Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví
Aktuální problematika poskytování přednemocniční neodkladné péče z pohledu Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy
Jiří Danda
Praha 2010
Souhrn: Práce se zabývá aktuální problematikou poskytování přednemocniční neodkladné péče v hlavním městě Praze. Jejím hlavním cílem je poukázat na možná východiska a řešení problémů jak z pohledu metropole, tak i v celostátním měřítku.
Klíčová slova: Zdravotnická záchranná služba – přednemocniční neodkladná péče – problémy – řešení
Summary: This projekt deal with current problems of prehospital care in capital Prague. Goal of this paper is to highlight the possible points and solutions to problems both in therms of capital, and in a whole country.
Key words: Medical rescue service – prehospital emergency care – trouble – solution
Prohlášení: 1.
Prohlašuji, že jsem atestační práci „Aktuální problematika poskytování přednemocniční neodkladné péče z pohledu Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy“ vypracoval samostatně a použil jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.)
2.
Souhlasím, aby moje atestační práce „Aktuální problematika poskytování přednemocniční neodkladné péče z pohledu Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
V Praze dne: 15.3.2010
Podpis:
Děkuji MUDr. Antonínu Malinovi, PhD., MBA za laskavé vedení a odborné rady a připomínky, bez kterých by tato práce jen obtížně vznikla. Dále děkuji MUDr. Zdeňku Schwarzovi, řediteli ZZS HMP - ÚSZS, za poskytnutí statistických dat a podporu při studiu.
OBSAH 1.Úvod............................................................................................................. - 6 2. Strategie rozvoje ...........................................................................................................- 7 2.1. Ekonomika a materiální zabezpečení .................................................................- 7 2.2. Technické podmínky ...............................................................................................- 9 2.3. Organizační podmínky........................................................................... - 11 2.4. Bezpečnost a ochrana zdraví při práci (BOZP) ..................................... - 16 2.5. Odbornost zaměstnanců výjezdových skupin ........................................ - 16 2.6. Pracovně právní podmínky ..................................................................................- 22 2.7. Další formující okolnosti ....................................................................... - 24 3. Právní předpisy ...........................................................................................................- 25 4. Přehled vybraných činností v grafech ..................................................................- 28 4.1. Sledování parametrů kvality .................................................................. - 28 4.2. Letecká zdravotnická záchranná služba................................................. - 33 4.3. Efektivita kardiopulmonální resuscitace................................................ - 36 5. Problémy a návrhy řešení v pražském i celostátním měřítku ........................- 37 5.1. Vzdělávání lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků............. - 37 5.2. Urgentní příjmy .......................................................................................................- 39 5.3. Lékařská služba první pomoci a ZZS ...............................................................- 39 5.4. Vedení zdravotnické dokumentace, sběr a vyhodnocování dat ................- 42 6. Diskuze .........................................................................................................................- 43 7. Závěr ............................................................................................................................- 45 8. Seznam použité literatury ........................................................................................- 46 9. Seznam příloh .............................................................................................................- 48 -
1. Úvod Poskytování přednemocniční neodkladné péče (PNP), jejíž nositelkou jsou zdravotnické záchranné služby (ZZS), je pevně zakotveno v systému zdravotní péče, avšak stále čeká na právní normu respektující současný vývoj zdravotnictví i společnosti. Svou činností ovlivňuje významně zdravotní stav obyvatelstva a jeho skupin. Tento zdravotní stav je určován souhrnem přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobem života. 1 Existence zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu jehož §18 b činnost záchranné služby zakotvuje zůstává smutným mementem všech polistopadových politických reprezentací. Převedení
roztříštěného systému bývalých okresních
záchranných služeb pod kraje v roce 2004 byla jediná pozitivní organizační změna za posledních 17 let od vydání vyhlášky č. 434/1992 Sb. Přednemocniční neodkladná péče má rozhodující význam pro kvalitní přežití pacientů v akutním stavu, vyžadující neodkladný zásah na vysoké odborné úrovni přímo na místě, kde došlo k postižení pacienta. Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy – Územní středisko záchranné služby (ZZS HMP - ÚSZS) založená v roce 1857 jako „Pražský dobrovolný sbor ochranný“, prošla v posledních dvanácti letech rozsáhlými organizačními změnami, které zajišťují dosažitelnost rychlého a vysoce odborného ošetření u život ohrožujících stavů pro všechny občany bez ohledu na geografické či demografické podmínky. Tento proces včasné a vysoce odborné pomoci, zvyšuje šance pacienta v akutním stavu na kvalitu přežití a zároveň snižuje náklady návazné péče v cílovém zdravotnickém zařízení. Bezproblémové předání pacientů z terénu do nemocniční neodkladné péče je bohužel jedním z klíčových problémů současné doby. Zapojení zdravotnických záchranných služeb v rámci integrovaného záchranného systému (IZS) zákonem č. 239/2000 Sb. umožňuje ve standardních i mimořádných situacích kvalitní a bezproblémovou spolupráci všech jejích složek. Informační technologie a technická zdokonalení posledních let výrazně přispěly ke zlepšení kvality poskytované 1
§ 2 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví
6
přednemocniční péče. Zvýšila se spolehlivost řízení výjezdových skupin zdravotnické záchranné služby, diagnostická péče i komunikace mezi všemi jejími složkami i s ostatními subjekty v rámci IZS. Cílem této práce je poukázat na současný rozvoj přednemocniční neodkladné péče, nejdůležitější problémy s ní spojené a navrhnout možná obecná řešení.
2. Strategie rozvoje Reorganizace ZZS HMP – ÚSZS provedená v letech 1998 – 1999 současným ředitelem MUDr. Schwarzem dala základ
dobře fungujícímu organizmu, který
reflektuje potřeby a specifika metropole. Během posledních tří let však bylo třeba, v souladu s aktuálními potřebami, organizační strukturu pozměnit tak, aby neustrnula a odrážela současný trend poskytování PNP i rozvoj hlavního města Prahy. V roce 2007 byla znovu otevřena problematika lékařské služby první pomoci (LSSP) v rámci začlenění návštěvní služby LSPP pod ZZS HMP - ÚSZS a její nepřetržitý provoz. Přestože byla tato koncepce komplexně připravena, nebyla však opět přijata, stejně jako v roce 1999. V oblasti ekonomické je třeba stále vycházet z neuspokojivé situace, kterou tvoří zejména systém úhrad zdravotních pojišťoven. Tyto úhrady dlouhodobě pokrývají provoz ZZS HMP-ÚSZS pouze z 25%. Na zřizovateli je tak provoz závislý z plných 75%, což vyžaduje každoroční „bitvu“ o finance v rámci jeho příspěvkových organizací. Snaha o získání vlastní budovy, která by po více než 145 letech existence této instituce znamenala její důstojné zázemí, je stále v nedohlednu. 2 Poslední měsíce roku 2009 však přinesly jistou reálnou naději, že se tak konečně stane.
2.1. Ekonomika a materiální zabezpečení ZZS HMP - ÚSZS je příspěvkovou organizací zřizovanou Magistrátem hlavního města Prahy (MHMP). Ze systému vyrovnaného hospodaření v posledních více než
2
Příloha č.1
7
deseti letech vybočil pouze rok 2007. Příčinou bylo nedostatečné finanční krytí zvýšených nároků v oblasti mezd, a to vlivem novely Zákoníku práce a legislativním navýšením základních tarifů vládou ČR.
Tržby, dotace a náklady 2005 - 2009 (v tisících Kč) 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0
2005
2006
2007
2008
2009
Tržby za péči o pacienty
96 015
99 876
92 911
116 094
132 537
Ostatní tržby
11 426
10 958
10 784
7 815
13 086
Dotace od zřizovatele
205 363
221 542
226 581
221 351
226 799
Náklady
312 520
332 091
345 662
344 658
371 780
Ujeté kilometry a spotřeba PHM 2005 - 2009 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 km PHM
2005
2006
2007
2008
2009
2 705 392
2 651 450
2 335 865
2 027 977
2 108 556
384 909
381 805
344 708
326 931
352 629
8
Vedení ZZS HMP – ÚSZS se dlouhodobě snaží udržet vysokou efektivitu nejen ekonomickou, ale také racionalizovat využívání všech prostředků, a to zejména spojovacích, při trvale optimalizované síti pracovišť a jejich efektivnosti v poskytování PNP. Stálý cca 5% meziroční nárůst ošetřených pacientů při optimalizované ekonomické náročnosti provozu vytváří podmínky zejména v oblasti odměňování pro dlouhodobé udržení a motivaci kvalitních zaměstnanců. V rámci udržení a zvyšování podílu vlastních zdrojů na financování se organizace snaží aktivně vymáhat pohledávky od samoplátců zdravotní péče,
zdravotnicky
zajišťuje komerční akce ( kulturní, sportovní i na úrovni státní správy) a rozšiřuje placené vzdělávací kurzy. Tyto aktivity však do jisté míry brzdí limitovaný počet zaměstnanců a nutnost zajistit dle platné legislativy primární neodkladnou péči Nejpodstatnější částí samofinancování jsou platby zdravotních pojišťoven. Zde se podařilo důsledným obsazováním výjezdových skupin rychlé zdravotnické pomoci (RZP) nelékařskými zdravotnickými pracovníky (což byl zásadní krok i z odborného hlediska) příjmy zvýšit. Podařilo se rovněž docílit proplácení celého samostatného výjezdu RZP až po jeho návrat na základnu, či do přijetí další tísňové výzvy. Komerční
pojištění
sanitních
vozidel
a
zdravotnické
techniky
v nich
v dlouhodobém horizontu výrazně ovlivňuje kvalitu hospodaření se svěřenými veřejnými finančními prostředky.
2.2. Technické podmínky ZZS HMP - ÚSZS disponuje moderním zdravotnickým operačním střediskem (ZOS) 3 , integrovaným do jedné budovy se sídlem vedením organizace a administrativou. ZOS je však v současnosti na hranici životnosti technologií a možnosti jejich další podpory. Systém pravidelného obnovování již nedostačuje. Nezbytné je nové vybudování technologií respektujících současný vývoj. Tyto práce brzdí zejména prostory, ve kterých se ZOS nachází i snaha napřít úsilí na vybudování nového ZOS v samostatné budově. Systém předávání informací, a to jak v oblasti předávání tísňové výzvy po volání na linku 155, tak při zpracování dat týkajících se pacienta, vyhovuje podmínkám pro
3
Příloha č. 2
9
maximální ochranu osobních dat pacientů v souladu s platnou legislativou. Při předávání tísňové výzvy jednotlivým výjezdovým skupinám směřuje datový tok z počítače operátora ZOS pomocí pagingového systému během několika vteřin na pager výjezdové skupiny, které je výzva předávána. Takto obdrženou výzvu s časovým údajem potvrdí vysílaná výjezdová skupina ZOS pomocí radiového systému. Tento systém garantuje, kromě rychlého přenosu, také maximální bezpečnost přenášených dat, které tísňová výzva obsahuje. Dalším systémem předávání informací výjezdovým skupinám je radiový systém obsahující 3 semiduplexní kanály v pásmu 80 MHz. Radiový provoz se předáváním datových informací omezil pouze na nejnutnější časové a upřesňující informace. Slouží rovněž jako záloha pagingu. Třetím záložním komunikačním systémem jsou mobilní telefony sítě GSM, které jsou ve výbavě všech výjezdových skupin. Intranetová síť, kterou jsou propojena všechna významná pracoviště v celém hlavním městě, je v současnosti rozšiřována na všechna výjezdová stanoviště ZZS HMP - ÚSZS . Slouží jednak k rychlému předávání důležitých informací a interních aktů řízení, výuce, ale i k on-line propojení všech výjezdových stanovišť rychlé lékařské pomoci (RLP) se ZOS. Díky tomuto propojení se velmi zjednodušilo zpracování dat pacientů. Část údajů je zadána již na ZOS při přijetí tísňové výzvy a lékaři v případě zásahu randes-vous (RV), nebo oddělení pořizování dat (zásahy RZP) pak záznam pacienta pouze doplní po ukončení zásahu do PC na stanovišti. Tímto způsobem propojení se značně omezila chybovost. Pro zkvalitněni činnosti ZOS byla v roce 2001 na internetu zřízena webová aplikace, kde mohou všechna pražská lůžková zdravotnická zařízení průběžně aktualizovat stav svých volných akutních lůžek. Toto opatření, které by jistě přispělo k rychlejší orientaci operátorů ZOS v naléhavých situacích při umísťování akutního pacienta, není bohužel všemi zdravotnickými zařízeními plně využíváno, a to ani přes opakované urgence vedením ZZS HMP – ÚSZS u jednotlivých managementů zdravotnických zařízení. Kromě výše uvedených technologií je ZOS vybaveno v souladu s vyhláškou č. 434/1992 Sb. také záznamovým zařízením k uchovávání záznamů po dobu 24 měsíců. Napojení na systém městského kamerového systému umožňuje operátorům ZOS lepší přehled o dopravní situaci v hlavním městě, případně i vyhledání místa vzniku tísňové výzvy. Samozřejmostí je vybavení všech vedoucích zaměstnanců, ale i lékařů a 10
nelékařských zdravotnických pracovníků ve službě mobilními telefony. Dalším komunikačním prostředkem je systém Matra, jehož terminály jsou na ZOS ZZS HMP ÚSZS i ve vrtulníku letecké zdravotnické záchranné služby (LZZS).
V blízké
budoucnosti se uvažuje o vybavení i terminály městského komunikačního systému TETRA, který by mohl být díky svým vlastnostem využit na digitální datové přenosy. ZOS ZZS HMP - ÚSZS je začleněno do komunikačního kruhu s ostatními složkami Integrovaného záchranného systému, kterými jsou Hasičský záchranný sbor (HZS), Policie České republiky (PČR), Městská policie hl. m. Prahy (MP HMP) a Odbor krizového řízení Magistrátu hl. m. Prahy (OKR). Na posledně jmenovaném pracovišti je i záložní pracoviště pro ZOS ZZS HMP -ÚSZS. Z běžně užívaných opatření technického rázu jsou v celé síti kódované vstupy do počítačů, kamerový a poplašný systém, záložní elektrické zdroje, ochrana tísňových linek i organizační opatření a havarijní plán. Vedle vybavení ZOS a komunikačních technologií je samozřejmostí vozový park organizace, jehož základ tvoří sanitní vozy Mercedes. Pro transport lékaře v setkávacím systému slouží osobní vozy Mercedes ML nakoupené v roce 2008 a 2009. Splňují vysoké nároky na bezpečnost posádky a mají vynikající jízdní vlastnosti. Výrazně také přispěly k ochraně posádek před hlukem ze zvukového výstražného zařízení. Všechny vozy jsou vybaveny systémem pro možnost určení polohy vozu pomocí GPS s možností měření spotřebovaných PHM. V současnosti je tento systém posilován vybavením vozů tzv. car PC, které umožňuje předání informací o trase ze ZOS a řidiči následně umožňuje najít optimální trasu na místo události. Dále bylo do sanitních vozů přidáno monitorovací zařízení Roadscan, jež zaznamenává průběh jízdy na paměťovou kartu a umožňuje tak zpětné vyhodnocení např. i pro potřeby PČR při dopravní nehodě nebo napadení, které byla posádka účastníkem či svědkem. ZZS HMP -ÚSZS je vybavena nemodernější zdravotnickou technikou, a to jak pro monitorování základních vitálních funkcí tak i pro jejich podporu. Další výbava sanitních vozidel je v souladu s vyhláškou č. 51/1995 Sb. v platném znění.
2.3. Organizační podmínky Současné podmínky v hlavním objektu v Praze 10, Korunní 98, který náleží hlavnímu městu, kde vedle ZOS, oddělení informačních systémů a celé administrativy 11
ZZS HMP - ÚSZS je i sídlo vedení Městské policie (MP HMP) již nevyhovují. Vážným problémem je roztříštěnost dalších pracovišť. Vzdělávací centrum a dopravní oddělení má chatrné zázemí v objektu „Nádražní“ na Smíchově. Vrchní sestra a centrální sklad zdravotnické techniky je v Braníku. Síť výjezdových stanovišť je trvale přizpůsobována aktuálním potřebám provozu, a to i s ohledem na soustavné vyhodnocování počtu výjezdů do jednotlivých částí metropole 4 . Tato opatření vedou k trvalému zlepšování základního parametru kvality, tedy dojezdové doby. Dlouhodobý průměr se pohybuje okolo 8 minut od přijetí tísňové výzvy operátorem ZOS. Management organizace se opírá o interní akta řízení, zejména organizační a pracovní řád a metodické pokyny na ně navazující. Tyto dokumenty jsou pravidelně aktualizovány v souladu s požadavky provozu i ČSN EN ISO 9001:2001, který organizace získala v roce 2004. Zásadní význam pro činnost ZZS HMP - ÚSZS má traumatologické plánovaní, zabezpečené útvarem krizového managementu, který je zodpovědný za funkční a aktuální traumatologický plán. Provoz zabezpečující PNP byl v roce 2007 reorganizován a rozdělen z původních sedmi oblastí na tři, kdy každá má svého vedoucího lékaře, vedoucího záchranáře a staniční sestru. Ke změně došlo i v rozdělení řízení zdravotnické sekce organizace.
4
Příloha č. 3
12
Organizační schéma zdravotnické sekce ZZS HMP – ÚSZS k 1.1.2008
Asistentka
Náměstek ZČ
Inspekce provozu
ÚKM
Primář
Vrchní sestra
Asistentka
ZOS
Vedoucí PVS LZZS
Staniční sestra oblast I.
Vedoucí lékař oblast I.
Vedoucí záchranář oblast I.
Staniční sestra oblast II.
Vedoucí lékař oblast II.
Vedoucí záchranář oblast II.
Staniční sestra oblast III.
Vedoucí lékař oblast III.
Vedoucí záchranář oblast III.
Toto organizační řízení deleguje některé pravomoci i zodpovědnosti na úroveň vedoucích lékařů, kteří jsou významným prvkem v systémové podřízenosti. Reflektuje rovněž rostoucí podíl samostatných výjezdů realizovaných zdravotnickými záchranáři. Do těchto funkcí byli vybráni lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru urgentní medicína a záchranáři s vysokoškolským vzděláním. Staniční sestry zajišťují zásobování léky a zdravotnickým materiálem v souladu s potřebami provozu i přípravou na mimořádné události. Operativní podřízenost zabezpečuje plnění úkolů vyplývajících z tísňových volání, a dalších úkolů vyhlášky č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě v platném znění. Rozhodujícím a řídicím prvkem je v tomto smyslu ZOS. Na dodržení vysoké účinnosti a kvality zpracování tísňových výzev se podílí permanentní přítomnost kvalifikovaného a zkušeného lékaře na ZOS. Tato idea se však daří naplnit pouze v části směn, a to z důvodu nedostatku lékařského personálu vhodného pro výkon funkce vedoucího lékaře směny na ZOS. Díky osvědčenému RV systému 5 je možno sedmi lékaři ve směně zabezpečit PNP v hlavním městě na odpovídající úrovni s již výše zmiňovaným průměrným dojezdovým časem kolem 8 minut. V podmínkách setkávacího systému vyjíždí lékař k pacientovi pouze s řidičem vozidla ZZS v osobním voze, jež je vybaveno jako vozidlo
5
Příloha č. 4
13
RLP 6 . To je v případě potřeby vysláno na místo současně s vozidlem RZP nebo dodatečně z nejbližšího stanoviště, nebo přímo z místa ukončení předchozího zásahu v terénu. Takto se lékař a velký sanitní vůz setkají při ošetření pacienta a pokud se podaří pacienta stabilizovat, pokračuje pacient do zdravotnického zařízení v doprovodu zdravotnického záchranáře a lékař je uvolněn v malém voze k dalšímu výjezdu. Pokud to závažnost stavu vyžaduje, lékař pacienta ve velkém voze doprovodí až k předání do zdravotnického zařízení. Jeden lékař zabezpečuje spolu se zdravotnickým záchranářem provoz letecké zdravotnické záchranné služby, která je provozována Leteckou službou PČR. Racionalizační opatření jsou podporována analýzami a statistickými šetřeními. Jde například o proměnnou kapacitu vozů RZP v denním provozu, kdy jsou nároky mnohem vyšší než v noci. Toto rozdílné zatížení je u RLP v poměru 60:40, u RZP 65:35. Dále je to reflektování nárůstu samostatných výjezdů RZP, který v současné době dosahuje 80% z celkového objemu tísňových výzev. V rámci připravenosti na mimořádné události byl v roce 2006 zapojen do provozu i modul pro likvidaci následků mimořádné události Golem. V rámci zálohy při onemocnění či úrazu a pro možnost navýšení sil a prostředků v běžném provozu i při mimořádných událostech je využívána pohotovost zaměstnanců na telefonu mimo pracoviště. V roce 2005 byla zřízena inspekce provozu. Tato služba je vykonávána zkušenými zdravotnickými záchranáři, jejichž hlavní pracovní náplní je dohled nad výjezdovými skupinami. Kontroluje zejména dodržování interních aktů řízení a zaznamenává závady provozu a další závažné události do denních hlášení. Dále se ve své činnosti inspektor provozu (IP) zaměřuje na ustrojenost zaměstnanců, dodržování BOZP při zásazích, řešení aktuálních komplikací při předávání pacientů do zdravotnických zařízení a pomoc při fakturaci a výběru hotovosti za ošetření od samoplátců. ZOS je vysílán ke všem náhlým zástavám oběhu (NZO) s automatický resuscitačním přístrojem Auto-Pulse a vybavením k mírné léčebné hypotermii. Aktivně se podílí při řešení provozních dopravních nehod a úzce spolupracuje s policií ČR. Tím je umožněno uvolnění posádky vozidla pro další výkon práce. V rámci mimořádné události se podílí na zabezpečení místa a ve spolupráci se ZOS koordinuje činnost výjezdových skupin do příjezdu vedoucího lékaře zásahu. Ve spolupráci s ním pak 6
Příloha č. 5
14
zajišťuje koordinaci a odsun raněných. Při výkonu svých činností pořizuje fotodokumentaci, která je předávána k výuce Vzdělávacímu centru a slouží tak jako cenný a neopakovatelný studijní materiál. Psychosociální intervenční služba ( PIS ) vznikla v září 2008 na základě objednávky Ministerstva zdravotnictví (MZČR), respektive jeho odboru krizové připravenosti. Z celkové částky ve výši 180.000 Kč., kterou MZ ČR deklarovalo, bylo za období od 1. 9. – 15. 12. 2008 čerpáno celkem 162 863,50 Kč. Období od 15.12. do 31.12. 2008 financovala tuto službu ZZS HMP – ÚSZS sama, a to 12.812 Kč za účelem podpory lékařů, záchranářů a řidičů ZZS HMP – ÚSZS, vědoma si vysoce náročné práce zaměstnanců výjezdových skupin. PIS má za cíl předcházet následkům kritických a zatěžujících událostí a psychickému opotřebování. Intervenuje i tam kde tyto okolnosti již nastaly. Služba funguje na systému profesních kolegů - peerů, kteří se vyznají v práci záchranné služby a jsou tak blíže problémům než třeba odborníci na duševní zdraví. Zároveň jsou ale vycvičeni tak, aby uměli naslouchat druhému. Motto peerů: I když si teď říkám: „Mně se to nestane; mně se to netýká a dokážu si poradit sám....“, mohou přijít situace, které mě vnitřně zasáhnou a budou nad mé síly. Jsou to především mimořádné události jako úmrtí nebo těžká zranění blízkých, dětí, kolegů...a najednou nebudu sám vědět, co s tím a co se se mnou děje. Ač je to normální reakce lidského organismu na nenormální situaci, ke zvládnutí mi může pomoci kolega. Pilotní projekt byl zahájen 1. 9. 2008. Po ukončení přípravné fáze byla 15.10.2008 zahájena nepřetržitá pohotovostní služba s možností realizace výjezdu do terénu. Zadání pilotního projektu obsahovalo také realizaci dotazníkového průzkumu míry intenzity prožívání psychicky zatěžujících situací pracovníky ZZS HMP – ÚSZS a následně míry jejich psychického opotřebení. Výsledky tohoto průzkumu byly shrnuty v závěrečné zprávě, která byla poskytnuta managementu ZZS HMP – ÚSZS a spolu s dalšími materiály zaslána MZČR. Nejvíce ohroženou profesní skupinou jsou operátoři ZOS. Psychosociální intervenční skupina je tvořena celkem 12 členy (tzv. peer), z nichž jeden je koordinátorem celé skupiny. Od 1. 1. 2009 – 30. 6. 2009 opět MZ ČR do projektu investovalo, a poskytlo 270 000 Kč. V tomto období bylo vyčerpáno 251 190,50 Kč. V dalším období, a to do konce roku 2009 snížilo MZ ČR finanční prostředky, a poskytlo již nižší částku 96 000 Kč. Zbylé finanční prostředky, které by v tomto projektu chyběly poskytla ZZS HMP – ÚSZS, a to ve výši 104 000 Kč. V současné době probíhá tvorba nové struktury PIS, tak aby vložené prostředky ZZS 15
HMP –ÚSZS samotnou byly co nejlépe využity a byly obhajitelné i navenek ke zřizovateli.
2.4. Bezpečnost a ochrana zdraví při práci (BOZP) Trvalá pozornost je věnována výbavě výjezdových skupin osobními ochrannými a pracovními prostředky. Současná výstroj splňuje náročné bezpečnostní podmínky. Všichni zaměstnanci jsou vybaveni přílbou, ochrannými brýlemi a obranným pepřovým sprejem. Bohužel požadavek zásadně odlišit zaměstnance výjezdových skupin ZZS HMP -ÚSZS od zaměstnanců ostatních záchranných a dopravních zdravotních služeb působících na území hlavního města Prahy a středočeského regionu se minul účinkem, protože uniformy jsou (stejně jako ty předchozí) kopírovány. Obecné povědomí co a kdo je záchranná služba se tím stírá. Jediné co alespoň v hlavním městě odlišuje vozy ZZS HMP-ÚSZS od dopravních zdravotních služeb je unifikována barva vozů na zářivě žlutou. V terénu je tak účastníkům silniční dopravy i ostatním občanům jasné, že tyto barevné kombinace znamenají výjezd vozidla pro záchranu zdraví či života, podpořeného výstražným světelným a zvukovým znamením, jejichž užívání je však hlavně v Praze dosti zprofanováno a zneužíváno. Standardní součástí BOZP je vybaveni všech členů výjezdových skupin vhodnou kotníkovou obuví zamezující dříve častým pracovním úrazům. Závodní preventivní péče je zajišťována na základě výběrového řízené v Železniční nemocnici s poliklinikou v souladu s platnými právními předpisy. Takto je zaručena kontinuita a systematičnost péče o zaměstnance. Ve spolupráci s Městskou hygienickou stanicí v Praze byli zaměstnanci očkováni proti pandemickému viru chřipky H1N1. Problematice bezpečnosti a ochrany zdraví při práci je věnována trvalá pozornost, plán kontrol je zakotven v kolektivní smlouvě a technikem BOZP je sledován a průběžně revidován. Při nákupu nové techniky, zejména automobilové, je dbáno na vybavení nejmodernějšími bezpečnostními prvky jako jsou airbagy, ABS, ESP a klimatizace
2.5. Odbornost zaměstnanců výjezdových skupin 16
Odbornost je dána úrovní vzdělání a dalšími možnostmi vzdělávání nositelů odbornosti, tedy lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP). Této problematice je v rámci ZZS HMP - ÚSZS věnována zvláště velká pozornost, která odpovídá důležitosti odborné úrovně zdravotnické organizace, která jako jediný subjekt zodpovídá za poskytování PNP v hlavním městě. V rámci zkušební doby jsou noví zdravotničtí záchranáři a řidiči vozidel ZZS přezkušováni komisí složenou z náměstků sekce zdravotnické a sekce personální, primáře a vedoucích vzdělávacího centra a provozu výjezdových skupin. Adepti musejí absolvovat zkoušku z jízdy pod dohledem vedoucího dopravního oddělení. Tím eliminujeme neschopné adepty hned v zárodku, a nikoli až po neúspěšném zácviku. Hlavními kritérii jsou předložené platné dokumenty o vzdělání a kvalifikaci, včetně řidičského průkazu, prokázání schopnosti řídit sanitní vozidlo delší jízdou po Praze, prokázání odborných znalostí a dovedností. Odborný růst zdravotnického personálu zabezpečuje vzdělávací centrum (VC) 7 , které je řízeno náměstkem ředitele sekce personální a úzce spolupracuje s primářem. Zabezpečuje pravidelné odborné semináře pro lékaře a podle ročního plánu nepřetržitého vzdělávám školí a organizuje praktický výcvik zdravotnických záchranářů i řidičů vozidel ZZS. Každý lékař, zdravotnický záchranář i řidič takto musí alespoň 1 x ročně projít vzdělávacím kurzem zakončeným testem a praktickým nácvikem kardiopulmonální resuscitace. U řidičů vozidel ZZS je samozřejmostí i prověření ze znalostí místopisu. Kromě zdravotnické problematiky jsou školeni v používám spojovací techniky, organizace činností při mimořádných událostech a hromadných neštěstích s důrazem na pravidelně aktualizovaný traumatologický plán. V současné době je nově implementováno další specializované vzdělávání pro operátorky ZOS. Činnost VC se však neomezuje pouze na vlastní zaměstnance, ale vzdělávají se zde i zaměstnanci jiných organizací, a to zdravotnických zařízení, zdravotnických záchranných služeb, ale i vojáci zahraničních misí apod. VC provádí i osvětovou činnost a pod patronátem Magistrátu hl. m. Prahy a organizuje pravidelně vzdělávací akce v rámci Dne první pomoci. Praktickou výuku absolvují na ZZS HMP ÚSZS také studenti vyšších odborných zdravotnických škol v oboru Diplomovaný zdravotnický záchranář.
7
Příloha č. 6
17
Lékaři ZZS HMP - ÚSZS jsou pravidelnými aktivními účastníky kongresů a sympozií nejen na republikové, ale i na mezinárodní úrovni. Lékaři, zdravotničtí záchranáři a řidiči vozidel ZZS se pravidelně zúčastňují záchranářských soutěží 8 . I touto formou tak získávají cenné zkušenosti a mohou si ověřit své znalosti a dovednosti. V rámci prohloubení celoživotního vzdělávání zdravotnických záchranářů i řidičů vozidel ZZS podala ZZS HMP – ÚSZS projekt a následně získala grant:
8
Příloha č. 7
18
„INOVACE SYSTÉMU PROFESNÍHO ROZVOJE ZÁCHRANÁŘŮ“
Projekt vznikl a byl realizován za podpory grantových projektů Jednotného programového dokumentu pro Cíl 3 a byl podpořen z Evropského fondu, státního rozpočtu a z rozpočtu hlavního města Prahy. Celkový rozpočet činil 7 667 818,- Kč. Skupina 12
lektorů a 52 záchranářů pro pilotní školení rozvinula a získala nové
znalosti, které nebyly dosud v rámci standardní výuky na vyšších odborných zdravotnických školách vyučovány. Lektoři se v průběhu školení seznámili a zvládli základy moderní formy výuky (e-learningu) a naučili se efektivně předávat znalosti dalším zaměstnancům organizace. Přínosem pro obyvatele a návštěvníky hl. m. Prahy je zvýšení úrovně bezpečnosti silničního provozu a zlepšení komunikace mezi záchranáři a obyvatelstvem. Zvládáním sebeobranných a pacifikačních technik se předejde zbytečným konfliktům, které v minulosti vyústily až ve zranění záchranářů. Hlavním cílem projektu bylo i zkvalitnit přípravu záchranářů v oblasti verbálních i nonverbálních dovedností a naučit je komplexnímu přístupu k řešení komplikovaných a emočně vypjatých situací při zásazích v terénu dle specifik hl.m.Prahy. Tím došlo ke zlepšení bezpečnosti, komunikace a poskytování zdravotnických služeb občanům i 19
návštěvníkům hlavního města. Mezi dílčí cíle projektu patřilo zkvalitnění výukového zázemí vzdělávacího centra pořízením audiovizuální techniky tak, aby bylo možné zajistit využití multimediální a e-learningové formy výuky. Byl vytvořen tým odborníků pro přípravu studijních materiálů, skládající se ze zkušených specialistů na právo, psychologii, sebeobranu a řízení motorových vozidel s výstražným znamením. Vznikly studijní materiály pro lektory (právo, psychologie, sebeobrana, řízení sanitního vozu s výstražným znamením). Tento materiál byl dále zpracován do multimediální a e-learningové podoby a z vybraných témat byly vytvořeny manuály pro každodenní používání zdravotnickými záchranáři. Pro zlepšení podmínek pro komunikaci v cizích jazycích vznikla příručka ve čtyřech jazycích (angličtině, němčině, francouzštině a ruštině) postihující základní problémy, se kterými se záchranáři ve své práci na ZZS HMP i obyvatelé Prahy setkávají. Bylo proškoleno 12 lektorů dle programu vzdělávání projektu, aby tito byli následně schopni vzdělávat další záchranáře. Nově vytvořené programy byly pilotně ověřeny na skupině zaměstnanců 52 osob jak v rámci teoretické přípravy, tak i v rámci praktických cvičení. Dosažené výsledky byly prezentovány na závěrečné konferenci pod záštitou 1. náměstka primátora Mgr. Rudolfa Blažka dne 17.6.2008, za přítomnosti kolegů z ČR a Slovenska. Projekt měl rovněž dílčí dopad na rovné příležitosti. Mezi záchranáři prošlo školením i 5% žen a to operátorek ZOS. Po proškolení jsou ženy daleko více respektovány a přijímány svými kolegy jako rovnocenné kolegyně-záchranářky. Projekt měl i dílčí pozitivní dopad na rozvoj místních iniciativ. Zaměstnanci ZZS HMP – ÚSZS se podílejí na lektorské činnosti určené pro občanská sdružení, zaměstnance pražských organizací, domovy důchodců, základní školy, odborné zdravotní školy a centra mládeže. Zkvalitnění přípravy lektorů a zaměstnanců umožnilo zefektivnit jejich působení na členy občanských sdružení, díky čemuž jistě dojde ke kvalitativnímu růstu úrovně znalostí členů sdružení, což se nepochybně projeví i v jejich činnosti. Lektoři a zaměstnanci v pilotním projektu si osvojili "právní minimum", týkající se problémů spojených s výkonem profese (odpovědnost za škodu, odpovědnost třetí osobě, ublížení na zdraví, specifika právní odpovědnosti za zavinění dopravních nehod, atd.). V oblasti psychologie byli záchranáři seznámeni s psychologií záchranáře, rozšířily se jejich komunikační dovednosti, naučili se optimálně řešit stresové situace. V oblasti sebeobranných a komunikačních technik se školenci seznámili s technikami předcházení konfliktu a možnostem sebeobranného chování a pacifikačních technik. 20
V rámci kurzu řízení sanitního vozu s výstražným znamením si rozšířili dovednosti v rámci praktických technik jízdy včetně nezbytného teoretického základu, nutného k správné technice jízdy v případě vyhrocené dopravní situace v hlavním městě tak, aby nedocházelo ke škodám na zdraví a majetku všech zúčastněných. Tato opatření povedou zároveň i ke zvýšení bezpečnosti ostatních účastníků silničního provozu. Ihned po ukončení projektu byla zpracována a podána žádost o 2 nové projekty v celkové hodnotě cca 16 mil. Kč. Jeden z projektů uspěl a od 1. 11. 2008 jsme začali schválený projekt realizovat. Jedná se o program „Komplexní vzdělávání zaměstnanců ZZS HMP – ÚSZS“. Schválení Urgentní medicíny jako samostatného oboru v roce 1998 umožnilo lékařům ZZS HMP – ÚSZS získat nejen kýženou specializaci, ale také upevnit postavení jako odborníků v PNP. Od roku 2000 je v každé výjezdové skupině RZP zastoupen NLZP – diplomovaný zdravotnický záchranář, jak to současná legislativa i zdravotní pojišťovny vyžadují. Díky velkému objemu práce, nejvyššímu průměrnému počtu výjezdů v ČR na lékaře i NLZP a propracovanému systému udržování odbornosti a vzdělávání, byla ZZS HMP - ÚSZS 1. 1. 2001 udělena akreditace České lékařské komory pro postgraduální vzdělávání v oboru Urgentní medicína. V zájmu garantování vysoké odborné úrovně veškerých činností jsou metodické pokyny pro činnost výjezdových skupin, které podrobně upravují a standardizují používání zdravotnické techniky a kompetence NLZP pravidelně revidovány. Pozitivní lékový list je pravidelně aktualizován s ohledem na účelnou farmakoterapii v PNP. Zdravotnická dokumentace - „Záznam o výjezdu“, je v současné době opět aktuálně přizpůsoben novým odborným, organizačním i legislativním podmínkám. Jako nejdůležitější výstup z činnosti lékařů a zdravotnických záchranářů je pravidelně podrobován kontrolám vedoucích lékařů, primáře a vedoucích záchranářů. Zásadní výhodou této dokumentace je fakt, že umožňuje sledovat a dokumentovat stav pacienta v závislosti na čase, objektivizovat průběh ošetření a potvrdit zdokumentované údaje a naměřené hodnoty razítkem cílového zdravotnického zařízení a podpisem přijímajícího zdravotnického personálu s časovým údajem přijetí. Toto opatření má zásadní význam pro vymezení zodpovědnosti za stav pacienta při předání do zdravotnického zařízení. Svůj dopad má i v oblasti forenzní.
21
2.6. Pracovně právní podmínky Nejvýznamnější normou v pracovněprávní oblasti jsou organizační a pracovní řád, které tvoří v rámci interních aktů řízení metodiku a spolu s dalšími dokumenty řídí a standardizují postupy. Důsledné uplatňování zákonných norem a předpisů s účinnou kontrolou a zavádění nových organizačních změn na základě analýz provozu vedlo k některým nutným opatřením. Větší nároky na zásahy vozů RZP v denní směně si vyžádaly pozměnit harmonogram směn, kdy některé vozy místo noční směny nastupují na posunutou denní směnu od 8:00 do 20:00 respektive od 9:00 do 21:00. Tímto opatřením se vyřešily zvýšené nároky ve dne a zároveň došlo k lepšímu pokrytí časového úseku střídání v 18:30. Dále jedna výjezdová skupina RZP pracuje od 8:00 do 16:30. Pro větší operativnost a rychlý zástup v době nemoci, úrazu či jiných okolností jsou ve všech pracovních kategoriích zastoupených ve výjezdových skupinách rozepisovány pohotovosti zaměstnanců mimo pracoviště na telefonu s dosažitelností pracoviště do 60 minut. Jako standard pro práci ve výjezdových skupinách byly zavedeny psychotesty, které jsou nyní běžnou součástí nástupních prohlídek v rámci závodní preventivní péče. V kolektivní smlouvě jsou zakotveny některé výhody pro zaměstnance - např. příspěvek na stravování a od roku 2010 také navýšení příplatku za práci v nepřetržitém provozu. Pro zaměstnance v zaměstnaneckých kategoriích, které jsou stále nenaplněny, zvláště u lékařů, byla za podpory zřizovatele přidělena řada služebních bytů. Nedostatek kvalifikovaných zaměstnanců v kategorii lékař a operátor ZOS je celorepublikovým problémem a ZZS HMP - ÚSZS se ho snaží řešit zvýhodněním těchto zaměstnaneckých kategorií.
22
Vývoj průměrného měsíčního platu bez přesčasových hodin 2005 - 2009 60000 50000 40000 2005 2006
30000
2007 2008
20000
2009
10000 0 lékař
zdravotnický záchranář
ZOS + stan. sestra
řidič vozidla ZZS
THP
dělník
Vývoj průměrného měsíčního platu včetně přesčasových hodin 2005 - 2009 70000 60000 50000 40000
2005
30000
2006
20000
2007 2008
10000 0
2009
lékař zdravotnický ZOS + stan. řidič vozidla THP záchranář sestra ZZS
dělník
V roce 2006 byla věnována zvláštní pozornost i přípravě organizace na nová pravidla stanovená novým zákoníkem práce, která se začala od začátku roku 2007 důsledně uplatňovat. Jedná se o práci, kde jsou stanoveny nižší limity, než byly doposud Úřadem práce povolovány. Rozpisy směn respektují nové normy nepřetržitého 23
odpočinku. Jak vyplývá z výše uvedeného rozboru podmínek činnosti organizace s dynamikou průběhu posledních tři let, byla učiněna mnohá opatření zefektivňující a racionalizující provoz, a to ve všech oblastech, které výkonnost organizace podmiňují.
2.7. Další formující okolnosti Pro rozvoj organizace jsou důležitá stanoviska Asociace zdravotnických záchranných služeb (AZZS), jejíž členem v současné době ZZS HMP – ÚSZS není. AZZS je jak pro Ministerstvo zdravotnictví ČR jediným partnerem v jednáních o koncepčních otázkách rozvoje zdravotnických záchranných služeb obecně, tak i pro zdravotní pojišťovny o výši úhrad výkonů jimi prováděných v rámci přednemocniční neodkladné péče. Protože provozování ZZS v pražských podmínkách, které vykazují mnohá specifika, klade jiné nároky na řízení i organizaci práce, vyplývají z těchto odlišností i jiné nároky na úhradu výkonů od zdravotních pojišťoven. Zejména se tento problém týká úhrady setkávacího systému, kde VZP hradí výkony provedené RZP v celém rozsahu na rozdíl od všech ostatních krajských ZZS. Přestože plná úhrada všech výkonů v setkávacím systému byla podpořena kladným stanoviskem AZZS, není zatím tato otázka pro ZZS HMP - ÚSZS uspokojivě vyřešena. Jednání v této věci se táhne mnoho let, přestože se kromě AZZS k problému setkávacího systému kladně vyjádřila i Odborná společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP spolu s Ministerstvem zdravotnictví ČR. Jedním z dalších významných vlivů na formování a rozvoj organizace je srovnání s podobnými organizacemi provádějícími srovnatelný rozsah činností. Takovouto srovnatelnou organizací je například zdravotnická záchranná služba ve Vídni. V základní filosofii poskytování přednemocniční neodkladné péče, je koncepce obou organizací téměř identická a dá se označit jako evropský model, kdy hlavním nositelem odbornosti je lékař, který je vysílán na tísňovou výzvu. Poslední léta však přinesla v obou metropolích nový trend, kterým je navyšování samostatných výjezdů záchranářů bez lékaře. Vídeň však na rozdíl od Prahy disponuje v cílových zdravotnických zařízeních centrálními příjmy, které umožňují plynulé přijetí do nemocniční neodkladné péče z terénu. Nejvýznamnějším formujícím vlivem pro organizaci a činnost ZZS HMP - ÚSZS je samozřejmě legislativa. Zvláštní pozornost, je třeba věnovat zejména jejím nedávným změnám. 24
3. Právní předpisy Poskytování přednemocniční neodkladné péče vychází ze zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, na který navazuje vyhláška č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, v platném znění. Poslední z těchto změn je vyhláška č. 14/2001 Sb. ze dne 22. 12. 2000 s účinností od 1. 1. 2001. Tato vyhláška již vychází vstříc novému samosprávnímu uspořádání respektující kraje jako samostatné vyšší územně správní celky. Pro ZZS HMP vymezuje statut ÚSZS s tím, že v Praze je na rozdíl od všech jiných krajů ÚSZS zřizováno hlavním městem Prahou. Tato legislativní úprava je racionální a vychází z historického vývoje ZZS v hlavním městě a ze zkušenosti, že stávající systém je plně funkční. Zároveň respektuje kompetence hlavního města Prahy jako obce a kraje, a tedy i zákon č. 418/1990 Sb., o hlavním městě Praze. Změny však nedoznalo hodnocení kvalitativních parametrů práce zdravotnických záchranných služeb. Jediným kvalitativním parametrem stanoveným vyhláškou tak zůstává interval 15 minut od přijetí tísňové výzvy do příjezdu výjezdové skupiny ZZS na místo události. V pražských podmínkách se tento parametr pečlivě sleduje a daří se jej dodržet ve více než 97 % případů. V krizových situacích je pravomoc ZZS částečně vymezena novými „krizovými zákony". Je to zákon č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů, zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů, a vyhláška č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému. Třetím „krizovým zákonem", který se za mimořádné situace též může týkat činnosti ZZS, je zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy. Tyto
„krizové
zákonné
normy"
vymezují
činnost
jednotlivých
složek
Integrovaného záchranného systému (IZS), státních, krajských i dalších institucí pouze v případě mimořádných událostí. Nezabývají se tedy běžnou činností ZZS, která spočívá ve výjezdu na tísňovou výzvu čistě zdravotnického charakteru. Takovýchto výzev, kdy ZZS pracuje jako samostatný zdravotnický subjekt, nikoli jako součást IZS, je více než 95 %. Snad jedinou, ovšem dosti diskutabilní výhodou, která vyplývá pro záchranáře z „krizových zákonů", je možnost využívat při zásahu v rámci IZS statutu 25
veřejného činitele. K fyzické ochraně zdravotníků snad přispěje i nový Trestní zákoník – zákon č.40/2009 Sb. S ohledem na závažnost úkolů, které jsou plněny ZZS, by bylo žádoucí zakotvit postavení a činnost ZZS zákonnou normou, která by standardizovala přednemocniční neodkladnou péči jako celek, pokud možno včetně LSPP, která v podstatě dosud nemá institucionalizovanou podobu. Poslední pokus dovedený do paragrafovaného znění poslanecká sněmovna smetla se stolu s celým balíkem dalších právních norem, které měly chod poskytovaní zdravotní péče nově ukotvit. Z hlediska spolupráce ZZS se zdravotnickými zařízeními jsou dále významné dva Věstníky Ministerstva zdravotnictví. Je to Věstník č. 6 z 28.11. 2008 - Síť traumacenter ČR, jejich spádová území a indikační kritéria a Věstník č. 5 z května 2001 - Spádovost lůžek. V pražských podmínkách, při velkém množství zdravotnických zařízení je významné zejména stanovení spádovosti, které usnadňuje umísťování pacientů ošetřovaných v rámci PNP. Tato spádovost se netýká případů vyžadujících intenzivní a resuscitační terapii. Není bez zajímavosti, že tři traumacentra pro dospělé a dvě pro děti, která se nacházejí v Praze, jsou zároveň i traumacentry pro celý Středočeský kraj. To vyžaduje značné úsilí při
koordinaci a součinnosti záchranných služeb a
zdravotnických zařízení v případě situací s větším výskytem raněných nebo zasažených. V pracovně právní problematice je zákoník práce zákon č. 262/2006 Sb., klíčovou normou. V podmínkách zdravotnictví obecně, tedy i na ZZS, je jeho aplikace ovšem problematická a mnohde je obcházen. Jedná se převážně o nedodržování maximálně přípustné délky pracovní doby, nepřetržitého odpočinku, počtu přesčasových hodin, omezení pohotovostí a dalších kritérií. V podmínkách ZZS HMP - ÚSZS se podařilo tyto nové, zákonem dané podmínky splnit díky přijatým organizačním změnám a důsledné kontrole. Pro zpracování osobních údajů pacientů má velký význam zákon č. 101/2000 Sb. v platném znění o ochraně osobních údajů. V tomto smyslu byla podniknuta četná opatření pro ochranu, zpracování a uchovávání dat. Do problematiky ZZS též zasahuje zákon č. 151/2000 Sb. v platném znění, O telekomunikacích a o změně dalších zákonů. Zde se jedná o využití nových telekomunikačních technologií – jako je identifikace volajícího pro potřeby složek IZS, tedy i pro ZOS. V současné době po proběhlé digitalizaci v roce 2002 je služba plně funkční, a to jak z pevných linek, tak i mobilních telefonů. Jak je zřejmé, v organizační a pracovněprávní problematice byla učiněna řada změn, ze kterých byly vybrány pouze ty nejdůležitější. V odborné problematice však v 26
oblasti legislativy přetrvává značné vakuum. S rozmachem vyšších odborných zdravotnických škol a vysokých škol s oborem diplomovaný zdravotnický záchranář nedrží krok příslušné právní předpisy, zejména vyhláška MZČR č. 424/2004 Sb. ZZS HMP - ÚSZS v průběhu posledních let vypracovává a stále zdokonaluje nejen metodické pokyny pro práci NLZP, ale i standardy pro výjezdové skupiny RLP a RZP. Mezi klíčové metodické pokyny patří postupy posádek při kardiopulmonální resuscitaci.
27
4. Přehled vybraných činností v grafech 4.1. Sledování parametrů kvality
Sledování dvou základních parametrů: reakční čas výjezdových skupin RLP a RZP na tísňovou výzvu a procento dojezdů nad 15 minut patří mezi nejdůležitější ukazatele kvality poskytované přednemocniční péče
28
Z grafu je jasně patrný meziroční nárůst zásahů výjezdových skupin RZP, při stagnaci počtu zásahů RLP, i tato analýza přispěla ke zrušení jednoho stanoviště RLP.
29
Reakční čas přijetí tísňové výzvy a dojezdové doby na místo události se drží dlouhodobě na vynikajících hodnotách, kolísání je způsobeno zejména ročními obdobími a aktuálními podmínkami na pozemních komunikacích. 30
Podílu dojezdů nad 15 minut se daří dlouhodobě udržovat na hranici 2 %. Všechny tyto výjezdy jsou podrobovány rozboru a maximální snaze najít nápravná opatření.
31
Pomalé, ale z dlouhodobého hlediska jasné prodlužování délky zásahu nebylo dosud důsledně analyzováno, ale jedním z hlavních důvodů je větší důraz na správné, úplné a pravdivé vyplňování zdravotnické dokumentace a tlak plynoucí na zdravotníky obecně.
32
4.2. Letecká zdravotnická záchranná služba 1. 5. 2001 převzala ZZS HMP – ÚSZS zpět provozování letecké zdravotnické záchranné služby. 9 Posádku vrtulníku EC 135 T2+ tvoří dva zkušení piloti Letecké služby Policie České republiky, lékař a zdravotnický záchranář. Služba je zabezpečena 365 dní v roce, v denní i noční době.
V posledních pěti letech se podařilo zvýšit počet primárních vzletů do terénu. Pacienti, zejména ve stavu vážného ohrožení zdraví, tak mohou být transportováni přímo do specializovaných center v Praze. U polytraumat tak může být dodržena „zlatá“ hodina, která rozhoduje o přežití a snižuje následné komplikace. Pokles sekundárních vzletů je způsoben zejména zřízením specializovaných pracovišť krajských nemocnic (např. traumacenter a katetrizačních jednotek)
9
Příloha č. 8
33
Četnost vzletů LZZS kopíruje roční období. Nepříznivé povětrnostní podmínky jsou jedinou absolutní kontraindikací ke vzletu. Počet primárních vzletů trvale vzrůstá díky lepší koordinaci v rámci spolupráce se ZOS středočeského regionu.
34
Četnosti zásahů LZZS v Praze, Sčk a mimo tyto kraje (2004-2008) Praha
Sčk
mimo HMP a SčK
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2004
2005
2006
2007
2008
LZZS je využívána nejvíce ve středočeském regionu, proto byly stanoveny jasné zásady spolupráce s jednotlivými územními středisky záchranné služby a bývalými okresními středisky záchranné služby ( Krajské zdravotnické operační středisko a pomocná operační střediska)
Středočeského kraje. Vzlety mimo Středočeský kraj jsou
uskutečňovány zejména v nočních hodinách k akutním sekundárním transportům.
35
4.3. Efektivita kardiopulmonální resuscitace Úspěšnost kardiopulmonální resuscitace je vlajkovou lodí ZZS HMP-ÚSZS, primární přežití je dlouhodobě výrazně nad průměrem Evropy. V posledních letech jistě i díky telefonicky asistované neodkladné resuscitaci, která je vedena operátorkami ZOS.
36
5. Problémy a návrhy řešení v pražském i celostátním měřítku Problémy, jejichž řešení by v pražských i celostátních podmínkách vedlo ke zkvalitnění a zefektivnění poskytované péče, jsou různorodé a v podstatě jsou z oblasti legislativní, koncepční, organizační a ekonomické. Mnohdy se ovšem v jednotlivých problémech tyto oblasti prolínají.
5.1. Vzdělávání lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků Současné nastavení vzdělávacího systému lékařů i nelékařských zdravotnických pracovníků není ideální, a to jak na pregraduální tak i postgraduální úrovni. Nepodporuje příliv nových kvalifikovaných pracovníků do oblasti přednemocniční neodkladné péče. Na pregraduální úrovni nemá přednemocniční neodkladná péče pevné zakotvení v rozvrzích magisterských studijních programů „všeobecné lékařství“ v podobě předmětů, které se zabývají touto problematikou. Historicky byla neodkladná péče vyučována v krátkém dvoutýdenním bloku v rámci přípravy ke státní zkoušce z chirurgie, zcela nedostatečně. Zřejmě jako relikt z období, kdy se anesteziologie a resuscitace jako samostatný obor vyčlenila právě z chirurgie. Tato situace přetrvává do dnešní doby. Některé lékařské fakulty zařadily do svého curicula samostatné předměty, např. předmět Neodkladná medicína, vyučovaný na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy pro posluchače 6. ročníku. Přesto je intenzivní a urgentní medicíně věnován jen velmi malý časový prostor a posluchači se tak setkávají s touto problematikou jen okrajově. Zároveň jsou pro práci v této oblasti medicíny motivováni jen jakýmsi pomyslným excitačním zážitkem, který tento náročný obor přináší. Výsledkem je malý zájem absolventů lékařských fakult o přednemocniční neodkladnou péči. A navíc malou skupinu zájemců čeká složitá a dlouhá cesta, vzhledem k současnému nastavení postgraduálního vzdělávání lékařů. V oblasti postgraduálního vzdělávání došlo k významným změnám v letech 2003 – 2009. Systém získávání specializací byl nejprve sjednocen v souladu s legislativou Evropské Unie zákonem č. 95/2004 Sb. Byl zrušen dvoustupňový atestační systém a plně nahrazen systémem jednostupňovým. Tím se 37
prodloužila doba přípravy
absolventů lékařských fakult pro práci v PNP ze 2,5 roku na 5-6 let, dle jednotlivých základních medicínských oborů. Ustanovení nového základního oboru „Urgentní medicína“ bylo prospěšné pro přednemocniční neodkladnou péči. Náplň oboru umožňovala absolventům přístup a práci pod odborným dohledem v PNP přibližně v polovině stanovené doby k přípravě k získání specializované způsobilosti. Tento základní obor byl však vyhláškou MZČR č. 185/2009 Sb. zrušen a převeden do oblasti nástavbového vzdělávání, až po získání specializované způsobilosti v základních oborech anesteziologie a resuscitace, vnitřní lékařství, pediatrie, všeobecné praktické lékařství nebo chirurgie. Tím se znovu uzavírá cesta novým mladým lékařům do přednemocniční péče. Jedinou oporou pro absolventy lékařských fakult, kteří se chtějí věnovat ve své profesní praxi oblasti PNP zůstává závazné stanovisko České lékařské komory č. 2/2007, upravující podmínky za kterých smí absolvent, tedy lékař s odbornou způsobilostí, pracovat samostatně pod odborným dohledem v rámci ZZS. Toto stanovisko umožňuje nastoupit lékařům na ZZS po absolvování 24 měsíců odborné přípravy v základním oboru. ZZS HMP - ÚSZS jako akreditované pracoviště pro výuku urgentní medicíny, tohoto stanoviska využila prakticky ihned. V současné době je možné nabídnout tuto možnost celkem 3-4 školencům v oblasti působnosti ZZS HMP ÚSZS. V oblasti
vzdělávání
nelékařských
zdravotnických
pracovníků,
tedy
diplomovaných zdravotnických záchranářů (DZZ) je situace poněkud odlišná. Tento obor zažívá obrovský rozmach od roku 2006, zřejmě také s úvahami o možném přiblížení poskytování přednemocniční neodkladné péče v ČR více západoevropským paramedickým systémům. Poněkud problematická je odborná úroveň DZZ, kterých školy produkují každý rok dostatečné množství. Tato úroveň je bohužel nekonstantní, obor je možné studovat na vyšších odborných zdravotnických školách, ale i na vysoké škole s různě dlouhou délkou studia a různě konstruovaným učebním plánem. Diplomovaní zdravotničtí záchranáři přicházejí většinou s dobrou teoretickou průpravou, ale nedostatkem praktických zkušeností. Vzhledem k tomu, že jednotlivé studijní programy jsou zaměřené především na teoretickou výuku. Jistou roli v tomto stavu hraje fakt, že v současné době disponuje Česká republika jen málo akreditovanými pracovišti pro
38
výuku PNP. Tato pracoviště nemohou kapacitně nabídnout praxi pro studenty v dostačujícím rozsahu. Tuto situaci částečně supluje vzdělávací centrum ZZS HMP - ÚSZS, prostřednictvím pravidelně pořádaných seminářů a možností praktického nácviku s pomocí simulačního modelu.
5.2. Urgentní příjmy Absence
urgentních
příjmů
(UP)
je
z dlouhodobého
hlediska
zcela
nepochopitelná, zejména při léta trvajícím nárůstu samostatných zásahů řešených zdravotnickými záchranáři. V současné době je v hlavním městě a jeho zdravotnických zařízeních více než 200 míst, kde jsou pacienti předáváni! ZZS HMP-ÚSZS trvale usiluje o jejich zřízení a jedná na úrovni zřizovatele i MZČR o zlepšení této situace, ale bohužel bezvýsledně. Zejména MZČR jako zřizovatel pražských fakultních nemocnic jeví na tomto poli obdivuhodnou impotenci. Ignoruje jednání, která jsou vedena v rámci Magistrátu hlavního města Prahy tak flagrantně, že na ně nevyšle ani svého pozorovatele. Zdravotničtí záchranáři ani lékaři nemají v PNP možnost stanovit více než pracovní diagnózu. Jen málo stavů, avšak také ne s absolutní jistotou, jako např. akutní infarkt myokardu, jsou jasně definovatelné i bez následné laboratorní a další diagnostiky již v terénu. UP právě tuto situaci řeší. Šetří čas, lidské zdroje i finanční prostředky. Zapojení lékařů se specializovanou způsobilostí v urgentní medicíně a diplomovaných zdravotnických záchranářů do služby na urgentních příjmech, by výrazně prospělo jak jejich kontinuálnímu vzdělávání, tak i řešilo další palčivý problém – plynulé předávání pacientů do zdravotnických zařízení do neodkladné nemocniční péče.
5.3. Lékařská služba první pomoci a ZZS Z všeobecně dostupných údajů je zřejmé, že primární péče je zajišťovaná praktickými lékaři v průměru 4-6 hodin denně. Zbývajících 18-20 hodin ve všedních dnech a celých 24 hodin během víkendů a svátků zajištěna není. Podstatně redukovaná síť LSSP vede k tomu, že se obyvatelé i návštěvníci Prahy obracejí o pomoc na ZOS 39
ZZS HMP-ÚSZS. K problematice se vyjádřilo MZČR, ČLK i Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Jednotlivé návrhy doporučují aby: •
při stanovení účelného počtu zdravotnických zařízení LSPP, popřípadě počtu jednotlivých ordinací takovéhoto zařízení, kraj jednal se sdruženími lékařů poskytujících primární péči, Českou lékařskou komorou a územním střediskem zdravotnické záchranné služby, popřípadě pověřenými obcemi,
•
místo výkonu LSPP bylo zajišťováno tak, aby minimálně 60% území spadajícího do spádového území zdravotnického zařízení LSPP nebo ordinace takovéhoto zařízení, pokud má zařízení více ordinací, bylo běžnými dopravními prostředky dostupné do 60 minut,
•
byla oddělena pohotovostní péče pro dospělé a pro děti a dorost,
•
služba byla omezena do 22:00 hodin,
V posledních 2 letech byla ambulantní složka LSSP převedena pod některé fakultní nemocnice ( Motol, Bulovka, Thomayerova nemocnice, Vinohradská nemocnice – pouze pro dospělé a Všeobecná fakultní nemocnice – pouze pro děti a dorost ). Stomatologická péče pro dospělé je poskytována v poliklinice Palackého a pro děti a dorost je zajišťována v Motole. Návrh, který vypracovala ZZS HMP-ÚSZS v čele s ředitelem Schwarzem zahrnoval: •
Zrušení ambulancí LSPP.
•
Zachování dospělé a dětské LSPP odděleně (praktičtí lékaři + pediatři).
•
Zachování stomatologické LSPP ve stávající podobě odděleně v centru města.
•
Zavedení pouze návštěvní služby.
•
Zavedení jednotného telefonního čísla pro LSPP v Praze.
•
Informační kampaň pro občany – ihned po schválení radou a zastupitelstvem Hlavního města Prahy.
40
Tento návrh měl za cíl:
•
Úsporu nákladů a efektivnější využití prostředků vynakládaných na LSPP.
•
Reorganizaci a redukci sítě i činnosti LSPP v Praze.
•
Jednotné telefonní číslo pro LSPP pro celou Prahu a jednotné řízení pomocí call centra v rámci ZOS ZZS HMP - ÚSZS s možností přímého vyhodnocení závažnosti stavu a využití nejvhodnějšího způsobu ošetření, s možností vyslání výjezdové služby LSPP nebo v případě ohrožení života, vyslání výjezdové skupiny ZZS.
•
Zavedení možnosti tzv. konsiliární a poradenské služby po telefonu na této lince (na ZOS) erudovaným lékařem pro primární péči (jak LSPP, tak i pro PNP).
•
Rozšíření možností využití LSPP pro další využití v provozu ZZS HMP - ÚSZS, např. zácvik nových zaměstnanců - řidičů ZZS a zdravotnických záchranářů. Dále možnost pracovního zařazení řidičů ZZS, kteří vzhledem k charakteru práce u ZZS a vzhledem k věku již mají sníženou zdravotní způsobilost.
•
Zkvalitnění poskytované péče a zlepšení technického vybavení - další využití ještě funkční techniky a zdravotnických přístrojů a pomůcek, které byly vyřazeny z akutní PNP, ale jsou vhodné pro LSPP.
•
LSPP má být, ale v současnosti již dávno není tzv. rezervou pro řešení mimořádných událostí a hromadných neštěstí v rámci krizového řízení a traumaplánu organizace. Nové uspořádání a začlenění pod ZZS HMP by tuto funkci opět plnila.
•
Nové organizační začlenění LSPP do struktury ZZS HMP - ÚSZS – přímo pod primáře a vrchní sestru.
Takto navržený model zahrnoval jako hlavní výhody pro občany: •
Zajištění péče v době mimo ordinační hodiny praktických lékařů.
•
Úsporu finančních prostředků.
•
Dostupnost v místě bydliště.
•
Pokrytí péče v okrajových částech města.
•
Trvalý přehled o činnosti a centrální evidenci ošetřených.
41
Celkové předpokládané náklady na rok byly v roce 2007 vyčísleny na 25 miliónů korun. Výnosy od zdravotních pojišťoven počítaly se ziskem 7-8 miliónů.
5.4. Vedení zdravotnické dokumentace, sběr a vyhodnocování dat Zdravotnická dokumentace je vedena v souladu s vyhláškou č.385/2006 Sb. v platném znění. Je vedena v papírové podobě a následně přepisována i do formy elektronické. Tento stav však z dlouhodobého hlediska již nevyhovuje. Proto se ZZS HMP-ÚSZS snaží uvést v život přímé zadávání do počítače již během či po ukončení výjezdu při předání pacienta do zdravotnického zařízení. Papírová podoba záznamu o výjezdu ZZS je tak vytištěna z tiskárny PC a předány s pacientem. Současné testování (zatím ve výjezdových skupinách RLP) přináší nezpochybnitelné výhody. Dokumentace je čitelná a přehledná, data zadaná do systému mohou být zpracovávána téměř okamžitě a dochází k podstatné redukci chyb, kterých se editátor dopouštěl při zpětném zadávání. Tištěná forma záznamu o výjezdu rovněž zvyšuje prestiž ZZS HMP-ÚSZS a dokládá tak její další pozitivní rozvoj s využitím moderních technologií. Nezanedbatelným prvkem je i pozitivní vliv na vlastní zaměstnance, kteří již nepředávají „ten stejně nečitelný kus papíru“. Zavedení elektronické dokumentace s možností tisku má však i svá negativa. Relativně velké pořizovací náklady (notebook musí splňovat kritéria pro práci v terénu) a následné finanční krytí pro servis a pravidelné úpravy programů běžících na pozadí. Zejména se jedná o konektivitu s daty zpracovávanými na ZOS a předávanými přímo do PC výjezdové skupiny a jejich tok zpět. Přesto se jedná o krok správným směrem. Umožní se lepší evidenci spotřebovaného materiálu. Vedení organizace získá přehled o množství provedených zdravotnických výkonů jednotlivými zaměstnanci. Výstupy pak mohou být využity pro zlepšení vzdělávání a nácvik méně frekventovaných činností.
42
6. Diskuze Zdravotnická záchranná služba má v systému poskytování přednemocniční neodkladné péče pevné postavení. Svá povolání vykonávají lékaři a nelékařští zdravotničtí pracovníci s patřičným vzděláním i praxí. Přesto lze definovat řadu problémů, které by měly být komplexně řešeny. Je třeba přestat stále měnit systém postgraduálního vzdělávání a lékařům, kteří se chtějí specializovat v oboru urgentní medicína umožnit získání specializované způsobilosti. Zde musí MZČR spolupracovat se zdravotnickými záchrannými službami, odbornou společností a především Českou lékařskou komorou. Pro zdravotnické záchranáře je třeba vedle teoretické přípravy umožnit získat náležitou praxi a jasně definovat jejich kompetence a odpovědnost. Stálé oddalování vydání novely vyhlášky č. 424/2004 Sb. MZČR je neobhajitelné a dlouhodobě zdravotnické záchranáře v jejich výkonu práce demotivuje a brání jim v dalším profesním rozvoji. Neexistence jednoho příjmového místa ve zdravotnických zařízeních pro pacienty ošetřené zdravotnickou záchranou službou, poškozuje nemocné a oddaluje jejich plynulé přijetí do nemocniční neodkladné péče. Pro personál zdravotnických záchranných služeb představuje enormní zátěž, počínaje ZOS a konče výjezdovými skupinami. Tento stav přispívá i k časnějšímu syndromu vyhoření. Dvojkolejnost LSSP a PNP v mnoha ohledech vede k vynaložení zbytečných finančních prostředků a vyžaduje jasné politické zadání, které je vzhledem k neustále se měnícím ministrům a ministryním odkládáno. Přitom je z předložených návrhů ZZS HMP-ÚSZS jasně zřetelné, že reforma muže být provedena rychle a účelně. Dlouhodobě je třeba usilovat aby platby za ošetření odpovídaly opravdovým nákladům a zdravotní pojišťovny jako plátce péče přinutit k plnění v reálné výši. Břemeno provozu nemůže zůstat na zřizovali ve více než 70% tak, jak je tomu dosud. Ministerstvo zdravotnictví musí stanovit funkční a závazný model pro statistická hodnocení stěžejních činností ZZS. Srovnáme-li pozornost, která je dlouhodobě politiky na centrální i komunální úrovni věnována Hasičskému záchrannému sboru, je nepochopitelné, že zdravotnictví a zejména segment PNP je poněkud v pozadí. Dočkáme se v budoucnosti Generálního 43
ředitelství záchranných služeb v rámci HZS?! Pokud ano, lékař jako nositel odbornosti bude nadbytečný a čeká nás přechod na paramedický systém se vším co k němu patří. Na to však nejsou, zejména velké pražské nemocnice, díky neexistenci urgentních příjmů připraveny.
44
7. Závěr Celý systém poskytování zdravotní péče v České republice vyžaduje novou legislativní oporu. Zákon č.20/1966 Sb. je přes všechny novelizace zastaralý a musí být nahrazen normou, která odpovídá současným potřebám. Zdravotní péče nemůže být nadále poskytována bez přiměřené spoluúčasti pacientů, protože systém „každému podle jeho potřeb“, ať to stojí co to stojí, jej celý vede do spirály spotřeby a neúměrných nákladů. Politiky je zdravotnictví používáno jako lákavé předvolební téma, ale žádná vláda dosud opravdovou reformu resortu neprovedla. Tím je zdravotnictví jako služba zcela podvázáno a brzdí to jeho rozvoj. Lékaři i nelékařští zdravotničtí pracovníci tak namnoze opouštějí Českou republiku. Odcházejí nejen za lepšími finančními podmínkami, ale i z důvodu jasně stanovených podmínek pro výkon své profese v ostatních zemích, zejména ve státech Evropské unie. Další rozvoj a postavení zdravotnických záchranných služeb je tak v rukou politiků, respektive jejich voličů. Jim je třeba dát potřebné informace, aby se při volbách mohli odpovědně rozhodnout a přijmout alespoň část odpovědnosti za své zdraví, jako nejcennější komoditu již každý z nás má.
45
8. Seznam použité literatury Branham, L., 7 skrytých důvodů, proč zaměstnanci odcházejí z firem.Praha: Grada Publishing, 2009. 256 s. ISBN 978-80-247-2903-9. Cipro, M., Delegování jako způsob manažerského myšlení. Praha: Grada Publishing, 2009. 160 s. ISBN 978-80-247-2945-9. Dvořáková, Z.; et al., Management lidských zdrojů. Praha: C. H. Beck, 2007. 512 s., ISBN 80-7179-893-4. Evangeliu, J., Diagnostické metody v personalistice. Praha: Grada Publishing, 2008. 176 s., ISBN 978-80-247-2607-6. Gladkij, I.; Management ve zdravotnictví. Praha: Computer Press, 2003. 380 s., ISBN: 10-80-7226-996-8. Hlaváčková,D.;Neklapilová,V., Kurz „Úvod do oboru urgentní medicína a medicína katastrof“, NCONZO Brno 1.-2.11.2008. Urgentní medicína 2008, roč. 11, č. 4, článek 7, s. 21 - 23 Hnilicová, H.; Janečková, H., Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha: Portál, 2009. 296 s., ISBN 978-80-7367-592-9 Horváthová, P., Týmy a týmová spolupráce. Praha: Wolters Kluwer, 2008. 200 s., ISBN 978-80-7357-390-4. Kaňáková, E., Jak efektivně vést porady. Praha: Grada Publishing, 2008. 179 s., ISBN 978-80-247-1625-1. Kilíková, M.; Jakešová, V. Teória a prax manažmentu v ošetrovatel´stve. Bratislava: Osveta, 2008. 149 s. ISBN 80-8063-290-8. Medlíková, O., Jak řešit konflikty s podřízenými. Praha: Grada Publishing, 2007. 136 s. ISBN 978-80-247-1732-6. Neumayer, G., Obchodní korespondence – dopisy, e–maily, faxy. Praha: Grada Publishing, 2008. 58 s. ISBN 80-247-168. Plamínek, J., Řešení problémů a rozhodování. Praha: Grada Publishing, 2008. 144 s. ISBN 978-80-247-2437-9. Šavrdová, Z. ; Hajný, M. et al.; Praktická supervize. Praha: Galén, 2008. 213 s., ISBN: 978-80-7262-532-1. 46
Šeblová, J., Česká republika se podílela na vzniku evropského vzdělávacího programu v oboru urgentní medicína. Urgentní medicína 2008, roč. 11, č. 2, článek 4, s. 8 - 11 Šinut, Z., Firemní kultura a lidské zdroje. Praha: Wolters Kluwer, 2004. 88 s., ISBN 807357-046-7. Škrla, P., Škrlová, M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, 2008. 200 s. ISBN 978-80-247-2616-8. Valášek,J., Problémy Zdravotnických záchranných služeb vycházející z činnosti Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy.Atestační práce. Praha: IPVZ, ŠVZ, 2002 Templář, R., 100 zlatých pravidel úspěšného manažera. Praha: Grada Publishing, 2006. 232 s. ISBN 80-247-1387-X. Thorne, K.; Pellant, A., Rozvíjíme a motivujeme zaměstnance.Praha: Computer Press, 2008. 152 s. ISBN 978-80-251-1689-0. Vondráček, J., et al.; Medicínsko-právní terminologie. Praha: GRADA Publishing, 2009., 101 s. ISBN: 978-80-247-3151-3. Wagnerová, I., Hodnocení a řízení výkonnosti. Praha: Grada Publishing, 2008. 128 s. ISBN 978-80-247-2361-7.
47
9. Seznam příloh Příloha č.1 nosítka Příloha č. 2 ZOS ZZS HMP – USZ Příloha č.3, Počty zásahů promítnuté do topografické mapy Příloha č.4 vozidla ZZS, RV systém Příloha č.5, výbava vozu RLP Příloha č.6, Nácvik KPR ve Vzdělávacím centru Příloha č. 7, Rallye Revíz 2008 Příloha č.8, zásah LZZS
48
Příloha č.1 nosítka
Příloha č. 2 ZOS ZZS HMP - USZ
Příloha č.3, Počty zásahů promítnuté do topografické mapy
Příloha č.4 vozidla ZZS, RV systém
Příloha č.5, výbava vozu RLP
Příloha č.6, Nácvik KPR ve Vzdělávacím centru
Příloha č. 7, Rallye Revíz 2008
Příloha č.8, zásah LZZS
