kazuistiky
Alergická kontaktní dermatitida jako reakce na nitinol po katetrizačním uzávěru perzistujícího foramen ovale Amplatzerovým okludérem – kazuistika Allergic contact dermatitis as a reaction to nitinol following transcatheter closure of persistent foramen ovale using Amplatzer occluder – a case report SIMONA BĚLOHLÁVKOVÁ1, JAN BĚLOHLÁVEK2, ŠTĚPÁN PODZIMEK3
1
Immuno-flow, s.r.o., Praha 2. interní klinika kardiologie a angiologie VFN Praha 3 Výzkumný ústav stomatologický VFN a 1. LF UK, Praha 2
SOUHRN Alergie na kovy, zejména nikl, je častou příčinou alergické kontaktní dermatitidy. V posledních letech jsou kovové slitiny, mj. obsahující nikl a titan, stále častěji využívány v různých oborech medicíny, například v kardiologii. Nitinol, slitina niklu a titanu, je používán k výrobě samorozpínacích stentů, okludérů nebo obalů kardiostimulátorů. Alergická reakce na nitinol byla dosud literárně zaznamenána jen v několika případech a její incidence, projevy a průběh zatím nebyly jasně definovány. U námi prezentované pacientky došlo 3. den po katetrizačním uzávěru perzistujícího foramen ovale pomocí Amplatzerova okludéru k rozvoji těžkého generalizovaného exantému s postupnou progresí, bez reakce na antihistaminika nebo lokálně a celkově podané kortikosteroidy. Epikutánními testy byla prokázána přecitlivělost na nikl, pomocí testu Melisa zvýšený stimulační index u niklu a zejména u titanu. Obtíže pacientky ustaly bezprostředně po explantaci zařízení téměř 3 měsíce po vzniku obtíží. Nelze jednoznačně určit, zda pacientka reagovala na nikl, nebo oba kovy současně, mimo jiné i proto, že anamnesticky dosud neměla žádné projevy kontaktní alergie na kovy a k její senzibilizaci došlo pravděpodobně až po implantaci nitinolového materiálu. Vzhledem k tomu, že odstranění okludéru muselo být provedeno cestou operace na otevřeném srdci v mimotělním oběhu, vyvstává otázka, zda by u pacientů před zavedením podobných zařízení nemělo být zvažováno provedení alergologického a dermatologického vyšetření včetně epikutánních testů podobně jako se postupně stává rutinním stejné vyšetření před implantací kovových materiálů například u rizikových ortopedických pacientů. Klíčová slova: kontaktní alergie, Amplatzerův okludér, nikl, titan, nitinol
SUMMARY Metal allergy, mainly to nickel, is a frequent cause of allergic contact dermatitis. Metal alloys are being used in recent years more often in various fields of medicine for example in cardiology. Nitinol, an alloy of nickel and titanium, is used for production of self-expanding stents, occluders or cases of cardiostimulators. Allergic reaction to nitinol has been described only in several case reports and its incidence, symptoms and course has not been clearly defined. In presented case, we describe an occurence of severe generalized exanthema with subsequent progression 3 days following an implantation of Amplatzer occluder for patent foramen ovale with no reaction to antihistamines or locally or systemically administered steroids. Hypersensitivity to nickel has been confirmed by epicutaneous tests and Melisa test proved increased stimulation index for nickel and especially for titanium. Debilitating symptoms disappeared immediatelly after surgical removal of the device 3 months following initial implantation. It is not feasible to state unambiguously whether this severe reaction was caused only by nickel or both metals, because the patient has never had any symptoms of contact metal allergy before and senzitization has been catalyzed by nitinol material implantation. The only way how to remove such a device is open heart surgery. This fact opens the question, whether the patients scheduled for similar procedures should routinely undergo epicutaneous testing for metal allergy similarly to orthopedic patients preceeding implantation of metal joint replacements. Key words: contact allergy, Amplatzer occluder, nickel, titanium, nitinol
136
Alergie 2/2011
kazuistiky Úvod Nikl je tvrdý kov, vysoce odolný proti korozi. Jako složka slitin je známý již téměř 2000 let a používá se zejména k povrchové úpravě mnoha předmětů denní potřeby, k povrchové úpravě přístrojů, jako přísada do bělících činidel, do barev, glazur, při výrobě minerálních olejů, chemických hnojiv a cementu. Může být také součástí řady potravin, zejména vnitřností, mořských ryb a plodů, soji, konzervovaných výrobků, luštěnin, čokolády, kakaa a dalších. Příznaky alergie na nikl vznikají nejčastěji při kontaktu s oděvní bižuterií (zipy, knoflíky, spony), s bižuterií jako takovou (náušnice, řetízky, přívěsky, náramky, hodinky), s klenoty ze stříbra, alpaky a bílého zlata, s různými předměty (kliky, nůžky, příbory, mince, klíče) nebo v profesionálním kontaktu (galvanovny, baterie, akumulátory, chladící a řezné kapaliny) (20). Alergie na nikl je jednou z nejčastějších příčin kontaktní dermatitidy a nikl byl v České republice vůbec nejčastěji pozitivním alergenem při vyšetření ekzematiků epikutánními testy pomocí Evropské standardní testovací sady (2). Počet pacientů senzibilizovaných na nikl má u nás v průběhu posledních desetiletí vzestupnou tendenci – v roce 1996 byla senzibilizace zjištěna u 13,1 % testovaných (soubor 3446 osob), v roce 2006 pak již už 17,6 % testovaných (soubor 3387 osob) (1). I titan je tvrdý kov s vysokou odolností proti korozi. Jeho oxid (oxid titaničitý, TiO2) je velmi často používaný ve výrobě bižuterie a šperků (mj. bílé zlato) a jako pigment – titanová běloba (barvivo E171). Je považován za nevstřebatelný a tedy netoxický a je široce využíván v potravinářství (bělení potravin, například žvýkaček), farmaceutickém a kosmetickém průmyslu (v mikronizované podobě jako tzv. minerální ochranná sluneční clona v kosmetických výrobcích) (20). Může být také součástí řady průmyslově vyráběných barev a plastických hmot. Stále častěji se titan využívá k výrobě kovových materiálů používaných ve stomatologii (implantáty, rovnátka), ortopedii (náhrady kyčelních a kolenních kloubů) nebo neurochirurgii (titanové destičky pro fixaci páteře, jiné fixační materiály). Titan je považován za materiál minimálně alergizující. Použití titanových implantátů je doporučováno zejména u pacientů rizikových nebo pacientů alergických na jiné kovy a také v případě nutnosti implantace většího množství kovového materiálu do dutiny ústní (9). Práce týkající se alergie na titan jsou zaměřeny zejména na titanové náhrady ve stomatologii a ortopedii. Ačkoli systematické review založené na analýze databází v letech 1977–2010 uzavírá, že význam titanu jako možné příčiny alergických reakcí u pacientů se zubními implantáty zůstává nejasný (6), lze nalézt práce poměrně jasně dokumentující, že někteří stomatologičtí pacienti na titan v dutině ústní reagují. U 1500 pacientů s titanovými implantáty byla zjištěna prevalence alergie na titan 0,6 % (12). Přecitlivělost na titan může být považována také za příčinu odhojení titanových implantátů v dutině ústní (13) a byly popsány i kazuistiky pacientů se vznikem ekzému na obličeji v souvislosti s aplikací titanu do úst (3). Také u ortopedických pacientů po osteosyntéze za použití titanu byly publikovány ojedinělé
Alergie 2/2011
kazuistiky alergických reakcí na tento materiál, s projevy ekzému v okolí operační rány, obtížným hojením fraktury a normalizací stavu po odstranění cizího materiálu (16). O přecitlivělosti na materiály náhrad včetně titanových bylo také uvažováno v souvislosti se selháním přihojení náhrady kyčelního a kolenního kloubu (4,5). V invazivní kardiologii v současné době stoupá počet výkonů, během kterých jsou pacientům implantována zařízení z cizích, často kovových materiálů. Jednou ze sloučenin používaných k jejich výrobě je tzv. nitinol (Nickel Titanium Naval Ordnance Laboratory) – sloučenina niklu a titanu s téměř stejným podílem obou kovů (nikl 55 %, titan 45 %). Její název je odvozen ze složení a z místa, kde byla v roce 1962 objevena. Jednou z důležitých vlastností nitinolu je tzv. tvarová paměť, které se s výhodou využívá například při výrobě stentů či okludérů – v průběhu implantace je zařízení fixováno v nerozvinutém stavu do zaváděcího katétru a po uložení do místa určení se jeho tvar vrací do původní podoby. Nitinol nebo nerezová ocel (taktéž s obsahem niklu) jsou používány k výrobě samorozpínacích stentů, okludérů nebo jako obaly kardiostimulátorů. Jedním z těchto zařízení je i tzv. Amplatzerův okludér, který je mimo jiné používán i ke katetrizačnímu uzávěru PFO (perzistující foramen ovale). Skládá se ze dvou retenčních disků z nitinolové síťoviny, centrálního kroužku a šroubovacího připojení (obrázek 1). V průběhu katetrizačního výkonu jsou disky umístěny do levé respektive pravé srdeční síně a následně je pomocí šroubovacího připojení jejich stlačením k sobě uzavřen otvor v mezisíňové přepážce. Podle údajů výrobce je v okludéru povrch niklu potažen velmi stabilní vrstvou z oxidu titaničitého, která brání uvolňování iontů niklu do krevního oběhu. Výrobky z nitinolu by neměly vykazovat známky koroze nebo uvolňování niklu a u pacientů s alergií na nikl by tedy neměly způsobovat žádné obtíže (19). Po implantaci okludérů může docházet ke komplikacím „lokálním“, mezi které patří arytmie, perforace nebo endokarditida. Komplikace alergické byly v případě nitinolových okludérů publikovány dosud jen jako ojedinělé kazuistiky. Po implantaci Amplatzerova okludéru byla popsána generalizovaná alergická dermatitida s projevy od 1. dne po výkonu a postupnou úpravou stavu na systémové terapii kortikosteroidy (7). Mezi další symptomy
NOMINÁLNÍ DÉLKA
A. Retenční disky (z nitinolové síťoviny) B. Radiosenzitivní značky C. Centrální kroužek (z nitinolové síťoviny) D. Šroubovací připojení
Obr. 1: Schéma Amplatzerova okludéru (Amplatzer, AGA Medical Corporation, 5050 Nathan Lane North, Plymouth, 554 42, U.S.A.)
137
kazuistiky spojované s alergickou reakcí na nitinol pak patří výrazné bolesti na hrudi refrakterní na terapii vzniklé bezprostředně po implantaci, které nebyly vysvětlitelné jinou příčinou a ustaly až po explantaci okludéru (10). Je také uváděn stoupající počet migrenózních epizod a palpitací u pacientů se zavedeným Amplatzerovým okludérem, u kterých byla po implantaci zjištěna kontaktní přecitlivělost na nikl a byla zvažována souvislost těchto obtíží s reakcí na materiál okludéru (14). Ve všech publikovaných případech byly obtíže hodnoceny jako alergická reakce na nikl vzhledem k pozitivitě epikutánních testů s niklem. Kazuistikou byla však v kardiologické literatuře zdokumentována i reakce na titan – konkrétně na titanový obal zavedeného pacemakeru, který musel být pacientovi pro sterilní nekrózu rány opakovaně reimplantován a tyto komplikace ustaly až po jeho náhradě jiným, zlatem potaženým pacemakerem (15). Základní metodou vyšetření kontaktní alergie na kovy včetně niklu a titanu jsou epikutánní testy. Testované materiály – 5% síran nikelnatý a 0,1% oxid titaničitý ve vazelíně – jsou aplikovány na kůži zad s ponecháním náplasti s testovacími komůrkami po dobu 48 hodin. Eventuální reakce je odečítána za 48, 72 a 96 hodin po nalepení. Testy jsou hodnoceny standardizovaným způsobem od reakce negativní (-) po reakci velmi silně pozitivní (+++) a jejich provádění patří pro svou náročnost a obtížné vyhodnocování plně do kompetence odborníků – dermatologů. Test Melisa (Memory Lymphocyte ImmunoStimulation Assay) je in vitro testem transformace lymfocytů, upraveným pro vyšetřování přecitlivělosti na kovy. Pokusíme-li se o srovnání vyšetření pomocí epikutánních testů a testu Melisa, lze s jistou mírou zjednodušení říci, že epikutánní testy jsou metodou zatíženou rizikem falešně pozitivní (iritační) či negativní (kůže není efektorovým orgánem) reakce, subjektivním hodnocením, rizikem zhoršení či vyvolání obtíží u senzibilizovaných pacientů, kontraindikací u některých pacientů (děti, těhotné ženy, pacienti s vážným systémovým onemocněním) a v některých případech i nižší reproducibilitou. Test Melisa může být považován za více objektivní, senzibilizace nehrozí a může být vhodnější pro detekci přecitlivělosti na materiály, které nepůsobí přímo kožním kontaktem (například berylium nebo titan) (18). Je nicméně třeba připustit, že použití testu Melisa není v rámci zahraničních pracovišť široce rozšířeno a ani v České republice není běžně využíván pro svou časovou i finanční náročnost.
Kazuistika 40letá pacientka byla do naší ambulance odeslána ošetřujícím kardiologem koncem prosince roku 2010. Rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností. Sama pacientka dosud nikdy vážněji nestonala, byla dlouhodobě léčena escitalopramem pro depresivní syndrom. Z alergologického hlediska byla anamnéza v podstatě bezvýznamná, pacientka měla v dětství mírné projevy suché kůže v kubitálních oblastech, od 16 let byla bez jakýchkoli kožních obtíží. Neudávala žádné problémy ve smyslu kontaktní alergie na kovy či kosmetické přípravky. V červnu roku
138
Obr. 2: Zhoršení exantému po aplikaci epikutánních testů s niklem
2010 prodělala malý gynekochirurgický výkon komplikovaný ischemickou cévní mozkovou příhodou (CMP) s levostrannou symptomatologií, která se upravila bez větších následků. V rámci vyšetřování po CMP nebyla zjištěna žádná z trombofilních mutací, ale echokardiograficky bylo diagnostikováno perzistující foramen ovale. PFO je u pacientů s anamnézou ischemické CMP považováno za možnou cestu pro paradoxní embolizaci z periferního do systémového oběhu, tím i za rizikový faktor opakování CMP. Proto je v některých případech doporučován jeho uzávěr – cestou operace na otevřeném srdci nebo cestou katetrizační implantace okludéru. Pacientka byla vhodná ke katetrizačnímu řešení PFO, 11. 10. 2010 jí byl v jiném zdravotnickém zařízení cestou pravé vena femoralis implantován Amplatzerův okludér a tím bylo PFO úspěšně uzavřeno. Po implantaci byla pacientka v dobrém stavu propuštěna domů s duální antiagregační terapií kyselina acetylsalicylová + clopidogrel na 3 měsíce. 3 dny po katetrizačním výkonu se objevil exantém, zpočátku s typickou atopickou predilekcí, postupně s generalizací s maximem na břiše, zádech a ramenou s tendencí ke splývání. Exantém byl výrazně červený, svědivý, zhoršující se při pohybu, námaze a v chladu. Pacientka udávala, že zrudne, cítí, „jako by hořela“ nebo měla spálenou kůži od slunce. Kožní obtíže sice po aplikaci exteren s obsahem kortikosteroidů na krátkou dobu mizely, ale vždy došlo k recidivě. Nabízela se souvislost s podáváním clopidogrelu, nicméně obtíže přetrvávaly i po jeho vysazení. V listopadu 2010 se pacientka obrátila na 2. interní kliniku kardiologie a angiologie VFN a začalo být uvažováno o souvislosti kožních obtíží s implantovaným materiálem. Nemocná byla v rámci vyšetřování možné kontaktní alergie na kovy odeslána k provedení epikutánních testů na spádovou kožní ambulanci (Nemocnice Kladno, MUDr. Földesová). Vyšetření testovací sadou Hermal prokázalo silně pozitivní reakci na síran nikelnatý (papulovezikuly šířící se mimo testovací pole, hodnocení +++) a dále pozitivní reakci na Kathon CG (živě červené papulky s intenzivním svěděním, hodnocení ++).
Alergie 2/2011
kazuistiky Výsledky: Fyziologická hranice pro pozitivní od 2,0 Neg. kontrola 452 Značka
Látka
PWM PWM HgCl2 I HgCl2 II Zn I Zn II Zr I Zr II Thio I Thio II Ag I Ag II Al I Al II Au I Au II
Pokeweed
Co I Co II Cr I Cr II
Stimulační index
Poznámka
Značka
Látka
Pozit. kontr.
Cu I Cu II Fe I Fe II Mo I Mo II Ni I Ni II Pb I Pb II Pd I Pd II Pt I Pt II Sn I Sn II TiO2 I TiO2 II TiCl3 I TiCl3 II
Měď
4,27 Anorganická rtuť Zinek
Amalgam 58,3 Cementy 3,8
Zirkonium 4,1 Thiomersal 3,9 Stříbro
3,8 Implantáty Kořen. čepy Vakcíny Kosmetika Drahokovy
3,3 Hliník 3,5 Zlato
Skloionomerní cementy Drahokovy
bez reakce
Kobalt 4,1 Chróm 1,8
Kobaltové slitiny Kobaltové slitiny
Stimulační index 0,56
Železo
Poznámka Amalgam Dent. slitiny Drátěné spony
1,6 Molybden 2,7 Nikl 3,5
Paládium
Kobaltové slitiny Kobaltové slitiny s niklem
Drahokovy 2,6
Platina
Drahokovy 2,2
Cín
Amalgam 0,6
Oxid titaničitý 11,2 Chlorid titanitý 30,9
Implantáty Kořen. čepy Implantáty Kořen. čepy
Obr. 3: Výsledek testu Melisa, Výzkumný ústav stomatologický 1. LF UK a VFN Praha
Kathon CG je jako směs izothiazolinových derivátů používán ke konzervaci kosmetických výrobků, zejména šamponů, vlasové kosmetiky, koupelových pěn, mycích gelů, mýdel, pleťových masek a krémů. Titan ani jeho sloučeniny při prvním dermatologickém vyšetření testovány bohužel nebyly. Po aplikaci epikutánních testů u pacientky došlo k výraznému zhoršení exantému, pravděpodobně v souvislosti s dalším kontaktem s niklem (obrázek 2). Vzhledem k intenzitě obtíží jí byly kromě lokálních podány i systémové kortikosteroidy (Diprophos, Prednison) a antihistaminika v kombinaci, vše bez podstatného zmírnění obtíží. Následně byla pacientka odeslána k vyšetření testem Melisa (Výzkumný ústav stomatologický Praha). V testu Melisa byla prokázána reakce na širokou paletu kovů (obrázek 3) s nejvyšší odpovědí na anorganickou rtuť (stimulační index 58,3 při hranici pozitivity od 2,0) a oxid titaničitý (index 11,2) i chlorid titanitý (index 30,9). Slabě pozitivní byla i reakce na nikl (stimulační index 3,5). První alergologické vyšetření proběhlo v prosinci 2010 v instituci, kde byl implantován okludér. Byla zjištěna inhalační senzibilizace na pyly trav a stromů ve 2. třídě a dále na kočku a roztoče ve 3. třídě, s dosud zcela negativní klinikou. Humorální imunogram byl s normálními hodnotami imunoglobulinů tříd G, M a A a byla detekována hraniční pozitivita antinukleárních protilátek (ANA). Další alergologické vyšetření proběhlo na přání pacientky v naší ambulanci koncem prosince 2010. V té době již bylo vzhledem k přetrvávajícím a v čase se stále zhoršujícím kožním obtížím provázeným únavou a zhoršením psychického stavu uvažováno o explantaci okludé-
Alergie 2/2011
ru. Odstranění okludéru nelze provést jinak, než cestou operace na otevřeném srdci v mimotělním oběhu. Naším cílem tedy bylo zjistit, zda stav pacientky nelze vysvětlit například exacerbací dosud nepoznaného systémového onemocnění, které nesouvisí s implantovaným nitinolovým materiálem, a zda je explantace skutečně jediným možným řešením. Ani naše výsledky jiné vysvětlení obtíží nepřinesly – potvrdily normální hodnoty imunoglobulinů tříd G, M a A, C3 a C4 složky komplementu, negativní výsledky širokého panelu autoprotilátek (anti-ds-DNA, ENA, ANCA-p, ANCA- c, anti-CCP IgG, anti-parietální buňky, ASCA IgG i IgA, anti-tyreoglobulin, anti-TPO, anti-tTG, protilátky proti endomysiu) při jen hraničně pozitivním vyšetření antinukleárních protilátek (ANA slabě pozitivní). Byla potvrzena atopie se senzibilizací na směs trav, obilovin, jarní stromy a roztoče podle kožních prick testů. Vyšetření rekombinantních alergenů s cílem vyloučit možnou příčinu obtíží například v dosud nepoznané potravinové alergii přineslo výsledek pouze ve smyslu pozitivního r Bet v 1 (hlavní alergen břízy), všechny ostatní vyšetřené alergeny byly negativní (r Ara h 1, r Ara h 2, r Ara h 3, r Ara h 8, r Ara h 9, r Ber e 1, r Bet v 2, r Bet v 4, bromelin, latex). V normě byly taktéž základní biochemické parametry, screeningové vyšetření štítné žlázy a tumorové markery (CA-125, CA-15-3, CA 19-9). V této době udávala pacientka i nesnášenlivost titanových náušnic (ve smyslu kontaktní dermatitidy) a pálení v dutině ústní po konzumaci některých druhů potravin (pravděpodobně v důsledku obsahu niklu nebo titanu v nich). Vzhledem k trvalé progresi obtíží bylo v lednu roku 2011 přistoupeno k operaci a Amplatzerův okludér byl na
139
kazuistiky Kardiochirurgické klinice VFN úspěšně a bez komplikací provázejících výkon explantován. Do 3 dnů po explantaci nitinolového materiálu kožní obtíže pacientky zcela vymizely a k jejich návratu dosud nedošlo. S časovým odstupem – v polovině března 2011 – byly na dermatoalergologické ambulanci Kožní kliniky FN Motol (prim. MUDr. Machovcová ) opakovány epikutánní kožní testy se zařazením oxidu titaničitého a přímo nativního explantovaného okludéru. I tentokrát byla v testech pozitivní reakce na Kathon CG (hodnocení ++) a slabě i na síran nikelnatý (hodnocení +/-). Testy s oxidem titaničitým stejně jako s nativním okludérem byly však v této době negativní.
Diskuse Vzhledem k jasné vazbě vzniku exantému na implantaci nitinolu a okamžitému ústupu po jeho odstranění i vzhledem k výsledkům provedených vyšetření (epikutánní testy, test Melisa) se jeví být alergická reakce na nitinol jako téměř nepochybná příčina obtíží. Otázkou zůstává, zda pacientka reagovala pouze na nikl či na oba kovy současně. V případě niklu jsou výsledky epikutánních testů a testu Melisa v korelaci a nikl se jeví být jako jasná příčina kontaktní dermatitidy. Jedním z možných vysvětlení silně pozitivního výsledku testu Melisa a negativního závěru epikutánních testů u titanu je to, že testy na titan byly prováděny až 3 měsíce po explantaci okludéru. Tedy v době, kdy i původně silně pozitivní reakce na nikl (měsíc po implantaci) byla v epikutánních testech pozitivní již jen hraničně. Otázkou je také výpovědní hodnota Melisa testu ve srovnání s epikutánními testy pro různé kovy. To bylo předmětem práce Výzkumného ústavu stomatologického srovnávající pro 7 kovů (nikl, zlato, stříbro, paladium, kobalt, chrom a rtuť) výpovědní hodnotu epikutánních testů a testu Melisa. Pro žádný jednotlivý kov nebyla prokázána signifikantní korelace mezi testem Melisa a testy epikutánními (17). Epikutánní testy jako „in vivo“ metoda a test Melisa jako laboratorní „in vitro“ metoda ve své podstatě nejsou zaměnitelné a je možné, že test Melisa je pro diagnostiku přecitlivělosti na titan vhodnější. Podobný závěr byl učiněn i v práci zabývající se titanovými implantáty ve stomatologii u pacientů klinicky reagujících na implantaci titanu s ústupem symptomů po odstranění kovového materiálu. U žádného z nich nebyla přecitlivělost na titan přes jasnou klinickou odezvu potvrzena pozitivitou epikutánních testů, naproti tomu 37,5 % z nich vykazovalo zvýšený a dalších 28,6 % hraniční stimulační index na titan v testu Melisa (8). Stejný výsledek vyšetření – tedy negativní epikutánní testy s titanem a pozitivní výsledek testu Melisa – byl zaznamenán i u pacientů reagujících na titanový obal kardiostimulátoru a na titanový materiál kloubních náhrad. Test Melisa se u opakovaně testovaných pacientů po odstranění titanu normalizoval (8,15,16). Při takto potvrzené alergii na titan se v souvislosti s Amplatzerovým okludérem jedná o první popsaný případ v literatuře vůbec. Kovové materiály, z nichž řada je implantována na místa, odkud je odstranění nejen obtížné (jako u naší pacientky), ale někdy i v podstatě nemožné (stenty) jsou
140
v kardiologii využívány stále častěji. Na 2. interní klinice kardiologie a angiologie VFN bylo do současné chvíle implantováno např. více než 150 Amplatzerových okludérů. Žádná podobná reakce na něj zaznamenána nebyla. Údaje o pozorovaných alergických reakcí z pracoviště, kde byl této pacientce okludér implantován, sice nemáme k dispozici, ale předpokládáme, že nejsou výrazně odlišné. Z titanu, nitinolu nebo nerezové oceli s příměsí niklu nejsou vyráběny pouze různé okludéry, ale i koronární či periferní stenty, jejichž použití je podstatně častější – ročně jsou jich jen na 2. interní klinice kardiologie či angiologie VFN implatovány řádově tisíce. Ani na ně dosud na tomto pracovišti nebyla zaznamenána alergická reakce podobného rozsahu, jako u naší pacientky. Důvodem může být i množství implantovaného materiálu – velikost stentů je proti velikosti okludéru podstatně menší a tím je organismus vystaven menší expozici potenciálním alergenům. Ačkoli výrobcem Amplatzerova okludéru je uváděna jeho bezpečnost i pro pacienty alergické na kovy, experimentálními studiemi bylo prokázáno, že po implantaci okludéru dochází k vzestupu sérové koncentrace niklu s maximem kolem 1 měsíce po implantaci a postupným poklesem během dalších 2 měsíců (11) a jeho skutečná bezpečnost pro rizikové pacienty může být z tohoto důvodu zpochybněna. V našem případě bylo vzhledem k intenzitě alergické reakce nutné přistoupit k explantaci nitinolového okludéru cestou operace na otevřeném srdci v mimotělním oběhu, tedy výkonem s nezanedbatelnými riziky. Nabízí se otázka, zda by podobným případům nebylo možné předejít. Mezi pacienty rizikové z hlediska alergické reakce na nitinol jistě patří ti s předchozí anamnézou alergie na kovy, zejména nikl. Do spektra vyšetření před implantací by tedy měla být zahrnuta podrobná anamnéza kontaktní alergie na kovy a ve vybraných případech by mělo být zvažováno provedení alergologických a epikutánních testů s niklem i titanem před implantací. Podobně jsou v současné době na alergii na kovy testováni někteří stomatologičtí a ortopedičtí pacienti před implantací zubních nebo kloubních náhrad. Naše pacientka měla nicméně anamnézu kontaktní alergie na kovy dosud zcela němou. K její senzibilizaci na nikl a/nebo titan nejspíše došlo až po implantaci nitinolového okludéru přímo do krevního oběhu a nelze jednoznačně stanovit, zda by v tomto případě vyšetření před implantací byla schopná odhalit riziko alergické reakce.
LITERATURA 1. Dastychová E. Contact sensitivity in the Czech Republic in 1996 and 2006. In: Contact Dermatitis, Blackwell Publishing Ltd, 2008, 58. 2. Dastychová E, Nečas M. Kontaktní přecitlivělost na alergeny Evropské standardní sady. Česko-slovenská dermatologie 2009, 84: 320-331. 3. Egusa H, Ko N, Shimazu T, Yatani H. Suspected association of an allergic reaction with titanium dental implants: a clinical report. J Prosthet Dent 2008, 100: 344-7.
Alergie 2/2011
kazuistiky 4. Granchi D, Cenni E, Tigani D, Trisolino G, Baldini N, Giunti A. Sensitivity to implant materials in patients with total knee arthroplasties. Biomaterials 2008, 29: 1494-1500. 5. Granchi D, Cenni E, Trisolino G, Giunti A, Baldini N. Sensitivity to implant materials in patients undergoing total hip replacement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006, 77: 257-64. 6. Javed F, Al-Hezaimi K, Almas K, Romanos GE. Is titanium sensitivity associated with allergic reactions in patients with dental implants? A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2011, Mar 17, epub. 7. Kim KH, Park JCh, Yoon NS, Moon JY, Hong YJ, Park HW, Kim JH, Ahn Y, Jeong MH, Cho JG, Kang JCh. A case of allergic contact dermatitis following transcatheter closure of patent ductus arteriosus using Amplatzer ductal occluder. Int J Cardiology 2008, 127: e 98-99. 8. Műller K, Valentine-Thon E. Hypersensitivity to titanium: clinical and laboratory evidence. Neuro Endocrin Lett 2006, 27(Suppl 1): 31-35. 9. Ohkubo C, Hanatani S, Hosoi T. Present status of titanium removable dentures – a review of the literature. J Oral Rehabil 2008, 35: 706-14. 10. Rabkin DG, Whitehead KJ, Michaels AD, Powell DL, Karwande SV. Unusual presentation of nickel allergy requiring explantation of an Amplatzer atrial septal occluder device. Clin Cardiol 2009, 32: e55-57. 11. Ries MW, Kampmann C, Rupprecht HJ, Hintereder G, Hafner G, Meyer J. Nickel release after implantation of the Amplatzer occluder. Am Heart J 2003, 145: 737-41. 12. Sicília A, Cuesta S, Corna G, Arregui I, Guisasola C, Ruiz E, Maestro A. Titanium allergy in dental implant patients: a cli-
Alergie 2/2011
nical study on 1500 consecutive patients. Clin Oral Implants Res 2008, 19: 823-35. 13. Siddigi A, Payne AG, De Silva RK, Duncan WJ. Titanium allergy: could it affect dental implant integration? Clin Oral Implants Res. 2011, Jan 20, epub. 14. Slavin L, Tobis JM, Rangarajan K., Dao C, Krivokapich J, Liebeskind DS. Five year experimence with percutaneous closure of patent foramen ovale. Am J Cardiol 2007, 99: 1316-1320. 15. Syburra T, Schurr U, Rahn M, Graves K, Genoni M. Gold-coated pacemaker implantation after allergic reactions to pacemaker compounds. Europace 2010, 12: 749-50. 16. Thomas P, Bandl WD, Maier S, Summer B, Przybilla B. Hypersensitivity to titanium osteosynthesis with impaired fracture healing, eczema, and T-cell hyperresponsiveness in vitro: case report and review of the literature. Contact dermatitis 2006, 55: 199-202. 17. Tomka M, Prochazkova J, Podzimek S. Diagnostics of metal intolerance – correlation between patch testing and Melisa® test. Dermatologie in beru und umwelt 2007, 55: 103. 18. Valentine-Thon E, Műller K, Guzzi G, Kreisel S, Ohnsorge P, Sandkamp M. LTT-Melisa is clinically relevant for detecting and monitoring metal sensitivity. Neuro Endocrin Lett 2006, 27 (Suppl 1): 17-24. 19. www.amplatzer.com 20. www.epitesty.cz
MUDr. Simona Bělohlávková Immuno-flow, s.r.o. Rychnovská 651 199 00 Praha 9-Letňany e-mail:
[email protected]
141
