarin de gedachte dat mensen een eigen verantwoordelijkheid hebben om zaken te regelen, een groeiende steun ondervindt.’ De staatssecretaris van VWS onderschrijft dat de relatie van de houdbaarheid van de langdurige zorg enerzijds en de afbakening van de eigen versus collectieve verantwoordelijkheid anderzijds in balans moet zijn. Uitsluitend ‘onbetwistbare’ zorg moet onderdeel vormen van de AWBZ-aanspraken. AWBZ-zorgverzekeraar Last but not least: de rol van de zorgverzekeraar. Om de markt te laten werken, wordt er een omslag in de rol van de uitvoerder van de AWBZ gevraagd. De

Ten geleide

zorgverzekeraar loopt uitsluitend risico over zijn beheerskosten en niet over de kosten van zorgverlening. In de AWBZ bestaat nog steeds een contracteerplicht voor instellingen. Ook de onduidelijke constructies van zorgverzekeraars, verbindingskantoren en de al dan niet juridische verankering van de zorgkantoren moeten op de schop worden genomen. Het is de bedoeling dat zorgverzekeraars de AWBZ gaan uitvoeren voor hun eigen verzekerden. Voor de verzekerde moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is en op welke zorg hij aanspraak heeft. ‘Stemmen met de voeten’ Tot slot is in deze kabinetsperiode een belangrijke ontwikkeling ingezet in de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor eigen verzekerden. Als het de verzekerde niet bevalt, kan hij kiezen voor een andere zorgverzekeraar. De doelstelling is om de uitvoering van de AWBZ en Zvw in e´e´n hand te leggen. Hierdoor kan een betere aansluiting ontstaan tussen AWBZzorg en Zvw-zorg. De invoering van een systeem waarin de zorgverzekeraar de AWBZ uitvoert voor eigen verzekerden, is complex. De voorwaarden die met de invoering van dit systeem gepaard gaan, zijn de introductie van risicodragendheid voor de zorgverzekeraars – ook voor de AWBZ –, het declareren op individueel verzekerdenniveau en de invoering van een zogenoemde persoonsvolgende bekostiging. De invoering van een dergelijk systeem gaat vergezeld met een ingewikkeld invoeringstraject, waarbij, ook gelet op Europeesrechtelijke regels, belemmeringen dienen te worden opgeheven. Het is namelijk in strijd met de Europese regelgeving dat een zorgverzekeraar (een privaatrechtelijke schadeverzekeraar) risicodragende nevenactiviteiten ontplooit. Aangezien het de bedoeling is om de AWBZ risicodragend te gaan uitvoeren, dient hiervoor een oplossing te worden gevonden. Op 1 juli 2010 zal hierover meer duidelijkheid komen. Communis opinio Aan beide zijden van het Binnenhof is in deze kabinetsperiode al uitgebreid gedebatteerd over de toekomst van de AWBZ. Zelfs de Eerste Kamer heeft op 30 september 2008 met zeven senatoren in een beleidsdebat met de staatssecretaris van VWS de AWBZ doorgelicht en stelt onder meer de ‘demarcatieproblemen’ tussen de AWBZ en andere voorzieningen, de diversiteit in actoren die bij de uitvoering betrokken zijn, de overheveling van kortdurende zorg naar andere voorzieningen en de indicatiestelling voor uitsluitend zware en onomkeerbare gezondheidsrisico’s aan de orde. De beleidsvisie van de staatssecretaris, en de visie van beide kamers der Staten-Generaal en de Sociaal-Economische Raad (SER), die een uitgebreid advies heeft uitgebracht aan het kabinet, wijzen dezelfde kant op: de AWBZ dient te worden gemoderniseerd, maar de klassieke fundamenten uit 1968 moeten blijven staan.

9

10


Herpositionering AWBZ De AWBZ moet behouden blijven. Dit vergt een herpositionering waarbij de kerngedachte is dat de uitvoeringsstructuur moet worden verhelderd en verbeterd; bovendien moet scherper geı¨ndiceerd worden voor uitsluitend langdurige zorg. Een modernisering van de AWBZ dus en niet het opheffen van de AWBZ, waarin een enkeling ook een mogelijke oplossing zag. Iedereen is het erover eens dat de omvang van het gebruik van de AWBZzorg niet in dit tempo kan blijven groeien. Dit gaat veranderen, althans dat is de inzet van het huidige kabinet. De nodige hobbels moeten daarbij nog genomen worden; risicodragendheid van zorgverzekeraars, een systeem van risicoverevening, contracteervrijheid en keuzevrijheid voor de verzekerde zijn begrippen die onder de Zvw na ruim drie jaar zijn ingeburgerd, maar die in de langdurige zorg nog geen vaste grond onder de voeten hebben gekregen. In het coalitieakkoord van het kabinet-Balkenende IV is uitgesproken dat de AWBZ zich naar haar aard minder leent voor vrije prijsvorming en marktwerking. De AWBZ blijft naast de Zvw bestaan, maar congrueert met bepaalde ‘marktachtige’ elementen uit de Zvw. Er is een voorzichtig begin gemaakt om via de sinds 1 april 2003 bestaande functiegerichte omschrijving van de aanspraken, de per 1 januari 2007 geı¨ntroduceerde indicatie naar zorgzwaarte en de sinds 1 januari 2009 bestaande bekostiging van zorgzwaartepakketten, gepast gebruik af te dwingen. De groei van het gebruik van zorg is echter gestaag doorgegaan. De publieke opinie is, zoals gezegd, dat het oorspronkelijke systeem uit 1968 in zijn soberheid het fundament kan zijn voor het behoud van de rechten op langdurige zorg. De politiek stuurt krachtig aan op een glasheldere uitleg van de AWBZ-aanspraken, met een onafhankelijke indicatiestelling, een visie op de toekomst van het CIZ, een uitvoering van de AWBZ, door zorgverzekeraars die op termijn risicodragend zijn voor de uitvoering van de AWBZ en de overheveling van niet op herstel gerichte zorg vanuit de AWBZ naar de Zvw. Christine Beerepoot augustus 2009

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Recommend Documents