AIRASIA INSURE ASURANSI SEKALI JALAN

AIRASIA INSURE ASURANSI SEKALI JALAN POLIS INDUK NO: MP010400900003 IKTHISAR PERTANGGUNGAN a) Daftar Manfaat (i) Perlindungan, adalah sebagai berikut: A. MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN A.1 PEMBATALAN (Penggantianuntuk biaya penerbangan jikaTertanggungmembatalkanperjalanan karena alasan yang dijamin) Besarnya penggantian sesuai dengan biaya penerbangan yang sebenarnya A.2 KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA Pembayaran penuh untuk setiap 6 jam keterlambatan dari awal waktu yang terjadwal. Maksimum IDR 750.000 per malam untuk satu (1) malam untuk keterlambatan lebih dari 6 jam atau IDR400.000,- tunai untuk setiap keterlambatan lebih dari 6 jam, maksimum IDR4.000.000,B. JAMINAN KETEPATAN WAKTU Keterlambatan dari penerbangan berjadwal melebihi 2 jam dari waktu pemberangkatan yang dijadwalkan yang semata-mata disebabkan oleh operator penerbangan : IDR. 600.000,b) Mulai Berlakunya Pertanggungan Kecuali manfaat pembatalan penerbangan ”AirAsia Insure Asuransi Sekali Jalan” yang diberikan kepada Tertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan AirAsiaInsure telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis. c) Pemberhentian Pertanggungan Jaminan akan berakhir pada saat Tertanggung turun dengan selamat dari pesawat pada akhir Penerbangan terjadwal. d) Batas Umur Jaminan tersediasesuai Program Asuransi SEKALI JALANuntuk semua Tertanggung berumur 9 hari sampai 75 tahun.

AIRASIA INSURE ASURANSI SEKALI JALAN PERTANGGUNGAN ASURANSI POLIS INDUK NO: MP010400900003 PT. Asuransi Dayin Mitra Tbk (selanjutnya disebut “Penanggung”) setuju untuk mengasuransikan Tertanggung terhadap kerugian yang dipertanggungkan oleh Polis Induk (“Polis”) dengan tunduk dan sesuai dengan pengecualian, pembatasan, syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat di dalam Polis. AWAL DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN A) Mulai berlakunya Pertanggungan Kecuali manfaat pembatalan penerbangan “AirAsiaInsure Asuransi Sekali Jalan” yang diberikankepadaTertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan Airasia Insure telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis. B) Pemberhentian Pertanggungan Pertanggungan “Sekali Jalan” yang diberikan kepada Tertanggung berakhir pada saat tertanggung turun dengan selamat dari penerbangan terjadwal. MANFAAT (A) MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN Manfaat Ketidaknyamanan Perjalanan diuraikan didalam bagian dibawah, dan terbatas pada hal-hal tertentu. A.1. PEMBATALAN PENERBANGAN Pertanggungan ini, yang dimulai pada tanggal penerbitan sertifikat, akan membayar ganti rugi atas bagian yang tidak digunakan dan tidak diganti dari biaya Tiket Penerbangan AirAsia, yang disebabkan pembatalan Penerbangan apabila pada saat keberangkatan Tertanggung terpaksa membatalkan penerbangan yang direncanakan sebelum penerbangan itu dimulai yang disebabkan salah satu kejadian berikut ini: i)

Kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Tertanggung:  Kematian Tertanggung; dan/atau  Tertanggung masuk Rumah Sakit dengan tiba-tiba oleh sebab yang tidak dapat diperkirakan pada tanggal pembelian tiket; dan/atau  Penyakit atau cedera badan akibat Kecelakaan yang diderita oleh Tertanggung; dan/atau  Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung, disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti (topan, gempa bumi, angin ribut, dan lain-lain) yang mengharuskan kehadiran Tertanggung di tempat kejadian setelah tanggal keberangkatan, pada masa Penerbangan, tergantung bagaimana kasusnya; dan/atau  Kerusakanberat pada kendaraan Tertanggung dalam waktu empatpuluhdelapan (48) jam dari tanggal keberangkatan yang disertai oleh laporan polisi; dan/atau  Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diminta melakukan pelayaran umum sebagai juri pengadilan.

ii) Kejadian-kejadian yang berkaitan dengan orang-orang yang melakukan Penerbangan bersama atau tidak dalam Penerbangan yang sama dengan Tertanggung, yang dianggap sebagai Anggota Keluarga Dekat atau keluarga;• Kematian mereka; dan/atau • Tiba-tiba harus masuk Rumah Sakit dimana tidak dapat diperkirakan pada tanggal penerbangan yang mengharuskan kehadiran dari Tertanggung Pengecualian atas A.1 Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian sebagai akibat langsung atau tidak langsung (seluruhnya atau sebagian) dari: • Tindak pidana yang dilakukan oleh Tertanggung; dan/atau • Setiap pembatalan yang diakibatkan oleh Perang Saudara atau Perang Asing, huru-hara, pergerakan rakyat, keadaan yang sudah ada. Tindakan terorisme, setiap dampak dari suatu sumber radioaktivitas, pandemic, epidemi, pencemaran, bencana alam atau kejadian cuaca (tidak adanya salju, dan lain-lain).

A.2. KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal di mana Tertanggung akan melakukan perjalanan untuk sekurang-kurangnya enam (6) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan atau pemogokkan atau pembajakan (selain pembajakan pesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yang dilakukan oleh pegawai dari Pengangkutan Umum AirAsia selama dalam penerbangan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sebagai berikut : i)

Atau ii)

IDR400.000 (empat ratus ribu Rupiah) untuk enam (6) jam penuh pertama keterlambatan, diikuti dengan sejumlah IDR400.000 (empat ratus ribu Rupiah) untuk jangka waktu enam (6) jam penuh berikutnya dan seterusnya, hingga batas jumlah maksimum yang tercantum didalam Daftar Manfaat. IDR 750.000 untuk satu (1) malam akomodasi hotel.

UNTUK DIPERHATIKAN BAHWA : Penanggung hanya membayar salah satu dari manfaat tersebut diatas dalam satu kejadian Jangka waktu keterlambatan akan dihitung dari jadwalawal keberangkatan dariPenerbangan AirAsia sampai tersedianya pengangkutanalternatif pertama yang ditawarkan oleh manajemen AirAsia. Keterlambatan tersebut harus diverifikasi secaratertulis oleh operator atau agen yang menangani beserta dengan lama keterlambatan dan alasan keterlambatan. Pengecualian atas A.2 Manfaat tidak akan dibayarkan untuk setiap kerugian: 1. Yang timbul dari kegagalan dari Tertanggung untuk check-in sesuai dengan jadwal yang diberikan kepadanya, atau kegagalan Tertanggung untuk mendapat penegasan tertulis dari AirAsia atau agen-agennya tentang lamanya jam keterlambatan serta alasan untuk keterlambatan tersebut; dan/atau 2. Yang timbul dari pemogokkan atau tindakan industrial yang melibatkan pihak lain selain AirAsia dan telah ada pada tanggal Penerbangan diadakan; dan/atau 3. Apabila Tertanggung tiba terlambat di bandara (kecuali untuk keterlambatan yang disebabkan oleh pemogokan atau tindakan industrial. B. JAMINAN KETEPATAN WAKTU Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal untuk sekurang-kurangnya dua (2) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan oleh operator penerbangan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah IDR 600.000,- (enam ratus ribu Rupiah) untuk dua (2) jam penuh pertama keterlambatan. PENGECUALIAN UMUM Pertanggungan ini tidak mencakup kejadian atau keadaan sebagai berikut ini: 1. Usia Tertanggung adalah kurang dari sembilan (9) hari atau diatas tujuhpuluh lima (75) tahun (hari ulang tahun terakhir). 2. Tertanggung bertindak sebagai anggota angkatan bersenjata yang sedang bertugas atau melakukan atau ikut serta dalam dinas atau kegiatan militer di angkatan laut, angkatan darat, atau angkatan udara atau ikut serta dalam kegiatan bersifat penyerangan yang direncanakan atau dilakukan oleh otoritas sipil atau militer terhadap penjahat, teroris atau unsur-unsur lain, baik sebagai pelaku sepenuh waktu atau sebagai relawan. 3. Tindakan - tindakan yang disengaja tertanggung baik secara sadar maupun tidak sadar cidera yang ditimbulkan sendiri, kesepakatan untuk bunuh diri atau upaya apapun ke arah itu, bunuh diri atau penyerangan karena diprovokasi 4. Selama Perjalanan udara (kecuali sebagai penumpang yang membayar dalam setiap pesawat udara pribadi dan/atau milik penerbangan berlisensi yang dikendalikan oleh Tertanggung). 5. Setiap pelanggaran atau usaha pelanggaran dari setiap undang-undang atau melawan penahanan. 6. Perawatan untuk pengaruh minuman keras, atau obatan-obatan terlarang atau setiap komplikasi lain yang timbul dari itu atau setiap kecelakaan obat-obatan terlarang. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan, atau setiap perawatan yang berkaitan dengan pembatasan kelahiran atau perawatan berhubungan dengan ketidaksuburan atau setiap komplikasi yang timbul dari hal-hal ini. 8. Psychosis, gangguan mental atau syaraf atau gangguan kesulitan tidur. 9. Pembedahan kosmetik atau plastik atau setiap pembedahan pilihan. 10. Setiap jenis perawatan gigi atau pembedahan kecuali diharuskan karena cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap gigi yang sehat dan asli. 11. Setiap kelainan dibawa lahir yang menjadi nyata atau telah di diagnosa sebelum tanggal berlakunya Polis.

12. Pemeriksaan kesehataan rutin, setiap pemeriksaan yang tidak secara langsung berkaitan dengan diagnosis admisi, sakit atau cedera, atau setiap perawatan. 13. Pemeriksaan yang secara medis tidak diperlukan, atau pemulihan, perawatan penjagaan atau istirahat. 14. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi sindroma kekurangan kekebalan tubuh (HIV) serta variasinya termasuk Acquired Immune Deficiancy Syndrome (AIDS) serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (ARC) atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC. 15. Mengendarai atau menumpang dalam setiap jenis balapan yang melibatkan kendaraan bermotor. 16. Melakukan, mengadakan, ikut serta didalam olah raga sebagai profesional atau apabila Tertanggung akan atau dapat mendapatkan uang atau pembayaran dengan melakukan olah raga tersebut. 17. Setiap kelainan fisik atau mental atau kelemahan yang telah ada sebelum tanggal mulai berlaku Polis. 18. Setiap cedera fisik berat atau cacat yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari, atau disumbangkan ke, atau diperparah oleh penggunaan, pembebasan atau pelepasan dari bahan nuklir yang langsung atau tidak langsung mengakibatkan menghasilkan reaksi atau radiasi nuklir atau pencemaran radioaktif; atau penyebaran atau penerapan dari bahan-bahan biologis patogenik atau beracun biologis atau kimiawi; atau pelepasan dari bahan bahan patogenik atau biologis beracun atau kimia. Untuk tujuan pengecualian ini, cedera fisik berat berarti cedera fisik yang melibatkan risiko kematian yang besar; dan/atau pencacatan fisik jelas; dan/atau kehilangan berlanjut dari atau pelemahan dari fungsi suatu anggota badan atau suatu organ. 19. Kematian atau cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh perang, invasi, tindakan musuh asing, bermusuhan atau kegiatan serupa perang (apakah perang dinyatakan atau tidak) pemberontakan, perang saudara, perlawanan, persekongkolan, pengambilan alih kekuasaan militer, keadaan perang, atau negara dibawah penyerangan, dari setiap kejadian atau penyebab yang mengakibatkan pengumuman atau mempertahankan keadaan darurat, atau keadaan perang, penyitaan, karantina, peraturan pabean atau nasionalisasi oleh atau atas perintah suatu pemerintahan atau penguasa umum atau setempat. 20. Penanggung tidak akan membayar sesuai setiap bagian dari Polis ini apabila pembayaran tersebut akan merupakan suatu pelanggaran terhadap larangan atau peraturan pemerintah. 21. Keterlambatan, penyitaan, penghancuran, pengambilan alih, menahan atau penahanan oleh bea cukai atau setiappemerintahan lain atau penguasa umum atau pejabat. 22. Kedatangan terlambat dari Tertanggung di bandara setelah waktu check-in resmi yang disyaratkan oleh AirAsia. 23. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum; (a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah; dan (b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah: (ii) seorang teroris; (iii) seorang anggota organisasi teroris; (iiii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau (ivi) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM 1.

Pada saat terjadinya setiap kejadian yang dapat menimbulkan klaim, maka Tertanggung harus: a) memberitahukan Penanggung secara tertulis sesegera mungkin, tetapi tidak lebih lama dari tiga puluh (30)harisetelahkejadian yang menimbulkan klaim tersebut dan dengan ketentuan: b) memberikan kepada Penanggung secara tertulis atas biaya sendiri setiap barang bukti, pembuktian, keterangan, informasi lain, nomor rekening, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan dokumen lain yang diminta oleh Penanggung serta dalam bentuk dan sifat sebagaimana akan disyaratkan oleh Penanggung.

2.

Keterangan dan dokumen berikut harus disampaikan kepada Penanggung: a) Salinan dari formulir tagihan yang membuktikan Tiket Penerbangan terkait yang dibebankan ke Tertanggung; b) Keterangan terinci dari Penerbangan Yang Dijadwalkan; dan c) Keterangan terici tentang keterlambatan atau kehilangan yang terjadi.

3.

Semua pemberitahuan klaim kepada Penanggung harus dialamatkan ke: -

4.

Claims Department PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Wisma Sudirman Annex Jl.Jend Sudirman Kav. 34, Jakarta 10220 Telp. 021-5708989 (Hunting) Fax. 021-5709274 Pembayaran dari klaim yang ditanggung sesuai Polis ini akan dilaksanakan sesuai dengan Klausula 19 dari Syaratsyarat & Ketentuan yang Berlaku;

5.

Pembayaran dari setiap klaim yang ditanggung oleh Polis ini akan dilaksanakan dalam mata uang Rupiah atau mata uang lain yang sama nilainya dengan nilai tukar yang berlaku pada waktu pembayaran dilakukan apabila hal ini diminta oleh Tertanggung atau wakil pribadi sahnya.

6.

Apabila suatu klaim sesuai Polis ini ternyata palsu atau apabila digunakan cara atau alat palsu oleh Tertanggung, wakil (-wakil) pribadi sah, setiap penuntut atau setiap orang yang bertindak atas nama mereka, dengan maksud mendapatkan suatu manfaat dari Polis ini, maka Penanggung tidak akan bertanggung -jawab untuk klaim tersebut.

7 .

Klaim untuk kerugian atau biaya yang telah diganti oleh atau dapat digantikan oleh AirAsia atau dari setiap sumber lain, tidak akan dibayarkan oleh Penanggung. DEFINISI

Pengangkutan Umum AirAsia: berarti suatu alat pengangkut udara yang didorong secara mekanis yang dikendalikan oleh AirAsia atau penggantinya. Tiket Penerbangan: juga dikenal sebagai tempat duduk yang dibeli sesuai sistem e-ticketing AirAsia, berarti setiap tiket (-tiket) udara yang diatur dan diterbitkan oleh AirAsia untuk suatu perjalanan tertentu dari Tertanggung. Perjalanan tersebut harus termasuk tetapi tidak semestinya harus berasal dari Indonesia. Secara operasional, suatu jawaban pengakuan elektronik dihasilkan pada saat melakukan pembelian lewat internet, yang disebut Passenger Name Record atau Catatan Nama Penumpang atau ”PNR”. PNR ini diakui sebagai Tiket Penerbangan. Perang Saudara: perlawanan bersenjata antara dua atau lebih pihak dari negara yang sama dimana pihak-pihak yang berlawanan adalah dari suku, agama atau kelompok keagamaan berbeda. Termasuk didalam pengertian ini adalah pemberontakan bersenjata, revolusi, penghasutan, pembangkitan, kudeta, serta akibat dari keadaan perang. Negara Kedatangan: negara tujuan Penerbangan Yang Dijadwalkan Tertanggung direncanakan diberangkatkan. Tertanggung: penumpang AirAsia yang telah membeli tiket secara online dan telah memiliki Sertifikat Asuransi. Perang Asing: perlawanan bersenjata, baik dinyatakan atau tidak antara dua negara. Asuransi Perjalanan Umum: program asuransi ini ditawarkan berhubungan dengan Penerbangan kembali dan diuraikan dalam Lampiran A Bagian (1) yang merupakan bagian dan kesatuan dengan polis Sertifikat Asuransi: adalah penegasan pertanggungan atas perlindungan Perjalanan yang dihasilkan secara elektronik pada saat pembelian on-line dari AirAsia Insure. Penerbangan yang Dijadwalkan: mengacu ke penerbangan umum yang dijadwalkan oleh AirAsia, senantiasa dengan pengertian bahwa AirAsia setiap saat mendapat dan memiliki lisensi sah atau kekuasaan yang serupa untuk pengangkutan udara terjadwal dan hak-hak mendarat untuk penumpang yang membayar sebagaimana diterbitkan oleh penguasa terkait di negara kegiatannya, dan bahwa sesuai dengan penguasaan tersebut, mempertahankan dan mengumumkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Yang Dijadwalkan akan memenuhi Pedoman ABC World Wide Guide. Waktu Keberangkatan, transfer dan tempat tujuan akan ditetapkan dengan mengacu ke jadwal tiket Tertanggung. Penyakit Berat: merupakan sesuatu yang dapat menimpa Tertanggung atau Anggota Keluarga Dekat dan dapat terjadi kapan saja dan dapat berarti suatu Penyakit yang ditetapkan sebagai membahayakan jiwa dan memerlukan pengobatan segera oleh seorang Dokter dan yang mengakibatkan bahwa Tertanggung atau Anggota Keluarga Terdekat Tertanggung dinyatakan tidak sehat oleh Dokter tersebut untuk melakukan atau melanjutkan Perjalanan atau Penerbangan yang direncanakan. Sakit/Penyakit: setiap perubahan dalam kesehatan fisik dari Tertanggung yang mengharuskan perawatan dari seorang Dokter yang bertindak dalam lingkup dari lisensi untuk merawat Penyakit untuk mana klaim diajukan, serta sifat dari Penyakit tidak dikecualikan dari Polis sekarang ini. Penanggung: PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Waktu: Setiap acuan ke waktu atau suatu tanggal didalam hubungan polis atau dalam hubungan jangka waktu pertanggungan adalah menurut waktu Indonesia .

SYARAT-SYARAT & KETENTUAN YANG BERLAKU 1.

SELURUH PERJANJIAN – PERUBAHANDALAM POLIS: Polis Induk mencakupi semua syarat-syarat dari Pertanggungan.

2.

PERUBAHAN: Penanggung berhak untuk merubah syarat-syarat dan ketentuan dari Polis Induk berdasarkanpersetujuan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung. Setiap perubahan terhadap Polis Induk adalah mengikat terhadap semua orang apakah dipertanggungkan dibawah Polis Induk sebelum, atau selama, atau setelah tanggal berlaku dari perubahan. Suatu perubahan didalam Polis Induk tidak akan berlaku kecuali setelah disetujui oleh kuasa yang sah dari Penanggung dan persetujuan tersebut dilekatkan didalam sini.

3.

MATA UANG PEMBAYARAN: Semua jumlah yang harus dibayar kepada atau oleh Penanggung dalam mata uang yang tercetak dalam Daftar Manfaat.

4.

BATAS MANFAAT: merupakan yang tercantum dalam Tabel Manfaat.

5.

METODE PEMBAYARAN PREMI: Dilakukan dengan menggunakan kartu kredit.

6.

MASA TENGGANG WAKTU PEMBAYARAN PREMI: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi.

7.

TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI: Pembayaran dengan kartu kredit: hanya akan diakui pada saat dana dikreditkan kedalam rekening bank AirAsia.

8.

BATAS USIA UNTUK YANG TERTANGGUNG DALAM POLIS INI: sembilan (9) hari sampai tujuh puluh lima(75) tahun pada hari Ulang Tahun terakhir.

9.

SALAH PERNYATAAN UMUR: Semua umur yang disebutkan didalam Polis ini adalah umur dari Orang yang dijamin pada hari ulang tahun terakhir.

10. PEMBERITAHUAN KLAIM: Pemberitahuan klaim harus disampaikan secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu tigapuluh (30) hari sejak tanggal kerugian. Apabila terjadi kematian karena Kecelakaan, ini harus segera diberitahukan kepada Penanggung. Tertanggung akan menyediakan Penanggung dokumen nyata untuk diperiksa dalam waktu yang wajar dan akan bekerja-sama dengan Penanggung dalam semua hal yang berkaitan dengan setiap kerugian dan/atau klaim. Kegagalan dalam memenuhi keadaan ini dapat menggagalkan klaim (Lihat ”Tata Cara Pengajuan Klaim” dibawah). 11. MEMATUHI PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERTANGGUNGAN: Keharusan mematuhi Polis ini adalah mengikat terhadap Tertanggung, dan akan berlaku sebagai persyaratan yang sudah ada bagi penyampaian setiap klaim yang diajukan sesuai Polis ini. 12. DAMPAK PEMALSUAN: Setiap pemalsuan, salah pernyataan atau menyembunyikan berkenaan denganpertanggungan ini atau setiap klaim akan menjadikan Polis Asuransi menjadi kosong dan batal dan hak atas Manfaat menjadi hilang. 13. KLAUSULA OFAC Penanggung tidak bertanggung jawab untuk membayar kewajiban berdasarkan bagian manapun dari Polis ini atau membayar berdasarkan perluasan apapun: Atas klaim kerugian yang timbul sehubungan dengan atau dimana Tertanggung atau ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah, atau suatu negara dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnyaPenanggung untuk menyediakan perlindungan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini. Dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya. 14. BUKTI KERUGIAN : Bukti tertulis kerugian harus disampaikan kepada Penanggung di kantor tersebut dalam sembilan puluh (90) hari setelah tanggal kerugian. Gagal memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diharuskan tidak akan membatalkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak ada

kemungkinanuntuk memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang ditetapkan tersebut tetapi tidak sekalikali,kecuali karena tidak adanya kapasitas hukum, melebihi 1 (satu) tahun sejak bukti tersebut diharuskan. 15. SALAH PENYAJIAN DALAM PENDAFTARAN: Manfaat tidak akan dibayar dan Polis akan dianggap sebagai tidak berlaku berdasarkan keputusan Penanggung dalam hal (a) terjadi kegagalan dalam penyingkapan atau terjadi salahpenyajian dari setiap fakta berkenaan dengan Tertanggung yang penting untuk pertanggungan yang diberikan disini dan yang harus diberikan sebagai bukti dari kelayakan dipertanggungkan; dan/atau(b) dalam kasus pemalsuan. 16. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS: Kegagalan memenuhi setiap ketentuan didalam Polis Asuransi ini akan membatalkan semua klaim. 17. PENYELESAIAN SENGKETA : Apabila timbul sengketa antara Tertanggung dan Penanggung sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau penafsiran dari polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dalam waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak timbulnya sengketa. Sengketa dianggap telah terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung akan memberikan kebebasan kepada Te rtanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa berikut untuk menyelesaikan sengketa tersebut dan pilihan tersebut tidak dapat dicabut kembali. Tertanggung wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. (a) Klausula Penyelesaian Sengketa (Arbitrase): Semua sengketa yang timbul dari perjanjian ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa, sebagi keputusan dalam tingkat pertama dan terakhir. (b) Klausula Penyelesaian Sengketa (Pengadilan) Dengan ini ditetapkan dan disepakati Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam Hukum Acara yang berlaku di Indonesia. 18. NEGARA ASAL KEBERANGKATAN: Pertanggungan untuk Tertanggung harus untuk mereka yang bertempat tinggal mereka di Indonesia atau untuk bukan orang Indonesia, selama Perjalanan mereka melalui Indonesia atau transit mereka melalui suatu bandara Indonesia. 19. YANG BERHAK MENERIMA GANTI RUGI: Ganti rugi untuk kehilangan nyawa Tertanggung dapat dibayarkan kepada yang ditunjuk atau ahli waris menurut hukum. Ganti Rugi atau untuk semua manfaat lain akan dibayar kepada Tertanggung. Tata cara klaim termasuk penyelesaian akan ditangani langsung antara Penanggung dan Tertanggung atau ahli waris menurut hukum, dalam satu kali pembayaran yang terdiri dari pembayaran penuh dan terakhir dari klaim yang diajukan. 20. PEMBATALAN PERTANGGUNGAN: • Tertanggung dapat membatalkan Polis dengan mengajukan permohonan tertulis ke AirAsia, apabila AirAsia membatalkan Penerbangan Yang Dijadwalkan. Pembatalan tersebut harus dilakukan sebelum tanggal keberangkatan dan sebelum Tertanggung menggunakan manfaat yang terdapat dalam Polis. • Penanggung akan memberikan pengembalian premi apabila AirAsia memberikan pengembalian penuh untuk Tiket Penerbangan. 21. AIRASIA: Setiap masalah, hal atau klaimberkaitan secara keseluruhan atau sebagian dengan asuransi yang diberikan sesuai Polis ini akan menjadi satu-satunya tanggung jawab dari Penanggung dan sama sekali tidak akan melibatkan AirAsia 22. BAHASA YANG BERLAKU: Teks polis ini menggunakan dua bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dan dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah yang menggunakan Bahasa Indonesia.

PERLUASAN ON-TIME GUARANTEE BAHWA Tertanggung atas dasar permohonan dan pernyataan yang akan menjadi dasar dari kontrak ini dan dianggap merupakan kesatuan dalam Polis ini, telah memohon kepada PT. Asuransi Dayin Mitra, Tbk (Perusahaan) untuk pertanggungan yang akan disebutkan berikut ini dan telah membayar premi untuk pertanggungan tersebut. Oleh karenanya Polis ini menjadi bukti bahwa dalam hal terjadi suatu kejadian yang diuraikan berikut ini, selama Masa Berlakunya Pertanggungan dan dengan tunduk terhadap ketentuan Pengecualian dan ketentuan yang disebutkan atau ditambahkan dalam Polis ini (selanjutnya secara bersama disebut sebagai Syarat-syarat Polis), Perusahaan akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung yang akan disebutkan berikut ini. Dengan ketentuan bahwa dengan memperhatikan dan memenuhi syarat dan ketentuan serta Endorsemen dari Polis ini sejauh berkaitan dengan apa yang harus dilakukan atau dipenuhi oleh Tertanggung, akan menjadi syarat yang sudah harus ada untuk setiap kewajiban Perusahaan untuk melakukan pembayaran sesuai Polis ini. KEJADIAN Keterlambatan dari penerbangan berjadwal melebihi dua (2) jam dari waktu pemberangkatan yang dijadwalkan yang semata-mata disebabkan oleh operator penerbangan. GANTI RUGI Harga Tiket Penerbangan yang sebenarnya dan biaya untuk penerbangan tertentu sebesar maksimum IDR 600.000,untuk setiap Tertanggung. MASA PERTANGGUNGAN Pertanggungan mulai berlaku pada saat “check in” pada Tanggal Keberangkatan untuk Penerbangan Berjadwal yang akan mencakup waktu dimana Tertanggung berada didalam suatu wilayah Bandar Udara untuk tujuan memulai atau meneruskan Penerbangan Berjadwal, dan akan berlaku sampai Polis ini dibatalkan sesuai dengan Syarat-syarat Umum Polis. DEFINISI POLIS Tertanggung

Keterlambatan Operator Penerbangan Penerbangan Berjadwal

Jadwal waktu

Dokter Medis Berijazah

Mengacu pada Tamu AirAsia yang Dipertanggungkan yang telah membeli Tiket Penerbangan yang telah diterbitkan berikut suatu Sertifikat Pertanggungan Asuransi Perjalanan yang dikeluarkan oleh AirAsia untuk penerbangan berjadwal tersebut. berarti pesawat terbang berjadwal dimana Tertanggung telah memesan tiket untuk melakukan perjalanan menunda keberangkatan yang sematamata disebabkan oleh operator penerbangan. Akan berarti PT. AirAsia Indonesia. Akan berarti penerbangan komersial yang dijadwalkan oleh PT. AirAsia Indonesia, dengan pengertian bahwa PT. AirAsia Indonesia setiap waktu memilik izin yang dipersyaratkan dan masih berlaku atau otorisasi yang serupa untuk transportasi udara berjadwal dan hak mendarat untuk penumpang yang membayar tiket yang dikeluarkan oleh penguasa terkait dinegara dimana AirAsia beroperasi, dan bahwa sesuai dengan pemberian otorisasi tersebut, mengadakan dan menerbitkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara Bandar-bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Berjadwal akan mentaati Pedoman ABC World Airways. Lagipula, waktu pemberangkatan, transit dan titik tujuan akan ditetapkan dengan mengacu pada tiket Penerbangan Berjadwal dari Tertanggung. berarti : (i) Waktu yang dicetak pada jadwal perjalanan Tertanggung; (ii) Setiap waktu pemberangkatan baru yang oleh PT. AirAsia Indonesia telah diberitahukan kepada Tertanggung tidak kurang dari 24 jam sejak jadwal waktu pemberangkatan semula pada jadwal penerbangan. berarti setiap orang yang berijazah dalam pengobatan medis barat dan memiliki izin resmi dan berhak untuk berpraktek pengobatan dan pembedahan.

PENGECUALIAN Perusahaan tidak akan membayar ganti rugi atas kerugian yang secara langsung atau tidak langsung timbul sebagai akibat dari:1. Setiap tindakan yang disengaja yang tidak sah atau melawan hukum oleh Tertanggung. 2. Setiap pelanggaran dari peraturan pemerintah atau setiap kegagalan Tertanggung untuk mengambil tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari suatu klaim berdasarkan Polis ini, menyusul peringatan akan adanya pemogokan yang direncanakan, huru hara atau kerusuhan melalui media masa. 3. Kegagalan dari Tertanggung untuk “check-in” sesuai dengan jadwal perjalanan yang diberikan kepadanya. 4. Pemogokan atau aksi perburuhan yang sudah terjadi pada saat penentuan jadwal penerbangan. 5. Setiap larangan atau peraturan dari pemerintah. 6. Tertanggung tidak sehat untuk melakukan perjalanan atau melakukan perjalanan melawan nasehat dari seorang Dokter yang Berijazah. 7. Keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan yang berada diluar kekuasaan PT. AirAsia Indonesia seperti cuaca buruk,pengedalian lalu lintas udara, penutupan bandara udara, pemogokan dan Takdir Tuhan. SYARAT-SYARAT UMUM KETENTUAN a) Manfaat sesuai Perpanjangan yang disebutkan disini akan ditawarkan kepada para penumpang yang telah membeii Perlindungan Asuransi Perjalanan AirAsia dan dengan membayar premi tambahan. b) Pembayaran santunan berkenaan dengan Manfaat yang disebutkan disini akan dapat dibayarkan hanya jika klaim telah dibuktikan secara memuaskan oleh Perusahaan. KOMUNIKASI Setiap pemberitahuan atau komunikasi yang diberikan atau dibuat berdasarkan Polis oleh Tertanggung dan/atau Kuasanya dan/atau PT. AirAsia Indonesia akan diserahkan secara tertulis kepada Kantor Pusat Perusahaan. KELAYAKAN KESEHATAN UNTUK PERJALANAN Selama perjalanan Tertanggung harus sehat untuk melakukan perjalanan dan tidak tahu akan adanya keadaan yang dapat menyebabkan pembatalan atau penghentian dari penerbangan, jika tidak maka klaim tidak dapat dibayarkan. MATA UANG Semua jumlah yang tercantum adalah dalam Rupiah Indonesia. PEMBATALAN Setelah diterbitkan, Perpanjangan ini tidak dapat dibatalkan ataupun mendapatkan pengembalian. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS Kegagalan untuk memenuhi salah satu ketentuan yang tercantum didalam Polis ini akan menyebabkan semua klaim berdasarkan Polis ini tidak sah. PEMBERITAHUAN DAN TATACARA MENGAJUKAN KLAIM Pada saat kejadian yang dapat menimbulkan suatu klaim, Tertanggung akan melakukan hal-hal berikut (i)

Saya memberitahukan Perusahaan secara tertulis sesegera mungkin tetapi tidak lebih lama dari 30 (tigapuluh) hari setelah kejadian yang dapat menimbulkan suatu klaim dengan mengisi formulir klaim yang disediakan oleh Perusahaan;

(ii) Memberikan kepada Perusahaan secara tertulis, atas biaya dan ongkos Tertanggung sendiri, setiap bukti dan pembuktian termasuk tetapi tidak terbatas pada informasi, hal-hal khusus, akun, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan setiap dokumen lain yang mungkin diperlukan oleh Perusahaan dan dalam bentuk dan dengan sifat sebagaimana disyaratkan oleh Perusahaan.

(iii) Memberikan kepada Perusahaan dokumen yang diperlukan untuk pemeriksaan dalam waktu yang wajar dan akan bekerja sama dengan Perusahaan dalam semua hal yang berhubungan dengan kerugian dan/atau klaim. Kegagalan memenuhi ketentuan ini dapat menggagalkan klaim. Informasi dan semua dokumen berikut ini akan disampaikan kepada Perusahaan dalam hal terjadinya klaim: (i)

Salinan dari rekam dan/atau formulir tuntutan yang mem-verifikasi Tiket Udara Penerbangan Berjadwal berkaitan dengan yang dibebankan kepada rekening kartu kredit Tertanggung.

FORMULIR UNTUK BUKTI KERUGIAN Perusahaan, setelah menerima pemberitahuan adanya klaim akan menyampaikan kepada Tertanggung formulir klaim yang biasanya diberikan oleh Perusahaan untuk mengisi pembuktian kerugian. Formulir klaim tersebut harus dikembalikan oleh Tertanggung dengan semua hal-hal terperinci dalam waktu 15 hari setelah formulir klaim itu diterima dari Perusahaan. PT.AirAsia Indonesia akan memberitahukan Perusahaan tentang setiap kejadian adanya keterlambatan, keadaan dan besarnya kerugian sesuai klaim yang diajukan. ARBITRASI a) Setiap perselisihan, perbedaan atau pertanyaan yang mungkin terjadi suatu waktu antara Perusahaan dan PT. AirAsia Indonesia sehubungan dengan pembuatan Polis atau hak-hak atau kewajiban dari pihak-pihak disini akan diserahkan ke arbitrasi di Indonesia dan tunduk pada hukum yang berlaku di Indonesia. b)

Arbitrasi akan dilakukan oleh Arbitrator Tunggal untuk disetujui oleh para pihak dalam waktu 14 (empatbelas) hari sejak dimulainya arbitrasi. Bila para pihak gagal mencapai kesepakatan, Arbitrator akan ditunjuk berdasarkan ketentuan dari Undang-undang Arbitrase Indonesia atau peraturan perubahannya atau peraturan yang berlaku pada saat itu. Arbitrase akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia.

KESELURUHAN KONTRAK Polis, Jadwal, Endorsement, Sertifikat Asuransi, Formulir Aplikasi, Pernyataan dan dokumen terlampir bersama dengan pernyataan tertulis lain akan dibaca bersama sebagai satu kontrak. Setiap kata atau ungkapan yang telah diberikan suatu pengertian tertentu didalam setiap bagian dari Jadwal terlampir akan memiliki pengertian tertentu dimanapun disebutkan. Dalam hal terjadinya perselisihan, istilah, syarat-syarat dan ketentuan dari Jadwal terlampir akan berlaku. Tidak ada pernyataan yang dibuat oleh pemohon untuk perlindungan asuransi yang tidak termasuk disini akan membatalkan perlindungan asuransi atau digunakan dalam setiap perkara hukum. Tidak ada agen yang sah kecuali disetujui oleh petugas pelaksana dari Perusahaan dan persetujuan tersebut telah ditanda-tangani. BUNGA Pembayaran santunan dari perusahaan tidak akan menghasilkan bunga. HUKUM YANG BERLAKU Polis ini tunduk kepada dan ditafsirkan berdasarkan hukum negara Indonesia. Pengadilan di Indonesia akan memiliki yurisdiksi khusus. KONTRAK (HAK PIHAK KETIGA) Seorang yang bukan merupakan salah satu pihak dalam kontrak Polis ini tidak memiliki hak sesuai Kontrak (Hak Pihak Ketiga). Setiap istilah dalam Undang-undang dan atau perubahannya akan berlaku. Untuk menghindar keragu-raguan, penerapan dari UU Bantuan secara tegas dikecualikan sehubungan dengan kontrak Polis ini.

PEMBERITAHUAN PENTING 1.

Dalam rangka melaksanakan prinsip kehati-hatian dalam pengelolaan perusahaan, pelanggan dilakukan melalui saluran berikut :

maka penanganan keluhan

PT. Asuransi Dayin Mitra, Tbk Wisma Sudirman Annex Jl. Jend. Sudirman Kav. 34 Jakarta 10220 Indonesia (a) Departemen Pemasaran  Rudy Gunawan Tel : +6221 570 8989 ext. 217 Mobile : +62 812 1010 217 Fax : +6221 570 9276/78  Evi Rianti Tel : +6221 570 8989 ext. 231 Mobile : +62 816 1343 086 Fax : +6221 570 9276/78  Sanna Lauwandy Tel : +6221 570 8989 ext. 207 Fax : +6221 570 9276/78 (b) Departemen Klaim  Stephanus Soelistio Tel : +6221 570 8989 ext. 316 Fax : +6221 570 9274  Eha Soleha Tel : +6221 570 8989 ext. 319 Fax : +6221 570 9274  Fina Anisa Tel : +6221 570 8989 ext. 319 Fax : +6221 570 9274 Setiap pemegang polis yang tidak puas terhadap keputusan Perusahaan Asuranai dapat menulis surat kepada Mediator, dengan memberikan detail dari hal-hal yang dipersengketakan, nama dari Perusahaan Asuransi dan Nomor Polis. Untuk memudahkan prosesnya, salinan dari surat-menyurat antara Pemegang Polis dan Perusahaan harus disampaikan melalui: Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Menara Duta lantai 7 Wing A Jakarta Selatan 12910 Indonesia Tel: +6221 527 4145 Fax: + 6221 527 4146 Setiap pemegang polis yang tidak puas dengan kinerja perusahaan asuransi dapat menulis kepada Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI), dengan memberikan perincian tentang keluhan, nama dari perusahaan asuransi dan nomor polis dan nomor klaim bersama dengan dokumen pendukung. Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B-9 Menara Duta lantai 7 Wing A Jakarta Selatan 12910 Indonesia Tel: +6221 527 4145 Fax: + 6221 527 4146

2.

Berdasarkan Undang – Undang Nomor 25 tahun 2003 (Undang – Undang Tindak Pidana Pencucian Uang), setiap “Transaksi Mencurigakan” sebagaimana diklasifikasi oleh undang-undang harus dilaporkan ke Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK). Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) Jl. Ir. H. Juanda No. 35 Jakarta 10120 Indonesia Tel: +6221 385 0455/3922 Fax: + 6221 385 6809/6826