AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN PO OLT A JEHO DOPAD NA DLOUHODOBOU FUNKCI LEDVIN. Kieslichová E, Ročeň M, Merta D KARIP, Transplantcentrum
CKD po OLT • At 5-year follow-up post-LTx, the incidence of CKD (defined as GFR <40 mL/min) was 27.5% Cohen AJ et al. Chronic renal dysfunction late after liver transplantation. Liver Transpl. 2002; 8:916–921
• GFR of 59.5 mL/min by 3 months after transplantation was further decreased to 55.3 mL/min at 5 years posttransplantation Gonwa TA et al. Estimation of glomerular filtration rates before and after orthotopic liver transplantation: Evaluation of current equations. Liver Transpl 2004; 10:301–309
• Five years after LTx, the cumulative risk of renal failure (defined as GFR ≤29 mL/min/1.73 m2) was 18.1%; this increased to approximately 25% by 10 years after transplantation Ojo AO et al. Chronic renal failure after transplantation of a nonrenal organ. N Engl J Med. 2003; 349:931–940.
CKD po OLT abnormální GFR u většiny pacientů přežívajících 1 rok po OLT (94,32 %; n = 200) GFR < 60 ml/min u většiny pacientů přežívajících 5 let po OLT (71.11%; n = 73) 10letá kumulativní incidence u pacientů s GFR < 30 ml/min: 6,52 %
Kumulativní incidence všech stadií CKD po OLT Definice dle KDOQI Guidelines, eGFR dle MDRD O´Riordan et al. Nephrol Dial Transplant, 2006, 21: 2630 -2636
OLT a ledviny • Předoperační úroveň funkce ledvin • Transplantace jater • Potransplantační imunosuprese
Onemocnění postihující játra a ledviny virové hepatitidy
membranoproliferativní GN
autoimunitní hepatitida
imunokomplexová GN
metabolická/genetická onemocnění
primární hyperoxalurie I, cystinóza, polycystóza, deficit alfa1 antitrypsinu
kolagenní a systémové vaskulární choroby
systémový lupus, polyarteritis nodosa, kryoglobulinémie
toxické poškození
paracetamol, amanita phalloides, fosfor
infekce
sepse, leptospiróza
ostatní
amyloidóza
jaterní cirhóza
imunokomplexové GN
PATOGENEZA HRS
CIRHÓZA JATER PORTÁLNÍ HYPERTENZE
SPLANCHNICKÁ VAZODILATACE ↓EFEKTIVNÍ CIRKULUJÍCÍ OBJEM STIMULACE SNS, RAAS, ADH RENÁLNÍ VAZOKONSTRIKCE
HEPATORENÁLNÍ SYNDROM
Kritéria HRS International Ascites Club (Arroyo et al, 1996),2007 1) 1)
2)
3) 4)
GFR (Skr 130 µmol/l, Ckr 0,66 ml/s) nepřítomnost šoku, bakteriální infekce, ztrát tekutin a léčení nefrotoxickými léky renální funkce se nelepší po vysazení diuretik a expanzi plazmatického volumu 1,5 litry plazmaexpandéru proteinurie 0,5 g/den nejsou ultrasonografické známky obstrukce močových cest či renální parenchymové léze
1) 2) 3) 4) 5)
denní diuréza 500 ml UNa 10 mmol/l močová osmolalita nižší než plazmatická není přítomna erytrocyturie SNa 130 mmol/l
Angeli, J of Hepatology 2008,48
Kumulativní pravděpodobnost přežití u pacientů s cirhózou bez HRS a s HRS
Salerno F et al. Gut 2007
Operační technika OLT: klasická, VVB, piggy-back
VVB
CNI nefrotoxicita • Akutní toxicita spasmus aferentní arterioly renální hypoperfuze • Chronická toxicita renální hypoperfuze obliterativní arteriopatie fokální ischemie tubulární atrofie intersticiální fibróza glomeruloskleróza
Liptak P 2006
Cíl studie: souvislost AKI v prvním týdnu po OLT s CKD po jednom roce po OLT AKI: dle RIFLE kritérií CKD: eGFR dle MDRD 1 ml/s/1,73 m2
Metodika: • • • • • • • • • •
Kohortní studie, 50 konsekutivních pacientů OLT klasickou technikou bez VVB IS: kortikoidy, CNI, MMF Vyřazovací kritéria: věk 15 let HD před OLT Tx jater a ledviny AKI dle RIFLE v prvním týdnu po OLT kreatinin enzymaticky Srovnání skupin pacientů s AKI a bez AKI 1 rok po OLT: přežití pacientů, funkce jaterního štěpu, CKD (eGFR 1 ml/s/1,73 m2) Statistická analýza: Mann – Whitneyův test, 2 test, logistická kroková regrese, ANOVA, Bland - Altman
Hodnocené parametry • Před OLT: anamnéza, CTP skóre, pohlaví, věk, BMI, HRS, Skr Surea Scyst Ukr Uurea SNa SK Sbili Uprot • Peroperačně: krevní ztráty, ascites, počet jednotek EK, FFP, doba trvání AHF, CIT, hemodynamická nestabilita s podáváním inotropik, délka anestezie • Pooperačně: APACHE II, ICU, UPV, pooperační komplikace, IS: vysoká hladina CNI (FK 506 > 15 ng/ml, CyA > 250 ng/ml), funkce štěpu jater • Po 1 roce po OLT: přežití pacientů, fce štěpu jater, vybrané laboratorní parametry, CKD
Vstupní diagnózy 10%
28%
8%
8% 10%
14%
Muži: 28 (56%) Ženy: 22 (44%) Věk: 46,5 ± 13,7 BMI: 24,7 ± 16,2 Doba na WL 2,2 ± 0,03 měsíce
22%
ETOH HCV+HBV PSC+SSC ASJ PBC+SBC AICH Jiné
AKI v prvním týdnu po OLT 8
bez AKI RIFLE RISK RIFLE INJURY RIFLE FAILURE
4 7
31
AKI: 38% (n = 19) Risk: 36,8% (n = 7), Injury 21% (n = 4) Failure: 42% (n = 8) RRT: 7 (87,5% skupiny Failure) Bez AKI: 62% (n = 31)
RRT po OLT • Zavedení RRT: n = 7 (14 %) • Indikace: těžké tekutinové přetížení při oligoanurii • Dávka ultrafiltrace: 35 ml/kg/h • CRRT, regionální antikoagulace • Trvání RRT: průměr 4,8 dní (min 2, max 13) • Ukončení RRT: obnovení renálních fcí (restituce diurézy)
Rozdíly mezi skupinami pacientů bez AKI a s AKI PARAMETR BMI (kg/m2)
AKI ne (n = 31) 23,87 ± 3,85
AKI ano (n = 19) 25,95 ± 3,43
p 0,048
HRS ne/ano
12/7 9,58 ± 9,31
0,047
Surea před OLT (mmol/l)
27/4 6,48 ± 5,37
APACHE II skóre (počet bodů)
10,58 ± 3,05
13,26 ± 4,72
0,017
0,031
Uprot/Ukr (g/mol) T2
246,12 ± 408,47 265,48 ± 265,69
Uprot/Ukr (g/mol) T3
448,94 ± 716,83 572,65 ± 682,03 0,038 31/0 12/7 0,0003
funkce stěpu dobrá/zhoršená pooperační komplikace ne/ano
18/13
3/16
diuréza (ml/kg/hod) AUC (T1-T12) UPV (hodiny) LOS (dny)
35:15 ± 49:41 158:21 ± 281:55 6,19 ± 2,12
19,21 ± 23,27
0,049
0,003 0,004 0,034 0,0007
Rizikové faktory AKI v časném pooperačním období po OLT Parametr
Regresní koeficient
OR
95% CI
APACHE II skóre
0,17
1,18
0,97 – 1,45
Pooperační komplikace 1,18
6,15
1,38 – 27,50
Total correct classification: 70%, senzitivita 84,2%, specificita 61,3%
APACHE skóre u pacientů bez AKI a s AKI (p = 0,017) 30
30
28
28
26
26
24
24
22
22
20
20
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
bez AKI
s AKI
0
1
2
3
Pooperační komplikace u pacientů bez AKI a s AKI (p = 0,003) 20
20
18 16
18
14 12
16
10 8
14
6 4
12
2 0 0
10
1
BEZ AKI 8
0
1
RIFLE RISK
20 18
6
16 14 12
4
10 8
2
6 4
0
ne
ano
ne
ano
2 0 0
bez AKI
s AKI
1
RIFLE INJURY
0
1
RIFLE FAILURE
CKD po 1 roce po OLT [eGFR < 1ml/s/1,73 m2] bez CKD CKD
49%
51%
Přežívání pacientů: 98% Přežívání jaterního štěpu: 94% Re OLT: 2 pacienti, WL k OLT: 1 pacient Terapie HD: 0
CKD [eGFR pod 1ml/s/1,73 m2] 26
24
]ů 22
20
et pacient poč [
18
16
14
AKI po OLT
12
10
pacienti bez CKD pacienti s CKD
p = 0,013, OR = 4,73, 95% CI: 1,33 - 16,8
AKI ano AKI ne
CKD ano
CKD ne
celkem
AKI ano
13
5
18
AKI ne
11
20
31
celkem
24
25
49
Pozitivní prediktivní hodnota: 72% (13/18) Negativní prediktivní hodnota: 35,5% (11/31)
CKD [Ckr pod 1ml/s/,73 m2] 35
30
]ů 25
et pacient poč [
20
15
10
AKI po OLT
5
0
pacienti bez CKD pacienti s CKD
p = 0,009, OR = 5,2, 95% CI: 1,4 - 18,9
AKI ano AKI ne
Porovnání metody Ckr a eGFR
delta Ckr-eGFR: 0,24 ± 0,48, r = 0,3011, párový t-test: p = 0,0013
CKD dle Ckr ne CKD dle eMDRD ne 22 CKD dle eMDRD ano 11 celkem 33
CKD dle Ckr ano 3 13 16
celkem 25 24 49
Neshoda v klasifikaci: 28,5% (n = 14) případů, (p = 0,002)
Závěry • AKI v časném pooperačním období po OLT je významným rizikovým faktorem rozvoje CKD • AKI dlouhodobá monitorace renálních funkcí v dalším potransplantačním průběhu • Alternativní režimy IS terapie s redukcí CNI?
DĚKUJI ZA POZORNOST
