POLIS ASURANSI DEMAM BERDARAH

POLIS ASURANSI DEMAM BERDARAH Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Penanggung akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuat endorsemen pada Polis ini. PASAL 1. JAMINAN ASURANSI Polis ini akan memberikan jaminan asuransi / santunan kepada Tertanggung sebesar yang tertera dalam Ikhtisar Polis, jika Tertanggung terdiagnosis penyakit Demam Berdarah Dengue yang terjadi selama berlakunya Polis ini. Penyakit Demam Berdarah Dengue tersebut harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan penurunan trombosit dan hasil diagnosa dokter yang menyatakan bahwa tertanggung menderita Demam Berdarah Dengue. Masa tunggu (waiting period) adalah 10 (sepuluh) hari kalender sejak awal periode Polis (inception). Selama masa tunggu, jaminan asuransi yang tercantum dalam Polis ini tidak berlaku. Santunan diberikan maksimum sebesar nilai yang tercantum dalam Ikhtisar Polis dan akan dibayarkan kepada Tertanggung, Pemegang Polis atau Ahli Warisnya yang sah. PASAL 2. DEFINISI Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini, semua istilah yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan berikut ini : 1. Premi berarti sejumlah uang yang harus dibayar oleh Tertanggung sebagai imbalan atas jasa pertanggungan atau asuransi yang diberikan oleh Adira, dan belum termasuk biaya materai dan biaya pembuatan Polis dan/atau Sertifikat Polis. 2. Demam Berdarah Dengue atau disingkat DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air liur gigitan saat menghisap darah manusia. 3. Tertanggung adalah individu yang mengajukan permohonan kepada penanggung untuk mendapatkan jaminan asuransi demam berdarah dengan membayarkan sejumlah premi yang telah ditetapkan oleh Penanggung

PASAL 3. PERSYARATAN 1. Polis ini berlaku bagi Tertanggung yang berusia 6 (enam) bulan sampai dengan usia 65 (enam puluh lima) tahun. 2. Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia. 3. Periode Pertanggungan, berlaku selama 1 (satu) tahun sejak dimulainya pertanggungan

PT  Asuransi  Adira  Dinamika    |    1  

PASAL 4. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM Dalam hal terjadi suatu kerugian yang dijamin dalam Polis ini, maka : 1. Tertanggung atau wakilnya atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Penanggung secara tertulis/ dengan menghubungi Hotline Penangung dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak tanggal terdiagnosis DBD. 2. Dokumen klaim yang harus dilengkapi : •

Formulir laporan pengajuan klaim yang telah diisi dengan lengkap;

•

Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

•

Asli atau fotokopi surat keterangan dari Dokter yang menyatakan bahwa Tertanggung menderita DBD;

•

Asli atau fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan jumlah trombosit Tertanggung kurang dari 100.000; dan

•

Asli atau fotokopi Polis dan/atau tanda bukti asuransi yang sah.

•

Dokumen tambahan yang relevan, jika diperlukan.

Dalam hal Tertanggung meninggal dunia, maka santunan diberikan kepada Ahli waris yang sah menurut hukum. 3. Bila kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi oleh Tertanggung atau wakilnya yang sah, maka Penanggung berhak untuk menolak pemberian santunan atau penggantian kepada Tertanggung. PASAL 5. PEMBAYARAN KLAIM Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung mengenai jumlah klaim yang harus dibayar. PASAL 6. PEMBAYARAN PREMI 1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap Premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung: 1.1

jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis;

1.2

jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan Tertanggung.

2. Pembayaran Premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung. Penanggung dianggap telah menerima pembayaran Premi, pada saat :

PT  Asuransi  Adira  Dinamika    |    2  

2.1.

diterimanya pembayaran tunai; atau

2.2.

premi bersangkutan sudah masuk ke rekening bank milik Penanggung; atau

2.3.

Penanggung telah menyepakati pelunasan Premi bersangkutan secara tertulis.

3. Apabila jumlah Premi sebagaimana dimaksud di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang ditetapkan Pasal ini, maka Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah menjadi tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal itu, dan dengan tidak mengurangi kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran premi untuk: 3.1. jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20% (dua puluh persen) dari Premi tahunan, 3.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah Premi yang tercantum dalam pertanggungan, kecuali jika diperjanjikan lain. PASAL 7. MATA UANG Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada saat pembayaran. PASAL 8. PENGHENTIAN POLIS Polis akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut : 1. Berakhirnya jangka waktu Polis. 2. Pembatalan Polis. Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan Polis ini dengan memberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian Polis kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui. Tertanggung dapat mengajukan pembatalan Polis dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak Polis mulai berlaku dan Premi dikembalikan kepada Tertanggung. Untuk pembatalan ini Tertanggung akan dikenakan biaya administrasi pembatalan sebesar Rp 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah). Jika permohonan pembatalan dilakukan lewat dari 7 (tujuh) hari sejak tanggal mulai berlakunya Polis, maka Premi yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan. 3. Jika Tertanggung meninggal dunia. 4. Jika Tertanggung telah memperoleh manfaat asuransi di Polis ini. 5. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara.

PT  Asuransi  Adira  Dinamika    |    3  

6. Tertanggung dan Penanggung sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia sejauh suatu penetapan pengadilan diperlukan untuk mengakhiri Polis ini. PASAL 9. PERSELISIHAN Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak terjadi perselisihan. Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung. A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui BMAI Apabila klaim ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan atau persyaratan Polis ini dan jumlah klaim tidak lebih dari Rp 750.000.000,- (tujuh ratus lima puluh juta rupiah) per kasus dan Tertanggung keberatan atas penolakan itu, maka Tertanggung boleh menempuh upaya penyelesaian melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI). 1)

Pelayanan BMAI tidak dikenakan biaya

2)

Penanggung wajib menerima Keputusan Ajudikasi BMAI

3)

Tertanggung bebas untuk menerima atau menolak keputusan Ajudikasi BMAI

BMAI dapat dihubungi di Gedung Menara Duta Lt.1 Jl. HR Rasuna Said Kav.89, Jakarta Selatan 12910, telp.: (021) 5274145, fax (021) 5274146, Website: www.bmai.or.od B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : 1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. 2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter. 3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para

PT  Asuransi  Adira  Dinamika    |    4  

pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. 4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. 5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa C. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia. D. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri. Dalam hal gugatan dilakukan oleh Tertanggung, maka Tertanggung berhak untuk memilih mengajukan gugatan melalui Pengadilan Negeri dimana Tertanggung berdomisili berdasarkan Polis ini, atau Pengadilan Negeri dimana Penanggung berdomisili. Dalam hal gugatan diajukan oleh Penanggung, maka gugatan akan diajukan pada Pengadilan Negeri di wilayah hukum domisili Tertanggung sebagaimana tersebut dalam Polis ini. PASAL 10. PENUTUP Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab UndangUndang Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PT  Asuransi  Adira  Dinamika    |    5