AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN KOMPREHENSIF POLIS INDUK NO: MP

AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN KOMPREHENSIF POLIS INDUK NO: MP010400900003 IKTHISAR PERTANGGUNGAN

a) Daftar Manfaat

(i) Perlindungan (Tidak termasuk perlindungan untuk bayi) adalah sebagai berikut: A. MANFAAT KECELAKAAN DIRI KECELAKAAN DIRI Rp 315.000.000

B. MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN B.1 PEMBATALAN PERJALANAN (Penggantian untuk biaya penerbangan jika Tertanggung membatalkan perjalanan karena alasan yang dijamin) Besarnya penggantian sesuai dengan biaya penerbangan yang sebenarnya B.2 PENGHENTIAN PERJALANAN

(Penggantian untuk biaya penerbangan apabila apabila anda

harus pulang karena alasan yang dijamin) Sesuai dengan biaya penerbangan yang sebenarnya B.3 KETERLAMBATAN PENGANGKUTAN UMUM LAINNYA (Pembayaran penuh untuk setiap jangka waktu 6 jam keterlambatan dari awal waktu yang terjadwal) Rp 375.000 untuk setiap keterlambatan 6 jam, hingga Rp 2.625.000 B.4 KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA (Pembayaran penuh untuk setiap 6 jam keterlambatan dari awal waktu yang terjadwal) Rp 375.000 untuk keterlambatan selama 6 jam, sampai Rp 2.625.000 B.5 BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI (Mencakup kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian, barang berharga pribadi, peralatan golf) Hingga Rp 3.750.000 resiko sendiri sebesar Rp 150.000 setiap klaim (Batas untuk setiap jenis barang Rp 700.000)

C. BIAYA PENGOBATAN DAN EVAKUASI C.1 PENGGANTIAN BIAYA PENGOBATAN

AKIBAT

KECELAKAAN ( Penggantian

untuk

biaya

pengobatan yang dibayar pada saat melakukan perjalanan) Rp 50.000.000 (dengan resiko sendiri Rp 150.000 untuk setiap klaim) C.2 EVAKUASI & PEMULANGAN JENAZAH (Dalam

hal

terjadinya luka atau kematian karena

kecelakaan) Rp 250.000.000

D. 24 JAM PELAYANAN PERJALANAN SELURUH DUNIA Tidak Terbatas

PT. Asuransi Dayin Mitra, Tbk

(ii) Perlindungan juga diberikan untuk bayi yang ikut serta dalam perjalanan dan namanya dicantumkan didalam Sertifikat Asuransi dengan ketentuan sebagai berikut:Perlindungan juga diberikan untuk seorang (1) bayi yang ikut serta dalam perjalanan dan namanya dicantumkan dalam setiap Sertifikat Asuransi, apabila Tertanggung telah membeli Asuransi Perjalanan Komprehensif, maka Perlindungan yang diberikan untuk bayi yang ikut serta dalam perjalanan diberikan sesuai Asuransi Perjalanan Komprehensif tanpa biaya apapun terbatas pada manfaat Kecelakaan Diri yang dibatasi hingga 10% dari Jumlah Manfaat yang tercantum, yaitu Rp 31.500.000. Sebagai tambahan, satu (1) bayi yang ikut serta dalam perjalanan tersebut dan namanya tercantum tersebut akan mendapatkan penggantian penuh untuk biaya Pengobatan & Evakuasi serta Pelayanan Perjalanan Seluruh Dunia 24 jam. Manfaat Ketidak Nyamanan Perjalanan tidak termasuk dalam pertanggungan. b) Mulai Berlakunya Pertanggungan Kecuali manfaat pembatalan perjalanan, Asuransi Perjalanan Komprehensif yang diberikan kepada Tertanggung dimulai hanya pada saat check-in untuk keberangkatan dari Penerbangan terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan salinan dari Polis AirAsia GoInsure Asuransi Perjalanan telah diterbitkan. Asuransi akan mencakup waktu selama Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk dalam rangka memulai atau meneruskan perjalanan yang sama. Manfaat Pembatalan Perjalanan sesuai Sertifikat Asuransi yang telah dilunasi, mulai berlaku sejak tanggal Sertifikat diterbitkan. c) Pemberhentian Pertanggungan: Pertanggungan berakhir pada saat Tertanggung turun dari pesawat dengan selamat dari pada akhir penerbangan kembali yang terjadwal, baik pada tanggal kembali atau jika sebelum tanggal kembali yang direncanakan, Tertanggung berada pada kondisi pemberhentian perjalanan atau tanggal dimana Tertanggung meninggalkan atau merubah perjalanan karena kondisi yang dijamin polis ini atau 30 hari sejak tanggal keberangkatan pertama yamg mana yang terjadi terlebih dahulu. Dalam semua kondisi, Polis berakhir pada hari ke tigapuluh satu (31) sejak keberangkatan pertama meskipun penerbangan kembali belum dimulai, dan semua manfaat sesuai Polis Asuransi akan batal secara mutlak, efektif pada hari ke tigapuluh satu (31) sejak tanggal keberangkatan pertama. Bilamana AirAsia melakukan jadwal ulang atas penerbangan yang sudah terjadwal, maka penanggung dengan sendirinya akan memperpanjang masa jaminan pertanggungan sampai maksimum 3 hari d) Pembatasan Lain: (I) Perlindungan di darat antara tujuan dan keberangkatan terbatas pada didalam negara kedatangan saja. Apabila Tertanggung melakukan perjalanan diluar perbatasan negara,maka perlindungan tidak mencakup batas geografis diluar perbatasan negara tersebut. (ii) Apabila Tertanggung berangkat menggunakan setiap Pengangkutan Umum untuk melakukan perjalanan diluar negara tujuan awal, perlindungan asuransi akan ditangguhkan sampai Tertanggung kembali ke negara tujuan awal, selama masih dalam Masa Pertanggungan, yaitu dengan ketentuan bahwa j angka waktu masih berada didalam tiga puluh (30) hari dari tanggal keberangkatan pertama dari Penerbangan Terjadwal dari Tertanggung. (iii) Manfaat gangguan Perjalanan untuk setiap Perjalanan Udara selama masa pertanggungan di darat d alam kurun waktu Perjalanan, terbatas hanya pada penerbangan dengan Air Asia atau, sebagaimana diatur oleh Air Asia untuk penjadwalan ulang penerbangan, didalam negara tujuan. e) Batas Usia: Program Asuransi Perjalanan Komprehensif dapat diberikan pada semua Penumpang AirAsia berumur 9 hari hingga usia 75 tahun. Batasan usia untuk perlindungan bayi adalah 9 hari hingga 2 tahun


AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN KOMPREHENSIF PERTANGGUNGAN ASURANSI DIKUTIP DARI POLIS INDUK NO: MP010400900003 PT. Asuransi Dayin Mitra Tbk (selanjutnya disebut “Penanggung”) setuju untuk mengasuransikan Tertanggung terhadap kerugian yang dipertanggungkan oleh Polis Induk (“Polis”) dengan tunduk pada dan sesuai dengan pengecualian, pembatasan, syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat di dalam Polis. AWAL DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN A) Mulai berlakunya Pertanggungan: Kecuali manfaat pembatalan pertanggungan, Pertanggungan ini berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan salinan dari Polis air Asia GoInsure travel Protection telah diterbitkan. Pertanggungan akan mencakup waktu dimana Tertanggung berada didalam area bandara dalam rangka untuk memulai atau meneruskan perjalanan yang sama. Pertanggungan yang diberikan hanya berlaku untuk jangka waktu tigapuluh (30) hari pertama dari Perjalanan terhitung sejak tanggal keberangkatan Penerbangan pertama. Manfaat Pembatalan Perjalanan sesuai sertifikat asuransi yang telah dilunasi, mulai berlaku sejak tanggal sertifikat diterbitkan. B) Pemberhentian Pertanggungan: Pertanggungan berakhir pada saat Tertanggung turun dari pesawat dengan aman dari pada akhir penerbangan kembali yang terjadwal, baik pada tanggal kembali atau jika sebelum tanggal kembali yang direncanakan, Tertanggung berada pada kondisi pemberhentian perjalanan atau tanggal dimana Tertanggung meninggalkan atau merubah perjalanan karena hal-hal yang mendadak dan tidak terhindarkan yang dijamin polis ini atau 30 hari sejak tanggal keberangkatan pertama yang mana yang terjadi terlebih dahulu. Pertanggungan yang diberikan dalam Polis ini hanya berlaku untuk jangka waktu maksimum tigapuluh (30) hari terhitung sejak tanggal keberangkatan dari Penerbangan terjadwal pertama. Pertanggungan akan berakhir dengan sendirinya pada hari ke tigapuluh satu (31) terhitung sejak tanggal keberangkatan pertama apabila suatu rencana Perjalanan melebihi tigapuluh (30) hari. Apabila AirAsia merubah Penerbangan yang Dijadwalkan, Penanggung dengan sendirinya memperpanjang jangka waktu Pertanggungan maksimal sampai dengan tiga (3) hari.

MANFAAT (A) MANFAAT KECELAKAAN DIRI KECELAKAAN DIRI Pertanggungan ini akan memberikan penggantian sebesar nilai yang ditetapkan pada Total Ganti Rugi, apabila sebagai akibat dari suatu Kecelakaan yang terjadi baik selama Perjalanan atau Penerbangan yang ditanggung, dimana setiap Tertanggung menderita cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, kematian atau cacat tersebut harus terjadi didalam masa seratus delapan puluh (180) hari terhitung setelah tanggal Kecelakaan yang mengakibatkan kematian atau cacat tersebut. Tabel Ganti Rugi Kejadian

Persentasi Jumlah Manfaat

1

Kematian karena Kecelakaan

100%

2

Kehilangan seluruh penglihatan dari satu atau kedua mata

100%

3

Kehilangan fungsi dari satu atau dua lengan dan tungkai

100%

4

Kehilangan seluruh penglihatan dari satu mata dan kehilangan satu lengan dan tungkai

100%

5

Cacat Total Tetap, selain dari kehilangan penglihatan atau anggota badan

100%


Ganti rugi maksimum yang wajib dibayar oleh Penanggung berkenaan dengan Tertanggung adalah seratus persen (100%) dari jumlah manfaat yang ditetapkan untuk manfaat kecelakaan diri sebagaimana dirincikan didalam rencana Pertanggungan. Exposure dan Kehilangan Jika karena suatu Kecelakaan yang diatur dalam Polis ini, Tertanggung terkena pengaruh udara, panas atau air hingga waktu berhasil diselamatkan, dan akibat dari pengaruh tersebut menderita cedera badan seperti yang dijabarkan diatas, cedera tersebut akan dianggap sebagai akibat dari Kecelakaan tersebut. Sebaliknya, jika jenazah dari Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu satu (1) tahun sejak kejadian hilangnya, tenggelam atau hancurnya pesawat udara atau pesawat udara AirAsia di mana Tertanggung melakukan Perjalanan, maka akan dianggap bahwa kematian telah terjadi. (B) MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN Manfaat Gangguan Perjalanan terbatas pada hal-hal tertentu. B.1. PEMBATALAN PERJALANAN Pertanggungan ini, yang dimulai pada tanggal penerbitan sertifikat, akan membayar ganti rugi atas bagian yang tidak digunakan dan bagian yang tidak dapat diganti dari biaya Tiket Penerbangan AirAsia, yang disebabkan oleh pembatalan Perjalanan apabila Tertanggung terpaksa membatalkan perjalanan/penerbangan yang direncanakan sebelum perjalanan itu dimulai yang disebabkan salah satu kejadian berikut ini: i) Kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Tertanggung: • Kematian Tertanggung; dan/atau • Tertanggung masuk Rumah Sakit dengan tiba-tiba oleh sebab yang tidak dapat diperkirakan pada tanggal pembelian tiket; dan/atau • Penyakit serius atau cedera badan akibat Kecelakaan yang diderita oleh Tertanggung; dan/atau • Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung , disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti (topan, gempa bumi, angin ribut, d an lain-lain.) yang mengharuskan kehadiran Tertanggung di tempat kejadian setelah tanggal keberangkatan, pada masa Perjalanan , pada saat jadwal terbang; dan/atau • Kerusakan berat pada kendaraan Tertanggung dalam waktu empatpuluh delapan (48) jam dari tanggal keberangkatan yang disertai oleh laporan polisi; dan/atau • Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diminta untuk melaksanakan pelayanan umum sebagai juri pengadilan. ii) Kejadian-kejadian yang berkaitan dengan orang-orang yang melakukan Perjalanan bersama atau tidak dalam Perjalanan yang sama dengan Tertanggung, yang dianggap sebagai Anggota Keluarga Dekat atau keluarga; • Kematian mereka; dan/atau • Tiba-tiba harus masuk Rumah Sakit dimana tidak dapat diperkirakan sebelumnya pada tanggal Penerbangan yang mengharuskan kehadiran dari Tertanggung. B.2. PENGHENTIAN PERJALANAN Pertanggungan ini akan mengembalikan atas bagian yang tidak digunakan atau bagian yang tidak dapat dikembalikan dari harga Tiket Penerbangan apabila Tertanggung terpaksa mempersingkat Perjalanannya untuk segera pulang ke Indonesia yang disebabkan oleh salah satu dari kejadian-kejadian berikut ini: (i) Pemulangan Tertanggung oleh AA International Inc atau Tertanggung masuk Rumah Sakit selama lebih dari empat puluh delapan (48) jam. (ii) Apabila dia harus menemani seorang Anggota Keluarga Dekat atau keluarga yang melakukan Perjalanan yang sama, yang dikarenakan harus masuk Rumah Sakit melebihi empat puluh delapan (48) jam. (iii) Kematian tiba-tiba dari seorang Anggota Keluarga Dekat di Indonesia (iv) Sakit yang tiba-tiba atau Kecelakaan yang dialami oleh seorang Anggota Keluarga Dekat di Indonesia yang mengharuskan perawatan Rumah Sakit selama lebih dari empat puluh delapan (48) jam. Pertanggunan ini berlaku apabila pada saat pertanggungan dimulai Tertanggung tidak menyadari adanya keadaan yang dapat menyebabkan penghentian perjalanan. Pengecualian atas Bagian B.1 dan B2 Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian sebagai akibat langsung atau tidak langsung (seluruhnya atau sebagian) dari: • Tindakan pidana oleh Tertanggung atau oleh orang yang ditanggung; dan/atau • Setiap pembatalan yang diakibatkan oleh Perang Saudara atau Perang Asing, huru-hara., pergerakan rakyat, keadaan yang sudah ada, tindakan terorisme, setiap dampak dari suatu sumber radioaktivitas, pandemic, epidemi, pencemaran, bencana alam atau kejadian cuaca (kekurangan salju, dan lain lain).


B.3. KETERLAMBATAN PENGANGKUTAN UMUM Diberikan hanya untuk Asuransi Perjalanan Komprehensif, dalam hal keberangkatan pengangkutan umum yang sudah terjadwal, dimana Tertanggung merencanakan untuk melakukan Perjalanannya, mengalami keterlambatan selama sekurang-kurangnya enam (6) jam sejak waktu yang ditetapkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung, disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan atau pemogokkan atau pembajakan (selain pembajakan pesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yang dilakukan oleh pegawai dari Pengangkutan Umum selama dalam Perjalanan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk enam (6) jam penuh pertama dari keterlambatan, diikuti dengan sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk jangka waktu enam (6) jam penuh berikutnya dan seterusnya, hingga batas jumlah maksimum yang tercantum didalam Daftar Manfaat. Jangka waktu keterlambatan akan dihitung dari jadwal awal waktu keberangkatan Pengangkutan Umum sampai tersedianya pengangkutan alternatif pertama yang ditawarkan oleh manajemen Pengangkutan Umum. Keterlambatan tersebut harus diverifikasi secara tertulis oleh operator atau agen yang menangani beserta dengan lama keterlambatan dan alasan keterlambatan. B.4. KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal di mana Tertanggung akan melakukan Perjalanan untuk sekurang-kurangnya enam (6) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan atau pemogokkan atau pembajakan (selain pembajakan pesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yang dilakukan oleh pegawai dari Pengangkutan Umum AirAsia selama dalam Penerbangan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk enam (6) jam penuh pertama keterlambatan, diikuti dengan sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk jangka waktu enam (6) jam penuh berikutnya dan seterusnya, hingga batas jumlah maksimum yang tercantum didalam Daftar Manfaat. Jangka waktu keterlambatan akan dihitung dari jadwal awal keberangkatan dari Penerbangan AirAsia sampai tersedianya pengangkutan alternatif pertama yang ditawarkan oleh manajemen AirAsia. Keterlambatan tersebut harus diverifikasi secara tertulis oleh operator atau agen yang menangani beserta dengan lama keterlambatan dan alasan keterlambatan. Pengecualian atas Bagian B.3 dan B.4 Manfaat tidak akan dibayarkan untuk setiap kerugian: 1. Yang timbul dari kegagalan dari Tertanggung untuk check-in sesuai dengan jadwal yang diberikan kepadanya, atau kegagalan Tertanggung untuk mendapat penegasan tertulis dari AirAsia atau agen-agennya tentang lamanya jam keterlambatan serta alasan untuk keterlambatan tersebut; dan/atau 2. Yang timbul dari pemogokkan atau tindakan industrial yang melibatkan pihak lain selain AirAsia dan telah ada pada tanggal Perjalanan/Penerbangan diadakan; dan/atau 3. Apabila Tertanggung tiba terlambat di bandara (kecuali untuk keterlambatan yang disebabkan oleh pemogokan atau tindakan industrial). B.5. BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sampai jumlah manfaat dengan resiko sendiri sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu Rupiah) untuk setiap klaim dan terbatas Rp 700.000 (tujuhratus ribu Rupiah) untuk setiap item, untuk setiap Tertanggung dan setiap Penerbangan yang diambil, yang disebabkan oleh kerugian atau kerusakan yang terjadi terhadap bagasi dan barang berharga pribadi dari Tertanggung yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia, sampai batas maksimum yang tertera didalam daftar Manfaat. Bagasi dan barang berharga pribadi harus berjalan bersama dengan Tertanggung. Barang yang dijamin termasuk disini adalah koper, peti, tas tangan beserta isinya. Dasar penggantian kerugian adalah nilai tunai terkecil yang sama dengan nilai tunai aslinya dikurangi keausan dan keusangan dan penyusutan atau biaya penggantian dengan barang bikinan & model yang sama, atau biaya perbaikan, sebagaimana ditetapkan oleh Penanggung. Kewajiban Penanggung akan terbatas terhadap setiap satu item dari satu pasang, atau set. Dalam hal terjadi kehilangan dari satu pasang atau set, Penanggung dapat memilih untuk memperbaiki atau menggantikan setiap bagian, mengembalikan pasang atau set ke nilai sebelum kerugian terjadi; atau membayar selisih antara nilai tunai dari barang milik sebelum dan sesudah terjadi kerugian. Semua perhiasan, barang yang secara keseluruhan atau sebagian dibuat dari perak, emas, atau barang platinum yang dibuat menggunakan bahan mulia, batu mulia, mutiara, jam tangan, barang yang pinggirannya dilengkapi atau sebagian besar dibuat dari bulu binatang, peralatan fotografi, pembuat film, komputer atau telepon; peralatan untuk merekam suara atau gambar serta alat tambahan, hanya ditanggung terhadap pencurian dan hanya apabila dibawa sendiri oleh Tertanggung. Pengecualian yang Berlaku terhadap Bagian B.5:


Barang berikut dikecualikan: • Binatang; dan/atau • Dokumen-dokumen, dokumen pengenal diri, kartu kredit dan kartu pembayaran, karcis perjalanan, uang tunai, saham dan surat berharga; dan/atau • Kunci-kunci; dan/atau • Alat ski, sepeda, papan selancar, alat golf, raket tenis dan peralatan olah raga lainnya kecuali apabila di masukkan sebagai bagasi; dan/atau • Peralatan mobil, trailer dan caravan, kapal dan fasilitas transportasi lain; dan/atau • Peralatan untuk penggunaan profesional; dan/atau • Peralatan musik, barang kesenian, barang antik, barang kolektor, perabotan; dan/atau • Kaca mata, lensa kontak, alat bantu pendengaran, anggota badan buatan, gigi palsu atau pegangan untuk gigi palsu; dan/atau • Barang yang cepat rusak dan barang habis terpakai; dan/atau • Kerugian atau kerusakan terhadap barang milik yang ditanggung dengan polis asuransi lain atau mendapat penggantian dengan cara lain oleh Tertanggung; dan/atau • Barang selundupan atau terlarang. Risiko berikut disini tidak termasuk didalam tanggungan: • Ke-ausan dan keusangan atau pemunduran secara bertahap; dan/atau • Serangga atau binatang perusak; dan/atau • Kesalahan atau kerusakan yang sudah ada; dan/atau • Penyitaan atau pengambilalihan atas perintah dari pemerintah atau penguasa umum; dan/atau • Penyitaan, baik untuk dihancurkan berdasarkan peraturan karantina atau pabean atau tidak; dan/atau • Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan tidak sah; dan/atau • Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan; dan/atau • Pecahnya barang yang rapuh atau halus, kamera, alat musik, radio, dan barang serupa; dan/or • Tindak pidana. Perluasan Pertanggungan untuk Peralatan Golf: Asuransi ini juga diperluas dengan jaminan untuk pencurian dan atau kerusakan terhadap peralatan golf yang merupakan milik Tertanggung, yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia, yang telah di check-in olehnya untuk Penerbangan yang sama, dengan pengecualian berikut: a) Kehilangan atau kerusakan terhadap bola golf; dan/atau b) Kehilangan atau kerusakan sebagai akibat dari tindakan sengaja atau kelalaian dari Tertanggung; dan/or c) Kehilangan atau kerusakan yang timbul karena sitaan atau penahanan oleh pabean atau pejabat lain. Batas maksimum penggantian pada bagian B.5. Bagasi dan Barang Milik Pribadi tidak akan mengalami kenaikan akibat perluasan jaminan ini. (C) BANTUAN MEDIS DARURAT DAN BIAYA PENGOBATAN MEDIS Manfaat berikut akan dibayar sesuai persyaratan: 1) Penggantian pengobatan akibat Kecelakaan; dan 2) Evakuasi darurat & pemulangan jenazah. Persyaratan: Dalam keadaan darurat, Tertanggung dapat langsung menghubungi AA International Inc yang akan memberi layanan medis darurat kepada Tertanggung dalam hal terjadi Kecelakaan selama Perjalanan. 1) Jaminan Pengobatan Akibat Kecelakaan: Dengan resiko sendiri sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu Rupiah) untuk setiap kejadian, Penanggung akan memberikan penggantian kepada Tertanggung untuk semua Biaya yang Wajar dan Umum yang timbul akibat dari suatu Kecelakaan yang dialami selama Perjalanan, sampai Batas Manfaat sesuai dengan Tabel Manfaat. Dalam hal perawatan di Rumah Sakit, atas dasar kasus per kasus dan dengan persetujuan dari Penanggung, pembayaran dimuka kepada Rumah Sakit dapat diurus oleh AA International Inc. Penanggung akan menanggung biaya pengobatan untuk perawatan dari suatu Kecelakaan yang disebabkan oleh, sebagai akibat dari, atau terjadi atau diderita selama Perjalanan dari Tertanggung. Perawatan awal untuk Kecelakaan tersebut harus diterima selama Perjalanan dan semua pembayaran biaya harus dilakukan dalam 30 hari setelah tanggal berakhirnya Polis. Jumlah maksimum yang dapat dibayarkan untuk Biaya Pengobatan yang dibayar di Indonesia adalah sama dengan 10% dari manfaat maksimum yang tercantum didalam Tabel Manfaat. Jumlah ini merupakan sub-batas dari seluruh penjumlahan Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan sesuai Tabel Manfaat untuk penggantian pengobatan akibat Kecelakaan. Biaya pengobatan yang ditanggung adalah pelayanan medis dan persediaan medis yang dianjurkan oleh Dokter yang merawat untuk pengobatan cedera, dan didalamnya termasuk: • Jasa seorang Dokter; • Perawatan didalam Rumah Sakit dan penggunaan ruang bedah; • Anestesi (termasuk administrasi), pemeriksaan X-ray atau perawatan, dan tes laboratorium;


• Pelayanan ambulans; • Obatan-obatan, dan jasa terapi dan persediaan; dan • Physiotherapy oleh seorang ahli berijazah dari negara barat. 2) Evakuasi Medis atau Pemulangan Jenazah: a) Evakuasi Medis: Dalam hal seorang Tertanggung secara medis memerlukan dievakuasi dalam suatu darurat medis disebabkan suatu Kecelakaan yang terjadi selama Perjalanan, AA International Inc akan menangani pengurusan evakuasi darurat medis ke fasilitas medis terdekat yang memiliki peralatan yang memadai untuk menangani keadaan medis tersebut. Jenis pengangkutan yang disediakan akan tergantung pada tersedianya serta gentingnya kondisi dari Tertanggung. Dalam hal pemulangan secara medis diperlukan, AA International Inc akan memulangkan Tertanggung kembali ke tempat tinggalnya. Sebagai alternatif, AA International Inc akan mengurus kelanjutan dari Perjalanan Tertanggung yang terhenti, apabila memungkinkan, atas dasar biaya untuk Perjalanan pulang langsung ke rumah Tertanggung, dan atas dasar pada batas yang tercantum didalam Tabel Manfaat. b) Pemulangan Jenazah : Apabila pada masa pertanggungan dan pada saat Perjalanan terjadi kematian Tertangung yang disebabkan oleh suatu Kecelakaan, AA International Inc akan mengatur pemulangan jenazahnya ke rumahnya atas dasar batas yang tercantum dalam Daftar Manfaat. Proses penguburan, pembalseman, peti dan upacara tidak ditanggung didalam biaya pemulangan jenazah kecuali hal ini diatur dalam hukum atau peraturan yang berlaku. Pengecualian atas Bagian C: i) Penanggung hanya akan membayar biaya untuk perawatan medis yang dilakukan oleh seorang Dokter berlisensi atau yang diberikan oleh suatu Rumah Sakit yang diakui. Manfaat tidak akan diberikan untuk suatu kerugian yang secara langsung atau tidak langsung, secara keseluruhan atau sebagian, disebabkan oleh:  Perang Saudara atau Perang Asing apakah dinyatakan atau tidak; dan/atau  Pengaruh obat, pengobatan atau perawatan yang tidak diresepkan oleh seorang Dokter; dan/atau  Pengaruh minuman keras yang ditandai oleh tingkat alkohol didalam darah dari Tertanggung yang sama dengan atau melebihi yang ditetapkan oleh undang-undang; dan/atau  Bunuh diri, percobaan bunuh diri atau cedera diri secara sengaja; dan/atau  Keikutsertaan dari Tertanggung dalam setiap perlombaan yang melibatkan penggunaan kendaraan bermotor darat, air atau udara; dan/atau  Keikutsertaan dari Tertanggung dalam setiap olah raga profesional; dan/atau  Tertanggung menggunakan atau menjalankan motor atau scooter dengan mesin berkapasitas diatas 125 cm3; dan/atau  Tertanggung berada dalam penerbangan pesawat udara yang bukan milik maskapai penerbangan baik sebagai penumpang atau bukan atau yang sejenisnya, atau yang tidak terdaftar atau memiliki izin usaha penerbangan penumpang; dan/atau  Tertanggung terlibat dalam penugasan dalam angkatan bersenjata dari suatu negara; dan/atau  Keikutsertaan atau keterlibatan dari Tertanggung dalam tindak pidana; dan/atau  Tertanggung melakukan atau bertindak sebagai pilot atau penumpang, dari suatu ULM, pesawat layang, handglider, parasailing, terjun payung, balon udara panas, dan serupa, atau mengikuti setiap jenis penerbangan selain dari yang telah disebutkan sebelumnya. ii) Manfaat tidak akan diberikan untuk biaya yang timbul sebagai akibat dari:  Perawatan medis yang timbul didalam negara tempat tinggal kecuali sebagaimana ditentukan didalam biaya pengobatan yang diuraikan diatas; dan/atau  Kondisi yang sudah diderita sebelumnya; dan/atau  Kehamilan dan akibatnya; dan/atau  Gangguan metal atau kejiwaan; dan/atau  Penyakit menular kelamin, AIDS, infeksi HIV dan infeksi terkait dengan AIDS; dan/atau  Prosedur percobaan atau penelitian; dan/atau  Bedah kosmetik, selain dari bedah pembentukan kembali sebagai akibat Kecelakaan yang ditanggung; dan/atau  Perawatan non medis lanjutan apa saja sebagai akibat dari suatu Kecelakaan atau Penyakit, perawatan psychoanaletik, berdiam di rumah istirahat, physiotherapy dan detoksifikasi; dan/atau  Perawatan mata, kaca mata, lensa kontak, alat bantu dengar, perawatan gigi dan gigi palsu, kecuali sebagai akibat langsung dari suatu cedera Kecelakaan yang ditanggung, yang mengharuskan pengobatan secara medis; dan/atau  Perawatan yang diberikan oleh ahli tulang, ahli osteopati, ahli jamu, ahli tusuk jarum atau setiap pengobatan alternatif lain; dan/atau  chek-up medis bukan darurat; dan/atau  vaksinasi serta komplikasinya.

PENGECUALIAN UMUM Pertanggungan ini tidak mencakupi kejadian atau keadaan sebagai berikut ini: 1. Usia Tertanggung adalah kurang dari sembilan (9) hari atau diatas tujuhpuluh lima (75) tahun (hari ulang tahun


2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

terakhir). 2 Tertanggung bertindak sebagai Anggota angkatan bersenjata yang sedang bertugas atau melakukan atau ikut serta dalam dinas atau kegiatan militer di angkatan laut, angkatan darat, atau angkatan udara atau ikut serta dalam kegiatan bersifat penyerangan yang direncanakan atau dilakukan oleh otoritas sipil atau militer terhadap penjahat, teroris atau unsur-unsur lain, baik sebagai pelaku separuh waktu atau sebagai relawan. Tindakan-tindakan yang disengaja tertanggung, baik secara sadar maupun tidak sadar, cidera yang ditimbulkan sendiri, kesepakatan untuk bunuh diri atau upaya apapun kearah itu, bunuh diri atau penyerangan karena diprovokasi. Selama perjalanan udara (kecuali sebagai penumpang yang membayar dalam setiap pesawat udara pribadi dan/atau milik penerbangan berlisensi yang dioperasikan oleh Tertanggung). Setiap pelanggaran atau usaha pelanggaran dari setiap undang-undang atau melawan penahanan. Perawatan untuk pengaruh minuman keras, atau obatan-obatan terlarang atau setiap komplikasi lain yang timbul dari itu atau setiap kecelakaan obat-obatan terlarang. Kehamilan, keguguran atau melahirkan, atau setiap perawatan yang berkaitan dengan kontrol atau perawatan berhubungan dengan ketidaksuburan atau setiap komplikasi yang timbul dari hal-hal ini. Psychosis, gangguan mental atau syaraf atau gangguan kesulitan tidur. Pembedahan kosmetik atau plastik atau setiap pembedahan pilihan. Setiap jenis perawatan gigi atau pembedahan kecuali diharuskan karena cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap gigi yang sehat dan asli. Setiap kelainan dibawa lahir yang menjadi nyata atau telah di diagnosa sebelum tanggal berlakunya Polis. Pemeriksaan kesehatan rutin, setiap pemeriksaan yang tidak secara langsung berkaitan dengan diagnosis admisi, Sakit atau cedera, atau setiap perawatan. Pemeriksaan yang secara medis tidak diperlukan, atau pemulihan, perawatan penjagaan atau istirahat. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi sindroms kekurangan kekebalan Tubuh (HIV) serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiancy Syndrome (AIDS) serta berbagai komplikasi yang terkait denagn AIDS (ARC) atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC. Mengendarai atau menumpang dalam setiap jenis balapan yang melibatkan kendaraan bermotor. Melakukan, mengadakan, ikut serta didalam olah raga sebagai profesional atau apabila Tertanggung akan atau dapat mendapatkan uang atau pembayaran dengan melakukan olah raga tersebut. Setiap kelainan fisik atau mental atau kelemahan yang telah ada sebelum tanggal mulai berlaku Polis. Setiap cedera fisik berat atau cacat yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari, atau disumbangkan ke, atau diperparah oleh penggunaan, pembebasan atau pelepasan dari bahan nuklir yang langsung atau tidak langsung mengakibatkan menghasilkan reaksi atau radiasi nuklir atau pencemaran radioaktif; atau penyebaran atau penerapan dari bahan-bahan biologis patogenik atau beracun biologis atau kimiawi; atau pelepasan dari bahanbahan patogenik atau biologis beracun atau kimia. Untuk tujuan pengecualian ini, cedera fisik berat berarti cedera fisik yang melibatkan risiko kematian yang besar; dan/atau pencacatan fisik jelas; dan/atau kehilangan berlanjut dari atau pelemahan dari fungsi suatu anggota badan atau suatu organ. Kematian atau cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh perang, invasi, tindakan musuh asing, bermusuhan atau kegiatan serupa perang (apakah perang dinyatakan atau tidak) pemberontakan, Perang Saudara, perlawanan, persekongkolan, pengambilan alih kekuasaan militer, keadaan perang, atau negara dibawah penyerangan, dari setiap kejadian atau penyebab yang mengakibatkan pengumuman atau mempertahankan keadaan darurat, atau keadaan perang, penyitaan, karantina, peraturan pabean atau nasionalisasi oleh atau atas perintah suatu pemerintahan atau penguasa umum atau setempat. Penanggung tidak akan membayar sesuai setiap bagian dari Polis ini apabila pembayaran tersebut akan merupakan suatu pelanggaran terhadap larangan atau peraturan pemerintah. Keterlambatan, penyitaan, penghancuran, pengambilan alihan, menahan atau penahanan oleh bea cukai atau setiap pemerintahan atau penguasa umum atau pejabat lainnya. Kegagalan dari Tertanggung untuk mengambil tindakan wajar untuk melindungi, menyelamatkan atau mengembalikan bagasi yang hilang. Kegagalan dari Tertanggung untuk memberitahukan pejabat penerbangan yang terkait tentang bagasi yang hilang di titik kedatangan yang dituju yang dijadwalkan dan untuk mendapatkan laporan ketidakberesan barang milik. Kedatangan terlambat dari Tertanggung di bandara setelah waktu check-in resmi yang disyaratkan oleh AirAsia. Melewati tigapuluh (30) hari sejak tanggal keberangkatan pesawat berkenaan dengan jangka waktu pertanggungan yang berlaku untuk setiap AirAsia GoInsure Asuransi Perjalanan Komprehensif. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum; a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukanperjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah; dan b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah: (i) seorang teroris; (ii) seorang anggota organisasi teroris; (iii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau (iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi.

TATA CARA PENGAJUAN KLAIM


1.

Pada saat terjadinya setiap kejadian yang dapat menimbulkan klaim, maka Tertanggung harus: a) memberitahukan Penanggung secara tertulis sesegera mungkin, tetapi tidak lebih lama dari tigapuluh (30) hari setelah kejadian yang menimbulkan klaim tersebut dan dengan ketentuan: b) memberikan kepada Penanggung secara tertulis atas biaya sendiri setiap barang bukti, pembuktian, keterangan, informasi lain, nomor rekening, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan dokumen lain yang diminta oleh Penanggung serta dalam bentuk dan sifat sebagaimana akan disyaratkan oleh Penanggung.

2.

Keterangan dan dokumen berikut harus disampaikan kepada Penanggung: a) salinan dari formulir tagihan yang membuktikan Tiket Penerbangan terkait yang dibebankan ke Tertanggung; b) Laporan ketidakberesan barang (Property Irregularity Report ) yang diperoleh dari AirAsia berkenaan dengan bagasi yang hilang; c) keterangan terinci dari Penerbangan Yang Terjadwal; dan keterangan terinci tentang keterlambatan atau kehilangan yang terjadi.

3.

Kondisi dimana evakuasi medis darurat atau pemulangan jenazah dibutuhkan, harus di informasikan segera kepada AA International Inc untuk mendapatkan persetujuan dan untuk pengurusan Transportasi.

4.

Semua tindakan yang wajar untuk melindungi, menjaga dan memulihkan bagasi tersebut telah dilakukan oleh Tertanggung. Setiap keterlambatan atau gagal-penyerahan dari bagasi akan segera dilaporkan kepada pejabat berwenang dari AirAsia apabila diketahui bahwa bagasi tersebut telah di check-in di bandara udara keberangkatan dan tidak tiba di bandara di tempat tujuan yang dimaksudkan.

5.

Semua pemberitahuan klaim kepada Penanggung harus dialamatkan ke: Claims Department PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Wisma Sudirman Annex Jl.Jend Sudirman Kav. 34, Jakarta 10220 Telp. 021-5708989 (Hunting) Fax. 021-5709274

6.

Pembayaran dari klaim yang ditanggung sesuai Polis ini akan dilaksanakan sesuai dengan Klausula 19 dari Syaratsyarat & Ketentuan yang Berlaku ;

7.

Pembayaran dari setiap klaim yang ditanggung oleh Polis ini akan dilaksanakan dalam mata uang Rupiah atau mata uang lain yang sama nilainya dengan nilai tukar yang berlaku pada waktu pembayaran dilakukan apabila hal ini diminta oleh Tertanggung atau kuasanya yang sah.

8.

Apabila suatu klaim sesuai Polis ini ternyata palsu atau apabila digunakan cara atau alat palsu oleh Tertanggung, kuasanya yang sah, setiap penggugat atau setiap orang yang bertindak atas nama mereka, dengan maksud mendapatkan suatu manfaat dari Polis ini, maka Penanggung tidak akan bertanggung-jawab untuk klaim tersebut.

9.

Klaim untuk kerugian atau biaya yang telah diganti oleh atau dapat digantikan oleh AirAsia atau dari setiap sumber lain, tidak akan dibayarkan oleh Penanggung.

DEFINISI Kecelakaan: berarti suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar, bersifat kekerasan tidak diduga, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan. Dalam peristiwa ini tidak termasuk cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh Penyakit, Sakit atau pelemahan dari keadaan sejak lahir, genetik, mental atau kesehatan; atau yang terjadi sebelum diberlakukannya pertanggungan; atau adalah hasil dari serangan virus atau bakteri; atau didapatkan pada saat berada dibawah pengaruh obat-obatan, dipaksa atau tekanan, Pengangkutan Umum AirAsia : berarti suatu alat pengangkut udara yang didorong secara mekanis yang dikendalikan oleh AirAsia atau penggantinya. Tiket Penerbangan: juga dikenal sebagai tempat duduk yang dibeli sesuai sistem e-ticketing AirAsia , berarti setiap tiket (-tiket) udara yang diatur dan diterbitkan oleh AirAsia untuk suatu perjalanan tertentu dari Tertanggung. Perjalanan tersebut harus termasuk tetapi tidak semestinya harus berasal dari Indonesia. Secara operasional, suatu jawaban pengakuan elektronik dihasilkan pada saat melakukan pembelian lewat internet, yang disebut dengan Passenger Name Record atau Catatan Nama Penumpang atau ”PNR”. PNR ini diakui sebagai Tiket Penerbangan. Perang Saudara: perlawanan bersenjata antara dua atau lebih pihak dari negara yang sama dimana pihak-pihak yang berlawanan adalah dari suku, agama atau kelompok keagamaan berbeda. Termasuk didalam pengertian ini adalah pemberontakan bersenjata, revolusi, penghasutan, pembangkitan, kudeta, serta akibat dari keadaan perang.


Pengangkutan Umum: berarti setiap alat pengangkut darat, air atau udara yang beroperasi berdasarkan lisensi untuk pengangkutan teratur dari penumpang yang membayar, dan setiap pesawat terbang dengan sayap tetap yang disediakan dan diusahakan oleh suatu perusahaan penerbangan komersial berlisensi untuk pengangkutan teratur dari penumpang yang membayar biaya serta terbang melalui rute penerbangan tetap dan terjadwal antara bandara udara komersial berlisensi tetap, yang diatur atau dipesan untuk Tertanggung.

Asuransi Perjalanan Umum: program asuransi ini ditawarkan berhubungan dengan Penerbangan kembali dan diuraikan dalam Lampiran A Bagian (1) yang merupakan bagian dan kesatuan dengan polis. Program ini hanya disediakan untuk Tamu AirAsia dengan umur antara sembilan (9) hari sampai tujuhpuluh lima (75) tahun. Tertanggung : Penumpang AirAsia yang telah membeli tiket secara online dan telah memiliki Sertifikat Asuransi. Negara Kedatangan: negara tujuan Penerbangan Yang Dijadwalkan Tertanggung Tanggal Pemberangkatan Pertama: tanggal dimana Tertanggung di didaftar pada Penerbangan Yang Dijadwalkan . Tanggal ini adalah sama dengan tanggal mulainya Polis sebagaimana tercantum di dalam Sertifikat Asuransi. Perang Asing: perlawanan bersenjata baik dinyatakan atau tidak dinyatakan antara dua negara. Peralatan Golf, mencakup golf clubs, tas dan kereta golf yang ditarik/didorong dengan tangan (selain caddie car berlisensi yang digerakkan dengan listrik atau mesin). Rumah Sakit: berarti suatu badan hukum yang beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku dimana ia didirikan, yang memiliki ijin usaha sebagai rumah sakit (apabila ijin dimaksud diwajibkan dalam yuridiksi negara atau pemerintah yang bersangkutan) serta memenuhi syarat-syarat sebagai berikut : (I) Beroperasi terutama untuk menerima, merawat dan mengobati pasien-pasien yang sakit, lemah atau cidera sebagai pasien rawat inap.; (II) Memberikan jasa perawatan secara full-time oleh atau di bawah pengawasan staf atau para perawat; (III) Memperkerjakan staf yang terdiri dari satu Dokter atau lebih yang selalu siap sewaktu-waktu; (IV) Memiliki fasilitas-fasilitas yang terorganisir untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan diagnosa serta Pengobatan untuk para pasien, dan dapat menyediakan fasilitas (jika perlu) untuk melaksanakan operasi di lembaga rumah sakit yang bersangkutan atau pada fasilitas-fasilitas lain yang dimilikinya; dan (V) Bukan merupakan klinik atau rumah istirahat atau penyembuhan atau yang serupa dengan itu dan juga bukan merupakan fasilitas untuk merawat para pasien akibat kecanduan alkohol atau obat-obat terlarang. dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal-hal sebagai berikut : (1) Lembaga bagi penderita masalah mental; lembaga yang terutama memberikan pengobatan bagi penderita penyakit psikis termasuk orang yang sakit ingatan; departemen psikolo dalam suatu rumah sakit. (2) Rumah penampungan bagi manula; rumah peristirahatan; fasilitas bagi parapenderita kecanduan obat atau alkohol. (3) Klinik kesehatan yang menggunakan tehnik hidro atau pengobatan alami; suatu unit khusus dalam suatu rumah sakit yang terutama melayani para penderita kecanduan obat atau alkohol; atau fasilitas perawatan, penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan jangka panjang atau rumah istirahat. Anggota Keluarga Dekat: berarti istri/suami sah, anak-anak; anak mantu, saudara kandung, saudara kandung melalui perkawinan; orang tua, orang tua suami/istri; kakek-nenek; cucu; wali sesuai hukum, dibawah perwalian; anak tiri atau angkat; orang-tua tiri; bibi, paman, keponakan dari yang Tertanggung, dan mereka yang tinggal didalam negara atau rumah utama Tertanggung. Bayi: Tertanggung yang berumur antara sembilan (9) hari dan dua (2) tahun, dan menemani Perjalanan berdasarkan tiket yang diberikan sesuai peraturan Perjalanan AirAsia. Tertanggung yang merupakan Bayi dan yang namanya tercantum akan ditanggung sesuai ”Manfaat Kecelakan Diri” saja dan pertanggungan terbatas sampai 10% (sepuluh persen) dari Jumlah manfaat. Sebagai tambahan,hanya dalam asuransi perjalan komprehensif, Pertanggungan secara penuh diberikan untuk manfaat medis, evakuasi dan pemulangan jenazah selama duapuluh empat (24) jam pelayanan untuk Perjalanan di seluruh dunia. Manfaat Gangguan Perjalanan tidak berlaku untuk Bayi. Sertifikat Asuransi: adalah penegasan pertanggungan atas perlindungan perjalanan yang dihasilkan secara elektronik pada saat pembelian on-line dari AirAsia GoInsure. Dokter: Berarti dokter yang memiliki ijin yang sah yang terdaftar secara sah dan melakukan praktek dalam lingkup ijin yang dimilikinya berdasarkan hukum yang berlaku di negara dinas dokter tersebut melakukan praktek. Kondisi yang sudah diderita sebelumnya: berarti setiap keadaan medis dari Tertanggung atau seorang Anggota Keluarga Terdekat dari Tertanggung yang dalam jangka waktu sembilan puluh (90) hari sebelum pembelian Tiket Penerbangan; (a) untuk pertama kali terjadi, menjadi lebih parah, menjadi akut atau menunjukkan gejala-gejala yang dapat menyebabkan seorang yang hati-hati untuk meminta didiagnosis, pengobatan atau perawatan, atau (b)


mengharuskan penggunaan obatan-obatan sesuai resep; atau (c) sedang dirawat oleh seorang Dokter atau dimana perawatan telah dianjurkan oleh seorang Dokter. Biaya yang Wajar dan Umum: Pengeluaran untuk biaya yang dibayar untuk perawatan medis/Rumah Sakit, persediaan atau pelayanan yang diperlukan secara medis untuk merawat Tertanggung; tidak melebihi tingkat biaya umum untuk perawatan yang sama, persediaan atau pelayanan medis di tempat dimana biaya terjadi; dan tidak termasuk biaya yang tidak akan dikeluarkan seandainya tidak ada pertanggungan. Penerbangan yang Dijadwalkan: mengacu ke penerbangan umum yang dijadwalkan oleh AirAsia, senantiasa dengan pengertian bahwa AirAsia setiap saat mendapat dan memiliki lisensi sah atau kekuasaan yang serupa untuk pengangkutan udara terjadwal dan hak-hak mendarat untuk penumpang yang membayar sebagaimana diterbutkan oleh penguasa terkait di negara kegiatannya, dan bahwa sesuai dengan penguasaan tersebut, mempertahankan dan mengumumkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Yang Dijadwalkan akan memenuhi Pedoman ABC World. Wide Guide. Waktu Keberangkatan, transfer dan tempat tujuan akan ditetapkan dengan mengacu ke jadwal tiket Tertanggung. Penyakit Berat: merupakan sesuatu yang dapat menimpa Tertanggung atau Anggota Keluarga Dekat dan dapat terjadi kapan saja dan dapat berarti suatu Penyakit yang ditetapkan sebagai membahayakan jiwa dan memerlukan pengobatan segera oleh seorang Dokter dan yang mengakibatkan bahwa Tertanggung atau Anggota Keluarga Terdekat Tertanggung dinyatakan tidak sehat oleh Dokter tersebut untuk melakukan atau melanjutkan Perjalanan atau Penerbangan yang direncanakan. Sakit/Penyakit: setiap perubahan dalam kesehatan fisik dari Tertanggung yang mengharuskan perawatan dari seorang Dokter yang bertindak dalam lingkup dari lisensi untuk merawat Penyakit untuk mana klaim diajukan, serta sifat dari Penyakit tidak dikecualikan dari Polis sekarang ini. Untuk manfaat jaminan pembatalan dalam asuransi komprehensif perjalanan, perubahan pada kesehatan fisik ini harus terjadi diantara waktu pembelian tiket dan tanggal keberangkatan. Penanggung: PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Perjalanan: merupakan jangka waktu antara tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan. Waktu: Setiap acuan ke waktu atau suatu tanggal didalam hubungan polis atau dalam hubungan jangka waktu pertanggungan adalah menurut waktu Indonesia .

SYARAT-SYARAT & KETENTUAN YANG BERLAKU 1.

SELURUH PERJANJIANdari Pertanggungan.

PERUBAHAN DALAM POLIS: Polis

Induk

mencakupi

semua

syarat-syarat

2.

PERUBAHAN : Penanggung berhak untuk merubah syarat-syarat dan ketentuan dari Polis Induk berdasarkan persetujuan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung. Setiap perubahan terhadap Polis Induk adalah mengikat terhadap semua orang apakah dipertanggungkan dibawah Polis Induk sebelum, atau selama, atau setelah tanggal berlaku dari perubahan. Suatu perubahan didalam Polis Induk tidak akan berlaku kecuali setelah disetujui oleh kuasa yang sah dari Penanggung dan persetujuan tersebut dilekatakan didalam sini.

3.

MATA UANG PEMBAYARAN: Semua jumlah yang harus dibayar kepada dilakukan dalam mata uang yang tercetak dalam daftar manfaat.

4.

BATAS MANFAAT: merupakan yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

5.

METODE PEMBAYARAN PREMI: Dilakukan dengan menggunakan kartu kredit.

6.

MASA TENGGANG WAKTU PEMBAYARAN PREMI: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi.

7.

TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI: Pembayaran dengan kartu kredit: hanya akan diakui pada saat dana dikreditkan kedalam rekening bank AirAsia.

8.

BATAS USIA UNTUK YANG TERTANGGUNG DALAM POLIS INI: sembilan (9) hari sampai tujuh puluh lima (75) tahun pada hari Ulang Tahun terakhir.

9.

SALAH PERNYATAAN UMUR: Semua umur yang disebutkan didalam Polis ini adalah umur dari Orang yang Dijamin pada hari ulang tahun terakhir.

atau oleh Penanggung akan


10. PEMBERITAHUAN KLAIM: Pemberitahuan klaim harus disampaikan secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu tigapuluh (30) hari sejak tanggal kerugian. Apabila terjadi kematian karena Kecelakaan, maka harus segera diberitahukan kepada Penanggung. Tertanggung akan menyediakan Penanggung dokumen nyata untuk diperiksa dalam waktu yang wajar dan akan bekerja-sama dengan Penanggung dalam semua hal yang berkaitan dengan setiap kerugian dan/atau klaim. Kegagalan dalam memenuhi keadaan ini dapat menggagalkan klaim (Lihat ”Tata Cara Pengajuan Klaim” dibawah). 11. MEMATUHI PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERTANGGUNGAN: Keharusan mematuhi Polis ini adalah mengikat terhadap Tertanggung, dan akan berlaku sebagai persyaratan yang sudah ada bagi penyampaian setiap klaim yang diajukan sesuai Polis ini. 12. DAMPAK PEMALSUAN: Setiap pemalsuan, salah pernyataan atau menyembunyikan berkenaan dengan pertanggungan ini atau setiap klaim akan menjadikan Polis Asuransi menjadi kosong dan batal d an hak atas Manfaat menjadi hilang. 13. KLAUSULA OFAC Penanggung tidak bertanggung jawab untuk membayar kewajiban berdasarkan bagian manapun dari Polis ini atau membayar berdasarkan perluasan apapun: Atas klaim kerugian yang timbul sehubungan dengan atau dimana Tertanggung atau ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah, atau suatu negara dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Penanggung untuk menyediakan perlindungan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini. Dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya. 14. BUKTI KERUGIAN : Bukti tertulis kerugian harus disampaikan kepada Penanggung di kantor tersebut dalam sembilan (90) hari setelah tanggal kerugian. Gagal memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diharuskan tidak akan membatalkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak ada kemungkinan untuk memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang ditetapkan tersebut tetapi tidak sekali-kali, kecuali karena tidak adanya kapasitas hukum, melebihi 1 (satu) tahun sejak bukti tersebut diharuskan. 15. SALAH PENYAJIAN DALAM PENDAFTARAN: Manfaat tidak akan dibayar dan Polis akan dianggap sebagai tidak berlaku berdasarkan keputusan Penanggung dalam hal (a) terjadi kegagalan dalam penyingkapan atau terjadi salah penyajian dari setiap fakta berkenaan dengan Tertanggung yang penting untuk pertanggungan yang diberikan disini dan yang harus diberikan sebagai bukti dari kelayakan dipertanggungkan; dan/atau (b) dalam kasus pemalsuan. 16. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS: Kegagalan memenuhi setiap ketentuan didalam Polis Asuransi ini akan membatalkan semua klaim. 17. PENYELESAIAN SENGKETA : Apabila timbul sengketa antara Tertanggung dan Penanggung sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau penafsiran dari polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dalam waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak timbulnya sengketa. Sengketa dianggap telah terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung akan memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa berikut untuk menyelesaikan sengketa tersebut dan pilihan tersebut tidak dapat dicabut kembali. Tertanggung wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. a. Klausula Penyelesaian Sengketa (Arbitrase): Semua sengketa yang timbul dari perjanjian ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa, sebagi keputusan dalam tingkat pertama dan terakhir. b. Klausula Penyelesaian Sengketa (Pengadilan) Dengan ini ditetapkan dan disepakati Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam Hukum Acara yang berlaku di Indonesia. 18. NEGARA ASAL KEBERANGKATAN: Pertanggungan untuk Tertanggung harus untuk mereka yang bertempat tinggal mereka di Indonesia atau untuk bukan orang Indonesia, selama Perjalanan mereka melalui Indonesia atau transit mereka melalui suatu bandara Indonesia. 19. YANG BERHAK MENERIMA GANTI RUGI: Ganti

rugi

untuk

kehilangan

nyawa

Tertanggung

dapat


dibayarkan kepada yang ditunjuk atau ahli waris menurut hukum. Ganti Rugi atau untuk semua manfaat lain akan dibayar kepada Tertanggung. Tata cara klaim termasuk penyelesaian akan ditangani langsung antara Penanggung dan Tertanggung atau ahli waris menurut hukum, dalam satu kali pembayaran yang terdiri dari pembayaran penuh dan terakhir dari klaim yang diajukan. 20. PEMBATALAN PERTANGGUNGAN: • Tertanggung dapat membatalkan Polis dengan mengajukan permohonan tertulis ke AirAsia, apabila AirAsia membatalkan Penerbangan Yang Dijadwalkan. Pembatalan tersebut harus dilakukan sebelum tanggal keberangkatan dan sebelum Tertanggung menggunakan manfaat yang terdapat dalam Polis. • Penanggung akan memberikan pengembalian premi apabila AirAsia memberikan pengembalian penuh untuk Tiket Penerbangan. 21. AIRASIA: Setiap masalah, hal atau klaim berkaitan secara keseluruhan atau sebagian dengan asuransi yang diberikan sesuai Polis ini akan menjadi satu-satunya tanggung jawab dari Penanggung dan sama sekali tidak akan melibatkan AirAsia 22. BAHASA YANG BERLAKU: Teks polis ini menggunakan dua bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dan dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah yang menggunakan Bahasa Inggris.


AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN KOMPREHENSIF POLIS INDUK NO: MP

Recommend Documents