Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště přehled so učasných di agnostických přístupů a terapi e

Přehledný referát

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště –  přehled so učasných di agnostických přístupů a terapi e R. Miklík, P. Kala, J. Maňo ušek, M. Poloczek, J. Pařenica, P. Lokaj, J. Špinar Interní kardi ologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC

So uhrn: Akutní embolizace do ně­kte­ré z tepen zásobujících mezenteri um je vzácno u klinicko u příhodo u. Při pozdě stanovené di agnóze je mortalita vysoká –  až 93 %. Klinicky se projeví náhle vzniklo u bolestí břicha, zvracením, rychlým a náhlým odchodem stolice s možno u příměsí krve. Potíže paci enta zprvu nekorelují s objektivním fyzikálním nálezem; na RTG břicha ani CT scanu nemusí být známky střevní ischemizace. Metodo u volby v di agnostice tohoto onemocnění je spirální CT angi ografi e či lépe kontrastní angi ografi e. V terapii je dnes dominantním přístupem chirurgická revaskularizace, ale u části paci entů lze uplatnit lokální trombolýzu mikrokatétrem zavedeným přímo do místa embolizace. Své opodstatnění má arteri odilatace papaverinem a intravenózní antiko agulace, úspěšně vyzko ušena byla i katet­ rová aspirace embolu nebo implantace stentu. Toto revi ew má poskytno ut detailní informace o problematice akutní okluze mezenterické tepny a je rozšířením a volným pokračováním našeho původního kazuistického sdělení [Embolizace větví arteri a mesenterica superi or jako komplikace direktní angi oplastiky řešená lokální trombolýzo u. Vnitř Lék 2008; 54(9): 871– 875]. Klíčová slova: akutní okluze –  a. mesenterica superi or –  embolizace –  katetrizace –  trombolýza –  angi ografi e Acute embolization into the veins in the splanchnic bed – an overview of current methods of diagnosis and therapies Summary: Acute mesentery artery embolizati on is a rare di agnosis. In case of late recogniti on the mortality may re ach up to 93%. Acute abdominal pain, vomitus, rapid and sudden bowel evacu ati on with or witho ut blo od are the typical symptoms of the dise ase. Unfortu­ nately, the symptoms do not often correlate with clinical findings. Plain X‑ray of abdomen or CT tomography may show no signs of intesti­ nal ischaemi a. The di agnostic method to cho ose is either spiral CT angi ography or contrast angi ography, respectively. The most common therape utical appro ach is surgical revascularizati on but in selected cases it is fe asible to perform local thrombolysis with a microcatheter placed directly into the occluded artery. Papaverin vasodilatati on and intraveno us antico agulati on are also justifi able, catheter aspirati on and stent implantati on have also been challenged. Our revi ew is to provide a detailed up- to- date informati on abo ut the issue and is an extensive follow‑up of o ur recently published case report [Superi or mesentery artery embolizati on as a complicati on of the primary angi oplasty solved by local thrombolysis. Vnitř Lék 2008; 54(9): 871– 875]. Key words: acute occlusi on –  superi or mesentery artery –  embolizati on –  catheterizati on –  thrombolysis –  angi ography

Úvod K napsání tohoto so uhrnného článku nás vedlo opětovné prostudování množství kazuistik, původních sdělení a so uhrnných prací v zahraničních ča­ sopisech týkajících se akutní emboli­ zace do tepen splanchniku, ze kterých jsme jen okrajově čerpali při sepisování našeho kazuistického sdělení uveřej­ něného nedávno v časopise Vnitřní lé­ kařství [1]. Vzhledem k tomu, že tato di agnóza je vzácná, ale může se vy­ skytno ut jako komplikace katetrizač­ ního výkonu přímo v  nemocničním zařízení, má vysoko u mortalitu, kte­ ro u lze při rychle stanovené di agnóze a časným terape utickým zásahem ra­ zantně snížit, jsme se rozhodli tomuto tématu věnovat podrobněji. V  násle­

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086 

dujícím so uhrnu rozebereme so učasné možnosti di agnostiky a terapi e akutní embolizace do splanchnických tepen, zdůrazníme pozitiva a  negativa jed­ notlivých zobrazovacích metod a tera­ pe utických přístupů.

Komplikace srdeční katetrizace Nejčastějšími katetrizačními výkony vy­ užívajícími transaortální přístup jso u v dnešní době levostranné srdeční ka­ tetrizace. V roce 2006 bylo jen v České republice provedeno přes 56 600 ko­ ronarograf ických vyšetření, ve více než 22  000  případech bylo pokračo­ váno v koronární transluminální inter­ venci se zavedením stentu nebo bez něj [2]. Většina výkonů je prováděna ces­ to u a. femoris superfici alis retrográdně

přes aortu. Po vlastním koronarogra­ fickém vyšetření často následuje ven­ trikulografi e, při níž se zavádí katétr do levé srdeční komory pro aplikaci kon­ trastní látky. Následuje pull- back (sta­ žení) vodiče zpět do aorty se změřením tlakového gradi entu mezi levo u komo­ ro u a aorto u. Při všech těchto manév­ rech, opakovaných výměnách vodičů, zavádění dilatačních balónů a stentů dochází ke kontaktu instrumentari a s  cévním endotelem, potažmo endo­ kardem. I  když je paci ent vždy he­pa­ rinizován, může dojít k poškození cévy, vzniku mikrotrombu či uvolnění již pří­ tomného aterosklerotického plátu, a tím k periferní embolizaci. V klinické praxi jso u nejčastější takto vyvolané embolizační tranzitorní ischemické 1081

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie

mozkové ataky, mozkové příhody a  akutní ischemi e dolních končetin. Arteri ální embolizace do splanchnic­ kého řečiště je komplikací vzácno u. Je na ni nutno pomýšlet vždy, když se u paci enta po takovém zákroku objeví rychle progredující bolesti břicha nebo známky akutní břišní příhody. Morta­ lita může být nízká při včasném sta­ novení di agnózy, při malém rozsahu a stupni ischemi e, rychlosti a typu te­ rapi e. V nejtěžších případech mortalita dosahuje až 93 % [3,4,6], v průměru je i  v  dnešní době srovnatelná s  dobo u před 70 lety a dosahuje 71 % [3]. Její in­ cidence je nízká, udává se 1/ 1 000 hos­ pitalizací [5]. V populační studii švéd­ ských a utorů, kteří analyzovali přes 31  000  pitevních protokolů zemře­ lých obyvatel města Malmö v  letech 1970– 1982, byla zjištěna akutní okluze a. mesenterica superi or jako příčina úmrtí u 6,0/ 1 000 všech úmrtí ve městě, s incidencí udávano u 8,6/ 100 000 let života (analýza zahrnuje neso urodo u populaci s různým věkem, etnikem, ži­ votními podmínkami, proto analýza s  přepočtem na „person ye ars“) [6]. Dosud neexistují žádné randomizované ani nerandomizované kontrolované stu­ di e, které by inici ovaly vznik jasných do­ poručení pro léčbu. Jediné doporučené postupy vydané ACC/ AHA (American College of Cardi ology/ American He art Associ ati on) v roce 2005 a publikované v Circulati on [7] se opírají o jednotlivé kazuistiky nebo práce s velmi malými so ubory paci entů. Podle těchto dopo­ ručení, zkušeností a utorů publikova­ ných případů a  několika přehledných sdělení [4,8– 10] je možné nastínit mož­ nosti di agnostiky a terapi e u paci enta s akutní embolizací do mezenteri álního řečiště.

Epidemi ologi e Podle a utorů starších prací je akutní mezenteri ální emboli e odpovědná za 30– 50 % všech akutních vaskulopa­ ti í v mezenteri álním řečišti. Následují akutní trombóza tepny (15– 30 %), is­ chemi e z  intenzivní vazokonstrikce splanchniku (u  protrahované hypo­ 1082

tenze, kardi ogenního šoku, terapie ka­ techolaminy, ergotaminy) a trombóza mezenteri álních žil [4,11]. Novější práce z let 2003– 2007 uvádějí již poměr em­ boli í a trombóz opačný: 23– 42 %, resp. 58– 67 % [12– 14].

Symptomy, anamnéza, objektivní nález Mezenteri ální řečiště je tvořeno povo­ dím truncus coeli acus, a. mesenterica superi or (AMS) a  inferi or. Vzhledem k příhodnému úhlu odstupu z aorty je nejčastější embolizace do AMS [14]. V  symptomatologii dominuje akutní bolest břicha (95 % paci entů), která v  časném stadi u nekoreluje s  fyzikál­ ním nálezem a často bývá provázena reflexním odchodem stolice. Násle­ duje na uze a (44 %), zvracení a průjem (35 %), enteroragi e (i při per rectum vy­ šetření) se nachází u 16 % nemocných [10], ale test na OK ve stolici může být pozitivní až v 75 % [4]. U emboli e ve srovnání s akutní trom­ bózo u tepny není přítomna před­ chozí postprandi á lní abdominální angina nebo úbytek hmotnosti. Za ri­ zikové faktory pro vznik akutní emboli­ zace byly identifikovány věk nad 50 let, chronické srdeční selhání, fibrilace síní (až u 50 % paci entů), nedávný infarkt myokardu, nástěnný trombus v  levé komoře, mitrální vada [8,10]. Za ob­ zvláště rizikovo u je udávána arteri ální katetrizace vi a břišní aorto u (doporu­ čení AHA/ ACC, indikační třída I, level of evidence C). Anamnéza hypertenze, ko uření nebo ICHS se udává u  78 %, 71 %, resp. u 50 % nemocných. Kromě již zmíněné anamnézy a sym­ ptomů bývá objektivní klinický nález v  časném stadi u onemocnění typicky chudý, často nekoreluje s  udávanými potížemi paci enta. Laboratorní nález bývá nespecifický: le ukocytóza, aci­ dóza, zvýšený laktát, snížený albu­ min, elevace sérových amyláz, AST. Dle práce Ko ugi ase et al [13] právě vstupní retence dusíkatých látek, zvýšený laktát a metabolická acidóza byly významně spojeny s vyšší hospitalizační mortali­

to u při následném chirurgickém řešení uzávěru tepny.

Di agnostické metody Ze spektra zobrazovacích metod se uplatňují: 1. prostý RTG snímek břicha. Senzi­ti­vita záchytu infarzace střeva je po uze 30 % [16]; v časném stadi u může po­ moci v diferenci ální di agnostice ji­ných akutních stavů (např. pne umoperi­ tone um). Normální, resp. abnor­ mální nález (ile us, „thumbprinting“) jso u významnými prediktory morta­ lity (29 % vs 78 %) [17]. 2. d  uplexní sonografi e mezenteri álních tepen. Toto vyšetření je vysoce specifické (až 100 %), ale senzitivní jen u 70– 89 % případů akutní embo­ li e [18,19]. Navíc nezobrazí distální úseky tepen. Také vzhledem k časté nevyšetřitelnosti paci enta (pne uma­ tóza, obezita aj.) není při pode­ zření na akutní ischemii indikováno (AHA/ ACC guidelines, třída III, level of evidence C). 3. MRI kontrastní angi ografi e s gadolini em. Je vysoce senzitivní i specifická pro detekci velkých embolů („major embolus“) před odstupem a. ile oco­ lica z AMS nebo v proximálních čás­ tech primárních větví truncus coe­ li acus [20]. Nedokáže však detekovat distální emboly, je vysoce finančně náročná, často nedostupná. 4. kontrastní CT břicha. Senzitivita zá­ chytu prokázané infarzace střeva je po uhých 26– 64 % [21,22]. Navíc ne o dplavený kontrast může zne­ hodnotit následné angi ografické vy­ šetření. Počítačová tomografi e, po­ dobně jako RTG, pomáhá vylo učit jino u patologii (pankre atitida, akutní vřed, obstrukční ile us aj.). Oproti an­ gi ografii je CT scan dominantní me­ todo u k detekci trombózy mezente­ ri álních žil se senzitivito u 90– 100 % [10]. 5. spirální CT angi ografi e. Podobně jako MRI je vysoce senzitivní i spe­ cifická pro detekci významné okluze proximální části truncus coeli acus (75 % a 100 %) i AMS (100 % a 91 %).

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086 

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie

S  postupujícím větvením hlavních kmenů na sekundární a  terci ální větve její senzitivita klesá [10]. Navíc kalcif ikace přítomné v  tepnách často ztěžují hodnocení význam­ nosti stenózy, nezřídka vedo u k je­ jímu nadhodnocení. 6. kontrastní angi ografi e. Zůstává zla­ tým standardem v di agnostice sus­ pektní mezenteri ální embolizace. Její senzitivita a specificita dosahují až 100 % díky schopnosti dobře vizu ali­ zovat i distální větve. Následný tera­ pe utický postup po jejím provedení v  několika studi ích výrazně snížil mortalitu v důsledku ischemi e střeva na 18– 53 % [23– 27]. Navíc při zave­ dení mikrokatétru vi a a. femoris su­ perfici alis selektivně do místa okluze je možné ihned aplikovat tromboly­ tikum nebo vazodilatans (viz dále) a sledovat i efekt léčby.

Terapi e Všechny citované práce klado u důraz na časno u di agnostiku a zahájení léčby. Někteří a utoři prokázali, že doba od vzniku potíží po terape uticko u inter­ venci je nezávislým prediktorem mor­ tality; výrazně narůstá, je‑li časový od­ stup 12 a více hod [12,13,28]. Samotný terape utický přístup je závislý na době od počátku potíží a klinickém nálezu. Nejčastější a plně doporučeno u tera­ pi í v dnešní době je léčba chirurgická (AHA/ ACC guidelines, třída I, level of evidence B). Zahrnuje embolekto­ mi e, bypassové operace a  patch an­ gi oplastiky. Chirurgická revize je jako jediná metoda plně indikována u zná­ mek akutní peritonitidy, kdy se provádí resekce postiženého úseku střeva. Pe­ ri operační 30denní mortalita paci entů po chirurgické intervenci je různá, ko­ lísá mezi 26 a 51 % [12– 14]; 75 % dosa­ huje při chirurgické revizi za 12 a více hod od vzniku symptomů [13]. Indi­ kována je i  second- lo ok laparotomi e za 24– 48  hod (AHA/ ACC guidelines, třída I, level of evidence B). Poměrně novo u , ale dle a u torů osvědčeno u metodo u je lokální trombolytická terapi e cesto u intraarte­

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086 

ri álně zavedeného katétru přímo do místa okluze [1,4,7,8,29– 31]. V minu­ losti byly nejpo užívanější infuze uroki­ názy a streptokinázy, nově pak aktivá­ toru plazminogenu (t‑ PA). V dávkování neexistuje konsenzus; po u žity byly opakované bolusy trombolytika i kon­ tinu á lní infuze různého trvání (až 48 hod) dle klinické odpovědi. Důvo­ dem k přerušení této léčby byly známky krvácení nebo progredující stav pa­ ci enta bez zjevného efektu terapi e. Nej­ lepší výsledky byly dosaženy při zahá­ jení trombolýzy do 12 hod od vzniku potíží, při parci ální okluzi tepny a při postižení kmene AMS nebo jejích pri­ márních větví [8,29– 33]. Nebyl za­ znamenán případ významného krvá­ cení s  nutností transfuze. Absolutní kontraindikací trombolýzy jso u pe­ ritone ální příznaky (známky nekrózy střeva). Je‑li však trombolýza zahá­ jena včas, mortalita takto léčených pa­ ci entů může být výrazně snížena –  až na 9 % [4]. Po užití této metody ovšem ne­ vylučuje možnost následné chirurgické revize, která se uvádí mezi 10  a  16 % [4,8]. Distální embolizaci fragmento­ vaného embolu jako indikaci chirur­ gické revize udává Scho ots et al v 8 % [4]. I když jso u citované údaje povzbu­ divé, je třeba mít na vědomí možné pu­ blikační bi as, tedy fakt, že negativní výsledky se mnohdy nezveřejní. Proto je nadále nutné trombolýzu indiko­ vat u přísně selektovaných paci entů za pečlivé kontroly klinického stavu, což ve svých doporučeních zdůrazňují i a utoři ACC/ AHA guidelines (třída IIb, level of evidence C). Další využití intraarteri álně zavede­ ných katétrů přímo do místa okluze popisují v nedávno publikovaných ka­ zuistikách japonští a utoři [34– 36,37]. V prvních 3 případech se jedná o odsání embolu pomocí speci álního aspi­ račního katétru, podobně jako se to dnes na ně­kte­rých katetrizačních sá­ lech běžně po užívá při koronárních in­ tervencích. Následně byla paci entům bez komplikací podána opět trombo­ lýza (tkáňový aktivátor plazminogenu, t- PA). Odůvodněním tohoto kroku byla

snaha o  rozpuštění rezidu álních mi­ kroembolů. Konečně poslední práce popisuje úspěšno u dvo uetážovo u implantaci stentu do AMS u paci enta po předchozí chirurgické embolektomii, u kterého do 24 hod došlo k re okluzi tepny. Obě zmíněné intervenční me­ tody ale vyžadují speci ální instrumen­ tari um a zkušeného intervenčního ra­ di ologa a  vzhledem k  nízké incidenci této akutní příhody zatím nelze očeká­ vat jejich širší uplatnění v terapii akutní okluze mezenterické tepny. Na průběhu onemocnění se podílí i reflexní vazokonstrikce v místě embo­ lizace a distálně od něj, ktero u se vy­ světluje možný neúspěch chirurgické embolektomi e nebo následná recidiva ischemi e po předchozí úspěšné trom­ bolýze. Proto je jako adjuvantní terapi e a utory doporučováno podání infuze s  papaverinem [4,24,38,39]. U  pa­ ci entů kontraindikovaných k  chirur­ gické revizi, s  absencí peritone álního dráždění a dobrým periferním zásobe­ ním ověřeným po aplikaci vazodilatan­ ci a je možné papaverin po užít i v mo­ noterapii [40]. V neposlední řadě se jistě nabízí mož­ nost antiko agulace frakci onovaným nebo nefrakci onovaným he­pa­rinem. Zatímco je okamžitá he­pa­rinizace jed­nohlasně indikována u akutní trombózy mezenteri ální žíly [8,41], u tepenné em­ boli e není tato otázka tak jednoznačná, i když ji mnohé uveřejněné práce pod­ porují. Problémem je opět její načaso­ vání. V nepřítomnosti peritone álního dráždění v akutním stadi u je ně­kte­rými a utory doporučována ihned [42,43], jiní vzhledem k riziku hemoragické in­ farzace střeva doporučují 48hodino­ vo u prodlevu [24]. Stran dlo uhodobé antiko agulace např. kumariny nejso u data žádná. U všech léčebných modalit je nutné počítat s možným náhlým zhoršením stavu paci enta a nutností urgentní chi­ rurgické revize. Paci ent s to uto di agnó­ zo u má být alespoň 72  hod moni­ torován na jednotce intenzivní péče s pravidelným hodnocením klinického stavu. 1083

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie

akutní bolest břicha s podezřením na cévní etiologii

predisponující faktory „žilní“ (HŽT, trombofilie, hyperkoagulační stav)

predisponující faktory „tepenné“ (předchozí katetrizace, FiSi, Mi vada, CHSS, nástěnný trombus) ano

peritoneální příznaky

akutní laparotomie

ne kontrastní CT břicha

kontrastní angiografie (event. spirální CT angiografie)

trombóza mezenteriální žíly

akutní embolie/trombóza mezenteriální tepny

excesivní vazokontrikce

rozvoj peritoneálních příznaků ne

ano

plnění periferie, kolaterály

dostatečné

nedostatečné

antikoagulace

lokální trombolytická terapie

papaverin kontinuálně, observace

antikoagulace stenting

komplexní intenzivní péče

akutní laparotomie

terapie vyvolávající příčiny (hypotenze, exces katecholaminů, ergotaminy)

embolus: embolektomie trombus: trombektomie, tepenné rekonstrukce

papaverin kontinuálně

resekce

aspirace embolu kontrolní kontrastní angiografie (ev. spirální CT angiografie) při zhoršení stavu

HŽT –  hluboká žilní trombóza, FiSi –  fibrilace síní, CHSS –  chronické srdeční selhání, Mi vada –  mitrální vada

Obr. 1. Schematický algoritmus diagnostiky a terapie akutní okluze mezenterické tepny, upravený autory podle Schootse et al [4] a ACC/AHA 2005 guidelines [7] se začleněním trombolytické terapie.

Prevence Preventivní opatření embolizačních příhod u klinicky definovaných stavů, jako je např. antiko agulace u fibrilace síní, jso u vše obecně známá. I katetrizu­ jící lékař může do jisté míry riziko em­ bolizační příhody vzniklé v návaznosti na invazivní výkon snížit. U levostran­ ných katetrizací (koronarografi e, an­ gi oplastiky) lze tato opatření shrno ut do následujících bodů: 1084

1. přístupová cesta. Většina výkonů se provádí z femorálního přístupu, ka­ tétr poté putuje ascendentně přes ilicko u tepnu do aorty. Pokud je známa patologi e v  tomto tepen­ ném úseku, jako je např. ane uryzma aorty, trombus v  aortě, nebo jso u při ski akontrole patrné těžce kalci­ fikované nástěnné pláty, je možné výkon ukončit a zvolit radi ální nebo brachi ální přístup. V našem centru

se v so učasné době provádí asi 50 % katetrizací právě z radi ální tepny. 2. t echnika výkonu. U  levostranných katetrizací platí jednoduché pravidlo „over the wire“, čili zavedení vodi­ cího drátu jako prvního instrumentu a přes něj silnějšího katétru do urče­ ného místa (ústí koronární tepny). Při opakovaných výměnách vodičů a katétrů narůstá riziko uvolnění ná­ stěnných plátů a trombů a jejich em­

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086 

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie

bolizace. Tomu lze předcházet mini­ malizací nových průniků tepno u, čili vždy ponechat vodič nebo ka­ tétr v předchozí poloze a měnit jen jeden z  nich, aby cesta měněného instrumentu byla již „vytyčena“. Dal­ším preventivním opatřením je řádná ski askopická kontrola vodiče, aby nedocházelo ke zbytečným sle­ pým průnikům do karotického po­ vodí, opět s možností uvolnění plátu a způsobení tranzitorní nebo trvalé mozkové ischemi e. 3. a ntiko agulace. Každý cizí materi ál zavedený do cévního řečiště je trom­ bogenní. Toto platí i pro vodicí dráty a  katétry po užívané při výkonech. K  zamezení vzniku těchto i atrogen­ ních mikrotrombů se rutinně po užívá he­pa­rinizace. V případě nefrakci ono­ vaného he­pa­rinu se při di agnos­ tických koronarograf i ích aplikuje 1 000– 5 000 j. i.v. (na našem praco­ višti aplikujeme 1 000 j. v případě fe­ morálního a  5  000  j. v  případě ra­ di álního přístupu vzhledem k  riziku trombózy v přístupové tepně s men­ ším průměrem). U  samotných an­ gi oplastik s po užitím stentu nebo bez něj je optimální dávkovat he­pa­rin dle hmotnosti paci enta tak, aby byl do­ sažen activated clotting time (ACT) nad 250 s. K tomu se využívá bed-side měřič a 3 ml paci entovy krve. Nutnost kontroly ACT odpadá v případě po­ dání nízkomolekulárního he­pa­rinu. 4. v entrikulografi e. U akutních STEMI infarktů, kdy je indikováno okamžité zprůchodnění tepny angi oplastiko u, se může provádět nástřik levé ko­ mory kontrastní látko u k  ozřejmění její kinetiky. To pomáhá k upřesnění infarktové tepny (porucha kinetiky v povodí této tepny) a často poskytne první informaci o ejekční frakci levé ko­ mory, mitrální regurgitaci apod. Má‑li ale paci ent v anamnéze dysfunkční le­ vo u komoru, potažmo trom­bus v levé komoře, nebo je k dispozici echokar­ di ografické vyšetření, lze od ventriku­ lografi e upustit a katétr do dutiny levé komory přes aortální chlopeň vůbec nezavádět.

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086 

U pravostranných katetrizací se in­ strumenty zavádí žilním systémem do pravostranných oddílů a plicnice. I zde je riziko vzniku mikrotrombů nebo em­ bolizace již přítomných trombů, ale v cestě je vysokokapacitní plicní řečiště, ve kterém se potenci ální mikroemboli­ zace způsobená katetrizací nijak he­ modynamicky ne uplatní. Komplikaci může způsobit perzistentní foramen ovale nebo síňový defekt, kterým katétr pronikne do levé síně a způsobí embo­ lizaci uvolněním přítomných trombů, zejména z  o uška levé síně. Prevencí v tomto případě je provedení echokar­ di ografického vyšetření a při ozřejmění síňové komunikace ski askopická kon­ trola při katetrizaci. Na tomto místě bychom chtěli podotkno ut, že pří­ tomné tromby v levé síni nejso u žád­ no u překážko u koronarograf ického vyšetření. Katétry se do levé síně neza­ vádějí, a proto riziko embolizace dále nevzrůstá.

Algoritmus Na základě uvedených informací je v  případě důvodného podezření na cévní příčinu akutních bolestí břicha možné postupovat dle našeho sche­ matického algoritmu (obr.  1), který ve zjednodušené podobě respek­ tuje ACC/ AHA guidelines [7] a  zahr­ nuje možnost lokální trombolytické terapi e.

Závěr Akutní tepenná emboli e do mezente­ ri álního řečiště je di agnózo u vzácno u. Její mortalita dosahuje 24– 93 % a zá­ visí zejména na rychlosti stanovení správné di agnózy. Je třeba na ni mys­ let zejména u rizikových paci entů s fib­ rilací síní, mitrální vado u, po nedávno prodělaném infarktu myokardu, při trombóze v  levé komoře; akutně pak při náhle vzniklé bolesti břicha vázané na intraarteri ální katetrizační výkon. Je důležité nenechat se oklamat zdánlivě chudým objektivním nálezem. Meto­ do u volby ke zjištění správné di agnózy je kontrastní angi ografi e nebo spirální CT angi ografi e. V terapii dominuje chi­

rurgická revaskularizace, u selektova­ ných paci entů bez klinických známek akutní břišní příhody lze po užít lokální trombolýzu. Je to metoda bezpečná, méně invazivní než chirurgi e a při tech­ nickém úspěchu výrazně snižuje mor­ talitu paci entů.

Literatura

1. Miklík R, Maňo ušek J, Kala P et al. Em­ bolizace větví arteri a mesenterica superi or jako komplikace direktní angi oplastiky ře­ šená lokální trombolýzo u. Vnitř Lék 2008; 54: 871– 875. 2. Kala P, Želízko M, Vojáček J. PS Inter­ venční kardi ologi e ČKS a Národní registr kardi ovaskulárních intervencí (NRKI). In­ terv Akut Kardi ologi e 2007; 6: 152– 153. 3. Ge orgi ev G. Acute obstructi on of the mesenteric vessels: a di agnostic and thera­ pe utic problem. Khirurgii a (Sofii a) 1989; 42: 23– 29. 4. Scho ots IG, Levi MM, Reekers JA et al. Thrombolytic Therapy for Acute Superi or Mesenteric Artery Occlusi on. J Vasc Interv Radi ol 2005; 16: 317– 329. 5. Stoney RJ, Cunningham CG. Acute me­ senteric ischemi a . Surgery 1993; 114: 489– 490. 6. Acosta S, Ogren M, Sternby NH et al. In­ cidence of acute thrombo- embolic occlu­ si on of the superi or mesenteric artery  –  A  populati o n‑based study. Eur J  Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 145– 150. 7. ACC/ AHA 2005 practice Guidelines for the Management of Pati ents with Peri­ pheral Arteri al Dise ase (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulati on 2006; 113: e463– e465. 8. Brandt LJ, Boley SC. AGA Technical Re­ vi ew on Intestinal Ischemi a. Gastroentero­ logy 2000; 118: 954– 968. 9. American Gastroenterological Asso­ ci ati on Medical Positi on Statement: Gui­ delines on Intestinal Ischemi a. Gastroente­ rology 2000; 118: 951– 953. 10. Kibbe MR, Tasso un HT. Acute mesen­ teric ischemi a: Di agnosis and management of acute bowel ischemi a. ACS Surgery On­ line 2002. www.medscape.com. 11. Brandt LJ. Ischemic bowel: how often is it misdi agnosed? In: Barin J, Rogers A (eds). Difficult decisi ons in digestive di­ se ases. Chicago: Ye ar Bo ok Medical Publi­ shers 1989: 359– 361. 12. Kasirajan K, Mascha EJ, Heffernan D et al. Determinants of in‑hospital mor­ tality and length of stay for acute intes­ tinal gangrene. Am J  Surg 2004; 187: 482– 485. 13. Ko ugi as P, La u D, El Sayed HF et al. Determinants of mortality and tre atment o utcome following surgical interventi ons

1085

Akutní embolizace do tepen splanchnického řečiště – přehled současných diagnostických přístupů a terapie

for acute mesenteric ischemi a. J Vasc Surg, 2007; 46: 467– 474. 14. Edwards MS, Cherr GS, Craven TE et al. Acute Occlusive Mesenteric Ischemi a: Surgical Management and Outcomes. Ann Vasc Surg 2003; 17: 72– 79. 15. Geboes K, Geboes KP, Male ux G. Vas­ cular anatomy of the gastro intestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: 1– 14. 16. Smerud MJ, Johnson CD, Stephens DH. Di agnosis of bowel infarcti on: a compari­ son of plain films and CT scans in 23 cases. Am J Radi ol 1990; 154: 99– 103. 17. Ritz JP, Runkel N, Berger G et al. Pro­ gnosefactoren des mesenteri alinfarktes. Zentralblatt Chir 1997; 122: 332– 338. 18. Bowersox JC, Zwolak RM, Walsh DB at al. Duplex ultrasonography in the di agno­ sis of celi ac and mesenteric artery occlusive dise ase. J Vasc Surg 1991; 14: 780– 786. 19. Moneta GL, Ye ager RA, Dalman R at al. Duplex ultraso und criteri a for the di agno­ sis of splanchnic artery stenosis or occlu­ si on. J Vasc Surg 1991; 14: 511– 518. 20. Me aney JF, Prince MR, Nostrant TT et al. Gadolini umenhanced MR angi ography of visceral vessels in pati ents with suspec­ ted chronic mesenteric ischemi a. J  Magn Reson Imaging 1997; 7: 171– 176. 21. Alpern MB, Glazer GM, Francis IR. Is­ chemic or infarcted bowel: CT findings. Ra­ di ology 1988; 166: 149– 152. 22. Tao urel PG, Dene uville M, Pradel JA et al. Acute mesenteric ischemi a: di agno­ sis with contrast‑ enhanced CT. Radi ology 1996; 199: 632– 636. 23. Clark RA, Gallant TE. Acute mesenteric ischemi a: angi ographic spectrum. Am J Ra­ di ol 1984; 142: 555– 562. 24. Boley SJ, Sprayregan S, Si egelman SS at al. Initi al results from an aggressive ap­ pro ach to acute mesenteric ischemi a. Sur­ gery 1977; 82: 848– 855.

25. Czerny M, Trubel W, Claeys L et al. Di e akute mesenteri ale ischami e. Zentralbl Chir 1997; 122: 538– 544. 26. Ka ufman SL, Harrington DP, Si egelman S. Superi or mesenteric artery embolizati on. Radi ology 1977; 124: 625– 630. 27. Bo os S. Angi ography of the mesen­ teric artery 1976  to 1991. A  change in the indicati ons during mesenteric circu­ latory disorders? Radi ology 1992; 32: 154– 157. 28. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K et al. Mesenteric ischaemi a: a multidis­ ciplinary appro ach. Br J  Surg 1995; 82: 1446– 1459. 29. Sicard C, Brenot R, Galti er R et al. Su­ peri or mesenteric embolism. Apropos of 2 pati ents tre ated successfully with strep­ tokinase. J Mal Vasc 1984; 9: 155– 158. 30. Simo G, Echenagusi a AJ, Camunez F et al. Superi or mesenteric arteri al embolism: local fibrinolytic tre atment with urokinase. Radi ology 1997; 20: 775– 779. 31. Turegano FF, Simo MG, Echenagusi a BA et al. Successful intraarteri al fragmen­ tati on and urokinase therapy in superi or mesenteric artery embolism. Surgery 1995; 117: 712– 714. 32. Gallego AM, Ramirez P, Rodriguez JM et al. Role of urokinase in the superi or me­ senteric artery embolism. Surgery 1996; 120: 111– 113. 33. Schoenba um SW, Pena C, Koenigsberg P et al. Superi or mesenteric artery embo­ lism: tre atment with intraarteri al urokinase. J Vasc Interv Radi ol 1992; 3: 485– 490. 34. Makino J, Saito Y, Nishiyama Y et al. A  case of superi or mesenteric artery em­ bolism which was effectively tre ated by as­ pirati on of embolus. Jpn J  Gastroenterol 1999; 1: 49– 52. 35. Ogihara S, Yamamura S, Tomono H et al. Superi or mesenteric arteri al embolism: tre atment by trans‑catheter thrombo- as­

pirati o n. J  Gastroenterol 2003; 38: 272– 277. 36. Kawarada O, Sonomura T, Yoko i Y. Di­ rect aspirati on using rapid- exchange and low- profile device for acute thrombo- em­ bolic occlusi on of the superi or mesenteric artery. Catheter Cardi ovasc Interv 2006; 68: 862– 866. 37. Yilmaz S, Gurkan A, Erdogan O et al. Endovascular tre atment of an acute supe­ ri or mesenteric artery occlusi on following failed surgical embolectomy. J Endovasc Ther 2003; 10: 386– 391. 38. Clavi en PA. Di agnosis and manage­ ment of mesenteric infarcti on. Br J  Surg 1990; 77: 601– 603. 39. Murano JU, Harrison RB. Mesen­ teric ischemi a : angi o graphic di a gnosis and interventi on. Clin Imaging 1991; 15: 91– 98. 40. Boley SJ, Feinstein FR, Sammartano R et al. New concepts in the manage­ ment of emboli of the superi or mesente­ ric artery. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 561– 569. 41. Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT et al. Mesenteric veno us thrombosis: still a le­ thal dise ase in the 1990 s. J Vasc Surg 1994; 20: 688– 697. 42. Batelli er J, Ki eny R. Superi or mesente­ ric artery embolism: eighty- two cases. Ann Vasc Surg 1990; 4: 112– 116. 43. Bergan JJ. Acute mesenteric ischemi a. In: Haimovici H (ed). Vascular emergen­ ci es. New York: Appleton- Century Crofts 1982: 553– 561.

MUDr. Roman Miklík www.fnbrno.cz e‑mail: [email protected] Doručeno do redakce: 4. 6. 2008 Přijato po recenzi: 18. 7. 2008 

www.csnn.eu 1086

Vnitř Lék 2008; 54(11): 1081– 1086