A gyermek fül-orr-gégészet aktualitásai Katona Gábor dr.
Iskolaorvosi-védőnői továbbképzés, 2009. nov.2.
Pharyngitis
A pharyngitis kialakulása • Fertőző ágens • Károsító tényezők – Dohányfüst, szennyezett levegő, mucociliáris clearance defectusa, lokális IgA hiány
• „Host faktorok” – Életkor, alapbetegség, krónikus fertőzés, hospitalizáció
Kórokozók • 3 éves kor alatt – főként vírusok – RSV, Infl. A és B, Parainfl., HSV – tél – Adeno, EBV, CMV, Entero v. - nyár
• Idősebbek: baktérium 20% alatt Str. haemolyticus, Neisseriák, Mycoplasmák, Chlamydiák
• Gombák – immundefektus, ATB után
Streptococcus haemolyticus
Tünettan Streptococcus angina
• • • • • •
Hirtelen kezdet Torokszárazság Fájdalom Láz Nyelés nehézség Elülső nyaki nyirokcsomó duzzanat
Vírus angina
• • • • • •
Nátha Orrfolyás Köhögés Rekedtség Confluáló lepedék Hátsó nyaki nyirokcsomó duzzanat
Diagnózis • • • •
Klinikai kép Bakteriológiai tenyésztés PCR vizsgálat Str. antigén kimutatás – gyorsteszt – Szenzitivitás: 90%, specificitás: 100%
• Laborvizsgálat: vérkép, We, CRP
Differenciál-diagnózis • • • • • • • •
Adenovírus-angina Mononucleosis infectiosa Herpangina Kéz-láb-száj betegség Morbilli Diphtheria Herpes-stomatitis HIV
• Influenza – járványos időszak • Parainfluenza, RSV fertőzés - pseudocroup • Mycoplasma, chlamydia pneumoniae - idősebbek • N. gonorrhoeae – sexuálisan aktívak • N. meningitidis – meningitis mellett • Plaut-Vincent angina féloldali • Gombák – Candida albicans – alapbetegség! • Kawasaki betegség – egyéb tünetek
Szisztémás kezelés • Csak A-haemolyzáló Streptococcus okozta heveny angina esetén kell !! • Cél: megelőzés! – Rheumás láz – Tovaterjedő fertőzés – Utóbetegségek (kiv: glomerulonephritis)
• Módszer: eradikáció
Otitis media
Definíciók • Otitis media: a középfül gyulladása, tekintet nélkül az etiológiára vagy a pathogenezisre • Acut otitis media: gennyes középfül-fertőzés a gyulladás acut jeleivel és tüneteivel • Otitis media effusioval: a középfül gyulladása folyadék/váladék gyülemmel, acut tünetek nélkül Bluestone, Klein:Otitis Media in Infants and Children 2nd.ed. W.B.Saunders, 1995
Az otitis mediaval foglalkozó közlemények száma
• • • • • •
1957 1970 1980 1990 2000 2005
- 67 - 270 - 375 - 402 - 495 - 613 Medline
Epidemiologiai adatok • FDA: 10 éves kor alatt az orális antibiotikum felírások több mint 50%-a otitis media miatt történik • 2-5 éves kor között az orvosi vizitek vezető oka az otitis media: 34,6% • Egészségesek (2-5 éves korúak) szűrésekor 5-10 %-ban mutattak ki középfül effusiot Bluestone: Pediatric Otolaryngology 3rd ed. W.B.Saunders, 1996
A felnőtt- és a gyermek fülkürt anatomiai különbségei
„Otitis prone” gyermek (< 3 év) • I. Középfülgyulladás mentes csoport (20%) • II. Alkalmi, epizódszerű otitisek (75%) – 1- 3 acut otitis media évente • III. „Otitis prone” csoport (15%) – 3-4-6 acut otitis media évente 2-3 éves korig – Rizikócsoport rizikófaktorokkal, AOM esetén agresszív kezelés, tünetmentes időszakban profilaxis szükséges (?)
Rizikófaktorok • Nem (fiú) • Recurrens otitis mediaban szenvedő testvér • Az első AOM fellépésének ideje (korai kezdet - < 1 éves kor) • Anyatej-táplálás hiánya • Passzív dohányzás • Korai közösségbe járás (bölcsőde)
Az AOM kezelése • Fájdalomcsillapítás – 15-20 mg/kg paracetamol (max 4x naponta) – 10 mg/kg ibuprofen (max 3x naponta)
• •
Antibiotikumok Adjuváns terápia – Decongestansok, helyi melegítés, homeopathia?
• Sebészi kezelés – súlyos, szövődményes eset! – Paracentézis, tympanocentézis, myringotomia
Az AOM kezelési algoritmusa
CDC (Center for Disease Control) ajánlás.
A hall ássérülések korai hallássérülések felismer ése ééss ell átása felismerése ellátása
A hall ás fejl ődéstana I. hallás fejlődéstana • Cochlea – születéskor már kifejlett • Hallóideg, agytörzs – myelinizáció, szinkronizált idegvezetés: 2-3 éves korig –– ABR ABR :: korral korral változó változó II .P. .P. latencia-csökkenés latencia-csökkenés
A hall ás fejl ődéstana II. hallás fejlődéstana • Corticalis maturáció: 2-3 éves korra fejeződik be – hallás-figyelem jelentősége! –– Hallókéreg Hallókéreg vastagodás vastagodás –– újszülöttben újszülöttben fele fele aa felnőttkori felnőttkori vastagságnak vastagságnak –– Neurofilamentumok Neurofilamentumok penetrációja penetrációja aa kéreg kéreg mélyebb mélyebb rétegeibe rétegeibe –– Comissuralis Comissuralis kapcsolatok kapcsolatok kiépülése kiépülése aa corpus corpus callosumon callosumon keresztül keresztül
A sensorineurális nagyothallás prevalenciája • Kétoldali, súlyos, veleszületett sensorineurális nagyothallás előfordulási gyakorisága: 2 ezrelék • Magyarországon az éves élveszületések száma: 90 000 körüli • Ez évi 180 gyermeket jelent országosan
SNHL :El őfordulási gyakoris ág :Előfordulási gyakoriság etiol ógia etiológia Gyermekkori percepciós halláscsökkenés 2/1000 Perinatalis okok
Postnatalis okok
Örökletes okok
20%
10%
70%
Non-syndromás
Syndromás
70%
30%
Domináns
Recesszív
X-hez kötött
Mitochondriális
10-15%
80-85%
1-2%
1-2 %
A hallássérülés korai felismerése • Lehetőleg már újszülöttkorban, de legkésőbb 6 hónapos korig • Gyanújelek, rizikófaktorok • Célzott vizsgálatok (szülők, védőnők, gyermekorvosok gyanúja alapján) • Szűréssel (rizikócsoportok szűrése, teljes körű újszülöttkori objektív szűrőprogram)
Rizikófaktorok Joint Committee on Infant Hearing -2000
• NICU/SBCU 48 órás anamnesis • Családi halmozódás /genetika: legsúlyosabb • Craniofaciális anomália
Kivizsg álás congenitalis Kivizsgálás congenitalis SNHL SNHL eset én esetén álatok Anamnesis épalkotó vizsg •• K Anamnesis Képalkotó vizsgálatok –– CT, CT, MR MR Kornak ő, Kornak megfelel megfelelő, szubjekt ív audiometria szubjektív audiometria •• Labor Labor ív audiometria •• Objekt •• Genetika Objektív audiometria Genetika –– OAE OAE íliumok •• Szakkonz Szakkonzíliumok •• ••
–– BERA BERA –– ASSR ASSR
–– Neurol ógia Neurológia –– Gyermekgy ógyászat Gyermekgyógyászat –– Szem észet Szemészet
Normál újszülöttek Objektív hallásszűrés
Újszülöttkori objektív hallásszűrés Otoakusztikus emisszi ó emisszió TEOAE DPOAE Agyt örzsi akusztikus Agytörzsi kiv áltott vválasz álasz kiváltott audiometria (BERA)
Az otoakusztikus emisszi ó I. emisszió • A kkülső ülső sz őrsejtek (OHC) modul ációja teszi szőrsejtek modulációja lehet ővé a hangmagass ág finom éérzékelését rzékelését lehetővé hangmagasság • A bels őfülben llévő évő kkülső ülső sz őrsejtek belsőfülben szőrsejtek mechanikus mozg ása sor án keletkez ő mozgása során keletkező energia, amely a hall ójáratban kimutathat ó, hallójáratban kimutatható, az otoakusztikus emisszi ó emisszió • É p OHC eset én éészlelhető szlelhető – ez ááltalában ltalában éép p Ép esetén hall ást jelent ((kiv: kiv: auditoros neuropathia hallást neuropathia))
Az otoakusztikus emisszió II. • A OAE lehet spont án ééss hang ááltal ltal kiv áltott spontán kiváltott – A kiv áltott OAE az inger form ája szerint kiváltott formája lehet tranziens – TEOAE ééss disztorzi ós – disztorziós DPOAE • Mindk ét kiv áltott OAE alkalmas a bels őfül Mindkét kiváltott belsőfül áállapotának llapotának meg ítélésére, ééss ezen kereszt ül megítélésére, keresztül a hall ás becsl ésére hallás becslésére
Az ILO92 ééss az Echocheck kkészülék észülék
OAE alkalmazása gyermekkorban • • • • •
Ú jszülöttkori hall ásszűrés – gener ális sz űrés Újszülöttkori hallásszűrés generális szűrés Percepci ós hypacusis differenci ál diagnosztik ája Percepciós differenciál diagnosztikája Frekvencia szelekt ív vizsg álat (DP) szelektív vizsgálat Szubjekt ív audiometria objekt ív kieg észítése Szubjektív objektív kiegészítése Ototoxikus hat ások monitoroz ása ((pl: pl: hatások monitorozása meningitis ógyszerek, kering ési zavarok) meningitis,, gy gyógyszerek, keringési • Tudom ányos kutat ás Tudományos kutatás
Norm ális BERA ggörbe örbe Normális
BERA m érés a Heim P ál K órházban mérés Pál Kórházban
A BERA hull ámok eredete hullámok • • • • • • •
I.: N. acusticus (VIII.) II.: Nucl. cochlearis ventralis et dorsalis II.:Nucl. III.:Oliva superior IV.: Lemniscus lateralis IV.:Lemniscus V.: Colliculus inferior V.:Colliculus VI.: Corpus geniculatum mediale VII.: Radiatio thalamo -corticalis VII.:Radiatio thalamo-corticalis
BERA alkalmaz ása gyermekkorban alkalmazása •• •• •• •• •• •• ••
ásvizsgálata Nem áló gyermekek Nem kooper kooperáló gyermekek hall hallásvizsgálata űrtek verifik álása Hall ásszűrés -- aa kisz Hallásszűrés kiszűrtek verifikálása Percepci ós hypacusis ál-diagnosztikája Percepciós hypacusis differenci differenciál-diagnosztikája ég Szimul áció, aggrav áció, psychog én sikets Szimuláció, aggraváció, psychogén siketség diagnosztik ája diagnosztikája Trauma: örzsi éérintettség rintettség vizsg álata Trauma: agyt agytörzsi vizsgálata ása Agyt örzsi laesiok Agytörzsi laesiok monitoroz monitorozása Hall ókészülék-rendelés el őtti vizsg álat Hallókészülék-rendelés előtti vizsgálat
ASSR • Auditory steady-state potentials (A.S.S.R.) • Amplitudó és frekvencia-moduláció + kiváltott válasz • Frekvencia-specifikus hallásküszb meghatározás lehetősége • Heim Pál Gyermekkórház: MASTER II. rendszer: egyidőben két fül mérése, 4-4 frekvencián
A korai hallás-gondozás célja ”Language acquisition”, beszéd-észlelés, nyelv-megragadás kialakítása Nyelvi kifejezőképesség, expresszivitás fokozása Non-verbális kognitív képességek fejlesztése A beszédérthetőség /„speech intelligibility”/ javítása Szignifikáns különbség a 6 hónapos kor előtt hallókészülékkel rehabilitáltak javára a később ellátottakkal szemben Downs -1995, Yoshinaga-Itana et al - 1996, Markides -1986
Korai ellátás • • • • • • •
Biztos diagnózis felállítása minél előbb Vezetéses HL formák elkülönítése, kezelése Hallókészülék-ellátás kétoldali, 30-40 dB-t meghaladó SNHL esetében Digitális, programozott készülék illesztés Hallásnevelés, szurdopedagógiai gondozásba vétel Megfelelő oktatás intézmény kiválasztása CI jelöltek kiválasztása, műtéti programba vétele
A jövő/ jelen feladatai I. • A teljes körű, objektív szűrés általánossá tétele • A kiszűrtek biztos diagnosztizálása a lehető legkorábban
A jövő/jelen feladatai II. • A gondozásba vétel és ellátás az első 6 hónap folyamán mindenkinél • Általános felvilágosítás szülők, orvosok, védőnők részére
Köszönöm a figyelmet!
