UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) :
MPOB (EL) DN 1 MPOB (EL) DT 1 MPOB (EL) NN 1 MPOB (EL) NS 1 MPOB (EL) NT 1
AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004
BORANG PERMOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti-aktiviti yang berikut: (Sila tandakan (√) di petak yang berkenaan)
Kelas Keluaran Kelapa Sawit 61
Biji Benih Kelapa Sawit
65
Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit
63
Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Biji Benih Kelapa Sawit
64
Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuhtumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit
01
02
04
Menghasilkan
Menjual dan mengalih
Menyimpan
BAHAGIAN A 1.
BUTIR-BUTIR PEMOHON (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR)
1.1
NAMA PENUH:
1.2
ALAMAT SURAT MENYURAT:
Poskod
EL-DN1baru1(bm)
No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel
1
1.3
ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR:
Poskod
1.4
No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN:
Poskod
No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel
1.5
NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA):
1.6
ALAMAT SYARIKAT INDUK:
Poskod
No. Telefon No. Faks. Alamat E-Mel
BAHAGIAN B 2.
BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN :
2.1
TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG : 01 02 03 04
Kepunyaan Tunggal Perkongsian Sendirian Berhad Berhad
2.2
NO. PENDAFTARAN :
2.3
JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA:
EL-DN1baru1(bm)
2
05 06
Koperasi Perbadanan Awam
07
Lain-Lain (Sila nyatakan) : _____________________
2.4
BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT :
NAMA
2.5
NO. KAD PENGENALAN / PASPORT
WARGANEGARA
BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA :
JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM
NAMA PEMEGANG SAHAM
2.6
%
STRUKTUR MODAL (RM) : Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja
2.7
JAWATAN
RM RM RM
PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) :
A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA
%
INDIA
%
LAIN-LAIN
%
%
%
B. BUKAN WARGANEGARA %
NYATAKAN NEGARA BERKENAAN
2.8
NO. LESEN MPOB YANG SEDIADA :
-
EL-DN1baru1(bm)
3
BAHAGIAN C 3.
BUTIR-BUTIR AKTIVITI BERLESEN YANG DIPOHON :
3.1
PENGHASIL BIJI BENIH KELAPA SAWIT / TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT : (Tandakan (√) di petak berkenaan) MENGHASILKAN, MENJUAL, MENGALIH DAN MENYIMPAN BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENGHASILKAN, MENJUAL, MENGALIH DAN TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT
MENYIMPAN
TUMBUH-
A. BUTIR-BUTIR KELULUSAN SIRIM/AGENSI YANG RELEVAN : i. _______________________________________________ ii. _______________________________________________ iii. _______________________________________________
B. PEGAWAI YANG MENYELIA PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : _____________________________________________________________________ C. KETERANGAN KEMUDAHAN PUSAT PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 3.2
PENIAGA BIJI BENIH KELAPA SAWIT/TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT DAN TAPAK SEMAIAN (Tandakan (√) di petak berkenaan) MENGHASILKAN ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENGHASILKAN ANAK BENIH KELAPA SAWIT TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT
DARIPADA
TUMBUH-
MENJUAL DAN MENGALIH ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA BIJI BENIH KELAPA SAWIT MENJUAL DAN MENGALIH ANAK BENIH KELAPA SAWIT DARIPADA TUMBUHTUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT MENJUAL DAN MENGALIH TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT
EL-DN1baru1(bm)
4
A.
PEGAWAI YANG MENYELIA PENGHASILAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT :
B.
Nama
: _____________________________________________________
Kelayakan
: _____________________________________________________
KETERANGAN KEMUDAHAN TAPAK SEMAIAN : ( Pajak / Sewa / Sendiri – Lampirkan geran / perjanjian sewa beli ). i.
_________________________________________________
ii.
_________________________________________________
iii.
_________________________________________________
C.
KURSUS YANG PERNAH DIHADIRI BERKENAAN PENGENDALIAN BAHAN TANAMAN KELAPA SAWIT : _______________________________________________________________________
D.
SUMBER BEKALAN BIJI BENIH KELAPA SAWIT/TUMBUH-TUMBUHAN DARIPADA TISU KELAPA SAWIT : Bil
D.
Nama Pengeluar Biji Benih
No. Lesen
LOKASI TAPAK SEMAIAN (NYATAKAN JIKA LEBIH DARIPADA SATU) : i.
________________________________________________________________
ii.
________________________________________________________________
iii. ________________________________________________________________ iv. ________________________________________________________________ F.
Jualan secara “ one – off “ ________________________________ (Kuantiti).
BAHAGIAN D 4.
DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI :
EL-DN1baru1(bm)
5
BAHAGIAN E 5.
PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir)
APA-APA
KESALAHAN
YANG
6.
PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK . (Jika Ya, sila beri butir-butir)
BAHAGIAN F 7.
PERAKUAN :
SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA
:
___________________________________________
NAMA
:
___________________________________________
NO. KAD PENGENALAN/ PASPORT
:
____________________________
JAWATAN RASMI
:
___________________________________________
NO. TELEFON
:
____________________________
TARIKH
:
____________________________
* HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: • JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; • JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; • JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; • JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; • DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB
EL-DN1baru1(bm)
6
