Zwaa arwegend advies s toegan ng besch hermd wonen w 18 8+ Enkel volllledig ingevuld de en ondertekkende formulieeren kunnen in behandeling g worden genoomen. Een beschikkin ing wordt maxximaal voor 3 jaar j afgegeveen. Acht weke en voorafgaand d aan het aflop open van de beschikking be dient een n herindicatie plaats p te vinde en. Het adviees van het wijkkteam is zwaa arwegend. Inddien er naar aa anleiding van dit d formulier vvragen zijn, da an neemt de MO zaaak contact op p. De MO zaakk toetst of allee gegevens ing gevuld zijn en of het advies cconform de gemaakte ge afspraken n en met ondeerbouwde argu umenten tot st stand is gekom men. Met goed de argumentenn kan er door de MOzaak afgeeweken wordeen van dit advi vies, maar alleeen na overleg.. ntvangst melding hulpvraag/verzoek (verllenging) bij wijk-/gebiedsteam: …………… …………………… ……….. Datum on
Algem mene gegeven g ns egevens Cliëntge Burgerserrvicenummer:: Geboorte enaam (achterrnaam):
Vooorletters:
Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonn nummer (vastt): Telefoonn nummer (mob biel): Postadress (indien van toepassin ng) Postcode en woonplaats Postadress (Bij Postadre es) Emailadre es Geboorte edatum: Geslacht:: Verblijfssstatus (alleen als u niet de Nederlandse nationalitteit heeft.
Man
Vrou uw
□ Werkvergunnning □Tijdelijk gedooog (wat is de einddatum) □Permanent
Partner ake van een pa artner: Is er spra
□ ja □ nee e partner op hetzelfde woon nadres als de ccliënt: Woont de
□ ja □ nee, vvul dan ondersstaande gegevvens in. Versie 14 4 jan 2016
1
Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer (vast): Postadres (indien aanwezig) Postcode en woonplaats Postadres Huisgenoot 1 Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum Huisgenoot 2 Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum Kind 1 Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum geslacht
zoon
dochter
Kind 2 Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum geslacht
zoon
dochter
Kind 3 Geboortenaam(achternaam):
Voorletters:
geboortedatum geslacht
zoon
dochter
Contactpersoon Indien uw contactpersoon een wettelijk vertegenwoordiger zoals een Curator, een Bewindvoerder, een Mentor, een hulpverlener of een familielid is, dient u een beschikking of een machtiging mee te sturen met de aanvraag.
Bewindvoerder (beschikking dient mee gezonden te worden) Curator (beschikking dient mee gezonden te worden) Mentor (beschikking dient meegezonden te worden) Hulpverlener Familie Gegevens contactpersoon Naam: Adres:
Versie 14 jan 2016
2
Postcode en woonplaats: Emailadres: Telefoonnummer (vast): Telefoonnummer (mobiel: Indiener namens cliënt: Naam wijk-/gebiedsteam Naam sociaal werker Gemeente: Telefoonnummer: E-mailadres: Bij welke zorgaanbieder gaat cliënt wonen: Contactpersoon zorgaanbieder: Telefoonnummer contactpersoon: Afgestemd op: Indiener namens cliënt: zorgaanbieder Indien een cliënt al beschermd woont (of in opvang verblijft) bij een aanbieder en daar blijft wonen, kan de betreffende aanbieder ook het adviesformulier invullen. Akkoord van het wijk-/gebiedsteam is hiervoor noodzakelijk Naam zorgaanbieder Naam contactpersoon Telefoonnummer: E-mailadres: Met welk wijk-/gebiedsteam is afgestemd (gemeente): Naam sociaal werker: Telefoonnummer sociaal werker: Datum akkoord met advies:
In kaart brengen hulpvraag Voldoet de cliënt aan de criteria voor beschermd wonen: Is Is Is Is
er noodzaak tot verblijf in een 24-uurs geclusterde woonsetting? er noodzaak aan onplanbare zorg (24 uur per dag)? er behoefte aan meerdere contactmomenten op een dag? er sprake van psychiatrische problematiek?
Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee
nee
Wanneer is de psychiatrische problematiek gediagnosticeerd: datum invoeren(deze mag niet ouder zijn dan 2 jaar). Wie heeft de diagnostiek vast gesteld? Voeg de diagnostiek toe wanneer u dit formulier opstuurt. Versie 14 jan 2016
3
Indien cliënt niet voldoet aan de criteria, hoeft het formulier niet verder te worden ingevuld. Zijn er voorliggende voorzieningen beschikbaar?
WLZ Zvw WMO Jeugdzorg Jeugdzorg verlengd
Ja Ja Ja Ja Ja
Nee Nee Nee Nee Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Cliënt maakt reeds gebruik van de volgende voorzieningen:
Is hiervoor een beschikking afgegeven: Zo ja, welke
Is er een noodzaak tot ‘dagbesteding als onderdeel van Beschermd Wonen' (ter vervanging van werk/school)?
Reden van noodzaak:
Hoeveel dagdelen dagbesteding per week is nodig:
(aantal invullen (max. 6))
Welk soort dagbesteding is nodig:
Geniet cliënt inkomen: Uit arbeid Uit WWB/uitkering Uit studiefinanciering → geen eigen bijdrage Eigen vermogen nee → geen eigen bijdrage
Versie 14 jan 2016
4
Afwegingskader pakketten Beschermd wonen Er zijn 4 pakketten voor Bescherm wonen mogelijk, gedifferentieerd naar zorgzwaarte: A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis)
Deze cliënten hebben vanwege een psychiatrische aandoening intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een veilige, weinig eisende en prikkelarme woonomgeving nodig die bescherming, stabiliteit en structuur biedt. De begeleiding is met name gericht op het omgaan met de door de ziekte veroorzaakte ‘defecten’. B: Gestructureerd beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV)
Deze cliënten hebben een complexe psychiatrische aandoening en daardoor intensieve begeleiding nodig. Zij hebben een structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning van taken op alle levensterreinen nodig inclusief hulp vanwege (somatische) gezondheidsbeperkingen. C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag)
Deze cliënten hebben door een complexe psychiatrische aandoening intensieve zorg en intensieve begeleiding nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden, deels een besloten karakter (gecontroleerde in- en uitgang). Er is ondersteuning en overname van taken op alle levensterreinen nodig. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Cliënten hebben geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG))
De cliënten hebben vanwege een complexe psychiatrische aandoening, in combinatie met een somatische aandoening, lichamelijke handicap of verstandelijke beperking, intensieve begeleiding en zorg nodig. De woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van de burgers (b.v. rolstoelgebruik). Er is veelal overname van taken op alle levensterreinen nodig. De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid dagelijks intensieve begeleiding nodig, die voortdurende nabij is, met daarnaast een sterk gestructureerde dagindeling. Cliënten zijn nauwelijks in staat sociale relaties te onderhouden en de dag in te vullen. Tot deelname aan het maatschappelijk leven is men niet in staat, noch geïnteresseerd. Geen besluitnemings- en oplossingsvaardigheden. Initiëren en uitvoeren van eenvoudige en complexe taken moet vaak worden overgenomen. Ze reizen met begeleiding. Invulling van het afwegingskader helpt u bij het kiezen van het juiste pakket. Geestelijke gezondheid In hoeverre is de psychische aandoening stabiel? In hoeverre is er sprake van gedragsproblematiek? (denk aan: destructief gedrag, dwangmatig gedrag, manipulatief gedrag)
Versie 14 jan 2016
Stabiel
A Er zijn weinig problemen door gedrag van de cliënt. A
Stabiel met restverschijnselen B De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek. B
Instabiel, er zijn regelmatig periodes waarbij intensivering van zorg of bijstelling medicatie nodig is C Dagelijks leven wordt ernstig beïnvloed door gedragsproblematiek. C
Stabiel met restverschijnselen D De cliënt wordt soms belemmerd door gedragsproblematiek. D
5
In hoeverre is de cliënt in staat zelf besluiten te nemen of oplossingen te zoeken.
Over algemeen toe in staat, soms met nodige coaching. A
In hoeverre is de cliënt in staat zijn eigen hulpvraag te bepalen
Kan tijdig hulp inroepen
A Fysieke gezondheid en ADL In hoeverre is de cliënt in staat zichzelf en zijn woonomgeving te verzorgen? (Hygiëne, maaltijden bereiden)
In principe kan de cliënt dit zelf, er is soms toezicht nodig op de uitgevoerde handelingen. A
Redelijk toe in staat, soms moet cliënt op weg worden geholpen of moeten besluiten overzichtelijk worden gepresenteerd. B
Kan hulpvraag stellen als hij hiertoe wordt gestimuleerd
B
Niet toe in staat.
C Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. C
Er is regelmatig hulp nodig vanwege lichamelijke beperkingen.
B
Cliënt heeft de neiging tot zelfverwaarlozing. Er is toezicht en activering nodig bij uitvoeren van persoonlijke zorg. C
Moeilijk voor cliënt, met veel hulp en beperkte keuzemogelijkheden mogelijk. D Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. Is niet in staat zelf om hulp te vragen, continu signaleren is nodig. D
Cliënt heeft lichamelijke problemen waardoor hij/zij niet in staat is zichzelf te verzorgen. D
Huisvesting Hoe ziet de ‘ideale’ huisvesting van de cliënt er uit? Kan de cliënt adequaat handelen in een situatie. Belt hij dan bijv de woningbouwcorporatie?
Heeft een weinig eisende en prikkelarme omgeving nodig.
A Maatschappelijke participatie In hoeverre heeft de cliënt interesse in deelname aan de maatschappij (sociale contacten, gebruik maken van bijv. winkels / ov etc.)? Daginvulling In hoeverre is de cliënt in staat tot een zelfstandige invulling van de dag? Is er bijvoorbeeld sprake van werk of opleiding. Is er een werkverleden en wat hield deze in. Hoe brengt de cliënt zijn dag door (structuur, dagen nachtritme, hobby’s). Kan cliënt een weekplanning maken?
Versie 14 jan 2016
Interesse voor participatie A
Cliënt is hier redelijk toe in staat.
A
Heeft structuur en toezicht biedende beschermende woonomgeving nodig, die deels een besloten karakter kan hebben (gecontroleerde- in en uitgang) B Verminderde interesse in maatschappelijke participatie B
Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en deels een besloten karakter (gecontroleerde inen uitgang) C
D
Geen interesse of in staat tot maatschappelijke participatie C
Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd.
B
Woonomgeving moet veel structuur, veiligheid en bescherming bieden en zijn aangepast aan de beperkingen van de cliënten (bv. Rolstoelgebruik)
Verminderde interesse in maatschappelijke participatie D
Cliënt is hier niet zelfstandig toe in staat. Belangrijk voor de cliënt om een vast ritme en structuur te hebben.
C
Cliënt heeft hier moeite mee en moet worden geactiveerd. Lichamelijke beperkingen belemmeren cliënt bij deelname.
D
6
Sociaal netwerk en gezinsrelaties
In hoeverre is de cliënt in staat zelfstandig contacten aan te gaan en te onderhouden?
Cliënt moet gestimuleerd worden maar is daarna zelf in staat. A
Cliënt moet worden gestimuleerd (diverse keren) en soms moeten taken worden overgenomen om contact in stand te houden. B
Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning.
Cliënt is hier niet toe in staat, ook niet met ondersteuning.
C
D
* Bij een aantal domeinen in het afwegingskader komt onder de verschillende pakketten eenzelfde omschrijving terug. Deze 'dubbeling' wordt verklaard door het feit dat in dit geval een item niet onderscheid is voor de betreffende pakketten. Als voorbeeld: In hoeverre is de psychiatrische aandoening stabiel? Antwoorden B en D zijn gelijk, differentiatie is er wel tussen A, C en B/D. Onderscheid tussen B en D komt bijvoorbeeld naar voren in de items zelfstandig nemen van besluiten en zelfverzorging (ADL).
Aantal keer gescoord in kolom: Aantal A: B: C: D: Indien nodig geef toelichting/aanvullende informatie:
Criteria PGB Een PGB kan als uitzondering worden toegekend wanneer een cliënt beschermd wonen nodig heeft. Hiervoor moet de cliënt aan bepaalde voorwaarden voldoen. De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk* zijn PGB beheren Ja - Nee De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk zijn eigen belangen behartigen Ja - Nee De cliënt kan zelf of met hulp van zijn netwerk de zorginkoop regelen, ook op administratief vlak, waaronder in ieder geval het aangaan van de zorgovereenkomst met de beoogde zorgaanbieder(s) en de afhandeling van de facturatie. Ja - Nee De cliënt is zelf of met hulp van zijn netwerk in staat een budgetplan op te stellen ter ondersteuning van zijn/haar PGB aanvraag (als bijlage toevoegen). Ja - Nee
* Let op: Het netwerk is NIET een zorgaanbieder bij wie de cliënt (een deel van) zijn/haar zorg inkoopt of in wil kopen of een sociaal werker uit een wijk- of gebiedsteam. Aanvullende vragen wanneer cliënt een PGB wenst: Is er een vergelijkbaar aanbod in natura beschikbaar? Zo ja, geef aan waarom client dan toch voorkeur heeft voor PGB.
Versie 14 jan 2016
Ja
Nee
7
Zo nee, geef aan waarom het ZIN aanbod niet passend is
Bij welke aanbieder wil de client de zorg inkopen: Voldoet volgens de cliënt de kwaliteit van zorg aan de kwaliteitseisen zoals gesteld aan ZIN aanbieders *Link website SDF kwaliteitseisen
Ja
Nee
Is een budgetplan opgesteld (toevoegen als bijlage)
Ja
Nee
LINK FORMAT BUDGETPLAN (cliënt dient zelf het budgetplan in te vullen) www.sdfryslan.nl/sites/default/files/inline_content/formulier_budgetplan_beschermd_wonen__verie_2016.pdf (Bij het niet aanleveren van het budgetplan wordt geen beschikking afgegeven.)
Conclusie: Advies Beschermd wonen en dagbesteding A: Beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis) B: Gestructureerd beschermd wonen met intensieve begeleiding (basis+ PV) C: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering (basis + gedrag) D: Beschermd wonen met intensieve begeleiding en intensieve verpleging en verzorging (basis + Multiproblematiek (VG/LG)) Wil cliënt zelf beschermd wonen: Ja Nee en de reden is:
Dagbesteding: Ja
Nee Aantal dagdelen per week Indicatietermijn Startdatum: Einddatum:
Versie 14 jan 2016
(Vandaag tot 3 maanden in de toekomst)
(Maximaal 3 jaar in de toekomst)
8
Ondertekening Client gaat akkoord met ingevulde adviesformulier
Ja
Nee
Is hiervoor bewijs aanwezig bij het wijk-/gebiedsteam?
Ja
Nee
Retour: U kunt het formulier uitprinten, ondertekenen, en inscannen en doormailen aan de MO-zaak via
[email protected] of via de post naar MO-zaak, Postbus 410, 8901 BE Leeuwarden. Handtekening cliënt + verklaring ‘naar waarheid ingevuld op
Versie 14 jan 2016
Datum:
9
