agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 3
Agressie in het ziekenhuis Ethische aspecten van ondervinden, reageren en voorkomen Prudentiareeks
Redactie Martien Pijnenburg Carlo Leget met bijdragen van Elisabeth Brouwer Bert Gordijn Riet Koolen Carlo Leget Christien van der Linden Gidi van Neerven Peter Peerdeman Martien Pijnenburg Jan Rolies Theo Sikking Bas van Stokkom Paul van der Ven Frans de Voeght
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 5
Inhoud
Voorwoord Martien Pijnenburg en Carlo Leget
Agressie in het ziekenhuis. Maatschappelijk-culturele context Jan Rolies Een agressieve Roma-familie Martien Pijnenburg en Gidi van Neerven Ethische aspecten van agressiebeleid in gezondheidszorginstellingen Bert Gordijn Triage als preventie. Het Manchestersysteem Frans de Voeght, Christien van der Linden en Paul van der Ven Project Veiligezorg. Een allround aanpak van agressie-incidenten in ziekenhuizen Peter Peerdeman en Elisabeth Brouwer Pilotproject Veiligezorg in de praktijk Riet Koolen en Theo Sikking
7
12
27
42
48
55
61
Ben ik te min? Ergernis, lichtgeraaktheid en maatschappelijke verruwing Bas van Stokkom
70
Personalia
90
5
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 7
Agressie en ethiek Voorwoord
Agressie in ziekenhuizen komt overal voor. Volgens recente cijfers van het Arbokenniscentrum voor Zorg en Welzijn gaat het daarbij in 42% van de gevallen om verbaal geweld, in 31% om bedreigingen en in 27% om fysiek geweld. Er lijkt overigens reden tot enig voorzichtig optimisme, want het Arbokenniscentrum meldt ook dat het totaal aantal geweldsincidenten met 11% is gedaald van 8500 in 2003 naar 7644 in 2004.1 Dit al dan niet gerechtvaardigde optimisme neemt echter niet weg dat agressie in ziekenhuizen een reëel probleem is. Het is tegelijk noch nieuw, noch typisch Nederlands. Cembrowicz c.s. bijvoorbeeld melden dat in Groot-Brittannië in vergelijking met publieke diensten zoals openbaar vervoer de gezondheidszorg de grootste risico’s op verbaal misbruik en bedreigingen oplevert voor degenen die er werken. Zij baseren zich daarbij op cijfers vanaf 1987 tot 1999.2 De consequenties van agressie zijn groot. Nog afgezien van de gevallen waarin sprake is van letsel ten gevolge van fysiek geweld is er sprake van verlies van motivatie en arbeidsplezier, van burn-out, van gevoelens van onveiligheid bij medewerkers, patiënten en bezoekers en van problemen om vacatures opgevuld te krijgen.3 Agressie in ziekenhuizen tast bovendien de reputatie aan van veilige oorden waar je met gezondheidsklachten naar toe kunt gaan. In enkele gevallen is agressie reden om de behandelingsrelatie zelf te verbreken. In deze bundel wordt agressie benaderd als onderwerp van ethische reflectie. Ethiek is een bepaalde manier van kijken naar het handelen van mensen. Zij probeert systematisch, kritisch en methodisch na te denken over menselijk handelen vanuit een normatief gezichtspunt; dat wil zeggen vanuit de vraag wat goed en kwaad is in dat handelen. Nu lijkt het bij agressie simpel: agressie, in welke vorm dan ook, is een kwaad dat afkeuring verdient. Maar dit antwoord is, hoewel niet onjuist, tegelijk onvoldoende, juist vanwege zijn aantrekkelijke eenvoud. Als afkeuring immers eenmaal is gegeven, is verdere reflectie overbodig en hoeven we nog slechts na te denken over passende maatregelen om agressie effectief tegen te gaan en ons ertegen te beschermen. Daarmee lopen we het risico belangrijke aspecten van agressie over het hoofd te zien. Eén van de vragen die gesteld moet worden, is wat precies het kwade is van agressie jegens zorgverleners en andere medewerkers in het ziekenhuis. Het
7
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 8
is een vraag naar aanscherping: wat gebeurt er precies bij iemand die agressie vertoont en bij iemand die agressie ervaart? Die vraag wordt gesteld tegen de achtergrond van het feit dat agressie ook min of meer vast onderdeel is van de medische wereld. Het medisch jargon spreekt bijvoorbeeld over agressieve tumoren, penetrerende weefsels, agressieve therapieën, met een kanon op een mug schieten, invasieve ingrepen, etc. De associatie met geweld is met andere woorden de geneeskunde niet vreemd. Een aantal patiënten wordt door haar agressief behandeld. Het kwaad van deze agressie wordt echter moreel gerechtvaardigd vanwege het hogere doel van genezing; en waar dit hoger doel niet meer kan worden gehaald, waar het middel erger wordt dan de kwaal, verliest deze medische agressie haar zin en rechtvaardiging. Kan van een dergelijke rechtvaardiging ook sprake zijn in geval van agressie door patiënten, hun verwanten en/of hun bezoekers jegens zorgverleners? Zit er redelijkheid in hun woede, of is die woede per definitie blind? Er is een verschil tussen mensen die buiten zinnen raken en mensen die geweld plegen waarvan een ander de zin niet inziet maar zijzelf wellicht wel. Voor degene die agressie vertoont, is de zin ervan wellicht gelegen in de strijd voor zelfbehoud, voor het halen van het eigen gelijk, het afschermen van het eigenbelang of het belang van de verwante. Of in het verzet tegen een als onheus ervaren behandeling of bejegening, tegen een niet begrepen lange wachttijd, tegen het gevoel van het kastje naar de muur gestuurd te worden. Twee morele implicaties volgen hieruit. Ten eerste de morele eis om te proberen de aanleidingen en oorzaken van agressie te begrijpen. Goed begrip is een voorwaarde voor passende reacties. Tegelijk is goed begrip niet gelijk aan een goedkeuring: agressief gedrag begrijpen als een uiting van ongenoegen betekent niet dat het geaccepteerd hoeft te worden. De aanleiding tot het plegen van geweld en de aard en mate van dat geweld kunnen in een wanverhouding staan tot elkaar. Bovendien kent het ziekenhuis, net als elke andere instelling of organisatie en net als de samenleving als geheel, bepaalde regels waaraan mensen geacht worden zich te houden. De tweede implicatie is dat zorgverleners en zorginstellingen een zelfkritische houding dienen in te nemen jegens hun manieren van werken, behandelen en bejegenen. Preventie van agressie kan met andere woorden niet zonder een kritisch onderzoek van onbedoelde, ongeweten maar zelf opgeroepen agressie. In dit verband wordt wel gesproken over morele missers: fouten in de bejegening van de ander. Naast verdieping in de agressor en zijn motieven is het van belang stil te staan bij het slachtoffer. Wat is het kwaad van agressie jegens de zorgverlener? Ingrijpender wellicht nog dan lichamelijk letsel dat door agressie kan worden
8
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 9
aangedaan is het letsel ‘aan de ziel’. Agressie is een aanval op de dragende morele waarden van zorgverleners. In de grond zijn zorgverleners mensen die er hun beroep van hebben gemaakt andere mensen te helpen. In die keuze en de daarmee verbonden morele waarden zoals respect, competentie, beschikbaarheid en dienstbaarheid ligt de basis van hun professionele identiteit. Uitgescholden worden, beledigd, bedreigd of geslagen worden, scherpen op gewelddadige wijze het bewustzijn van deze identiteit. Dit aangescherpte bewustzijn betekent echter in een aantal gevallen ook de groei van het besef dat de zorgverlener er niet meer in slaagt om diegene te zijn die hij is en zou willen zijn. Hij kan zijn morele identiteit als het ware niet meer uitdragen. In psychologische termen spreken we dan over motivatieverlies of, in ernstiger vorm, van burn-out. In morele termen spreken we van een kwaad, een beschadiging van iemand in het diepst van zijn wezen. In de klassieke moraaltheologie wordt ‘kwaad’ gedefinieerd als een ‘privatio boni’, een beroofd worden van het goede. In het kader van het onderwerp van deze bundel is ‘het goede’ ten diepste het respect dat verschuldigd is jegens de zorgverlener als persoon en als professional. Agressie is een beroving van dit respect, een vorm van minachting voor en geringschatting van de ‘ziel’ van de zorgverlener. Daar ligt op zichzelf al een belangrijke grond om agressie moreel te veroordelen. Er zijn twee andere aspecten die moreel gezien van belang zijn en die beide in deze bundel aan de orde komen. Het eerste betreft de beleidsmaatregelen die genomen worden om agressie tegen te gaan of in te perken. Behalve om een beoordeling ervan op hun effectiviteit gaat het ook steeds om hun morele aanvaardbaarheid. Bij dat laatste speelt de afweging tussen verschillende morele waarden een rol, waaronder veiligheid van personeel versus recht op goede zorg; inperkende maatregelen versus autonomie; therapeutisch klimaat voor alle patiënten versus noodzakelijke zorg voor die ene agressieve patiënt; belang van bezoek versus beschermen van bezoek. Ten tweede, agressie in het ziekenhuis is niet te begrijpen los van agressie in de samenleving. Eisend, assertief, agressief en gewelddadig gedrag lijken kenmerken te zijn geworden van de hedendaagse cultuur. Een moreel zorgvuldige benadering van agressie kan daarom niet zonder een sociaal-ethische beschouwing over de samenleving en over beelden van een goede samenleving. Wereld- en levensbeschouwelijke beschouwingen vormen coulissen waartussen we over agressie nadenken. Uiteindelijk gaat het ook om een pluralisme aan beelden over wie de mens is, wat de plaats is van agressie binnen het goede leven en binnen het tussenmenselijk samenleven, over de vraag of de samenleving kan worden opgevat als een gemeenschap waarin mensen elkaar mogen aanspreken op hun gedrag, of als een losse verzameling van
9
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 12
Agressie in het ziekenhuis Maatschappelijk–culturele context Jan Rolies
Inleiding gressie: een ongewoon thema. Toen ik in 1982 in Nijmegen startte met het doceren van de ethiek in verband met de geneeskunde ging het over onderwerpen als informed consent, rechtvaardige verdeling van schaarse middelen en kwaliteit van zorg. Daarna kwam de problematiek rond aids en euthanasie. Anno 2004 worden we door de feiten gedwongen na te denken over een ethisch verantwoorde reactie op het toenemend geweld binnen ziekenhuizen. Ook huisartsen klagen sinds jaren over geweld tijdens de spreekuren. De vraag dringt zich op wat er met ons en de samenleving gebeurd is dat de gezondheidszorg met deze problematiek geconfronteerd wordt. Lastige patiënten zijn er altijd geweest. Maar dat kwam zelden in de openbaarheid. Is de toename een symptoom van sociale onrust of van fundamenteel sociale en culturele veranderingen? Ik opteer voor het laatste. Ook in Vlaanderen staat agressie in het ziekenhuis op de agenda. Het is dus geen exclusieve problematiek van het zogenaamde permissieve en ontspoorde Nederland. Daarom schiet een moraliserende benadering die het geweld interpreteert als een rechtstreeks gevolg van morele decadentie of van de achteruitgang van geloof en kerkelijkheid tekort. Het fenomeen van agressie moet in zijn diepte worden benaderd. Ik volg daarbij een hermeneutische methode. Door verschillende elkaar overlappende en aanvullende lezingen van de feiten probeer ik de diepere en onderling met elkaar verbonden betekenissen op het spoor te komen. Hermeneutisch wil ook zeggen dat ik af zie van het leggen van causale verbanden: het gaat me niet om een oorzakelijke verklaring, maar om een leren verstaan van de betekenissen van agressie en van wat agressie als fenomeen ons zegt over onszelf en over onze cultuur.
A
Na enkele kanttekeningen over statistieken en soorten van geweld volgen de drie hoofdonderdelen van dit artikel: bronnen van agressie die in de gezondheidszorg zelf liggen, cultureel bepaalde betekenissen van agressie en de mens als agressief wezen. Met enkele vragen en aanbevelingen sluit ik het geheel af.
12
agressie in ziekenhuizen vs 2
15-12-2004
12:31
Pagina 13
Enkele cijfers en onderscheidingen Niet alle ziekenhuizen beschikken over specifieke statistieken over geweld. Pas recent zijn ziekenhuizen het fenomeen gaan inventariseren. Indien de komende jaren meer cijfers beschikbaar komen, zal kunnen worden vastgesteld of er sprake is van een absolute toename en welke vormen het geweld aanneemt. Er zijn wel bepaalde trends aanwijsbaar. Zo is er meer agressie op afdelingen spoedeisende hulp, neurologische en kraamafdelingen dan op afdelingen inwendige geneeskunde. Drugsverslaafden, alcoholisten en ex-psychiatrische patiënten geven meer overlast dan stille burgers. Is het mogelijk op basis van deze trends een profiel te maken van plaatsen en plegers van agressief gedrag? Niet helemaal, omdat overal en bij de meest brave burgers de stoppen plots kunnen doorslaan. Daarom is agressief gedrag altijd een beetje onvoorspelbaar. Er kan niet gesteld worden dat er agressieve en niet-agressieve mensen bestaan. De mens, dus ook u en ik, zijn agressieve wezens. De agressieve impuls sluimert in ieder van ons. Wat betreft de vormen van geweld kan een onderscheid gemaakt worden tussen direct en indirect. Onder direct geweld versta ik geweld dat zich rechtstreeks tegen iets of iemand richt: fysiek geweld, verbaal geweld in de vorm van onder meer beledigingen, bedreigingen of seksuele intimidatie, agressie gericht op objecten en agressie gericht op de eigen persoon. Indirect geweld komt tot ons vanuit en via systemen: zo is er bestuurlijk-institutioneel geweld, juridisch en epistemologisch geweld en medische geweld. Het is minder zichtbaar en wordt vaak niet als gewelddadig gepercipieerd. In het vervolg van dit artikel krijgen vooral het medisch en institutioneel geweld aandacht. Vandaar hier enkele korte opmerkingen over juridisch geweld. Juridisch geweld is een fenomeen dat valt onder wat de juridisering van het maatschappelijk leven en handelen genoemd wordt. Hieronder wordt onder meer verstaan dat de verhoudingen tussen burgers in termen van rechten en plichten gedefinieerd worden en dat bij conflicten daartussen de rechter uitspraak moet doen. Juridisering betekent dat mensen sneller naar de rechter stappen om hun – vermeende – gelijk te halen. Bekend zijn gevallen waarin ziekte of handicaps door sommige mensen ervaren wordt als een onrecht waarmee ze naar de rechtbank gaan. Door middel van zo’n klacht worden artsen ervan beschuldigd niet adequaat te hebben gehandeld. Afgezien van de vraag of deze klacht gegrond is of niet, wijst de gang naar de rechtbank vooral op een culturele verschuiving: in plaats van de confrontatie en het gesprek met de arts aan te gaan, starten patiënten, hun familieleden en/of hun nabe-
13
