Plicní embolizace (PE) Debora Karetová Příznaky dle rozsahu embolizace a stavu kardiorespir. před PE – vedoucí: dušnost, bolest na hrudi, event. hemoptýza, (malá PE - infarkt plicní : pleurální dráždění, teplota, kašel; masívní PE: náhlé úmrtí - synkopa - kardiogenní šok)
Epidemiologie incidence nepřesná – u řady nemocných PE nezjištěna 2.- 3. nejčastější (potenciálně smrtelné) K-V onemocnění po ICHS nárůst incidence s věkem (↑Rizik.Fakt.) celková mortalita 10 - 20 %, i u diagnostikovaných a léčených 2 - 8% klinicky němá až v 70% postoperačně TEN u 20-50% (bez profylaxe) incidence a mortalita na PE neklesá
Predisponující faktory (stejné jako u flebotrombózy) Vrozené trombofilní stavy: nedost. ATIII, PC, PS, APC~mutace V.f., mutace genu pro protrombin, hyperhomocysteinémie, zvýš. f.VIII, dysfibrinogenémie,… Získané trombofilie: malignity, antifosf.PL, autoimunní on., polycytémie, trombocytóza, HIT,…. Stáza: imobilizace, varixy, žilní insuf,…. Poranění žilní stěny: katétry, operace,… Věk, těhotenství- horm.léčba, obezita, CHSS, respir.insuf., traumata,…..
riziková stratifikace
MASÍVNÍ PE - akutní cor pulm. až šokový stav, † ↑ tlak v PS
↑ plicní odpor (mechanická obstr. + plicní vazokonstr.) ↑ napětí stěny PK ↑ spotř.O2 v PK
Dilatace PK Dysfunkce PK
Ischémie PK ↓ dodávka O2 do PK
Triskusp. Regurg.
↓ výdej PK
posun septa doleva ↓ koronární perfúze
↓ výdej LK
hypotenze
Klinické formy PE PE
Anamn.
Obstr. (velik.)
Sympt.
Kl. znaky
ak.malá
krátká-náhle
< 50%
dušnost. hemopt.
tachypn. třecí šel., bol.
ak. masívní
krátká-náhle
> 50 %
dušnost, kolaps
subak. masívní chron. tromb-
týdny
> 50 %
měsíce-roky
> 50 %
námah. dušnost dušnost
cyanóza, tachypnoe, tachykardie, hypotenze plicní hypertenze plicní hypertenze
Akutní masívní PE (synkopa - hypotense – kardiogenní šok) těžká dušnost, ne ortopnoe ! sin. tachykardie (tachyarytmie), hypotenze centrální i periferní cyanóza známky pravostranného přetížení (bolest na hrudi, zmatenost, rozštěp II.ozvy nad AP, cvalový rytmus)
Akutní malá PE častý asymptomatický průběh dušnost různé míry plicní infarkt – pleurální dráždění, hemoptýza, teplota fyzikálně: třecí šelest nebo výpotek nebývá cyanóza
Subakutní masívní PE akumulace embolů během týdnů adaptace PK narůstající dušnost zhoršená tolerance fyzické zátěže centrální cyanóza, známky plicní hypertenze v pokročilých fázích zn. pravostr. insuf.
Chronická trombembolická plicní hypertenze velké a středně velké plicní tepny uzavřeny-zúženy fibrotickými masami remodelace distálních tepen v neokludovaném řečišti (endotelin) dušnost, intolerance zátěže známky PH, cyanóza,… anginózní bolest, synkopy, neproduktivní kašel, tachypnoe i ve spánku pravostranné selhání
Diagnostika PE – „staré metody“ EKG: P pulmonale, (inkompl.)RBBB, inverse vlny T ve V1-V3, S1Q3T3 …….vyloučení IM,…. Skiagrafie hrudníku: infarkt-periferní zastínění, výpotek, asymetrie hilu, amputace tepny-oligémie Plicní scintigrafie: optim. ventilačně-perfúzní scan D-dimery: negativní prediktivní hodnota (ale normální hodnota u méně než 20% osob)
Diagnostika PE – „nové metody“ ECHO: vizualizace embolu v plicnici, trombus v pravém srdci, plicní hypertenze, dilatace PK a PS, zmenšení LK, porucha kinetiky PK, dilatace DDŽ,…TEE: trombus v plicních tepnách CT – obstrukce větví plicnice nebo nekontrastní hypodenzní defekt náplně, přináší i alternativní dg Plicní angiografie (na specialis. pracovištích) MRI Lab.- BNP, troponiny
Angiografie plicnice (umožňuje souč. farmakomechanickou fragmentaci trombu, jeho aspiraci, …..) obtékaný embolus
HEPARIN 5-10 000 j. i.v., + symptom. léčba definit. dg. PE nestabilní oběh
Trombolýza (rtPA) celk, popř. fragmentace trombu s lok. TL, aspirace
stabilní oběh
kontraind. trombolýzy
KI heparinu
heparin
recidiva embolie embolektomie
perorální antikoagulacia
kavální filtry
Léčba plicní embolie 1. Trombolytická léčba u hemodynamicky destabilizující PE (klinika, ECHO, pozitivita BNP, troponinu): ALTEPLÁZA (t-PA) 10 mg i.v. bolus, 90 mg i.v. (2 hodiny)…. souč. heparinisace + symptomatická léčba (oxygenoth, inotropní podpora,…) 2. Antikoagulační léčba u malých PE, hemodynamicky stabilních - heparinisace (zejm. LMWH) inic., převedení na warfarin 3. Alternativy: • Chirurgická plicní embolektomie • Katetrová léčba • Kavální filtr
Diff. dg. PE dušnost
ak.pravostranné selhání pleurální bolest hemoptýza oběhový kolaps
pneumonie, PNO, plicní edém, astma, bronchitida-exac.CHOPN, hyperventilace IM, myokarditis, infekce komplikující CHOPN pneumonie, pleuritis, perikarditis, tu, frakt.žebra, interkost.neuralgie Ca, bronchiektasie, tbc, pneumonie, ak. bronchitis IM, srd.tamponáda, arytmie, ak.hemoragie, tenzní PNO
