A Alge emen ne vvoorrwaaarde en H Hospitaal‐Pluss 100, H Hospitaaal‐Pluss 200, H Hospitaal‐Pluss Franch hise
INHOUD 1. Begrippenlijst 2. Toetredingsvoorwaarden 3. Aanvang, duur en einde van het contract a. Aanvang en duur van het contract b. Einde van het contract 4. Wachttijd a. Algemene wachttijd b. Vervallen van de wachttijd c. Veranderen van verzekeringsformule 5. Waarborg a. Hospitaal‐Plus 100 i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname ii. Voor‐ en nazorg iii. Ambulante verzorging ernstige ziekte iv. Bijkomende dekking b. Hospitaal‐Plus 200 i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname ii. Voor‐ en nazorg iii. Ambulante verzorging ernstige ziekte iv. Bijkomende dekking c. Hospitaal‐Plus Franchise i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname ii. Voor‐ en nazorg iii. Ambulante verzorging ernstige ziekte iv. Bijkomende dekking 6. Beperking van de waarborg: voorafbestaande aandoening, ziekte of toestand 7. Vrijstelling a. Hospitaal‐Plus 100 en Hospitaal‐Plus 200 b. Hospitaal‐Plus Franchise 8. Grensbedragen a. Algemene grensbedragen b. Specifieke grensbedragen 9. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België 10. Aanvraag tot tegemoetkoming ‐ verjaringstermijn 11. Uitsluitingen 12. Premies 13. Algemene bepalingen
1. Begrippenlijst Ambulante medische zorgen De medische zorgen buiten een periode van ziekenhuisopname. Conventietarief/standaardtarief De honoraria voor consultaties, ingrepen en behandelingen zoals die jaarlijks worden vastgelegd in een nationaal akkoord door de ziekenfondsen en de artsensyndicaten. Daghospitalisatie Een ziekenhuisopname zonder overnachting waarvoor geen ligdagprijs wordt aangerekend, in het kader van een heelkundige ingreep waarvoor een maxiforfait, chirurgisch forfait of een forfait A, B, C of D wordt aangerekend. Ereloonsupplement Bijkomend honorarium dat de zorgverstrekker aanrekent bovenop het conventietarief. Zorgverstrekkers mogen geen ereloonsupplementen aanrekenen aan patiënten die bij een meerdaagse ziekenhuisopname verblijven in een kamer voor twee of meer personen. Niet‐ geconventioneerde zorgverstrekkers mogen ook ereloonsupplementen aanrekenen aan wie in een tweepersoonskamer verblijft bij daghospitalisatie. Farmaceutische producten Ieder product dat uitsluitend in een apotheek wordt afgeleverd, is voorgeschreven door een geneesheer en als farmaceutische specialiteit of magistrale bereiding is geregistreerd door de minister van volksgezondheid. Producten zoals verbandmiddelen, hygiëne‐ en dieetproducten, verplegingsartikelen, reactieven, homeopathische middelen en kousen vallen niet binnen deze definitie. Gelijkaardige hospitalisatieverzekering Hospitalisatieverzekering ingericht door een andere verzekeraar –hetzij een verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand, hetzij een privéverzekeraar‐ die voorziet in een kostendekkende dan wel forfaitaire vergoeding gelijkaardig aan die van een van de verzekeringsformules van Hospitaal‐Plus. Een andere hospitalisatieverzekering is gelijkaardig wanneer premies, jaarplafonds en de tegemoetkoming in ereloonsupplementen of dagvergoeding gelijkaardig zijn aan die van de verzekeringsformules van Hospitaal‐Plus. Gerechtigde Een natuurlijk persoon die door zijn/haar beroepsactiviteit of gelijkgestelde toestand rechten in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen heeft of kan krijgen en die in die hoedanigheid bij een van de Liberale Mutualiteiten is aangesloten.
Implantaat Een implantaat is elk synthetisch of lichaamsvreemd materiaal, instrument, apparaat, hulpmiddel, elke stof of elk artikel dat is gefabriceerd met het doel geheel of gedeeltelijk geïmplanteerd te worden of een deel van het epitheelweefsel te vervangen. Dit met het oog op: • diagnose, preventie, bewaking, behandeling of verlichting van een ziekte; • diagnose, bewaking, behandeling, verlichting of compensatie van een verwonding of handicap; • onderzoek naar, vervanging of wijziging van de anatomie of een fysiologisch proces. Implantaten zijn bedoeld om minstens dertig dagen geïmplanteerd te blijven. Ze kunnen enkel verwijderd worden middels een medische behandeling of chirurgische ingreep. Jaarpremie De premie verschuldigd om gedurende een jaar de dekking van de hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus te genieten. De jaarpremie bedraagt het twaalfvoud van de maandelijkse premies, vermeld in E. Premies. De jaarpremie is verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag van het contract. Medeverzekerde Verzekerde die niet de titularis van het contract is. Medische vragenlijst Sinds 1 juli 2007 is het wettelijk verplicht dat wie een kostendekkende hospitalisatieverzekering afsluit eerst een medische vragenlijst invult indien de polis voorziet in een beperking van de waarborg bij een schadegeval naar aanleiding van een voorafbestaande ziekte, aandoening of toestand. De medische vragenlijst moet voor elke verzekerde ingevuld worden en aan de verzekeraar bezorgd voor het contract in werking kan treden. De verzekeraar gebruikt deze vragenlijst om het risico te bepalen bij nieuwe toetredingsaanvragen, niet om kandidaat‐verzekerden uit te sluiten van haar diensten. De medische vragenlijst moet de medisch adviseur van Hospitaal‐Plus toelaten vast te stellen of de kandidaat‐verzekerde een ziekte, aandoening of toestand heeft die een beperking van de waarborg tot gevolg heeft. Ongeval Elke plotse gebeurtenis die een lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak (of een van de oorzaken) vreemd is aan het organisme van het slachtoffer. De letsels moeten worden vastgesteld door een geneesheer die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het moment van het voorval. Parafarmaceutische kosten De kosten voor producten of voorwerpen die aangewend worden in de medische behandeling van een ziekte of aandoening en niet beantwoorden aan de definitie van geneesmiddel. Het gaat hier bijvoorbeeld om steunkousen en halskragen. Producten die niet als parafarmaceutisch worden beschouwd zijn homeopathische middelen en alle producten voor persoonlijke verzorging, hygiëne en comfort.
Paramedische kosten De kosten voor paramedische zorg. Dit type van zorg is gericht op het verminderen van de functionele gevolgen van een ziekte of aandoening. Het gaat bijvoorbeeld om fysiotherapie, logopedie, diëtiek, oefentherapie en ergotherapie. Persoon ten laste Een natuurlijk persoon die in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen niet als gerechtigde is aangesloten maar als persoon ten laste van een gerechtigde. Rooming‐in Overnachten in de ziekenhuiskamer van iemand die gehospitaliseerd is. Dit brengt kosten met zich mee. De kostendekkende verzekeringen van Hospitaal‐Plus vergoeden deze kosten bij verblijf van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 18 jaar. Startdatum van het contract De datum waarop het contract in werking treedt. Op deze datum gaat de wachttijd in of zijn bij vervallen van de wachttijd de waarborgen van kracht, op voorwaarde dat de volledige startpremie is betaald tegen het einde van de eerste maand van het contract. De startdatum van het contract staat vermeld in de bijzondere voorwaarden en valt nooit vóór de eerste dag van de maand volgend op die waarin de verzekeraar het ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel ontvangt. Startpremie De premie die overeenstemt met de leeftijd van de verzekerde op het ogenblik dat het contract ingaat. Thuisbevalling Bevalling zonder meerdaagse ziekenhuisopname of daghospitalisatie. Vervaldag De jaarlijkse vervaldag van de verzekeringsovereenkomst is de datum waarop het verzekeringscontract elk jaar vervalt. De jaarpremie voor het volgende verzekeringsjaar is verschuldigd, ten laatste op de jaarlijkse vervaldag. De eerste vervaldag valt een jaar na de startdatum van het contract. Voor een contract met startdatum 1 mei, zal de vervaldag van de verzekeringsovereenkomst met Hospitaal‐Plus elk jaar op 30 april vallen. Verzekeraar Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand (VMOB) Hospitaal‐Plus met als maatschappelijke zetel Livornostraat 25 in 1050 Brussel, ondernemingsnummer 0471.459.194 en erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen onder het nummer 450/01 om verzekeringen aan te bieden in de takken 2 (ziekte) en 18 (hulpverlening).
Verzekerde Persoon op wie het risico rust. Dit is de rechthebbende van het verzekeringscontract. Verzekeringnemer De natuurlijke of rechtspersoon die het contract heeft ondertekend. De verzekeringnemer is titularis van het contract en verantwoordelijk voor het betalen van de premie voor alle verzekerden in het contract. Verzekeringsjaar Een verzekeringsjaar begint elk jaar op de dag waarop het verzekeringscontract gestart is en eindigt op de jaarlijkse vervaldag. Voor‐ en nazorg De ambulante medische zorgen, in de periode die begint een maand voor de ziekenhuisopname en eindigt drie maanden erna, die in rechtstreeks verband staan met deze opname. Voorafbestaande ziekte, aandoening of toestand Een voorafbestaande ziekte, aandoening of toestand (zoals bv. zwangerschap) is een ziekte, aandoening of toestand die al bestond voor de startdatum van het contract bij een van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus. De verzekerde moet deze vermelden op de medische vragenlijst die hij/zij invult bij zijn/haar aanvraag tot verzekering bij een van de kostendekkende verzekeringen van Hospitaal‐Plus. Doet hij/zij dit ‐al dan niet bewust‐ niet, dan zal de verzekeraar de ziekte, aandoening of toestand als voorafbestaand beschouwen wanneer deze zich al voor de startdatum van het contract op een of andere wijze heeft gemanifesteerd. De notie voorafbestaandheid brengt een beperking van de waarborg van de kostendekkende verzekeringsformules van VMOB Hospitaal‐Plus met zich mee. Vrijstelling De vrijstelling of franchise is een deel van de kosten dat altijd ten laste blijft van de verzekerde. Wachttijd De wachttijd is de periode die begint te lopen vanaf de startdatum van het contract, tijdens dewelke de verzekerde geen recht heeft op tegemoetkomingen door de verzekeraar. Wettelijke tegemoetkoming/terugbetaling van de verplichte ziekteverzekering Voor kosten gemaakt in België is de wettelijke tegemoetkoming elke uitkering in het kader van de Belgische wetgeving inzake de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (algemene regeling), arbeidsongevallen en beroepsziekten. Voor kosten gemaakt in het buitenland is de wettelijke tegemoetkoming elke terugbetaling waarin een met het betreffende land afgesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkenden voorziet of bij gebrek hieraan een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling bepaald in de Belgische wetgeving van toepassing op de loontrekkenden.
Ziekenhuisopname/hospitalisatie Een ziekenhuisopname is elk medisch noodzakelijk geacht verblijf in een openbaar of privéziekenhuis dat over wetenschappelijk beproefde diagnose‐ en therapeutische middelen beschikt, waarvoor in het kader van de verplichte ziekteverzekering minstens één ligdagprijs wordt aangerekend. Hospitaal‐Plus beschouwt een opname in o.m. een van de volgende instellingen niet als een ziekenhuisopname: een medisch‐pedagogische instelling, een rust‐ en verzorgingstehuis (RVT), een instelling voor thermale kuren, een revalidatiecentrum, een sanatorium, een medisch‐psychiatrisch centrum, een rusthuis voor bejaarden, een ziekenhuis of gedeelte van een ziekenhuis dat een bijzondere erkenning als RVT heeft, een psychiatrisch verzorgingstehuis (PVT). Ziekte of aandoening Een ziekte of aandoening is elke aantasting van de gezondheidstoestand die niet het gevolg is van een ongeval en die erkend is door een geneesheer die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefenen, hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het ogenblik dat de ziekte of aandoening wordt vastgesteld.
2. Toetredingsvoorwaarden Iedereen die lid is van een van de Liberale Mutaliteiten aangesloten bij de VMOB en er betaalt voor de aanvullende diensten (de verrichtingen), kan zich verzekeren bij Hospitaal‐Plus. Een toetredingsaanvraag doen kan enkel via het daartoe bestemde verzekeringsvoorstel. Wie zich wil verzekeren bij Hospitaal‐Plus 200 (HPLUS200) of Hospitaal‐Plus Franchise kan dat tot de laatste dag voor zijn 66e verjaardag. Dit geldt ook voor eventuele personen ten laste. Het leeftijdscriterium is niet van toepassing op wie tot onmiddellijk voorafgaand aan de toetredingsaanvraag bij Hospitaal‐Plus verzekerd was bij een gelijkaardige hospitalisatieverzekering aangeboden door een ander ziekenfonds. Als bewijs van dit contract voegt de kandidaat‐verzekerde een attest van verzekering, opgemaakt door de vorige verzekeraar, bij het ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel. Dit attest moet voor alle verzekerden duidelijk aangeven wanneer de overeenkomst startte, wanneer hij is stopgezet en of alle bijdragen betaald zijn. Voor Hospitaal‐Plus 100 (HPLUS100) geldt geen leeftijdgrens. Gerechtigden kunnen ook personen die te hunnen laste zijn aangesloten bij de verplichte ziekteverzekering verzekeren bij Hospitaal‐Plus. Kandidaat‐verzekerden vullen een medische vragenlijst in en voegen die bij het ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel. Deze verplichting vervalt voor de verzekerde die titularis van het contract wordt na voordien verzekerd te zijn geweest als medeverzekerde.
3. Aanvang , duur en einde van het contract a. Aanvang en duur van het contract Het contract gaat in op de startdatum vermeld in de bijzondere voorwaarden, op voorwaarde dat de kandidaat‐verzekerde(n) aan de toetredingsvoorwaarden voldoe(t)(n). De waarborg gaat in op de startdatum van het contract op voorwaarde dat de verzekeringnemer de startpremie heeft betaald.
Deze premie moet betaald zijn voor het einde van de eerste maand van het contract. Is dit het geval, dan treedt de waarborg in werking op de startdatum van het contract. Het contract bij VMOB Hospitaal‐Plus kan nooit ingaan vóór aanvang van de aansluiting bij een van de Liberale Mutualiteiten die lid is van de VMOB. Het spontaan betalen van een premie, zonder dat men daartoe is uitgenodigd, wordt niet als een contract beschouwd. De overeenkomst met VMOB Hospitaal‐Plus is van onbepaalde duur en duurt in principe levenslang. b. Einde van het contract Het contract loopt af wanneer de verzekerde geen lid meer is van een Liberale Mutualiteit aangesloten bij Hospitaal‐Plus. Het contract bij Hospitaal‐Plus eindigt dan op de laatste dag van de aansluiting bij het ziekenfonds. De verzekeraar betaalt desgevallend de betaalde premie voor de resterende maanden van het verzekeringsjaar terug. Deze terugbetaling gebeurt binnen een termijn van 30 dagen, overeenkomstig artikel 73 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014. Het contract wordt ook beëindigd wanneer de verzekerde overlijdt. De verzekeraar betaalt in dat geval de betaalde premie voor de resterende maanden van het verzekeringsjaar terug aan de nabestaanden. Deze terugbetaling gebeurt binnen een termijn van 30 dagen, overeenkomstig artikel 73 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014. De verzekeraar kan de verzekeringsovereenkomst niet eenzijdig opzeggen, behalve in geval van wanbetaling. De verzekerde/verzekeringnemer kan het contract te allen tijde stopzetten. Dit doet hij/zij met een aangetekende brief, bij deurwaardersexploot of door afgifte van een opzegbrief tegen ontvangstbewijs. De opzegtermijn bij opzeggen van het verzekeringscontract duurt een maand en gaat in op de dag die volgt op de afgifte van de aangetekende brief bij de post, de betekening van het deurwaardersexploot of de datum van het ontvangstbewijs van de opzegbrief. De verzekeraar heeft, in naleving van artikelen 69 tot en met 72 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014, het recht het contract op te zeggen bij laattijdige of niet‐betaling van de premie (zie 12. Premies). In dat geval blijven niet‐betaalde premies de verzekeraar verschuldigd, beperkt tot twee opeenvolgende jaarpremies.
4. Wachttijd a. Algemene wachttijd De algemene wachttijd voor nieuwe verzekerden bij de hospitalisatieverzekeringen van VMOB Hospitaal‐Plus bedraagt drie maanden. Deze gaat in op de startdatum van het contract. Doen zich ziekenhuisopnames voor tijdens de wachttijd, dan wordt de duurtijd van deze opnames aan de wachttijd toegevoegd. De verzekeraar is gedurende de wachttijd geen tegemoetkomingen verschuldigd.
b. Vervallen van de wachttijd De wachttijd vervalt in volgende gevallen:
bij ongevallen, op voorwaarde dat ze zich voordoen na de startdatum van het contract; bij volgende acute besmettelijke ziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningitis‐cerebrospinalis, dysenterie, buik‐ en paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus; bij personen die tot precies voor het contract bij Hospitaal‐Plus een gelijkaardige hospitalisatieverzekering hadden. Er mag geen onderbreking zijn tussen de twee verzekeringen. De persoon moet minstens drie maanden verzekerd geweest zijn bij deze voorgaande verzekering en er de premies voor hebben betaald. Was deze periode korter, dan wordt het aantal volledige maanden van de looptijd van het contract in mindering gebracht op de wachttijd bij Hospitaal‐Plus. Als bewijs voegt de kandidaat‐verzekerde een attest van verzekering, opgemaakt door de vorige verzekeraar, bij zijn/haar ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel. Dit attest moet voor alle verzekerden duidelijk aangeven wanneer de overeenkomst startte, wanneer hij is stopgezet en of alle bijdragen betaald zijn; voor een pasgeborene of adoptiekind jonger dan drie jaar dat toetreedt in de eerste negentig dagen na de geboorte of adoptie, op voorwaarde dat de ouder‐titularis al minstens drie maanden verzekerd is bij Hospitaal‐Plus of een gelijkaardige hospitalisatieverzekering. Was de looptijd van het contract bij deze voorgaande verzekering korter dan drie maanden, dan wordt het aantal volledige maanden in mindering gebracht op de wachttijd bij Hospitaal‐ Plus. c. Veranderen van verzekeringsformule
Bij overstappen van een verzekeringsformule met lagere dekking naar een met hogere dekking zijn de eerste drie maanden na de overstap de waarborgen van de formule waarbij men eerst verzekerd was van kracht. Bij overstappen van HPLUS100 naar HPLUS200 bijvoorbeeld, zijn gedurende de eerste drie maanden na de overstap de waarborgen van HPLUS100 geldig. Hetzelfde principe is van toepassing wanneer iemand overstapt van een forfaitaire formule naar een kostendekkende. De verzekerde die van de ene formule naar de andere overstapt, moet voldoen aan de toetredingsvoorwaarden voor die formule. Voor wie van een verzekeringsformule met een hogere dekking overstapt naar een formule met lagere dekking, vervalt de leeftijdsvoorwaarde. Opgelet: Bij een ziekenhuisopname naar aanleiding van een voorafbestaande aandoening, ziekte of toestand (zoals zwangerschap) geldt een specifieke terugbetalingsregeling gedurende de eerste vijf jaar (voorafbestaande aandoening of ziekte) of negen maanden (voorafbestaande toestand zoals zwangerschap) van het contract. Zie 6. Beperking van de waarborg: voorafbestaande ziekte, aandoening of toestand.
5. Waarborg De waarborgen van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus zijn door de algemene vergadering vastgelegd en kunnen enkel worden gewijzigd in overeenstemming met artikel 204 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014. Hospitaal‐Plus vergoedt haar leden voor de kosten hieronder vermeld. Basis voor het bepalen van de tegemoetkoming is het gefactureerde bedrag verminderd met terugbetalingen die de verzekerde heeft ontvangen van:
de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, georganiseerd door de op 14/07/1994 gecoördineerde wet en haar uitvoeringsbesluiten en door het Koninklijk Besluit van 30/06/1964; de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10/04/1971 en haar uitvoeringsbesluiten) en de beroepsziekten (wet van 03/06/1970 en uitvoeringsbesluiten); de Europese verordeningen nrs. 1408/71, 547/72 en 883/04 of door een mutilaterale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België en een ander land.
Heeft de verzekerde, om welke reden dan ook, geen recht op bovenvermelde tegemoetkomingen, dan zal de verzekeraar hem/haar op dezelfde manier vergoeden als iemand die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen. De terugbetaling kan nooit hoger liggen dan het verschil tussen het gefactureerde bedrag en de wettelijke en reglementaire tegemoetkomingen. De tegemoetkoming is verschuldigd bij opname in volgende ziekenhuisdiensten:
190 N(n) 200 B 210 C 220 D 230 E 240 H 640 S4 250 L 260 M 270 NIC(N) 290 490 I
niet‐intensieve neonatale verzorging, behandeling van TBC, diagnose en heelkundige behandeling, diagnose en medische behandeling, kindergeneeskunde, gewone ziekenhuisverpleging, dienst chronische aandoeningen met palliatieve zorgen, besmettelijke ziekten, kraamdienst, vroeg‐ en zwakke pasgeborenen, behandeling zware brandwonden, intensieve verzorgingseenheid.
In geval van opname in een andere ziekenhuisdienst, kan de verzekerde recht hebben op een beperkte tegemoetkoming van maximaal 800 euro per verzekeringsjaar. De diensten waarvoor deze regeling van toepassing is, staan opgelijst in 8.b.
a. Hospitaal‐Plus 100 i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname Bij ziekenhuisopname wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling dekt HPLUS100 de kosten waarvoor een wettelijke tegemoetkoming is. De terugbetaling van HPLUS100 bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. Volgende kosten zijn gedekt:
verblijfkosten, toeslagen voor een eenpersoonskamer inbegrepen; erelonen en ereloonsupplementen. HPLUS100 betaalt deze supplementen terug tot 100% van het conventietarief; kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen met wettelijke tegemoetkoming. Deze moeten verstrekt zijn tijdens de ziekenhuisopname en rechtstreeks in verband staan met de chirurgische ingreep; heelkundige ingrepen uitgevoerd tijdens een daghospitalisatie; farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; kosten voor aangepast vervoer, verantwoord door dringende medische redenen, tot 255 euro per verzekeringsjaar. ii. Voor‐ en nazorg
HPLUS100 vergoedt de medische kosten voor ambulante medische zorgen, verstrekt in de periode van een maand voor tot drie maanden na een ziekenhuisopname. Voorwaarde hierbij is dat deze voor‐ en nazorg rechtstreeks verband houden met de opname en dat deze opname door Hospitaal‐ Plus ten laste is genomen. De terugbetaling van kosten voor voor‐ en nazorg is per verzekeringsjaar gelimiteerd tot 575 euro. Medische zorgen en farmaceutische producten waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet terugbetaald. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. iii. Ambulante verzorging van een ernstige ziekte Deze waarborg neemt de kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte voor zijn rekening, ook in jaren waarin zich geen ziekenhuisopname voordoet. Medische zorgen en farmaceutische producten waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet vergoed. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van de wettelijke tegemoetkoming. HPLUS100 vergoedt de kosten voor medische verzorging zonder ziekenhuisopname van volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis‐cerebrospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH). De waarborg ‘ambulante verzorging van een ernstige ziekte’ komt tegemoet in de kosten voor volgende zaken: speciale behandelingen, analyses en onderzoeken met tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering, genoodzaakt door de ernstige ziekte; huren van allerlei materiaal;
farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; ziekenvervoer. De kosten hiervan vergoedt HPLUS100 tot 127,5 euro per verzekeringsjaar op voorleggen van vervoerbewijzen (taxi, trein tweede klasse). Ziekenvervoer met de wagen wordt vergoed aan 0,15 euro per kilometer; andere kosten na voorafgaande schriftelijke instemming van de verzekeraar.
iv. Bijkomende dekking Bovenop de basiswaarborg, waarborg voor‐ en nazorg en de waarborg ambulante verzorging van een ernstige ziekte, vergoedt HPLUS100 ook het volgende: implantaten en geneesmiddelen waarvoor geen terugbetaling is door de verplichte ziekteverzekering. Deze implantaten en geneesmiddelen moeten tijdens de opname zijn verstrekt. HPLUS100 vergoedt ze aan 75% van de factuurprijs met een gezamenlijk plafond van 1500 euro per opname; thuisbevalling: forfaitaire tegemoetkoming van 250 euro; kraamzorg aan 20 euro per dag gedurende een periode van zeven dagen, te rekenen vanaf de dag na het vertrek uit het ziekenhuis, of in het geval van een thuisbevalling, vanaf de dag na de bevalling; de kosten voor rooming‐in van een ouder bij een kind jonger dan 18 jaar aan maximaal 20 euro per dag. b. Hospitaal‐Plus 200 i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname Bij ziekenhuisopname wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling dekt HPLUS200 de kosten waarvoor een wettelijke tegemoetkoming is. De terugbetaling van HPLUS200 bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. Volgende kosten zijn gedekt:
verblijfkosten, toeslagen voor een eenpersoonskamer inbegrepen; erelonen en ereloonsupplementen. HPLUS200 betaalt deze supplementen terug tot 200% van het conventietarief; kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen met wettelijke tegemoetkoming. Deze moeten verstrekt zijn tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep; heelkundige ingrepen uitgevoerd tijdens een daghospitalisatie; farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; kosten voor aangepast vervoer, verantwoord door dringende medische redenen, tot 255 euro per verzekeringsjaar. ii. Voor‐ en nazorg
HPLUS200 vergoedt de kosten voor ambulante medische zorgen, verstrekt in de periode van een maand voor tot drie maanden na een ziekenhuisopname. Voorwaarde hierbij is dat deze voor‐ en nazorg rechtstreeks verband houden met de opname en dat deze opname door Hospitaal‐Plus ten laste is genomen. De terugbetaling van kosten voor voor‐ en nazorg is per verzekeringsjaar
gelimiteerd tot 750 euro. Medische zorgen en farmaceutische producten waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet terugbetaald. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. iii. Ambulante verzorging van een ernstige ziekte Deze waarborg neemt de kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte voor zijn rekening, ook in jaren waarin zich geen ziekenhuisopname voordoet. Medische zorgen en farmaceutische producten waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet vergoed. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. HPLUS200 vergoedt de kosten voor ambulante verzorging van volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis‐ cerebrospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH). De waarborg ‘ambulante verzorging van een ernstige ziekte’ komt tegemoet in de kosten voor volgende zaken: speciale behandelingen, analyses en onderzoeken met tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering, genoodzaakt door de ernstige ziekte; huren van allerlei materiaal; farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; ziekenvervoer. Deze kosten vergoedt HPLUS200 tot 127,5 euro per verzekeringsjaar op voorleggen van vervoerbewijzen (taxi, trein tweede klasse). Ziekenvervoer met de wagen wordt vergoed aan 0,15 euro per kilometer; andere kosten, na voorafgaande schriftelijke instemming van de verzekeraar. iv. Bijkomende dekking Bovenop de basiswaarborg, waarborg voor‐ en nazorg en de waarborg ambulante verzorging van een ernstige ziekte, vergoedt HPLUS200 ook het volgende: implantaten en geneesmiddelen waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is. Deze implantaten en geneesmiddelen moeten tijdens de opname zijn verstrekt en worden vergoed aan 75% van de factuurprijs met een gezamenlijk plafond van 1500 euro per opname; thuisbevalling: forfaitaire tegemoetkoming van 500 euro; kraamzorg aan 20 euro per dag gedurende een periode van zeven dagen, te rekenen vanaf de dag na het vertrek uit het ziekenhuis, of in het geval van een thuisbevalling, vanaf de dag na de bevalling; de kosten voor rooming‐in van een ouder bij een kind jonger dan 18 jaar aan maximaal 20 euro per dag. c. Hospitaal‐Plus Franchise i. Basiswaarborg – ziekenhuisopname Bij ziekenhuisopname in een kamer voor twee of meer personen wegens ziekte, ongeval, zwangerschap of bevalling vergoedt HPLUS Franchise de kosten waarvoor een wettelijke
tegemoetkoming is. HPLUS Franchise komt niet tegemoet in de kosten van een ziekenhuisopname met verblijf in een eenpersoonskamer. De tegemoetkoming van HPLUS Franchise bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. De terugbetaling is beperkt tot honderd dagen per opname. Volgende kosten zijn gedekt:
verblijfkosten; erelonen en ereloonsupplementen. HPLUS Franchise betaalt deze supplementen terug tot 100% van het conventietarief; kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen waar een wettelijke tegemoetkoming voor is. Deze moeten geplaatst zijn tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de chirurgische ingreep; heelkundige ingrepen uitgevoerd tijdens een daghospitalisatie; farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; kosten voor aangepast vervoer, verantwoord door dringende medische redenen, tot 255 euro per verzekeringsjaar.
Hospitaal‐Plus Franchise komt niet tegemoet in de kosten voor telefoon, televisie, drank of andere niet‐medische, niet‐paramedische en niet‐parafarmaceutische kosten. Deze blijven hoe dan ook ten laste van de patiënt. ii. Voor‐ en nazorg HPLUS Franchise vergoedt de kosten voor ambulante medische zorgen, verstrekt in de periode van een maand voor tot drie maanden na een ziekenhuisopname. Voorwaarde hierbij is dat deze kosten voor voor‐ en nazorg rechtstreeks verband houden met de opname en dat deze opname door Hospitaal‐Plus ten laste is genomen. De terugbetaling van kosten voor voor‐ en nazorg is per verzekeringsjaar gelimiteerd tot 575 euro. Medische zorgen waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet terugbetaald. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. iii. Ambulante verzorging van een ernstige ziekte Deze waarborg neemt de kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte voor zijn rekening, ook in jaren waarin zich geen ziekenhuisopname voordoet. Medische zorgen en farmaceutische producten waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is, worden niet vergoed. De terugbetaling bedraagt per prestatie nooit meer dan 100% van het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. HPLUS Franchise vergoedt de kosten voor ambulante verzorging van volgende ziekten: kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis‐cerebrospinalis, pokken, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, mucoviscidose en colitis ulcerosa (RCUH). De waarborg ‘ambulante verzorging van een ernstige ziekte’ komt tegemoet in de kosten voor volgende zaken:
speciale behandelingen, analyses en onderzoeken met tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering, genoodzaakt door de ernstige ziekte; huren van allerlei materiaal; farmaceutische producten met wettelijke tegemoetkoming; ziekenvervoer. Deze kosten vergoedt HPLUS Franchise tot 127,5 euro per verzekeringsjaar op voorleggen van vervoersbewijzen (taxi, trein tweede klasse). Ziekenvervoer met de wagen wordt vergoed aan 0,15 euro per kilometer; andere kosten, na voorafgaande schriftelijke instemming van de verzekeraar.
iv. Bijkomende dekking Bovenop de basiswaarborg, waarborg voor‐ en nazorg en de waarborg ambulante verzorging van een ernstige ziekte, vergoedt HPLUS Franchise ook het volgende: implantaten en geneesmiddelen waarvoor geen wettelijke tegemoetkoming is. Deze implantaten en geneesmiddelen moeten tijdens de opname zijn verstrekt en worden vergoed aan 75% van de factuurprijs met een gezamenlijk plafond van 1500 euro per opname; thuisbevalling: forfaitaire tussenkomst van 250 euro; kraamzorg aan 20 euro per dag gedurende een periode van zeven dagen, te rekenen vanaf de dag na het vertrek uit het ziekenhuis, of in het geval van een thuisbevalling, vanaf de dag na de bevalling; de kosten voor rooming‐in van een ouder in de kamer van een kind jonger dan 18 jaar aan maximaal 20 euro per dag.
6. Beperking van de waarborg: voorafbestaande ziekte, aandoening of toestand Een verzekerde die in de loop van de eerste vijf jaar van zijn/haar contract bij een van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus in het ziekenhuis wordt opgenomen als gevolg van een voorafbestaande ziekte of aandoening, kan rekenen op volgende tegemoetkomingen: bij verblijf in een kamer voor twee of meer personen is de tegemoetkoming zoals beschreven in 5.a, 5.b en 5.c; bij verblijf in een eenpersoonskamer vergoeden HPLUS100 en HPLUS200 de kosten zoals beschreven in 5.a en 5.b, met uitzondering van kamer‐ en ereloonsupplementen. Voor een opname naar aanleiding van een voorafbestaande toestand, zoals zwangerschap, gelden bovenvermelde terugbetalingsregels gedurende de eerste negen maanden van het contract. Deze terugbetalingsregels zijn ook van toepassing op ziekenhuisopnames naar aanleiding van een voorafbestaande ziekte/aandoening of een voorafbestaande toestand die aanvangen in het vijfde jaar of in de negende maand van het contract, maar doorlopen in respectievelijk het zesde jaar of de tiende maand van het contract. De periode van vijf jaar is eveneens van toepassing op de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar met een aangeboren ziekte, aandoening of handicap wanneer de ouder van wie de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar in de verplichte ziekteverzekering ten laste staat, niet al minstens negen maanden is verzekerd bij een van de kostendekkende
hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus. Is dit wel het geval en werd de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar in de negentig dagen volgend op de geboorte of adoptie verzekerd bij Hospitaal‐Plus, dan zijn de gewone terugbetalingsregels van toepassing. Bij overstappen naar een van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus van een gelijkaardige kostendekkende hospitalisatieverzekering aangeboden door een ander ziekenfonds, worden de bovenvermelde periodes van vijf jaar of negen maanden verminderd met het aantal volledige maanden dat men verzekerd was bij die hospitalisatieverzekering, op voorwaarde dat beide contracten elkaar opvolgen zonder onderbreking. De beperkte waarborg bij voorafbestaandheid is ook van toepassing wanneer artsen bij de eerste symptomen geen duidelijke diagnose konden stellen. Het opzettelijk verzwijgen of onjuist medelen van voorafbestaande ziekten, aandoeningen of toestanden in de medische vragenlijst, geeft Hospitaal‐Plus het recht vergoedingen te weigeren. Wanneer de aandoening, ziekte of toestand zich op het ogenblik van de verzekeringsaanvraag nog op geen enkele manier had gemanifesteerd, zal Hospitaal‐Plus zich niet op dit recht beroepen. Hospitaal‐Plus weigert ook geen tegemoetkomingen in de kosten voor opnames in het kader van bestaande aandoeningen, ziekten of toestanden die niet gemeld zijn in de medische vragenlijst als deze zich voordoen na een termijn van 24 maanden, wanneer deze aandoeningen, ziekten of toestanden zich wel manifesteerden, maar niet werden gediagnosticeerd in deze 24 maanden durende periode. Tegemoetkomingen in de kosten voor ambulante zorgen bij behandeling van een ernstige ziekte zijn niet onderworpen aan enige beperking naar aanleiding van voorafbestaandheid. De terugbetalingen zoals bepaald in 5.a, 5.b en 5.c zijn ook hier van toepassing.
7. Vrijstelling a. Hospitaal‐Plus 100 en Hospitaal‐Plus 200 Bij een ziekenhuisopname met verblijf in een kamer voor twee of meer personen is er geen vrijstelling. Hetzelfde geldt bij een daghospitalisatie, ongeacht of de verzekerde in een kamer voor één, dan wel meerdere personen verblijft. Bij ziekenhuisopname met verblijf in een eenpersoonskamer, passen HPLUS100 en HPLUS200 een vrijstelling van 150 euro toe. Deze vrijstelling wordt maximaal tweemaal per verzekeringsjaar toegepast, ongeacht het aantal hospitalisaties. Voor een ononderbroken ziekenhuisopname waarvan de eerste dag valt in de laatste vijftien dagen van het ene verzekeringsjaar en het ontslag in de eerste dertig dagen van het volgende, wordt de vrijstelling slechts eenmaal toegepast. Een opname met verblijf deels in een eenpersoonskamer en deels in een kamer voor twee of meer personen wordt beschouwd als een opname met integraal verblijf in een eenpersoonskamer. b. Hospitaal‐Plus Franchise HPLUS Franchise keert geen vergoeding uit bij hospitalisatie in een eenpersoonskamer. Bij een ziekenhuisopname met verblijf in een kamer voor twee of meer personen geldt steeds een vrijstelling van 250 euro. Voor verzekerden jonger dan 18 jaar is dat 125 euro. Ook bij daghospitalisatie geldt
een vrijstelling van 125 euro. Het maximumbedrag aan vrijstellingen per verzekeringsjaar bedraagt 500 euro per verzekerde, ongeacht het aantal hospitalisaties. Bij opname in een dienst geriatrie of revalidatie past HPLUS Franchise maandelijks een vrijstelling van 250 euro toe, ongeacht de leeftijd van de verzekerde.
8. Grensbedragen a. Algemene grensbedragen Het algemeen jaarplafond voor terugbetalingen ligt bij HPLUS100 op 15 000 euro, voor HPLUS200 is dat 25 000 euro. De totale tegemoetkoming van HPLUS Franchise is per verzekeringsjaar beperkt tot 6500 euro. b. Specifieke grensbedragen HPLUS100 en HPLUS Franchise beperken hun tegemoetkoming bij zwangerschap, zwangerschapscomplicatie en bevalling –inclusief voor‐ en nazorg‐ tot 1500 euro per zwangerschap. Bij HPLUS200 is dat 2500 euro. Deze bedragen zijn in de algemene grensbedragen begrepen. De kostendekkende verzekeringen van Hospitaal‐Plus vergoeden endoscopisch en viscerosynthesemateriaal op jaarbasis tot maximaal 1265 euro, na aftrek van de wettelijke tegemoetkoming. Dit bedrag is in de algemene grensbedragen begrepen. HPLUS100, HPLUS200 en HPLUS Franchise doen bij opname in een aantal diensten in een algemeen ziekenhuis een terugbetaling van maximaal 800 euro per verzekerde per verzekeringsjaar in de kosten voor verblijf en voor‐ en nazorg. Dit bedrag is in de algemene grensbedragen begrepen. Deze beperkte tegemoetkoming is van toepassing bij opname in een van volgende diensten: 300 G geriatrie en revalidatie, 340 K neuropsychiatrie voor kinderen, 370 A neuropsychiatrie (dag en nacht), 410 T psychiatrische dienst (dag en nacht), 610 S1 cardiopulmonaire aandoeningen, 620 S2 locomotorische aandoeningen, 630 S3 neurologische aandoeningen, 650 S5 chronische polypathologie met verlengde medische zorg, 660 S6 psychogeriatrische zorg, 690 S9 chronische aandoeningen. De terugbetaling van kosten voor ambulante verzorging van een ernstige ziekte is bij HPLUS100 en HPLUS Franchise gelimiteerd tot 5000 euro per verzekeringsjaar, bij HPLUS200 is dat 7000 euro. Deze bedragen komen bovenop de respectieve algemene grensbedragen van 15 000 euro, 6500 euro en 25 000 euro.
9. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België De waarborgen van de kostendekkende hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus zijn van toepassing in de hele wereld. De verzekerde verkrijgt de tegemoetkoming na uitputting van de vergoedingen van de verplichte ziekteverzekering, MUTAS of een andere reisbijstands‐ of beroepsverzekering. Net als bij schadegevallen die zich voordoen in België bedraagt de terugbetaling maximaal eenmaal het bedrag van de wettelijke tegemoetkoming. Voor schadegevallen in het buitenland is deze tegemoetkoming vastgelegd in een met het betreffende land afgesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkenden. Bij gebrek aan dergelijke overeenkomst baseert Hospitaal‐ Plus haar terugbetaling op een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling bepaald in de Belgische wetgeving van toepassing op de loontrekkenden.
10. Aanvraag tot tegemoetkoming ‐ verjaringstermijn Om een schadegeval aan te geven, dient de verzekerde een ingevuld aanvraagformulier voor tegemoetkoming in bij een van de kantoren van het ziekenfonds waar hij/zij bij is aangesloten. Samen met dit ingevulde formulier bezorgt de verzekerde alle originele bewijsstukken (ziekenhuisfactuur, terugbetalingsattesten van de mutualiteit, ontvangstbewijzen van de apotheker, enzovoort), een hospitalisatieverslag en het medisch attest, ingevuld door de behandelende arts. Kopieën volstaan niet. De verzekeraar kan steeds extra bewijsstukken vragen als hij meent dat de hem toegezonden stukken niet volstaan om het schadegeval te beoordelen. De verzekerde dient de documenten desgevallend zo spoedig mogelijk over te maken. De verzekeraar heeft het recht op elk ogenblik de gezondheidstoestand van de verzekerde door een door hem erkende arts te laten controleren. De verzekerde bezorgt de verzekeraar daarvoor de geneeskundige verklaringen van zijn/haar arts die hiervoor nodig zijn. Bij onenigheid tussen de geneesheer van de verzekerde en die van Hospitaal‐Plus, duiden beide partijen een derde dokter aan. Bereiken de partijen geen akkoord over welke derde arts zij aanstellen, dan wordt deze keuze gemaakt door de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg van de woonplaats van de verzekerde. De beslissing van de derde arts is finaal. De kosten van zijn aanstelling en zijn honorarium worden door beide partijen gedragen, waarbij beide de helft voor hun rekening nemen. De verzekerde kan de uitbetaling laten gebeuren aan een derde. Dit moet hij/zij uitdrukkelijk vermelden op het aanvraagformulier voor tegemoetkoming. De aanvraag tot tegemoetkoming moet gebeuren binnen een termijn van drie jaar, te rekenen vanaf de dag van het voorval dat het vorderingsrecht doet ontstaan. Kan de verzekerde evenwel bewijzen dat hij/zij pas later van het voorval kennis kreeg, dan begint de verjaringstermijn van drie jaar te lopen vanaf dat tijdstip. Deze termijn verstrijkt echter hoe dan ook vijf jaar na het voorval. De verzekeraar kan een tegemoetkoming weigeren indien de verzekerde de bepalingen in dit hoofdstuk moedwillig niet nakomt.
11. Uitsluitingen Schadegevallen/kosten die voortvloeien uit volgende gevallen zijn niet gedekt door de waarborgen van de hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus:
ongevallen of ziekten die niet door medisch onderzoek vastgesteld kunnen worden; ongeval of ziekte zonder medisch voorschrift; esthetische behandelingen en verjongingskuren, met uitzondering van plastische herstelheelkunde als gevolg van ziekte of een gewaarborgd ongeval; ziekten of ongevallen in oorzakelijk verband met alcoholintoxicatie, gebruik van doping, narcotica of verdovende middelen zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde kan aantonen dat hij/zij deze onbewust of onder dwang van een derde innam; ziekte of ongeval als gevolg van alcoholisme, verslaving of overdreven gebruik van geneesmiddelen; sterilisatie, anticonceptieve behandeling, kunstmatige inseminatie, IVF en thermale kuren; oorlogsfeiten, tenzij de verzekerde niet actief deelnam of handelde uit wettige zelfverdediging; betaalde sportactiviteit, sportbeoefening in de lucht of met motorrijtuigen en de beoefening van gevaarlijke sporten; een opzettelijke daad van de verzekerde, tenzij die bewijst dat hij/zij handelde om personen of goederen te redden; een misdaad, misdrijf, roekeloze daad, weddenschap of uitdaging; rechtstreekse of onrechtstreekse uitwerking van radioactieve stoffen of kunstmatige versnelling van atoomdeeltjes, met uitzondering van het gebruik van radioactieve stoffen om medische redenen; vrijwillige verminking of poging tot zelfdoding; een ongeval waarbij de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning van een luchtvaartuig of tijdens de vlucht beroeps‐ of andere activiteiten uitvoert die in verband staan met het toestel/de vlucht.
De hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus vergoeden geen orthopedische zolen, orthopedische schoenen en voetheffers, rolwagens en toebehoren, breukbanden, buikgordels, lumbostaten, niet‐geregistreerde verbandmiddelen, hygiëne‐ en dieetproducten, verplegingsartikelen, reactieven en homeopathische geneesmiddelen. De hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus komen niet tegemoet in de kosten voor kuren. Een uitzondering op deze regel kan, na voorafgaand schriftelijk akkoord van de VMOB, gemaakt worden voor therapeutische kuren verstrekt in een instelling die voldoet aan de hiervoor bepaalde voorwaarden.
12. Premies Wie verzekerd is bij een van de hospitalisatieverzekeringen van Hospitaal‐Plus, betaalt daarvoor een premie. Deze premie is per maand verschuldigd, maar kan in periodes van twaalf of drie maanden opgevraagd worden. De premie is één en ondeelbaar en moet betaald worden volgens de afgesproken periodiciteit. De premie is een haalschuld. Wanneer de premie niet rechtstreeks aan de verzekeraar wordt betaald, is de premiebetaling aan een derde bevrijdend indien deze de betaling vordert en hij voor de inning van de premie klaarblijkelijk als lasthebber van de verzekeraar optreedt. De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen via overschrijving zal jaarlijks een overschrijvingsformulier ontvangen dat hem/haar uitnodigt de verschuldigde jaarpremie voor het volgende verzekeringsjaar te betalen uiterlijk op de vervaldag van de verzekeringsovereenkomst. De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen bij wijze van domiciliëring, zal dit doen per kwartaal (viermaal per jaar een bedrag gelijk aan drie maandpremies) of jaarlijks. De betaling is verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag of binnen de eerste tien dagen van het kwartaal, afhankelijk van de gekozen betaalwijze en de gekozen periodiciteit van betaling. De startpremie is afhankelijk van de leeftijd van de verzekerde op de startdatum van het contract. Betaalt de verzekeringnemer de eerste premie niet uiterlijk op de laatste dag van de eerste maand van het contract, dan wordt de waarborg niet geactiveerd. Leeftijdsgebonden verhogingen van de premie gaan in vanaf het verzekeringsjaar dat volgt op de verjaardag die aanleiding geeft tot de verhoging. Eventuele taksen en belastingen die betrekking hebben op de geïnde premies, zijn uitsluitend ten laste van de verzekeringnemer. Deze worden samen met de premie geïnd. Met uitzondering van de jaarlijkse indexering en na wederzijds akkoord tussen de verzekeraar en de verzekerde, kan die eerste de premies ingevolge artikel 204 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014 niet meer wijzigen na het sluiten van de overeenkomst. Een wijziging van de premie kan bovendien enkel gebeuren in het belang van de verzekerde. Op de eerste dag van elk verzekeringsjaar past de verzekeraar de premies aan aan de index van de consumptieprijzen van de maand juli onmiddellijk voorafgaand aan het jaar waarin de nieuwe premie wordt toegepast. De premie kan eveneens aangepast worden op grond van verschillende specifieke indexcijfers aan de kosten van de diensten die gedekt worden door de private ziekteverzekeringsovereenkomsten, indien en voor zover de evolutie ervan het indexcijfer der consumptieprijzen overschrijdt. De koning bepaalt de wijze waarop deze indexcijfers zijn opgebouwd en publiceert ze jaarlijks in het Belgisch Staatsblad ten laatste op 1 september.
Hospitaal‐Plus mag de premies voor haar verzekeringen op redelijke en proportionele wijze aanpassen:
aan de wijzigingen in het beroep van de verzekerde wat de niet‐verplichte ziektekostenverzekering, de arbeidsongeschiktheidsverzekering, de invaliditeitsverzekering en de zorgverzekering betreft; aan de wijzigingen in het inkomen van de verzekerde wat de arbeidsongeschiktheidsverzekering en de invaliditeitsverzekering betreft; wanneer de verzekerde verandert van statuut in het stelsel van sociale zekerheid wat de verplichte ziekteverzekering en de arbeidsongeschiktheidsverzekering betreft, voor zover deze wijzigingen een betekenisvolle invloed hebben op het risico en/of de kosten of de omvang van de verleende dekking. wanneer een reële en significante stijging van de kostprijs van de gewaarborgde prestaties of de evolutie van de gedekte risico’s dit vereist; bij significante en uitzonderlijke omstandigheden.
Bij laattijdig of niet‐betalen van de premie stelt de verzekeraar de verzekeringnemer in gebreke per deurwaardersexploot of aangetekende brief. De verzekeringnemer krijgt dan vijftien dagen om de openstaande premie alsnog te betalen. Deze termijn gaat in op de dag na de postdatum van het aangetekend schrijven of de dag volgend op het deurwaardersexploot. Is de premie niet betaald binnen deze termijn, dan schorst de verzekeraar de waarborg. De schorsing gaat in op de dag die volgt op de bovenvermelde betalingstermijn van 15 dagen. De schorsingsperiode duurt minstens 15 dagen. Tijdens de schorsingsperiode is de verzekerde niet gedekt door de waarborgen van de door hem/haar aangegane hospitalisatieverzekering bij Hospitaal‐Plus. De schorsing eindigt nadat de verzekeringnemer de achterstallige premie(s) heeft betaald vóór het einde van de schorsingsperiode. Heeft de verzekeringnemer ook nadat de schorsing is afgelopen de premie niet betaald, dan zal de verzekeraar overgaan tot het ontslag van de verzekerde(n). De verzekeraar vermeldt dit voornemen tot opzegging van het contract in de bovenvermelde ingebrekestelling. Het contract eindigt desgevallend op de datum vermeld in de ingebrekestelling. De maandelijkse premies, geldig vanaf 1 januari 2015, zijn de volgende: Hospitaal‐Plus 100 Leeftijd 0 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69 70 ≤
0 ‐ 49 € 2,48 € 4,36 € 6,54 € 9,75 € 11,81 € 11,81 € 11,81 € 20,87 € 30,43
50 ‐ 54 € 2,48 € 4,36 € 6,54 € 9,75 € 11,81 € 11,81 € 11,81 € 20,87 € 30,43
Leeftijd op moment van toetreden 55 ‐ 59 60 ‐ 65 66 ‐ 69 € 2,48 / / € 4,36 / / € 6,54 / / € 9,75 / / € 11,81 / / € 11,81 € 11,81 € 18,06 / € 20,87 € 27,11 € 27,11 € 30,43 € 36,67 € 36,67
70 ‐ 79 / / / / / / / € 40,33
80 ≤ / / / / / / / € 44,00
Hospitaal‐Plus 200 Leeftijd
0 ‐ 49 € 3,60 € 6,32 € 9,48 € 14,20 € 17,11 € 17,11 € 17,11 € 30,21 € 44,05
0 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 ‐ 69 70 ≤
Leeftijd op moment van toetreden 50 ‐ 54 55 ‐ 59 / / / / / / / / € 17,97 / € 17,97 € 23,10 € 17,97 € 23,10 € 31,72 € 40,78 € 46,25 € 50,66
60 ≤ / / / / / / € 35,29 € 56,91 € 63,70
Hospitaal‐Plus Franchise Leeftijd 0 ‐ 29 30 – 49 50 – 64 65 – 69 70 ≤
Premie € 2,59 € 3,33 € 4,01 € 7,10 € 10,35
13. Algemene bepalingen De verzekerde is gebonden aan de bepaling in artikel 74 van de wet betreffende de verzekeringen van 4 april 2014 die stelt dat de verzekerde de termijn tot melding van een schadegeval respecteert zoals die is bepaald in de verzekeringsovereenkomst. De verzekerde is tevens gebonden aan de bepaling in artikel 75 van diezelfde wet, die stelt dat bij elke verzekering tot vergoeding van schade de verzekerde alle redelijke maatregelen moet nemen om de gevolgen van het schadegeval te voorkomen en te beperken. Het met bedrieglijk opzet niet naleven van deze bepalingen door de verzekerde geeft de verzekeraar het recht zijn prestatie te verminderen of de dekking te weigeren indien hierdoor een nadeel ontstaat voor de verzekeraar. De verzekerde aanvaardt dat de aangetekende brief of het deurwaardersexploot een voldoende aanmaning vormen met betrekking tot het schorsen en opzeggen van de waarborg door Hospitaal‐ Plus zoals beschreven in hoofdstuk 12 van deze algemene voorwaarden. Hij/zij aanvaardt tevens dat de verzenddatum van het aangetekend schrijven en de datum van het deurwaardersexploot definitief bewezen zijn. De verzekerde verbindt zich ertoe alle brieven ‐al dan niet aangetekend‐ en andere correspondentie van Hospitaal‐Plus te aanvaarden. Elke inbreuk op deze verplichting valt onder de verantwoordelijkheid van de verzekerde. Wanneer de verzekerde de aangeboden correspondentie weigert, zal deze als ontvangen worden beschouwd.
Verzekeringnemer en verzekerde zijn verplicht:
verklaringen en mededelingen schriftelijk in te dienen bij de maatschappelijke zetel van VMOB Hospitaal‐Plus of een van de Liberale Mutualiteiten die aangesloten zijn bij de VMOB; de verzekeraar zo snel mogelijk op de hoogte te brengen wanneer de voorwaarden voor het behoud van het verzekeringscontract niet meer vervuld zijn; de verzekeraar zo snel mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico gedeeltelijk of volledig dekt; de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Wanneer de verzekeringnemer en/of verzekerde deze verplichtingen niet naleeft en deze tekortkoming na een schadegeval een nadeel blijkt op te leveren voor de verzekeraar, kan deze zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen. Wanneer de schade vermoedelijk vergoed zal worden door het gemeenrecht of een andere wetgeving, dan kan de verzekeraar een tegemoetkoming toekennen in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding. De verzekeraar treedt in dit geval in alle rechten die de verzekerde kan doen gelden ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding. De verzekerde kan zonder toestemming vooraf geen schikkingen treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding. De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren door het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel dat zij de verzekeraar hun uitdrukkelijke toestemming geven hun persoonlijke en medische gegevens te verzamelen en te verwerken. De verzekeraar mag deze gegevens gebruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekeringscontract, conform de doelstellingen van dat contract. De verzekeraar verklaart dat de medische en persoonsgegevens enkel verzameld, verwerkt en gebruikt worden voor de realisatie van die doelstellingen en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen. Elk gebruik van deze gegevens zal gebeuren in naleving van de Belgische privacywetgeving. VMOB Hospitaal‐Plus staat onder het toezicht van de Controledienst voor de ziekenfondsen en landsbonden van ziekenfondsen (CDZ), die haar de toelating heeft verleend verzekeringen aan te bieden in de zin van tak 2, bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen en tak 18, bijlage 1 van het Koninklijk Besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen. De CDZ kende Hospitaal‐Plus hiervoor het toelatingsnummer 450/01 toe. De VMOB is onderworpen aan volgende wetten en hun uitvoeringsbesluiten:
wet van 26/08/1990 betreffende de ziekenfondsen en landsbonden van ziekenfondsen; wet van 26/04/2010 houdende diverse bepalingen inzake de organisatie van de aanvullende ziekteverzekering; wet van 09/07/1975 betreffende de controle der verzekeringsondernemingen; wet van 25/06/1992 op de landverzekeringsovereenkomst;
wet van 27/03/1995 betreffende de verzekerings‐ en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen; wet van 04/04/2014 betreffende de verzekeringen.
Elke klacht met betrekking tot de verzekeringen van VMOB Hospitaal‐Plus kan gericht worden aan:
VMOB Hospitaal‐Plus, Livornostraat 25, 1050 Brussel, Ombudsman van de verzekeringen België vzw, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, www.ombudsman.as
Deze algemene voorwaarden beschrijven de statutaire bepalingen van de verzekeringen van VMOB Hospitaal‐Plus zoals die zijn op 01/01/2015. Bij twijfel of betwisting gelden enkel de statuten van VMOB Hospitaal‐Plus. Deze statuten kunnen na afspraak ingekeken worden in de maatschappelijke zetel van VMOB Hospitaal‐Plus, Livornostraat 25, 1050 Brussel.
Verantwoordelijke uitgever: Jan Vandeweerd, Livornostraat 25, 1050 Brussel Editie: 01/01/2015
