Akses Pelayanan Kesehatan di Era BPJS Dr. E. Garianto, M.Kes
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) • Perintah UUD45, dirumuskan dlm UU SJSN dan UU BPJS. • Manfaat JKN: 1. Memberikan Perlindungan Rakyat 2. Meningkatkan akses terhadap kebutuhan dasar yang berkualitas 3. Memperkuat layanan promotif dan preventif 4. Peningkatan derajat kesehatan Masyarakat
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Kemanusiaan
5 9 Prinsip Program Kegotong-royongan Jaminan
Manfaat
Keterbukaan
3 Azas
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia
Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Nirlaba
Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas
Jaminan Hari Tua
Kepesertaan wajib
Jaminan Pensiun
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
Jaminan Kematian
Dana amanat
Peserta Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Peserta Jaminan Kesehatan
Fakir Miskin Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang Tidak Mampu
PT. Askes (Persero)
Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Kepesertaan 1. Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang. 2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK
Tahap Selanjutnya
Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)
Bekerja kembali (6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran
PBI
PT. Askes (Persero)
Iuran PBI
• Dibayar oleh pemerintah
• Dibayar oleh Pemberi Pekerja Penerima Upah Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan • Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan (Faskes)
Faskes Primer
Faskes Lanjutan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing) • wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan milik swasta
• memenuhi persyaratan (credentialing) • dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi
Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima Upah
Bukan Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Kelas I dan II
Kelas I, II dan III
Kelas I, II dan III
Kelas III
Kelas III
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer
Rumah Sakit
Emergency
Klaim
BPJS Branch Office
Rujuk / Rujuk Balik
Tata Laksana Pelayanan Primer No 1
Item
Gatekeeper
Saat Ini 1. Dok Keluarga 2. Puskesmas
BPJS
1. 2. 3. 4.
Dokter praktek (perorangan/ bersama) Klinik Pratama Puskesmas Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter 2
Kompetensi
Tidak ditentukan
3
Jejaring Tidak diwajibkan Faskes Primer
• Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI • Kompetensi tambahan: 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Pelatihan Kesehatan Kerja 6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
Lanjutan.. No
Item
Saat Ini
BPJS
4
Mekanisme pelayanan
Belum ditentukan
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
5
Pemantauan pelaksanaan fungsi
Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi
pelayanan primer, yaitu : 1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif) 4. Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)
pelayanan primer 6
Model Pembayaran
Kapitasi
Pay for Performance (Kapitasi dengan mekanisme withold sesuai performa)
7
Monitoring dan evaluasi
Laporan Manual
SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
Lanjutan.. No
Item
Saat Ini
BPJS
7
Indikator performa
• Angka Rujukan • Angka Kunjungan
1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2. Clinical indicator a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan
9
Besaran Kapitasi
Besaran fokus pada aspek kelengkapan sarana
Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-adjust dengan Community Rating by Class (CRC: sex dan umur)
10
Audit Medis
Tidak dilakukan
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
JENIS FASILITAS KESEHATAN FASKES TINGKAT PERTAMA Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) • Puskesmas Non Perawatan • Puskesmas Perawatan (Puskesmas Tempat Tidur) Faskes milik Tentara Nasional Indonesia (TNI) • Milik TNI Angkatan Darat • Polkes • Poskes • Milik TNI Angkatan Laut • Balkes A, dan D • Balai Pengobatan A, B, dan C • Lembaga Kesehatan Kelautan • Lembaga Kedokteran Gigi • Milik TNI Angkatan Udara • Seksi kesehatan TNI AU • Lembaga Kesehatan Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) • Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)
Faskes milik Polisi Republik Indonesia (POLRI) • Poliklinik Induk POLRI • Poliklinik Umum POLRI • Poliklinik Lain milik POLRI • Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI Praktek Dokter Umum / Klinik Umum • Praktek Dokter Umum Perseorangan • Praktek Dokter Umum Bersama • Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam • Praktek Dokter Gigi • Klinik Pratama • Rumah sakit Pratama
PT. Askes (Persero)
KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS Edukasi Langsung
PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN
Edukasi Tidak Langsung
Penyuluhan Kesehatan langsung
Media Cetak
Olahraga Sehat
Media Elektronik
Promosi Kesehatan Keliling
KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS
• DASAR LENGKAP • VAKSINASI
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS)
• DIABETES MELLITUS • HIPERTENSI
IMUNISASI
SKRINING RIWAYAT KESEHATAN
Alat kontrasepsi dasar dan vaksin untuk imunisasi dasar tidak ditanggung dalam sistem pembiayaan BPJS Kesehatan à penyediaan ditanggung dalam program pemerintah
KELUARGA BERENCANA • PELAYANAN KB • PELAYANAN EFEK SAMPING
• • • •
DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Cost
Penanganan subspesialistik
DRG/INA CBG’S
Tersier Equity ↓↓ Biaya sangat mahal
Penanganan spesialistik DRG/INA CBG’S
Sekunder Equity ↓= tergantung income Biaya mahal
Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau
Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999)
(Gatekeeper)
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Kapitasi Pay for Performance
Sistem Rujukan Berjenjang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : • Permenkes 001 tahun 2012; • Pedoman Sistem Rujukan Nasional • Ketentuan PT Askes yang berlaku • Pedoman BPJS
• RSU Kelas B adalah RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan subspesialistik terbatas • RSU Kelas C RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik 4 spesialistik dasar. • RSU kelas D RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar dan minimal 2 spesialistik dasar
